Introducción

La psicosis designa un estado mental caracterizado por percepciones distorsionadas de la realidad, que incluyen alucinaciones, delirios y pensamiento desorganizado. Históricamente, estas experiencias se han considerado incompatibles con la psicoterapia orientada al insight, lo que ha llevado a depender de las intervenciones farmacológicas (Alanen, 2009; Maj et al., 2021). Aunque los neurolépticos pueden reducir la intensidad de las experiencias diagnosticables como psicóticas, los resultados a largo plazo suelen seguir siendo insatisfactorios, con un malestar persistente, retraimiento social y una implicación limitada en el tratamiento (Maj et al., 2021).

En las últimas décadas, la creencia de que la psicosis no puede tratarse mediante enfoques psicoterapéuticos se ha cuestionado desde múltiples direcciones. Una de ellas es el considerable volumen de investigación sobre la terapia cognitivo-conductual para la psicosis (TCCp) (Bighelli et al., 2018), que se centra en la conceptualización colaborativa del problema, el examen de los patrones mentales y conductuales poco útiles y el desarrollo de estrategias de afrontamiento más adaptativas (Bighelli et al., 2018; Morrison & Wood, 2023). Otra procede de la terapia familiar (Heatherington & Johnson, 2019) y de los enfoques humanistas (Alanen, 2009), que abogan por una atención relacional y sensible al contexto.

El enfoque del Diálogo Abierto (DA) es un ejemplo de esta segunda línea. Desarrollado progresivamente en el hospital de Keropudas, en la Laponia occidental finlandesa, durante las décadas de 1980 y 1990, el DA surgió como un enfoque orientado a la red social que prioriza la respuesta inmediata, un filtrado diagnóstico mínimo y la continuidad de la atención (Seikkula et al., 2011). En el DA, el equipo terapéutico adopta una postura no experta y presta mucha atención al lenguaje y a los significados de las personas usuarias mediante preguntas abiertas o circulares que exploran cómo cada persona percibe los pensamientos, sentimientos y comportamientos de las demás y se relaciona con ellos. También utiliza respuestas reflexivas que reflejan o parafrasean lo que se ha dicho. En lugar de intentar corregir o reencuadrar las experiencias, el DA pone el acento en la co-construcción de una comprensión compartida, que puede servir para ajustar el tratamiento caso por caso.

A pesar de algunos rasgos compartidos con la TCCp —como una postura normalizadora, el compromiso colaborativo y la curiosidad ante las experiencias inusuales (Menon et al., 2017)—, el DA se aparta de ella en su filosofía y su práctica terapéuticas. A diferencia de la TCCp, el DA evita las técnicas estructuradas y las interpretaciones guiadas por la teoría, incluido el énfasis educativo en la conceptualización de los mecanismos psicológicos de la psicosis. El propio diálogo se convierte, en cambio, en la principal herramienta terapéutica, y el equipo terapéutico se sintoniza con lo que proponen la persona usuaria y los miembros de su red social (Seikkula, 2011). Sea cual sea la composición de la sesión, la tarea central de quien ejerce la terapia consiste en implicarse en los temas que introducen las personas participantes, escuchar activamente, reflexionar abiertamente y ayudar a co-crear un espacio dialógico en el que pueda surgir algo nuevo (Arnkil, 2019).

El DA se asocia con un mejor funcionamiento social y un menor uso de los servicios en comparación con la atención habitual (Bergström et al., 2018; Bouchery et al., 2019). Inicialmente entendido desde una óptica construccionista social, según la cual el cambio surge de significados co-creados (Seikkula & Olson, 2003), el DA se apoya hoy cada vez más en una comprensión encarnada e intersubjetiva del cambio. En este marco, puede entenderse que el cambio terapéutico emerge de la experiencia de una escucha auténtica y de una respuesta en el diálogo, lo que permite restablecer relaciones dialógicas y restaurar el sentido de agencia de las personas participantes (Seikkula, 2011).

Pese a la solidez de estas propuestas teóricas, sigue sin estar claro si el dialogismo funciona en sí mismo como mecanismo de cambio terapéutico en el tratamiento de la psicosis, y de qué manera —sobre todo en los encuentros individuales, frecuentes en la práctica clínica, ya que las personas usuarias diagnosticadas de psicosis pueden rechazar la participación de su red social—. Este estudio aborda esa laguna analizando cómo se habla de experiencias interpretadas como psicosis en una sesión de psicoterapia con un joven adulto que tiene una escasa implicación en el tratamiento habitual y que ha rechazado la participación de sus familiares. El estudio explora la dinámica en tiempo real de la interacción terapéutica y se centra en cómo se inician, se mantienen o se interrumpen los momentos dialógicos. Se presta especial atención al uso que hace el terapeuta de las preguntas abiertas, la escucha reflexiva y una postura de no saber, y a cómo estas prácticas contribuyen a que la persona narre experiencias que suelen enmarcarse como psicóticas.

Métodos

Caso

Los datos de este estudio proceden de una única sesión de psicoterapia al comienzo del tratamiento de una persona a la que se denomina Jack. Jack es un hombre de menos de 30 años que vivió un primer episodio psicótico aproximadamente un año antes de la sesión. Desarrolló la creencia fija de que un antiguo amigo pretendía hacerle daño, aunque llevaba años sin ver a esa persona. Empezó a oír la voz de esa persona haciendo comentarios despectivos y creía que podía observarlo a distancia.

Poco antes de su hospitalización, Jack creyó que esa persona lo había drogado, lo que le llevó a pensar que había hecho daño a una conocida, hecho que la presunta víctima ha negado con firmeza. Jack tenía antecedentes de consumo de sustancias, y el incidente, junto con los recuerdos asociados, se interpretó como una psicosis inducida por drogas. Con el tiempo desarrolló otras ideas paranoides: creía que sus amistades y su familia conspiraban contra él y que sus negaciones pretendían confundirlo o manipularlo por lo que él creía haber hecho.

Jack ha recibido atención ambulatoria continuada y hospitalizaciones periódicas con un diagnóstico provisional de psicosis no afectiva no especificada. Su «conciencia de enfermedad» se ha evaluado sistemáticamente como deficiente, y él no cree tener una psicosis. Aunque se le han prescrito varios neurolépticos, su respuesta ha sido mínima. Durante la hospitalización más reciente surgió la sospecha de un trastorno del espectro de la esquizofrenia, y se decidió reevaluarla durante un seguimiento más prolongado.

A pesar de la psicoeducación regular sobre la psicosis y el consumo de sustancias, se concluyó que la conciencia de enfermedad y la implicación de Jack no habían mejorado. Por ello, se le derivó a un psicólogo para recibir terapia y una evaluación complementaria. El psicólogo (el autor) se había reunido con Jack algunas veces antes, tanto a solas como con el equipo de tratamiento, pero el proceso formal de psicoterapia no había empezado debido a la reciente hospitalización de Jack. La sesión que aquí se analiza es la primera tras el alta y se centró en explorar los puntos de vista de Jack sobre cómo debía continuar el tratamiento.

La psicoterapia de Jack era una de las psicoterapias de formación integradora del psicólogo. En el momento de la sesión, el terapeuta había completado más de tres años de formación formal en psicoterapia integradora, que pone el acento en los factores terapéuticos comunes y adapta elementos de diversos modelos. Además, había acumulado anteriormente más de una década de experiencia clínica en el tratamiento de la psicosis en servicios basados en el DA, como psicólogo clínico colegiado en el hospital de Keropudas.

Análisis

La sesión analizada fue una reunión de psicoterapia individual de 45 minutos, grabada en vídeo y transcrita literalmente. Para la presentación de los resultados, los extractos pertinentes de la transcripción se tradujeron del finés al inglés. Los extractos siguen convenciones simplificadas para mayor claridad, entre ellas etiquetas de hablante (T para el terapeuta, P para el paciente) y descripciones narrativas de los rasgos paralingüísticos destacables cuando procede.

Dado que el estudio se basa en una única sesión con un solo participante, el enfoque analítico fue principalmente descriptivo y exploratorio, con el objetivo de mantenerse cerca del material empírico y de seguir cómo se desarrollaban las secuencias interaccionales a lo largo de la reunión.

En primer lugar, se identificaron los segmentos dialógicos y monológicos mediante criterios adaptados de la Escala de Adherencia al DA (Lotmore et al., 2023). Las secuencias dialógicas correspondían a los momentos en que el terapeuta se implicaba en los temas de Jack mediante la escucha reflexiva, la repetición y las preguntas abiertas o circulares, manteniendo una postura colaborativa sin imponer temas nuevos. Los segmentos monológicos implicaban giros dirigidos por el terapeuta, como preguntas destinadas a obtener información, la introducción de temas o interpretaciones nuevos y la orientación de la interacción en un sentido más directivo.

El análisis de las secuencias se apoyó después en el análisis de la conversación (AC), un método cualitativo centrado en la estructura de la interacción hablada (Peräkylä, 2019). El análisis se centró en el diseño de los turnos, la organización secuencial, el desarrollo de los temas y el posicionamiento epistémico (es decir, a quién se atribuye el conocimiento de qué), con el fin de examinar cómo el compromiso dialógico se lograba, se interrumpía y se restablecía en la interacción a lo largo de la sesión.

Cabe señalar que, dado el carácter exploratorio y descriptivo del diseño de caso único, el análisis no siguió un enfoque de AC estrictamente inductivo. En su lugar, los conceptos dialógicos se utilizaron de manera heurística, como herramientas sensibilizadoras que orientaban la atención analítica hacia los desplazamientos entre modos interaccionales más dialógicos y más monológicos. Estos conceptos no funcionaron como un sistema de codificación independiente, sino como un vocabulario descriptivo para organizar los resultados.

La fiabilidad del análisis se apoyó en la consulta con un grupo de supervisión formado por tres personas en formación en psicoterapia y una persona supervisora. El grupo revisó la grabación de la sesión tras ser informado de los objetivos del estudio y compartió reflexiones abiertas, con independencia de las interpretaciones del autor.

Consideraciones éticas

Antes de la sesión, Jack dio su consentimiento informado y firmado para que las sesiones de psicoterapia se grabaran con fines de supervisión formativa. También consintió en que se utilizara material de las grabaciones en la tesina de formación en psicoterapia integradora del autor y en publicaciones en revistas científicas. Antes de la sesión, la presidencia y la secretaría del Comité de Ética de la Universidad de Jyväskylä revisaron el plan del estudio y concluyeron que no requería evaluación ética según las directrices del Finnish Advisory Board on Research Integrity (TENK) (Dictamen sobre la necesidad de una evaluación ética: 583/13.00.04.00/2025). Jack ha leído el manuscrito y tuvo la oportunidad de comentarlo, solicitar cambios o rechazar su publicación. Tras leer y comentar el manuscrito, Jack otorgó su consentimiento informado por escrito para la publicación.

Resultados

Al comienzo de la sesión, Jack declara que ha decidido interrumpir su tratamiento psiquiátrico. Explica que esa era su intención desde hacía tiempo y añade que su familia también ha expresado su decepción, pues considera que el tratamiento no ha aportado el apoyo esperado. El terapeuta responde con una pregunta circular e invita a Jack a reflexionar sobre qué tipo de ayuda cree que esperaba su familia (Extracto 1, línea 1).

Extracto 1.

T: 1 ¿Qué era. . . O con qué esperaban que esto ayudara? ¿Cómo lo entiendes tú?

P: 2 O sea. . . Hay un poco de diferencia entre lo que creo que piensan de verdad y lo que dicen. . .

T: 3 Mm. . . Vale. . . ¿Y qué tipo de diferencia es?

P: 4 No sé qué es exactamente. . . Como. . . Por qué querrían que estuviera aquí. Como. . . No sé explicarlo bien. . .

T: 5 Mm. . . No tienes muy claro por qué querrían que estuvieras aquí.

P: 6 Sí. . . O sea. . . No sé. . .

T: 7 Dijiste que antes te habían dicho que es importante que vengas aquí. . . ¿Cómo lo justificaban?

P: 8 Bueno. . . Que me he como. . . Como que me he alejado de la realidad. . . Pero hay muchas opiniones. . .

T: 9 ¿Y cuál es tu opinión sobre eso ahora mismo?

P: 10 No he cambiado de opinión. . .

T: 12 Mm. . . ¿Qué piensas de que hayan pensado que te has alejado de la realidad de alguna manera?

P: 13 Bueno. . . No creo que lo piensen de verdad. . . O quizá en algún nivel, pero no han sido sinceros al respecto.

La pregunta circular inicia la primera secuencia dialógica de la sesión. La respuesta inicial de Jack puede verse como el reflejo de un patrón de pensamiento que se ha interpretado como psicótico: expresa dudas sobre los verdaderos motivos y la sinceridad de su familia, lo que también hace que le resulte difícil responder directamente a la pregunta (Extracto 1, líneas 2 y 13).

El terapeuta responde a esta vacilación repitiendo las palabras de Jack (Extracto 1, línea 5) y continuando con preguntas abiertas y circulares (Extracto 1, línea 7). Esta estrategia interaccional empieza a animar a Jack a compartir más sobre sus experiencias. Por ejemplo, cuenta que le ha resultado emocionalmente angustioso no poder confiar en sus seres queridos y explica cómo esto afecta a su vida cotidiana. Además, dice que sus propios actos también han contribuido a su malestar.

El terapeuta le pide entonces que aclare qué quiere decir con esto, y Jack empieza a hablar de forma más explícita de sus experiencias personales, como muestra el extracto 2.

Extracto 2.

T: 1 Si lo abrimos un poco. . . ¿Qué quieres decir con tus propios actos?

P: 2 La forma en que empecé a evitar el asunto. . .Y. . . En algún momento intenté justificármelo, como si de algún modo fuera aceptable.

T: 3 ¿A qué te refieres exactamente?

P: 4 A que le hice daño.

T: 5 Ah, ya veo. . . ¿Qué quieres decir cuando dices que intentaste justificarlo?

P: 6 Bueno. . . En algún momento. . . Probablemente unos meses después de que pasara, escribí en el móvil algunas de las cosas más horribles sobre aquello porque estaba muy destrozado. . . Intentaba de algún modo tener el control de la situación o simplemente alguna gilipollez patética. . .

T: 7 Entonces, ¿escribiste eso en el móvil para. . . Como para ti mismo?

P: 8 Sí. . . Y el caso es que la gente puede acceder a ese móvil. . . Por eso voy a morir.

T: 9 . . .¿Entonces tienes miedo de morir?

P: 10 Sí. Solo que llega con retraso.

T: 11 . . .Aa. . .Dijiste que tuvieron acceso a tu móvil. . . Pero. . .¿Y por qué eso significaría que vas a morir?

P: 12 . . .Mis seres queridos no soportan mirarme. (baja la cabeza, se emociona)

T: 13 . . .¿Tus seres queridos no soportan mirarte?

P: 14 . . .Porque era tan horrible lo que escribí en ese móvil. . .

T: 15 Mm. . . Así que piensas que tus seres queridos también lo han visto. . . ¿Te lo ha dicho alguien cercano?

P: 16 No directamente.

El terapeuta sigue repitiendo y reflejando los enunciados de Jack mientras intenta aclarar mejor sus experiencias. A lo largo de este intercambio mantiene una postura de no saber, que permite a Jack definir el significado de sus experiencias en sus propios términos. Cuando el discurso de Jack contiene elementos que podrían interpretarse clínicamente como delirantes, el terapeuta no los patologiza ni impone un marco diagnóstico. En su lugar, formula preguntas que invitan a desarrollar (Extracto 2, línea 5).

Este enfoque permite a Jack ampliar su relato (Extracto 2, línea 6). Empieza a describir cómo siente que sus seres queridos no soportan mirarlo por lo que escribió en el móvil. En este punto de la conversación surgen temas que pueden ser terapéuticamente significativos, en particular los relacionados con el sentimiento de vergüenza y la autoestima de Jack. El terapeuta intenta profundizar en la exploración de estos temas. Sin embargo, este esfuerzo produce momentáneamente una ruptura del flujo dialógico, ya que el terapeuta introduce la suposición de que a Jack le preocupa que otras personas hayan leído lo que escribió en el móvil (Extracto 3, línea 1).

Extracto 3.

T: 1 ¿Entonces dijiste que escribiste algo terrible y que te preocupa que alguien más lo haya visto?

P: 2 Estoy seguro.

T: 3 Así que no solo te preocupa, estás seguro. . . ¿Hay algo que quieras decir sobre lo que escribiste?

P: 4 No quiero decirlo.

T: 5 Aa vale. . . Pero dijiste que era algo horrible y contaste que querías tomar el control de la situación porque estabas muy destrozado.

P: 6 Sí. . .De algún modo lo intentaba. Como. . . Anclar lo que pasó en mi identidad o algo así. Ni siquiera sé qué coño me pasó. . . O sea. . . Esta gente (amistades y familia) tiene todos los motivos para pensar que no soy más que un pedazo de mierda andante.

T: 7 . . .¿Piensan que eres un pedazo de mierda andante?

P: 8 Sí.

T: 9 . . .¿Y tú qué piensas de eso?

P: 10 Tengo rasgos realmente de mierda, pero no creo que en el fondo sea una mala persona.

Esta suposición, aunque aparentemente menor, desplaza la interacción de una postura abierta y de no saber a una posición más interpretativa y directiva, lo que se aprecia también en cómo Jack corrige al terapeuta diciendo que está seguro (Extracto 3, línea 2). Aunque el terapeuta reacciona con rapidez, continúa con una pregunta orientada a los hechos (Extracto 3, línea 3), que prolonga el momento no dialógico. Durante esta breve secuencia, la interacción pasa a estar más dirigida por el terapeuta y la voz de Jack se retira temporalmente.

A continuación, el terapeuta se esfuerza por restablecer el compromiso dialógico volviendo a una postura reflexiva y validante (Extracto 3, línea 5). Al resumir lo que Jack había dicho antes y comprobar su comprensión, el terapeuta ayuda a restablecer las condiciones para la construcción mutua de sentido. Esta formulación, en lugar de presentar una interpretación nueva, refleja las propias palabras de Jack e invita a desarrollarlas.

Jack responde aclarando y profundizando su relato (Extracto 3, línea 6). Describe cómo intentó integrar un acontecimiento difícil en su identidad y expresa un juicio muy severo sobre sí mismo: que las demás personas probablemente lo ven como «un pedazo de mierda andante». El terapeuta se lo devuelve en un tono neutro y pregunta qué piensa el propio Jack al respecto. Este turno abre espacio para un posicionamiento de sí más reflexivo. Jack reconoce tener «rasgos de mierda», pero afirma también que no se ve como alguien fundamentalmente malo. El terapeuta intenta profundizar en la conversación preguntando qué aspectos de sí mismo no le gustan a Jack. En respuesta, Jack dice que le gustaría ser más valiente, algo que se hizo evidente en una situación en la que oyó en su piso voces humillantes que comentaban sus actos. El terapeuta le pregunta entonces qué habría querido hacer en ese momento, y Jack responde que habría querido plantarles cara, pero no se atrevió. El terapeuta formula después una pregunta abierta sobre qué temía exactamente (Extracto 4, línea 1), a lo que Jack responde que temía una pelea física con su antiguo amigo porque las voces le parecían muy amenazantes (Extracto 4, línea 2).

Extracto 4.

T: 1 ¿Qué era lo que. . . O ¿recuerdas qué te daba miedo entonces?

P: 2 Bueno, simplemente no quería que acabara en una pelea. . .

T: 3 Tenías miedo de que acabara en una pelea. . . ¿Era el tono de los gritos lo que te hacía sentir así entonces?

P: 4 Sí, era eso.

T: 5 Vale. . . ¿Y cómo era? En realidad él no vivía allí. ¿Verdad?

P: 6 No. . . Vivía allí un amigo suyo.

T: 7 ¿Conocías a ese amigo. . . O a la persona que vivía allí?

P: 8 No.

T: 9 Pero sabías que era amigo suyo.

P: 10 Sí. . .

T: 11 ¿Fue solo una vez que gritó? ¿O más de una?

P: 12 Más de una.

T: 13 Vale. . . ¿Y vivías solo?

P: 14 No. Era la casa de mis padres.

T: 15 Ah, pensaba que vivías solo, pero era la casa de tus padres.

P: 16 Sí. Mis padres no estaban en casa. . .

T: 17 Aa, no estaban en casa, ¿así que no lo oyeron?

P: 18 No.

T: 19 ¿Se lo contaste a ellos?

P: 20 No. . . Se lo conté a mis amistades.

T: 21 Ah. Vale. . . ¿Y cómo es que no se lo contaste a tus padres?

P: 22 Me daba demasiada vergüenza. . .

T: 23 . . .¿Te daba vergüenza?

P: 24 Sí. . . Por esa situación, y por las cosas que gritaban.

En este punto, el diálogo vuelve a desplazarse hacia una fase más monológica, ya que el terapeuta empieza a centrarse más en aclarar la situación vital de Jack en aquel momento (Extracto 4, línea 5). Esto se aprecia en que las respuestas de Jack se acortan (Extracto 4, línea 8) y en que el terapeuta empieza a hacer más preguntas cerradas (Extracto 4, línea 9).

El flujo dialógico vuelve poco a poco a medida que el terapeuta pasa a preguntas más abiertas y adopta una postura más curiosa y de asombro, lo que anima a Jack a volver a compartir más, como muestra el extracto 5.

Extracto 5.

T: 1 ¿Y cómo era la situación, por cierto? ¿Estabas solo en casa y?

P: 2 Sí. Iban a venir unas amistades. Y me di cuenta de que. . . Abajo, cuando eso (la voz) empezó. Empezó a reaccionar a lo que pasaba con mi móvil. Primero hubo unas risitas y luego le mandé un mensaje a una persona y empezaron a reírse de mí. . .

T: 3 Aa, vale. . . O sea que mandaste un mensaje y las risas vinieron como a raíz de eso.

P: 4 Sí.

T: 5 ¿Era algo humillante o-

P: 6 -Sí, era acoso.

T: 7 Acoso. Y dijiste que iban a venir tus amistades y.

P: 8 Sí. Esa fue también una de las razones por las que no quería, o sea. . . Me hizo preguntarme. . . Si era todo cosa de mi cabeza. O sea. . . ¿Se me había ido la cabeza?

T: 11 Mm. . . ¿Pensaste que quizá se te había ido la cabeza?

P: 12 Sí. . . Lo estuve pensando mucho tiempo. . . Si me había vuelto loco.

T: 13 ¿Qué te hizo pensar en aquel momento que se te había ido la cabeza?

P: 14 No sé. . . Es que parecía tan irreal.

T: 15 Como que las voces reaccionaban a tu móvil y. . . ¿Las oías con claridad?

P: 16 Con total claridad.

Tras un largo periodo en el que comparte sus experiencias interpretadas como psicóticas, Jack empieza a adoptar una posición de sí más reflexiva. Recuerda que en aquel momento se había preguntado si se habría «vuelto loco», dado lo improbables que le parecían esas experiencias (Extracto 5, línea 8). El terapeuta sigue sosteniendo esta metaperspectiva emergente con preguntas abiertas de seguimiento (Extracto 5, línea 13). Como resultado, Jack empieza a reconsiderar suposiciones anteriores —como la creencia de que su familia o sus amistades querían hacerle daño— y comienza a contemplar la posibilidad de que simplemente no supieran cómo reaccionar. También empieza a explorar sus experiencias desde diferentes perspectivas, como ilustra el extracto 6.

Extracto 6.

P: 1 Lo que pensé es que había tenido una psicosis inducida por sustancias. . . Eso es lo que pensé que era.

T: 2 Ah, vale. . . ¿Así que tú mismo lo interpretaste como una psicosis inducida por sustancias?

P: 3 Sí, o sea. . . Eso es lo que me imaginé.

T: 4 ¿Habías tenido antes experiencias parecidas con drogas?

P: 5 Ni de lejos tan intensas. . . Algo de paranoia, claro, pero eso en realidad es. . . En realidad es bastante normal con eso.

T: 6 ¿O sea que no tan intensas como esta?

P: 7 Sí, y por lo demás yo. . . Siempre me he considerado bastante fuerte mentalmente. . . (suspira) Por ejemplo con esas drogas yo. . . Nunca había tenido ninguna experiencia aterradora antes de esto. . .

T: 8 Aa. . . así que antes las experiencias habían sido de algún modo más leves. . . ¿Y te considerabas psicológicamente fuerte?

P: 9 Sí, o bueno, nunca pensé que. . . Que fuera a desarrollar una psicosis. . . O sea. Por lo demás tenía mi estilo de vida bajo control.

T: 10 Así que era difícil creer que. . . Y no habías tenido antes este tipo de experiencias aterradoras o confusas, y me da la impresión de que has estado bastante solo con esas experiencias, y siento que esa es la tragedia.

P: 11 Sí.

Mientras que en momentos anteriores (p. ej., Extractos 2–4) Jack narraba sus experiencias con gran inmediatez emocional y desde una perspectiva inmersa, en primera persona, aquí empieza a contextualizar el episodio dentro de un marco explicativo más amplio (Extracto 6, línea 1).

El terapeuta no lo cuestiona ni lo confirma, sino que sigue la construcción de sentido de Jack ofreciendo preguntas abiertas, validantes y aclaratorias (Extracto 6, líneas 2 y 4). A medida que avanza el diálogo, Jack contrasta esta experiencia con reacciones anteriores a las drogas, más familiares y menos intensas (Extracto 6, línea 5), y sitúa así el episodio actual como cualitativamente diferente.

En la línea 7, Jack introduce un relato de resiliencia psicológica y subraya su antigua convicción de ser «fuerte mentalmente», sobre todo en el contexto del consumo de drogas. Esto introduce una ruptura en el relato de sí: el Jack que antes confiaba en su estabilidad mental se ve ahora confrontado a una experiencia que contradice esa convicción. El terapeuta sostiene este proceso reflexivo repitiendo las palabras de Jack en la línea 8. Jack responde en un tono triste que nunca pensó que fuera a desarrollar una psicosis, lo que subraya la distancia entre la percepción que tiene de sí mismo y su realidad actual. El terapeuta ofrece entonces una reflexión emocionalmente resonante y subraya su carácter subjetivo mediante la expresión «me da la impresión», una formulación que deja espacio para que Jack discrepe.

La reflexión del terapeuta pone de relieve que la tragedia no reside solo en el carácter aterrador de la experiencia en sí, sino también en el aislamiento en el que se ha desarrollado (Extracto 6, línea 10). Sin embargo, esta reflexión no introduce una nueva dirección temática ni aumenta la polifonía de la conversación (Extracto 6, línea 11). De manera más general, como ilustran también los extractos anteriores, en la sesión estudiada la interacción tiende a derivar hacia un formato de entrevista en lugar de evolucionar hacia un diálogo polifónico en el que se exploren abiertamente múltiples perspectivas. Esto puede atribuirse tanto al encuadre individual como al uso mínimo de reflexiones por parte del terapeuta y a la actitud reservada de Jack al comienzo del tratamiento. Aun así, el tono emocional de la sesión se volvió más distendido hacia el final, como muestra el extracto 7.

Extracto 7.

T: 1 Antes te pregunté qué ves como tus lados negativos y también dijiste que no eres una mala persona. ¿Y cuáles ves como tus lados buenos?

P: 2 Soy muy cariñoso y compasivo. . . Amable. . . sobre todo una persona amable. Luego están esos malos momentos.

T: 3 Sí, yo también creo. . . o al menos me he quedado con la impresión de que probablemente es fácil llevarse bien contigo. O sea, aunque sientas que no estás cerca de la gente o que te cuesta confiar en ella, sigues teniendo a esas personas a tu alrededor. Y. . . Tú crees que es porque, o bueno, no sé lo que tú crees, pero quizá eso muestra que es fácil llevarse bien contigo.

P: 4 Sí, es verdad.

T: 5 Pero en cualquier caso, me parecía importante que también puedas ver esos lados de ti. . . Pero. . . Bueno. . . ¿Y qué hacemos? Al principio dijiste que no querías volver a venir, pero ¿qué piensas ahora?

P: 6 Bueno. . . Creo que en realidad podría estar bien volver a venir.

: (Programación de la siguiente sesión)

T: 7 Entonces, ¿cómo te sientes ahora que hemos hablado de todo esto?

P: 8 Un poco más ligero, sobre todo porque por fin he podido hablar de lo de aquel escrito.

T: 9 Ah, así que lo del escrito te ha estado pesando de verdad. Me alegra que hayas podido decirlo en voz alta, si te estaba rondando por la cabeza.

Esta secuencia de cierre ilustra un momento de reflexión compartida. Tras los segmentos anteriores, centrados en la vergüenza, el miedo y el aislamiento, el terapeuta reorienta ahora a Jack hacia el reconocimiento de sí mismo invitándolo explícitamente a una valoración positiva de sí (Extracto 7, línea 1). Jack responde con descriptores emocionalmente resonantes que indican una reconexión con rasgos de identidad valorados, aun reconociendo la presencia de «malos momentos».

El terapeuta introduce entonces un reencuadre relacional, señalando que probablemente es fácil llevarse bien con Jack, y lo utiliza como validación indirecta del valor social de Jack pese a su desconfianza hacia las demás personas. El terapeuta evita la sobreinterpretación reconociendo los límites de su propia comprensión (Extracto 7, línea 3), al tiempo que ofrece una reflexión afirmativa sobre lo que Jack había dicho antes, que Jack confirma en su respuesta (Extracto 7, línea 4).

El terapeuta valida este cambio (Extracto 7, línea 5) y refuerza la importancia de poder reconocer tanto los aspectos negativos como los positivos de sí. El terapeuta también se interesa por el estado emocional de Jack (Extracto 7, línea 7) y lo invita a una reflexión afectiva en el aquí y ahora. Jack refiere una sensación de ligereza, un indicador corporal de que se ha producido un alivio emocional.

El terapeuta retoma una afirmación del comienzo de la sesión en la que Jack expresaba que no quería volver (Extracto 7, línea 5). La respuesta de Jack (Extracto 7, línea 6) muestra un cambio de postura que indica apertura a continuar el diálogo.

Discusión

Este estudio ha explorado la sesión de psicoterapia entre un joven adulto con experiencias interpretables como psicosis y un clínico con formación profesional y académica en los enfoques dialógicos de la psicosis. A partir de un análisis de caso inspirado en el análisis de la conversación de una única sesión de psicoterapia posterior a una hospitalización, los resultados ponen de relieve cómo los mecanismos interaccionales clave que sostienen la conversación dialógica —como las formulaciones reflexivas, las preguntas abiertas no directivas y la sintonía afectiva— pueden favorecer la emergencia de sentido, la regulación emocional y un posicionamiento de sí más reflexivo, incluso en una sola sesión con una persona de la que antes se había considerado que tenía una comprensión limitada y dificultades para implicarse en el tratamiento ofrecido.

El análisis puso de manifiesto varios momentos en los que Jack pasó de relatos fragmentados y con gran carga emocional a reflexiones más integradas. Estos cambios no se vieron facilitados por la confrontación ni por el reencuadre teórico, sino por el uso constante, por parte del terapeuta, de un lenguaje no patologizante, de la humildad epistémica y de la validación relacional.

A lo largo de la sesión, el ritmo dialógico se mantuvo gracias a las preguntas abiertas del terapeuta, que mostraban interés por las experiencias de Jack. En cambio, las interrupciones solían seguir a preguntas cerradas o interpretativas, sobre todo cuando limitaban la posibilidad de que Jack desarrollara lo que decía. El uso por parte del terapeuta de preguntas abiertas relacionadas con el tema en curso, junto con la repetición, la reflexión y el resumen, ayudó a restablecer el flujo de la conversación y a sostener la construcción compartida de sentido. Aunque los enfoques dialógicos ponen el acento en respuestas flexibles y adaptadas a las necesidades, el uso constante de estas técnicas interaccionales puede ofrecer un marco práctico para favorecer el diálogo en situaciones clínicas diversas.

Como se ha señalado en análisis conversacionales previos de reuniones de red del DA (Ong et al., 2021, 2024), las reflexiones y las repeticiones parecían cumplir múltiples funciones. Esto reflejaba también el hecho de que, aunque la idea del dialogismo pone el acento en la reducción de las asimetrías de poder y en la aceptación incondicional de la alteridad, el terapeuta desempeña no obstante un papel activo al elegir qué destacar, sobre qué reflexionar y qué repetir. Así se vio también en esta sesión, en el uso que hizo el terapeuta de la repetición, la reflexión y las preguntas abiertas centradas en temas e interpretaciones coherentes con un posicionamiento epistémico más neutro y con la apertura a múltiples perspectivas.

Cabe destacar que prácticas interaccionales similares, tomadas de las reuniones de red del DA, parecieron favorecer una interacción más igualitaria y un posicionamiento de sí más reflexivo, incluso en un encuadre individual. Sin embargo, pese a estos esfuerzos, la sesión siguió careciendo de una polifonía clara, y la interacción derivó con frecuencia hacia un formato monológico de tipo entrevista. Esto sugiere que mantener una postura abierta y dialógica puede resultar más difícil en la terapia individual, donde la ausencia de múltiples voces puede conducir más fácilmente a un enfoque terapéutico directivo. Estos resultados subrayan la importancia de implicar a una red social más amplia para sostener un proceso verdaderamente dialógico, lo que a su vez puede facilitar la comprensión compartida y la construcción de sentido en los contextos relacionales reales.

Aunque este estudio se ha centrado en un único caso y el formato individual ha limitado la presencia de polifonía, los resultados ayudan a comprender por qué los mecanismos interaccionales que sostienen el dialogismo pueden ser terapéuticamente eficaces. En la sesión analizada, incluso los indicios sutiles de que se cuestionaban las creencias de Jack solían dar lugar a respuestas defensivas o rígidas que podían reforzar un relato interpretable como psicótico. Esto pone de relieve el riesgo de una dinámica circular en la que Jack se siente obligado a justificar una y otra vez sus experiencias. El personal clínico puede entonces percibir esas justificaciones como una prueba más de «psicosis», lo que lleva a más psicoeducación o corrección, que a su vez aumenta la frustración de la persona y reduce su implicación.

La capacidad de volver a una postura dialógica tras las rupturas pone de relieve la importancia de métodos sensibles y colaborativos, sobre todo durante las crisis agudas, cuando los enfoques más confrontativos pueden poner en peligro la alianza terapéutica. La sesión ilustra también cómo el compromiso dialógico puede abrir espacio a temas más profundos, como la vergüenza, la baja autoestima y la vulnerabilidad. Aunque estos temas podrían abordarse en los modelos terapéuticos convencionales, pueden seguir siendo inaccesibles si se instala la dinámica circular descrita anteriormente. En este sentido, la práctica dialógica no sustituye a los enfoques estructurados, sino que constituye una puerta de entrada esencial para un compromiso terapéutico significativo.

En conjunto, los resultados sugieren que las prácticas interaccionales básicas que promueven el diálogo en el tratamiento de situaciones diagnosticables como psicosis —junto con el énfasis en la relación terapéutica, una postura de no saber y la reparación activa de las rupturas— quizá no difieran sustancialmente de las que se encuentran en otros enfoques psicoterapéuticos relacionales. Reconocer estas similitudes puede favorecer una implantación más amplia de las prácticas de orientación dialógica y, con ello, promover una forma más holística de trabajar con las personas y sus redes sociales en los contextos clínicos cotidianos.

Fortalezas y limitaciones

Este estudio presenta varias fortalezas. Ante todo, ofrece un ejemplo ecológicamente válido de una conversación terapéutica real con una persona que cumplía los criterios diagnósticos de una psicosis grave, con una expresión y una evolución de los síntomas estereotípicas. Los datos aportan también una valiosa comprensión de cómo un tratamiento dialógico puede desplegarse, al menos en parte, en un encuadre de terapia individual, más allá de las reuniones de red del DA, que son las más estudiadas. Esto resulta especialmente pertinente, ya que en la práctica clínica cotidiana las personas usuarias pueden rechazar la participación de sus familiares. Construir confianza y colaboración en las sesiones individuales puede sentar las bases para implicar más adelante a la red social en el tratamiento, como de hecho ocurrió también con Jack. Además, aunque la literatura existente sobre los enfoques dialógicos ha mostrado resultados prometedores, pocos estudios han examinado de cerca cómo se habla realmente de las experiencias diagnosticadas como psicosis y cómo se configuran en la interacción dialógica en tiempo real.

No obstante, este estudio presenta varias limitaciones. En primer lugar, se basa en una única sesión de terapia con un solo caso, lo que afecta a la posibilidad de generalizar los resultados. Otra limitación es el posible sesgo del investigador. Dado que la investigación se realizó como parte de la tesina de formación formal en psicoterapia del autor, este actuó a la vez como terapeuta y como analista. Aunque este doble papel permitió en sí mismo un análisis poco habitual de una sesión de psicoterapia ordinaria con una persona participante de las que suelen ser difíciles de alcanzar en la investigación, probablemente también influyó en qué aspectos de la interacción se tuvieron en cuenta y se destacaron en la interpretación. Para atenuarlo, un grupo de supervisión revisó de forma independiente la grabación de la sesión, con un acuerdo general sobre las principales observaciones e interpretaciones analíticas.

Para atenuar el posible sesgo del investigador, el análisis dio prioridad a los indicios interaccionales observables en los extractos, utilizando los conceptos dialógicos como herramientas sensibilizadoras y no como un sistema de codificación fijo y guiado por la teoría. Este enfoque se apoyó en la inclusión de extensos fragmentos de la transcripción, que permiten a quien lee evaluar las interpretaciones de forma independiente. Es importante señalar que el propio Jack revisó los principales resultados y conclusiones y se mostró de acuerdo con ellos. No obstante, persiste la posibilidad de un sesgo de deseabilidad social, ya que sabía que el terapeuta conocería sus comentarios.

Por último, el doble papel del terapeuta y su experiencia en el trabajo dialógico también pueden considerarse una fortaleza, ya que permitieron interpretaciones matizadas y clínicamente fundamentadas durante la fase de análisis.

Conclusión

Este estudio muestra que las prácticas interaccionales que sostienen el dialogismo pueden crear oportunidades terapéuticas significativas en el tratamiento de la psicosis, incluso en un encuadre individual. En lugar de provocar una actitud defensiva o de reforzar experiencias que suelen interpretarse como psicóticas, estas prácticas interaccionales favorecieron la implicación y la conciencia reflexiva de sí. Aunque las sesiones individuales conllevan el riesgo de una menor polifonía y de un desplazamiento hacia la interacción monológica, el desarrollo de una alianza terapéutica puede aumentar la confianza de la persona usuaria y su apertura a implicar más adelante a miembros de su red social en el proceso de tratamiento. De este modo, el diálogo puede servir no solo como método terapéutico, sino también como base para un proceso de tratamiento significativo y más holístico de las situaciones diagnosticables como psicosis.