1. Introducción

Las primeras interacciones entre progenitores e hijos o hijas ejercen una gran influencia en el desarrollo cognitivo, emocional y social de la criatura [1,2,3]. Su naturaleza bidireccional está bien documentada (es decir, los progenitores influyen en sus hijos e hijas tanto como a la inversa) [4,5]. Históricamente, la literatura ha puesto el acento en diversas dimensiones de las interacciones entre personas adultas y criaturas que afectan a la adaptación socioemocional infantil, así como al desarrollo del lenguaje y de otras capacidades cognitivas [6,7]. Entre ellas, un conjunto creciente de datos indica que la disponibilidad emocional (DE) constituye un determinante clave de unas interacciones parentofiliales positivas [8,9,10,11,12,13,14,15,16,17]. Basada en la teoría del apego [18] integrada con la perspectiva de Emde [19] sobre las emociones, la DE designa la calidad de los intercambios emocionales entre los progenitores y sus hijos e hijas, centrándose en su accesibilidad recíproca y en su capacidad para leer las comunicaciones de la otra parte y responder a ellas de forma adecuada [20,21,22,23].

1.1. Interacciones parentofiliales y psicopatología infantil

Los datos empíricos han mostrado que los problemas en las interacciones parentofiliales están estrechamente asociados al desarrollo de psicopatología infantil [21,22,23,24,25]. En los años preescolares, las tareas del desarrollo de la criatura giran en torno a la adquisición de independencia física y emocional y de autonomía [26]. En este contexto, los progenitores necesitan equilibrar conductas protectoras y conductas de «dejar ir» para estimular el desarrollo de las capacidades de autorregulación del niño o la niña en las distintas áreas de su desarrollo [25,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39]. Las dificultades que pueden surgir en esta etapa del desarrollo conducen a menudo a problemas conductuales, sociales y emocionales en la infancia, que a su vez se convierten en motivos frecuentes de preocupación para las familias con criaturas de 2 a 5 años [24,40]. Entre ellos figuran las conductas oposicionistas y agresivas, las dificultades con la alimentación o la evacuación, etc. En particular, los trastornos alimentarios incluyen el trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos, la ingestión de sustancias no nutritivas y la regurgitación y masticación repetidas de la comida, mientras que los trastornos de la evacuación comprenden el estreñimiento, la enuresis y la encopresis [41]. Sin intervención temprana, estos problemas tienden a persistir en la edad escolar, con consecuencias negativas para la salud física y mental de la criatura y una mayor carga familiar [42,43]. De hecho, en la mayoría de estos casos, los progenitores sufren malestar y deterioro psicológico [44,45,46,47].

1.2. La Focal Play Therapy with Children and Parents

Con el fin de prevenir la psicopatología adulta, la mayoría de los enfoques clínicos actuales se centran en la identificación y el tratamiento tempranos de los problemas en las relaciones parentofiliales [48,49,50,51]. La Focal Play Therapy with Children and Parents (FPT-CP) [25,36,37,38,39,52,53] es un modelo de intervención psicodinámico desarrollado originalmente para los trastornos de la alimentación y de la evacuación y adaptado después a una amplia gama de problemas habitualmente relacionados con dificultades en la relación parentofilial durante los años preescolares. Se basa a la vez en la implicación activa de los progenitores en el proceso diagnóstico-terapéutico y en el uso del juego como dimensión narrativa de la historia familiar [54,55,56,57].

La FPT-CP se estructura en sesiones semanales que alternan sesiones de juego con la criatura y sus progenitores juntos y sesiones solo con los progenitores. Concretamente, se organizan del siguiente modo: primera sesión con los progenitores; segunda sesión con el niño o la niña y sus progenitores; tercera sesión con el niño o la niña y su madre; cuarta sesión con los progenitores; quinta sesión con el niño o la niña y su padre; sexta sesión con los progenitores; séptima sesión con el niño o la niña y sus progenitores. Básicamente, durante las sesiones conjuntas de la FPT-CP, la terapeuta introduce a la criatura en una secuencia temporal de juego cuyo protagonista es un muñeco de plastilina que realiza las funciones fisiológicas humanas básicas. Parece disfrutar comiendo y, después, expresa la necesidad de ir al baño en un orinal hecho de plastilina. El foco está puesto en las cualidades fenoménicas tanto de la alimentación como de la evacuación de las funciones naturales. En este contexto, la terapeuta permite que la criatura proyecte en el juego sus contenidos psicológicos, deseos, miedos y conflictos internos. Se pide a los progenitores que participen en el juego y, después, comentan a solas con la terapeuta (sin la criatura) lo que ha surgido durante las sesiones de juego, los significados psicológicos del juego y las actitudes parentales que pueden sostener (p. ej., modos intrusivos y coercitivos) o no sostener (p. ej., tolerancia, colaboración) los síntomas del niño o la niña. Se promueven las competencias parentales positivas junto con el logro de conductas autogestionadas y autorreguladas de la criatura en el marco de una vida familiar armoniosa [36].

Concretamente, la primera fase de la FPT-CP (siete sesiones) tiene por objeto comprender los síntomas del niño o la niña dentro de la dinámica familiar y promover y mantener una relación terapéutica positiva con los progenitores [25,36,37,38,39,52]. Este aspecto es crucial, ya que la alianza entre progenitores y terapeuta les permite comprender los problemas de su hijo o hija y llegar a un acuerdo sobre los principales objetivos y tareas del tratamiento [42,43,58,59,60,61,62,63,64].

En las últimas décadas se ha desarrollado una vasta literatura sobre la alianza en la psicoterapia individual, mientras que la investigación equivalente en terapia familiar, incluida la FPT-CP, es reciente [65,66] y requiere más evidencia empírica. Los pocos estudios disponibles sobre niños y niñas en edad escolar y sus progenitores que asisten a sesiones de tratamiento separadas han mostrado que una alianza positiva entre progenitores y terapeuta se asocia con pocos abandonos, una disminución de la sintomatología juvenil y una mejora de las prácticas parentales y del funcionamiento familiar [67,68,69,70].

1.3. El presente estudio

A la luz de las cuestiones expuestas, es necesario recoger datos para orientar mejor la práctica clínica y mejorar la calidad de la atención a la infancia y a sus familias. Concretamente, mediante un enfoque longitudinal multimétodo, el presente estudio pretende investigar los resultados de la primera fase de la FPT-CP en términos de alianza entre progenitores y terapeuta, estrés parental e interacciones parentofiliales. En efecto, hasta donde sabemos, aunque existen algunos datos sobre los beneficios de una alianza positiva con los progenitores —tratados por separado de sus hijos e hijas en edad escolar—, escasean los datos sobre la alianza con progenitores que participan en las sesiones de terapia junto con sus criaturas en edad preescolar.

Los datos se recogieron en dos momentos (T1: primera sesión; T2: séptima sesión) que delimitan la primera fase de la FPT-CP, mediante el reclutamiento de una muestra clínica de niños y niñas en edad preescolar y sus progenitores. En este contexto, nos propusimos investigar las diferencias entre T1 y T2 en: (a) la alianza entre progenitores y terapeuta desde la perspectiva de cada participante; (b) los niveles de malestar parental; (c) la calidad de las interacciones madre-criatura y padre-criatura desde ambos lados. Formulamos las siguientes hipótesis: (a) la alianza entre progenitores y terapeuta sería positiva y estable en el tiempo; (b) el malestar parental disminuiría significativamente; (c) las interacciones parentofiliales mejorarían significativamente.

2. Materiales y métodos

2.1. Participantes

Las familias se reclutaron de forma consecutiva entre noviembre de 2015 y diciembre de 2017 en el «Centro de Consulta Psicológica para Niños y Progenitores» (Departamento de Psicología, Universidad de Bolonia, Italia; dirección: Prof. Elena Trombini). El centro ofrece evaluación, tratamiento y apoyo psicológicos a la infancia y a sus familias. Los progenitores acudieron voluntariamente al centro por problemas de comportamiento (p. ej., conductas oposicionistas y agresivas), de alimentación (p. ej., rechazo de la comida y alimentación selectiva) o de evacuación (p. ej., estreñimiento, enuresis y encopresis) de su hijo o hija.

Esta investigación adoptó un diseño longitudinal. Participaron en el estudio un total de 30 parejas (N = 60; 30 madres y 30 padres) y sus hijos e hijas en edad preescolar (N = 30; 21 niños y 9 niñas). Los criterios de exclusión del presente estudio fueron: (a) enfermedades orgánicas del niño o la niña; (b) trastornos del neurodesarrollo del niño o la niña; (c) trastornos psiquiátricos pasados o presentes de los progenitores; (d) falta de dominio del italiano por parte de los progenitores; (e) negativa de uno de los progenitores a participar en el estudio. Ninguna de las familias participantes cumplía ningún criterio de exclusión.

Siete psicoterapeutas llevaron a cabo la FPT-CP con los niños y niñas y sus familias. Todas las terapeutas eran mujeres, expertas en psicoterapia psicoanalítica con la infancia y las familias, y habían recibido formación previa en el uso de la metodología FPT-CP

2.2. Procedimiento

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad de Bolonia (Italia). La participación fue voluntaria y se basó en el consentimiento informado por escrito de la familia, que incluía la confidencialidad y el derecho de la persona usuaria a retirarse en cualquier momento. Cada familia se asignó aleatoriamente a una terapeuta según su disponibilidad, y el número medio de casos por psicoterapeuta fue de unas cuatro familias, cada una de ellas atendida una vez por semana.

Al final de la primera y de la sexta sesiones, se pidió a los progenitores que cumplimentaran un cuestionario sociodemográfico y dos autoinformes, sobre la alianza terapéutica y el estrés parental respectivamente. Los datos sobre la alianza se triangularon con las puntuaciones obtenidas por las terapeutas en la misma medida, que cumplimentaron para las madres y para los padres en T1 y T2. Los cambios en la calidad de las interacciones parentofiliales se evaluaron al comienzo de la segunda sesión (antes del tratamiento) y durante la séptima (en la que solo se recogieron datos). Para ello, se grabaron dos secuencias consecutivas de 10 minutos de interacción en juego libre, primero con la madre y después con el padre.

2.3. Medidas

La alianza terapéutica se refiere a la calidad de la relación entre la persona usuaria y la terapeuta. Concretamente, consta de tres dimensiones: el acuerdo sobre (1) los objetivos del tratamiento; (2) las tareas, métodos y actividades utilizados para alcanzar esos objetivos; (3) el desarrollo de un vínculo personal entre la persona usuaria y la terapeuta [71]. La alianza terapéutica se evaluó mediante el Working Alliance Inventory-Short Form (WAI-SF) [72,73]. El WAI-SF consta de 12 ítems puntuados en una escala Likert de siete puntos. La puntuación total (rango 12–84) se basa en la suma de tres subescalas: objetivos, tareas y vínculo (rango 4–28). Las puntuaciones más altas indican una alianza más positiva [74].

El malestar parental surge cuando las exigencias asociadas al rol parental superan los recursos de la madre o el padre para afrontarlas [75]. En el presente estudio, el malestar parental se midió con el Parenting Stress Index—Short Form (PSI-SF) [76,77]. El PSI-SF consta de 36 enunciados que evalúan ámbitos específicos del malestar parental, puntuados en una escala Likert de 5 puntos. La puntuación total (rango 36–180) combina las tres subescalas (rango 12–60): malestar parental, interacción disfuncional progenitor-criatura y criatura difícil. Según la validación italiana [77], las puntuaciones entre los percentiles 15 y 84 se sitúan en el rango normal de estrés; las puntuaciones entre los percentiles 85 y 89 representan un nivel elevado de estrés; las puntuaciones ≥ percentil 90 indican un estrés parental clínicamente significativo o grave.

Las interacciones entre los progenitores y sus hijos e hijas se codificaron mediante la cuarta edición de las Emotional Availability Scales: Infancy to Early Childhood Version (EAS) [78]. Las EAS se han utilizado ampliamente en contextos de investigación en más de 20 países para evaluar la calidad de las relaciones parentofiliales, centrándose en la disponibilidad emocional, que se refiere a la calidad de los intercambios emocionales entre progenitores e hijos o hijas [79]. Estas escalas describen y evalúan seis dimensiones, cuatro del lado de la persona adulta (Sensibilidad, Estructuración, No intrusividad y No hostilidad) y dos del lado de la criatura (Capacidad de respuesta a la persona adulta e Implicación de la persona adulta). Las puntuaciones se asignan en función de la frecuencia y la calidad de la conducta observada. Para cada dimensión pueden obtenerse una puntuación total y una puntuación directa. Las puntuaciones directas de cada dimensión se evalúan en una escala Likert de 1 a 7 puntos, en la que las puntuaciones más bajas (1–2–3) indican problemas clínicos graves, las intermedias (4–5) remiten a problemas leves o moderados y las más altas (5.5–6–7) representan valoraciones buenas u óptimas. En el presente estudio se utilizaron las puntuaciones directas, como es habitual con fines de investigación, para ofrecer una indicación inmediata del nivel de disponibilidad emocional mostrado por la díada [80,81]. Todos los vídeos fueron puntuados por dos personas evaluadoras ciegas, formadas previamente en el uso de las EAS. El grado de acuerdo entre ambas codificaciones se midió con los coeficientes de correlación intraclase (CCI) de acuerdo absoluto promedio [82] sobre una selección aleatoria del 30% de los vídeos. Los CCI promediaron 80.

2.4. Análisis estadístico

Los datos sociodemográficos se analizaron mediante la prueba χ² de Pearson y la prueba t de Student para muestras independientes, para las variables nominales y continuas respectivamente. Todas las hipótesis se pusieron a prueba mediante análisis de varianza (ANOVA) de medidas repetidas o ANOVA multivariante (MANOVA). Cada modelo incluía el Rol (es decir, madre frente a padre, y progenitor frente a terapeuta en el caso del análisis de la alianza terapéutica) y el Tiempo (es decir, T1 frente a T2) como variables intrasujeto. Todos los análisis estadísticos se realizaron con SPSS (versión 25) para Windows (IBM, Armonk, NY, EE. UU.). Se consideró significativo un valor p inferior a 0.05.

3. Resultados

3.1. Características sociodemográficas y clínicas

Todas las parejas eran italianas, tenían empleo y estaban casadas (83,3 %) o convivían (13,3 %). No se hallaron diferencias significativas entre madres y padres en cuanto al nivel educativo, ya que tanto las madres (77%) como los padres (67%) tenían mayoritariamente un título universitario. Las diferencias de edad alcanzaron niveles significativos: los padres eran algo mayores que las madres (t = −2.53, p < 0.05; M = 39.9, SD = 4.9, y M = 42.1, SD = 5.1, para madres y padres respectivamente). La edad de los niños y niñas oscilaba entre 2,1 y 5,8 años (M = 4.1, SD = 1.1), y habían sido derivados por problemas de comportamiento (43,3 %), de evacuación (36,7 %) o de alimentación (20%).

3.2. Alianza terapéutica

La tabla 1 presenta los estadísticos de las puntuaciones totales del WAI-SF en T1 y T2. Las puntuaciones de alianza de los progenitores y de la terapeuta fueron elevadas e indicativas de una alianza positiva en cada momento de evaluación. Los resultados de los ANOVA no mostraron efectos principales significativos del Rol ni del Tiempo, ni de su interacción, sobre las puntuaciones globales del WAI (todas las ps > 0.05). En cuanto al ANOVA relativo a las valoraciones de las terapeutas, se detectó un efecto principal del Rol, ya que la alianza con las madres fue en conjunto más alta que la alianza con los padres (F (1, 29) = 12.8, p < 0.001). Además, las valoraciones de la alianza por parte de las terapeutas fueron significativamente más bajas que la alianza autoevaluada tanto por las madres (F (1, 29) = 32.1, p < 0.001) como por los padres (F (1, 29) = 26.3, p < 0.001). No se detectó ningún efecto principal significativo del Tiempo ni efecto de interacción (todas las ps > 0.05).

3.3. Malestar parental

La tabla 2 presenta los estadísticos descriptivos de las escalas y de las puntuaciones globales del PSI en T1 y T2. Los resultados de los ANOVA no mostraron diferencias significativas en los niveles de estrés parental entre padres y madres (todas las ps > 0.05). Estos hallazgos parecen indicar que el estrés parental se mantuvo prácticamente sin cambios de la sesión 1 a la sesión 6. A la luz de estos resultados, se promediaron las puntuaciones del PSI obtenidas en T1 y T2 para obtener un indicador global más preciso del malestar parental. Esta nueva puntuación se utilizó para comprobar el porcentaje de progenitores por encima de los puntos de corte propuestos por el manual del PSI. En la presente muestra, 11 madres (36,7 %) y 7 padres (23,3 %) refirieron niveles de malestar clínicamente relevantes, 3 madres (10%) y 4 padres (13,3 %) se consideraron en riesgo, y 16 madres (53,3 %) y 19 padres (63,3 %) puntuaron por debajo del umbral.

3.4. Interacciones parentofiliales

La tabla 3 presenta los resultados de dos MANOVA de medidas repetidas que comparan por separado las dimensiones de los progenitores y las de la criatura en las EAS. En cuanto a las dimensiones de los progenitores, los resultados mostraron un efecto principal significativo del Rol, del Tiempo y de las dimensiones de las EAS, así como un efecto de interacción significativo Tiempo × dimensiones de las EAS (todas las ps < 0.05). En particular, las puntuaciones en las EAS fueron en conjunto significativamente más altas en las madres que en los padres. Surgieron valores medios significativamente distintos entre dimensiones para ambos progenitores: la No hostilidad fue la dimensión con las puntuaciones más altas y la Estructuración la de puntuaciones más bajas (p < 0.001). Además, con la excepción de la No hostilidad, que se mantuvo casi constante, cada dimensión mejoró significativamente de T1 a T2 con independencia del rol parental (véase la tabla 3). Este resultado puede indicar un efecto positivo de la FPT-CP sobre las interacciones de los progenitores con sus hijos e hijas. Pese a esta mejora, en la dimensión de Estructuración, las madres (T1: M = 4.6, T2: M = 4.9) y los padres (T1: M = 3.8, T2: M = 4.6) obtuvieron puntuaciones inferiores al punto de corte de una interacción óptima en ambas evaluaciones. Asimismo, en T2, las puntuaciones de los padres en la dimensión de Sensibilidad seguían sin ser óptimas (T1: M = 4.6, T2: M = 5.1).

En cuanto a las dimensiones de la criatura en las EAS, los resultados del MANOVA mostraron efectos principales significativos para todas las variables incluidas en el modelo, a saber, el Tiempo, el Rol y las dimensiones de las EAS (todas las ps < 0.05), mientras que no surgió ningún efecto de interacción (ps > 0.05; véase la tabla 3). En la línea de las dimensiones de los progenitores, las puntuaciones en las dimensiones de la criatura fueron más altas con las madres que con los padres. Del mismo modo, las puntuaciones mejoraron significativamente de T1 a T2 tanto en Capacidad de respuesta como en Implicación, lo que sugiere un efecto positivo de la FPT-CP sobre las interacciones de los niños y niñas con sus progenitores. No obstante, en las interacciones criatura-padre, las puntuaciones de los niños y niñas en Sensibilidad seguían sin ser óptimas en T2 (T1: M = 4.4, T2: M = 5.1), mientras que las puntuaciones en Implicación quedaron por debajo del umbral crítico (T1: M = 3.8, T2: M = 4.4).

Los MANOVA se repitieron controlando por separado los efectos de la edad de la criatura (utilizada como covariable continua), del diagnóstico de la criatura (es decir, problemas de comportamiento, de evacuación o de alimentación) y del malestar parental (es decir, por encima o por debajo del umbral clínicamente relevante del percentil 85), como variables relevantes que podrían haber alterado los resultados. Cada modelo incluía una de estas variables junto con el Rol y el Tiempo, y se ejecutó dos veces, una para las dimensiones de los progenitores y otra para las de la criatura en las EAS. La edad y el diagnóstico de la criatura no contribuyeron significativamente a explicar las diferencias en las interacciones parentofiliales (todas las ps = n.s.); los efectos principales del Tiempo, del Rol y de las dimensiones de las EAS siguieron siendo significativos. En cuanto al malestar parental, no se detectaron nuevos efectos en las dimensiones de los progenitores (todas las ps = n.s.). Al considerar las dimensiones de la criatura, se encontró una interacción significativa adicional rol parental × malestar parental (F(1, 26) = 7.25, p < 0.05). Este resultado indica que, durante la interacción, los niños y niñas presentan niveles más bajos tanto de Capacidad de respuesta (T1: M = 3.9, T2: M = 4.4) como de Implicación (T1: M = 3.1, T2: M = 3.6) si su padre puntuó por encima del umbral clínicamente significativo de malestar parental, en comparación con aquellos cuyo padre muestra niveles normales de malestar (Capacidad de respuesta: T1: M = 4.8, T2: M = 5.5; Implicación: T1: M = 4.2, T2: M = 4.8). En cambio, la interacción de las criaturas con sus madres no se vio afectada por los niveles de estrés de estas (es decir, por encima o por debajo del umbral clínicamente relevante del percentil 85).

4. Discusión

El objetivo de este estudio era investigar los resultados de la FPT-CP en términos de alianza entre progenitores y terapeuta, malestar parental e interacciones parentofiliales en una muestra clínica de niños y niñas en edad preescolar. Nuestros hallazgos respaldan las hipótesis relativas a la alianza entre progenitores y terapeuta y a las interacciones parentofiliales, salvo en lo que respecta al malestar parental, que no disminuyó significativamente en T2. La FPT-CP es una metodología clínica basada en la necesidad de que la terapeuta construya pronto una relación terapéutica positiva con la criatura y sus progenitores para facilitar el éxito del tratamiento. Como se ha descrito anteriormente, los progenitores participan activamente en las sesiones de juego con la criatura y, después, en sesiones a solas con la terapeuta, en las que comparten comentarios y reflexionan sobre los significados psicológicos del juego de la criatura y de la familia. La literatura internacional reciente en este campo ha mostrado que una relación terapéutica positiva con los progenitores se correlaciona significativamente con menos interrupciones prematuras de la terapia, un mejor funcionamiento juvenil y un mayor bienestar familiar en distintos tipos de tratamiento infantil y familiar [65,66,67,68,69,70]. Sin embargo, hoy en día escasean los datos sobre las intervenciones centradas en la infancia preescolar en las que los progenitores participan activamente con el fin de comprender los síntomas de la criatura dentro de la dinámica familiar y restablecer unas relaciones familiares sanas.

En consonancia con nuestras expectativas, los resultados mostraron que se desarrolló y se mantuvo una alianza positiva entre progenitores y terapeuta durante las 7 primeras sesiones de la FPT-CP. A este respecto, conviene tener en cuenta que los progenitores acudieron al centro voluntariamente, por lo que su motivación para el tratamiento era presumiblemente alta; además, tenían un nivel educativo elevado y estuvieron dispuestos a compartir los objetivos y procedimientos de la intervención desde las primeras sesiones. En línea con estudios anteriores [83,84], no encontramos diferencias entre las puntuaciones de alianza de madres y padres, que fueron significativamente más altas que las valoraciones de la alianza realizadas por la terapeuta. Sin embargo, de forma inesperada, la alianza con las madres según la terapeuta fue significativamente más alta que la alianza con los padres en ambas mediciones. Aunque las terapeutas de esta muestra eran todas mujeres y una mayor similitud de género podría explicar estos resultados, varios estudios no han encontrado relaciones significativas entre la alianza valorada por las y los terapeutas y los resultados del tratamiento. Así, se ha cuestionado la capacidad de quienes ejercen la terapia para evaluar con precisión diversos aspectos de sus tratamientos [85,86,87].

En lo que respecta a los niveles de estrés parental, no surgieron diferencias significativas ni entre T1 y T2 ni entre madres y padres. No obstante, en el plano cualitativo, madres y padres mostraron una evolución distinta del estrés en la escala Criatura difícil. Esta dimensión se refiere a cómo perciben los progenitores a su hijo o hija, si les resulta fácil o difícil de cuidar [76,77], y se utiliza a menudo en estudios con muestras clínicas de niños y niñas cuyos progenitores tienen dificultades para manejar su comportamiento. Mientras que al final de la primera fase de la FPT-CP las puntuaciones de las madres eran más bajas y se situaban en un rango subclínico (T1: percentil 85; T2: percentil 80), las valoraciones de los padres aumentaron ligeramente y seguían teniendo significación clínica (percentil 85). Es posible que, durante las 7 sesiones de la FPT-CP, las madres empezaran a comprender las razones de las conductas desadaptativas y de los síntomas de sus hijos e hijas, en lugar de percibirlos simplemente como difíciles, problemáticos o perturbadores. No se produjo un resultado similar en la muestra de padres, que probablemente necesitaban un proceso terapéutico más largo para comprender plenamente los significados psicológicos de las conductas de la criatura y poder afrontarlas con eficacia. De hecho, aunque estén muy motivados y psicológicamente movilizados, pueden percibir las tareas terapéuticas como difíciles, al no contar aún con las competencias emocionales necesarias para llevarlas a cabo.

En consonancia con nuestra hipótesis, en cuanto a las dimensiones de los progenitores en las EAS, tanto las interacciones madre-criatura como las interacciones padre-criatura mejoraron significativamente de T1 a T2, salvo en la escala de No hostilidad, en la que los progenitores obtuvieron las puntuaciones más altas de todas las dimensiones de las EAS en ambos momentos. En efecto, no hubo indicios de emocionalidad negativa de los progenitores hacia sus hijos e hijas, ni en sus componentes encubiertos ni en los manifiestos. Sin embargo, aunque se produjeron mejoras significativas en las interacciones parentofiliales, al final de la primera fase de la FPT-CP las puntuaciones de los padres en la escala de Sensibilidad aún no eran óptimas, lo que sugiere, según el manual [78], cierta incoherencia en las conductas parentales, la falta de un sentido adecuado del momento oportuno y algunas dificultades para manejar las situaciones de conflicto. Además, ambos progenitores seguían presentando problemas en la escala de Estructuración, que mide la capacidad de la figura de cuidado para andamiar las actividades de la criatura y fijar límites adecuados respetando su necesidad de autonomía. Como se ha comentado, en los años preescolares los niños y niñas aspiran a la independencia y la autonomía y, en esta etapa, los progenitores deberían adaptarse eficazmente para comprender el deseo de la criatura de hacer las cosas por sí misma y apoyar su autonomía emergente, previniendo así problemas conductuales, sociales y emocionales en una fase del desarrollo tan delicada. Debido a la naturaleza de los problemas de nuestra muestra, este aspecto de las relaciones parentofiliales puede requerir más sesiones para alcanzar de forma efectiva niveles óptimos de interacción. Además, las puntuaciones de las madres en las escalas de las EAS fueron en conjunto significativamente más altas que las de los padres en ambos momentos, lo que sugiere un mayor nivel de competencia relacional materna, presente desde el comienzo de la intervención.

En cuanto a las dimensiones de la criatura en las EAS, como se esperaba, mejoraron significativamente con las madres y con los padres. Además, en ambas mediciones, las puntuaciones de la criatura fueron más altas con las madres que con los padres, lo que confirma un escenario menos problemático en el contexto de las relaciones criatura-madre. De hecho, en las interacciones criatura-padre, en T2 las puntuaciones de los niños y niñas en la escala de Capacidad de respuesta (es decir, la contrapartida de la escala de Sensibilidad de la persona adulta) aún no eran óptimas. Concretamente, esta dimensión mide tanto la capacidad de respuesta de la criatura a la persona adulta como la presencia de actividades y exploraciones autónomas [78]. En esta muestra, los niños y niñas mostraron una actitud afectivamente positiva y receptiva hacia su padre, aunque las conductas receptivas y exploratorias estaban algo desequilibradas a favor de las primeras. Además, se observaron problemas moderados en la escala de Implicación, ya que las criaturas mostraron algunas conductas de sobreimplicación hacia su padre que, según el manual de las EAS [78], podrían indicar que asumían la mayor parte de la responsabilidad de mantener el contacto y la interacción con la persona adulta, en detrimento de sus propias iniciativas autónomas.

Las diferencias globales encontradas en las escalas de las EAS, tanto en las dimensiones de los progenitores como en las de la criatura, no se explicaban ni por la edad ni por los problemas de la criatura. Sin embargo, mientras que las interacciones de las criaturas con sus madres no se veían afectadas por los niveles de estrés de estas, se observó que los niños y niñas obtenían puntuaciones más bajas en las escalas de Capacidad de respuesta e Implicación cuando las valoraciones de malestar del padre eran clínicamente significativas, en comparación con aquellos cuyo padre mostraba niveles normales de malestar. Parece que, a diferencia de lo que ocurre con los padres, el malestar materno no obstaculizaba la capacidad de la díada madre-criatura para compartir una conexión emocional y disfrutar de una relación sana y mutuamente satisfactoria. Cabe suponer una mayor capacidad materna para gestionar el estrés de un modo que las criaturas encontraban razonable.

En conjunto, los resultados muestran que se desarrolló y se mantuvo una relación terapéutica positiva con ambos progenitores durante las siete primeras sesiones, como condición necesaria para el éxito de la FPT-CP. Paralelamente, se produjeron cambios significativos en las interacciones parentofiliales de madres, padres y criaturas, hacia relaciones más positivas y sanas. Estos resultados son clínicamente relevantes y apuntan a la importancia de implicar a los progenitores en los tratamientos centrados en la infancia en los que se utiliza una metodología clínica estructurada. En la presente muestra, las madres mostraron en cierto modo un escenario menos problemático y una mayor competencia parental desde el comienzo de la intervención. Por tanto, pese a las mejoras significativas de los padres, madres y padres pueden seguir trayectorias de cambio individual distintas, y los padres podrían necesitar más sesiones terapéuticas para construir y mantener una relación sana con sus hijos e hijas. En este sentido, los equipos clínicos deberían seguir con atención los progresos, así como los tiempos individuales de madres y padres para alcanzarlos. Se necesitan más estudios sobre esta cuestión con diseños de investigación más largos.

Deben tenerse en cuenta las siguientes limitaciones. En primer lugar, se necesita una muestra más amplia para obtener resultados más fiables, con mayor precisión y potencia. En efecto, el tamaño limitado de la muestra infantil puede no haber permitido detectar diferencias específicas relacionadas con el diagnóstico de la criatura (trastornos del comportamiento, de la evacuación o de la alimentación). Además, dado que los progenitores acudieron al centro voluntariamente y todos tenían un nivel educativo elevado, podría haberse producido un sesgo de muestreo. Del mismo modo, contar con una muestra de terapeutas más equilibrada (no solo mujeres) permitiría comprender mejor algunas discrepancias halladas entre las puntuaciones de las terapeutas y las de los progenitores. Con este fin, para obtener datos más fiables sobre la alianza terapéutica, sería útil emplear tanto cuestionarios como medidas observacionales, como el System for Observing Family Therapy Alliances (SOFTA) [88]. Por otra parte, el presente estudio se centró sobre todo en la voz de las personas adultas, aunque los datos sobre las interacciones parentofiliales se recogieron también del lado de la criatura. Para obtener una imagen más completa de los datos relativos a personas adultas y a la infancia [89,90,91,92], los estudios futuros deberían recoger la voz de los niños y niñas de forma fiable y válida. También sería interesante recoger datos longitudinales a lo largo de toda la FPT-CP para seguir los resultados clínicos en términos tanto de variables parentales como de remisión de los síntomas de la criatura. Por último, no pudimos inferir causalidad debido a la naturaleza del estudio; por tanto, la investigación futura debería comparar distintos enfoques de tratamiento basados en diferentes niveles de implicación parental para comprender cómo funcionan realmente, mejorando así la calidad de la atención a la infancia y a sus familias.

5. Conclusiones

La FPT-CP es una metodología psicodinámica estructurada destinada a promover y mantener la alianza entre progenitores y terapeuta, basada en el uso del juego como dimensión narrativa de la dinámica familiar. Los progenitores participan activamente en las sesiones de juego de la criatura, en las que comprenden progresivamente los significados psicológicos del juego, así como los recursos y capacidades de su hijo o hija mucho más allá de sus síntomas. De este modo, las madres y los padres toman conciencia del papel que desempeñan en las dificultades de su hijo o hija, y la criatura deja de verse simplemente como difícil o problemática. En consecuencia, los progenitores se sienten motivados para cambiar las conductas parentales no adaptativas a fin de ayudar a sus hijos e hijas, y la dinámica familiar puede mejorar de un modo más compatible con las necesidades de desarrollo de la criatura.

En el presente estudio hemos aportado evidencia empírica sobre la asociación entre el uso de la FPT-CP y la mejora de las interacciones parentofiliales desde sus primeras sesiones. Por tanto, a la luz de lo expuesto y de la evidencia empírica recogida en varios estudios, esta metodología podría constituir un modelo innovador de intervención psicodinámica preventiva, aplicable en contextos clínicos tanto públicos como privados destinados a la infancia y a sus familias.