1 INTRODUCCIÓN

Las experiencias de apego de la infancia de las personas adultas se evalúan y se organizan en un estado mental que influye en la manera en que percibirán las relaciones interpersonales y responderán a ellas, en especial a la relación con su descendencia (Main et al., 1985; van IJzendoorn, 1995). Los resultados de distintos metanálisis revelan que el estado mental de apego de las figuras parentales (o sus representaciones del apego) influye tanto en las conductas parentales de cuidado como en la calidad de las interacciones con la criatura (Madigan, Bakermans‐Kranenburg, et al., 2006; van IJzendoorn, 1995; Verhage et al., 2018, 2016). Las figuras parentales con un estado mental seguro/autónomo suelen ser más sensibles y receptivas a las señales y necesidades de la criatura, lo que favorece la seguridad de su apego (Main et al., 1985; van IJzendoorn, 1995; Verhage et al., 2016). Sin embargo, no todas las personas adultas son capaces de ofrecer una narración equilibrada y coherente de sus experiencias de apego, de reflexionar sobre ellas y de atribuir valor a las relaciones de apego (Crowell et al., 2008; Hesse, 2016), lo que da lugar a un estado mental de apego adulto inseguro o desorganizado.

Los estados mentales de apego desorganizados se originan en acontecimientos traumáticos o experiencias interpersonales pasadas no resueltas (Bailey et al., 2007; Main & Hesse, 1990) y aumentan el riesgo de tener descendencia con un apego desorganizado (Madigan, Bakermans‐Kranenburg, et al., 2006; van IJzendoorn, 1995). Los equipos que investigan la transmisión intergeneracional de la desorganización del apego han propuesto un modelo teórico basado en la teoría del apego, en el que las conductas parentales desreguladas se plantean como mecanismo explicativo (Hesse & Main, 2006; Main & Hesse, 1990). La hipótesis es que las experiencias traumáticas no resueltas de las figuras parentales obstaculizan su capacidad de responder a las señales emocionales de la criatura, lo que da lugar a conductas atemorizadas o atemorizantes, o extremadamente insensibles, hacia ella (Hesse & Main, 2006; Main & Hesse, 1990). Cuando la criatura percibe a sus figuras de cuidado como atemorizadas o atemorizantes, queda atrapada en un dilema irresoluble: acercarse o alejarse de una figura de cuidado percibida a la vez como amenaza y como fuente de protección (Main & Hesse, 1990). La exposición a conductas parentales atemorizadas o atemorizantes, así como la incapacidad de la figura parental para desactivar el sistema de apego de la criatura, contribuyen a crear una hiperactivación crónica del sistema de apego que conduce a la desorganización del apego (Cyr et al., 2010). Los resultados de varios estudios respaldan este modelo teórico y muestran asociaciones significativas entre los estados mentales de trauma no resuelto o de apego desorganizado, las conductas de cuidado atemorizadas/atemorizantes o desreguladas y la desorganización del apego en la primera infancia o en la infancia (Jacobvitz et al., 2006, 2011; Lyons‐Ruth et al., 1999; Madigan, Bakermans‐Kranenburg, et al., 2006, Madigan, Moran, et al., 2006; Schuengel et al., 1999).

Hasta la fecha, los estudios sobre las representaciones desorganizadas del apego en la edad adulta han considerado principalmente los estados mentales no resueltos (U) en relación con una pérdida o un trauma, ya sea solos o combinados con la clasificación «no clasificable» (Cannot Classify, CC)¹. La clasificación U se asigna a las personas adultas que muestran lapsus en el razonamiento o en el discurso cuando hablan de experiencias concretas de maltrato o de pérdida (Hesse, 2016). Aunque los indicadores de desorganización pueden identificarse mediante el análisis del discurso sobre estas experiencias concretas, esta conceptualización de la desorganización del apego podría ser menos eficaz para identificar las distorsiones representacionales más globales que se observan en personas que han vivido un trauma relacional crónico en la infancia (Lyons‐Ruth, Yellin, et al., 2005). El uso de la clasificación U tampoco ha logrado explicar plenamente la correspondencia entre el estado mental parental y la desorganización del apego infantil, lo que van IJzendoorn denomina la «brecha de transmisión» (transmission gap) (van IJzendoorn, 1995). En consecuencia, se propuso una segunda conceptualización de los estados mentales desorganizados como medio para identificar variaciones en las representaciones mentales de poblaciones clínicas y de alto riesgo, con la posibilidad de explicar mejor la relación entre el apego parental y la desorganización infantil (Lyons‐Ruth, Yellin, et al., 2005). A partir de un análisis exhaustivo de las características psicológicas de poblaciones clínicas, Lyons‐Ruth y su equipo desarrollaron el sistema de codificación Hostil-Indefenso (HH), «diseñado para detectar estados mentales más profundamente no integrados que acompañan a las experiencias de trauma relacional, incluidos los traumas acumulativos de una parentalidad sistemáticamente hostil o retraída, así como los traumas episódicos de los episodios de abuso» (Lyons‐Ruth, Yellin, et al., 2005, p.19). Aunque ambos esquemas de clasificación se aplican a la Adult Attachment Interview (AAI; George et al., 1985/1996), y pese a la naturaleza complementaria de las clasificaciones U y HH, hay diferencias conceptuales importantes que tener en cuenta. A diferencia del sistema de codificación U, el sistema HH incorpora varios procesos psicológicos observados en poblaciones clínicas. Las funciones defensivas que abarca (p. ej., la escisión) lo convierten en un sistema especialmente adecuado para identificar las representaciones mentales de personas que han vivido un trauma relacional crónico (Lyons‐Ruth, Yellin et al., 2005). Otro rasgo distintivo del sistema de codificación HH es que considera todas las partes de la entrevista, y no solo los fragmentos específicos relativos a experiencias pasadas de pérdida o de maltrato. Esto permite identificar distorsiones representacionales más globales y generalizadas que aparecen a lo largo de toda la narración de la persona. Además, al considerar tanto los traumas episódicos como los traumas acumulativos generalizados, el sistema de codificación HH ofrece la ventaja de captar representaciones mentales distorsionadas que surgen de patrones repetidos de interacciones perturbadoras con las figuras parentales durante la infancia. Por tanto, puede ser útil para identificar a las personas en riesgo de presentar dificultades parentales generalizadas (Finger, 2006; Melnick et al., 2008). Por último, como sugirieron Bernier y Meins (2008), la clasificación HH podría reflejar más bien un rasgo característico de la persona, ya que capta una falta generalizada de integración en las representaciones que la persona adulta tiene de sus experiencias de apego, mientras que la clasificación U podría captar un estado más transitorio de falta de integración que surge exclusivamente cuando la persona habla de acontecimientos pasados de maltrato o de pérdida. Se necesitan más estudios para comprender cómo contribuyen estos dos sistemas de clasificación a nuestra comprensión de la desorganización del apego en la edad adulta, en particular en poblaciones de alto riesgo. El objetivo de este artículo es revisar sistemáticamente el conjunto actual de conocimientos sobre los estados mentales HH, tanto de forma independiente como en relación con los estados mentales U o U/CC.

1.1 Estados mentales hostiles-indefensos

Las personas con un estado mental HH tienen representaciones no integradas de sus figuras de apego y muestran contenidos mentales contradictorios durante la AAI (Lyons‐Ruth et al., 1995/2006/2011). Estas personas adultas describen experiencias traumáticas de la infancia, pero tienen dificultades para reflexionar sobre las emociones que acompañan a esas experiencias y elaborarlas (Lyons‐Ruth, Yellin, et al., 2005). Otro rasgo distintivo de las personas adultas con un estado mental HH es la tendencia a describir a una figura de cuidado de manera desvalorizadora o despectiva, ya sea como globalmente malévola o como temerosa y dimisionaria en su papel parental, al tiempo que se identifican con ella adoptando actitudes o conductas similares, o afirman estar muy cerca de ella (Lyons‐Ruth & Jacobvitz, 2016). Estas personas no abordan estas contradicciones y a menudo permanecen atrapadas en sentimientos muy intensos de miedo, rabia o culpa hacia sus figuras de apego. Aunque las transcripciones pueden contener una combinación de indicadores hostiles e indefensos, algunas se ajustan más a las características de una única postura (hostil o indefensa; Lyons‐Ruth & Jacobvitz, 2016).

Las personas adultas con un estado mental predominantemente hostil representan al menos a una de sus figuras de apego en términos globalmente desvalorizadores, al tiempo que presentan algunas evaluaciones positivas de esa figura de cuidado, sin reconocer estas contradicciones (Lyons‐Ruth et al., 1995/2006/2011). También tienden a presentarse como duras, invulnerables o agresivas y describen un patrón de conducta similar en la figura de apego con la que se identifican (Lyons‐Ruth, Yellin, et al., 2005). Al hablar de experiencias relacionadas con el apego también pueden aparecer signos de minimización o de disociación (Lyons‐Ruth et al., 1995/2006/2011). En cambio, las personas adultas con un estado mental predominantemente indefenso tienden a identificarse con una figura parental dimisionaria, a menudo descrita como indefensa o temerosa (Lyons‐Ruth & Jacobvitz, 2016). Se diferencian del subtipo hostil por su capacidad de hablar abiertamente de sus sentimientos, aunque les cuesta dar sentido a las experiencias pasadas y hacer frente a sentimientos intensos de vergüenza, de culpa o de ser malas o indignas (Lyons‐Ruth, Yellin, et al., 2005). Sus narraciones suelen estar impregnadas de sentimientos de miedo, y algunas de estas personas describen haber asumido en la infancia un papel protector o de cuidado hacia su madre o su padre (Lyons‐Ruth et al., 1995/2006/2011). Se asigna una subcategoría mixta a las personas que presentan características tanto de un estado mental hostil como de uno indefenso. Sin embargo, la mayoría de los estudios utilizan en sus análisis la puntuación escalar HH o la puntuación dicotómica HH/no HH, sin tener en cuenta las subcategorías.

En los últimos años se ha publicado una serie de estudios sobre los estados mentales HH que ponen de manifiesto el poder discriminante de este nuevo sistema de codificación como medio para identificar a quienes han vivido formas graves de trauma relacional en la infancia y muestran signos de distorsiones representacionales globales cuando hablan de sus relaciones de apego pasadas y actuales. Los resultados de los estudios que examinan la desorganización del apego infantil, las interacciones entre figura parental y criatura y las conductas parentales en relación con los estados mentales HH sugieren que esta forma de desorganización del apego podría intervenir en la transmisión intergeneracional de la inadaptación. Sin embargo, estos resultados todavía no se han revisado de forma sistemática, requisito previo para poder extraer conclusiones generales. Cartografiar la evidencia e integrar los hallazgos no solo orientará la investigación futura en el campo de la desorganización del apego, sino que también aportará pautas para las intervenciones clínicas.

1.2 Objetivos

El propósito de este artículo es (1) sintetizar y difundir los resultados de la investigación sobre los estados mentales HH, (2) identificar las lagunas de la investigación y (3) formular recomendaciones para la investigación futura. En concreto, esta revisión pretende cartografiar el alcance de la investigación sobre los estados mentales HH extrayendo datos de prevalencia e información sobre sus precursores. Otro objetivo es comprender cómo los estados mentales HH pueden interferir en el funcionamiento psicológico y en las relaciones sociales de las personas adultas, en particular en la relación con su descendencia, y qué implicaciones pueden tener para la generación siguiente. Por último, este artículo busca explorar las aportaciones respectivas de los estados mentales HH y U o U/CC a la comprensión de la desorganización del apego en la edad adulta.

2 MÉTODOS

Dada la naturaleza heterogénea de los estudios sobre los estados mentales HH, la amplitud de las preguntas de investigación examinadas hasta ahora y la ausencia de una revisión exhaustiva de este conjunto de literatura, la revisión de alcance es el diseño de estudio más adecuado. Este tipo de revisión pretende ofrecer una visión de conjunto de la literatura disponible e identificar las lagunas de la investigación a fin de proponer futuras líneas de investigación (Peters et al., 2015).

Esta revisión de alcance se realizó de acuerdo con el Methodological Framework de Arksey y O'Malley (2005), citado más de 9000 veces. Este marco se divide en cinco etapas: (1) identificar la pregunta de investigación; (2) identificar los estudios pertinentes; (3) seleccionar los estudios; (4) registrar los datos en tablas; y (5) reunir, resumir y comunicar los resultados (Arksey & O'Malley, 2005). Utilizamos Endnote y Covidence para el cribado y la selección de los artículos. Esta última es una herramienta en línea que puede utilizarse para diversos tipos de revisiones y se basa en los estándares de la Cochrane Community.

2.1 Métodos de búsqueda

La búsqueda se realizó en varias bases de datos para identificar estudios empíricos y tesis doctorales. También se envió un correo electrónico a cada persona que había publicado una tesis doctoral para verificar si los resultados se habían publicado (o estaban en proceso de publicación) en una revista científica. Cuando los resultados se habían publicado tanto en una tesis doctoral como en un artículo científico, solo se tuvieron en cuenta los datos del artículo. Por último, se revisaron las listas de referencias de los artículos incluidos para asegurarse de que se habían identificado todos los estudios pertinentes. Utilizamos las siguientes palabras clave y estrategia de búsqueda: (hostile‐helpless OR hostile/helpless) AND (adult* OR mother* OR parent* OR women OR maternal OR men OR father* OR paternal) AND (attachment OR disorgani* OR Adult Attachment Interview OR AAI). Todas las búsquedas se realizaron el 31 de diciembre de 2020. El protocolo de búsqueda fue revisado por dos personas evaluadoras (TM/DSL) antes de realizar la búsqueda. Las palabras clave se adaptaron según las recomendaciones de ambas personas evaluadoras y se mantuvieron consultas a lo largo de todo el proceso de revisión para garantizar la coherencia. La estrategia de búsqueda revisada se aplicó después a tres bases de datos, desde su creación hasta finales de 2020: (1) PsycArticles, (2) Psychology and Behavioral Sciences Collection y (3) ProQuest. Se eligieron estas bases de datos porque abarcan la investigación empírica en el campo del apego.

2.2 Criterios de inclusión y de exclusión

El criterio más importante para incluir los estudios fue la presencia y el uso del sistema de codificación HH desarrollado por Lyons‐Ruth et al. (1995/2006/2011). Como este sistema se utiliza exclusivamente junto con la AAI, y para mantener la coherencia entre los estudios seleccionados para la revisión de alcance, descartamos los estudios que utilizaban otros sistemas de codificación para detectar conductas HH, como el Assessment of Representational Risk (ARR) Coding System (Sleed, 2014). Tanto si los equipos de investigación estudiaban los predictores de los estados mentales HH como sus correlatos o sus consecuencias, tanto si utilizaban el concepto HH como variable dependiente, independiente o mediadora/moderadora, y tanto si medían los estados mentales HH de forma categórica (HH frente a no HH) como continua (puntuación escalar de 1 a 9)², se aceptaron todas las variantes. No obstante, los resultados se interpretan a la luz de estas diferencias.

Se incluyeron estudios empíricos con revisión por pares y tesis doctorales en tres idiomas (inglés, francés e italiano), dado que equipos de investigación de Canadá, Estados Unidos, el Reino Unido e Italia han recibido formación de Lyons‐Ruth y su equipo en el uso del sistema de codificación HH. Se aceptaron todos los diseños de estudio, salvo los estudios de caso, ya que las parrillas utilizadas para la evaluación de la calidad y la extracción de datos no eran aplicables a este tipo de diseño. Esto supuso la exclusión de dos estudios (Isosävi et al., 2019; Lyons‐Ruth & Spielman, 2004).

Decidimos incluir únicamente estudios originales y, por tanto, excluimos los capítulos de libro en los que se presentaban resultados de estudios empíricos. No obstante, estos capítulos se utilizaron para ampliar la búsqueda de estudios y resultaron útiles para describir el concepto HH de manera más completa. Se incluyeron en esta revisión los textos completos publicados o en prensa antes del 1 de enero de 2021. Como el concepto HH se desarrolló por primera vez en la década de 1990, todas las publicaciones incluidas en la síntesis son posteriores a esa fecha. Solo se conservaron los estudios con una metodología rigurosa, por lo que no se tuvieron en cuenta los textos de opinión ni las comunicaciones a congresos.

2.3 Cribado

La búsqueda inicial arrojó 284 resultados. A esta cifra se añadieron tres referencias encontradas mediante búsqueda manual y un artículo en prensa (ya publicado) facilitado por una de las personas autoras de las tesis doctorales. Todas las referencias se descargaron en Endnote y se importaron a Covidence para el cribado. Se eliminaron las referencias duplicadas (k = 8) y dos personas evaluadoras (JT/CU) cribaron de forma independiente los 280 artículos restantes a partir de los títulos y los resúmenes. Los desacuerdos (k = 6) se resolvieron mediante discusión. En caso de duda, los estudios se incluyeron para el cribado a texto completo.

Sobre la base de los criterios de inclusión y de exclusión, se excluyeron 251 estudios por considerarse no pertinentes para la revisión, seis se incluyeron por existir dudas y los 23 estudios restantes se incluyeron por su pertinencia para la revisión. El acuerdo entre las personas evaluadoras fue de κ = .87. Se realizaron evaluaciones a texto completo de las 29 referencias restantes. Tres desacuerdos se resolvieron tras discusión (κ = .77), lo que dio lugar a la inclusión de 17 referencias pertinentes. También se revisaron las referencias para comprobar si se había pasado por alto algún artículo durante el proceso de cribado. Se identificaron dos referencias adicionales, ambas publicadas en italiano (Barone & Frigerio, 2009; Guarino et al., 2011). Los resultados de estos estudios se discutieron en un artículo posterior de una de las personas autoras (Frigerio et al., 2013) y se resumían en el resumen de cada artículo. Algunas secciones de estos estudios se tradujeron también a efectos de extracción de datos y de evaluación de la calidad, ya que la autoría de este artículo no habla italiano. En total, se incluyeron 19 referencias en la síntesis (véase la figura 1 para el diagrama de flujo PRISMA y los motivos de exclusión).

2.4 Extracción de datos

Para extraer los datos de forma sistemática, el equipo creó una hoja de cálculo de Excel inspirada en otras hojas utilizadas en revisiones de alcance recientes. La hoja de cálculo incluía 14 categorías y sirvió para extraer la información relativa a los objetivos y al diseño del estudio, el contexto, las personas participantes o los grupos, los instrumentos de medida y los análisis estadísticos, así como los resultados pertinentes relacionados tanto con los estados mentales HH como con los estados mentales U o U/CC. Una última categoría se utilizó para describir el estudio según las siguientes clasificaciones: (1) predictor de HH; (2) consecuencia de HH (para la criatura o para la relación entre figura parental y criatura); o (3) correlato de HH (es decir, cuando se desconocía la dirección de la relación). Estas tres categorías se utilizaron para los estados mentales HH, pero también en relación con los estados mentales U o U/CC cuando estaban disponibles en los estudios seleccionados. La extracción de datos la realizaron de forma independiente las mismas dos personas evaluadoras (JT/CU). El acuerdo entre ellas se evaluó en casi la mitad de los artículos (k = 9), y los diez restantes se repartieron entre ambas. El acuerdo se calculó sobre las 114 celdas completadas y reveló un alto nivel de concordancia (94,74 %). En caso de duda, los datos fueron revisados por otras dos personas evaluadoras independientes (TM/DSL).

2.5 Evaluación de la calidad

La evaluación de la calidad de los estudios se realizó con la herramienta de valoración AXIS (Downes et al., 2016), que consta de 20 preguntas y está diseñada específicamente para identificar posibles sesgos en los estudios transversales. Al igual que en la extracción de datos, casi la mitad de los artículos (k = 9) fueron evaluados por dos personas evaluadoras independientes (JT/CU), mientras que los diez artículos restantes se repartieron a partes iguales entre ellas y se evaluaron de forma independiente. Los desacuerdos se discutieron hasta alcanzar el consenso. El acuerdo entre las personas evaluadoras se calculó sobre las 180 celdas completadas y reveló un alto nivel de concordancia (95,56 %).

3 RESULTADOS

3.1 Descripción de los estudios incluidos

En la tabla 1 figura un resumen de las características (objetivos, contexto y diseño, muestra, instrumentos) y de los principales resultados de cada estudio (k = 19). Aunque la revisión incluye 19 estudios, algunos se publicaron en el marco del mismo proyecto de investigación, de modo que se incluyeron nueve muestras independientes. La mayoría de los estudios incluidos en la síntesis se realizaron en Estados Unidos (k = 10; 53%). Los demás se llevaron a cabo en Italia (26%), Canadá (10,5 %) y el Reino Unido (10,5 %). Además, la mayoría de los estudios tenían un diseño transversal (84%), salvo un estudio longitudinal (intervalo de 6 meses; 5%) y dos estudios prospectivos (11%). La mayoría de los estudios se realizaron con poblaciones en riesgo. Ocho estudios incluían un grupo de comparación (42%), aunque uno de ellos no analizó los grupos por separado. Por otra parte, la mayoría de los estudios (84%) utilizó tanto el HH State of Mind Coding System como el Adult Attachment Scoring and Classification System (Main et al., 2002) para evaluar el apego desorganizado (estados mentales HH y U o U/CC) en la edad adulta. En cuanto al tamaño de las muestras, ocho estudios (42%) contaban con 50 personas o díadas figura parental-criatura o menos, tres tenían entre 51 y 100 (16%) y ocho más de 100 (42%). Los estados mentales HH se evaluaron en muestras adultas mayoritariamente femeninas (>50% de las personas participantes), salvo un estudio en el que las personas participantes eran mayoritariamente hombres. Por último, la mayoría de los estudios se realizaron con personas participantes blancas (dos se llevaron a cabo con personas participantes mayoritariamente afroamericanas). En cuanto a la clasificación de los estudios, siete estudiaron predictores de los estados mentales HH, como el trauma infantil, 16 estudiaron el efecto de los estados mentales HH en la criatura (k = 6) o en la relación entre figura parental y criatura (k = 10) y diez estudiaron correlatos de los estados mentales HH, como los problemas de salud mental o el nivel de riesgo sociodemográfico.

En cuanto a la calidad metodológica de los estudios revisados (k = 19), todos se consideraron fiables, ya que solo se detectaron sesgos mínimos. De las 20 preguntas de la herramienta AXIS, cada estudio obtuvo 16 o más, es decir, al menos 16 respuestas correctas (p. ej., la población de referencia estaba claramente definida, los instrumentos utilizados estaban validados). La información sobre la evaluación de la calidad de los estudios se presenta en los materiales complementarios, tabla S1.

3.2 Estados mentales hostiles-indefensos y nivel de riesgo psicosocial

Según el análisis de los datos descriptivos, las tasas de prevalencia HH parecen aumentar a medida que aumenta el nivel de riesgo de las poblaciones. En las muestras normativas, la proporción de estados mentales HH es inferior al 10% (Barone et al. 2014 [n = 61]; Frigerio et al. 2013 [n = 67]), mientras que asciende al 27% en personas adultas con diagnóstico de trastorno de ansiedad o del estado de ánimo (Barone et al. 2014 [n = 37]), y al 51% y al 100% en personas adultas con rasgos de trastorno de la personalidad (Finger et al. 2015 [n = 52]) o con un diagnóstico de trastorno de la personalidad (Lyons‐Ruth et al. 2007 [n = 12]). En las madres maltratadoras o en riesgo de maltratar a su descendencia [n de 10 a 70], las tasas de prevalencia oscilan entre el 40% y el 75% (Barone & Frigerio, 2009; Barone & Carone, 2020; Frigerio et al. 2013; Guarino et al., 2011; Milot et al. 2014; Terry et al., 2021).

3.3 Estados mentales hostiles-indefensos y riesgo sociodemográfico

En el marco de un proyecto longitudinal con díadas madre-criatura (N = 76), un total de cuatro estudios documentaron la relación entre los estados mentales HH y las variables de riesgo sociodemográfico. Las familias fueron seguidas desde la primera infancia (18 meses) hasta el final de la adolescencia o el inicio de la edad adulta³. Yellin (2001) observó inicialmente que no había vínculo entre el nivel de riesgo sociodemográfico (N = 35) y el estado mental HH de las madres, lo que se observó también cuando la muestra incluyó a 10 participantes más (Lyons‐Ruth et al., 2003; N = 45). En ambos estudios, el riesgo sociodemográfico estaba compuesto por seis factores: (1) madre afroamericana o hispana; (2) sin título de educación secundaria; (3) familia monoparental; (4) maternidad o paternidad antes de los 20 años; (5) ayudas públicas; y (6) varias criaturas menores de seis años. Casi 20 años después, se contactó con las hijas e hijos de la muestra original (N = 76) y se les pidió que participaran en la fase de seguimiento del estudio longitudinal. Unas 50 personas adultas jóvenes (edad media: 19,9 años) aceptaron participar y se emparejaron con otras personas para ampliar la muestra a más de 100 participantes (Byun et al., 2016; Finger et al., 2015). Estos dos últimos estudios, con esta muestra de más de 100 personas adultas jóvenes, revelaron una asociación significativa entre el estado mental HH de las personas adultas jóvenes y el nivel de riesgo sociodemográfico de la familia de origen, evaluado según 3 factores (ingresos anuales del hogar inferiores a 40 000 dólares, madre sin pareja conviviente, madre sin estudios postsecundarios). Teniendo en cuenta que todos los estudios sobre el riesgo sociodemográfico se basaban en la misma muestra original, es probable que los dos primeros estudios (Lyons‐Ruth et al., 2003; Yellin, 2001) carecieran de la potencia estadística necesaria para revelar una asociación significativa.

3.4 Estados mentales hostiles-indefensos y funcionamiento psicológico adulto

Dado que los estados mentales HH implican una perturbación de las representaciones mentales del sujeto, varios equipos de investigación examinaron esta variable en relación con el funcionamiento psicológico adulto (k = 7). Varios estudios encontraron una asociación entre los estados mentales HH y los trastornos de ansiedad o del estado de ánimo. Por ejemplo, Barone et al. (2014) mostraron que los estados mentales HH eran más frecuentes en las madres con trastornos mentales (27%; n = 37) que en las madres de la población normativa (6,6 %; n = 61). También se encontraron índices HH más elevados en personas adultas jóvenes con un trastorno de ansiedad que en las que no tenían ningún diagnóstico del eje I (Brumariu et al., 2013). Yellin (2001), en cambio, no encontró relación entre los estados mentales HH de madres con bajos ingresos y sus niveles de depresión (N = 35). Otros estudios encontraron que las puntuaciones e indicadores HH se relacionaban con el trastorno límite de la personalidad (BPD; Finger et al., 2015; Lyons‐Ruth et al., 2007) y con rasgos de trastorno antisocial de la personalidad (ASPD; Finger et al., 2015), así como con rasgos de trastorno de la personalidad sádico, masoquista y esquizotípico (Finger, 2006). Curiosamente, no se encontró ninguna asociación significativa con el ASPD cuando se consideraron los indicadores U en lugar de las puntuaciones escalares HH, y solo el trauma no resuelto (y no la pérdida no resuelta) se relacionaba con los rasgos de BPD (Finger et al., 2015). Por último, se encontraron asociaciones significativas entre los estados mentales HH y los síntomas disociativos (Byun et al., 2016), así como el abuso de sustancias (Finger, 2006). Dado el diseño transversal de estos estudios, no está claro si el estado HH es un precursor o una consecuencia de estos síntomas. Aun así, estos resultados sugieren que tener un estado mental HH se relaciona significativamente con los trastornos psicológicos.

3.5 Estados mentales hostiles-indefensos y transmisión intergeneracional del trauma

Los resultados de varios estudios muestran asociaciones entre los estados mentales HH y el trauma infantil (k = 7), las interacciones disfuncionales entre figura parental y criatura (k = 5), las conductas parentales de maltrato hacia la criatura (k = 5), la desorganización en la primera infancia o en la infancia (k = 4) y los problemas de conducta infantiles (k = 1), lo que respalda la hipótesis de que los estados mentales HH podrían intervenir en la transmisión intergeneracional de la inadaptación. Estos estudios representan el 84% (16/19) de las referencias incluidas en la revisión.

3.5.1 Estados mentales hostiles-indefensos y trauma infantil

Tanto si los equipos de investigación obtuvieron una puntuación de trauma infantil a partir de informes clínicos, de transcripciones de la AAI, de varios cuestionarios autoadministrados o de un único cuestionario autoadministrado, como si utilizaron una puntuación de trauma dicotómica (ausencia frente a presencia) o una puntuación de gravedad en una escala continua, las experiencias traumáticas de la infancia se asociaron significativamente a los estados mentales HH en todos los estudios (k = 7) que examinaron esta relación. En concreto, los estados mentales HH se han asociado a la gravedad global de la violencia, el maltrato y la negligencia (Barone & Carone, 2020; Byun et al., 2016, Finger et al., 2015; Lyons‐Ruth et al., 2003; Sauvé et al., 2021), así como al maltrato materno por sí solo (Finger et al., 2015). Milot et al. (2014) examinaron los efectos diferenciales de cinco tipos de maltrato en una muestra de madres con bajos ingresos (N = 70) señaladas por negligencia física (o riesgo de negligencia). Las que tenían puntuaciones HH más elevadas referían con mayor frecuencia experiencias de negligencia física y de maltrato (físico, emocional y sexual) en su infancia que las madres con puntuaciones HH más bajas. Además, en el grupo HH se referían tipos de maltrato más variados que en las madres no HH. Los resultados de otro estudio mostraron que el trauma infantil predice mejor los estados mentales HH que el trauma en la edad adulta, y que la violencia familiar en la infancia predice mejor la clasificación HH que el maltrato físico en la infancia (Finger, 2006). Por último, en un estudio de Lyons‐Ruth et al. (2003), el trauma infantil se asociaba significativamente a cuatro indicadores HH, a saber, Identification with a Hostile Caregiver, Laughter at Pain, Global Devaluation of a Caregiver y Sense of Self as Bad.

3.5.2 Estados mentales hostiles-indefensos e interacciones entre figura parental y criatura

Varios estudios han examinado si los estados mentales HH interfieren en las interacciones entre figura parental y criatura (k = 6). Aunque la mayoría de estos estudios (k = 4) analizaron datos de la misma muestra longitudinal en distintos momentos, los instrumentos utilizados para evaluar la calidad de las interacciones varían de un estudio a otro y muestran hasta qué punto los estados mentales HH pueden relacionarse con diversas dimensiones de la relación entre figura parental y criatura. En un estudio de Lyons‐Ruth, Yellin, et al. (2005), los estados mentales HH de las madres se relacionaban significativamente con una comunicación perturbada con el bebé (N = 45), resultado que no alcanzaba la significación con una muestra más pequeña (N = 35; Yellin, 2001). Las interacciones se codificaron con la parrilla de observación Atypical Maternal Behavior Instrument for Assessment and Classification (AMBIANCE; Bronfman et al., 1999), que sirve para detectar perturbaciones en la comunicación emocional entre figura parental y criatura. La escala comprende cinco dimensiones: (1) errores de comunicación afectiva; (2) confusión de roles; (3) intrusividad; (4) conductas atemorizadas/desorientadas; y (5) conductas de retraimiento. En el estudio de Lyons‐Ruth, Yellin, et al. (2005), solo se encontró una asociación marginal entre la comunicación afectiva perturbada con el bebé y los estados mentales U de las madres. Esta relación disminuía cuando se consideraban a la vez U y CC. Las personas participantes de estos estudios fueron objeto de un seguimiento longitudinal para replicar los resultados una vez alcanzado el inicio de la edad adulta (edad media: 19,9). En un estudio, las madres del grupo HH obtenían puntuaciones casi dos veces más altas que las del grupo no HH en una medida representacional de la confusión del rol parental que, a su vez, se asociaba a conductas de cuidado/confusión de roles durante las interacciones diádicas entre la persona adulta joven y su madre (Vulliez‐Coady et al., 2013). En cambio, la asociación entre la confusión de roles y el estado mental U de la madre no era significativa (Vulliez‐Coady et al., 2013). En otro estudio, Obsuth et al. (2014) examinaron la asociación entre los estados mentales HH de las personas adultas jóvenes y su manera de implicarse en las interacciones con su madre en una tarea no estructurada y al hablar de un tema de desacuerdo. Las interacciones se codificaron con el Goal‐Corrected Partnership in Adolescence Coding System (GPACS; Lyons‐Ruth, Hennighausen, et al., 2005), que mide el control punitivo y el control de cuidado de la persona adulta joven hacia la figura parental. Los resultados mostraron que las personas adultas jóvenes del grupo HH mostraban significativamente menos colaboración y más control punitivo al interactuar con su madre que las personas participantes no HH.

En otro estudio, Honde (2007) examinó la calidad de las interacciones en una muestra de alto riesgo de 149 díadas madre-bebé mayoritariamente afroamericanas. Los resultados revelaron también que las madres del grupo HH obtenían puntuaciones más altas de comunicación afectiva perturbada en la medida AMBIANCE, como lo mostraban más errores de comunicación afectiva, confusión de roles y de límites, desorientación e intrusividad/negatividad al interactuar con su criatura. Estos resultados no alcanzaban la significación en relación con los estados mentales U. Análisis adicionales revelaron que el subtipo hostil se asociaba a una mayor intrusividad/negatividad, mientras que el subtipo mixto/indefenso se asociaba a una mayor confusión de roles y de límites y a conductas disociativas/desorganizadas durante las interacciones madre-bebé (Honde, 2007). Por último, un estudio realizado con 20 díadas madre-criatura italianas reveló que las madres con un estado mental HH mostraban más dificultades y afectos negativos durante las interacciones con su criatura (edad media de la criatura: 24 meses; Guarino et al., 2011).

3.5.3 Estados mentales hostiles-indefensos y conductas parentales de maltrato

Dado que los estados mentales HH se han relacionado tanto con experiencias traumáticas de la infancia como con interacciones perturbadas entre figura parental y criatura, la investigación ha examinado si también podrían intervenir en las conductas de maltrato infantil. Frigerio et al. (2013) estudiaron la prevalencia de los estados mentales HH en una muestra de bajo riesgo y en dos muestras en riesgo, y observaron que las mujeres del grupo en riesgo de maltrato presentaban niveles más elevados de estados mentales HH que las mujeres de la muestra en situación de pobreza y de la muestra de bajo riesgo. Las mujeres del grupo en riesgo de maltrato tenían también más probabilidades de ser clasificadas como HH que las de los otros dos grupos, resultado que no era significativo con la clasificación U/CC. También se encontraron proporciones más elevadas de estados mentales HH en una muestra de madres (n = 10) seguidas por los servicios de protección de la infancia que en las madres (n = 10) del grupo de control (Barone & Frigerio, 2009). Otro estudio señaló tasas de prevalencia elevadas en madres negligentes y en madres en riesgo de negligencia (Milot et al., 2014 [N = 70]). Más recientemente, Terry et al. (2021) examinaron la relación entre los estados mentales HH y la retirada del hogar de criaturas seguidas por los servicios de protección de la infancia. El estado mental HH de las madres se codificó a partir de la Pregnancy Interview (Slade, 2011), con una versión adaptada del sistema de codificación HH. La autoría del estudio observó que el estatus HH de las madres, evaluado durante el embarazo, se asociaba significativamente a la retirada de la criatura antes de los 2 años. Estos resultados eran significativos tanto si la variable HH se medía de forma continua como categórica. En otro estudio transversal realizado en Italia, Barone et al. (2014) examinaron la contribución de distintos factores de riesgo al estudio del filicidio, es decir, el homicidio de una criatura por su madre o su padre. La muestra de 121 mujeres comprendía tres grupos: mujeres de la población general, mujeres con un diagnóstico de salud mental y mujeres que habían cometido un filicidio. Los resultados mostraron una mayor proporción de estados mentales HH en los grupos filicida y con trastornos mentales. En el grupo filicida, se identificaron estados mentales HH en el 65,2 % de las madres. Los resultados revelan que la combinación de los estados mentales HH y de factores de riesgo (p. ej., nivel socioeconómico bajo, acontecimientos traumáticos pasados, diagnóstico de salud mental) contribuía significativamente a predecir el filicidio, mientras que la combinación de los estados mentales U/CC de las madres y de factores de riesgo no lo hacía. Más recientemente, Barone y Carone (2020) utilizaron una submuestra de este primer estudio para examinar los efectos mediadores de los estados mentales HH y de la función reflexiva en la relación entre el maltrato en la infancia y el riesgo de filicidio. Observaron que los estados mentales HH de las madres mediaban esta relación, que se veía además amplificada por niveles más bajos de función reflexiva.

3.5.4 Estados mentales hostiles-indefensos y apego y adaptación de la criatura

Cinco estudios han examinado la transmisión intergeneracional del apego desorganizado desde la perspectiva de los estados mentales HH, tres de ellos con la misma muestra (Lyons‐Ruth et al., 2003; Lyons‐Ruth, Yellin, et al., 2005; Yellin, 2001). Lyons‐Ruth et al. (2003 [N = 45], 2005 [N = 45]) observaron que solo los estados mentales HH de las madres, y no los estados mentales U, predecían significativamente la desorganización de la criatura a los 18 meses. El estudio reveló que esta relación estaba parcialmente mediada por una comunicación afectiva perturbada entre la madre y su criatura (Lyons‐Ruth, Yellin, et al., 2005). Con una muestra más pequeña (N = 35) no se encontraron resultados significativos (Yellin, 2001).

La relación entre los estados mentales HH maternos y la desorganización del apego en la infancia o en la primera infancia también resultó significativa en muestras en riesgo y de minorías étnicas (Finger, 2006; Honde 2007). En cambio, la relación entre los estados mentales U de las madres y el apego desorganizado del bebé no era significativa (Finger, 2006). Este estudio examinó también la asociación entre los subtipos HH maternos (hostil frente a mixto/indefenso) y los subtipos de apego desorganizado del bebé, pero no encontró ninguna relación significativa (Finger, 2006). En un estudio canadiense reciente, Sauvé et al. (2021) examinaron la relación entre el trauma infantil de las figuras parentales, los estados mentales HH y los problemas de conducta de la criatura. En total participaron en el estudio 61 figuras parentales (95% madres) de nivel socioeconómico mayoritariamente bajo y su criatura (edad media: 41 meses), la mayoría de ellas (n = 50) reclutadas a través de los servicios de protección de la infancia. Los resultados revelaron que la clasificación HH era un predictor significativo de los problemas externalizantes, pero no de los internalizantes. Además, la clasificación HH resultó ser un moderador significativo de la relación entre el trauma pasado de las figuras parentales y los problemas internalizantes y externalizantes de la criatura: entre las figuras parentales con un estado mental HH, una exposición más grave al maltrato en la infancia se relacionaba con niveles más elevados de problemas de conducta de la criatura, lo que no ocurría entre las figuras parentales no HH (Sauvé et al., 2021).

4 DISCUSIÓN

Esta revisión tenía como objetivo ofrecer una síntesis de la evidencia relativa a los estados mentales HH e identificar futuras áreas de investigación. Se incluyeron en la revisión un total de 19 estudios realizados en cuatro países distintos, y todos aportan pruebas empíricas que respaldan la validez del sistema de clasificación HH para captar representaciones desorganizadas del apego en diversas poblaciones en riesgo. Las personas con un estado mental HH tienen dificultades para integrar de manera coherente sus experiencias de apego negativas de la infancia, lo que da lugar a evaluaciones contradictorias de las figuras de apego durante la AAI (Lyons‐Ruth & Jacobvitz, 2016). Por ejemplo, una persona puede afirmar estar muy cerca de una figura de apego que describe como globalmente malévola/hostil o indefensa/dimisionaria. Estas personas son incapaces de reflexionar sobre estas contradicciones generalizadas y mantienen representaciones de sí mismas y de los demás teñidas por sus experiencias negativas de la infancia (Lyons‐Ruth et al., 1995/2006/2011).

Los resultados de esta revisión de alcance revelan que el sistema de codificación HH es especialmente eficaz para detectar representaciones desorganizadas del apego en personas que han vivido episodios de maltrato. El sistema de codificación HH parece especialmente adaptado para captar las representaciones mentales de personas de muestras clínicas y de alto riesgo que corren mayor riesgo de perpetuar el ciclo intergeneracional del trauma, más allá de lo que captan las clasificaciones U o CC (Lyons‐Ruth, Yellin, et al., 2005). Al integrar rasgos defensivos (p. ej., la escisión, la risa ante el dolor) observados en poblaciones clínicas, tener en cuenta tanto los traumas episódicos como los traumas acumulativos generalizados y evaluar toda la narración de la persona en lugar de acontecimientos concretos de maltrato o de pérdida, el sistema de codificación HH ofrece la posibilidad de captar rasgos de la desorganización adulta que otras clasificaciones de desorganización de la AAI no habían abordado hasta ahora.

En conjunto, los resultados sugieren que las experiencias graves de maltrato y negligencia en la infancia se relacionan con los estados mentales HH y que las consecuencias del trauma relacional temprano son mayores cuando se combinan con representaciones de apego HH. En efecto, los resultados indican que los estados mentales HH predicen con más fuerza la violencia parental cuando se combinan con otros factores de riesgo como un nivel socioeconómico bajo, una enfermedad mental y un trauma previo (Barone et al., 2014). Un estudio reciente encontró también que solo en las figuras parentales con un estado mental HH las experiencias graves de maltrato en su propia infancia se relacionaban con problemas internalizantes y externalizantes en su descendencia (Sauvé et al., 2021). Otros equipos encontraron un efecto mediador de los estados mentales HH en la relación entre el maltrato en la infancia y los rasgos psicopatológicos en la edad adulta (Finger et al., 2015), así como entre la exposición al trauma y la probabilidad de cometer un filicidio (Barone & Carone, 2020), lo que sugiere que las dificultades interpersonales no pueden atribuirse únicamente a las experiencias de maltrato en la infancia y que quizá se comprendan mejor a través de la manera en que esas experiencias afectan a las representaciones de apego de la persona. Otros varios estudios han observado que un estado mental HH predice la desorganización del apego en la primera infancia (Finger, 2006; Honde, 2007; Lyons‐Ruth et al., 2003), la retirada del bebé de su familia por los servicios de protección de la infancia (Terry et al., 2021), la comunicación afectiva perturbada entre la madre y el bebé (Lyons‐Ruth, Yellin, et al., 2005), así como la confusión del rol materno en las representaciones que las madres tienen de su relación con su hija o hijo adulto (Vulliez‐Coady et al., 2013). Los estados mentales HH también se han asociado a problemas de salud mental, entre ellos rasgos de trastorno de la personalidad (Finger et al., 2015), trastornos de ansiedad (Brumariu et al., 2013) y síntomas disociativos (Byun et al., 2016). Los resultados de esta revisión de alcance sugieren, por tanto, que los estados mentales HH no reflejan simplemente un síntoma o un resultado de experiencias traumáticas tempranas, sino que constituyen también un mecanismo a través del cual el trauma temprano tiene consecuencias importantes para las propias personas adultas, para su descendencia y para la relación entre la figura parental y la criatura. A la inversa, la investigación ha mostrado que la ausencia de un estado mental HH en figuras parentales con antecedentes de trauma constituye un factor de protección para el desarrollo social de su descendencia y puede reducir el riesgo de continuidad intergeneracional del riesgo (Sauvé et al., 2021), lo que subraya la importancia de las intervenciones tempranas.

4.1 Lagunas de la investigación y líneas futuras

Aunque en los últimos años los conocimientos sobre los estados mentales HH se han ampliado, se necesitan más estudios longitudinales para comprender plenamente los factores que, junto con el trauma temprano, pueden conducir a su desarrollo, como las interacciones disfuncionales entre figura parental y criatura, la desorganización del apego infantil y la exposición al malestar psicológico parental. Además de replicar los resultados actuales con muestras más amplias, los estudios con un enfoque ecológico son especialmente necesarios para profundizar en la comprensión de los precursores, las consecuencias y los correlatos de los estados mentales HH. Identificar los factores de riesgo en los distintos niveles de la ecología familiar podría dar lugar a nuevas intervenciones basadas en el apego destinadas a favorecer una trayectoria de desarrollo positiva en la infancia expuesta a conductas parentales problemáticas. Dada la relación entre los estados mentales HH parentales y la desorganización del apego infantil, es importante examinar cómo ciertos factores, como la calidad de la relación entre figura parental y criatura, pueden influir en el proceso de transmisión. Comprender mediante qué mecanismos se transmite la desorganización del apego de una generación a la siguiente puede aumentar la capacidad de las intervenciones para actuar sobre estos factores, con la esperanza de romper el ciclo intergeneracional del riesgo y de la inadaptación. Las intervenciones deberían incluir componentes que aborden los rasgos HH, y los estudios futuros deberían examinar si los estados mentales HH influyen en la eficacia de las intervenciones, como se ha observado en el caso de los estados mentales U (Moran et al., 2008).

Teniendo en cuenta el vínculo entre los estados mentales HH parentales y las dificultades en las interacciones con la criatura, otra línea de investigación consiste en estudiar cómo comprenden y se representan las figuras parentales con estados mentales HH las necesidades de su criatura. En este sentido, sería pertinente adaptar el sistema de codificación HH a entrevistas centradas en las representaciones que las figuras parentales tienen de su descendencia, como la Parent Development Interview (Slade et al., 2004). Ello permitiría comprender cómo se relacionan estas representaciones con la capacidad de la figura parental para cuidar de la criatura. Los estudios futuros deberían también ampliar su foco a la infancia en edad escolar y a la adolescencia, ya que todos los estudios sobre los estados mentales HH realizados hasta ahora se han llevado a cabo con figuras parentales y criaturas pequeñas (≤7 años) o con personas adultas (≥19 años). Dado que las representaciones del apego pueden evaluarse en la segunda infancia, estos estudios podrían examinar cómo se transmite el apego en el plano representacional. Del mismo modo, teniendo en cuenta el escaso número de estudios sobre los estados mentales HH con participantes varones (k = 5/19; 26,3 %), se necesita más investigación con hombres y padres, ya que la evidencia sugiere que influyen en el desarrollo infantil de manera distinta a las madres (Cabrera et al., 2014).

Dado que la mayoría de los estudios sobre los estados mentales HH utilizaron un diseño transversal (k = 16), los estudios futuros deberían privilegiar un enfoque prospectivo. También deberían seguir examinando los efectos diferenciales de los subtipos de la clasificación HH, es decir, si los estados mentales hostiles conducen a resultados distintos de los estados mentales indefensos. Esta línea de investigación merece desarrollarse, dado que la mayoría de los estudios que examinan los estados mentales HH en relación con las experiencias de maltrato en la infancia, el filicidio y los problemas de conducta infantiles en poblaciones en riesgo han señalado proporciones más elevadas de figuras parentales con una postura indefensa que con una postura hostil (Barone & Carone, 2020; Milot et al., 2014; Sauvé et al., 2021). Por último, sería interesante explorar la estabilidad de los indicadores HH a lo largo de las generaciones, así como si el proceso de transmisión se produce según el mismo subtipo (p. ej., de hostil a hostil) o según un subtipo distinto (p. ej., de hostil a indefenso).

4.2 Implicaciones para la teoría y la práctica

Los resultados de esta revisión tienen implicaciones importantes para la teoría y la investigación, ya que aportan pruebas adicionales de cómo el trauma relacional crónico durante la infancia contribuye etiológicamente al desarrollo de estados mentales HH en la edad adulta, y de cómo los estados mentales HH parentales predicen a su vez la desorganización del apego infantil. Además, los resultados revelan que la desorganización del apego en la edad adulta no solo adopta la forma de una pérdida o un trauma no resueltos, sino que también puede adoptar la de representaciones del apego no integradas, caracterizadas por evaluaciones incompatibles y contradictorias de las experiencias relacionadas con el apego (Lyons‐Ruth, Yellin, et al., 2005).

Los resultados de esta revisión arrojan también luz sobre la contribución de las representaciones del apego adulto al funcionamiento adaptativo. En concreto, señalan la desorganización del apego, en forma de estados mentales HH, como un factor determinante de la inadaptación psicosocial y de las interacciones disfuncionales entre figura parental y criatura. Las figuras parentales que han vivido un trauma relacional crónico y que todavía no han reflexionado sobre esas experiencias emocionales y sus posibles consecuencias pueden ser más propensas a adoptar conductas hostiles o indefensas hacia su criatura, ya que las necesidades y las señales de malestar de esta pueden reactivar sus propios recuerdos traumáticos (Hesse & Main, 2006; Terry et al., 2021). La instauración de un modelo relacional diádico HH entre figura parental y criatura puede, a su vez, interferir en el desarrollo de las capacidades de autorregulación de la criatura y provocar perturbaciones en su funcionamiento adaptativo (Sauvé et al., 2021), así como la continuidad de la desorganización del apego a lo largo de las generaciones (Lyons‐Ruth et al., 1999).

En cuanto a las implicaciones para la práctica, los resultados de esta revisión aportan pruebas adicionales de las repercusiones significativas del trauma relacional en la infancia y refuerzan la importancia de la detección y la intervención tempranas. En concreto, respaldan la necesidad de (1) identificar a las personas con antecedentes de trauma relacional, (2) detectar las representaciones mentales HH al inicio de la edad adulta y (3) aplicar intervenciones preventivas para favorecer trayectorias de desarrollo positivas en la juventud vulnerable y reducir la transmisión intergeneracional de la inadaptación. Las intervenciones deberían dirigirse especialmente a adolescentes y personas adultas antes de su paso a la parentalidad, así como a quienes esperan una criatura o acaban de tenerla. Como explican Lyons‐Ruth et al. (2004), el paso a la parentalidad puede resultar difícil y abrumador para las personas adultas que han vivido traumas relacionales en el pasado, ya que deben dejar de lado sus propias necesidades para atender las de su criatura y están expuestas a diario a sus señales de malestar, que pueden hacerles revivir traumas pasados. Por ello, las intervenciones deberían centrarse en ofrecer a las personas adultas la oportunidad de reflexionar sobre sus experiencias de la infancia, reconocer las emociones asociadas al trauma pasado y abordar las incoherencias de sus modelos operativos internos (Lyons‐Ruth et al., 2007). Una vez que se convierten en madres o padres, conviene centrarse en ayudarles a reconocer cómo sus experiencias pasadas y su estado mental actual pueden influir en la calidad de la relación con su criatura (Berthelot et al., 2015; Milot et al., 2014; Sauvé et al., 2021). Las intervenciones deberían aspirar a reforzar esta relación y a favorecer el desarrollo de conductas parentales sensibles. Numerosos equipos de investigación recomiendan utilizar programas de intervención basados en el apego como STEEP (Steps Toward Effective, Enjoyable Parenting; Egeland & Erickson, 2004), la Parallel Parent and Child Therapy (PPACT; Chambers et al., 2006) o la intervención de videofeedback centrada en el apego (Attachment Video‐feedback Intervention, AVI; Dubois‐Comtois et al., 2017; Moss, et al., 2011), cuya eficacia se ha demostrado en poblaciones de alto riesgo.

Además, los resultados de esta revisión respaldan la necesidad de invertir en el desarrollo de instrumentos diseñados para captar los indicadores HH y detectar las representaciones de apego HH (Finger et al., 2015). Aunque la AAI es un instrumento de detección eficaz, los costes asociados a la formación (tanto para su administración como para su codificación) limitan su uso durante la psicoterapia o antes de ella. Se necesitan medidas adicionales, como entrevistas clínicas breves con pautas de evaluación adaptadas, para ayudar a los equipos clínicos a identificar patrones de representaciones de apego desorganizadas. Los indicadores clínicos de un estado mental HH pueden ser difíciles de identificar y exigen una atención cuidadosa por parte de la persona clínica para detectar las incoherencias y contradicciones del discurso que pueden pasar inadvertidas o ser descartadas. A modo de advertencia, es importante señalar también que, aunque los indicadores HH pueden utilizarse como indicador indirecto para evaluar las capacidades parentales, la investigación subraya que el objetivo de la detección no es informar a los servicios de protección de la infancia sobre si las criaturas deben ser retiradas o no de su familia, sino intervenir para optimizar la calidad de las interacciones entre figura parental y criatura (Terry et al., 2021).

4.3 Limitaciones

Este artículo es el primero en revisar e integrar de forma sistemática los resultados relativos a los estados mentales HH. Esta revisión de alcance contribuye de manera significativa a la comprensión de esta forma de desorganización del apego adulto al ofrecer una síntesis de la investigación sobre los estados mentales HH como consecuencia del trauma relacional en la infancia, como factor de riesgo de un funcionamiento psicológico desadaptativo y como posible factor mediador en la transmisión intergeneracional de la inadaptación, a la vez que pone de relieve las aportaciones propias del constructo HH frente a otras formas de desorganización del apego. No obstante, los resultados deben interpretarse a la luz de ciertas limitaciones. En primer lugar, aunque se incluyeron 19 estudios en la síntesis, varias de estas publicaciones se realizaron con la misma muestra en distintos momentos, de modo que los artículos solo incluyen datos de nueve muestras independientes. En segundo lugar, el número limitado de estudios y la gran amplitud de las preguntas de investigación examinadas llevaron a dar prioridad a una revisión de alcance, que no permite realizar análisis estadísticos. Sin embargo, está ampliamente reconocido que las revisiones de alcance son un paso previo a una revisión sistemática de la literatura o a un metanálisis (Arksey & O'Malley, 2005). También hay que ser prudentes al generalizar los resultados, ya que la revisión incluye múltiples diseños y métodos de estudio, la mayoría de los artículos se basaban en muestras pequeñas y menos de la mitad de los estudios incluían un grupo de comparación. Por último, la literatura actual sobre los estados mentales HH se centra principalmente en los traumas relacionales pasados y no tiene en cuenta todos los tipos de trauma, como los que perpetúan los sistemas (p. ej., la discriminación, el racismo estructural, los sesgos implícitos). Es importante examinar de qué manera estas experiencias traumáticas en la edad adulta pueden contribuir a perpetuar el ciclo intergeneracional del trauma.

5 CONCLUSIÓN

El trauma interpersonal es una cuestión social y de salud pública crucial, que aumenta el riesgo de apego desorganizado, asociado a su vez a la inadaptación psicosocial. Los resultados de esta revisión de alcance respaldan la validez predictiva del sistema de codificación HH para detectar representaciones desorganizadas del apego adulto en poblaciones clínicas y de alto riesgo. Los resultados sugieren que los estados mentales HH se relacionan con muchas dimensiones de la ecología familiar e intervienen en la transmisión intergeneracional de la inadaptación. Ponen de relieve la necesidad de identificar a las personas en riesgo o que ya presentan características HH para ayudarlas a revisar sus representaciones mentales. Se necesitan estudios futuros para explorar los mecanismos que podrían intervenir en el desarrollo de los estados mentales HH y en la transmisión intergeneracional de la inadaptación, así como para documentar la eficacia de las intervenciones para reducir la gravedad de los síntomas, revisar y quizá invertir las representaciones desorganizadas del apego en la edad adulta y prevenir la transmisión del riesgo de una generación a la siguiente.