1 Introducción

El trastorno de estrés postraumático (TEPT) puede desarrollarse tras un acontecimiento traumático, y se estima que tiene una prevalencia a lo largo de la vida del 7.8% (Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes, & Nelson, 1995). Un número considerable de personas adultas que desarrollan un TEPT tienen también hijas o hijos a su cargo (Lauterbach et al., 2007; Leen-Feldner, Feldner, Bunaciu, & Blumenthal, 2011). Las dificultades psicológicas en la edad adulta pueden deteriorar las capacidades parentales. El TEPT, en particular, puede provocar alteraciones negativas en el comportamiento de una persona, entre ellas un aumento de la ira y de la reactividad, así como retraimiento social (American Psychiatric Association, 2013). Además, como ha puesto de relieve una abundante investigación, el trauma puede tener efectos transgeneracionales, que a su vez pueden causar dificultades psicológicas, sociales y emocionales en la descendencia (Berg-Nielsen, Vikan, & Dahl, 2002; van Ee, Kleber, & Jongmans, 2016). Por ello, resulta esencial comprender las posibles consecuencias del TEPT para el funcionamiento parental. Síntesis recientes de aspectos pertinentes de la literatura han considerado el posible papel perjudicial del TEPT parental desde varios puntos de vista, en particular en familias refugiadas (van Ee et al., 2016), en el caso de personas veteranas del ejército y sus familias (Creech & Misca, 2017), y en relación con la evolución de la infancia en el contexto del TEPT parental (Lambert, Holzer, & Hasbun, 2014; Leen-Feldner et al., 2013; Morris, Gabert-Quillen, & Delahanty, 2012). Sin embargo, sigue faltando una síntesis exhaustiva y crítica de la literatura sobre el TEPT parental relativa a sus posibles efectos en los dominios de la crianza que abarque las distintas poblaciones expuestas a traumas. Por tanto, se sabe poco sobre si existen efectos del TEPT parental que se generalicen a los distintos tipos de trauma.

El objetivo de la presente revisión sistemática era examinar la base de evidencia en el ámbito del TEPT parental para responder a la pregunta de investigación: ¿qué impacto tiene el TEPT parental en los dominios de la crianza y en la relación parento-filial? Dado el carácter relativamente preliminar de la literatura en este ámbito, se aplicó una definición amplia de los dominios de la crianza (Berg-Nielsen et al., 2002; O’Connor, 2002). Así, incluimos estudios que medían: la conducta de la figura parental hacia su hija o hijo (p. ej., calidez/apoyo, hostilidad, sobreprotección); la calidad de la relación parento-filial (incluidos los estilos de apego y las alteraciones del vínculo); y los pensamientos y sentimientos de la figura parental sobre su propia capacidad de crianza (satisfacción parental frente a estrés).

2 Método

Se publicó un protocolo de la revisión en PROSPERO (número de registro: CRD42016040175).

2.1 Estrategia de búsqueda bibliográfica

Las búsquedas se realizaron en PubMED, PsycInfo, PsycNet y Published International Literature of Traumatic Stress (PILOTS), para artículos publicados entre 1980 (año en que el TEPT se introdujo por primera vez en el DSM) y diciembre de 2017.

Se utilizaron los siguientes términos de búsqueda: ‘posttraumatic stress disorder*’ OR ‘post-traumatic stress disorder*’ OR ‘post traumatic stress disorder’ OR ‘PTSD’, AND ‘parent*’ OR ‘parental*’ OR ‘mother*’ OR ‘father*’ OR ‘maternal*’ OR ‘paternal*’ OR ‘caregiver*’. Los términos de búsqueda eran amplios con el fin de realizar una búsqueda exhaustiva del campo de investigación. Además, se revisaron manualmente las listas de referencias de artículos de revisión y capítulos de libro pertinentes, en busca de artículos que pudieran no haberse identificado en la búsqueda bibliográfica. Se contactó con cuatro especialistas de referencia para solicitar cualquier otro estudio, publicado o no, que pudiera incluirse. En la Figura 1 se presenta un diagrama de flujo según los Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (Moher, Liberati, Tetzlaff, Altman, & Group, 2009).

La primera autora realizó la búsqueda bibliográfica, cribó los artículos y extrajo los datos. Dos de las personas autoras (HC y FAC) discutieron la inclusión y la exclusión de 25 artículos seleccionados al azar, en cualquier fase del proceso de cribado, con el fin de evaluar la fiabilidad, la coherencia y el rigor académico. El kappa de Cohen indicó un nivel de acuerdo sustancial entre evaluadoras (k = 0.684, p = .001). Cualquier desacuerdo se discutió con otras dos personas autoras hasta alcanzar un consenso. Tras alcanzar un consenso sobre la inclusión o exclusión de los artículos, la primera autora revisó de nuevo los artículos excluidos previamente para asegurarse de que ninguno de ellos debiera incluirse ahora.

2.2 Criterios de elegibilidad

Se incluyeron los estudios que: (a) habían utilizado una medida de la crianza; (b) utilizaban una medida validada del TEPT; y (c) incluían a madres o padres que habían tenido un TEPT durante la infancia de su descendencia, definida la infancia como el periodo de 0 a 18 años. Se excluyeron los estudios que: (a) no contaban ni con un grupo de comparación sin TEPT ni con evidencia correlacional de asociaciones entre la gravedad de los síntomas de TEPT y las puntuaciones de resultados de crianza; (b) habían reclutado a figuras parentales sabiendo que maltrataban a sus hijas o hijos (ya que seleccionar la muestra en función de graves problemas de crianza introduciría claramente un sesgo); (c) reclutaban a figuras parentales por la presencia de otro trastorno (es decir, el TEPT solo se estudiaba cuando era comórbido con otro problema específico), ya que ello impide extraer conclusiones sobre un posible efecto causal del TEPT en particular.

Todos los artículos incluidos se sometieron a una evaluación de calidad mediante la Hawker’s Checklist (Hawker, Payne, Kerr, Hardey, & Powell, 2002), diseñada para limitar el sesgo que puede introducirse al sintetizar la evidencia. Esta lista de verificación ofrece una lista estandarizada para puntuar y valorar la calidad global de los artículos según nueve categorías, en una escala de 0 (calidad deficiente) a 4 (buena). Utilizamos ocho de las nueve categorías, que abarcan la claridad (p. ej., «¿había buenos antecedentes y una formulación clara de los objetivos de la investigación?»), la calidad de los resultados y la generalizabilidad y transferibilidad de los hallazgos (p. ej., «¿se han descrito el contexto y el entorno de forma suficiente para permitir la comparación con otros contextos y entornos?»). Se excluyeron las valoraciones relativas a la claridad del título y del resumen, ya que se consideró que no ofrecían una indicación pertinente de la calidad en la presente síntesis. Los resultados de estas evaluaciones figuran junto a las características de los estudios en la sección de resultados, expresados como proporción de la puntuación total posible de 32 (véase Hawker et al., 2002, para más información).

3 Resultados

3.1 Panorama de los estudios revisados

Los 27 estudios¹ identificados investigaron dominios de la crianza como: la satisfacción y el estrés parentales, la relación parento-filial (tanto el vínculo como el apego) y una serie de prácticas de crianza específicas (p. ej., sobreprotección y hostilidad), que se analizan en detalle a continuación. Todos los estudios eran cuantitativos, con tamaños de muestra de entre 19 y 3931. Los traumas parentales incluían experiencias de parto (k = 6 estudios), traumas militares (k = 9), violencia de pareja íntima (VPI; k = 3), enterarse de que su hija o hijo había sufrido maltrato (k = 1) y traumas mixtos no especificados (k = 8). En la Tabla 1 figura un resumen completo de cada estudio.

3.2 Satisfacción parental

La satisfacción parental abarca la percepción de eficacia en la crianza y el disfrute que se obtiene de ella (Cohen, Zerach, & Solomon, 2011). Seis estudios investigaron el impacto del TEPT en la satisfacción parental; todos menos uno utilizaron muestras militares (Berz et al., 2008; Cohen et al., 2011; Creech et al., 2016; Hershkowitz et al., 2017; Jordan et al., 1992; Samper et al., 2004). La calidad de los estudios se valoró de moderada a alta (rango de 20 a 28 sobre 32, lo que corresponde a .63–.88).

Jordan et al. (1992) observaron que los padres veteranos con TEPT (n = 231) declaraban una menor satisfacción parental en una breve medida de autoinforme en comparación con los padres veteranos sin TEPT (n = 736), aunque el tamaño del efecto era pequeño (Phi = 0.27). Del mismo modo, Cohen et al. (2011) investigaron el impacto del TEPT paterno en una muestra de 477 veteranos. Los padres que padecían TEPT (n = 124) valoraban su satisfacción parental de forma significativamente más baja que quienes no tenían TEPT (n = 353). Samper et al. (2004) obtuvieron resultados similares con una muestra de veteranos varones (n = 250) al investigar las asociaciones entre los grupos de síntomas del TEPT y la satisfacción parental mediante una medida de cinco ítems. Las puntuaciones globales de síntomas de TEPT (r = −0.27) y las puntuaciones de evitación (r = −0.30) se asociaban de forma significativa y negativa con la satisfacción parental, con tamaños del efecto de pequeños a medianos, pero no había asociaciones equivalentes para los síntomas de hiperactivación o de reexperimentación. Los efectos se mantenían al controlar factores como la depresión mayor, el abuso de alcohol y la violencia de pareja. Berz et al. (2008) estudiaron una muestra de veteranas (n = 60) con la misma medida de satisfacción parental de cinco ítems y observaron que la evitación (r = −0.23) y la hiperactivación (r = −0.29), pero no la reexperimentación, se asociaban inversamente con las puntuaciones de satisfacción. Sin embargo, a diferencia de los hallazgos anteriores, Creech et al. (2016) no encontraron asociaciones significativas entre las puntuaciones de síntomas de TEPT de madres veteranas del ejército (n = 64) y sus puntuaciones de satisfacción parental.

Aunque este conjunto de trabajos se ha centrado predominantemente en el ámbito militar, Hershkowitz et al. (2017) observaron que, en una muestra de madres y padres de la población general expuestos a traumas (N = 200), los síntomas de TEPT mostraban una asociación inversa con la satisfacción parental (r = −0.46, lo que indica un efecto mediano), pero este efecto desaparecía una vez incluidos en el modelo factores como la depresión, la edad y el número de hijas e hijos. En conjunto, el reducido número de trabajos en este ámbito sugiere de forma coherente que los padres veteranos pueden experimentar una menor satisfacción en su rol parental debido a la presencia del TEPT, aunque la magnitud de este impacto es pequeña. Se necesitan más trabajos para establecer si se aplican efectos similares en otras poblaciones.

3.3 Estrés parental

El estrés parental puede definirse como la «reacción psicológica aversiva al hecho de ser madre o padre», y se señala que podría estar relacionado con las conductas de crianza y con la evolución de la infancia (Deater-Deckard, 1998, p. 315). Identificamos cuatro estudios que investigaron el impacto del TEPT parental en el estrés parental tras un trauma de parto (Suttora et al., 2014) y tras traumas mixtos (en particular violencia doméstica, abuso sexual y maltrato físico; Chemtob, Gudino, & Laraque, 2013; Salloum et al., 2015; Wilson et al., 2017). El estrés parental se midió sistemáticamente con la versión breve del Parenting Stress Index (PSI-SF; Abidin, 1995). La valoración media de calidad de los artículos fue de 24.75 (rango de .65 a .87). En una muestra pequeña y heterogénea de díadas maternofiliales expuestas a traumas (N = 43), Salloum et al. (2015) no encontraron asociaciones significativas entre las puntuaciones de síntomas de TEPT y las tres subescalas del PSI-SF: malestar parental, disfunción de la interacción parento-filial y percepción, por parte de la figura parental, de una conducta difícil de la niña o del niño. En cambio, tres estudios con madres que solo utilizaron la puntuación total del PSI-SF encontraron cada uno vínculos con el TEPT. Suttora et al. (2014) estudiaron a madres que habían dado a luz a un bebé prematuro (n = 87) y a madres de bebés nacidos a término (n = 156), y observaron que los síntomas de TEPT mediaban una asociación entre el tipo de nacimiento y el estrés parental total. Wilson et al. (2017), en una muestra de díadas maternofiliales con traumas mixtos (N = 52), observaron que los síntomas de TEPT se asociaban significativamente con la puntuación de estrés parental, con un efecto mediano (r = 0.30). Por último, en una muestra comunitaria de madres, una parte de las cuales declaraba haber estado expuesta a traumas, Chemtob et al. (2013) compararon, a partir de las puntuaciones de cuestionarios, grupos sin diagnóstico (n = 70), solo con TEPT (n = 6), solo con depresión (n = 11) y con depresión y TEPT comórbidos (n = 10). Todos los grupos diagnósticos declaraban un estrés parental elevado, sin diferencias entre ellos. Los hallazgos se ven limitados por el pequeño tamaño de la muestra y la ausencia de un grupo control expuesto a traumas. Se necesitan más investigaciones para desentrañar los constructos que mide el PSI, que incluyen características de la niña o del niño, así como de la figura parental y de la relación, a fin de aportar más claridad en este ámbito.

3.4 Vínculo y relaciones parento-filiales

Seis estudios se centraron en el impacto del TEPT parental en la relación parento-filial, incluidas medidas de la calidad de la relación y del vínculo emocional mutuo entre la figura parental y su hija o hijo, del apego que la niña o el niño desarrolla hacia la figura parental y de la representación del apego que esta tiene en relación con su hija o hijo. Cuatro estudios utilizaron muestras de trauma de parto (Ayers, Wright, & Wells, 2007; Davies, Slade, Wright, & Stewart, 2008; Forcada-Guex, Borghini, Pierrehumbert, Ansermet, & Muller-Nix, 2011; Parfitt & Ayers, 2009), y dos utilizaron muestras procedentes de estudios de cohortes que habían vivido traumas diversos no especificados (Bosquet Enlow, Egeland, Carlson, Blood, & Wright, 2014; Lauterbach et al., 2007). Las valoraciones de calidad de los estudios iban de deficiente (.27) a excelente (.97).

Varios estudios se centraron en la percepción que las figuras parentales tenían de su relación con su hija o hijo. Un estudio en línea con madres y padres centrado en experiencias de parto negativas (N = 152; 126 mujeres) observó que los síntomas de TEPT se correlacionaban con más dificultades autodeclaradas en el vínculo con el bebé (r = .36; Parfitt & Ayers, 2009). Al ajustar por los síntomas de depresión en un modelo de ecuaciones estructurales, se mantenía un pequeño efecto independiente del TEPT (d = .20). Los síntomas de TEPT se asociaban también con características más problemáticas del parto, pero estas no se tuvieron en cuenta en los análisis. Del mismo modo, en madres y padres procedentes de un estudio de cohortes que cumplían los criterios diagnósticos de TEPT relacionado con traumas mixtos (n = 323), se observó que valoraban su relación con su hija o hijo como significativamente peor que las figuras parentales sin TEPT (n = 5884), pero el efecto era muy pequeño (n² = 0.005; Lauterbach et al., 2007). La validez de estos hallazgos se ve limitada por el uso de una medida de un solo ítem de la relación parento-filial. Y, sobre todo, el estudio carecía de un grupo control expuesto a traumas. En cambio, Ayers et al. (2007) estudiaron a 64 parejas tras el parto y no encontraron asociación entre los síntomas de TEPT de la madre o del padre y un vínculo más pobre con el bebé. Sin embargo, los síntomas eran en general bajos en este estudio, que no se centraba específicamente en experiencias de parto traumáticas. Además, la puntuación de calidad de Ayers et al. (2007) era baja por este y otros factores, entre ellos la medición de solo dos de los cuatro grupos de síntomas del TEPT.

Varios estudios de este ámbito examinaron el apego de la figura parental hacia la niña o el niño. En un estudio sobre la percepción del apego autodeclarada por las madres, Davies et al. (2008) observaron que los síntomas de TEPT posparto en las madres (N = 211) se asociaban moderadamente con una peor calidad percibida del apego a su bebé a las seis semanas del parto. Sin embargo, el control del efecto de la depresión posparto eliminaba estos efectos en esta muestra, cuya mayoría había tenido partos normales (Davies et al., 2008). Forcada-Guex et al. (2011) compararon a madres de bebés prematuros con niveles bajos (n = 31) o altos (n = 16) de síntomas de estrés postraumático (PTSS) con madres de bebés nacidos a término (n = 25; es decir, un grupo sin trauma). En conjunto, menos madres de bebés prematuros que de bebés a término se clasificaron como poseedoras de representaciones de apego equilibradas, según la Working Model of the Child Interview. En la base de este resultado, había indicios provisionales de que, en comparación con las madres de bebés a término, las madres del grupo con PTSS bajos tenían más probabilidades de presentar representaciones de apego desvinculadas, mientras que las del grupo con PTSS altos tenían más probabilidades de presentar representaciones de apego distorsionadas. Sin embargo, ninguna comparación reveló diferencias significativas entre los grupos con PTSS bajos y altos, lo que significa que los efectos de los PTSS no quedaron claramente demostrados.

Un estudio examinó el apego que el bebé forma con la figura parental (Bosquet Enlow et al., 2014). Madres de entornos con bajos ingresos, el 80% de las cuales declaraba haber estado expuesta a lo largo de su vida a acontecimientos potencialmente traumáticos, se clasificaron en un grupo con TEPT (n = 12) o sin TEPT (n = 33) a partir de las puntuaciones de cuestionarios a los seis meses del parto. En comparación con el grupo sin TEPT, los bebés de las madres del grupo con TEPT tenían una probabilidad significativamente menor de presentar un apego seguro a los seis meses (OR = 11.31, lo que indica un tamaño del efecto grande), y la probabilidad de una clasificación de apego desorganizado era especialmente elevada (OR = 13.17). La presencia de síntomas depresivos y la amplitud de la historia traumática no parecían explicar estos efectos. El uso del paradigma de la Situación Extraña (Ainsworth, 1969) para medir el apego constituía un punto fuerte importante de esta investigación, pero se necesitan estudios de este tipo a mayor escala para confirmar los hallazgos. En conjunto, estos hallazgos son dispares y sugieren que, en algunas situaciones, la relación de las figuras parentales con TEPT con su hija o hijo puede percibirse como peor que la de quienes no tienen TEPT. Sin embargo, la mayoría de los estudios lo han examinado mediante medidas de autoinforme. Aunque esclarecedoras, estas medidas pueden verse influidas por la salud mental de la figura parental. Por ello, se requiere una mayor replicación de los estudios observacionales.

3.5 Prácticas de crianza

Quince estudios examinaron el TEPT parental en relación con los estilos de crianza (como la calidez, la sensibilidad, la sobreprotección o la hostilidad), las prácticas de crianza (p. ej., disciplina reactiva o incoherente) o el potencial de maltrato de la figura parental hacia su hija o hijo. Los tipos de trauma incluían la violencia de pareja íntima (Chemtob & Carlson, 2004; Schechter et al., 2010; Schechter et al., 2015), el trauma de parto (Davies et al., 2008; Forcada-Guex et al., 2011; Ionio & Di Blasio, 2014), el trauma militar (Gewirtz et al., 2010; Maršanić et al., 2015; Solomon, Debby-Aharon, Zerach, & Horesh, 2011; Vuković et al., 2015), enterarse del maltrato sufrido por la propia hija o hijo (Jobe-Shields, Swiecicki, Fritz, Stinnette, & Hanson, 2016) y traumas mixtos (Chemtob et al., 2013; Cross et al., 2017; Hershkowitz et al., 2017; Leen-Feldner et al., 2011). En conjunto, las valoraciones de calidad de los artículos eran de moderadas a altas (rango .56–.87).²

3.5.1 Estudios basados en el autoinforme parental

Nueve estudios examinaron las prácticas disciplinarias autodeclaradas, medidas mediante entrevista o cuestionario. La medida utilizada con más frecuencia era el Alabama Parenting Questionnaire (APQ), que incluye los dominios de crianza positiva, disciplina incoherente y supervisión deficiente (Elgar, Waschbusch, Dadds, & Sigvaldason, 2007; Frick, 1991). En el estudio poblacional ya mencionado de madres y padres que habían vivido traumas diversos (N = 200), Hershkowitz et al. (2017) observaron que las puntuaciones globales de TEPT se correlacionaban con peores puntuaciones de conducta parental, basadas en una puntuación combinada del APQ (r = −0.24, lo que indica un tamaño del efecto pequeño). Los efectos se mantenían al incluir los síntomas depresivos en el mismo modelo. En un segundo estudio con el APQ, las personas cuidadoras que habían desarrollado un TEPT secundario al abuso sexual sufrido por su hija o hijo mostraban niveles más altos de prácticas disciplinarias incoherentes que las que no tenían TEPT. Los efectos eran independientes del estado depresivo de la persona cuidadora, y estaban presentes tanto en el autoinforme de las personas cuidadoras como en el informe de sus hijas e hijos (n² = 0.11; efecto mediano; Jobe-Shields et al., 2016). Sin embargo, para otras prácticas de crianza (implicación positiva, supervisión/seguimiento, disciplina positiva, castigo corporal) no se observaron efectos significativos del TEPT. En un estudio longitudinal clave con 468 padres de la Guardia Nacional, Gewirtz et al. (2010) demostraron que un aumento de los síntomas de TEPT entre la evaluación inicial y el seguimiento al año predecía conductas de crianza menos óptimas en el APQ al cabo de un año (beta estandarizado SEM = –.36). También se presentaron correlaciones simples, que sugerían que los efectos estaban presentes para cada grupo de síntomas del TEPT y afectaban sobre todo a las prácticas de crianza negativas (disciplina incoherente/supervisión deficiente) más que a las positivas. Al vincular la evolución de los síntomas con los resultados de crianza, este importante estudio se acerca un paso más a la demostración de efectos causales, pero la autoría señala que, en este sentido, lo ideal habría sido una medición basal de la crianza.

Tres estudios examinaron diversas prácticas de crianza con medidas distintas del APQ. En un estudio sobre prácticas disciplinarias disfuncionales en madres que habían sufrido VPI, los hallazgos indicaron que las madres con TEPT (n = 11) declaraban un uso significativamente mayor de estrategias disciplinarias disfuncionales en general (d = 0.95), y de disciplina reactiva en particular (d = 1.15), en comparación con las madres expuestas sin TEPT (n = 14) (Chemtob & Carlson, 2004). Los tamaños del efecto estimados eran grandes (calculados por la primera autora del presente artículo a partir de los datos publicados). Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas entre las madres con y sin TEPT en cuanto a la laxitud (p. ej., desatención de la niña o del niño) y la verbosidad (p. ej., uso de controles verbales). En uno de los estudios más amplios identificados, Solomon et al. (2011) midieron diversas prácticas de crianza en padres veteranos mediante una medida de autoinforme de cinco ítems que evaluaban: el uso de violencia física o verbal; el grado de implicación del padre; la cooperación de la madre y el padre en la crianza; y la capacidad de atender las necesidades físicas y emocionales de la niña o del niño. Se calculó una única puntuación total. Los padres veteranos con TEPT (n = 123) valoraban su propia conducta parental de forma significativamente más baja en esta escala que quienes no tenían TEPT (n = 350). El tamaño del efecto observado era grande (d = 0.86; calculado por la primera autora). Aunque la escala utilizada en este estudio mostraba una buena consistencia interna, el hecho de que combinara dominios dispares limita su interpretabilidad.

Tres estudios se centraron en prácticas de crianza abiertamente negativas en el contexto del TEPT parental. En un amplio estudio de madres y padres expuestos a traumas diversos (Leen-Feldner et al., 2011), quienes tenían TEPT (n = 286) tenían una probabilidad significativamente mayor de declarar prácticas de crianza agresivas que las figuras parentales sin TEPT (n = 3644). En concreto, el 72.5% de las figuras parentales con TEPT declaraban recurrir a prácticas de crianza moderadamente agresivas (p. ej., azotes, bofetadas, agarrar o empujar), frente al 62.5% de las que no tenían TEPT (φ de Cramér = 0.07; lo que indica un tamaño del efecto pequeño); el recurso a prácticas de crianza gravemente agresivas (p. ej., patadas o puñetazos) lo declaraban el 4.4% de las figuras parentales con TEPT frente al 2.4% de las que no lo tenían (φ = 0.22; efecto pequeño). El gran tamaño de la muestra era un punto fuerte particular de este estudio, pero en los análisis no se tuvo en cuenta ningún posible factor de confusión y no se especificó un grupo control expuesto a traumas. Cross et al. (2017) examinaron el impacto del TEPT derivado de la exposición a traumas a lo largo de la vida sobre el potencial de maltrato infantil en madres con bajos ingresos (n = 112), el 97% de las cuales declaraba exposición a traumas. Los hallazgos indicaron una correlación significativa entre las puntuaciones de TEPT de las madres y las puntuaciones del Child Abuse Potential Index (CAPI; Milner, 1994), con un tamaño del efecto grande (r = 0.57). Los efectos se mantenían al controlar el grado de exposición materna a traumas (β = .48). Por último, en la muestra comunitaria de madres descrita anteriormente (N = 97), una parte de las cuales había vivido traumas, Chemtob et al. (2013) observaron que las madres con depresión y TEPT comórbidos declaraban niveles elevados de conductas físicamente (η² = 0.17) y psicológicamente maltratantes (η² = 0.19)³ hacia sus hijas e hijos, lo que indica tamaños del efecto grandes, en comparación con las madres sin diagnóstico psicopatológico, solo con depresión y solo con TEPT. No se encontraron diferencias entre grupos en cuanto a la negligencia infantil.

3.5.2 Estudios basados en el informe de la crianza por parte de hijas e hijos

Solo dos estudios pidieron a las propias hijas e hijos que informaran sobre su experiencia de la crianza, lo que tiene la ventaja de limitar el riesgo de sesgo del informante. En una muestra de adolescentes cuyo padre era veterano, quienes tenían un padre diagnosticado de TEPT (n = 122) percibían que este les brindaba significativamente menos cuidado (Phi = 0.37) y ejercía significativamente más control sin afecto (Phi = 0.24), en comparación con quienes tenían un padre sin diagnóstico de TEPT (n = 122; Marsanic et al., 2014). No se encontraron diferencias significativas entre grupos en cuanto a la restricción afectuosa o las prácticas educativas negligentes. En un segundo estudio del mismo grupo de investigación, Vukovic et al. (2015) estudiaron también a adolescentes con padres veteranos. Quienes tenían un padre con TEPT completo (n = 108) lo valoraban como significativamente más controlador que quienes tenían un padre con TEPT parcial (n = 108) o sin TEPT (n = 108). Además, el cuidado paterno obtenía puntuaciones significativamente más bajas en los grupos con TEPT completo y parcial que en el grupo sin TEPT. Los tamaños del efecto observados iban de moderados a grandes (n² = 0.068–0.195). Aunque estos estudios ofrecen un panorama coherente de una conducta paterna menos afectuosa y más controladora asociada al TEPT, cabe señalar que, en ambos casos, la población adolescente se reclutó en una clínica psiquiátrica, por lo que los hallazgos podrían no generalizarse a otras muestras. Y, sobre todo, la población adolescente informaba también sobre la crianza materna, y su percepción de la calidez y el cuidado maternos se relacionaba de forma similar con el TEPT paterno. Esto sugiere que las asociaciones entre el TEPT paterno y la crianza podrían tener una causa subyacente distinta de los efectos directos de los síntomas.

3.5.3 Estudios basados en la observación directa de la conducta parental

Cuatro estudios examinaron también la crianza mediante observación directa. Aunque las evaluaciones observacionales se consideran el método de referencia en el ámbito de la crianza, los estudios que utilizaban este enfoque solían tener tamaños de muestra modestos. Se han centrado en la primera infancia y la niñez, y los estudios sobre la primera infancia examinaban exclusivamente el malestar relacionado con el parto. En su pequeño estudio longitudinal (N = 19), Ionio et al. (2014) observaron que las puntuaciones más altas de TEPT materno dos meses después del parto se correlacionaban transversalmente con la crianza durante el paradigma del rostro inmóvil (bloques de dos minutos de juego normal, seguidos de la fase de rostro inmóvil y luego de un episodio de «reencuentro»; véase Tronick et al., 1978). Aunque se identificaron algunas asociaciones entre el TEPT y la crianza durante las fases de juego y de reencuentro, solo una de ellas era coherente en ambas (producir más sonidos con la boca; juego AdjR² = 0.31; reencuentro AjdR² = 0.24), y se codificó como una conducta negativa que sugería intrusividad. Además, solo se encontraron nueve asociaciones significativas en total, de unas 72 correlaciones estimadas. Dados el pequeño tamaño de la muestra, la evidencia y la falta de efectos coherentes, este estudio aporta poca evidencia de una influencia de los PTSS parentales en la crianza.

Un segundo estudio comparó a madres que habían dado a luz a bebés prematuros, clasificadas en grupo con TEPT (n = 16) o sin TEPT (n = 31) a partir de un cuestionario de autoinforme, con madres de bebés nacidos a término (n = 25) (Forcada-Guex et al., 2011). Durante una interacción diádica de 10 minutos a los seis meses del bebé, las díadas madre-bebé prematuro del grupo con TEPT materno tenían más probabilidades de clasificarse en la categoría madre controladora–bebé complaciente que las de los grupos sin TEPT o a término. Además, las díadas con bebé prematuro tenían menos probabilidades que las díadas a término de clasificarse en la categoría madre sensible–bebé cooperativo, con independencia del TEPT, mientras que los grupos no diferían en la frecuencia de patrones de interacción «heterogéneos» (Forcada-Guex et al., 2011). Aunque sugerentes, los hallazgos son difíciles de interpretar, ya que el estilo de crianza se combinó a posteriori con la respuesta del bebé en todos los análisis. Otra limitación era que se basaba en el informe retrospectivo de las madres sobre los síntomas perinatales a los 18 meses del parto.

Dos estudios observacionales examinaron muestras de VPI. En uno de los estudios observacionales más amplios, se observó a madres expuestas a VPI (n = 17 que cumplían los criterios diagnósticos de TEPT; n = 30 con síntomas subumbrales; n = 27 sin síntomas de TEPT) durante una interacción con su hija o hijo de entre 12 y 48 meses (Schechter et al., 2010). La codificación de las conductas maternas «atípicas» (p. ej., retraimiento, falta de comunicación afectiva y hostilidad) no reveló diferencias significativas entre grupos. No obstante, análisis exploratorios a posteriori mostraron que la gravedad del TEPT materno predecía el tiempo durante el cual la niña o el niño intentaba sin éxito implicar a la madre en una atención conjunta después (pero no antes) de un episodio de separación (β = 0.38, p < .001). Este hallazgo debe considerarse en el contexto del conjunto más amplio de resultados nulos de este estudio. En un estudio más reciente del mismo grupo, con un método y una muestra similares, Schechter et al. (2015) observaron que, durante una sesión de juego libre de cinco minutos con su hija o hijo, las madres con TEPT vinculado a VPI o con VPI y síntomas subumbrales (n = 34) eran significativamente menos sensibles y significativamente más controladoras que las madres expuestas a VPI sin TEPT (n = 22). Los tamaños del efecto iban de moderados a grandes (control r = 0.42; sensibilidad r = −0.51, respectivamente). Este estudio utilizaba un índice de crianza bien validado, lo que constituía un punto fuerte. Sin embargo, presentaba algunas limitaciones, como la inclusión de casos subumbrales en el grupo con TEPT y la consiguiente falta de información sobre el origen de los puntos de corte aplicados para definir este grupo, así como la constatación de diferencias en el grado de exposición a traumas entre los grupos con y sin TEPT que no se controlaron en los análisis.

En conjunto, se aprecia una mezcla de enfoques metodológicos para investigar el impacto del TEPT parental en prácticas de crianza específicas. Aunque los resultados sugieren en general que el TEPT parental se asocia con un mayor uso de prácticas de crianza negativas, los estudios siguen dependiendo en gran medida del autoinforme parental, que puede no ofrecer una representación precisa. No obstante, al ser el ámbito más investigado, los resultados relativos a las prácticas de crianza aportan evidencia sobre múltiples tipos de trauma, lo que es positivo a la hora de generalizar a otras poblaciones expuestas a traumas.

4 Discusión

La evidencia disponible sugiere que el TEPT parental se asocia con niveles elevados de estrés parental, así como con efectos perjudiciales sobre la satisfacción parental, la relación parento-filial y el recurso a prácticas de crianza negativas. Estos efectos se observan de forma relativamente coherente, aunque con una variabilidad sustancial en lo que se mide bajo cada uno de estos constructos. Al mismo tiempo, el campo presenta algunas limitaciones que hacen prematuro extraer conclusiones firmes.

Los estudios revisados aportaron una evidencia relativamente coherente de que el TEPT parental se asocia con una menor satisfacción parental, aunque con algunos hallazgos contradictorios. Los tamaños del efecto, así como los tamaños de muestra, eran en general pequeños, y los hallazgos positivos procedían sobre todo de estudios con veteranos militares varones: se necesita más evidencia para establecer su generalizabilidad. Aunque existe claramente la posibilidad de que una menor satisfacción parental se traduzca en deterioros reales de la relación parento-filial, el único estudio que abordó esta cuestión no identificó una vía que llevara de la satisfacción a la conducta parental (Hershkowitz et al., 2017), y esta cuestión ha sido en general poco explorada. Aunque no se establezcan implicaciones directas para la conducta parental ni para la evolución de la infancia, es probable que una escasa satisfacción parental agrave el malestar de la figura parental, lo cual es importante desde el punto de vista clínico (Sherman, Larsen, Starits-Troster, Erbes, & Tassey, 2015). Las consecuencias de una menor satisfacción parental en el contexto del TEPT merecen un examen más detenido.

Aunque solo un pequeño número de los estudios incluidos investigó el impacto del TEPT parental en el estrés parental, los resultados fueron en general coherentes al sugerir que el TEPT parental se asocia con un mayor estrés parental. El uso de la misma medida en los cuatro estudios es un punto fuerte, al igual que la inclusión de muestras heterogéneas en cuanto al trauma. Sin embargo, tres de los cuatro estudios solo informaban de la puntuación total del PSI-SF. Para desglosar y comprender mejor la influencia de cada una de las subescalas medidas (p. ej., la dificultad percibida de la niña o del niño, el malestar parental o la disfunción de la interacción parento-filial) en el estrés parental, los estudios futuros deberían incluir en sus análisis los totales de cada subescala, además de la puntuación compuesta total.

La percepción de las figuras parentales también se ha estudiado en relación con la relación parento-filial, y los estudios de este ámbito se han centrado especialmente en el TEPT asociado a experiencias de parto. Los hallazgos son dispares: de tres estudios que medían el vínculo autodeclarado de madres y padres con su bebé, solo uno aportó evidencia fiable de una asociación con los síntomas de TEPT en sí (y no, por ejemplo, con la exposición al trauma). Dos estudios que examinaron el apego de las figuras parentales a su bebé encontraron poca evidencia sólida de una asociación con el TEPT parental. Por último, un estudio examinó el apego del bebé a su madre mediante observación directa en la Situación Extraña y encontró tasas más bajas de apego seguro, y niveles especialmente elevados de apego desorganizado del bebé, asociados al TEPT materno. Los efectos en este estudio eran sustanciales, y el estudio destacaba por disponer de un indicador independiente (y no declarado por la figura parental) de la calidad de la relación entre la figura parental y el bebé. No obstante, las conclusiones se basaban en solo 45 participantes, 12 de ellas con TEPT. Así pues, aunque la evidencia de inseguridad del apego asociada al TEPT parental es motivo de verdadera preocupación, dados sus posibles vínculos con conductas de crianza problemáticas y con una evolución adversa a largo plazo de la infancia en diversos ámbitos, es imprescindible replicar estas observaciones.

Una proporción sustancial de los estudios de la presente revisión se centró en aspectos de la conducta parental, con muestras que abarcaban diversos tipos de trauma y edades de la infancia. Los estudios basados en el autoinforme parental aportaron una evidencia relativamente coherente de que el TEPT parental se asocia con una crianza más negativa, en particular disciplina incoherente/reactiva, conductas controladoras y manifestaciones de hostilidad y agresividad abiertas. En cambio, las estrategias de crianza positivas no se vinculaban con el TEPT parental en el subconjunto de estudios que las examinaron, lo que sugiere que las asociaciones no reflejan simplemente una autopercepción parental globalmente más negativa. Una revisión reciente sobre la crianza tras el maltrato infantil puso de relieve que algunas madres y algunos padres primerizos declaran asociaciones positivas entre su trauma y su crianza (Christie et al., 2018; Fava et al., 2016). Además, en un estudio cualitativo reciente con familias de un township sudafricano, madres y padres seguían siendo capaces de encontrar aspectos positivos en su relación con su hija o hijo a pesar de sus experiencias traumáticas (Christie et al., en preparación). Esto podría sugerir que los elementos positivos de la crianza pueden conservarse incluso en el contexto del TEPT parental, lo que merece una investigación más profunda.

La mayoría de los estudios se centraron en desviaciones de prácticas de crianza más normativas (p. ej., disciplina incoherente/reactiva o conductas intrusivas/controladoras), que sin embargo pueden aumentar el riesgo de que la niña o el niño desarrolle trastornos tanto internalizantes como externalizantes (Padillia-Walker, 2008). Sin embargo, también se observó que el TEPT parental puede dar lugar a prácticas de crianza hostiles o más gravemente agresivas, especialmente preocupantes, aunque con un efecto pequeño. Cabe destacar que un estudio longitudinal aportó además evidencia de que el cambio en los síntomas de TEPT parental predecía las conductas de crianza posteriores, lo que es coherente con un posible papel causal del malestar postraumático. Sin embargo, en este estudio la crianza no se midió al inicio, y no pudieron descartarse otras explicaciones (p. ej., la presencia de problemas subyacentes y persistentes de crianza o del entorno familiar que agravaran el TEPT parental).

En contraste con la evidencia basada en el propio informe de las figuras parentales, los estudios que utilizaron observaciones directas o el informe de hijas e hijos sobre las conductas de crianza aportaron una evidencia menos fiable. De cuatro estudios que utilizaron evaluaciones observacionales con díadas madre-bebé, solo uno encontró evidencia clara de una crianza menos óptima asociada al TEPT materno (Schechter et al., 2015). Los dos estudios que recurrieron a niñas, niños y adolescentes como informantes para medir la crianza aportaron evidencia de una crianza menos óptima asociada al TEPT parental. Sin embargo, estos estudios constataron que la población adolescente con un padre veterano con TEPT declaraba una crianza más negativa tanto por parte del padre como de la madre que un grupo de comparación sin TEPT paterno. Por supuesto, podría haber muchas razones por las que el TEPT paterno repercuta indirectamente en la crianza materna, pero tales observaciones ponen en cuestión el supuesto impacto causal directo de los síntomas de TEPT en la conducta parental. Además, los estudios con informantes de edad infantil o adolescente contaban con muestras de jóvenes seleccionadas en función de características específicas, a saber, la presencia de maltrato o de problemas de salud mental, por lo que los hallazgos podrían no generalizarse.

En conjunto, si bien parece claro que las madres y los padres con TEPT se consideran menos competentes en la crianza y obtienen menos satisfacción de su rol parental, no está tan claro en qué medida esto refleja deficiencias reales en la crianza. La dependencia del campo respecto de los estudios transversales es llamativa, y falta especialmente evidencia causal que demuestre que el TEPT parental tiene un impacto directo en los dominios de la crianza. A menudo no puede descartarse la posibilidad de que factores de riesgo preexistentes o concurrentes (p. ej., un entorno familiar deficiente, el consumo de sustancias) expliquen las asociaciones. El uso de una metodología longitudinal rigurosa para examinar las influencias temporales entre el TEPT parental y los dominios de la crianza a lo largo del tiempo aportaría mejor evidencia de una influencia causal. Del mismo modo, la medición de la crianza en el marco de estudios de intervención podría aportar evidencia sólida de influencias causales directas del malestar postraumático. Ambos enfoques requerirán muestras más amplias que muchas de las recogidas en la presente revisión.

En los diseños transversales, adoptar un enfoque más riguroso para medir y controlar los principales factores de confusión potenciales es también esencial para reforzar la base de evidencia. En primer lugar, con algunas excepciones notables (Bosquet Enlow et al., 2014; Davies et al., 2008), los estudios revisados prestaban escasa atención al tipo de trauma y/o a la gravedad de los síntomas. Por ejemplo, es posible que algunos estudios no hayan reclutado explícitamente una muestra expuesta a un trauma del Criterio A. En los casos en que sí se había reclutado una muestra con trauma del Criterio A, se observó que algunas personas participantes ya no experimentaban malestar ni síntomas traumáticos derivados de su exposición, sin que ello se tuviera en cuenta en el análisis. Además, las variaciones en la naturaleza del trauma pueden repercutir directamente en los dominios parentales (p. ej., en los estudios sobre partos prematuros). El hecho de que algunos estudios hallaran indicios de que el trauma en sí podría asociarse con un funcionamiento parental alterado sugiere que el conjunto de la literatura debería intentar tener en cuenta las características clave del trauma.

En segundo lugar, algunos estudios examinaron problemas de salud mental concurrentes en las figuras parentales, en particular la depresión, con conclusiones dispares sobre si los efectos del TEPT podrían ser secundarios a otras formas de trastornos psicológicos (p. ej., Davies et al., 2008; Samper et al., 2004). Aunque desentrañar los efectos de los trastornos concurrentes probablemente resulte difícil, es necesaria una medición y un análisis más sistemáticos en ámbitos clave (especialmente la depresión y el abuso de alcohol y de sustancias) para ofrecer un panorama fiable de los posibles efectos relacionados con el TEPT.

En tercer lugar, no todos los estudios informaban sobre características demográficas clave vinculadas a la salud mental y a la conducta parental (p. ej., el nivel educativo), ni las controlaban. Una consideración más rigurosa de los posibles factores de confusión reforzará considerablemente los argumentos a favor de una influencia causal directa del TEPT parental en la crianza. Por último, recurrir a múltiples informantes y/o a observaciones independientes de la crianza es crucial para descartar una sobreestimación de los efectos debida al sesgo del informante. Esto es especialmente pertinente al medir la relación parento-filial, ya que el TEPT se ha asociado con una sensación subjetiva de disfunción relacional que podría influir en el autoinforme (Schechter et al., 2015).

Aunque el objetivo de la presente revisión era examinar si el TEPT parental repercute en la crianza, también será importante saber más sobre por qué se producen tales efectos. En este sentido, algunos de los estudios revisados examinaron grupos de síntomas específicos del TEPT, y había ciertos indicios de que la evitación o la hiperactivación podrían estar más estrechamente relacionadas con la crianza que los síntomas intrusivos (Berz et al., 2008; Samper et al., 2004). Esto es coherente con la evidencia cualitativa según la cual los sentimientos de irritabilidad/ira y la necesidad de evitar los recordatorios del trauma eran vividos como especialmente problemáticos por madres y padres expuestos a traumas (Christie et al., en preparación; Sherman et al., 2015), pero requiere un examen más detenido. Este tipo de trabajos podría, en última instancia, aportar mejor información sobre si las intervenciones para el TEPT pueden mejorar simultáneamente los dominios de la crianza, y de qué manera.

Al interpretar los presentes hallazgos deben tenerse en cuenta algunas consideraciones adicionales. Debido a la complejidad fundamental de la crianza como constructo, había una variación considerable entre los estudios en cuanto a los dominios estudiados, con las consiguientes incoherencias respecto de la naturaleza exacta y la magnitud de los efectos observados. Muchos estudios tenían tamaños de muestra modestos, lo que también limita la posibilidad de obtener estimaciones precisas de los tamaños del efecto. Las valoraciones de calidad de algunos de los estudios incluidos se clasificaron como bajas o moderadas debido a problemas en la realización y la comunicación de la investigación. Ciertos tipos de trauma (en particular el trauma de parto y el trauma militar) están representados de forma desproporcionada en la literatura, lo que limita la generalizabilidad, y los padres están infrarrepresentados en la investigación sobre el TEPT parental. Las investigaciones futuras deberían tratar de abordar estas cuestiones.

5 Conclusión

El TEPT parental puede tener un impacto negativo en los dominios de la crianza, pero no está claro si los efectos tienen la misma probabilidad de darse en todas las poblaciones expuestas a traumas, y la evidencia causal es extremadamente limitada. Además, es necesario abordar algunas limitaciones metodológicas de la literatura existente. No obstante, el personal clínico debería ser consciente de que el TEPT puede repercutir en las madres y los padres y en los dominios de su crianza. Ser conscientes de estos efectos negativos podría dar lugar a un apoyo más adaptado a las familias tras la exposición de una madre o un padre a un trauma.