Introducción

Se calcula que 21 millones de personas viven con esquizofrenia en el mundo [1]. La esquizofrenia y los trastornos relacionados conllevan una mayor mortalidad, son una de las principales causas de discapacidad [2, 3] y pueden tener un impacto considerable y duradero en la calidad de vida de las personas afectadas y de sus familias. Muchas personas que viven con esquizofrenia tienen peores resultados sociales, como desempleo, vivienda precaria, pobreza, estigma social y discriminación, y relaciones tensas con sus familias y sus personas cuidadoras [4–6]. La carga de enfermedad atribuible a la esquizofrenia en los países de ingresos bajos y medianos es unas cuatro veces mayor que la de los países de ingresos altos [1], y se necesitan intervenciones eficaces y de bajo coste para mejorar los resultados en estos contextos.

Las intervenciones que implican a la familia, combinadas con la farmacoterapia, son un tratamiento recomendado para las personas con esquizofrenia y trastornos psicóticos relacionados [7, 8], y se ha señalado como prioridad mundial dar a pacientes y familiares un papel activo en el diseño y la prestación de los servicios de salud mental [9]. Movilizar los recursos personales y sociales de pacientes y familias y compartir el saber experiencial son mecanismos potenciales para mejorar la calidad de vida de las personas con esquizofrenia [10]. Se ha demostrado que las intervenciones que favorecen una mayor implicación de la familia reducen las recaídas y las hospitalizaciones y aumentan la adherencia a la medicación en las personas con esquizofrenia [11, 12]. Además, estas intervenciones parecen aumentar la satisfacción de las personas pacientes con el tratamiento [13, 14] y mejorar el funcionamiento social [11].

No obstante, en muchos países de ingresos bajos y medianos, la atención habitual a las personas que viven con esquizofrenia consiste principalmente en farmacoterapia. La infrainversión persistente en la atención de salud mental, la escasez de profesionales de la salud mental y los obstáculos contextuales a la disponibilidad y accesibilidad de los servicios han contribuido a una gran brecha de tratamiento en salud mental en el mundo [15, 16]. La falta de tratamiento puede asociarse a peores resultados clínicos a largo plazo y a una mayor discapacidad [17]. Utilizar intervenciones familiares en estos contextos requiere un modelo de bajo coste y fácil de implantar.

La situación de Bosnia y Herzegovina es típica de muchos contextos con pocos recursos. La calidad de la atención de salud mental se deterioró considerablemente tras la guerra de Bosnia, debido a la destrucción de grandes instituciones sanitarias, a la reducción del número de profesionales cualificados de la salud mental y a los daños generalizados sufridos por las redes sociales, las familias y otros sistemas de apoyo [18]. La escasez de profesionales de la salud mental limita la prestación de servicios, con 34 profesionales de la salud mental por cada 100 000 habitantes, frente a 156 por cada 100 000 en Europa occidental [19]. El estigma, la segregación y el aislamiento social constituyen obstáculos fundamentales para el tratamiento y la recuperación de las personas con trastornos mentales [20]. No hay recursos para crear servicios especializados costosos, y las intervenciones familiares eficaces y de bajo coste pueden ser una vía viable para mejorar la atención.

Desarrollamos y evaluamos una intervención breve de grupo multifamiliar para pacientes con esquizofrenia y trastornos relacionados en Bosnia y Herzegovina. Los grupos multifamiliares reúnen a pacientes con esquizofrenia, a sus familiares y amistades y a profesionales de la salud mental. Nuestro modelo se inspira en las tradiciones del trílogo y de los seminarios sobre la psicosis, en los que el aprendizaje se produce compartiendo experiencias [21–23]. Los grupos también movilizan el apoyo mutuo y aportan algunos elementos de psicoeducación. Durante un periodo total de 6 meses, los grupos se reúnen una vez al mes y debaten temas elegidos por las personas participantes según sus prioridades e intereses.

Realizamos un ensayo controlado aleatorizado exploratorio sobre la eficacia de esta intervención de grupo multifamiliar para pacientes con esquizofrenia en Bosnia y Herzegovina.

Métodos

Diseño del estudio y participantes

Entre marzo de 2018 y agosto de 2020, realizamos un ensayo controlado aleatorizado de grupos paralelos sobre los grupos multifamiliares para pacientes con esquizofrenia en Sarajevo, Bosnia y Herzegovina.

El personal clínico del Centro Clínico de la Universidad de Sarajevo revisó sus historias clínicas en busca de pacientes con esquizofrenia en tratamiento ambulatorio. Podían participar pacientes de 18 años o más, con un diagnóstico principal de esquizofrenia o de psicosis no afectiva (CIE-10: F20–29), que fueran en ese momento pacientes ambulatorios (es decir, no hospitalizados) y que no participaran en otro estudio de investigación. El personal investigador, debidamente formado, contactó con las personas que cumplían los criterios y, si daban su consentimiento informado por escrito, se evaluaba su calidad de vida subjetiva. Para excluir a las personas con una calidad de vida subjetiva muy alta al inicio, solo se incluyeron pacientes con una puntuación media en la Manchester Short Assessment of Quality of Life ≤ 5. A quienes cumplían estos criterios y aceptaban participar se les pidió que designaran a uno o dos familiares o amistades con quienes desearan asistir a las sesiones.

El ensayo se registró prospectivamente en el registro ISRCTN (ISRCTN13347355) y obtuvo la aprobación ética de la Universidad de Sarajevo y de Queen Mary University of London. Se ofrecen más detalles en un protocolo publicado [24].

Procedimiento

Pacientes, familiares y amistades fueron objeto de asignación aleatoria a uno de seis grupos multifamiliares —además del tratamiento habitual— o solo al tratamiento habitual. La aleatorización la realizó una persona investigadora independiente mediante números aleatorios secuenciales generados por ordenador, y la información sobre la asignación se comunicó a una persona coordinadora de la investigación en el centro, que no estaba enmascarada.

En el grupo de intervención, las personas pacientes asistieron a reuniones de grupo multifamiliar compuestas por 1–2 profesionales de la clínica, 5–6 pacientes y los 1–2 familiares o amistades que cada paciente había elegido para participar en la intervención. La intervención pretendía movilizar los recursos de pacientes y familias fomentando el aprendizaje mutuo y el intercambio de experiencias. Los grupos se reunieron una vez al mes durante 6 meses en la Clínica Psiquiátrica de la Universidad de Sarajevo, y las sesiones estaban previstas para 2 h, con una pausa de 10 min. Las reuniones solían estar presididas por un o una profesional de la salud mental; sin embargo, algunos grupos decidieron designar a una persona paciente o a un familiar para presidir la reunión o hacer que esa función rotara. Aparte de algunas reglas básicas para favorecer el respeto mutuo, las sesiones se organizaron de forma flexible para adaptarse a las prioridades de las personas participantes. En cada reunión se eligió para el debate una combinación de temas predefinidos y de temas propuestos por las personas participantes. En los brazos de intervención y de control, todas las personas pacientes siguieron recibiendo el tratamiento habitual.

Las evaluaciones iniciales de pacientes las realizó la persona coordinadora del estudio, y las evaluaciones de seguimiento a los 6 y 12 meses tras la inclusión, personal investigador enmascarado. Como este artículo se centra en el impacto de la intervención en las personas pacientes, aquí solo se presentan sus resultados. En cada periodo de evaluación se hicieron hasta cuatro intentos para realizar las evaluaciones de seguimiento. Los datos se recogieron con un cuaderno de recogida de datos en papel estandarizado, elaborado para cada grupo (pacientes, familiares/amistades, personal clínico), y después se introdujeron en una base de datos REDCap para su almacenamiento seguro y su análisis.

A los 6 meses se realizaron entrevistas cualitativas en bosnio con pacientes. El equipo de investigación elaboró una guía temática de entrevista para explorar las experiencias de la intervención, los obstáculos y los factores facilitadores, las adaptaciones propuestas y las cuestiones prácticas relativas a la implantación. Cada entrevista se grabó en audio y duró entre 45 y 60 min.

Criterios de valoración

El criterio de valoración principal fue la calidad de vida subjetiva a los 6 meses, medida con la MANSA (Manchester Short Assessment of Quality of Life), un instrumento ampliamente utilizado en la investigación en salud mental. Se calcula una puntuación media a partir de los 12 ítems que miden la satisfacción con distintos ámbitos de la vida, que el paciente puntúa de 1 («no podría estar peor») a 7 («no podría estar mejor») [25].

Los criterios secundarios fueron los síntomas psiquiátricos, los resultados sociales objetivos y la utilización de los servicios de salud mental. Los síntomas psiquiátricos fueron puntuados por personal investigador formado mediante la Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS), una escala de 24 ítems que mide la presencia y la gravedad de los síntomas psiquiátricos. Cada síntoma se puntúa de 1 («ausente») a 7 («extremadamente grave») y se calcula una puntuación total para medir la gravedad de los síntomas. Se ha demostrado que la escala es válida, fiable y sensible al cambio a lo largo del tiempo [26]. El índice de resultados sociales objetivos (SIX) contiene ítems relativos a la situación laboral, el alojamiento, la situación de convivencia y el contacto social. El SIX proporciona una puntuación global que va de 0 (situación social más desfavorable) a 6 (mejor situación social). También registramos las hospitalizaciones psiquiátricas de los últimos 3 meses.

El reclutamiento, la asistencia, el tamaño de los grupos, la duración de las sesiones y los temas de debate se evaluaron como medidas de proceso, y se utilizaron entrevistas cualitativas para recoger la experiencia de las personas participantes. Las entrevistas se realizaron al final del periodo de intervención con una guía temática concebida para explorar los motivos de la baja asistencia, la disposición a participar, las experiencias de pacientes y la eficacia percibida de los grupos multifamiliares.

Análisis estadístico

Antes del análisis de los datos se finalizó y se validó un plan de análisis estadístico detallado. Las comparaciones entre grupos se resumen mediante la media, la desviación típica y el rango para las variables continuas, y mediante frecuencias y porcentajes para las variables categóricas.

Se utilizaron modelos lineales mixtos generalizados para las variables de resultado continuas (MANSA, BPRS) con el fin de comparar las puntuaciones medias entre los grupos de intervención y de control, con efectos fijos para el tratamiento y los valores iniciales. Los resultados sociales objetivos (SIX) se analizaron con un modelo de odds proporcionales en el que el tratamiento se ajustó como efecto fijo. Se utilizó la prueba exacta de Fisher para comparar las hospitalizaciones psiquiátricas entre los grupos de intervención y de control. Se calculó la d de Cohen como medida estandarizada del efecto. Realizamos análisis de regresión con los casos disponibles, según el principio de intención de tratar.

Los datos cualitativos se analizaron siguiendo las directrices de Miles y Huberman (1994) con el programa de análisis cualitativo NVivo. Las transcripciones se anonimizaron antes del análisis eliminando toda referencia a pacientes, personal clínico o servicios locales. Todos los análisis se realizaron en bosnio y las citas seleccionadas se tradujeron al inglés tras el análisis.

Resultados

Participantes

Contactamos con 14 profesionales de la clínica (siete de psiquiatría, tres de psicología, dos de enfermería y una persona del trabajo social), que aceptaron en su totalidad participar en el ensayo. De las 149 historias clínicas ambulatorias que revisaron para valorar la elegibilidad, 89 pacientes se reunieron con el equipo de investigación y 72 dieron su consentimiento informado. Estas 72 personas completaron la evaluación inicial y fueron objeto de asignación aleatoria a uno de los seis grupos multifamiliares (n = 36) o al brazo de control (n = 36). El flujo de pacientes a lo largo del estudio se detalla en el diagrama CONSORT de la fig. 1.

Las características de pacientes de los grupos de intervención y de control se presentan en la tabla 1.

Los dos grupos tenían características sociodemográficas y clínicas similares. En conjunto, la edad media de las personas incluidas en la intervención era de 45 años, y el 67% eran mujeres. Una cuarta parte tenía un empleo a tiempo completo o parcial, el 42% tenía cónyuge y el 95% vivía con su familia o su pareja.

De los 36 familiares propuestos para participar en la intervención, 28 (78%) aceptaron asistir a las sesiones. La edad media de los familiares participantes era de 53 años (rango 23–71) y su vínculo más frecuente con la persona paciente era el de progenitor (54%), seguido del de cónyuge (29%). Los familiares hombres y mujeres estaban representados aproximadamente por igual (54% hombres).

Intervención

Durante los 6 meses de intervención, los grupos se reunieron una media de cinco veces (rango 4–6). El número medio de sesiones a las que se asistió fue de 3,5 por paciente (rango 0–6) y de 2,6 por familiar (rango 0–6). La asistencia de pacientes fue del 72% en la primera sesión y del 56% en la última. La duración media de cada sesión fue de 95 min (rango 60–110) y el número medio de asistentes por sesión (pacientes, familiares y personal clínico) fue de 7,6. Los temas de debate acordados con más frecuencia fueron la aceptación y las relaciones con la familia; el afrontamiento de la enfermedad y los servicios disponibles; la gestión de la medicación y sus efectos secundarios; los planes de futuro; las estrategias para la vida independiente; y los beneficios de las actividades de ocio. Entre los temas tratados en una sola reunión figuraban el papel de la religión; la revelación de la enfermedad; las actitudes de la sociedad ante la enfermedad mental; la influencia del tiempo atmosférico en los trastornos del estado de ánimo; y la manera de afrontar la vergüenza personal y familiar.

Resultados

Los resultados del criterio principal y de los criterios secundarios a los 6 y 12 meses se presentan en la tabla 2.

El criterio principal, la calidad de vida subjetiva a los 6 meses, mostró una diferencia significativa entre el grupo de intervención y el de control, con un tamaño del efecto de 0.78. En cuanto a los criterios secundarios a los 6 meses, también hubo diferencias significativas en la proporción de participantes con una hospitalización psiquiátrica entre el grupo de intervención (n = 2, 7%) y el grupo de control (n = 8, 33%, p = 0.031), pero ninguna diferencia estadísticamente significativa en los resultados sociales objetivos ni en los síntomas psiquiátricos.

En la evaluación a los 12 meses, la calidad de vida subjetiva volvió a ser más favorable en el grupo de intervención. El tamaño del efecto fue de 1.08. El grupo de intervención también presentaba niveles de síntomas significativamente más bajos, con un tamaño del efecto de 0.74. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos a los 12 meses en las hospitalizaciones psiquiátricas ni en las puntuaciones de resultados sociales objetivos.

Entrevistas cualitativas

Al término del periodo de intervención se realizaron entrevistas individuales con una muestra de conveniencia de 15 pacientes. La asistencia a las reuniones de grupo multifamiliar fue un tema frecuente en nuestras entrevistas. Aunque las reuniones se celebraban cada mes en horarios acordados, para algunas personas las obligaciones familiares impedían una asistencia regular.

«Bueno, en mi caso personal, para empezar, es difícil porque tengo obligaciones con mis hijos y con la escuela, las obligaciones de casa que tengo» (Paciente 067)

Otras personas plantearon la posibilidad de que la escasa asistencia de algunos familiares reflejara un miedo a los servicios clínicos de salud mental, y muchos pacientes afirmaron que habrían preferido que las reuniones no se celebraran en un hospital.

«Bueno, no sé, quizá en realidad les dan miedo tanto el psiquiatra como el psicólogo. La mayoría de la gente piensa enseguida en algo feo cuando mencionas a un psicólogo y a un psiquiatra. Y creo que la mayoría no quiso venir por eso» (Paciente 038)

«Para mí era un lugar inusual; no me importaba estar en el hospital, pero quizá habría sido más natural si hubiéramos estado en otro entorno, aunque no me importaba» (Paciente 015)

En general, la intervención estuvo a la altura de las expectativas que las personas participantes tenían al inscribirse. Los pacientes consideraron que las reuniones eran informativas y valoraron los consejos recibidos. Al compartir experiencias y relacionarse con otras personas con su mismo diagnóstico, aprendieron estrategias de afrontamiento y soluciones para sus dificultades cotidianas.

«Escuché a mucha otra gente, cómo están y lo que han pasado en la vida, etcétera. Es un ambiente social agradable, una historia, y eso es todo lo que esperaba, lo que me imaginaba y suponía que sería antes de que empezara» (Paciente 033)

Otras personas describieron la percepción de una mejor calidad de vida desde que asistían a las sesiones multifamiliares, así como el impacto de la intervención en sus relaciones familiares y en el apoyo que recibían.

«Creo que la terapia de grupo es la mejor terapia posible, si todos hablamos juntos de nuestros problemas y de nuestras vidas. Y puedes comparar tu vida con la de otras personas. Tengo la sensación de que mi calidad de vida ha mejorado, de que veo algunas cosas de otra manera.» (Paciente 067)

«Mamá está aún más atenta ahora, de alguna manera se preocupa más, pero ha visto que no somos los únicos, que hay otras personas con diagnósticos parecidos. Antes no prestaban tanta atención... Y ahora no paran de preguntarme si puedo hacerlo por mi cuenta, si necesito ayuda.» (Paciente 004)

«Mi relación con mi marido ahora es, de alguna manera, muy bonita… así que creo que he aprendido algunas lecciones y he sacado provecho de todo esto.» (Paciente 067)

Discusión

Se trata del primer ensayo controlado aleatorizado de grupos multifamiliares breves para pacientes con esquizofrenia en un país de ingresos bajos y medianos. La intervención parece viable y aceptable en este contexto. Más del 80% de las personas contactadas aceptaron participar en la intervención, la asistencia a las sesiones fue buena y, en las entrevistas cualitativas, las personas pacientes describieron el valor del aprendizaje mutuo a través de experiencias compartidas y el fortalecimiento de las relaciones familiares durante la intervención. Lo más importante es que los grupos multifamiliares —a pesar de haberse ofrecido solo seis veces— produjeron mejoras estadística y clínicamente significativas en el criterio principal, la calidad de vida a los 6 meses, y que estas mejoras se mantuvieron a los 12 meses. Los tamaños del efecto en ambos momentos indican un efecto grande. También observamos mejoras significativas en las hospitalizaciones psiquiátricas a los 6 meses y en los síntomas psiquiátricos a los 12 meses.

Fortalezas y limitaciones

El diseño del ensayo se aplicó correctamente, con buenas tasas de adherencia en el grupo de intervención, tasas de seguimiento razonables en ambos grupos y evaluaciones enmascaradas. Los criterios se evaluaron con instrumentos validados y ampliamente utilizados, y las medidas cuantitativas se complementaron con entrevistas cualitativas. El análisis estadístico se especificó de antemano y arrojó un resultado claro, con un tamaño del efecto grande en el criterio principal.

Sin embargo, el estudio también tiene limitaciones. Aunque la asistencia de pacientes a las sesiones fue buena (media de 3,5 sesiones), la de los familiares fue menor (media de 2,6 sesiones), y en ocho casos ningún familiar aceptó participar. La pérdida de pacientes en los seguimientos (26% a los 6 meses, 24% a los 12 meses) es comparable a la de otros estudios de intervenciones psicosociales para pacientes con esquizofrenia [27], pero aun así puede haber introducido un sesgo. Otra limitación es que, en algunos casos, el seguimiento a los 12 meses se realizó cuando la pandemia de COVID-19 ya había comenzado y se habían introducido restricciones en Bosnia y Herzegovina para contener la propagación del virus. La pandemia y las restricciones pueden haber provocado el deterioro de la situación social objetiva observado en pacientes de ambos brazos entre los seguimientos de los 6 y los 12 meses, y posiblemente también haber afectado a su calidad de vida subjetiva durante ese periodo. Aunque la pandemia y las restricciones afectaron a pacientes de ambos grupos, pueden haber aumentado o disminuido el efecto de la intervención. Sin embargo, esto no cambia el resultado principal del ensayo, ya que el criterio principal era la calidad de vida a los 6 meses, evaluada antes de que se impusiera cualquier restricción.

Interpretación e implicaciones

Se trata del primer ensayo controlado aleatorizado sobre cualquier intervención familiar en Bosnia y Herzegovina, y los datos sobre este tipo de intervenciones en la región de Europa sudoriental son escasos [28]. Nuestros resultados coinciden con la literatura más amplia de otros países de ingresos bajos y medianos, que aporta pruebas de mejores resultados de salud mental en personas con enfermedad mental grave que participan en intervenciones con implicación de la familia [12, 29–31]. El tamaño del efecto en el criterio principal de nuestro ensayo fue grande —mayor que en la mayoría de los demás ensayos sobre intervenciones psicosociales en pacientes con esquizofrenia— y se mantuvo en el seguimiento a los 12 meses, cuando llevaba 6 meses sin haber reuniones de grupo. Dado el gran tamaño del efecto, cabe tener opiniones distintas sobre si los resultados justifican una implantación amplia inmediata o si antes deberían realizarse ensayos más grandes. Teniendo en cuenta el bajo coste y el bajo riesgo de la intervención, su efecto considerable y estadísticamente significativo en este ensayo y su coherencia con otros resultados de la literatura, podría sostenerse que retrasar varios años la implantación a la espera de los resultados de otro ensayo centrado únicamente en la eficacia quizá no esté justificado. En su lugar, ensayos de implantación —posiblemente ensayos híbridos que evalúen también la eficacia— podrían poner a prueba estrategias para implantar los grupos multifamiliares en la atención habitual dentro de los sistemas sanitarios de Bosnia y Herzegovina y de otros países de Europa sudoriental [32].

Solo cabe especular sobre la razón por la que una intervención tan breve y de bajo coste, de un máximo de seis reuniones, puede tener un efecto tan grande y duradero. Es posible que las familias sean especialmente cohesionadas, unidas y solidarias en la cultura de Bosnia y Herzegovina, como quizá en muchos otros países de ingresos bajos y medianos. Esto puede haber facilitado la movilización de los recursos y fortalezas existentes en las familias [10]. Aunque solo participaron en las reuniones uno o dos familiares, es posible que ello permitiera a las personas pacientes aprovechar el amplio apoyo de redes familiares más extensas y beneficiarse de él. Además, el respeto y la valoración mutuos transmitidos en estos grupos pueden haber elevado su autoestima y su confianza y haberles ayudado a asumir un papel social más activo, lo que a su vez puede mejorar su calidad de vida. Los resultados pueden relacionarse con los de otros dos ensayos controlados aleatorizados recientes realizados en Bosnia y Herzegovina. En esos ensayos se evaluaron otras dos intervenciones de bajo coste orientadas a los recursos para pacientes con enfermedades mentales graves, a saber, el acompañamiento por personas voluntarias (befriending) [33] y la mejora de las consultas entre paciente y profesional clínico mediante el enfoque DIALOG+ [34]. Estas intervenciones también mostraron beneficios considerables. Futuras investigaciones más amplias deberían explorar las razones de los grandes tamaños del efecto de todas estas intervenciones orientadas a los recursos e identificar con más detalle los procesos comunes y específicos, lo que podría ayudar a modificar las intervenciones y hacerlas aún más eficaces.

Con independencia de los procesos precisos que expliquen el efecto, los resultados sugieren que esta intervención de bajo coste puede producir mejoras considerables. En la mayoría de los contextos, los grupos multifamiliares de solo seis reuniones deberían ser relativamente fáciles de organizar. Los únicos gastos para los servicios son el tiempo del personal clínico para seis reuniones y el espacio, y su coste es limitado. Existe, por tanto, un potencial para extender a mayor escala los grupos multifamiliares en Bosnia y Herzegovina y, de hecho, en otros países de ingresos bajos y medianos. Ello podría suponer tanto una ampliación vertical (es decir, la institucionalización de esta intervención en el sistema sanitario nacional)[35] como la extensión de su aplicación a otros contextos, como la hospitalización, donde cada vez más datos indican que aumentar la implicación de la familia es viable y aceptable y aumenta la satisfacción con el tratamiento [13].

Conclusión

Los grupos multifamiliares son una intervención de bajo coste, viable, aceptable y eficaz en pacientes con esquizofrenia en Bosnia y Herzegovina. Puede que no sea un enfoque adecuado para todas las personas con esquizofrenia, pero quienes aceptan la intervención y participan en ella tienden a mejorar considerablemente su calidad de vida. Aunque futuras investigaciones deberían explorar los procesos implicados, los resultados sugieren que los grupos multifamiliares breves deberían ofrecerse ampliamente a pacientes con esquizofrenia, en particular en contextos con recursos limitados en los que no se dispone de forma habitual de intervenciones familiares más especializadas.