Introducción

El presente estudio investiga las percepciones parentales del cambio tras una psicoterapia infantil intersubjetiva de tiempo limitado (TIC). La percepción del cambio por parte de las familias es importante porque la psicopatología infantil puede entenderse como una perturbación de procesos evolutivos nucleares que, con el tiempo, puede tanto afectar a las transacciones entre la criatura, sus personas cuidadoras y su contexto como surgir de ellas (Sameroff, 2009). Por tanto, los síntomas o trastornos deben verse y entenderse como parte de un sistema transaccional, sin residir nunca únicamente en la criatura o en el entorno. La psicopatología, más bien, arraiga en las transacciones entre la criatura y el contexto y se despliega continuamente a partir de ellas. En niños, niñas y adolescentes derivados a terapia, procesos evolutivos nucleares como una adecuada regulación de la atención, la activación y el afecto pueden presentarse a menudo perturbados, desviados o detenidos (Schore and Schore, 2008; Jacobsen and Svendsen, 2010). Lo mismo suele ocurrir con sus relaciones sociales importantes. Por ello, la terapia con la infancia debería volver a encauzar los procesos evolutivos y garantizar transacciones que apoyen el desarrollo entre la criatura y su contexto social. Una visión evolutiva de la psicopatología implica también que la terapia con niños, niñas y jóvenes debe considerarse un proceso de desarrollo más que un proceso de reparación centrado exclusivamente en el alivio de los síntomas (Johns and Svendsen, 2016). En concreto, esta visión de la psicoterapia incluye un interés por influir en las capacidades y procesos evolutivos nucleares que subyacen a las transacciones que apoyan el desarrollo (Jacobsen and Svendsen, 2010), como la capacidad de atención conjunta (Mundy and Jarrold, 2010; Hansen, 2012), las creencias implícitas sobre uno mismo como agente causal (agencia del self) (Stern, 1985/2000; Kögler, 2012) y la regulación de la activación y del afecto (Sørensen, 2006; Schore and Schore, 2008). La integración afectiva (Solbakken et al., 2011a), definida como la capacidad de atender al afecto, tolerarlo, regularlo y expresarlo tanto de forma no verbal como conceptual, es especialmente importante por el papel central del afecto tanto en la comunicación como en la creación de sentido y significado en torno a los acontecimientos internos y externos (Saarni et al., 1998; Campos et al., 2004).

Además, dado que madres y padres constituyen una gran parte del contexto y de las transacciones cotidianas de la criatura, su capacidad para ver, atender y pensar las necesidades evolutivas de su hijo o hija es vital para un desarrollo sano (Sørensen, 2006; Schore and Schore, 2008). Es importante señalar que las transacciones y los efectos transaccionales pueden ser positivos o negativos (Sameroff, 2009). Cuando las familias atraviesan dificultades en torno a una criatura, son frecuentes las transacciones negativas, como acusaciones, discusiones, malentendidos o escaladas de los problemas relacionales. Estas transacciones negativas pueden, a su vez, desencadenar círculos viciosos con efectos adversos sobre el desarrollo natural de la criatura. Por ejemplo, las figuras parentales pueden perder la fe en las posibilidades de desarrollo de su hijo o hija, o la confianza en sus capacidades parentales o en su capacidad de relacionarse como familia. Las transacciones negativas pueden llevar también a que la familia tema las interacciones con la criatura o intente controlarla de forma preventiva o evitar interactuar con ella en general o en situaciones concretas. La propia criatura puede perder también la fe en sí misma, en sus figuras parentales o en el futuro e intentar hacerse con el control de la situación, lo que puede agravar aún más las dificultades (por ejemplo, cuando ambas partes «suben el volumen», nadie es escuchado). Es importante señalar que, incluso cuando la criatura mejora en terapia, las transacciones negativas pueden persistir si las figuras parentales no se incluyen en el proceso terapéutico, ya que pueden seguir viendo y tratando a su hijo o hija y la situación tal como eran antes. Por ello, la implicación de la familia en la psicoterapia infantil es esencial (Slade, 2008; Hafstad and Øvreeide, 2011; Johns and Svendsen, 2016).

La psicoterapia infantil intersubjetiva de tiempo limitado (TIC) es un enfoque terapéutico basado en una comprensión evolutiva, transaccional e intersubjetiva del proceso terapéutico (Hansen, 2012; Svendsen et al., 2012; Johns and Svendsen, 2016). La TIC se centra en estimular y apoyar procesos y transacciones importantes para el desarrollo que, por una u otra razón, se han perturbado, ayudando a la criatura y a su familia a volver a una trayectoria de desarrollo más sana (Svendsen et al., 2012; Johns and Svendsen, 2016). Desde esta perspectiva, la terapia representa una experiencia de andamiaje y de aprendizaje integrador que permite a niños, niñas y figuras parentales crecer juntos, dentro y fuera de la terapia (Hansen, 2012; Johns and Svendsen, 2016).

La intersubjetividad en la TIC remite a compartir experiencias subjetivas. Las expresiones corporales no verbales y el afecto son especialmente importantes para comprender la intersubjetividad en la TIC por su papel primordial en el desarrollo del sentido de sí, en las relaciones y en la corregulación (Stern, 1985/2000; Schore and Schore, 2008). Además, compartir la atención, las intenciones y los estados afectivos es central en las transacciones intersubjetivas. Fruto de décadas de trabajo experiencial y teórico en la psicología clínica infantil en Noruega, la TIC sirvió de inspiración para el desarrollo de la terapia basada en la mentalización de tiempo limitado para niños y niñas (Midgley et al., 2017). Un factor que diferencia ambos enfoques es que la TIC pone un énfasis explícito y constante en los procesos evolutivos nucleares que, según se supone, preceden y sostienen el desarrollo de la mentalización y de transacciones sanas, como la agencia del self, la relación intersubjetiva no verbal, la atención compartida y la corregulación de la activación y del afecto a través de la comunicación no verbal.

En la TIC, las sesiones paralelas con la criatura y con sus figuras parentales favorecen que ambas partes tomen conciencia de los procesos y experiencias subjetivas implícitas que subyacen a los patrones actuales de relación intersubjetiva (Johns and Svendsen, 2016). El objetivo es aumentar la capacidad de la madre o el padre para relacionarse intersubjetivamente con su hijo o hija, por ejemplo siguiendo su atención y tomándose tiempo para sentir lo que siente. Los episodios concretos que se producen a lo largo de la terapia sirven para ayudar a las figuras parentales a reflexionar sobre el mundo experiencial y subjetivo de la criatura y sobre su expresividad. Al mismo tiempo, la TIC tiene en cuenta que la perspectiva infantil difiere de la adulta y propicia sesiones centradas en la criatura que siguen su iniciativa y su actividad. Mientras que el trabajo con las figuras parentales pone el acento en el diálogo recíproco y en la capacidad de mentalización, las sesiones con la criatura incluyen juego y comunicación no verbales que surgen de su perspectiva única. Ajustarse a los microprocesos del aquí y ahora en las sesiones proporciona a la criatura nuevas experiencias intersubjetivas que pueden modificar patrones relacionales negativos implícitos previos o expectativas de transacciones negativas o de fallos en la intersubjetividad (Johns, 2018).

Como enfoque terapéutico, la TIC presenta tres características distintivas: la limitación temporal, un foco terapéutico claro y acordado y el trabajo parental en paralelo, descritas en detalle en el manual noruego (Johns and Svendsen, 2016) y presentadas a continuación. La primera característica principal, la limitación temporal, consiste en contar con un marco temporal explícito y previsible para la duración de la terapia. La limitación temporal busca ofrecer a la criatura y a su familia una visión clara de las sesiones, lo que proporciona un encuadre a la terapia y, al mismo tiempo, orienta el trabajo. Se entrega un calendario de la terapia en el que la criatura puede dibujar o escribir algo de cada sesión. El marco temporal real puede variar, pero suelen recomendarse 12 horas de terapia (Johns and Svendsen, 2016). Estas 12 sesiones se dividen en una fase inicial, una fase intermedia y una fase final. A quienes necesitan más de 12 sesiones se les puede ofrecer más de un ciclo de TIC.

La segunda característica principal de la TIC es que la terapia debe tener siempre un foco terapéutico claro y acordado. El foco se establece a partir de las experiencias y expresiones de la criatura, de la información aportada por la familia y de las observaciones de la persona terapeuta durante la entrevista clínico-psicológica (véase más abajo). El foco se formula como una metáfora basada en el lenguaje y la expresividad de la criatura y busca aumentar su implicación en el proceso terapéutico, su comprensión de este y su apropiación de él (Johns and Svendsen, 2016). El foco debe dar una dirección al proceso terapéutico, ser comprensible y significativo para la criatura y su familia, y es una parte esencial de la construcción de una alianza de trabajo sólida (Bordin, 1979) con la criatura, con sus figuras parentales y con la familia en su conjunto. Normalmente, los distintos focos terapéuticos se centran en el desarrollo de a) la agencia del self o la autorregulación, b) áreas emocionales o afectos con los que la criatura no logra entrar en contacto o que no logra expresar, o c) la ayuda para que adquiera un sentido de coherencia y de significado en su narrativa personal. El foco se centra en los recursos, no en los problemas, y está orientado al desarrollo. Un ejemplo de foco terapéutico orientado a aumentar la agencia del self y la regulación emocional se formuló como «volverse justo lo bastante fuerte». Se inspiró en los comentarios de una niña o un niño que decía sentirse débil. Cabe destacar que el foco nunca debe formularse de un modo que sea difícil de trabajar en terapia o que pueda fracasar fácilmente (por ejemplo, «debería hacer más amigos» o «debería sacar mejores notas»). Por último, es fundamental que la criatura vea que sus figuras parentales aceptan el foco y que le den permiso explícito para trabajar en él.

La tercera característica principal de la TIC es el trabajo parental en paralelo. Significa que tanto la criatura como sus figuras parentales disponen de su propio espacio físico y mental en el que compartir, validar y pensar sus experiencias. Madres y padres se reúnen con su propia terapeuta o su propio terapeuta parental en paralelo a las sesiones de la criatura. Las sesiones parentales buscan apoyar conductas parentales sanas y buscar y crear posibilidades para ampliar la función reflexiva y la sensibilidad intersubjetiva de las figuras parentales. Su capacidad para observar y regular su propio afecto, en especial el negativo, es importante para que la interacción se viva, o no, como emocionalmente sostenedora y reguladora (Schore and Schore, 2008). La forma en que la madre o el padre percibe a la criatura, sus intenciones y conductas, así como las propias, es decir, su capacidad de mentalización (Fonagy et al., 2002; Midgley et al., 2017), afecta también a las transacciones, positiva o negativamente. El número de sesiones paralelas con las figuras parentales es más flexible que para la criatura. No obstante, se recomienda un mínimo de cinco sesiones. Las sesiones parentales ayudan a tematizar la historia evolutiva de la criatura y la comprensión que tiene la familia de sus dificultades, recursos y necesidades evolutivas. Para apoyar el desarrollo mediante la exploración y el intercambio, las figuras parentales necesitan sentirse seguras y validadas. Por ello, aunque las sesiones parentales se centran en la criatura, es importante que también ellas se sientan comprendidas y acogidas y que se les ayude a expresar lo que sienten hacia su hijo o hija y a reflexionar sobre él o ella y sobre su relación. Reflexionar junto con la familia e intentar despertar la curiosidad por el mundo experiencial interno de la criatura es una manera de ir más allá de la conducta. El objetivo principal es ayudar a las figuras parentales a volver a conectar con las oportunidades de desarrollo de la criatura y fortalecer su capacidad para reconocer, ofrecer y emprender transacciones con ella que apoyen su desarrollo (Johns and Svendsen, 2016).

Antes de que comience la terapia, se realizan tres sesiones iniciales de entrevista clínico-psicológica, por separado con la criatura y con sus figuras parentales. La entrevista clínico-psicológica con la criatura se centra en su mundo experiencial subjetivo, en sus intereses, preocupaciones y pensamientos en torno al presente, el pasado y el futuro, así como en la terapia que va a empezar. Se denomina entrevista para reconocer a la criatura como participante activa en los intercambios que conciernen a su vida. Es importante señalar que estas sesiones no son una entrevista estructurada o formal, sino sesiones destinadas a conocer a la criatura y su capacidad intersubjetiva y transaccional o relacional a través del juego y de interacciones variadas. Dado que niños y niñas se expresan principalmente de forma implícita y no verbal, se pone el acento en facilitar las posibilidades comunicativas propias de cada cual. Durante la entrevista clínico-psicológica, la persona terapeuta se centra en construir la confianza y la base de una relación terapéutica validando las expresiones de la criatura. Se centra también en comprender sus necesidades evolutivas. Esto se consigue gracias a una atención explícita a los procesos evolutivos nucleares de la criatura, como la capacidad de dirigir la atención, de establecer una atención conjunta y de expresar las emociones de forma no verbal a través del juego, así como su capacidad verbal. Se evalúan asimismo el rango afectivo aparente de la criatura, su conciencia, tolerancia y expresividad afectivas, y su capacidad para regular el afecto y la activación.

Las entrevistas iniciales con las figuras parentales buscan esclarecer la historia evolutiva de la criatura y los posibles aspectos negativos y factores contextuales relacionados con las circunstancias actuales que motivan la derivación a psicoterapia. Se aclaran también los pensamientos y sentimientos sobre la criatura y sobre la situación familiar. Aquí se pone el foco en la comprensión que tiene la familia de la historia y de las necesidades evolutivas de la criatura, de las dificultades y recursos pasados y actuales, y de la historia relacional y transaccional. Cuando se trabaja con la TIC, se recomienda en general contar con dos terapeutas por paciente durante todo el proceso terapéutico, una persona para la criatura y otra para las figuras parentales, desde las entrevistas iniciales. Mientras la persona terapeuta infantil realiza la entrevista clínico-psicológica con la criatura, la persona terapeuta parental designada se reúne con la madre y el padre. Una tarea importante de ambas personas terapeutas es colaborar para tender puentes entre la terapia parental y la infantil.

El presente estudio, objetivos y preguntas de investigación: Dada la importancia de los procesos evolutivos nucleares y de las transacciones en la psicopatología infantil, y el papel esencial de las figuras parentales a la hora de ver y apoyar el desarrollo de la criatura, el presente estudio explora la experiencia de cambio de las familias tras la TIC. En particular, se centra en las descripciones y reflexiones de madres y padres en torno a los cambios en la criatura, en sí mismos y en las transacciones entre ambas partes fuera de la terapia. Además, el estudio investiga qué aspectos de la terapia percibieron como útiles o no. El estudio se basa en un análisis temático de nueve entrevistas con 13 progenitores cuyos hijos e hijas recibieron TIC por dificultades internalizantes. Las principales preguntas de investigación se basan en una concepción de la TIC como enfoque evolutivo y transaccional de la psicoterapia infantil orientado a generar cambios individuales en la criatura (en particular en procesos importantes para el desarrollo) y en sus figuras parentales, así como cambios en sus transacciones, y son las siguientes:

• (1) ¿Qué cambios, si los hay, describen las figuras parentales en su hijo o hija tras la TIC?
• (2) ¿Qué cambios, si los hay, describen en sí mismas tras la TIC?
• (3) ¿Qué cambios, si los hay, describen en las transacciones entre ellas y la criatura tras la TIC?
• (4) ¿Qué describen como útil o no en la TIC?
• (5) ¿Mencionan otros temas destacados de interés?

Materiales y métodos

Ética

El comité regional de ética de la investigación médica y sanitaria (REK, región Norte) aprobó el estudio. El estudio se ajustó a la Declaración de Helsinki sobre ética de la investigación (World Medical Association, 2013). Todas las figuras parentales recibieron una descripción oral y escrita del proyecto y dieron su consentimiento informado para participar.

Diseño y participantes

Se invitó a participar en entrevistas antes y después de la terapia a las familias cuyos hijos e hijas estaban inscritos en el «Child Psychotherapy Project at NTNU» (Fiskum et al., 2017, 2021). Los niños y niñas inscritos en el proyecto principal tenían entre 9 y 13 años y se consideraba que presentaban dificultades internalizantes, según los informes parentales del Child Behavior Checklist (CBCL) (Achenbach and Rescorla, 2001) (puntuaciones elevadas hasta niveles clínicos limítrofes y clínicos) y según las descripciones de dificultades internalizantes evaluadas por especialistas en psicología clínica infantil.

El reclutamiento para las entrevistas tuvo lugar al inicio del proyecto. Se propuso participar en las entrevistas voluntarias a las familias de dieciséis niños y niñas. Las familias de nueve de ellos aceptaron asistir a entrevistas tras la terapia, mientras que siete declinaron. Un examen del cambio comunicado por las personas terapeutas no indicó diferencias de eficacia terapéutica entre las familias que participaron y las que no, lo que indica que no hubo un sesgo sistemático de participación relacionado con el efecto de la terapia. En el grupo no participante, 7 de cada 7 criaturas se describieron con un cambio positivo y sin necesidad de más terapia. En el grupo participante, 8 de cada 9 se describieron con cambios positivos tras la terapia, y en ocho se consideró que no necesitaban más terapia.

Cuatro entrevistas se realizaron con la madre y el padre presentes, cuatro solo con la madre y una solo con el padre, de modo que se entrevistó a un total de 13 progenitores (ocho madres y cinco padres) de nueve familias en nueve entrevistas separadas. Todas las familias pertenecían a la cultura mayoritaria noruega. Cinco de las madres tenían estudios de máster, una de grado y dos de bachillerato o formación profesional. Tres padres tenían estudios de máster y dos de bachillerato o formación profesional. Dos de las familias tenían progenitores divorciados. Tras las tres sesiones de entrevista clínico-psicológica, las criaturas recibieron 10 sesiones semanales de terapia individual, las figuras parentales entre 2 y 12 sesiones parentales paralelas (5,7 sesiones de media), y cada familia, 2–3 sesiones conjuntas con la criatura, sus figuras parentales y ambas personas terapeutas. La tabla 1 presenta las características de cada caso con nombres ficticios, junto con las evaluaciones de las personas terapeutas al final de la terapia.

Entrevistas

Las entrevistas eran semiestructuradas y exploraban las experiencias de las figuras parentales con la TIC, su percepción de los cambios tras la TIC y lo que, en su opinión, había contribuido a ellos. Las entrevistas preguntaban también por sus expectativas y percepciones respecto a la psicoterapia infantil en general. Duraron entre 15 minutos y 1 hora, con una duración media de 30 minutos por entrevista. Las realizó en noruego una psicóloga clínica infantil experimentada, que no intervino como terapeuta en el proyecto. Las entrevistas se transcribieron íntegramente, con transcripciones de entre 9 y 20 páginas. Las expectativas de las familias respecto a la psicoterapia se exploraron también en breves sesiones previas a la terapia centradas en dichas expectativas y en información práctica. En ellas asistieron ambos progenitores a todas las entrevistas salvo una, y se entrevistó en total a nueve madres y ocho padres. En estas sesiones las familias recibieron también información práctica sobre el calendario de la terapia. La duración de la parte dedicada a las expectativas no se registró, pero se estima entre 5 y 15 minutos por entrevista. Para dar más contexto a los resultados, al comienzo del apartado «Resultados» se presenta un panorama de las expectativas de las familias antes de la terapia.

Análisis de los datos de las entrevistas

El análisis se realizó mediante análisis temático (Braun and Clarke, 2012) por parte de la primera autora, psicóloga clínica infantil con experiencia en TIC, pero sin intervención como terapeuta en el proyecto. Las entrevistas se analizaron en noruego y después se tradujeron al inglés para incluir extractos en el artículo. Los nombres y los datos identificativos de las entrevistas se modificaron para garantizar el anonimato. El análisis siguió un proceso en 5 etapas: familiarización con las entrevistas mediante la lectura y relectura de cada una, seguida de una codificación emergente, guiada por los datos, del material en Nvivo (2020). La codificación consistió en generar, definir y nombrar temas antes de revisarlos y condensarlos en temas generales. El análisis se inspiró en un enfoque por etapas (Tjora, 2018), y los códigos se generaron cerca de los datos, poniendo entre paréntesis los supuestos teóricos en las primeras etapas del análisis. En etapas posteriores se examinó la validez aparente de los temas extraídos a la luz de la teoría sobre la importancia de la intersubjetividad, la autorregulación y la regulación con el otro y las transacciones para el desarrollo. El fundamento teórico se utilizó como «un amplio marco orientador para explorar áreas temáticas sin imponer ideas preconcebidas ni sesgos» (Wu et al., 2016). En la tabla 2 puede verse una ilustración del proceso analítico. El análisis abordó cada pregunta de investigación por turno. Por último, el resto de la autoría leyó, discutió y aprobó el análisis.

Resultados/temas

Los temas y subtemas identificados se presentan según las preguntas de investigación, junto con ejemplos no exhaustivos de cada tema, recogidos en las tablas 3–7. Todos los nombres son ficticios y no guardan ningún parecido con los nombres reales de los niños y niñas.

Expectativas de las familias respecto a la terapia

Tema principal: esperar ayuda

Subtemas: ofrecer a la criatura un espacio para hablar; darle herramientas de regulación; ayudar a las figuras parentales a ver, atender y regular mejor a su hijo o hija.

Un análisis de las expectativas parentales antes del inicio de la terapia mostró que las familias no tenían expectativas muy detalladas al respecto. Todas esperaban recibir algún tipo de ayuda, aunque no lo resolviera todo. En cuanto a los detalles de la ayuda esperada, ocho de las nueve familias esperaban que su hijo o hija dispusiera de un espacio seguro para hablar y reflexionar sobre sus pensamientos y sentimientos. Cuatro progenitores explicaron que esperaban que la terapia diera a la criatura nuevas herramientas de autorregulación, como un vocabulario emocional más amplio para evitar los estallidos, o maneras de calmar su fisiología cuando se sintiera ansiosa o agitada. Cuatro familias dijeron que esperaban una supervisión práctica sobre cómo atender o regular mejor ellas mismas a su hijo o hija.

¿Qué cambios, si los hubo, describieron las familias en sus hijos e hijas tras la psicoterapia infantil intersubjetiva de tiempo limitado?

Ocho familias describieron cambios positivos en su hijo o hija tras la terapia, incluidos cambios de conducta como una mayor agencia, conductas exploratorias y regulación. Los temas, descripciones y ejemplos se presentan a continuación y, con más detalle, en la tabla 3.

Tema principal: cambios percibidos en conductas relacionadas con la agencia del self y la exploración

Subtema: más agencia del self, exploración y atrevimiento.

Madres y padres de cuatro familias describieron a sus hijos e hijas como más capaces de tomar las riendas de lo que sucede, más atrevidos o con más curiosidad exploratoria: por ejemplo, proponerse vacunarse en la escuela sin la compañía de su madre o su padre, pasar una noche fuera de casa o ir de campamento, o intentar participar en una función escolar a pesar de la ansiedad.

Tema principal: cambios percibidos en la regulación de la activación y de la conducta

Subtemas: mejor regulación de la activación y de la conducta; menos agresividad y estallidos.

Seis familias describieron una mejor regulación de la activación, visible en un mejor sueño y apetito, menos agresividad o estallidos menos frecuentes, más breves o menos intensos.

Tema principal: cambios afectivos y reflexivos percibidos

Subtemas: cambios percibidos en el rango afectivo y la expresividad; mejor expresividad y regulación del afecto, en particular del negativo; más reflexividad sobre los estados internos.

Ocho familias describieron en sus hijos e hijas un rango de afectos aparentemente más amplio y una mejor expresividad y reflexividad afectivas, en particular respecto de la rabia y la ansiedad. Tres familias describieron a sus hijos e hijas como aparentemente más reflexivos sobre los estados internos propios y ajenos, por ejemplo utilizando lo aprendido en terapia para regular a sus figuras parentales o hablando más de estados mentales, además de los afectos.

Tema principal: reflexiones sobre el cambio

Subtemas: cambio vinculado a la terapia; incertidumbre sobre el cambio.

Dos familias afirmaron explícitamente que veían los cambios como vinculados a un mayor contacto con las experiencias internas y a una mayor conciencia de ellas tras la terapia. Tres familias albergaban cierta incertidumbre sobre los cambios, pensando que podían deberse, al menos en parte, al paso del tiempo, o no estaban seguras de cuánto durarían. Una familia no estaba segura del alcance de los cambios en la criatura y describió más cambios positivos en las figuras parentales que en ella. La novena familia solo describió cambios positivos en las figuras parentales, pero afirmó que ese cambio parental era para ella el resultado más importante.

¿Qué cambios, si los hubo, describieron las figuras parentales en sí mismas tras la psicoterapia infantil intersubjetiva de tiempo limitado?

Los temas principales, descripciones y ejemplos se presentan a continuación y, con más detalle, en la tabla 4.

Tema principal: cambios percibidos en las figuras parentales

Subtemas: cambios percibidos en la sensibilidad y la parentalidad; ver a la criatura con más claridad.

Madres y padres de ocho familias describieron cambios en sí mismos o en su parentalidad, como una mayor sensibilidad, paciencia o coherencia. Entre los cambios figuraban enfadarse menos, centrarse más en el afecto positivo o aplaudir los intentos de la criatura más que sus resultados. Las figuras parentales de cinco familias describieron que podían ver a su hijo o hija de otra manera o con más claridad. Explicaron que los cambios en la expresividad afectiva de la criatura facilitaban verla, pero también refirieron haberse vuelto más conscientes, curiosas y reflexivas respecto de las vulnerabilidades y necesidades de sus hijos e hijas.

¿Qué cambios, si los hubo, describieron las figuras parentales en las transacciones entre ellas y su hijo o hija tras la psicoterapia infantil intersubjetiva de tiempo limitado?

Los temas principales, descripciones y ejemplos se presentan a continuación y, con más detalle, en la tabla 5.

Tema principal: cambios percibidos en las transacciones entre la criatura y sus figuras parentales y factores supuestamente implicados

Subtemas: una mejor comprensión de la criatura y estrategias útiles que contribuyen a transacciones más positivas; cambios de percepción que contribuyen a un mejor diálogo; cambios en la expresividad afectiva de la criatura que contribuyen a un mejor diálogo; cambios en la comprensión de su papel por parte de las figuras parentales que contribuyen a reducir el conflicto.

Las figuras parentales de las nueve familias describieron cambios positivos en sus transacciones con sus hijos e hijas, como menos discusiones y más diálogo. Estos cambios se atribuían a una mejor comprensión de la criatura y de las estrategias parentales adecuadas a sus necesidades individuales, por ejemplo reconocer que necesitaba menos exigencias o más apoyo. Cinco familias expresaron cómo los cambios positivos en su percepción de la criatura hicieron que esta bajara la guardia o que mejoraran las transacciones. Por ejemplo, una familia dejó de ver a su hija como un problema y observó cómo eso cambió su propia conducta y relajó a la niña. Otra familia dejó de ver las expresiones de su hijo como algo aterrador, lo que permitió que el niño dejara de ocultar su expresividad y abrió posibilidades de diálogo. La información procedente de las sesiones con la criatura y de las sesiones parentales (y su coherencia) contribuyó a comprenderla mejor, al igual que los cambios en su expresividad afectiva. Por último, seis familias refirieron que los cambios en la comprensión de su propio papel en las transacciones difíciles contribuyeron a reducir las transacciones negativas.

¿Qué describieron las figuras parentales como útil o no en la psicoterapia infantil intersubjetiva de tiempo limitado?

Los temas principales, descripciones y ejemplos se presentan a continuación y, con más detalle, en la tabla 6.

Tema principal: sesiones paralelas con las figuras parentales y con la criatura

Subtemas: las sesiones paralelas con las figuras parentales y con la criatura eran importantes; las sesiones parentales deben adaptarse a necesidades diferentes; potencial intersubjetivo y terapéutico de las sesiones parentales.

Siete familias mencionaron como importantes las sesiones parentales paralelas. Destacaron la adquisición de una nueva comprensión, de nuevas herramientas y de nuevas ideas a través de la reflexión, así como la coherencia temporal y temática con las sesiones de la criatura. La colaboración con las personas terapeutas se describió en general como positiva y de apoyo, con un posible potencial terapéutico. No se mencionó ningún factor como inútil, pero asistir a las sesiones parentales podía resultar difícil en la práctica para algunas familias. Algunas querían más sesiones parentales o un espaciado distinto, otras consideraban que el número era el adecuado y otras querían menos.

Tema principal: juego y creatividad

Subtemas: el juego y la creatividad, vistos como positivos; el juego como fuente de información; el juego debe adaptarse.

Cuatro familias mencionaron explícitamente el juego y la actividad creativa como positivos. Describieron el juego y las actividades creativas en terapia como un medio que permitía a sus hijos e hijas explorar y expresar sus sentimientos con palabras o sin ellas. Describieron también cómo el contenido del juego podía servir de puerta de entrada para comprender mejor a la criatura. Al mismo tiempo, una familia describió que el juego no se vivió necesariamente como positivo o significativo para su hija, que luchaba contra una fobia, lo que indica un problema de alianza de trabajo debido a la percepción de que las tareas terapéuticas no eran pertinentes.

Tema principal: foco terapéutico

Subtema: un foco terapéutico centrado en la criatura, visto como positivo.

Tres familias mencionaron el foco terapéutico como útil. Se describió como algo que ayudaba a que tanto las figuras parentales como la criatura comprendieran mejor el trabajo terapéutico. Se describió también como muy adaptado a cada caso, lo que ayudaba a la criatura a conectar con la terapia e implicarse en ella.

¿Mencionaron las figuras parentales otros temas destacados de interés?

En las entrevistas destacaron otros dos temas como relevantes y pertinentes. Los temas principales, descripciones y ejemplos se presentan a continuación y en la tabla 7.

Tema principal: ver la terapia y el cambio como un proceso de desarrollo

Subtemas: ver la terapia como el comienzo de un proceso; más paciencia y comprensión hacia el proceso de desarrollo de la criatura.

Tres familias describieron la terapia y el cambio como un proceso sin un final claro ni una solución mágica. Esta visión iba acompañada de más paciencia y de un enfoque más evolutivo de las dificultades de la criatura, incluido el papel de la madre o el padre a la hora de ayudar a ampliar aún más sus experiencias.

Tema principal: otras necesidades

Subtema: necesidad de seguimiento o de una red de seguridad.

Dos familias expresaron el deseo de un seguimiento o de una red de seguridad, en forma de puerta abierta si la criatura volvía a presentar más dificultades. Una familia pidió más terapia.

Discusión

La psicoterapia infantil presenta ciertas características que la diferencian de la psicoterapia de personas adultas, entre ellas la importancia de incluir a las personas cuidadoras en el proceso (Slade, 2008; Hafstad and Øvreeide, 2011). Además, la psicoterapia con niños y niñas debe tener en cuenta los procesos evolutivos y transaccionales tanto durante la terapia como al evaluar la eficacia del tratamiento, en lugar de centrarse únicamente en el alivio de los síntomas (Jacobsen and Svendsen, 2010; Johns and Svendsen, 2016). Por ello, el presente estudio investigó las percepciones parentales del cambio tras la TIC mediante nueve entrevistas cualitativas con 13 progenitores de nueve niños y niñas que habían recibido TIC por dificultades internalizantes. El examen de las expectativas de las familias antes de la terapia mostró que todas tenían expectativas positivas al respecto. Casi todas (ocho) esperaban que su hijo o hija dispusiera de un espacio para hablar de sus sentimientos y pensamientos. Aproximadamente la mitad esperaba que la criatura recibiera herramientas para autorregularse mejor, y otras tantas esperaban recibir ellas mismas herramientas o una supervisión que les ayudara a ver, atender o regular mejor a su hijo o hija.

En el análisis de las entrevistas posteriores a la terapia nos centramos en la percepción que tenían las figuras parentales de los cambios en la criatura, en sí mismas y en sus transacciones tras la TIC. Buscamos también sus descripciones de los aspectos útiles de la terapia y otros temas destacados en las entrevistas. La discusión abordará por turno cada una de las cinco preguntas de investigación antes de terminar con una reflexión general sobre cómo los distintos componentes de la terapia, y su sinergia, pudieron favorecer los cambios. Las preguntas de investigación eran: (1) ¿Qué cambios, si los hubo, describieron las figuras parentales en sus hijos e hijas tras la TIC? (2) ¿Qué cambios, si los hubo, describieron en sí mismas tras la TIC? (3) ¿Qué cambios, si los hubo, describieron en las transacciones tras la TIC? (4) ¿Qué describieron como útil o no? (5) ¿Describieron otros temas destacados de interés?

Descripción parental del cambio en los hijos e hijas tras la psicoterapia infantil intersubjetiva de tiempo limitado: más agencia, regulación, integración afectiva y reflexividad

Las familias del presente estudio describieron cambios positivos en todas las criaturas menos una tras la TIC. En la última familia, los cambios en las figuras parentales y en su capacidad para apoyar a la criatura se consideraron el resultado más importante. Tres familias albergaban cierta incertidumbre sobre los cambios, pensando que podían deberse en parte al paso del tiempo, o no estaban seguras de su duración. Aunque se pidió a las familias que comunicaran cualquier signo de cambio, ninguna describió cambios negativos.

En conjunto, los cambios descritos por las familias concordaban con cambios en procesos importantes para un desarrollo sano. Por ejemplo, varias figuras parentales describieron a sus hijos e hijas como más agentes a la hora de dar forma a los acontecimientos; algunas describieron un aumento de la curiosidad positiva ante acontecimientos futuros antes asociados a la ansiedad, y otras los describieron como más atrevidos. El aumento descrito de la capacidad y del interés de niños y niñas por los retos indica una expansión hacia una mayor agencia del self y una mayor exploración. Esta expansión podría seguir aportando beneficios para el desarrollo una vez terminada la terapia, ya que la agencia del self y la exploración son factores clave de un desarrollo sano (Stern, 1985/2000).

Además, varias familias describieron a sus hijos e hijas como más capaces de regular la activación y el afecto, procesos evolutivos nucleares que a menudo se ven afectados negativamente en quienes acuden a terapia en la infancia (Jacobsen and Svendsen, 2010) y que intervienen en una gran proporción de los trastornos mentales (Jazaieri et al., 2013). Las familias describieron a sus hijos e hijas como más tranquilos, menos ansiosos, más armoniosos y más seguros tras la terapia. Hablaron de criaturas que se calmaban más rápido, con menos estallidos o estallidos menos agresivos. Estos cambios pueden facilitar la vida de niños, niñas y familias, y dejar más espacio para el diálogo y un desarrollo sano. Algunas familias refirieron cambios en funciones afectadas por la regulación del sistema nervioso autónomo, como el apetito, el peso y el sueño, lo que implica también mejoras en la regulación autonómica. Dado que la regulación autonómica puede influir de forma significativa en la salud mental y física a lo largo del tiempo (Beauchaine and Thayer, 2015; Kemp et al., 2017), estos cambios son importantes para el desarrollo. En particular, ayudar a niños y niñas a salir de estados desagradables de desregulación autonómica (como las respuestas de lucha o huida) es vital para la capacidad de implicarse y vincularse en la relación (Porges, 2015). Además, las mejoras en la regulación autonómica pueden reducir los efectos negativos a largo plazo sobre la salud física derivados de la desregulación psicológica (Kemp et al., 2017).

El afecto es otro componente importante del desarrollo que a menudo se ve alterado o perturbado en la psicopatología. Los afectos ayudan a amplificar y aclarar el significado de los acontecimientos internos y externos y son una fuente crucial de información, motivación y comunicación (Saarni et al., 1998; Jacobsen and Svendsen, 2010). La mayoría de las figuras parentales describieron en sus hijos e hijas cambios afectivos de gran alcance tras la TIC, todos positivos. Se describía a las criaturas como aparentemente conscientes de una gama más amplia de estados afectivos. Además, se las describía como más capaces de tolerar y regular sus emociones, y como habiendo encontrado formas más adaptativas de expresar y comunicar lo que sentían. En particular, se percibía que, tras la terapia, expresaban con más claridad y con menos agresividad o intensidad emociones antes desbordantes, como la rabia y la ansiedad. Los cambios descritos incluían cambios en la expresividad verbal y conductual, como expresar los sentimientos con más claridad y utilizar palabras en lugar de agresiones físicas. Los cambios afectivos descritos indican que las figuras parentales veían en sus hijos e hijas, tras la terapia, signos de una mayor integración afectiva (Solbakken et al., 2011b). Una mayor integración afectiva incluye una mayor conciencia, tolerancia, regulación y expresividad verbal y no verbal del afecto, lo que permite comunicar con más precisión las necesidades emocionales y evolutivas. Una mayor integración afectiva contribuye a interacciones de apoyo en las relaciones interpersonales y a una mayor claridad intrapersonal respecto de los acontecimientos internos y externos, y es muy importante para el desarrollo (Monsen and Monsen, 1999; Solbakken et al., 2011a). Los presentes resultados reflejan resultados anteriores (Johns, 2018; Fiskum et al., en revisión¹) que mostraban una mayor integración afectiva tras la terapia al entrevistar a niños y niñas del estudio principal con la entrevista de conciencia afectiva (Monsen et al., 2013; Taarvig et al., 2015). Que los cambios descritos en este estudio fueran especialmente notables en la rabia y la ansiedad concuerda también con resultados anteriores que muestran que la integración de estos afectos puede resultar especialmente difícil en los trastornos internalizantes (Taarvig et al., 2016; Fiskum et al., 2021). Por último, los procesos implicados en la integración afectiva son importantes para la reflexividad y la mentalización y están relacionados con ellas (Fonagy et al., 2002; Solbakken et al., 2011b). En esta línea, varias criaturas fueron descritas como más capaces de reflexionar sobre los estados internos propios y ajenos, lo que las hacía más competentes en la relación.

Descripción parental de los cambios en sí mismas tras la psicoterapia infantil intersubjetiva de tiempo limitado: más sensibilidad, reflexividad, capacidad intersubjetiva y paciencia

La mayoría de las figuras parentales describieron cambios en la percepción de sí mismas y de su parentalidad tras la TIC. El principal cambio percibido era la sensación de poder ver y comprender mejor a su hijo o hija. Este cambio estaba ligado tanto a la mayor expresividad afectiva de la criatura como a una mayor curiosidad y conciencia parental de su vulnerabilidad y de sus necesidades evolutivas. Varias figuras parentales describieron que veían con más claridad las dificultades de su hijo o hija, y dos se dieron cuenta de que las cosas eran más difíciles de lo que pensaban. Otras describieron haber tomado más conciencia de la tendencia de su hijo o hija a ser excesivamente responsable o a necesitar más afecto físico de lo que creían. Además, varias figuras parentales se describieron como más reflexivas sobre sus prácticas parentales y más capaces de ejercer una parentalidad más sensible, por ejemplo respondiendo a las necesidades específicas de sus hijos e hijas. Varias describieron cómo los cambios en su manera de percibir a la criatura dieron lugar a cambios importantes en sus conductas y pensamientos parentales, como menos exigencias, menos gritos y una parentalidad más sensible o afectuosa. Por ejemplo, un padre describió como principal efecto de la terapia la comprensión de que sus interacciones con su hijo o hija habían sido demasiado negativas y de que tenía que cambiar su forma de comunicarse para reducir sus dificultades. Además, un padre mencionó que las sesiones parentales también podían ser terapéuticas para las propias figuras parentales. En este caso, las sesiones le resultaron útiles para examinar sus propias experiencias de ansiedad. Varias otras figuras parentales mencionaron haberse sentido vistas y acogidas y que las sesiones habían sido una experiencia positiva. Estas descripciones sugieren que las sesiones parentales pueden aportar otros efectos positivos a madres y padres, como una integración afectiva reforzada y experiencias de sentirse acogidos intersubjetiva y relacionalmente. Después pueden llevar estas experiencias a su relación con su hijo o hija (Hansen, 2012; Johns and Svendsen, 2016). Por último, varias figuras parentales describieron una mayor paciencia con los procesos de curación y desarrollo de la criatura. Esta mayor paciencia coincidía con la comprensión de que la terapia quizá no lo resolvería todo de inmediato, sino que debía verse como el comienzo de un proceso de desarrollo que podía llevar tiempo y continuar tras el final de la terapia, en consonancia con los modelos transaccionales del cambio (Sameroff, 2009). Esta comprensión del cambio como un proceso gradual puede ayudar a las familias a mantener la paciencia y la motivación a largo plazo y ayudar a la familia y a la criatura con el tiempo.

Es importante señalar que todos los cambios parentales descritos se consideran vitales para el desarrollo. Un objetivo fundamental de la psicoterapia infantil es fortalecer la capacidad de las figuras parentales para ver y atender las necesidades de la criatura (Slade, 2008; Hafstad and Øvreeide, 2011), apoyando así el desarrollo de las capacidades de regulación y de reflexión/mentalización (Fonagy et al., 2002; Schore and Schore, 2008; Midgley et al., 2017). Las figuras parentales de este estudio describieron precisamente eso: se habían vuelto más conscientes de los sentimientos y necesidades de su hijo o hija, así como más curiosas y conscientes de los posibles factores que había detrás de su conducta, de sí mismas como figuras parentales y de cómo atender y manejar los sentimientos y necesidades de la criatura de forma más sensible. Estos cambios pueden contribuir, a su vez, a una parentalidad que aumente la propia capacidad de regulación y de reflexión de la criatura (Siegel, 2001; Schore and Schore, 2008; Slade, 2008).

Descripción parental de los cambios en las transacciones tras la psicoterapia infantil intersubjetiva de tiempo limitado: más intersubjetividad y andamiaje y nuevas oportunidades de desarrollo

Las nueve familias describieron cambios positivos en las transacciones con sus hijos e hijas tras la terapia. En conjunto, las figuras parentales se describieron como más disponibles, más sintonizadas y más capaces de regular a sus hijos e hijas y de servirles de andamiaje tras la terapia, lo que significa que podían apoyar su desarrollo en mayor medida. Describieron también cambios positivos en la criatura atribuidos a los cambios transaccionales, como criaturas más relajadas, más fáciles de regular o más abiertas. Los cambios descritos en las transacciones en todas las familias son quizá el resultado más notable de este estudio. La falta en la infancia de relaciones fiables, seguras, nutricias y sintonizadas para la corregulación puede limitar gravemente la capacidad posterior de autorregulación (van der Kolk and Fisler, 1994; McCrory et al., 2010; Ardizzi et al., 2013; De Bellis and Zisk, 2014) y dar lugar a adaptaciones del neurodesarrollo y a psicopatología (Teicher et al., 2021). Además, las transacciones negativas previas a la terapia pueden persistir durante y después de ella si no se abordan y corrigen, y actuar como factores de mantenimiento de nuevas dificultades. Por ello, la psicoterapia infantil debe proponerse abordar y, cuando sea necesario, mejorar las transacciones importantes en torno a la criatura. Nuestros resultados muestran que la TIC puede apoyar el desarrollo reduciendo al mínimo los efectos transaccionales negativos entre figuras parentales y criaturas. Las familias describieron, tras la terapia, transacciones menos negativas, marcadas por menos conflicto, más diálogo y roles más claros. Describieron también haber reducido sus exigencias y haber dado a sus hijos e hijas más tiempo y espacio para sentir lo que sentían sin forzar el cambio. Los cambios transaccionales descritos implican una intersubjetividad reforzada y un mayor andamiaje en las transacciones entre las figuras parentales y sus hijos e hijas.

Los intercambios y transacciones intersubjetivos, en los que las mentes individuales de la criatura y de la persona cuidadora pueden expandirse diádicamente (Tronick et al., 1998; Tronick, 2004), ayudan a la criatura a organizarse y regularse de nuevas maneras, incluida la interiorización de nuevos patrones de activación y de modelos operativos del mundo actualizados. Que se le asignen nuevos roles (por ejemplo, pasar de ser «un problema» a ser «una criatura que necesita el apoyo de los adultos») permite también nuevas experiencias que amplían aún más las posibilidades de desarrollo de la criatura y de sus personas cuidadoras. Por ejemplo, una familia del estudio dejó de ver a su hija como un problema y pasó a verla como una niña pequeña con deseos de cambiar y necesidad de seguridad; a medida que la niña y su familia percibieron este cambio, las cosas se volvieron menos problemáticas. Quizá las cosas no estaban del todo resueltas, pero la familia sentía que se resolverían y podía dar a la niña tiempo para crecer a su ritmo, con menos frustración. Del mismo modo, otra familia dejó de ver las expresiones de su hijo como algo aterrador y se volvió curiosa y empática, buscando la conexión en lugar del control ante la expresividad del niño. Este giro abrió nuevas oportunidades de diálogo y de intimidad emocional, en lugar del patrón anterior de restricción y ocultamiento. Ambas familias describieron cómo sus hijos respondieron positivamente a estos cambios, lo que ilustra cómo los efectos transaccionales positivos pueden convertirse en motores de un desarrollo positivo posterior.

Lo que las figuras parentales describieron como útil: sesiones paralelas, juego y foco terapéutico

La mayoría de las familias describieron como importantes las sesiones parentales paralelas. No había una opinión uniforme sobre el número de sesiones parentales necesarias: algunas familias querían más y otras menos, lo que indica que es esencial adaptarlas a las necesidades de cada familia. Ninguna familia se mostró negativa respecto a las sesiones parentales paralelas, salvo por la preocupación de que exigían tiempo y podían requerir más flexibilidad para que algunas figuras parentales pudieran asistir. Las familias subrayaron la importancia de adquirir, gracias a estas sesiones, una nueva comprensión de su hijo o hija y de cómo atenderle. Destacaron también el valor de reflexionar en conjunto, tanto con la persona terapeuta como con el otro progenitor, y al ritmo de las sesiones de la criatura. Describieron la terapia como una experiencia de aprendizaje que amplió su visión de la criatura, de sí mismas y de sus transacciones. Estos resultados coinciden con los de Haugvik (2012), que constató que las sesiones parentales ofrecían a madres y padres un espacio para ver con claridad a sus hijos e hijas y a sí mismos y para reflexionar sobre ello. Como Haugvik, creemos que nuestros resultados muestran que las sesiones parentales pueden ayudar a las figuras parentales a aumentar sus capacidades de regulación, reflexión y mentalización, todas ellas de suma importancia para el desarrollo continuado de la criatura (Fonagy et al., 2002; Schore and Schore, 2008).

Además de las sesiones parentales, aproximadamente la mitad de las familias mencionaron explícitamente el juego y la actividad creativa como una forma de actividad muy adecuada para que sus hijos e hijas se expresaran. El contenido del juego o de la actividad creativa y el espacio para reflexionar sobre él con la persona terapeuta parental se describieron como una puerta de entrada para comprender mejor las experiencias y la expresividad de la criatura. Por ejemplo, varias familias adquirieron una nueva comprensión al reflexionar sobre la expresividad de su hijo o hija en terapia, lo que abrió nuevas posibilidades de diálogo. Por otro lado, una familia describió que a su hija las actividades de juego le habían parecido irrelevantes, lo que posiblemente interfirió en la alianza de trabajo y en su implicación en la terapia. Esta observación confirma que quien ejerce la terapia debe adaptar con sensibilidad cualquier actividad a cada criatura y a las dificultades que motivan la derivación (Johns and Svendsen, 2016).

Por último, la formulación de un foco terapéutico es parte integrante de la TIC, y tres familias mencionaron el foco terapéutico como positivo, afirmando que ayudaba a que la terapia fuera concreta, estimulante y cercana para la criatura, lo que favorecía el proceso terapéutico. Las descripciones de las familias coinciden con el objetivo explícito del foco, que es ayudar a que la terapia sea comprensible, pertinente y estimulante, reforzando así la alianza de trabajo (Johns and Svendsen, 2016). Ninguna familia mencionó el foco como algo negativo.

Otros temas destacados de interés: la terapia como proceso y el seguimiento

Fuera de las principales preguntas de investigación destacaron otros dos temas, relacionados con una comprensión de la terapia como el comienzo de un proceso continuo y con el deseo de un seguimiento o de una red de seguridad tras la terapia. Tres familias hablaron de la terapia como un proceso que habían iniciado y que continuaría después, y expresaron la esperanza de que las cosas se arreglaran con el tiempo. Además, tres familias mencionaron el deseo de un seguimiento tras la terapia, ya fuera más terapia (1 familia) o la posibilidad de una puerta abierta o de una red de seguridad que pudieran utilizar sin «tener que pasar por demasiados trámites» si la criatura volvía a presentar más dificultades. El deseo de una puerta abierta podría estar relacionado con la estructura de los servicios de salud mental infantil en Noruega, a los que puede resultar difícil acceder. Podría estar relacionado también con la incertidumbre de no saber si los problemas pueden volver o con una falta de confianza para seguir adelante sin apoyo. Estos resultados subrayan la importancia de comunicar que la terapia es el punto de partida de un proceso que continuará después de ella (es decir, «aquí recorremos juntos una parte del camino») (Johns and Svendsen, 2016). Al mismo tiempo, es vital abordar las preocupaciones de las familias sobre el proceso que puedan minar su confianza y su capacidad de «seguir caminando sin ayuda». A la luz de nuestros resultados, parece prudente ofrecer a las familias la opción de una consulta de seguimiento si los problemas reaparecen en un plazo determinado, para facilitar la transición a la vida después de la terapia y apoyar la confianza parental.

Crear el cambio terapéutico mediante la sinergia y la transacción, no mediante componentes aislados

En resumen, las descripciones del cambio en nuestro estudio indican que la TIC puede fortalecer en niños y niñas procesos evolutivos nucleares relacionados con la agencia y la motivación para explorar nuevas conductas. Los resultados indican también que la TIC puede fortalecer procesos reguladores básicos, desde la regulación de la activación hasta la regulación de la conducta. Además, las descripciones parentales del cambio en sus hijos e hijas indicaban mayores grados de integración afectiva tras la terapia, con una conciencia, una tolerancia y una regulación del afecto ampliadas y una mejor expresividad afectiva. Las figuras parentales se describieron también como más capaces de ver y atender a sus hijos e hijas, y como más sensibles y reflexivas en su parentalidad tras la terapia. Por último, todas describieron cambios positivos en sus transacciones con sus hijos e hijas.

Muchos de los cambios descritos pueden estar relacionados con las sesiones de terapia de la criatura. En la TIC, las sesiones infantiles se centran estrechamente en la expresividad, los intereses y los deseos de la criatura en el aquí y ahora. Además, el foco terapéutico puede ayudarle a tener una visión de conjunto de su proceso terapéutico y a apropiarse de él, lo que refuerza aún más la agencia. El uso del juego en la TIC también pudo desempeñar un papel importante, ya que el juego puede estimular y fortalecer procesos evolutivos como la atención, la regulación, la integración afectiva y la mentalización (Siegel, 1999; Lyons-Ruth, 2006; Booth and Jernberg, 2009). Y, sobre todo, el espacio relacional de las sesiones de la criatura constituye un amplio «espacio potencial» (Winnicott, 1991) que le ofrece experiencias nuevas y correctoras de sintonía sensible, de intersubjetividad y de sincronía relacional. Este espacio potencial está centrado en la criatura: la persona terapeuta percibe los cambios micromomentáneos de su atención, de sus expresiones afectivas o de sus impulsos conductuales y responde a ellos, intentando siempre seguirla de cerca y reparar cualquier ruptura en la conexión (Johns, 2018). En conjunto, las experiencias (a menudo) desordenadas de «acierto, desacierto y reparación» proporcionan a la criatura experiencias vitales: no solo la de ser un agente eficaz capaz de fijar y explorar una agenda, sino también la de que la comunicación y las relaciones que se rompen pueden repararse, lo que instaura la seguridad necesaria para explorar y aventurarse más allá de lo ya conocido (Beeghly and Tronick, 2011).

Asimismo, el énfasis de la TIC en servir de andamiaje a los procesos evolutivos significa que la persona terapeuta puede elegir ir adonde la criatura no puede llegar, por ejemplo atendiendo y sintonizando con afectos que a la criatura le cuesta percibir, tolerar, regular o comunicar por sí misma o en sus relaciones fuera de la terapia, ofreciendo un modelo de ellos y nombrándolos. Estas experiencias pueden fortalecer la integración afectiva al reunir distintos aspectos, desde la sensación hasta la conducta y la representación simbólica, dentro de un marco relacional seguro. Del mismo modo, una presencia terapéutica serena puede influir positivamente en la regulación del sistema nervioso (Badenoch, 2018; Dana, 2018), de modo que los cambios compatibles con un estado autonómico menos hiperactivado pueden proceder de la propia experiencia de seguridad y corregulación en la terapia.

De manera muy similar, los cambios que las figuras parentales describieron en sí mismas, como ver a su hijo o hija y a sí mismas con más claridad y ejercer una parentalidad más sensible, pueden atribuirse a las sesiones parentales. Estas sesiones les ofrecen un espacio propio, potencial, intersubjetivo y de apoyo, con posibles efectos terapéuticos. En él pueden explorar y pensar sus sentimientos hacia la criatura, su relación y su papel parental, con el objetivo de que puedan ayudar a su hijo o hija a volver a una trayectoria de desarrollo más sana.

En consonancia con todos estos posibles factores de cambio, las familias mencionaron las sesiones paralelas con la criatura y con las figuras parentales, el juego y el foco terapéutico como factores que contribuyeron a los cambios vividos. Cada uno de estos factores se asocia por separado a un cambio positivo en terapia (Bratton et al., 2005; Trowell et al., 2007; Haugvik and Johns, 2008; Drisko et al., 2019). Sin embargo, es probable que los cambios descritos en nuestro estudio procedan de la sinergia de todos los distintos componentes presentes en la TIC en conjunto. Las sesiones de terapia de la criatura podrían aumentar su agencia, su autorregulación y regulación con el otro y su integración afectiva, haciendo de ella una interlocutora transaccional y un agente más claros y competentes. La información obtenida en estas sesiones puede contribuir también directamente a cambiar la comprensión y la percepción que tienen las figuras parentales de la criatura. Al mismo tiempo que la criatura se vuelve más visible para sí misma y para los demás, las sesiones parentales pueden permitir a madres y padres alcanzar niveles más altos de reflexión y sensibilidad en sus prácticas parentales, que coinciden en el tiempo y en el tema con los cambios de la criatura. Al celebrar las sesiones parentales en paralelo a las de la criatura, con un contacto estrecho entre la persona terapeuta infantil y la parental, esta última puede trasladar y traducir elementos de la terapia de la criatura a las sesiones parentales, tendiendo un puente entre el juego simbólico y la expresividad de la criatura en terapia y algo que la familia pueda entender y trabajar en casa. Además, el foco terapéutico puede desplazar la atención de la familia de los problemas, la evitación de los síntomas y las transacciones negativas (en las que muchas familias pueden estar atrapadas) hacia los recursos, la exploración conjunta y el crecimiento (Haugvik and Johns, 2008; Haugvik, 2012; Johns and Svendsen, 2016). De este modo, el foco terapéutico puede contribuir a una mentalidad centrada en los procesos positivos, el crecimiento y las contribuciones mutuas a las transacciones. Por último, las sesiones conjuntas con la criatura y sus figuras parentales pueden poner el proceso terapéutico y los cambios a disposición de una reflexión compartida, de modo que todo el mundo vaya en la misma dirección al mismo tiempo. A partir de lo que nos enseñan las familias de nuestro estudio, sostenemos que es la suma emergente de todas las piezas de la TIC la que produce los cambios, y no una sola pieza. La medida en que cada componente contribuye al conjunto puede variar según la criatura, la familia y el contexto. Por ello, el cambio terapéutico debe entenderse como un proceso complejo, dinámico y transaccional en el que el todo es mayor que la suma de las partes. Desde esta perspectiva, el arte de la psicoterapia consiste en saber conectar con los distintos procesos, participar en ellos, supervisarlos y guiarlos a medida que se despliegan.

Limitaciones

Una limitación del estudio es su muestra relativamente pequeña. Otra limitación es que siete familias declinaron participar. Aunque las evaluaciones de las personas terapeutas indicaban que estas familias habían obtenido resultados positivos comparables a los de las familias participantes, no podemos excluir diferencias de satisfacción entre ellas. Es posible, por tanto, que las familias que participaron estuvieran especialmente satisfechas con la terapia o especialmente implicadas en ella. Otra limitación es que la riqueza de las entrevistas era variable. Las figuras parentales diferían en su capacidad para describir y reflexionar, y algunas describieron cambios sobre todo en un ámbito. No obstante, todas las entrevistas contribuyeron al análisis.

Conclusión

La psicoterapia infantil intersubjetiva de tiempo limitado es un enfoque evolutivo y transaccional de la psicoterapia que busca reactivar o fortalecer procesos evolutivos nucleares y ayudar a niños, niñas y figuras parentales a retomar una trayectoria de desarrollo más sana. En concreto, la TIC busca fortalecer en la criatura procesos evolutivos nucleares importantes para las transacciones intersubjetivas, como la regulación y la integración afectiva. Además de la terapia individual centrada en la criatura, la TIC ofrece sesiones parentales paralelas destinadas a ayudar a las figuras parentales a ver a sus hijos e hijas, reflexionar sobre ellos, comprenderlos, atenderlos y relacionarse con ellos de maneras que apoyen su desarrollo más que antes. Es importante subrayar que la TIC no persigue un único objetivo, como la reducción de síntomas o el aumento de la mentalización parental. Es, por el contrario, un enfoque terapéutico integrador que busca influir en paralelo en los procesos evolutivos y transaccionales tanto de la criatura como de sus personas cuidadoras. Las descripciones parentales del cambio y sus reflexiones sobre los aspectos útiles de la terapia indicaron que eso es exactamente lo que ocurrió, lo que respalda la TIC como una terapia que apoya el desarrollo y que puede ayudar a mejorar los procesos transaccionales. Los niños y niñas cambiaron, las madres y los padres cambiaron y, quizá lo más importante, cambiaron sus transacciones, lo que significa que los procesos terapéuticos podían cobrar vida fuera de la sala de terapia.