1. Introducción

Cada suicidio afecta a varios miembros de la familia de la persona fallecida, tanto a nivel individual como colectivo. El psicólogo Edwin Shneidman fue el primero en estimar en seis el número de familiares afectados, a partir de su práctica clínica cotidiana [1], pero estudios epidemiológicos recientes han aportado estimaciones más precisas [2,3]. Berman [2], por ejemplo, constató que entre cinco y quince familiares se ven afectados por un suicidio en la familia. Según un metaanálisis reciente [3], la prevalencia a lo largo de la vida de la exposición a un suicidio en la familia se estima en un 3,8 % en la población general, de modo que casi una de cada 25 personas estará expuesta a un suicidio en su familia.

Se sabe que el duelo por suicidio se asocia a numerosas consecuencias negativas, con repercusiones tanto en la salud mental (depresión, conductas suicidas, ansiedad, trastorno de estrés postraumático y duelo prolongado) como en la salud física (dolor crónico, enfermedades cardiovasculares, etc.) [4]. Entre las consecuencias psicosociales figuran el retraimiento social y laboral debido al estigma y al impacto emocional del proceso de duelo por suicidio [5]. La culpa, el autorreproche y la vergüenza son especialmente frecuentes entre las personas en duelo por suicidio y dificultan su capacidad de desenvolverse en el mundo social [4]. Se sabe que el apoyo social es un fuerte predictor del crecimiento postraumático en las personas en duelo por suicidio, lo que pone de relieve la necesidad de favorecer los lazos sociales en esta población de riesgo [6,7]. Así, los lazos familiares pueden constituir un factor crucial en la evolución del duelo individual, a través de los aspectos interaccionales y comunicacionales del proceso de duelo en el seno de la familia [8].

Sin embargo, la literatura sobre el impacto del duelo por suicidio en la familia sigue siendo escasa [8]. Solo unos pocos estudios de baja calidad han evaluado el impacto del suicidio en los miembros de la familia [8], y la mayoría de los estudios publicados han examinado un solo tipo de superviviente del suicidio (es decir, madre o padre, hijo o hija, pareja) o han incluido a la vez a personas en duelo por suicidio y a personas en duelo por otras causas de muerte violenta [9]. En un estudio longitudinal sobre el impacto de la muerte violenta de adolescentes de entre 12 y 18 años, por ejemplo, Lohan y Murphy [9] evaluaron las percepciones del funcionamiento familiar que manifestaban las madres y los padres tras la muerte. Las dificultades observadas incluían en particular una disminución de la cohesión y de la adaptación familiares, pero no diferencias entre las familias en duelo por suicidio y las que habían vivido otras causas de muerte. Según este equipo, el funcionamiento parental puede influir en los demás miembros de la familia, especialmente en la descendencia, que puede verse frente a progenitores menos disponibles emocionalmente [9]. En su estudio cualitativo sobre viudas, McNiel, Hatcher y Reubin [10] constataron que las mujeres cuyo marido había muerto por suicidio sufrían más culpabilización y reproches por parte de sus familias que las que habían perdido a su marido en un accidente. Es necesario, por tanto, comprender mejor el impacto del suicidio en los procesos emocionales, comunicacionales e interaccionales que se producen en el seno de una familia. En 2008, Cerel, Jordan y Duberstein [8] recomendaron realizar estudios tanto cualitativos como cuantitativos para examinar el impacto del duelo por suicidio en la familia. Sin embargo, desde este llamamiento no se ha realizado ningún estudio cualitativo bien diseñado y de alta calidad.

Comprender el impacto del duelo por suicidio en las familias es crucial, ya que los lazos familiares constituyen el primer apoyo social de muchas personas en duelo por suicidio [8]. La falta de apoyo familiar podría, por tanto, tener repercusiones significativas y críticas en los miembros de la familia, en particular en lo que respecta a las consecuencias psicológicas y psiquiátricas negativas mencionadas anteriormente. Así, evaluar de qué manera los procesos comunicacionales y relacionales en el seno de la familia modelan el duelo individual podría ofrecer pistas importantes para prevenir consecuencias negativas y favorecer el crecimiento postraumático en los miembros de la familia. Al mismo tiempo, los procesos individuales y las consecuencias negativas en los miembros de la familia también pueden modelar las interacciones dentro de la familia al aumentar la carga familiar global. Los resultados de estudios sobre esta cuestión podrían, por tanto, orientar la manera de apoyar a las familias y a sus miembros para afrontar los procesos individuales y familiares del duelo por suicidio.

Nuestros objetivos eran, por tanto, de manera cualitativa, (a) evaluar el impacto del suicidio en distintos tipos de familiares, (b) evaluar las interacciones entre los procesos de duelo familiar e individual y (c) obtener una visión precisa de las interacciones familiares que se producen tras un suicidio.

2. Método

Realizamos un estudio cualitativo mediante entrevistas semidirigidas con familiares en duelo por suicidio.

2.1. Reclutamiento de las personas participantes

Las personas participantes se reclutaron entre septiembre de 2020 y enero de 2021 por tres vías: las redes sociales, las asociaciones dedicadas a las personas en duelo y el Centro de Prevención del Suicidio vinculado al Centre Hospitalier le Vinatier (Lyon, Francia). Las convocatorias de participación se enviaron a posibles participantes a través de las redes sociales y por correo electrónico. Los criterios de inclusión eran los siguientes: personas en duelo por suicidio desde hacía más de un año, que hubieran perdido a un miembro de su familia nuclear (es decir, un hijo o una hija, un hermano o una hermana, la madre o el padre, la esposa o el esposo, o la pareja) y que hablaran francés con fluidez. Se excluyó del estudio a las personas menores de 18 años, a las personas en duelo por causas distintas del suicidio y a las personas en duelo desde hacía menos de un año.

2.2. Recogida de datos

Las entrevistas semidirigidas las realizó la primera autora en el Centro de Prevención del Suicidio. Debido a la pandemia de COVID-19, las entrevistas podían hacerse en persona, por teléfono o por videoconferencia.

Al inicio de las entrevistas, la entrevistadora recogió las siguientes características sociodemográficas de las personas participantes: edad, género, relación con la persona fallecida y duración del duelo por suicidio. También se recogieron datos sobre el familiar que se había suicidado: género, edad en el momento de la muerte y medio de suicidio. Se registró asimismo la estructura de la familia (familia nuclear, familia separada o familia ensamblada). Las entrevistas semiestructuradas duraron entre 60 y 90 min cada una y las realizó la primera autora. Cada entrevista comenzaba con la frase siguiente: «¿Cómo vivió su familia el duelo por suicidio?», seguida de recordatorios o reformulaciones cuando la conversación se alejaba demasiado del tema de investigación o empezaba a apagarse. Se preguntó a las personas participantes por su experiencia individual del impacto que la muerte por suicidio de su familiar había tenido en su familia, incluidas sus percepciones del duelo propio y del de sus familiares, y por la manera en que el impacto del duelo por suicidio en su familia había evolucionado a lo largo de los años. El contenido de la entrevista se grabó y se anonimizó.

2.3. Análisis de los datos

A partir de los relatos recogidos en las entrevistas semidirigidas, se llevó a cabo un análisis temático en cinco fases cronológicas, tal como lo exponen Sibeoni et al. [11]: (1) lectura, (2) codificación descriptiva, (3) codificación conceptual, (4) identificación de los temas y (5) elaboración de una estructura temática coherente (tabla 1).

De acuerdo con el método desarrollado recientemente por Renz et al. [12], se combinaron dos análisis de datos (es decir, un análisis manual y un análisis informatizado) para reforzar la fiabilidad de los resultados. El primer método se basa en un análisis temático manual [13]. El equipo de autoría examinó los mensajes manifiestos mediante una lectura repetida de las transcripciones, con el fin de lograr una inmersión y obtener una visión de conjunto. Además, esta lectura inicial nos permitió definir categorías temáticas y formales pertinentes para la posterior codificación del discurso. Después se identificaron de manera independiente unidades de sentido, que se categorizaron y se relacionaron entre sí para identificar ejes de sentido transversales. Este proceso nos permitió clasificar los elementos y producir una representación simplificada de los datos brutos. El análisis temático informatizado con el programa NVivo lo realizó la primera autora. NVivo es un programa de análisis de datos cualitativos asistido por ordenador que permite una indagación cualitativa que va más allá de la codificación, la clasificación y la recuperación de los datos [14]. La ventaja de utilizar NVivo reside en que permite a los equipos de investigación sintetizar los datos cualitativos de manera sistemática y rigurosa.

2.4. Atenuación de los sesgos

Para atenuar los sesgos ligados al diseño cualitativo de la recogida de datos, se emplearon dos medidas principales: la triangulación y la saturación.

La triangulación designa el uso de múltiples métodos o fuentes de datos en la investigación cualitativa para desarrollar una comprensión global de los fenómenos [15]. Denzin [16] y Patton [15] identificaron cuatro tipos de triangulación: (a) la triangulación de métodos; (b) la triangulación entre investigadores; (c) la triangulación teórica, y (d) la triangulación de fuentes de datos. En nuestro estudio se emplearon especialmente dos tipos de triangulación. En primer lugar, el proceso de análisis se sometió a triangulación: el análisis se resumió y después se discutió en el equipo de autoría. En segundo lugar, se emplearon también la triangulación entre investigadores y la triangulación teórica, garantizando la participación de personas investigadoras de varias disciplinas (por ejemplo, psicología social, psiquiatría, salud pública, enfermería y filosofía de la salud).

La saturación es un medio metodológico para garantizar la fiabilidad y la representatividad de los datos recogidos mediante un enfoque cualitativo, que consiste en proseguir la recogida de datos hasta que los nuevos datos ya no aportan nuevos elementos a los resultados del estudio [17]. Según la taxonomía elaborada por Saunders et al. (2018) [17], se definen los cuatro tipos de saturación siguientes: (a) la saturación teórica (es decir, el desarrollo de categorías teóricas), (b) la saturación temática inductiva (es decir, la aparición de nuevos códigos o temas), (c) la saturación temática a priori (es decir, el grado en que los códigos o temas identificados están ejemplificados en los datos) y (d) la saturación de los datos (es decir, el grado en que los nuevos datos repiten lo expresado en los datos recogidos anteriormente). Dada la homogeneidad de la muestra (es decir, familiares en duelo por suicidio en Francia), se preveía que harían falta entre 15 y 20 participantes para alcanzar el punto de saturación. El estudio se concluyó tras la inclusión de 16 participantes, al haberse alcanzado los cuatro tipos de saturación. En efecto, en las dos últimas entrevistas no surgió ningún código ni tema nuevo (saturación teórica y temática inductiva), y los datos recogidos en esas dos entrevistas repetían lo que ya habían referido las demás personas participantes (saturación de los datos). Además, también se alcanzó la saturación temática a priori, ya que los códigos y temas que identificamos estaban ampliamente ejemplificados en los datos recogidos en el conjunto de las entrevistas.

2.5. Aprobación ética

El estudio recibió la aprobación ética del Comité de Ética de la Universidad Claude Bernard Lyon 1 en julio de 2020 (n.º IRB 2020-07-07-03).

3. Resultados

3.1. Participantes

Participaron en nuestro estudio 16 familiares en duelo por suicidio en total. Las personas participantes se reclutaron a través de las redes sociales (37,5 %), de asociaciones (31,25 %) y del Centro de Prevención del Suicidio (31,25 %). La mayoría eran mujeres (75%), en duelo por la muerte de un hijo o una hija (50%), de un ser querido (18,75 %) o de un hermano o una hermana (18,75 %). La edad media de las personas participantes era de 56.4 años y la duración media del duelo por suicidio, de 10.5 años. La mayoría de las personas fallecidas eran hombres que habían muerto por ahorcamiento o por arma de fuego. Las características de las personas participantes y de sus familiares fallecidos por suicidio figuran en la tabla 2.

3.2. Temas

Del análisis surgieron en total seis temas: (1) «trauma familiar», (2) «adversidad externa», (3) «duelo individual e interacciones familiares», (4) «procesos comunicacionales y relacionales en el seno de la familia», (5) «ayuda y apoyo percibidos en el seno de la familia» y (6) «evolución con el tiempo». Estos temas y sus subtemas se describen a continuación y se explicitan mediante citas de las personas participantes. El número de participantes que sustentan cada tema figura en la tabla 3.

3.2.1. Trauma familiar

Para describir el impacto del suicidio en los miembros de la familia se utilizaron términos como «tsunami», «cataclismo», «incendio» o «bomba». La mayoría de las personas participantes subrayaron la violencia y la brutalidad del acontecimiento para sus familias.

«La familia lo vivió como una explosión […]. En nuestra familia nuclear, rozamos la catástrofe durante varios meses bajo la explosión, el tsunami. Fue tan violento.»

(P6)

«Evidentemente, fue un shock, y el shock, es como si en cuanto sus padres se enteraron, nos hubiera golpeado a todos, a la familia, con la misma onda expansiva.»

(P2)

La familia vivió un estado de conmoción y de parálisis durante los primeros días y semanas posteriores al suicidio, que a veces se prolongó durante meses.

«El incendio es realmente muy duro y tremendamente doloroso. Duró entre seis meses y un año. Después, en nuestra familia, esto es lo que pasó. Durante seis meses, todo el mundo estaba conmocionado y traumatizado. Teníamos la impresión de estar un poco en ingravidez; ya no estamos en el mundo real, estamos en un mundo extraño, y eso valía para toda la familia.»

(P6)

Se describió también que el suicidio alteraba el equilibrio familiar por el vacío que dejaba la persona fallecida.

«Durante mucho tiempo hice fotos de las cuatro, las cuatro chicas que quedábamos, y siempre intentaba poner a mis hermanas en el mismo orden, la mayor, la del medio… Cada vez que miro esas fotos, no hay ningún hueco físico, pero para mí falta algo.»

(P1)

«Después, eso creó un vacío, un desequilibrio que compensamos, así que no sé si decirlo así, cómo decirlo, ese vacío, esa ausencia brutal y esa violencia»

(P11)

3.2.2. Adversidad externa

Se mencionaron varios factores relacionados con experiencias de adversidad vividas por los miembros de la familia, en particular en relación con la investigación policial, la gestión logística tras la muerte, las dificultades materiales y el estigma social. La investigación policial provocó sentimientos de culpa y de sospecha en algunas familias, sobre todo cuando no se les había informado suficientemente de los trámites administrativos correspondientes.

«Mi padre y yo fuimos juntos a la comisaría, donde empezaron a hacernos preguntas muy concretas: “¿A qué se dedicaba su hermano? ¿Qué trabajo? ¿Qué conocimientos tenía? ¿Con qué tipo de gente salía? ¿Cree que había gente que estaba enfadada con él? ¿Sabe si estaba metido en algún asunto turbio?”»

(P1)

La gestión logística tras la muerte supuso un desafío crucial para las familias y movilizó las competencias individuales de varios de sus miembros.

«Mi padre lo había previsto todo. Nos había dejado todas sus contraseñas y todos sus archivos, para que no tuviéramos que buscar por todas partes en sus papeles. Lo tenía todo anotado en sus archivos, así que solo teníamos que ejecutar las cosas.»

(P10)

Se mencionaron también dificultades económicas, sobre todo en las familias en duelo por el suicidio del padre.

«Había otro problema; era un problema económico para la familia, porque ya no entraba ningún ingreso en casa.»

(P16)

Luchar para obtener una compensación económica y gestionar los trámites administrativos se describió como algo especialmente difícil.

«Tuve que justificarme y mostrarme violenta para conseguir los papeles, para obtener todo lo que me correspondía de la empresa de mi marido. Tuve que contratar a un abogado, de todos modos, en todas estas historias, en todos estos hechos que le acabo de contar.»

(P11)

El estigma social también resultó especialmente difícil de afrontar para las familias, sobre todo en forma de autoestigma.

«Creo que estamos estigmatizados en la mente de todas las personas que vinieron amablemente a vernos; estamos estigmatizados en el sentido de que “en esta familia hubo un suicidio”. Yo lo notaba.»

(P15)

3.2.3. Interacciones familiares y duelo individual

Las personas participantes refirieron el gran impacto del duelo en las interacciones familiares, incluidos los procesos emocionales y relacionales asociados. Refirieron en particular discrepancias en las reacciones individuales y en las estrategias de afrontamiento de los miembros de la familia, que se manifestaban en varias dimensiones: las respuestas emocionales, los síntomas de duelo, las explicaciones de las causas del suicidio y las estrategias de afrontamiento.

«Éramos cuatro; seguíamos siendo cuatro chicas, bueno, las cuatro, teníamos una explicación que solo valía para nosotras. Mis hermanas seguramente tienen una explicación de la muerte de mi hermano, pero no podemos contrastarla, porque de todas formas, si les digo lo que pienso, me dirán que digo tonterías, porque no es su construcción; además, todas tenemos sesgos profesionales»

(P1)

En algunas familias, todos sus miembros respetaban estas discrepancias, mientras que en otras esas diferencias podían dar lugar a conflictos y a malentendidos mutuos. El apoyo social y emocional que los miembros de la familia se brindaban entre sí también podía verse obstaculizado por estas diferencias en la manera de afrontar la muerte.

«Después del funeral, cada cual reaccionó un poco a su manera. Hubo quien recurrió a ayuda psicológica para afrontar el shock, y quien no. Y luego también, por ejemplo, yo no sentí rabia, mientras que en mi entorno cercano, mi madre y mi hermana, ellas sí estaban enfadadas.»

(P10)

Las parejas eran especialmente vulnerables a las discrepancias en el afrontamiento y a la pérdida del apoyo mutuo que hasta entonces se habían brindado.

«Unos seis meses después de su muerte, me dije “no vamos a poder seguir juntos”, y me dije “vamos a tener que separarnos”. No porque no nos queramos, sino porque el sufrimiento del otro es profundo, eso lo sentí; me dije “mi mujer me está arrastrando a un pozo sin fondo” y “si quiero sobrevivir, vamos a tener que divorciarnos”.»

(P6)

En algunas familias se refirió un «clima de culpa», es decir, una situación en la que uno o varios miembros de la familia eran considerados culpables de la muerte.

«Mi madre era muy agresiva con él, y efectivamente yo sabía que él se sentía mal al final de su vida y que ella había seguido siendo muy agresiva con él en los últimos tiempos. La sensación de que ella lo había matado… y también la sensación, en algún momento ahí volvió un poco, pero durante años he sentido que el día que perdí a mi hermano perdí también a mi madre, porque eso es algo que no pude superar, la actitud que ella tenía con él.»

(P4)

Esta situación se refirió sobre todo en el caso de viudas a las que su familia política consideraba culpables de la muerte, lo que dio lugar a conflictos y a la ruptura de las relaciones.

«Así que después, en cuanto a la relación con mi nuera, las cosas van mejor porque ha pasado el tiempo, pero en el fondo de mí hay… La vi una o dos veces; hablamos un poco, y ella lloró, diciéndole que efectivamente yo la hacía responsable de la muerte de E… La hago responsable del daño que pudo hacerle al dejarlo, al volver»

(P5)

«Por el lado de mi ex, de la familia de mi marido, se convirtió en mi exfamilia; es decir, de hecho, fue un desgarro, una ruptura. Fue extremadamente violento, porque para ellos yo formo parte de la persona que no… que es culpable, por decir la palabra.»

(P11)

La mayoría de las personas participantes refirieron también un «clima de miedo». Los miedos mencionados incluían el miedo a la muerte de otro miembro de la familia, el miedo a la heredabilidad de las conductas suicidas y el miedo a construir nuevas relaciones. El miedo a otro suicidio estaba especialmente extendido y llevaba a adoptar estrategias de protección hacia los miembros de la familia que parecían más vulnerables o más afectados por la muerte. Este miedo a un nuevo suicidio podía persistir durante décadas. Construir una nueva relación se describió como algo muy difícil, ya que el miedo a la pérdida dificultaba notablemente la capacidad de establecer relaciones estrechas.

«De hecho, me quedé embarazada y entonces tuve un ataque de pánico, una crisis; ahí empecé a imaginar que corría el riesgo de tener un hijo que se pareciera a mi hermano. Así que fue una pesadilla, tenía mucho miedo; tenía tanto miedo que, de hecho, el embarazo no llegó a término.»

(P3)

«Cuando se dice que no hay nada peor que perder a un hijo, no le cuento el impacto en la capacidad de llegar a ser madre o padre uno mismo. Creo que es un mensaje, es un poco pesado; por cierto, no tengo hijos. No es la única razón, pero creo que es parte de la razón. Y luego, incluso más allá de eso, yo diría que apegarme a alguien es correr el riesgo de una pérdida igual de inconmensurable. Nunca lo he conseguido.»

(P4)

«Era como una espada de Damocles sobre sus cabezas, ¿sabe?; era de verdad algo (se refiere a un acto suicida por su parte tras el suicidio de su hijo) que temían que ocurriera.»

(P2)

3.2.4. Procesos comunicacionales y relacionales en el seno de la familia

La muerte por suicidio de un miembro de la familia puede tener consecuencias importantes en los procesos comunicacionales y relacionales que se producen en su seno. En algunas familias, hablar de la muerte por suicidio del familiar se describió como un gran desafío, que podía desembocar en un tabú y un silencio durante meses o años.

«Para mí, durante mucho, mucho tiempo, durante años, las comidas de Navidad eran un infierno porque había silencio. Ya no hablábamos, aunque éramos una familia que hablaba mucho, discutíamos, nos peleábamos, cantábamos… El silencio, era terrible, terrible, terrible.»

(P1)

La expresión de emociones, en particular de tristeza, culpa o rabia, por parte de algunos miembros de la familia puede obstaculizar las conversaciones internas, ya que otros miembros prefieren no acentuar los sentimientos dolorosos expresados por quienes estaban más afectados. Pueden surgir secretos de familia como consecuencia del tabú o por miedo a explicar la causa de la muerte a los miembros más jóvenes de la familia.

«Siguió siendo un tabú durante muchísimo tiempo, creo que vivimos; no sé si a eso se le llama un duelo complejo, un duelo traumático, ahora hay palabras para decirlo (…) Sufríamos tanto durante esos años que, efectivamente, no se podía decir.»

(P4)

Compartir las vivencias emocionales ligadas a la muerte, como la confusión o la angustia emocional, se describió como una tarea difícil. Brindar y recibir apoyo de la familia puede así volverse difícil, ya que algunos de sus miembros no se sienten a gusto expresando lo que sienten.

«No quieren hacer daño a su cónyuge mostrándolo, es un problema sin salida, no quieres mostrárselo a tu cónyuge, de una manera u otra, no quieres mostrarle a tu pareja que estás mal. Yo subía al cuarto de baño y me ponía a llorar en silencio porque sabía que mi marido estaba abajo viendo la tele.»

(P15)

La muerte puede modelar los procesos interaccionales de distintas maneras. La mayoría de las personas participantes refirieron que el duelo por suicidio acentuaba las interacciones preexistentes en el seno de la familia, sobre todo cuando esas interacciones ya eran complicadas.

«La relación con mi madre ya era muy compleja antes, y de hecho eso fue lo que la volvió todavía más... Todavía más enredada, complicada... Dolorosa, pero en realidad no se puede decir que sea un desencadenante; forma parte de una dinámica de conjunto, a la que este hecho y su actitud antes de este hecho contribuyeron en gran medida, y después también.»

(P4)

Algunas personas participantes refirieron cambios críticos e importantes en las interacciones entre los miembros de la familia, tanto negativos (conflictos, distanciamiento familiar) como positivos (reunificación familiar, apoyo familiar).

«Llevábamos veintitrés años juntos, así que con mi marido había reconstituido una familia de, por un lado, él con sus hijos, yo con los míos, y los nietos de todo este pequeño mundo, y estábamos todos unidos, habíamos reconstituido un capullo de entendimiento después de esta muerte […] Ya no veo a los hijos de mi marido, ya no veo a mis nietos, es triste. […] Ya no me llaman, y ya no nos vemos. El vínculo se ha roto cuando yo creía que era fuerte, pero no, al final, no queda nada, así es.»

(P9)

«Un acercamiento, sí, de mis hijos con respecto a antes. Y es verdad que a veces, por ejemplo, antes casi nunca me llamaban por teléfono. Ayer, por ejemplo, S. me llamó, y me dije “ay, qué bien”. Parece una locura, pero una llamada de mis hijos me hizo muy feliz, porque antes nunca me llamaban.»

(P13)

Las personas en duelo por suicidio, ya hubieran perdido a un hijo o a uno de sus progenitores, subrayaron las dificultades para asumir las funciones parentales tras la muerte (apoyar a la descendencia, aportar seguridad afectiva, gestionar los detalles cotidianos), de modo que parte de la descendencia puede asumir responsabilidades propias de progenitores o de personas adultas, lo que invierte las interacciones entre generaciones.

«Me dije “ya no soy capaz de educar a mis otros tres hijos”, así que fue todavía más duro. ¿Qué hacer? ¿Qué no hay que hacer? ¿Qué hay que decir? ¿Qué no hay que decir? Y así repasamos todo lo que en quince años quizá deberíamos haber hecho o no haber hecho. Ya no sabíamos cómo educar a nuestros hijos. ¿Había que sobreprotegerlos? ¿Había que, al contrario, dejarlos completamente libres? Así que todos los referentes educativos saltaron por los aires durante bastante tiempo; creo que, a nivel familiar, ya no sabíamos qué hacer.»

(P6)

«Tus padres no están disponibles para ti porque piensan en el que ya no está (…) Además del que ya no está, lo idealizan. Entonces, ¿cómo existes tú? ¿Quién eres, para qué sirves? Y va más lejos, porque de hecho también está el hecho de que quizá habría sido mejor que fueras tú quien muriera.»

(P4)

Quienes han perdido a un hijo o una hija por suicidio dudan en particular de su capacidad para cuidar de la descendencia que les queda. Esta duda también puede llevar a silenciar el proceso de duelo en la descendencia, que no quiere preocupar a sus progenitores. Varias personas participantes que habían perdido por suicidio a alguien de su fratría refirieron este «duelo silencioso de la fratría».

«También está bien que vayas a ocuparte de tus padres, porque son ellos los que sufren, no tú, así que de hecho la relación, bueno, la relación se invierte por completo (…) Tus padres sufren tanto que tú te callas.»

(P4)

«En los suicidios a menudo nos olvidamos de la fratría; a menudo pensamos en los padres, y a menudo nos olvidamos de los hermanos y las hermanas.»

(P7)

3.2.5. Ayuda y apoyo percibidos en el seno de la familia

Según refirieron las personas participantes, la propia familia puede constituir una estrategia de afrontamiento eficaz al proporcionar apoyo emocional y práctico a sus miembros.

«Para empezar, hemos sobrevivido, seguimos juntos. U. también está, así que estamos muy unidos. En casa había mucho amor para cuatro, y de hecho el amor para cuatro se ha repartido entre tres, así que, ya ve, al menos en casa había amor, a ese nivel, nos fue muy bien.»

(P7)

Compartir información sobre el suicidio y el duelo por suicidio en el seno de la familia, así como compartir creencias espirituales o proyectos comunes, resultó especialmente útil.

«Un consejo que he dado a mucha gente es hablar de la persona que se ha ido, que siga teniendo un lugar en la familia.»

(P6)

«Mi hijo vino conmigo, y cuando estábamos en el coche tuvimos señales, tuvimos señales, es decir, que en el coche la música cambió sola. A mí me gusta la música clásica, así que me puso música clásica, y no paraba. Se notaba que había una energía que se terminaba. Así que, con A., lo compartimos.»

(P13)

«Para mí, lo importante era reconstruirnos los dos, seguir viviendo, vivir de otra manera, seguir viviendo, y también seguir viviendo por S. No imponerle que perdí a mi hermana y que luego mis padres se dejaron morir.»

(P8)

En cambio, la familia puede percibirse como poco útil cuando, tras la muerte, surgen conflictos o distanciamiento.

«Creo que todavía hoy es el resentimiento que se tienen, y digamos que cinco años después, no, diez después, rompieron toda relación con el pretexto de una desavenencia que fue la reventa de nuestra casa familiar.»

(P12)

El apoyo social externo se identificó también como muy importante. Los círculos de amistades o profesionales, los y las profesionales de la salud o las personas que también estaban en duelo por suicidio se identificaron en particular como fuentes de apoyo eficaz y útil para la familia y sus miembros, sobre todo en las primeras etapas del proceso de duelo.

«En cuanto a las dos familias, no encontramos realmente el apoyo que esperábamos, así que nos volcamos de verdad en las amistades, que sabían y que supieron estar presentes, con quienes pudimos establecer relaciones.»

(P11)

«Tuvimos la suerte de acceder inmediatamente a un apoyo psicológico a través de la unidad de crisis psicológica que había puesto en marcha mi empresa, y el departamento de recursos humanos se abrió a mí, abrió esa posibilidad, así que podíamos llamar las 24 horas del día.»

(P8)

«Creo que el acompañamiento psicológico, como el que tuve muy rápido, es un apoyo, y menos mal que estuvo ahí, porque efectivamente no creo que se pueda salir de esto solo, en realidad.»

(P14)

Sin embargo, una amplia mayoría de las personas participantes refirieron una falta de apoyo percibida para su familia tras la muerte. En particular, señalaron que no habían recibido ninguna información sobre los recursos existentes y que, por tanto, habían tenido que descubrirlos por su cuenta.

«Intenté buscar asociaciones de familias en duelo, pero para el suicidio aquí no hay nada, cerca de donde vivo no hay nada, absolutamente nada»

(P5)

Se subrayó especialmente el desconocimiento de los recursos existentes por parte de la medicina general.

«El primer reflejo que tenemos cuando, por desgracia, ocurre, es ir a la consulta de medicina general, y tengo la impresión de que en medicina general ni siquiera saben que existe.»

(P13)

Las personas participantes subrayaron la necesidad de que las familias tengan un acceso temprano a apoyo y recursos tras la muerte.

«Deberían enviarte un folleto por correo electrónico o no sé, con todos los números de teléfono útiles, todas las asociaciones que existen, todo lo que es posible, y luego un pequeño cuadernillo sobre el duelo al principio, cuáles son las reacciones. Falta algo»

(P6)

3.2.6. Evolución con el tiempo

Las personas participantes refirieron una mejoría global de los miembros de la familia con el tiempo, con un crecimiento postraumático en algunos de ellos. Este crecimiento dio a las familias la oportunidad de recuperar el equilibrio familiar, con una mejor comunicación entre sus miembros o el restablecimiento de las interacciones entre progenitores y descendencia.

«Yo diría que, en conjunto, fue un acontecimiento en nuestras vidas que nos rompió y, como todo lo que no nos mata, nos fortaleció y luego nos hizo tomar otros caminos.»

(P8)

«Hoy podemos tener comidas familiares, reuniones familiares sencillas y tranquilas; podemos reír, podemos pelearnos, podemos discutir como una familia, podemos poner las cosas en palabras.»

(P1)

Para algunas familias, pese a sus efectos dolorosos, el suicidio llegó incluso a describirse como una experiencia de crecimiento para todos sus miembros. Descubrir recursos individuales y familiares insospechados, desarrollar vínculos familiares internos profundos y sólidos y mejorar el cuidado mutuo entre los miembros de la familia se refirieron, por ejemplo, como efectos positivos a largo plazo dentro de la familia.

«Sé que en la pareja, en la familia, todos hemos desarrollado capacidades, resortes, recursos que no conocíamos, que no sospechábamos.»

(P6)

«Es positivo para mi relación con mi familia, de verdad, tendemos a hablar más cuando antes no hablábamos mucho, incluso de cosas que duelen. Siempre hablábamos de unas cosas y otras, pero las cosas de verdad que duelen, siempre tuvimos una especie de pudor así, y esto permitió decir mejor las cosas.»

(P2)

4. Discusión

4.1. Síntesis de los resultados

Hasta donde sabemos, hemos realizado el primer estudio cualitativo bien diseñado que evalúa el impacto del duelo por suicidio en las familias y en sus miembros. Alcanzamos la saturación tras incluir a un total de 16 personas en duelo por suicidio e identificamos seis temas principales relativos al impacto del duelo por suicidio en la familia: «trauma familiar», «adversidad externa», «duelo individual e interacciones familiares», «procesos comunicacionales y relacionales en el seno de la familia», «ayuda y apoyo percibidos en el seno de la familia» y «evolución con el tiempo».

4.2. Interpretación de los resultados

Según nuestros resultados, el duelo por suicidio puede tener efectos importantes y específicos en las familias. Un clima de culpa, de tabú o de estigma puede considerarse, por ejemplo, un impacto frecuente del duelo por suicidio en los miembros de la familia. En un estudio transversal con personas en duelo por suicidio [18], el 30% de las personas participantes refirieron un clima de culpa o de conflictos en su familia. Además, en varios estudios, las personas en duelo por suicidio refirieron más conflictos y más culpabilización que las personas en duelo por otras causas de muerte accidental [10,19,20]. Se sabe también que los sentimientos de estigma están muy extendidos entre las personas en duelo por suicidio y pueden afectar negativamente a su salud psicosocial y mental [5,21]. Nuestros resultados muestran que los sentimientos de vergüenza, de juicio y de estigma también pueden afectar a la familia en su conjunto. Por tanto, deberían ponerse en marcha y evaluarse intervenciones familiares centradas en los aspectos específicos del duelo por suicidio. Aunque ningún estudio ha evaluado hasta ahora el impacto de intervenciones familiares de duelo en personas y familias en duelo por suicidio, el Family Bereavement Program ha demostrado su eficacia para atenuar las consecuencias en la salud mental y psicosociales en madres y padres que han perdido a su cónyuge [22] y en adolescentes que han perdido a uno de sus progenitores [23]. El Family Bereavement Program es un programa grupal de 12 sesiones dirigido a niñas, niños y adolescentes que han perdido a uno de sus progenitores y a sus personas cuidadoras, centrado en las competencias emocionales y comunicacionales [24].

Resulta interesante que las personas participantes en este estudio pusieran especialmente de relieve las interacciones entre las reacciones individuales y familiares ante la muerte y el proceso de duelo. La falta de apoyo en el seno de la familia o las interacciones perjudiciales entre sus miembros pueden afectar negativamente a las personas en duelo por suicidio. Las personas participantes refirieron en particular discrepancias en las estrategias de afrontamiento emocionales y comunicacionales. En cambio, la familia puede constituir una fuente de apoyo positiva y sólida que permita afrontar los procesos de duelo [25]. Por ello, los y las profesionales de la clínica deberían evaluar con atención las interacciones familiares para valorar y acompañar eficazmente a sus pacientes en duelo por suicidio. Además, la manera en que las interacciones familiares modelan las reacciones individuales durante el proceso de duelo debe comprenderse con mayor claridad e investigarse ampliamente en futuras investigaciones, también mediante encuestas y cohortes con muestras más amplias.

La falta de apoyo percibida que refirió la mayoría de las personas participantes plantea consideraciones cruciales sobre el apoyo que se ofrece a las familias en duelo por suicidio. Cabe destacar el papel potencial de los servicios de primera intervención (policía, cuerpos de bomberos, etc.), de la medicina general y de las personas que han vivido el mismo duelo, ya que pueden ofrecer a las familias y a sus miembros un acceso temprano a ayuda y apoyo [26]. Nuestros resultados ponen de relieve las interacciones externas negativas vividas por los miembros de la familia tras el suicidio de un familiar. En particular, la investigación policial puede afectar negativamente a las personas y a las familias en duelo y debería ser objeto de medidas para mejorar el apoyo ofrecido a las familias tras la muerte de un familiar [27]. Los recursos en línea también pueden ofrecer y reforzar el apoyo a las familias tanto en las primeras como en las últimas etapas del duelo [28]. La necesidad de un acceso temprano a recursos y derivaciones para las familias también se ha señalado en estudios recientes [25,29] y constituye una cuestión crucial para las futuras intervenciones específicas de posvención.

Nuestros hallazgos aportan nuevas perspectivas sobre la manera en que las familias viven el duelo por suicidio y pueden tener implicaciones importantes para la práctica cotidiana y la investigación futura. En efecto, quienes ejercen la clínica deberían evaluar con atención los procesos que se producen en el seno de la familia cuando acompañan a personas en duelo por suicidio, para valorar los factores positivos y negativos que modelan su vivencia personal del duelo. Además, dado que las interacciones familiares pueden verse muy alteradas en las horas y los días siguientes a la muerte por suicidio de un familiar, poner en marcha intervenciones tempranas para las familias en duelo podría prevenir la aparición de procesos relacionales e interaccionales perjudiciales en las familias, así como de consecuencias negativas y psiquiátricas en sus miembros. En particular, facilitar y reforzar el apoyo que se brinda dentro de las familias puede ser útil para sus miembros.

En cuanto a la agenda de investigación, se necesitan estudios cuantitativos, mediante grandes encuestas y cohortes, para obtener resultados más fiables y significativos en muestras procedentes de múltiples contextos culturales y socioeconómicos. En particular, nuestros resultados exploratorios deben confirmarse o refutarse en muestras más amplias, y debe evaluarse mejor la prevalencia de los procesos referidos en las familias. También debería evaluarse la asociación entre los procesos familiares y las consecuencias psiquiátricas, entre ellas el trastorno de duelo prolongado, las conductas suicidas, el trastorno de estrés postraumático o el trastorno depresivo mayor. Asimismo, sería útil evaluar en estudios específicos procesos concretos como el duelo olvidado de la fratría o los conflictos entre la pareja en duelo y su familia política. Por último, deberían realizarse estudios que comparen el impacto en las familias en distintas situaciones de duelo (suicidio, muerte violenta u homicidio).

4.3. Fortalezas y limitaciones

Nuestro estudio presenta varias fortalezas. En primer lugar, hemos realizado el primer estudio cualitativo bien diseñado que evalúa el impacto del suicidio en las familias y en sus miembros, e incluimos una muestra adecuada para alcanzar la saturación. En segundo lugar, limitamos las fuentes de sesgo mediante la triangulación y la saturación. En tercer lugar, nuestros resultados pueden ser de gran interés para profesionales de la clínica o personas voluntarias que trabajan con personas en duelo por suicidio, ya que ofrecen perspectivas pertinentes sobre las interacciones entre los procesos familiares e individuales en el contexto del duelo por suicidio, en relación con la adversidad externa y la ayuda que perciben las familias, así como con sus necesidades específicas para favorecer el crecimiento postraumático. Este estudio ofrece perspectivas interesantes tanto para la práctica clínica cotidiana como para la investigación futura.

No obstante, nuestro estudio presenta varias limitaciones. En primer lugar, su diseño cualitativo no permite extraer inferencias causales definitivas. Además, evaluamos el impacto del duelo por suicidio en las familias en una muestra pequeña de participantes. Como ya se ha mencionado, nuestros resultados exploratorios deben reforzarse con datos cualitativos y cuantitativos y con muestras más amplias. En segundo lugar, incluimos en nuestro estudio a personas individuales y no a familias en su conjunto. Puede haberse producido un sesgo de percepción respecto de los procesos familiares, lo que afectaría a la fiabilidad y a la generalización de nuestros resultados. Además, incluimos una muestra diversa (madres y padres, cónyuges, hijas e hijos…) que había vivido un suicidio en su familia entre 2 y 27 años antes, lo que plantea preguntas sobre los tipos de experiencia captados y sobre la pertinencia de una única síntesis cualitativa para integrar esas experiencias de manera significativa. Sin embargo, la decisión de incluir a personas diversas en lugar de familias se tomó para evitar otras fuentes de sesgo en nuestro estudio. La inclusión de familias podría, por ejemplo, haber dificultado que algunos de sus miembros expresaran su vivencia individual de los procesos familiares. En tercer lugar, la mayoría de nuestras personas participantes eran mujeres, por lo que la generalización de nuestros resultados puede ser limitada. No obstante, la proporción de géneros observada en nuestro estudio coincide con la de otros estudios y puede explicarse tanto por la mayor disposición de las mujeres a expresar sus sentimientos en el marco de una investigación como por la mayor prevalencia de la muerte por suicidio entre los hombres.

5. Conclusiones

Constatamos que el duelo por suicidio repercute de forma significativa en las interacciones internas de la familia a través de procesos emocionales y comunicacionales complejos. Constatamos también que las estrategias familiares de afrontamiento pueden modelar las reacciones individuales de cada miembro de la familia ante la muerte. Tras una muerte así pueden surgir en la familia conflictos, tabúes o cohesión. Se necesitan más estudios cualitativos y cuantitativos para comprender mejor la manera en que el duelo por suicidio afecta a las interacciones familiares y a los miembros de la familia.