1 Introducción

La internacionalización del saber profesional del campo de la terapia familiar exige una reflexión que permita detectar una agenda potencialmente colonizadora (Arnett 2008; Polanco 2016). Para elaborar planes de estudio de terapia familiar culturalmente sensibles, tanto el conocimiento como los contextos formales de aprendizaje deben considerarse socialmente construidos y relativos, influidos por múltiples sistemas de privilegio y opresión (McDowell and Shelton 2002). Además, deben incluirse las múltiples perspectivas de los determinantes históricos, socioculturales y políticos de la salud mental. Así, las tradiciones locales de pensamiento y los relatos sobre el sufrimiento, el malestar y las experiencias vividas, así como las prácticas de sanación preferidas, son referencias cruciales para desarrollar una terapia familiar localmente apropiada y los planes de formación correspondientes. Por ello, las teorías de la familia deberían situarse en su contexto occidental de origen. En el sentido de un enfoque descolonizador, sus valores, tradiciones e intenciones implícitos deberían considerarse en su extrañeza dentro del contexto local actual (Polanco 2016).

En el presente estudio, el contexto camboyano se exploró mediante el Multidimensional Ecological Comparative Approach (MECA) (Falicov 1995, 2014a). Pudieron describirse las preferencias culturales locales en materia de valores en Camboya pertinentes para la terapia familiar, así como el impacto de las dimensiones sociopolíticas y de los factores de estrés contextuales sobre las familias locales, para luego contrastarlas con los conceptos occidentales. Del mismo modo, para este estudio se utilizó el marco de competencias desarrollado por el Center for Outcomes Research and Effectiveness (CORE), concretamente la lista de competencias básicas para la terapia sistémica (Pilling et al. 2010; Stratton et al. 2011). Como lista de competencias de la terapia sistémica occidental, CORE sirvió de marco de referencia comparativo para explorar las competencias terapéuticas sistémicas pertinentes en Camboya y determinar el ajuste cultural y la consiguiente necesidad de sintonización.

A través de la referencia teórica de MECA (Falicov 1995, 2014a), que en su lógica de comparación cultural se opone claramente a un determinismo occidental irreflexivo frente al objeto de investigación, se llevó a cabo un enfoque de práctica investigadora decolonial (cf. Bermúdez et al. 2016). La intención del presente estudio es apoyar una producción de conocimiento local, construida desde la base, al margen del paradigma occidental.

Actualmente, los enfoques de terapia familiar sistémica despiertan un interés creciente en Camboya y ya han sido introducidos y practicados, sobre todo por organizaciones no gubernamentales (ONG), en intervenciones de proximidad en el país (Miller et al. 2019; Seponski et al. 2014). Sin embargo, hasta ahora faltaba en este ámbito una formación académica completa (Seponski and Jordan 2018). La Royal University of Phnom Penh puso en marcha en 2017 el primer Postgraduate Certificate in Family Therapy and Systemic Practice. El programa se creó para profesionales que trabajan en diversos contextos de asesoramiento individual y familiar en Camboya (GIZ‐Cambodia 2017; RUPP 2018). Hasta la fecha, tres promociones han completado esta formación. Cuatro personas camboyanas tituladas en psicología (MA) siguieron un programa de formación de formadoras y formadores y serán responsables, como especialistas, de la aplicación y el desarrollo futuro del curso.

1.1 Antecedentes del estudio

Camboya vivió un trauma colectivo masivo durante el régimen de los Jemeres Rojos, de 1975 a 1979, cuando entre 1,5 y 3 millones de personas fueron víctimas de este genocidio (Seponski et al. 2019). Las ejecuciones y las torturas fueron llevadas a cabo a menudo por personas jóvenes, muchas de las cuales son hoy a su vez madres y padres, e incluso tienen ya nietos (Miles and Thomas 2007). Muchas personas profesionales de la salud mental fueron asesinadas por el régimen de los Jemeres Rojos, lo que dejó casi sin recursos para afrontar el trauma del genocidio y de la guerra civil (Stewart et al. 2010). El desarrollo de la infraestructura y de los recursos humanos necesarios para una atención básica en salud mental sigue siendo hoy un gran reto, debido al colapso de los sistemas educativo y sanitario durante la guerra civil (Jegannathan et al. 2015). Las elevadas tasas de prevalencia de los trastornos de ansiedad (24,7 %), la depresión (16,7 %) y el trastorno de estrés postraumático (7,6 %) determinan las necesidades en salud mental (Seponski et al. 2019).

1.1.1 La formación en terapia familiar en Camboya

La primera formación en asesoramiento basada en conceptos occidentales tuvo lugar en 1995, con la formación de profesionales de Camboya del ámbito de la salud mental. El asesoramiento y la terapia familiar figuraban entonces entre los enfoques enseñados (Somasundaram et al. 1999). Sin embargo, hasta la fecha ha faltado una formación académica más completa en terapia familiar (Seponski and Jordan 2018). El Postgraduate Certificate in Family Therapy and Systemic Practice, ofrecido desde 2017 por el Departamento de Psicología de la Royal University of Phnom Penh (RUPP), es por ahora la única posibilidad de obtener una especialización profesional en terapia familiar (GIZ‐Cambodia 2017).

1.1.2 Competencias de terapeutas en Camboya

Como marco de referencia de la madurez profesional en la formación en terapia familiar, las competencias básicas ocupan desde hace unos 30 años el centro de atención de las instituciones educativas occidentales (Nelson et al. 2007). Las competencias incluyen la capacidad de actuar de manera autoorganizada y creativa, ya que estas cualidades se requieren cuando las exigencias de la acción son complejas. La motivación para actuar nace de valores interiorizados que están asociados a emociones (Erpenbeck et al. 2017). Así, el desarrollo de competencias está guiado por valores (Erpenbeck and Rosenstiel 2007). Por consiguiente, la reflexión y la toma de conciencia sobre los propios valores y los de la clientela desempeñan un papel importante para las personas en formación (cf. Jordan et al. 2019). Una formación vinculada de manera coherente a estos valores puede favorecer el desarrollo de habilidades de terapia familiar culturalmente apropiadas.

1.1.3 Adaptación de los contenidos y de la prestación de servicios

Los ideales colectivistas han recibido poca atención en las tradiciones dominantes de investigación académica de cultura individualista (Bermúdez et al. 2016). Por ello, hacer que las teorías occidentales sean pertinentes para la práctica terapéutica camboyana y evitar la colonización y el conflicto cultural exige tomar conciencia de valores y perspectivas intrínsecamente diferentes (Seponski et al. 2020) y poner el acento en la legitimidad de los saberes, comportamientos y preocupaciones locales de las familias (Bermúdez et al. 2016).

En un estudio reciente sobre la aplicación culturalmente sensible de modelos terapéuticos occidentales en Camboya, Seponski et al. (2020) concluyen que, para responder a las exigencias de la formación en terapia familiar en el medio cultural camboyano, es importante adaptar las intervenciones terapéuticas al contexto cultural o bien crearlas desde la base. El propósito de este estudio es retomar estas preocupaciones.

1.2 Propósito del estudio

El objetivo de este estudio fue recoger información de profesionales de la salud mental que trabajan con familias camboyanas sobre su visión de las competencias pertinentes que necesitan en su trabajo y que, por tanto, también son relevantes para el diseño de los planes de formación correspondientes. Con este fin, se entrevistó a las personas participantes como especialistas, para conocer su saber sobre la práctica terapéutica con familias, sus condiciones actuales y los problemas a los que se enfrentan. El objetivo era descubrir enfoques terapéuticos adecuados y en sintonía con lo sociocultural. El estudio se realizó en Phnom Penh, y las personas expertas camboyanas entrevistadas se refirieron de forma diferenciada a sus experiencias con familias de zonas urbanas y rurales. Los conceptos disponibles de la terapia familiar occidental debían examinarse críticamente en cuanto a su ajuste cultural (McGoldrick and Giordano 2005; Miller and Fang 2012; Tseng et al. 2019). Esto incluía los contextos de tratamiento preferidos o realistas en el ámbito local y las modalidades de acceso a los servicios de asesoramiento y terapia familiar, tal como los documentaron estudios anteriores realizados en Camboya (Alfredsson et al. 2017; Miller et al. 2018; Seponski et al. 2020).

2 Método

Los objetivos del estudio condujeron a las siguientes preguntas de investigación: a) ¿Cómo se manifiestan los conceptos clave de la terapia familiar (Falicov 2014a) en el contexto cultural de Camboya y qué problemas señalan las personas profesionales entrevistadas como pertinentes para la terapia familiar? b) ¿En qué condiciones es factible actualmente la terapia familiar en Camboya? c) ¿Qué competencias básicas en terapia familiar priorizan quienes ejercen la terapia en Camboya? d) ¿Qué implicaciones tiene esto para la formación en terapia familiar en el país?

La última pregunta de investigación se basa en los resultados de las preguntas anteriores. Por ello, el presente estudio sigue un diseño de triangulación secuencial (Flick 2004). Tras una selección de casos basada en criterios, se realizaron primero entrevistas a personas expertas y, después, una discusión de grupo. Para el análisis de los datos se aplicó un análisis cualitativo de contenido con categorización inductiva (Mayring and Fenzl 2019).

2.1 Participantes

Mediante una selección de casos guiada por criterios (Kelle and Kluge 2010), se seleccionó a 25 profesionales de la salud mental (13 mujeres) con experiencia laboral en Camboya, tanto con clientela urbana como rural, según los siguientes criterios: a) formación profesional o académica en el ámbito psicosocial, b) varios años de experiencia laboral en Camboya y c) ejercicio actual en este ámbito en Camboya. Como se ha mencionado en la Introducción, actualmente no existe una formación universitaria en terapia familiar, por lo que el grupo de participantes se amplió a profesionales de la salud mental. No obstante, de las 18 personas profesionales camboyanas entrevistadas, 13 habían completado el certificado de posgrado en terapia familiar de la RUPP.

Dado que entre las personas entrevistadas había dos subgrupos, profesionales de Camboya y profesionales internacionales, se hizo variar una variable central (el origen cultural) para aumentar el poder explicativo del estudio (Gläser and Laudel 2010). Los datos sociodemográficos de las personas participantes se presentan en la Tabla 1.

Las siguientes consideraciones fueron decisivas para limitar el número de casos: para responder a las preguntas de investigación, era importante contar con el mayor número posible de perspectivas diferentes; al mismo tiempo, por razones prácticas de investigación, el esfuerzo de la recogida y la evaluación debía ser asumible (Gläser and Laudel 2010). Para las entrevistas a personas expertas se recomienda un número manejable de 20 a 30 entrevistas (Meuser and Nagel 2002). Esta recomendación corresponde a las 26 entrevistas realizadas, de las cuales 25 pudieron evaluarse.

Las cuatro personas camboyanas formadoras en terapia familiar participaron en la discusión de grupo. Todas tienen un máster en psicología, completaron el certificado de posgrado en terapia familiar de la RUPP y después, en 2019, un programa de formación de personas formadoras. Hasta donde sabemos, este grupo reunía a la totalidad de las personas formadoras en terapia familiar del país. La pericia de estas cuatro personas, desde su perspectiva de docentes, fue fundamental, en particular para responder a la cuarta pregunta de investigación. Pudieron aportar su perspectiva local sobre los contenidos y los formatos de enseñanza de la formación. Se eligió la forma de una discusión de grupo colaborativa para explorar su acervo colectivo de conocimientos relacionados con la formación (Przyborski and Riegler 2018).

2.2 Procedimiento

El Multidimensional Ecological Comparative Approach (MECA) es un marco posmoderno de orientación sistémica para una terapia familiar culturalmente adaptada, en la teoría, la investigación, la práctica clínica y la formación (Falicov 1995, 2014a, 2014b). Los dominios de MECA son la migración, el contexto ecológico, la organización familiar y el ciclo vital familiar. Como este estudio se centra en familias locales de Camboya, los aspectos migratorios no ocupaban el primer plano del interés; por ello, solo se utilizaron los tres últimos dominios para explorar los campos de referencia pertinentes para la terapia familiar en Camboya.

Las competencias básicas, en el sentido de una educación basada en resultados, constituyen el marco de referencia de la formación en terapia familiar en los contextos occidentales (Nelson and Graves 2011). El marco de competencias CORE (Pilling et al. 2010; Stratton et al. 2011) recopila las competencias para el trabajo en terapia familiar en contextos europeos. CORE sirvió de marco teórico de referencia para un enfoque comparativo destinado a desarrollar competencias para las necesidades camboyanas puestas de manifiesto mediante MECA. CORE se ha utilizado de forma similar en Taiwán para identificar las competencias compartidas y las propias del contexto local (Chao and Lou 2018).

Este estudio indaga en los distintos aspectos de la vida familiar camboyana, en las condiciones contextuales de la terapia familiar y en las habilidades terapéuticas que de ello se derivan y que se requieren en el ámbito local. Para responder a estas preguntas, Bernhild Pfautsch elaboró una guía para entrevistas semiestructuradas (Gläser and Laudel 2010) (la guía está disponible previa solicitud). Las preguntas de investigación se derivaron del modelo MECA (Falicov 2014a). Después se elaboraron preguntas clave en relación con los aspectos allí agrupados, que a su vez sirvieron de base para formular las preguntas concretas de la entrevista. Del mismo modo, las competencias básicas de CORE para la terapia sistémica (Pilling et al. 2010; Stratton et al. 2011) proporcionaron la referencia teórica para la última pregunta de la guía (véase la Figura 1). Antes de las entrevistas, una persona camboyana dedicada al asesoramiento revisó la guía desde el punto de vista de la sensibilidad cultural.

Las personas participantes en la discusión de grupo ya conocían las competencias básicas de CORE por su formación. Se les presentó en una diapositiva un resumen de estas competencias (establecer el contacto y realizar una evaluación sistémica; implicar a los miembros pertinentes del sistema; formular objetivos; apoyar las redes y las capacidades propias; trabajar de manera reflexiva; utilizar el seguimiento para promover el cambio; gestionar los finales) para estimular el debate sobre estos contenidos. Los aspectos socioculturales propios de una terapia familiar camboyana identificados en las entrevistas se presentan en la Tabla 2. Se introdujeron en el grupo como temas adicionales de debate. La discusión de grupo interactiva pretendía estimular el intercambio de conocimientos relacionados con la formación, estructurados por las experiencias compartidas de quienes participaban (Przyborski and Riegler 2018). Las personas seleccionadas para la discusión de grupo tienen la perspectiva específica de especialistas locales en formación; sus perspectivas amplían los conocimientos obtenidos en las entrevistas. Esto explica la decisión de completar las entrevistas con esta discusión de grupo y, por tanto, de triangular los métodos en este estudio (Flick 2004).

2.3 Recogida de datos

Tras obtener la aprobación del comité de ética de la Fulda University of Applied Sciences, Bernhild Pfautsch realizó las entrevistas en persona en marzo de 2019, en distintos lugares de Phnom Penh, y las grabó en audio. La persona entrevistadora conocía a todas las personas participantes por contextos de trabajo anteriores, y ya existía una relación de confianza. Se les informó del propósito de la investigación y dieron su consentimiento por escrito. La elección de los lugares se basó en las necesidades o las sugerencias de las personas entrevistadas. Una entrevista con una persona experta internacional resultó después inutilizable debido a fuertes interferencias de ruido. Las entrevistas duraron una media de 77 min (rango de 35 a 106 min) y se realizaron en inglés. Antes de la entrevista, se informó a las personas entrevistadas del propósito de la investigación, se obtuvo su consentimiento por escrito, en especial para la grabación, y se les facilitaron los datos de contacto de la persona entrevistadora para posibles consultas posteriores. El primer contacto para las entrevistas se estableció por correo electrónico o directamente en encuentros con excolegas de la universidad.

Una estancia de investigación prevista de quien firma en primer lugar en Camboya en la primavera de 2020 no pudo realizarse debido a la pandemia de COVID‐19. Por ello, la discusión de grupo se llevó a cabo por videoconferencia en julio de 2020. A raíz de la pandemia, los formatos en línea se han consolidado en muchos ámbitos sociales, así como en los contextos de investigación europeos. Cuando se utilizan formatos en línea, debe reflexionarse sobre su forma específica de comunicación en comparación con la comunicación tradicional en copresencia (Przyborski and Wohlrab‐Sahr 2021). En una discusión de grupo en línea, la comunicación no verbal puede verse reducida (Wirtz et al. 2021). Sin embargo, a medida que avanzó, la discusión de grupo se volvió fluida y duró 63 min.

2.4 Preparación y tratamiento de los datos

Quien firma en primer lugar transcribió las grabaciones de audio disponibles de las entrevistas y las grabaciones de vídeo de la discusión de grupo. Como el análisis se centraba sobre todo en el contenido manifiesto, se eligió un sistema de transcripción semántica del contenido (Dresing and Pehl 2018). Todos los nombres mencionados en las entrevistas y las demás referencias que pudieran haber permitido una identificación se anonimizaron. Para el proceso de análisis se utilizó el programa de tratamiento de datos MAXQDA (Kuckartz 2020).

2.5 Análisis de los datos

Quien firma en primer lugar aplicó a los datos de las entrevistas un análisis cualitativo de contenido con categorización inductiva (Mayring and Fenzl 2019). En primer lugar, se determinaron deductivamente las categorías principales a partir de las dos referencias teóricas: MECA y CORE. En el paso inductivo siguiente, se formaron subcategorías al trabajar los textos línea por línea, con el fin de diferenciar más los temas de las categorías principales. Se revisaron las categorías tras codificar nueve entrevistas, cuando ya apenas aparecían aspectos nuevos en el material (Mayring 2014). Bernhild Pfautsch discutió el sistema de categorías así obtenido con Mathias Ochs y en un grupo colegiado de análisis de datos de su universidad en cuanto a su fiabilidad; Bernhild Pfautsch lo revisó en consecuencia y finalmente lo aplicó a todas las entrevistas. Los temas locales significativos derivados de este análisis se introdujeron como estímulos de pregunta adicionales en la discusión de grupo (Figura 2).

La discusión de grupo se analizó de forma similar a las entrevistas. Los resultados de las entrevistas y de la discusión de grupo se fusionaron finalmente en la interpretación como nuevas categorías locales emergentes (Figura 2). Para el análisis de la discusión de grupo, se aplicaron al texto categorías principales derivadas deductivamente de las CORE Basic Systemic Competences (Pilling et al. 2010; Stratton et al. 2011); después se diferenciaron mediante una formación inductiva de categorías (cf. Mayring and Fenzl 2019).

Como parte del enfoque de triangulación secuencial de este estudio, cinco temas (Tabla 2) que surgieron del análisis de las entrevistas y parecieron pertinentes se introdujeron como estímulos de pregunta a lo largo de la discusión de grupo.

2.6 Control entre codificadores

El control entre codificadores, paso obligatorio en este protocolo de análisis cualitativo de contenido (Mayring and Fenzl 2019), lo realizó Bouyheak Lim, familiarizada con la cultura. Tras la presentación del sistema de categorías, codificó por completo una entrevista, que después se utilizó para comprobar el acuerdo entre codificadores mediante la herramienta de análisis correspondiente del programa. Los resultados, sobre todo las discrepancias, se discutieron en el sentido de una validación intersubjetiva. En particular, en el caso de una formación inductiva de categorías, no cabía esperar un acuerdo completo durante el control entre codificadores; el foco se puso más bien en discutir los desacuerdos encontrados (Mayring and Fenzl 2019). De este modo, los códigos asignados de forma divergente pudieron hacerse comprensibles para la otra parte y fructíferos para la interpretación de los datos.

3 Resultados

De acuerdo con las preguntas de investigación mencionadas, en la sección siguiente se ilustran con breves extractos de los resultados a) los conceptos clave de la terapia familiar que reflejan la vida familiar actual y b) las condiciones contextuales del trabajo en terapia familiar en Camboya. El conocimiento de esas condiciones sociales de los servicios constituye la base de las competencias contextuales para aplicar la terapia familiar en el ámbito local. A continuación se presentan con más detalle los resultados relativos a c) las competencias prácticas que de ello se derivan. Por último, se ejemplifica la importancia de las competencias reflexivas como una de las d) implicaciones para la formación en terapia familiar en Camboya. Se utilizaron seudónimos para las personas citadas.

3.1 La vida familiar en Camboya: panorama actual y problemas implícitos

Las familias extensas viven juntas en una organización jerárquica que forma una amplia red de apoyo, en las zonas rurales también en forma de comunidad aldeana. Las personas expertas internacionales de nuestro estudio lo subrayan especialmente y aluden a la organización familiar en Camboya, distinta de la occidental, como lo expresa Sally:

Hay una especie de norma de «vives con tus padres o tus abuelos o los tíos y las tías, todo el sistema». […] Así que, creo, comparado con la cultura occidental, donde es mucho más una unidad familiar nuclear, creo, este sistema de familia extensa de aquí y también el sistema comunitario, sobre todo cuando vamos a las provincias, donde la comunidad también se ocupa, en el sentido ideal, de la infancia. Creo que hay una red mucho más amplia, una red de apoyo para el cuidado.

Sin embargo, los resultados del estudio apuntan a un profundo cambio social y cultural y aportan indicios de tendencias de transición social en las que los valores de la familia extensa están siendo sustituidos por los de la familia nuclear. Chenda expresa así su preocupación: «El desarrollo del país, y un desarrollo que va TAN RÁPIDO que no da valor al bienestar, al tiempo de calidad para la familia y todo eso».

3.1.1 Conflictos debidos a valores diferentes dentro de la familia

En la crianza, se cuestionan tradiciones establecidas, lo que conduce a conflictos. Esto crea varios dilemas para las familias: exigencias contradictorias, conflictos de lealtades y códigos morales paralelos. Se mencionaron tensiones y conflictos intrafamiliares cuando algunos miembros de la familia adoptan nuevos valores o cuando, dentro de la familia, los antiguos valores se mantienen en proporciones distintas, sobre todo en el ámbito de la crianza. Raksmey describe su posición:

En algunas casas disciplinan a las criaturas de una manera, pero la gente mayor, su manera de disciplinar todavía es un poco más tradicional. Por ejemplo, como amenazar de alguna manera, cosas así. También es el conflicto del poder, porque estamos en medio, por ejemplo, la pareja en medio, tenemos que escuchar a la gente mayor.

El estudio identifica las ambivalencias que de ello resultan para la generación más joven, que abandona los roles de género tradicionales y aprovecha las nuevas oportunidades de educación y de éxito económico, al tiempo que asume responsabilidades económicas y responde a las expectativas culturales de los miembros mayores de la familia. Panha lo expresa en esta afirmación: «Sí, creo que ese cambio les resulta realmente frustrante (a la generación más joven), porque tienen que luchar contra la manera tradicional. Y algunas familias, si son comprensivas, lo aceptarán, y otras cortarán los lazos». Otras personas entrevistadas confirmaron que la terapia familiar debería ofrecer ayuda para resolver este tipo de conflictos.

3.1.2 Consecuencias de la presión económica

La gente joven abandona las estructuras tradicionales, ya sea con el privilegio de estudiar en los centros urbanos o, con menos privilegios, como mano de obra migrante joven dentro del país. Debido a los movimientos migratorios actuales, muchas abuelas y abuelos se ven obligados a hacerse cargo a gran escala de la crianza de sus nietos, como expresa Raksmey:

Me siento triste, pero no culpo a esa gente, lo veo como una responsabilidad de la sociedad, que no fue capaz de crear suficientes empleos para que se quedaran aquí. […] Me sentí muy triste cuando hablé con algunas familias que… sobre todo una de ellas, la que más recuerdo, tenía que ocuparse de 11 nietos.

La solidaridad intergeneracional en las familias extensas sigue conservando una gran importancia.

Además, los datos describen cómo se observa que la traumatización colectiva de toda una generación tiene un impacto transgeneracional e influye en los comportamientos de crianza de madres, padres y personas de la generación anterior. Narith expresa su preocupación: «La experiencia pasada de los Jemeres Rojos no se ha resuelto ni tratado lo suficiente […] Así que la forma en que eso puede influir más, o más directamente, es la crianza».

En síntesis, los resultados sobre los dominios de MECA dibujan una imagen de la identidad cultural de la clientela camboyana como resultado de su socialización en estructuras familiares jerárquicas, con valores sociocéntricos propios de una cultura colectivista de influencia budista. Aun así, esta identidad está modelada por otras dimensiones de interseccionalidad, como el origen socioeconómico, la educación y el origen geográfico, que deben tenerse muy en cuenta para evitar los estereotipos.

3.2 Condiciones contextuales de la terapia familiar

Los resultados actuales ponen de manifiesto varias barreras culturales de acceso. Las prácticas religiosas, espirituales y mágicas, como formas tradicionales de consejo, están presentes y determinan las nociones de asesoramiento en Camboya. Sreyleak comparte sus observaciones: «Porque incluso ahora vivimos en la ciudad, pero la mayoría de las familias todavía/cuando tienen/algo va mal en su familia, lo primero que quieren es ver al monje o a quien adivina el porvenir o a alguien que/sobre lo espiritual».

En el contexto de la enfermedad mental, el asesoramiento y la terapia están muy estigmatizados, algo que refuerzan una cultura del silencio y la importancia de proteger el honor familiar y salvar las apariencias, como afirma Raksmey:

Porque hay una frase del/creo, del sistema de creencias de la tradición del pueblo jemer. Dicen que cuando nos pasa algo en la familia, hay que guardarlo en la familia y no sacarlo a los de fuera, para que la gente no mire por encima del hombro a nuestra familia ni se ría de ella. Hay un patrón de silencio, de guardar el problema en silencio.

Las personas entrevistadas señalaron que no se ha establecido una atención básica en el ámbito de la salud mental por falta de recursos financieros y de especialistas. Varias organizaciones no gubernamentales trabajan en este ámbito con poca coordinación. Los servicios de proximidad descentralizados y las intervenciones que movilizan los recursos de la comunidad han demostrado ser viables en la práctica.

3.3 Competencias prácticas que terapeutas deben aportar al encuentro con las familias

En la sección siguiente presentamos resultados integrados sobre las competencias que tanto las personas entrevistadas como quienes participaron en la discusión de grupo identificaron como importantes para trabajar con familias en el contexto local. Aunque las personas participantes mencionaron muchas habilidades básicas de asesoramiento destacadas en los modelos occidentales de terapia, había matices culturales en la aplicación de estas habilidades a poblaciones y procesos familiares específicos.

3.3.1 Mostrar respeto a las personas mayores en el encuentro terapéutico

La empatía, la escucha activa y la construcción de confianza en una relación terapéutica de aceptación y sin juicios también se mencionaron como fundamentales para el contexto camboyano. Las personas entrevistadas se refirieron a las «habilidades básicas de asesoramiento» tal como se enseñan en las formaciones que completaron (cf. RUPP 2015). Así, el ajuste de estas competencias genéricas en Camboya es evidente, pero con una clara acentuación cultural del respeto que debe expresarse en el encuentro con la clientela de edad avanzada. Esta actitud significativa se expresa sobre todo mediante el reconocimiento de las jerarquías familiares en la comunicación y una deferencia respetuosa hacia las personas mayores, como explica Chenda:

Pero al mismo tiempo necesito ser creativa o necesito ser flexible: cómo puedo conseguir eso, cómo muestro respeto a la persona mayor y luego cómo puedo conseguir su atención para que escuche o para que sea capaz de trabajar conmigo en la sesión. Ese es el arte, tengo que encontrar una manera de hacerlo.

Al abordar comportamientos problemáticos, primero deberían elaborarse las buenas intenciones subyacentes de la clientela en sus acciones, para contrarrestar el mecanismo culturalmente arraigado de la vergüenza y la pérdida de prestigio que provoca la crítica. La medida en que la persona terapeuta puede presentarse como competente y digna de confianza dependería también de cómo se la percibe como experta y como autoridad; en Camboya, esto ocurriría mediante la atribución de experiencia vital o de un nivel educativo elevado, o de ambos.

3.3.2 Abordar la cultura del silencio

Es necesario desarrollar competencias para responder al fuerte imperativo cultural de no hablar de los problemas fuera de la familia. La cultura del silencio y de salvar las apariencias protege la reputación de la familia frente a la censura. Esta preocupación se atiende mediante una evaluación coherente, centrada en soluciones, de las fortalezas y los recursos, sobre todo cuando las descripciones de problemas no están en primer plano. Chenda explica:

Y creo que lo más grande y lo más importante es abordar las fortalezas y los recursos. Creo que cuando podemos ayudarles a hablar más de fortalezas y recursos, (es) muy bueno para equilibrar con el problema, porque si nos centramos solo en el problema que traen, solo hay más problema, más problema. Así que por eso/a mí me encanta la terapia breve centrada en soluciones, que siento que es realmente aplicable en el contexto camboyano, con todos los retos que la rodean, la estigmatización, y que la familia no tiene mucho tiempo y todo eso.

Según las personas expertas en formación, debe respetarse por tanto la apertura muy reservada de la clientela en el proceso terapéutico: más bien cabe esperar una apertura gradual, con una comunicación de información que va dibujando poco a poco una imagen más completa de la situación (familiar) en el proceso de terapia o de asesoramiento. La capacidad de crear una situación de conversación segura es importante aquí (y no es evidente en los contextos, a menudo improvisados). Por ello, no conviene presionar prematuramente para que participen otros miembros de la familia.

3.3.3 Responder a las expectativas locales de sanación

3.3.3.1 Religión y espiritualidad

Las personas entrevistadas consideran de especial importancia la competencia para responder de manera informada y respetuosa a las creencias religiosas de su clientela, en particular a las creencias religiosas o espirituales que se utilizan para explicar problemas o trastornos mentales. Narith lo explica así:

Mucha gente todavía hoy piensa que la enfermedad mental no (es) un problema que ocurre por sí mismo o por el factor químico o por las neuronas o algo así. Solo creen que esto es el tercer poder, quiero decir, que está más bien relacionado con el sector tradicional. Quiero decir, que viene de la magia o del Kruh, algo así.

En las entrevistas, Sovannara resumió de forma sucinta el enfoque de las personas sanadoras tradicionales (Kruh Khmer) en la siguiente tríada; afirmó: «Kruh Khmer se refiere a la persona que puede ayudar a resolver problemas, ya sabes, escuchan el problema de la familia y luego pueden dar consejos y también pueden dar algunas hierbas».

3.3.3.2 La expectativa de consejos directos

Las personas expertas en formación afirmaron que la expectativa de recibir consejos debe acogerse con aprecio, ya que corresponde a la impronta cultural de la clientela y a la precariedad de los recursos para procesos terapéuticos largos. Podrían ofrecerse distintas opciones; buenas preguntas podrían guiar a la clientela, que encontraría entonces soluciones por sí misma. Según estas personas expertas en formación, esto requiere competencias bien entrenadas en técnicas de preguntas sistémicas. Para construir la relación, las personas terapeutas de Camboya recomiendan, como otra opción, adoptar una actitud de «tanto lo uno como lo otro» respecto de los consejos.

3.3.3.3 Creencias mágicas

En la discusión de grupo, las cuatro personas expertas en formación subrayaron que era importante acoger con delicadeza la atribución de poderes mágicos. En el contexto camboyano, esto no se entiende en absoluto de forma metafórica, sino que enlaza con las expectativas tradicionales y las teorías de la enfermedad de quienes buscan consejo, como describe el siguiente ejemplo de la discusión de grupo. La terapeuta había desarrollado con su clienta una construcción de solución, por la vía de las excepciones al problema en el pasado, en el marco del enfoque orientado a soluciones y mediante técnicas basadas en preguntas apropiadas. La clienta describió esta solución como extremadamente útil para ella, pero, según sus hábitos de pensamiento, atribuyó el origen de la solución a las capacidades mágicas de la terapeuta. Chandra relata su encuentro:

Sí, ella (la clienta) cree que soy una persona mágica que puede ayudarla a pensar en el pasado, en lo que ella nunca piensa, así que dijo: eres lista y como una persona mágica, dijo algo como: ¡haces clic en mi idea! Hizo una metáfora como si yo pasara una varita mágica por su cerebro (risas).

Las personas expertas entrevistadas se encontraron con expectativas diferentes por parte de su clientela, basadas en visiones del mundo diversas. En el contexto urbano, a menudo se espera la prescripción de medicamentos, ya que muchas personas consultantes atribuyen el tratamiento de los problemas psicológicos a un modelo biomédico. También aquí pueden verse fenómenos de transición en la transferencia de ideas mágicas y rituales familiares, desde la toma de hierbas medicinales o sustancias con efectos mágicos, hacia las expectativas respecto de los medicamentos y de las ofertas terapéuticas en general. Además del aprecio por las expectativas de la clientela antes mencionado, para las personas profesionales entrevistadas también es importante permitir que su clientela reflexione sobre qué prácticas son positivas y cuáles son perjudiciales. Para evitar daños, debería hacerse una referencia prudente a las estrategias de intervención alternativas que ahora se ofrecen. Somphoirs explica su enfoque:

Y entonces las personas terapeutas tienen que saber esto y no desconectar a la gente de la cultura ni de esas ceremonias. […] Pero, claro, como terapeutas tenemos que tener cuidado de si se trata de una actitud extrema o de una creencia extrema o no. Tenemos que encontrar un camino intermedio.

Esto incluye preguntar por las experiencias previas con métodos de tratamiento tradicionales y por las expectativas en el contexto actual. No deberían cuestionarse las convicciones propias de la persona consultante, sino fomentar la reflexión sobre las experiencias previas con el tratamiento tradicional. Sally lo expresa así:

Y sea cual sea tu encaje o tu sistema de creencias, creo, apoyar a la persona en ser quien es y en el lugar al que pertenece, ahí/ahí es donde empieza; no traemos lo nuestro, la apoyamos allí donde está y donde está su sistema de creencias.

Después pueden ofrecerse nuevos conceptos sobre las posibles causas de los trastornos mentales o de los problemas familiares. Esta estrategia refleja la competencia necesaria de las personas profesionales camboyanas para tender puentes entre las prácticas tradicionales y las contemporáneas, para no abrumar a la clientela con prácticas nuevas y para encontrarse con ella en «su mundo». En las entrevistas se subrayó que deben respetarse las creencias de la clientela, porque las ideas contrapuestas no favorecen el proceso de sanación. Más bien resulta beneficioso encontrar puntos en común con los enfoques tradicionales de sanación, advertir contra las prácticas extremas y encontrar un término medio, una actitud inclusiva.

3.3.4 Integrarse en las estructuras locales y activar los potenciales de apoyo

La creación de redes con los servicios de salud mental es muy difícil, porque existen estructuras muy limitadas de apoyo institucional a las que derivar cuando es necesario. Sreyleak describe sus retos como terapeuta: «En Camboya, comparado con Occidente, creo, es bastante diferente. Porque cuando hablamos de las partes interesadas pertinentes, por ejemplo, servicios de apoyo, organismos de derivación, en Camboya tenemos pocos lugares con los que conectar». Se describieron formas de trabajo de proximidad en zonas a menudo remotas. Para acceder a la clientela de estas comunidades, primero se contacta con las autoridades locales. Panha describe sus experiencias:

Primero tenemos que visitar a la autoridad de la aldea en la comuna, […] tenemos que construir una relación con las personas clave y explicarles. […] Cuando saben quiénes somos, empiezan a entender: […] venimos a ayudar a la gente con problemas de salud mental, así que están contentos de ayudar.

Tanto las familias como las comunidades se implican, por ejemplo, en un enfoque ecológico del tratamiento de los trastornos adictivos. Lo mismo ocurre cuando una familia acoge a menores en acogimiento familiar en la comunidad. Asimismo, en estas misiones en aldeas remotas puede concebirse una terapia familiar de proximidad. Sihak expresa sus reflexiones: «Todavía podemos trabajar con un grupo de personas en la comunidad, ¿por qué no adaptamos algún tipo de forma de trabajo de terapia familiar? Creo que ya hemos estado trabajando en grupo en la comunidad».

Las familias pueden sentirse atraídas por la terapia si, por ejemplo, se les puede mostrar el impacto económico del conflicto familiar y cómo resolverlo, como explica Chandra:

Creo que la habilidad de analizar, de vincular su problema con su economía (es necesaria) […] Creo que si tenemos la habilidad de mostrarles que el conflicto de la familia puede afectar a su economía —si trabajan el conflicto, la economía también mejora—, algo así.

3.3.5 Competencias sistémicas necesarias en el ámbito local

3.3.5.1 Prácticas informadas sobre el trauma

Las personas profesionales entrevistadas mencionaron distintos aspectos de la terapia sistémica, sobre todo la competencia para trabajar terapéuticamente el trauma en el contexto de la familia, para atender a familias con miembros que padecen una enfermedad mental y para trabajar sobre patrones de comportamiento y de relación destructivos, como el abuso de sustancias o la violencia doméstica. En cuanto a la creación de redes, las cuatro personas expertas locales subrayaron en la discusión de grupo que, a diferencia de los países occidentales, en Camboya no existe una red de proveedores profesionales de servicios diversos a los que derivar a la clientela con las necesidades correspondientes. La preocupación principal es movilizar el apoyo dentro de las familias o de la comunidad. En el análisis de las visiones diferentes de las personas participantes, determinadas por su contexto, las personas expertas internacionales destacaron la organización familiar de la familia extensa presente en Camboya y describieron su potencial de apoyo. Las personas expertas entrevistadas recomendaron también incorporar conceptos budistas u otros conceptos religiosos a la práctica de la terapia familiar.

3.4 Competencias reflexivas

Las personas camboyanas expertas en formación mencionaron competencias de autorreflexión, en el sentido de cómo deben tenerse en cuenta los valores personales, las convicciones y la autoimagen profesional de quien ejerce la terapia. Las personas entrevistadas subrayaron que debe reflexionarse sobre la impronta del propio sistema familiar de origen y que los valores de la propia cultura deben aceptarse y a menudo honrarse, pero también cuestionarse críticamente. Esto indica un respeto por el saber local junto con una actitud descolonizadora frente a los constructos occidentales enseñados como universales.

En cuanto a la formación de estas competencias reflexivas, las personas camboyanas expertas en formación señalaron que la autorreflexión es un concepto nuevo que el estudiantado debe comprender primero. Por ello, las personas formadoras deberían guiar este proceso con cuidado. Por razones culturales, la autorreflexión se malinterpreta como una invitación a la crítica o a la autocrítica. Chenda afirma: «Así que se han criado en una cultura en la que revelarse no está bien. Tenemos que protegernos. Así que cuando vienen a nuestra formación y les pedimos que se revelen, aunque garanticemos la confidencialidad […], siguen sintiéndose reticentes». Por tanto, para las personas expertas en formación es crucial facilitar una nueva comprensión del aprendizaje a través de la reflexión y guiar a las personas en formación para que reflexionen sobre los valores y las convicciones que trae la clientela, así como sobre las tradiciones culturales y los contextos familiares en los que se mueve.

4 Discusión

No cabe duda de que existen dificultades para prestar atención psicosocial a la población camboyana, como en otros países de ingresos bajos y medianos (Patterson et al. 2020), por lo que una comparación con las estructuras asistenciales occidentales debe considerarse de forma crítica (Charlés and Samarasinghe 2016). Aquí debe tenerse en cuenta la validez cuestionable de los estándares de tratamiento occidentales y biomédicos (White and Sashidharan 2014). Los sistemas de apoyo disponibles en Camboya son sobre todo la familia y la comunidad, y se requieren habilidades para activarlos (Patterson et al. 2020).

4.1 Tender puentes entre sistemas de creencias y de valores diferentes

Los resultados de este estudio muestran que las personas profesionales camboyanas se encuentran en general con una variedad de creencias en su clientela, muy a menudo creencias mágico‐espirituales. Falicov (2009) identifica dos puntos de referencia básicos en este contexto: 1) los síndromes indígenas tradicionales basados en creencias espirituales sobre la enfermedad y la sanación, y 2) las creencias en fenómenos sobrenaturales como la magia o los cultos mágicos. Ambos son inherentes como creencias culturales sobre las causas de la enfermedad y los remedios para el sufrimiento físico y mental. En Camboya, estos síndromes indígenas incluyen, entre muchos otros, el baksbat (valor quebrado), un trastorno traumático de influencia cultural, o el kut caraeun (pensar demasiado), una sintomatología de estrés pronunciada (van de Put and Eisenbruch 2002). En las afirmaciones de las personas terapeutas camboyanas se observa una tendencia a distanciarse de los enfoques indígenas (mágico‐animistas) en su propia práctica terapéutica; por ejemplo, Chandra se rio de las creencias mágicas de su clienta. Cabe preguntarse en qué medida el dominio del canon occidental de conocimientos en la universidad (véase RUPP 2015) ha producido esta actitud, que debería entonces considerarse un efecto del colonialismo y de la violencia epistémica (Brunner 2016).

Para la psicoeducación en Camboya (como en cualquier parte), es importante indagar en los conceptos existentes de enfermedad y sanación y ampliarlos con delicadeza, de una manera que la persona consultante y su familia puedan seguir, promoviendo a la vez la autorresponsabilidad y el afrontamiento. Además, la cultura local y su canon de valores también cambian con el tiempo como consecuencia de los procesos de transformación social; los sistemas no pueden no evolucionar (Borst and Ochs 2022). Estos procesos de transformación se producen de forma heterogénea en la sociedad camboyana para las personas y sus familias, según la ubicación geográfica, el nivel educativo y la edad, como señalan los resultados de este estudio. Debido a estos cambios, distintos sistemas de valores entran en conflicto dentro de las familias: por ejemplo, entre la generación mayor y la de madres y padres en cuestiones de crianza; entre las familias extensas y las parejas jóvenes en cuanto a las formas de convivencia; o en relación con normas de género diferentes dentro de cada generación o familia (Falicov 2014b). Las futuras personas terapeutas familiares deben estar preparadas para comprender y abordar estas dinámicas. Todas estas consideraciones exigen una reflexión amplia, que incluye la autorreflexión.

4.2 Considerar la reflexión como un constructo cultural

La reflexión, como capacidad humana, se articula de manera diferente en modalidades construidas culturalmente de forma distinta. Por ello, en situaciones transculturales es imprescindible reflexionar primero sobre la propia reflexión, porque no puede suponerse que este proceso se produzca de la misma manera en culturas distintas (Krause 2019). Según las personas expertas en formación, la autoexploración y la autoevaluación han sido hasta ahora ajenas a las personas camboyanas en formación; la autorreflexión no se conoce como formato de aprendizaje y se ha malinterpretado como una invitación a la autocrítica. Existen también grandes cuestiones macro o contextuales. La formación de una identidad profesional colectiva como profesional del asesoramiento o de la terapia familiar es casi imposible en ausencia de asociaciones profesionales activas y de reconocimiento estatal de la profesión (Jordan et al. 2019). Sin embargo, esas organizaciones profesionales podrían ser recursos para reflexionar sobre las partes personales y profesionales e integrarlas dentro del «propio grupo». Para seguir desarrollando la formación en cuanto a las tareas de reflexión, probablemente hay mucho potencial en el diseño de trabajo entre pares o de supervisión grupal con rituales de autorreflexión.

4.3 Limitaciones

El presente estudio tiene varias limitaciones. Se pidió a la Royal University of Phnom Penh que siguiera apoyando la formación con carácter consultivo. Esto puede haber llevado al estudio a no considerar la adaptación cultural de la formación con independencia de su ubicación (actual) en el contexto universitario. Esto también puede implicar cuestiones de poder no expresadas. Además, no se incluyó a las propias familias camboyanas; las personas participantes aportaron información desde su perspectiva de especialistas. En estudios futuros, debería entrevistarse directamente a las familias para que dispongan de una plataforma desde la que hablar de sí mismas. Una cuestión importante sería cómo afrontan las familias con problemas de salud mental esos problemas. En la indagación sobre la situación actual de las familias camboyanas y los ámbitos problemáticos en los que trabajan terapeutas familiares, las cuestiones de raza y de poder, así como los aspectos sociopolíticos, se incluyeron todavía de forma insuficiente y constituyen un tema para la investigación futura. Habría sido deseable un análisis más profundo de las perspectivas diferentes de las personas participantes, determinadas por el contexto, pero no pudo realizarse en el marco de este estudio. Por ejemplo, ¿qué significa para terapeutas no solo trabajar con una población traumatizada, sino haber sufrido a su vez el trauma y tener que prestar servicios a poblaciones que incluyen a quienes perpetraron el genocidio? Debido a los conocimientos limitados de jemer de la persona entrevistadora, las entrevistas se realizaron en inglés. Esto puede haber provocado una pérdida de calidad en la comunicación. Sin embargo, la presencia de una persona intérprete quizá habría influido en la franqueza de las personas entrevistadas.

5 Conclusiones

Para apoyar planes de estudio de terapia familiar culturalmente sensibles en Camboya, se estudió la producción de conocimiento local como información central en el desarrollo de las competencias culturales y contextuales decoloniales básicas que aquí se necesitan. Para terapeutas familiares en Camboya, resultaron esenciales conocer y respetar las creencias religiosas de la clientela, ser capaces de enlazar con una comprensión de los trastornos anclada en la cultura, así como con ideas de terapia y sanación moldeadas por la tradición. Son necesarios tener en cuenta la cultura del silencio y de salvar las apariencias y ser capaces de tratar con respeto las jerarquías familiares, así como prestar atención a la integración en las estructuras locales y activar potenciales de apoyo accesibles y sostenibles: los de la familia y la comunidad. Para una comprensión receptiva de la cultura de otras personas, reflexionar sobre la propia cultura, y reconocer así diferencias y similitudes, puede apoyar a las personas expertas camboyanas en el trabajo de adaptación posterior —la producción de conocimiento local— en relación con los conceptos de terapia familiar sistémica de influencia occidental. Se necesitan estudios futuros sobre la autorreflexión acerca de la influencia cultural, por ejemplo mediante el culturagrama (Reibstein and Singh Reenee 2021) o el MECA como práctica reflexiva. En este último, los cuatro dominios de MECA pueden ofrecer el marco reflexivo para que las personas en formación exploren su propia impronta cultural y contextual, así como sus preferencias por determinados modelos teóricos (Falicov 2014a, 2014b, 1995). La premisa para ello está clara: el conocimiento «importado» o colonizador surgió en contextos culturales completamente distintos, de modo que se encuentran sistemas de valores diferentes, y aquí es necesario lograr un ajuste, a cargo de profesionales locales como especialistas de su propia cultura.