Introducción

Una cuestión clave en la ciencia de la implementación ha sido cómo equilibrar necesidades en apariencia contrapuestas: mantener la fidelidad a una práctica basada en la evidencia (EBP) y lograr un buen ajuste a los contextos locales [13, 14, 30, 39, 50]. Aunque existen ejemplos de adaptaciones bien documentadas (p. ej., [3, 16]), estos procesos de adaptación no suelen registrarse de forma suficiente ni sistemática [7]. Cada vez más, se formulan teorías, marcos y procesos para guiar la adaptación cultural y contextual y contribuir a colmar esta laguna [2, 21, 22, 26, 32, 38, 51, 53]. También existe un consenso creciente en que «la adaptación ocurre» y en que quienes implementan deben centrarse en garantizar que se preserven las funciones esenciales de la intervención, utilizando las adaptaciones para mejorar el ajuste al contexto [15, 17, 27, 30].

La salud mental global es un ámbito especialmente pertinente para abordar estas cuestiones, ya que la adaptación cultural ha sido una preocupación de la salud mental global durante décadas [8, 9, 11, 24, 45]. Las preocupaciones iniciales se centraban en si la comprensión y la etiología de los trastornos mentales eran lo bastante similares entre contextos como para permitir trasladar tratamientos de salud mental desarrollados casi exclusivamente en países de ingresos altos [20]. Los resultados son dispares, pero la mayor parte de la literatura sugiere que el traslado es posible, con salvedades sobre la necesidad de adaptar el contenido, la lengua y los métodos de presentación [25]. Estas consideraciones son importantes para las psicoterapias individuales y quizá aún más para las intervenciones de nivel familiar, dadas las fuertes influencias culturales y contextuales sobre la estructura y los roles familiares y la variabilidad en cuanto a qué estilos de interacción familiar son más importantes y eficaces en un contexto determinado [32, 36]. Pese a ello, los ejemplos de adaptación cultural de intervenciones parentales o familiares son relativamente escasos en comparación con las psicoterapias individuales [5–7, 31, 32, 40, 42].

Los procesos de adaptación también se ven influidos por el uso de modelos de delegación de tareas en salud mental global, es decir, la formación de personal no especializado para impartir tratamientos de salud mental. La delegación de tareas se ha convertido en una estrategia ampliamente utilizada para difundir tratamientos de salud mental en países de ingresos bajos y medianos, dada la escasez de recursos humanos y la gran brecha de tratamiento [4, 28, 48]. Se acumulan pruebas de que los tratamientos de salud mental pueden ser implementados eficazmente por personal no especializado [11, 18, 20, 41, 46]. Formar a personas no profesionales también incorpora a la atención en salud mental a un grupo más diverso de miembros de la comunidad y perspectivas de base comunitaria, lo que conlleva a la vez oportunidades y retos relacionados con las adaptaciones. A medida que se extienden las intervenciones basadas en la delegación de tareas, aumentan los esfuerzos por mejorar la sensibilidad contextual y el ajuste cultural de las intervenciones, manteniendo al mismo tiempo la fidelidad a los modelos originales [5, 10, 35].

A pesar del consenso creciente sobre la importancia de la adaptación para garantizar que las intervenciones se impartan de forma sensible al contexto, la inmensa mayoría de la literatura sobre adaptación —tanto en salud mental global como en ciencia de la implementación— se ha centrado en las adaptaciones planificadas [33, 38]. Por ejemplo, en una revisión sistemática de adaptaciones de psicoterapias basadas en la evidencia, Wiltsey Stirman y su equipo [52] encontraron más de 100 artículos elegibles, todos los cuales trataban únicamente adaptaciones planificadas. La autoría concluyó que, en conjunto, estas adaptaciones no parecían perjudiciales para las EBP. Se han investigado menos las adaptaciones ad hoc, es decir, las que surgen espontáneamente durante la aplicación de la intervención, pese a ciertas pruebas de que se producen con más frecuencia que las planificadas [38]. Algunos estudios han empezado a documentar y evaluar las adaptaciones ad hoc y han concluido que pueden, en última instancia, contribuir a la eficacia de la intervención, pero también socavarla [5, 23, 38].

La intervención que aquí se describe —una intervención de terapia familiar en una zona periurbana de Kenia— es especialmente adecuada para estudiar las adaptaciones ad hoc. Muchas intervenciones basadas en la delegación de tareas forman a profesionales de atención primaria o a personal sanitario comunitario, ya sobrecargado de trabajo. Nuestro estudio, en cambio, respondió a esta preocupación identificando y formando a personas que ya dedican tiempo a prestar atención informal en la comunidad [44]. Aunque reciben formación en estrategias pedagógicas y terapéuticas eficaces y estructuradas, estas personas consejeras disponen de flexibilidad en la forma de impartir la intervención, lo que deja margen para introducir adaptaciones ad hoc, como prácticas pedagógicas y formas de explicar los contenidos que no forman parte de la intervención manualizada. Este estudio cualitativo amplía además la literatura, algo escasa, sobre la adaptación de intervenciones que implican y se dirigen a los patrones de interacción dentro de todo el sistema familiar. Nos propusimos (a) identificar las adaptaciones ad hoc realizadas durante la aplicación de una intervención de terapia familiar en Kenia y (b) evaluar si estas adaptaciones favorecían u obstaculizaban los objetivos de la intervención. Un objetivo más amplio es evaluar nuestro enfoque para identificar y valorar las adaptaciones ad hoc y reflexionar sobre cómo podría aplicarse en otros contextos.

Métodos

Contexto

Este estudio se llevó a cabo en dos comunidades periurbanas cercanas a Eldoret, Kenia, situadas en el condado de Uasin Gishu, en el oeste del país. Eldoret tenía una población de 475 659 habitantes en 2019 y crece con rapidez [49]. Los trastornos mentales, neurológicos y por consumo de sustancias representan el 10% de la carga de enfermedad en el condado de Uasin Gishu, y la depresión es la que supone la mayor carga [27]. Kenia está abordando recientemente su escasez de profesionales de la salud mental: para una población de casi 52 millones de habitantes, Kenia cuenta con aproximadamente 8000 profesionales de la salud mental (15.32 por cada 100 000 habitantes, frente a 0.18 por cada 100 000 en 2017 [37].

En la ciudad de Eldoret, el Moi Teaching and Referral Hospital ofrece algunos servicios de atención psiquiátrica, entre ellos hospitalización y una atención ambulatoria limitada. En esta zona se encuentra también la Moi University, que imparte formación de grado en psicología médica. Los servicios de atención psiquiátrica y la formación en psicología disponibles se centran sobre todo en el tratamiento de personas adultas con enfermedad mental grave, y apenas existe formación o tratamiento específicamente familiar o centrado en la infancia.

Intervención

Tuko Pamoja (en suajili: «Estamos juntos») es una intervención de terapia familiar que se imparte en Eldoret [44]. Tuko Pamoja está diseñada para reducir el conflicto familiar y mejorar el funcionamiento familiar con el fin de mejorar la salud mental de las personas cuidadoras y de niñas y niños y reducir las conductas de riesgo infantiles. Es modular e incluye componentes de las terapias centradas en soluciones, sistémicas familiares y cognitivo-conductuales [12, 19, 47]. Estas prácticas se seleccionaron a partir de datos cualitativos que indicaban que eran las que mejor se ajustaban a las normas y necesidades culturales.

La integración planificada de prácticas y adaptaciones para mejorar el ajuste a los procesos familiares en el contexto keniano incluyó la aportación de ejemplos específicos del contexto que ilustraban patrones de interacción descritos en el trabajo formativo previo. Los elementos esenciales se estructuraron y simplificaron además en pasos concretos para quienes la imparten sin ser profesionales [44]. Sin embargo, como Tuko Pamoja se diseñó pensando en su transferibilidad, su estructura pone el acento en la flexibilidad y la fomenta, por ejemplo mediante el uso de habilidades clínicas adecuadas, a la vez que admite añadidos destinados a hacer la intervención más comprensible, cómoda y aplicable para la familia en este contexto. Véase la Tabla 1 para un resumen de los componentes esenciales del proceso y la Tabla 2 para más información sobre el diseño de Tuko Pamoja y sobre la formación y supervisión de las personas consejeras.

Datos y análisis

Este estudio se basa en datos cualitativos recogidos en el marco de un estudio piloto de Tuko Pamoja en 2015-2016 (véanse las Tablas 2 y 3). Todas las sesiones se grabaron en audio en suajili y fueron transcritas al inglés por la persona supervisora asignada a cada persona consejera. Seleccionamos al azar seis transcripciones de cada una de las diez familias que completaron la terapia. Codificamos todas las transcripciones de las cuatro familias que tuvieron menos de seis sesiones de terapia (dos familias tuvieron 3 sesiones; una tuvo 1 y otra 2), lo que suma un total de 69 transcripciones. Aunque la codificación y el análisis formales los realizó un equipo de investigación con sede en Estados Unidos, el proceso se nutrió en todo momento de las aportaciones de los miembros kenianos del equipo. Todas las personas supervisoras clínicas eran kenianas, y señalaban cuándo las personas consejeras presentaban en las sesiones material cultural o específico del contexto. Estos materiales se comentaban después con la persona supervisora de Estados Unidos, incluido el modo en que encajaban en el proceso terapéutico. Estos intercambios y reflexiones orientaron la manera en que conceptualizamos las adaptaciones ad hoc en este estudio, evaluamos su ajuste a la intervención e interpretamos los resultados.

Utilizamos el análisis temático para identificar y describir las adaptaciones ad hoc de las personas consejeras, es decir, las formas en que recurrían a sus propias concepciones y normas locales e introducían material no manualizado en el proceso terapéutico. Adoptamos un enfoque inductivo para identificar los temas: revisamos transcripciones de distintas familias y personas consejeras para detectar patrones y anotamos los temas posibles. Los convertimos en códigos y, después, corregimos y ampliamos de forma iterativa la lista inicial de códigos y definiciones revisando transcripciones adicionales hasta alcanzar la saturación (es decir, hasta que los datos adicionales no hicieron surgir temas nuevos). Codificamos de forma independiente tres transcripciones, comparamos nuestra codificación, corregimos las definiciones de los códigos y repetimos el proceso hasta alcanzar un 80% de concordancia intercodificación. Dos miembros del equipo de investigación codificaron cada uno la mitad de las transcripciones con NVivo, y todas las transcripciones de una misma familia se asignaron a la misma persona. De las n = 69 transcripciones, 4 no contenían ninguna adaptación ad hoc.

A continuación revisamos todos los segmentos codificados y los clasificamos según la relación de su uso con los objetivos de la intervención. «Favorable a TP» indicaba que una práctica se utilizaba en consonancia con los objetivos de la intervención y los apoyaba; «disruptiva para TP» designaba las prácticas que obstaculizaban o interrumpían los objetivos de la intervención (p. ej., proporcionar soluciones concretas en lugar de dejar que la familia las encontrara); «neutra para TP» correspondía a las prácticas que ni favorecían ni obstaculizaban los objetivos de la intervención (p. ej., «sermones» que no eran incompatibles con la intervención pero se alargaban en exceso y limitaban las oportunidades de participación de las personas atendidas). Esto concuerda con las categorías de valencia positiva, negativa o neutra de Moore y su equipo [38]. Bajo la supervisión de la persona que diseñó Tuko Pamoja, tres miembros del equipo de investigación realizaron un ejercicio de concordancia intercodificación con varias transcripciones antes de codificar de forma independiente las restantes. La persona que diseñó la intervención revisó después toda la codificación de la segunda ronda para garantizar su exactitud.

Elaboramos resúmenes de cada código, o categoría de adaptación ad hoc, que incluían descripciones de su uso favorable a TP, disruptivo para TP o neutro. Comparamos nuestros resultados con las taxonomías existentes [1, 38] para ayudar a clasificar y describir los tipos de adaptaciones ad hoc encontrados. A continuación cuantificamos con qué frecuencia se aplicaba cada práctica de forma favorable a TP, disruptiva para TP o neutra. Tomando como unidad de análisis los segmentos codificados (n = 209), calculamos para cada práctica una «proporción de alineación», que representa la razón entre las aplicaciones favorables a TP y las aplicaciones disruptivas para TP de dicha práctica.

Resultados

Las personas consejeras no profesionales integraron una amplia variedad de adaptaciones ad hoc. De la más a la menos frecuente, estas incluían: (1) la religión, (2) los ejemplos y modelos, (3) la incorporación de recursos y dinámicas comunitarias, (4) la autorrevelación y (5) las metáforas y proverbios. Estas prácticas se han descrito con más detalle en otro trabajo [29]. Aquí resumimos brevemente cada práctica y presentamos los resultados relativos a su ajuste con los objetivos de la intervención. En conjunto, estas prácticas tendieron a utilizarse de forma alineada con los objetivos de la intervención con mucha más frecuencia que de forma que los interrumpiera (Fig. 1). Sin embargo, las prácticas utilizadas con mayor frecuencia (Religión y Ejemplos/Modelos) se aplicaron de forma contraria a los objetivos de la intervención aproximadamente una quinta parte de las veces.

Religión

Casi todas las personas consejeras propusieron la fe y la oración como estrategias importantes para afrontar las dificultades de las familias. Una persona consejera (un responsable comunitario local), junto con el equipo de marido y mujer, responsables de iglesia, concentró la mayoría de las adaptaciones ad hoc de tipo religioso. Estas personas insistían con frecuencia en la importancia de que la familia acudiera unida a la iglesia para estar unida y salir adelante como familia (véase «Recursos comunitarios»). Más allá de la religiosidad como solución, las referencias a la religión, a rezar, a ir a la iglesia o a la mezquita, a Dios, a la Biblia o a Jesús eran omnipresentes en la terapia de la mayoría de las personas consejeras. Estas aludían a menudo a poner la esperanza o la confianza en Dios, con expresiones frecuentes como «si Dios quiere» y «rezad a Dios». Personas consejeras y familias solían rezar juntas antes y después de la terapia. Estas prácticas parecían coincidir con las perspectivas y preferencias de las familias, ya que sus miembros sacaban a menudo el tema de la religión durante las sesiones e invocaban la fe en Dios como una parte importante de sus vidas.

Cuando la incorporación ad hoc de la religión por parte de las personas consejeras se alineaba mejor con los objetivos de la intervención, era gracias a un uso hábil de las referencias a Dios o a la oración para afirmar y reconocer los progresos de las familias y animarlas a seguir esforzándose. Estos ejemplos solían formularse como «Doy gracias a Dios porque», seguido de la mención de un progreso concreto observado. Además, estas adaptaciones animaban a menudo a la familia a ser activa en la creación del cambio, en lugar de depender pasivamente de Dios. Por ejemplo, una persona consejera combinaba la gratitud a Dios con recordatorios de que solo la pareja podía mejorar su matrimonio (véase la Tabla 4). Asimismo, las personas consejeras validaban los objetivos de las familias rezando por ellas durante las sesiones. Por último, incorporaban con eficacia pasajes de la Biblia o del Corán para promover conceptos de la intervención, por ejemplo:

Jesús preguntó a sus discípulos: «Entre estas dos, ¿cuál puede resistir la tormenta? ¿La que está sobre suelo arenoso o la que está sobre suelo rocoso?». Así que las familias deben construirse sobre la roca, sobre terreno firme.» (Familia 11)

En cambio, hubo varios usos de la religión que perturbaron estrategias esenciales de la intervención y que, en algunos casos, eran probablemente perjudiciales; la mayoría procedía de una misma persona consejera. La forma principal consistía en decir a las familias lo que debían hacer, de manera concreta y tajante, en lugar de alentar sus propios esfuerzos o soluciones, por ejemplo sugiriendo la oración como la única solución. En otro caso extremo, un consejero se sirvió de referencias a Dios y a la Biblia para exhortar a una esposa a acostarse con su marido pese a que este bebía mucho: «[Esposa], ¿estás cumpliendo lo que Dios quería que hicieras?» (Familia 4). Ante estas exhortaciones, la esposa protestó que su marido debía primero dejar de beber y que entonces ella se acostaría con él, pero el consejero siguió insistiendo. Un problema relacionado era prometer en exceso o dar garantías, por ejemplo poniendo como ejemplo a niñas y niños de la comunidad que habían obtenido financiación para las tasas escolares o que tenían éxito en la escuela porque amaban la iglesia. Todas estas adaptaciones tendían a bloquear el diálogo sobre cómo la familia podía dar sus propios pasos o explorar sus propias soluciones, que son aspectos centrales de la terapia. Cabe señalar que las personas consejeras que recurrían a menudo al contenido religioso lo hacían combinando usos favorables a TP, neutros y disruptivos; no encontramos pruebas sólidas de que determinadas personas consejeras utilizaran estas estrategias de forma uniformemente positiva o negativa.

La mayoría de las veces, las adaptaciones ad hoc de tipo religioso ni favorecían ni interrumpían los objetivos de la intervención. Varias personas consejeras animaban a los miembros de la familia a rezar o a volverse hacia Dios como solución: «Cuando pongáis todos vuestros pensamientos en Dios rezando mientras dormís, rezad todo el tiempo, de noche, ya veréis» (Familia 1). A veces las personas consejeras recurrían al testimonio personal (véase «Autorrevelación») y describían cómo Dios les había ayudado a superar dificultades como el alcoholismo. En ocasiones formulaban los problemas de las familias en términos religiosos, por ejemplo: «Vosotros, como padres, tenéis un gran papel para derrotar a Satanás.» (Familia 4). Por último, las personas consejeras hacían referencias de pasada a Dios, como decir «doy gracias a Dios» al contar que les iba bien. En conjunto, estos usos de la religión reflejan intentos algo menos hábiles de transmitir los objetivos de la intervención: a menudo sugerían soluciones en lugar de animar a las familias a encontrarlas, o insistían en el papel de la oración o de Dios sin animar activamente a las familias a esforzarse por mejorar sus relaciones. Al mismo tiempo, algunas de estas adaptaciones podían coexistir con las estrategias de TP sin interrumpirlas ni contradecirlas.

Metáforas y proverbios

Las personas consejeras utilizaban metáforas¹ y proverbios para explicar a las familias los conceptos del programa y apoyar las estrategias de consejería. Fue la segunda práctica más alineada en cuanto a la proporción entre contenido favorable y contenido disruptivo para la intervención. Entre las metáforas habituales figuraban la construcción de una casa para representar la resolución de los problemas familiares y la comparación de la familia con un cuerpo o una máquina, cuyos miembros son partes de un todo. Por ejemplo, una persona consejera comparó la terapia con «tapar los agujeros» de una casa: «Como dice el refrán suajili: “Si no reparas una grieta en la pared, tendrás que construir una pared nueva”.» (Familia 4). Además, varias metáforas estaban relacionadas con la agricultura (véase la Tabla 4).

En la mayoría de los casos, las metáforas se entretejían eficazmente con la exploración de problemas y soluciones o con la afirmación de la familia, subrayando que eran sus miembros quienes debían hacer el trabajo de reparación, por ejemplo: «Lo más importante es que sois vosotros quienes vais a construir esta casa» (Familia 4). Otras veces, las metáforas en sí eran adecuadas, pero quedaban desvirtuadas al presentarse dentro de largos sermones que no permitían a la familia interactuar ni contribuir. Algunas metáforas transmitían mensajes poco claros. Es posible que esto se debiera a problemas de traducción y que las familias pudieran entenderlas e interpretarlas, pero en varias ocasiones las personas consejeras contaron historias de forma didáctica, largas y que interrumpían la interacción terapéutica.

Algunas metáforas se formulaban con cierto tono de juicio, como en esta metáfora referida al consumo de sustancias de un padre:

En nuestra cultura se dice que se culpa al águila junto con la gallina. […El alcoholismo] ha destruido la familia; primero, se ha llevado la vida familiar; segundo, ha destruido la economía de la familia» (Familia 4)

Aunque la mayoría de las personas consejeras incorporaron metáforas y proverbios, dos tercios de los segmentos codificados procedían del equipo de marido y mujer, incluidos los únicos casos disruptivos para TP.

Recursos y dinámicas comunitarias

Las personas consejeras mencionaban a veces recursos comunitarios y dinámicas culturales en relación con los problemas de las familias y sus posibles soluciones. Los recursos comunitarios incluyen instituciones como hospitales, iglesias, la policía, las escuelas y los comercios, así como personas como el vecindario, los jefes locales, las personas mayores de referencia y las propias personas consejeras. Los recursos se comentaban tanto por la manera en que podían ayudar como por la manera en que podían perjudicar. Las personas consejeras nombraban estos recursos comunitarios para animar a las familias a acudir a ellos, elogiar su implicación actual o hacer surgir los recursos en los que podían apoyarse. Los recursos se mencionaban como posibles apoyos emocionales, como ayuda para resolver problemas —en particular las personas mayores o la familia extensa— o como apoyos materiales, por ejemplo préstamos, colectas comunitarias o becas. Casi todas las personas consejeras se refirieron a estos recursos, aunque una de ellas, que trabajaba con una familia con necesidades tanto económicas como médicas, concentró la mitad de los casos.

La iglesia y la atención médica fueron las instituciones mencionadas con más frecuencia, aunque esto se debió sobre todo a dos personas consejeras. Por ejemplo, las conversaciones sobre la prueba del VIH surgieron a menudo después de que una adolescente revelara una violación. En otra ocasión, una persona consejera se ofreció a acompañar a una madre a un hospital cercano para recibir atención psicológica porque había expresado pensamientos suicidas. En cambio, las personas de la comunidad solo se mencionaban ocasionalmente como posibles apoyos y, con más frecuencia, como problemas. Por ejemplo, hubo varios casos en los que se describía al vecindario como entrometido, como una mala influencia o como deseoso de hacer daño.

Las personas consejeras rara vez se referían a las dinámicas culturales, pero cuando lo hacían era con eficacia. Por ejemplo, una persona consejera fomentó hábilmente la adopción de habilidades de comunicación insistiendo en que el respeto no debía verse como una idea occidental impuesta, sino como algo que siempre ha sido importante para el pueblo nandi (véase la Tabla 4).

La mayoría de los usos de los recursos comunitarios fueron favorables a TP: las personas consejeras se servían de ellos para fomentar que las familias elaboraran activamente soluciones. A veces, estas exhortaciones derivaban en decir a las familias lo que debían hacer —como ir a la iglesia— o adoptaban un tono de juicio. Solo ocasionalmente las prácticas de las personas consejeras resultaron perjudiciales, como cuando una de ellas dio demasiados datos identificativos sobre una amistad de un niño o una niña (que no participaba en el estudio) que buscaba hacerse la prueba del VIH y recibir asesoramiento. En otro caso, lo que la persona consejera dijo sobre una posible beca pareció prometer en exceso esta solución a una familia. Por último, en el ejemplo más extremo, un consejero exhortó con firmeza a un hombre a volver a la iglesia, lo que desembocó en una discusión, y el padre llegó a decir que, puestos a ello, el consejero podía «atar[lo]» para llevarlo a la iglesia (Familia 11). Estos casos se abordaron en profundidad durante la supervisión, haciendo tomar conciencia a la persona consejera de sus implicaciones negativas y formándola en estrategias para reparar o aclarar las cosas con la familia.

Ejemplos y modelos

Las personas consejeras ofrecían con frecuencia ejemplos de personas que estaban o habían estado en situaciones similares a las de las familias. Los ejemplos eran sobre todo positivos o historias de éxito, pero también había ejemplos negativos que mostraban riesgos para advertir a las familias. Los ejemplos solían referirse a personas reales y conocidas con las que la persona consejera o la familia trataban en la vida real, pero también había referencias a deportistas o figuras políticas célebres, así como descripciones hipotéticas o genéricas de personas. Algunas personas consejeras ponían ejemplos de familias a las que habían atendido anteriormente (sin mencionar su identidad), quizá para acreditar su experiencia en consejería o para infundir esperanza.

Las personas consejeras solían dar ejemplos positivos para motivar a las familias y mostrarles que la mejora era posible, animándolas al mismo tiempo a realizar el esfuerzo necesario. Como se ve en la cita de la Tabla 4, también utilizaban ejemplos para validar las experiencias de las familias como compartidas: casi todas las personas consejeras explicaron al menos una vez que conocían a alguien en la misma situación que el miembro de la familia o que la familia entera. El ejemplo anterior es especialmente eficaz porque incluye el resultado positivo y, a la vez, pone el acento en el proceso y en el trabajo que implica. Una persona consejera hizo surgir con eficacia ejemplos positivos de las propias familias, preguntando por detalles concretos de las estrategias que esas familias utilizaban.

En cambio, los ejemplos positivos eran menos eficaces cuando exageraban los posibles resultados para la familia o se centraban solo en el resultado sin describir el esfuerzo ni las estrategias para lograr el cambio:

Fijaos en alguien como Asbel Kiprop [un corredor olímpico de Kenia]. ¿Sabéis que acarreaba agua para alguien que tenía un hotel mientras entrenaba? En un momento dado, a su madre incluso la echaron de casa porque no tenía dinero para pagar el alquiler. Su padre era un borracho […] Kiprop corrió, ganó su primera carrera, y esa familia cambió. Así que no digáis que vuestra familia no puede cambiar (Familia 1).

Además, las historias de ejemplos positivos o de modelos que contaban las personas consejeras eran a veces largas y confusas, lo que perturbaba las estrategias de TP. Un consejero puso un ejemplo de cómo había ayudado con éxito a alguien, pero la historia consistía en anécdotas inconexas. Otras veces, las personas consejeras se describían a sí mismas aconsejando directamente a los hijos e hijas de otras personas en lugar de ayudar a madres y padres a hacerlo, o sugerían soluciones concretas en lugar de hacerlas surgir. Por ejemplo, una persona consejera puso el ejemplo de una mujer que había utilizado la oración como única estrategia para afrontar el consumo de alcohol de su marido y concluyó: «Del mismo modo, tú también puedes rezar por tu marido y él también cambiará» (Familia 1). Aunque las soluciones solían ser adecuadas, deberían haberlas elaborado las propias familias.

Las personas consejeras también daban ejemplos negativos para mostrar a madres, padres y menores qué problemas podían encontrar o qué podía ocurrir si no mejoraban. A veces se trataba de advertencias suaves o se presentaban por contraste con la persona atendida para validarla y motivarla: «Te digo [al niño o la niña] que tendrás éxito, en primer lugar por tu comportamiento, el buen comportamiento. Hay niños que no son capaces de escuchar los consejos, te digo» (Familia 1). El equipo de marido y mujer utilizaba con eficacia escenarios genéricos de personas que se enfrentaban a problemas similares para aclarar la situación de la familia:

Hay un estudiante en la escuela que siempre piensa que va a suspender los exámenes: «No puedo hacer bien el examen; voy a suspender». Y hay otro [estudiante] que dice: «Aunque sea difícil, puedo estudiar y aprobar». […] Decidme, con el ejemplo, ¿cuál tenéis vosotros? (Familia 8)

Sin embargo, la mayoría de los ejemplos negativos tenían un tono amenazante y sombrío, como advertir a niñas y niños sobre el riesgo de ser drogados, de quedarse embarazadas o de contraer el VIH.

La mayoría de los demás ejemplos negativos giraban en torno al alcoholismo y al juicio que provoca en la comunidad. Entre ellos figuraban historias de personas que habían perdido el conocimiento en la carretera por la bebida, donde podrían haber sido asaltadas o haber resultado heridas, y de personas que habían sido hospitalizadas. Los ejemplos negativos sobre el consumo de alcohol solían dirigirse a los cuidadores varones y, ocasionalmente, a adolescentes. Una persona consejera describió a una mujer que se arrepentía de haber denunciado a su marido tras haber sido este encarcelado, para disuadir a otra mujer de denunciar al suyo. Estas estrategias poco delicadas contrastan con las descripciones más eficaces del propio recorrido de algunas personas consejeras con el alcoholismo (véase «Autorrevelación»). Aunque casi todas las personas consejeras recurrieron a ejemplos, dos de ellas concentraron la mayoría de los usos de esta adaptación ad hoc que perturbaban la intervención.

Autorrevelación

La autorrevelación se refiere a que las personas consejeras compartan aspectos de su propia vida y de sus experiencias. Fue una de las prácticas menos utilizadas, pero se empleó con el abanico más amplio de familias. La autorrevelación fue también la práctica más alineada con la intervención: se ajustaba a los objetivos de la intervención nueve veces más a menudo de lo que los interrumpía. Las personas consejeras describían situaciones o conductas reales, como el consumo problemático de alcohol, las relaciones dentro de su propia familia y sus conductas y emociones en la infancia. A veces utilizaban ejemplos hipotéticos en los que se ponían a sí mismas en escena para mostrar cómo gestionarían una situación comparable a la que vivía la familia.

En la mayoría de los casos, la autorrevelación se utilizó de forma que favorecía los objetivos terapéuticos. Por ejemplo, las personas consejeras recurrían a la autorrevelación para validar o normalizar los sentimientos y las dificultades de las personas participantes. Una persona consejera dijo a un padre: «Es normal sentirse mal cuando un hijo nos hace algo malo. Creo que aquella vez que viste a mi adolescente [escaparse] yo también me sentía mal» (Familia 10). Otros ejemplos de autorrevelación se referían igualmente a la conducta de los hijos e hijas de las personas consejeras o a sus métodos de disciplina. Una persona consejera extendió esta autorrevelación normalizadora al uso del propio programa de consejería (véase la Tabla 4). Las personas consejeras también recurrían a la autorrevelación para conectar con niñas y niños; una de ellas reveló haber sufrido en su infancia un malestar extremo y pensamientos homicidas.

Las autorrevelaciones destinadas a validar se utilizaban a menudo para modelar soluciones activas y conductas coherentes con TP. Por ejemplo, una consejera respondió a las frustraciones conyugales de una madre relacionándolas no solo con las suyas propias, sino también con la historia familiar que ambas compartían:

Recordemos que nuestras abuelas y nuestras madres perseveraron; por eso siguen viviendo. En la vida de matrimonio tiene que haber dificultades […] La vida de matrimonio es perseverar para que podamos seguir el camino que siguieron nuestros padres. Si hablas con tu abuela o con tu madre, te dirá que ella también perseveró para llegar a ser como es ahora. (Familia 4)

Además, las autorrevelaciones se utilizaban a veces para promover la comunicación. Por ejemplo, una persona consejera contó su propia historia de mal comportamiento en la infancia y luego animó a la madre y al padre a hacer lo mismo para ayudarles a reflexionar y a conectar con su hijo o hija. Las personas consejeras también recurrían a la autorrevelación para ayudar a los cónyuges a empatizar entre sí, a veces reformulando la manera en que entendían el comportamiento de su pareja, por ejemplo:

Esposa: Pero al menos debería intentar hablar; no debería quedarse tan callado que incluso cuando nuestro hijo se sienta a su lado le dan ganas de irse porque él no dice nada.

Persona consejera: Es cierto. Yo también me quedo callado a veces, no porque esté pensando en nada malo, sino porque quizá tengo la cabeza en otra parte, pero en cuanto alguien me habla, yo también hablo. Así que es importante que lo entienda, porque estamos hechos de forma diferente. (Familia 4)

El equipo de marido y mujer se presentaba a menudo a sí mismo como ejemplo hipotético, explicando cómo se comunicarían o cómo afrontarían una dificultad. A veces esta estrategia era eficaz, como cuando representaron mediante un juego de rol cómo gestionarían que mandaran a sus hijos a casa por no haber pagado las tasas escolares y que no hubiera comida en casa. Otras veces, sus ejemplos parecían desesperanzadores, se presentaban en forma de largos sermones o pretendían fomentar la empatía y la comprensión, pero acababan deslizándose hacia un juicio implícito o una crítica sutil. Por ejemplo, la pareja reprendió a un marido por no volver a casa a comer:

Consejero 1: En el caso de mi esposa, si salgo sin comer lo que ella cocina, le causaré problemas. Primero, sentirá que la odio; segundo, pensará que hay otro sitio donde como; y tercero, los niños le preguntarán por qué su padre no come en casa. (Familia 4)

Del mismo modo, los intentos de autorrevelación de otras personas consejeras eran a veces menos coherentes con el objetivo de la intervención de generar soluciones activas, aunque sin llegar a ser perjudiciales. Por ejemplo, en varios casos, las personas consejeras revelaban problemas de alcoholismo o dificultades económicas, pero atribuían los cambios a Dios:

«Yo era un borracho. Podía beber alcohol todo el día y, hacia las 2 o las 3 de la tarde, se me pasaba la borrachera y solía empezar a pensar a quién podía haber hecho daño. Le pedía a Dios que simplemente me ayudara a dejar de beber […] Dios me ayudó. ¿No crees que también puede ayudarte a ti?» (Familia 1)

En dos casos, la autorrevelación se utilizó de forma directamente contraria a los objetivos terapéuticos. En una familia, la esposa se quejaba de que su marido llegaba a casa borracho y apestando a alcohol, por lo que ella optaba por dormir con los niños. En respuesta, el consejero le sermoneó sobre la importancia de mantener relaciones sexuales, con un discurso construido en torno a sus propias expectativas sobre la sexualidad en su matrimonio (véase «Religión», más arriba). Durante un módulo que incluía la promoción de una disciplina no violenta, otra persona consejera reveló haber recibido palizas en su infancia y dijo después: «Di gracias a Dios por que ella hiciera lo que hizo» (Familia 18).

Variación entre personas consejeras

Como se ha indicado, las personas consejeras variaban en su uso de las adaptaciones ad hoc. Los consejeros varones (incluido el hombre de la pareja que intervenía conjuntamente) las utilizaron con mucha más frecuencia. Aunque aproximadamente el doble de transcripciones procede de consejeros varones o de la pareja, estos concentraron casi 10 veces más adaptaciones ad hoc. Una consejera utilizó una sola adaptación ad hoc en el conjunto de sus transcripciones: un uso problemático de la autorrevelación. Las otras dos consejeras eran más propensas a emplear adaptaciones ad hoc de forma alineada con la intervención que sus homólogos varones (79% frente a 48%, respectivamente).

Discusión

En este estudio caracterizamos las adaptaciones ad hoc utilizadas por personas consejeras no profesionales kenianas que impartían una intervención de terapia familiar y evaluamos la alineación de esas adaptaciones con los objetivos terapéuticos. Las adaptaciones tendieron a favorecer los objetivos de la intervención (49%) o fueron neutras (39%), aunque en el 12% de los casos interrumpieron los objetivos terapéuticos. Las personas consejeras de este estudio mostraron en general una alta fidelidad [44], y las adaptaciones ad hoc parecían orientadas sobre todo a mejorar la aceptabilidad y a reforzar los objetivos terapéuticos (p. ej., la validación, las soluciones generadas por la familia), más que a incorporar objetivos nuevos.

El grado de flexibilidad concedido a las personas consejeras no profesionales en la aplicación de Tuko Pamoja es mayor que en la mayoría de las intervenciones, hasta el punto de que las adaptaciones ad hoc ni siquiera son posibles en 4 de las 7 categorías de la taxonomía de Aarons et al. [1] (proceso: orden, dosis/intensidad, atención a problemas urgentes; contenido: exclusión de partes de la EBP). En consecuencia, las adaptaciones ad hoc que identificamos se refieren a la presentación de los materiales y a la información complementaria para ilustrar los materiales.

El contenido de las adaptaciones ad hoc se centraba a menudo en modelos explicativos, metáforas y ejemplos para comunicar el contenido terapéutico de una manera culturalmente apropiada, lo que coincide con los tipos de cambios que se realizan en las adaptaciones planificadas [8, 24]. La elevada prevalencia del contenido religioso en este estudio no es sorprendente, ya que la mayoría de las personas consejeras ejercían responsabilidades religiosas. Este tipo de contenido tiene un fuerte potencial como material profundamente pertinente desde el punto de vista cultural. Es importante señalar que las personas consejeras no parecían insistir en hablar de la fe cuando las familias no querían hacerlo. Al contrario, a menudo eran las propias familias quienes planteaban estos temas. Es posible, no obstante, que las familias sintieran que eso era lo que las personas consejeras querían oír.

Aunque no pudimos evaluar la eficacia de las adaptaciones ad hoc aquí identificadas, examinar su alineación con los objetivos de la intervención es un paso para responder a la cuestión clave de cómo las adaptaciones pueden afectar a la fidelidad [1]. En comparación con otros estudios sobre adaptaciones ad hoc, encontramos relativamente pocos casos de perturbación de los objetivos de la intervención (p. ej., [38]). Curiosamente, encontramos una relación inversa entre la frecuencia con que se utilizaban determinadas adaptaciones ad hoc y su grado de alineación con los objetivos terapéuticos. Quizá el contenido más familiar para las adaptaciones (p. ej., Religión, Ejemplos) sea también el más susceptible de usos que interrumpen los objetivos terapéuticos. En lugar de desaconsejar el uso de estos contenidos, abogamos por una formación y una supervisión que promuevan una incorporación adecuada de los contenidos culturales y contextuales. Nuestros resultados también podrían orientar añadidos a la intervención manualizada, promoviendo el uso de estrategias eficaces concretas (p. ej., determinadas metáforas o formas de autorrevelación).

Incluso cuando los añadidos al contenido manualizado son en sí mismos buenos o neutros, estas adaptaciones deben evaluarse con detenimiento y situarse en el marco de las taxonomías de adaptaciones [1]. Por ejemplo, el propio hecho de añadir socavaba a veces el proceso terapéutico, como cuando las personas consejeras transmitían moralejas pertinentes mediante historias interminables que restaban tiempo a la elaboración de soluciones por parte de las familias. Nos sumamos a quienes han pedido que se incorpore la adaptación ad hoc a la formación de las personas consejeras no profesionales [5, 38]. Mediante ejemplos basados en problemas, estas personas podrían practicar la integración de adaptaciones ad hoc de forma que se maximicen los beneficios y se reduzcan al mínimo las posibles interrupciones del contenido esencial. Además, la supervisión debería explorar las formas en que las personas consejeras incorporan adaptaciones ad hoc y ofrecer una retroalimentación continua para garantizar la alineación con la intervención.

Nuestra estrategia para identificar y evaluar las adaptaciones ad hoc podría trasladarse a otros contextos. Nuestro enfoque fue probablemente más laborioso, pero aportó más detalle sobre las adaptaciones ad hoc que otros estudios [5, 54]. El personal investigador y profesional interesado en estudiar las adaptaciones ad hoc debe sopesar estas ventajas e inconvenientes al elegir un enfoque, elección en la que influirán el tiempo, el personal y otros recursos, así como el nivel de detalle más útil en función del uso que se vaya a dar a los resultados. Puede que este proceso más exhaustivo resulte útil en los estudios piloto iniciales de una intervención, cuando todavía se está a tiempo de utilizar los resultados para revisar su contenido. Es posible que las adaptaciones ad hoc de las personas consejeras no profesionales sirvan para introducir mejoras que aumenten el ajuste cultural y contextual de un programa.

En el futuro, las adaptaciones ad hoc descritas en este estudio deberían evaluarse en relación con los resultados de implementación y de eficacia, para identificar de forma sistemática qué prácticas fueron útiles y cuáles perjudiciales. Idealmente, las adaptaciones ad hoc deberían estudiarse de forma prospectiva. Considerar sistemáticamente las adaptaciones ad hoc durante las formaciones también podría servir como estrategia de implementación para incorporar con rapidez contenidos culturales y contextuales al ampliar intervenciones como Tuko Pamoja a otros contextos.

Este estudio presenta limitaciones notables. Dado que las sesiones de terapia se tradujeron del kiswahili al inglés, es posible que parte del sentido se perdiera o se malinterpretara. El análisis formal de los datos estuvo dirigido por personal investigador estadounidense y se nutrió de conversaciones con las personas supervisoras kenianas. Es posible que algunas prácticas tuvieran más o menos probabilidades de destacar como prácticas culturales o comunitarias tanto para los miembros estadounidenses como para los kenianos del equipo. En cierta medida, la cuantificación de la alineación con la intervención refleja la manera en que delimitamos los segmentos en la codificación de las adaptaciones ad hoc. No obstante, nuestro procedimiento, que consistía en aplicar un código una sola vez a cada segmento de texto continuo en el que surgía el tema, siguió los procedimientos habituales. Es probable que el proceso de supervisión modificara las adaptaciones ad hoc de las personas consejeras a lo largo de la implementación, quizá reduciendo el número de adaptaciones disruptivas para TP; sin la intervención de la supervisión, podría haber habido más adaptaciones problemáticas de este tipo.

Conclusión

La evaluación que hace este estudio de las adaptaciones ad hoc utilizadas por personas consejeras no profesionales al impartir una terapia familiar en Kenia muestra la diversidad de los contenidos nuevos, que se utilizaron en gran medida en consonancia con los objetivos de la intervención. Prestar una atención temprana y constante a las adaptaciones ad hoc puede ayudar a equilibrar el ajuste al contexto y la fidelidad a las intervenciones en el trabajo transcultural.

Abreviaturas

• EBP: práctica basada en la evidencia (Evidence-based practice)
• TP: Tuko Pamoja (en suajili: «Estamos juntos»)