Antecedentes

El trastorno de estrés postraumático (TEPT) es un trastorno potencialmente crónico e incapacitante que se caracteriza por síntomas de reexperimentación y de hiperactivación, así como por cogniciones negativas y la evitación de los estímulos relacionados con el trauma [1]. En las personas veteranas que regresan del frente, el TEPT se presenta a menudo junto con depresión, abuso de sustancias y traumatismo craneoencefálico [2]. Aunque el TEPT es un trastorno que se diagnostica a nivel individual, muchos de sus síntomas nucleares pueden alterar las relaciones cercanas, por ejemplo mediante el desapego o el distanciamiento, o pueden generar conflictos interpersonales debido a la irritabilidad, la ira, una agitación intensa [3] o conductas temerarias [4–7]. En este artículo analizamos el importante papel que desempeña la regulación emocional, definida como la capacidad de cambiar la frecuencia, la intensidad o la duración de una emoción [8], en el proceso por el cual las personas veteranas aprenden a unirse a su pareja o a un familiar para reducir su TEPT y su impacto negativo en sus relaciones íntimas. Comenzamos revisando la evidencia emergente de que: 1) unos niveles elevados de desregulación emocional son característicos de la gravedad del TEPT y la predicen, y 2) unos niveles elevados de desregulación emocional se asocian con la gravedad de las dificultades interpersonales o conyugales entre las personas veteranas con TEPT y sus parejas o familiares. En segundo lugar, exponemos tanto la justificación como las estrategias terapéuticas para incorporar el entrenamiento en habilidades de regulación emocional a las intervenciones de pareja y de familia para el TEPT. En tercer lugar, revisamos la evolución de la terapia de pareja para personas veteranas con TEPT, centrándonos especialmente en los ensayos clínicos aleatorizados realizados con esta población. En este contexto, describimos dos tratamientos de pareja innovadores y recientes para el TEPT que ponen un énfasis especial en el entrenamiento en habilidades de regulación emocional en el contexto diádico. La terapia de enfoque estructurado (SAT) [9] busca mejorar la capacidad de las parejas para manejar las emociones relacionadas con el trauma mediante un entrenamiento en la toma de conciencia, la identificación y la aceptación de las emociones, así como en la tolerancia al malestar. El grupo multifamiliar para parejas militares (MFG-MC) [10, 11] enseña habilidades de atención plena (mindfulness), de tolerancia al malestar y estrategias más avanzadas de regulación emocional, para añadir esta importante dimensión al entrenamiento en habilidades de comunicación de las sesiones siguientes. En cuarto y último lugar, analizamos las limitaciones y los retos del trabajo realizado hasta la fecha y las líneas futuras de investigación en este ámbito.

Síntomas del TEPT, desregulación emocional y dificultades familiares y conyugales

Muchas personas veteranas con TEPT que regresan del frente presentan problemas de regulación emocional [12–14], y las dificultades de regulación emocional se han relacionado con la gravedad de los síntomas del TEPT [15, 16]. Estas dificultades incluyen problemas para identificar y expresar las emociones, así como para tolerar el afecto negativo y las señales del acontecimiento traumático sin desbordarse ni perder el control. Determinados problemas de regulación emocional se han asociado de forma diferencial con la gravedad de los distintos grupos de síntomas del TEPT. Por ejemplo, Monson et al. [14] observaron que la dificultad para describir los sentimientos era un predictor significativo únicamente del nivel de síntomas de reexperimentación, mientras que el afecto negativo se asociaba con la gravedad de los síntomas de evitación/embotamiento, de hiperactivación y de reexperimentación en personas veteranas inscritas en un programa intensivo de tratamiento del TEPT. La ira también predice la gravedad del TEPT, en particular de los síntomas de hiperactivación [17]. Sin embargo, una encuesta realizada a 676 personas veteranas [18] halló que los impulsos agresivos autoinformados se asociaban con la gravedad de los síntomas de reexperimentación, mientras que la dificultad para manejar la ira se asociaba con la gravedad de los síntomas de evitación. Los estudios con excombatientes han encontrado sistemáticamente asociaciones significativas entre el nivel de síntomas del TEPT y la ira, incluso tras controlar las variables demográficas y de exposición [19].

No es de extrañar que los niveles elevados de TEPT se hayan asociado con frecuencia al malestar en la relación (p. ej., [20–22]), a un funcionamiento familiar deficiente en personas veteranas [2, 23] y a la violencia en la pareja en esta población [24]. Taft y su equipo [24] encontraron asociaciones de magnitud media en una investigación metaanalítica de 31 estudios sobre la relación entre la gravedad del TEPT y la agresión interpersonal psicológica y física, con los efectos más amplios observados en muestras militares. Evans et al. [2] evaluaron el impacto de los grupos de síntomas del TEPT en el funcionamiento familiar mediante un análisis de rutas y hallaron tanto un efecto directo significativo de los síntomas de evitación sobre el funcionamiento familiar global como una vía indirecta a través de los efectos de los síntomas de evitación sobre la depresión. Los síntomas de hiperactivación tenían una asociación indirecta con el funcionamiento familiar, mediada por la asociación entre los síntomas de activación y la ira, mientras que en este estudio los síntomas de reexperimentación no afectaban al funcionamiento familiar.

Justificación y estrategias para incorporar el entrenamiento en habilidades de regulación emocional a las intervenciones de pareja y de familia para el TEPT

La asociación entre la gravedad de los síntomas del TEPT y, a la vez, la desregulación emocional y el malestar en las relaciones de pareja y de familia constituye un argumento sólido para incorporar las habilidades de regulación emocional a las intervenciones familiares para el TEPT. Las teorías del aprendizaje del TEPT predicen que una mayor exposición a los recuerdos y las emociones relacionados con el trauma reducirá el TEPT de las personas veteranas. Sin embargo, para que la exposición tenga éxito, las personas veteranas y sus parejas deben desarrollar la capacidad de manejar las emociones incómodas que antes evitaban. Los estudios han mostrado que adaptarse a las emociones relacionadas con el TEPT exige que las personas veteranas desarrollen la capacidad de aumentar su aceptación y su conciencia de las emociones aversivas, al tiempo que acceden a estrategias eficaces de regulación emocional y reducen al mínimo la impulsividad y la evitación [25]. Aprender y practicar habilidades de regulación emocional puede resultar especialmente potente en el contexto diádico para quienes regresan de la Operación Libertad Duradera, la Operación Libertad Iraquí y la Operación Nuevo Amanecer (OEF/OIF/OND). La mayoría de las parejas OEF/OIF/OND están casadas o conviven, y se enfrentan a retos importantes ligados a la reconexión y a la renegociación de los roles tras el despliegue [26]. Las interacciones de pareja suelen suscitar emociones intensas, que pueden conducir a conductas generadoras de estrés y llevar a la ruptura de la relación si las habilidades de regulación emocional de sus miembros son escasas. Un informe halló que el 35% de las personas veteranas atendidas por el Departamento de Asuntos de Veteranos (VA) referían una separación o un divorcio en los 3 años siguientes a su regreso [27]. Las parejas que aprenden a regular con éxito sus emociones mediante un trabajo conjunto sobre el TEPT podrían obtener el beneficio simultáneo de mejorar la relación mientras abordan el trastorno.

Evolución de las intervenciones de pareja y de familia para el TEPT

En los últimos 30 años se han publicado varios trabajos sobre enfoques conjuntos o familiares para el tratamiento del TEPT relacionado con el combate. Estas intervenciones no solo suelen incorporar componentes que han demostrado su eficacia en los tratamientos individuales (p. ej., la reestructuración cognitiva), sino que también incluyen intervenciones que implican un trabajo diádico, como el entrenamiento en habilidades de comunicación. Aunque quienes desarrollaron estas intervenciones reconocen la importancia de las emociones en el TEPT, los tratamientos difieren mucho en el peso relativo que conceden a ayudar a las personas participantes a adquirir estrategias para modularlas, frente a otras tareas terapéuticas como aprender sobre el trastorno o revelar el trauma a un ser querido. Ninguna de las intervenciones se define como centrada principalmente en la regulación emocional, aunque enseñar habilidades como la escucha activa o el tiempo fuera favorece claramente un mayor control del afecto. En esta sección se ofrece un breve panorama del trabajo de pareja con el TEPT, con énfasis en las muestras de personas veteranas. Empezamos por los trabajos preliminares, que a menudo ofrecían aplicaciones teóricas y descripciones de casos de intervenciones de pareja ya establecidas al TEPT relacionado con el combate. Pasamos después a los ensayos controlados más rigurosos de intervenciones conjuntas con personas veteranas. Concluimos con descripciones más detalladas de la SAT y del MFG-MC [9–11], dos intervenciones de pareja más recientes para el TEPT en personas veteranas que se centran de forma explícita en la regulación emocional.

Trabajos preliminares: ensayos no controlados y estudios de caso

El sufrimiento vivido por muchas personas veteranas de la guerra de Vietnam y por sus parejas suscitó un fuerte interés por desarrollar intervenciones conjuntas que pudieran a la vez aliviar los síntomas del TEPT y fortalecer los vínculos familiares. Muchos profesionales de la clínica escribieron con agudeza sobre las dificultades de la reintegración familiar tras el combate y empezaron a desarrollar modelos de intervención, por lo general basados en los enfoques estructurales, estratégicos, narrativos o dinámicos de la terapia familiar existentes, para facilitar la recuperación de la persona veterana traumatizada y el desarrollo de un nuevo equilibrio familiar [28–34]. Estos trabajos solían ilustrar sus enfoques con viñetas clínicas convincentes, pero no publicaron datos empíricos que respaldaran sus modelos. En coherencia con las tradiciones de terapia familiar de las que surgieron, estos enfoques eran sobre todo experienciales e incluían poco entrenamiento formal en habilidades.

A finales de los años ochenta y principios de los noventa se abrió una nueva etapa en las intervenciones de pareja, con un mayor énfasis en el rigor metodológico y en la evaluación empírica de los resultados. Aunque estas nuevas intervenciones conjuntas se concibieron primero como una forma de abordar el malestar en la relación, posteriormente se han aplicado al TEPT. La terapia de pareja focalizada en las emociones (EFT) de Johnson et al. [35] se basa en la teoría del apego y propone que reparar las rupturas del apego y restablecer los vínculos íntimos son las tareas terapéuticas clave de la terapia de pareja. La EFT consta de tres etapas: la desescalada del ciclo negativo de la pareja (etapa I), la reestructuración de las interacciones problemáticas (etapa II) y la consolidación/integración (etapa III). En los pasos sucesivos de la etapa II, se ayuda a cada persona a expresar tanto sus necesidades de apego como sus emociones profundas y, después, se la invita a expresar aceptación y compasión ante las necesidades de apego y las emociones de su pareja. Con el tiempo, a medida que se desarrolla la confianza entre ambos miembros, se abordan temas cada vez más conflictivos. Las interacciones están guiadas por la persona terapeuta, cuyo objetivo general es favorecer el (re)apego de la pareja. Sin embargo, la atención que aquí se presta a comprender y modular las emociones al servicio de asegurar ese vínculo podría entenderse también bajo la rúbrica de la regulación emocional.

La EFT se ha evaluado en parejas con malestar de la población general, tanto en ensayos abiertos como en ensayos controlados aleatorizados (RCT), con resultados relativamente consistentes de mejoras en la satisfacción con la relación o en la empatía derivadas de la participación en la terapia ([36–38]; véase [39] para una revisión). También se han realizado investigaciones sobre la EFT en parejas que afrontan las secuelas de un trauma. Se observaron mejoras tanto en la relación como en los síntomas traumáticos en 10 parejas que participaban en la EFT y en las que uno de sus miembros tenía antecedentes de abuso sexual en la infancia y un diagnóstico de TEPT [40]. Dalton et al. [41] llevaron a cabo un ensayo controlado aleatorizado para examinar la eficacia de la EFT en 32 parejas en las que la mujer había sufrido abusos en la infancia. El diagnóstico de TEPT no era un requisito de inclusión. Las parejas se asignaron aleatoriamente a 24 sesiones de EFT o a un grupo control en lista de espera. En comparación con la condición de lista de espera, la participación en la EFT se asoció con puntuaciones de satisfacción con la relación significativamente más altas tras el tratamiento, aunque la EFT no tuvo ningún efecto sobre los síntomas traumáticos. Según citan Wiebe y Johnson [39], Weissman et al. realizaron un ensayo abierto de EFT con 7 personas veteranas diagnosticadas de TEPT y encontraron reducciones de los síntomas del TEPT, así como mejoras del estado de ánimo y de la satisfacción con la relación. Greenman y Johnson [42] aplicaron también el modelo de la EFT al tratamiento del TEPT en personas veteranas a partir de un caso clínico. No se disponía de datos de resultados, ya que la pareja seguía en tratamiento cuando se redactó el artículo. Lamentablemente, hasta la fecha faltan investigaciones más rigurosas sobre la EFT con excombatientes.

Erbes, Polusny, MacDermid y Compton [43] aplicaron la terapia conductual integrativa de pareja (IBCT; [44]) al tratamiento del TEPT relacionado con el combate. El objetivo de la IBCT es reducir el malestar conyugal reforzando la aceptación mutua de los miembros de la pareja. La intervención consiste en ofrecer a la pareja una devolución inicial adaptada, basada en una evaluación exhaustiva, en promover la empatía de cada miembro hacia el otro y en apoyar la adopción por parte de la pareja de un enfoque unificado ante los problemas que afronta, en lugar de culparse mutuamente. Algunas parejas reciben un trabajo avanzado de tolerancia al malestar, en el que se las guía para interactuar en la sesión en torno a una cuestión antes cargada emocionalmente, utilizando su nueva empatía y su enfoque unificado del problema. Erbes et al. [43] plantearon que la IBCT podría ser especialmente eficaz para las personas supervivientes con TEPT, porque reduce el conflicto de pareja y aumenta la intimidad al fomentar la aceptación, la tolerancia y la expresión de emociones primarias como el miedo o la tristeza, que a menudo subyacen a la ira crónica asociada al TEPT. Sin embargo, aparte del limitado trabajo sobre la tolerancia al malestar señalado más arriba, el enfoque no incluye ningún entrenamiento formal en habilidades de regulación emocional. Aunque existe una base empírica considerable sobre la IBCT en muestras de la población general [45], no se ha evaluado en investigaciones controladas para el tratamiento del TEPT. Hasta la fecha, la aplicación de la IBCT al TEPT en Erbes et al. [43] solo se ha ilustrado con un caso clínico.

Sherman y su equipo desarrollaron un programa conjunto de educación y apoyo, Reaching Out To Educate and Assist Caring, Healthy (REACH) Families [46], adaptado a las necesidades particulares de las familias de las personas veteranas OEF/OIF/OND que regresan del frente, que incorporaba aspectos del formato de terapia de grupo multifamiliar para enfermedades mentales graves (SMI) propuesto por McFarlane et al. [47]. REACH es fundamentalmente educativo, pero incluye cierto debate sobre el manejo del afecto negativo, así como un entrenamiento formal en habilidades y práctica fuera de las sesiones. Sherman y su equipo no han probado los beneficios de REACH en ensayos aleatorizados, pero han presentado datos sobre los conocimientos adquiridos en los grupos y sobre la satisfacción de las personas participantes [46] que sugieren que estas aprenden sobre el TEPT y otras cuestiones de salud mental y consideran la intervención accesible y útil.

Ensayos clínicos aleatorizados de mayor tamaño sobre el trabajo de pareja o de familia en relación con el TEPT

La investigación en salud mental de finales de los años ochenta y de los noventa estuvo influida por una especificación creciente del impacto de los factores de estrés ambientales, entre ellos la tensión y el conflicto familiares, sobre la evolución de los trastornos psiquiátricos. El modelo de diátesis-estrés [48] propone que el grado de expresión de una vulnerabilidad biológica a un trastorno (es decir, la diátesis) depende del grado de exposición al estrés. Aplicada al TEPT, la teoría plantea que, una vez desarrollado el trastorno (como resultado de la exposición a un estrés ambiental extremo), la persona superviviente es extremadamente sensible al estrés ambiental posterior, incluidas las valoraciones negativas de sus familiares. Este marco teórico implica que las intervenciones potencialmente eficaces podrían centrarse en reducir el estrés ambiental enseñando a la persona superviviente del trauma y a sus seres queridos habilidades específicas que favorezcan una comunicación y una resolución de problemas eficaces, a fin de reducir al mínimo el conflicto en el hogar y afrontar con éxito los desafíos de la vida.

La terapia familiar conductual (BFT) se basa en el modelo de diátesis-estrés de la enfermedad psiquiátrica e incluye educación sobre la enfermedad, entrenamiento en habilidades de comunicación e instrucción en resolución de problemas. Glynn et al. [49] llevaron a cabo un ensayo aleatorizado que comparaba los beneficios añadidos de la BFT a la exposición prolongada en personas veteranas de Vietnam con diagnóstico de TEPT relacionado con el combate. Las personas veteranas de Vietnam y un familiar (en el 90% de los casos, la pareja conyugal) se asignaron aleatoriamente a a) lista de espera, (b) 18 sesiones de terapia de exposición (ET) dos veces por semana, o (c) 18 sesiones de terapia de exposición dos veces por semana seguidas de 16 sesiones de terapia familiar conductual (ET + BFT). Aunque los resultados del estudio no respaldaron la hipótesis de que añadir la BFT a la ET mejoraría los resultados del tratamiento, sí indicaron que tanto la condición ET como la condición ET + BFT mejoraban los síntomas de reexperimentación y de hiperactivación en comparación con el grupo control en lista de espera. Aunque no fueron estadísticamente significativas, el grupo ET + BFT se asoció con reducciones de los síntomas de reexperimentación y de hiperactivación aproximadamente dos veces mayores que las obtenidas en el grupo ET. Además, se observó una ventaja global en el tamaño del efecto (d = 0.46) para ET + BFT frente a la ET sola. No hubo efecto sobre los síntomas de embotamiento ni de evitación. Este patrón de resultados sugería que las intervenciones familiares podrían tener cierto valor en el tratamiento del TEPT. No obstante, es necesario desarrollar más intervenciones.

Monson et al. [50] desarrollaron un tratamiento conjunto manualizado, centrado en las habilidades, para el TEPT, denominado terapia conjunta cognitivo-conductual (CBCT). La CBCT para el TEPT consta de 15 sesiones de 75 minutos e incorpora muchos aspectos de la terapia de procesamiento cognitivo [51, 52] aplicada en un marco conjunto. Así, el objetivo terapéutico principal es movilizar el apoyo social para modificar las cogniciones disfuncionales relacionadas con el trauma, con el fin de reducir el TEPT y favorecer una reintegración satisfactoria. La CBCT tiene tres fases: (1) educación sobre el TEPT y su efecto en las relaciones, y construcción de la seguridad; (2) entrenamiento en habilidades de comunicación y exposición en vivo orientada a la pareja para superar la evitación conductual y experiencial; y (3) intervenciones cognitivas dirigidas a cambiar las valoraciones y creencias problemáticas sobre el trauma que mantienen el TEPT y los problemas de relación. Un objetivo terapéutico clave es sostener el marco diádico: la pareja participa conjuntamente en las actividades de curación y comparte la responsabilidad de la recuperación. Pequeños estudios no controlados con excombatientes con diagnóstico de TEPT han arrojado resultados positivos [53, 54]. El RCT que confirmó los beneficios de la CBCT sobre los síntomas del TEPT (tamaño del efecto =1.13 en la Clinician-Administered PTSD Scale [55]) y sobre el funcionamiento de la relación (tamaño del efecto = 0.47 para la persona superviviente en la Dyadic Adjustment Scale [56]) se realizó con una muestra mixta de la comunidad con exposiciones traumáticas diversas. Participaron 9 personas veteranas, 2 de las cuales tenían un diagnóstico de TEPT relacionado con el combate.

Tratamientos de pareja más recientes para el TEPT con énfasis en el entrenamiento en habilidades de regulación emocional

Aunque las intervenciones descritas más arriba incorporan algunos elementos diseñados para abordar la desregulación emocional asociada al TEPT y su impacto negativo en las parejas, no han implementado de forma sistemática el entrenamiento en habilidades de regulación emocional como tareas terapéuticas explícitas. Estos estudios no ofrecen pautas para definir qué habilidades de regulación emocional deben incluirse ni qué síntomas o déficits tienen más probabilidades de abordarse. Dado que la regulación emocional podría ser crucial para obtener resultados favorables en el tratamiento del TEPT [54], es importante basar nuestras intervenciones en modelos teóricos de las emociones y del funcionamiento emocional coherentes con nuestra comprensión del TEPT [12, 53]. Se ha planteado la hipótesis de que la experiencia del trauma genera reacciones agudas de miedo y ansiedad, seguidas del desarrollo de emociones más duraderas que requieren regulación en contextos ambientales y sociales variados [8, 57]. El procesamiento y la regulación de las emociones se han descrito como un conjunto de respuestas experienciales, fisiológicas y conductuales que persisten en el tiempo a medida que la persona aprende primero a experimentar y tolerar la generación de «afectos nucleares» internos [57]) y después a aprender estrategias para modular esas emociones en el contexto de los desafíos ambientales y de los objetivos y cogniciones generados internamente [58]. Los modelos conceptuales que distinguen entre los aspectos generativos y los aspectos reguladores del control emocional [12, 58] son coherentes con los datos que muestran que distintos sistemas neuronales median la relación entre la reactividad emocional ligada al miedo y la inhibición y el control emocionales [58, 59]. Del mismo modo, las respuestas conductuales ante aumentos súbitos de las emociones relacionadas con el trauma [60] son claramente distintas de los estados emocionales más complejos que se desarrollan en las personas que deben adaptarse al trauma y a la adversidad durante periodos más prolongados [61].

Las intervenciones de pareja más recientes para el TEPT que se presentan a continuación se basan en esta concepción de la emoción. Incorporan estrategias explícitas para aumentar la tolerancia al malestar y las habilidades de regulación emocional, al tiempo que refuerzan la conciencia y la comprensión del afecto por parte de la pareja. Entre los objetivos terapéuticos complementarios figuran favorecer la aceptación de las emociones y la capacidad de regular las conductas en función de los objetivos de la relación a largo plazo, incluso cuando se experimentan emociones negativas intensas. Este entrenamiento en la aceptación y la regulación de las emociones permite a la persona veterana y a su pareja utilizar de manera flexible estrategias de regulación emocional adecuadas a cada situación para modular las respuestas emocionales [62, 63]. Hemos desarrollado modelos de tratamiento tanto para intervenciones individuales (SAT [9]) como para intervenciones grupales de parejas (MFG-MC) [11] que incorporan el entrenamiento en habilidades de regulación emocional (RE) como componente terapéutico principal para tratar el TEPT en excombatientes, con cierto éxito.

Terapia de enfoque estructurado

Los datos del estudio de Glynn et al. [49] descrito más arriba, que mostraban que BFT + ET reducía los síntomas de reexperimentación y de hiperactivación, pero no los de evitación y embotamiento emocional, indicaban la necesidad de abordar estos últimos de forma más directa. Sautter y Glynn tomaron estos hallazgos como base para un nuevo tratamiento de pareja para el TEPT denominado terapia de enfoque estructurado (SAT). Realizada por una sola persona terapeuta con una sola pareja, la SAT está diseñada para ayudar a ambos miembros a reducir su evitación de los estímulos relacionados con el trauma y a mejorar su regulación emocional.

La SAT es un tratamiento del TEPT por fases que incluye práctica fuera de las sesiones. La primera fase de la SAT consiste en una educación conjunta sobre la enfermedad que proporciona a la pareja información sobre el trauma y describe cómo este afecta al procesamiento de las emociones, crucial para mantener las relaciones íntimas. La segunda fase de la SAT consiste en un componente de entrenamiento en habilidades en el que se enseña a los miembros de la pareja a identificar, nombrar y comunicar su evitación de los estímulos relacionados con el trauma. Al mismo tiempo, se les proporcionan herramientas de regulación emocional para afrontar las emociones relacionadas con el trauma, en lugar de recurrir a la evitación que perpetúa el TEPT. Más concretamente, aprenden habilidades para activar emociones positivas y para practicar el apaciguamiento en pareja y un apoyo mutuo empático que aumenta la tolerancia al malestar [64]. Por ejemplo, los ejercicios de apaciguamiento en pareja ayudan a identificar y poner en práctica conductas para afrontar el afecto negativo favoreciendo sensaciones de relajación y de intimidad. Estas conductas de apaciguamiento pueden incluir técnicas de relajación tradicionales, como la respiración profunda, el pensamiento positivo o imaginar un lugar relajante, así como actividades que disfruten haciendo en común, como cocinar o hacer ejercicio. Este proceso, que enseña a las parejas a reducir la evitación emocional al tiempo que aumenta el apoyo para revelar y hablar de los recuerdos y las emociones traumáticos, reduce la vulnerabilidad de las personas veteranas al TEPT y aumenta la resiliencia psicológica de las parejas.

A continuación, las parejas participan en 6 sesiones de exposición basadas en la revelación, en las que se invita a las personas veteranas a revelar y comentar con su pareja los recuerdos y las emociones relacionados con el trauma. Este proceso de revelación pretende exponer gradualmente a las personas veteranas a las emociones relacionadas con el trauma. Las parejas aprenden a acercarse a los problemas relacionados con el trauma que han devastado su relación en el pasado, en lugar de evitarlos. A través de esta SAT conjunta, la persona veterana tiene múltiples ocasiones de exposición a los recuerdos y las emociones relacionados con el trauma para habituarse a las señales de ansiedad, al tiempo que procesa cognitivamente el trauma en un contexto de apoyo.

El énfasis de la SAT en la revelación se basa en los hallazgos de que las personas veteranas que, a su regreso, hablan de su trauma de combate con su pareja íntima experimentan una disminución del estrés postraumático [65] y, a la vez, una mejora de la calidad de su relación [66]. Es importante subrayar que la SAT no implica exponer a la persona veterana a la misma intensidad de emociones relacionadas con el trauma que la exposición prolongada. La SAT está diseñada, en cambio, para ofrecer oportunidades de habituación a la ansiedad durante el tratamiento, al tiempo que enseña las habilidades de comunicación, de regulación emocional y de manejo de la ansiedad que permiten a la pareja utilizar las prácticas de revelación para hacer frente a la evitación del trauma, tanto cuando realizan el trabajo de revelación en las 6 últimas sesiones como tras la finalización del tratamiento. Por ejemplo, el entrenamiento en habilidades de aceptación les permite tolerar con más eficacia las emociones difíciles mientras la persona veterana revela sus experiencias traumáticas. También se guía a la pareja para que utilice sus habilidades de comunicación empática a fin de identificar y comentar sus respuestas emocionales ante la revelación. Por ejemplo, se orienta a la pareja de la persona veterana para que valide sus emociones relacionadas con el trauma y la anime a sumarse a un ejercicio de apaciguamiento en pareja destinado a proporcionar consuelo mientras hablan de las dificultades emocionales de enfrentarse al trauma. Incorporar las habilidades de regulación emocional y de comunicación a la fase de revelación permite a la pareja procesar los recuerdos y las emociones traumáticos en un contexto diádico de aceptación y apoyo.

Eficacia de la terapia de enfoque estructurado

El tratamiento inicial de 12 sesiones, basado en un manual, se probó en un ensayo no controlado con personas veteranas de Vietnam afectadas por TEPT y sus cónyuges. Las personas veteranas participantes mostraron reducciones significativas de los síntomas de evitación y embotamiento, además de disminuciones significativas de sus puntuaciones globales de TEPT [9]. A partir de estos resultados positivos, el manual se modificó para responder a las necesidades de las personas veteranas posteriores al 11-S [67] y se evaluó en un ensayo abierto con siete personas veteranas de Irak y Afganistán y sus parejas y, más recientemente, en un ensayo clínico aleatorizado que comparaba una intervención SAT de 12 sesiones con una condición educativa de pareja de 12 sesiones denominada educación familiar sobre el TEPT (PFE) [68]. El 76% de las 57 parejas OEF/OIF/OND asignadas aleatoriamente a un grupo se mantuvo hasta las evaluaciones de seguimiento a los tres meses. El análisis por intención de tratar reveló que tanto el grupo de personas veteranas SAT como el grupo PFE mostraban reducciones significativas del TEPT autoinformado y evaluado por el personal clínico durante el periodo de tratamiento y en el seguimiento a los 3 meses. Sin embargo, las personas veteranas asignadas aleatoriamente a la SAT mostraron reducciones del TEPT significativamente mayores que las asignadas a la PFE. Concretamente, todas las parejas que recibieron la SAT registraron una reducción del TEPT de la persona veterana en solo doce sesiones, que se mantuvo durante un periodo de seguimiento de 3 meses. Quince de las 29 (52%) personas veteranas del grupo SAT y dos de las 28 (7%) del grupo PFE dejaron de cumplir los criterios del DSM-IV-R para el TEPT (operacionalizados como una puntuación total en la CAPS superior a 45) en el seguimiento a los 3 meses. Análisis adicionales revelaron que la disminución del miedo a las emociones intensas (generación de emociones) y la mejora de las habilidades de regulación emocional de las personas veteranas mediaban parcialmente la relación entre el tratamiento con SAT frente a PFE y la reducción de los síntomas del TEPT (puntuación de cambio en la CAPS ĉ = 1.03, P = .003). Estos datos indican que mejorar la regulación emocional es un elemento importante del éxito del tratamiento del TEPT con la SAT [69].

Grupo multifamiliar para parejas militares (MFG-MC)

Aunque con el TEPT se recurre a menudo al tratamiento individual de pareja, los tratamientos grupales tienen la ventaja de permitir que las personas participantes aprendan unas de otras y pueden además reducir el estigma. También son más eficientes. El grupo multifamiliar (MFG) para parejas militares con un trauma asociado al estrés o a la exposición del combate o a una lesión cerebral traumática leve (mTBI) es una adaptación del tratamiento en grupo multifamiliar, un tratamiento basado en la evidencia para las enfermedades mentales graves que recurre a la educación, al entrenamiento en habilidades de resolución de problemas y al apoyo para reducir los síntomas y mejorar el funcionamiento [47]. Perlick y su equipo adaptaron el enfoque MFG a las necesidades de las personas veteranas posteriores al 11-S con mTBI o con TEPT completo o subsindrómico en un ensayo abierto de viabilidad [10, 11]. Actualmente evalúan este tratamiento en un RCT multicéntrico en curso, financiado por el VA, que compara los beneficios del MFG-MC con los de la educación para la salud (HE).

El modelo MFG-MC utiliza un enfoque estructurado y conductual para ofrecer a las personas veteranas y a sus parejas educación e instrucción en resolución de problemas, así como entrenamiento en habilidades de regulación emocional y de comunicación, con el fin de mejorar el afrontamiento y ayudar a las parejas a reconectar mediante intercambios conductuales positivos. El MFG-MC consta de tres componentes sucesivos: 1) el «joining» (vinculación), en el que el equipo clínico se reúne con cada pareja durante 2 sesiones para evaluar sus problemas actuales y definir los objetivos del tratamiento; 2) un taller educativo de 2 sesiones que proporciona a todas las personas veteranas y a sus parejas información sobre las tensiones posteriores al despliegue y sus secuelas en la salud mental; y 3) reuniones grupales multipareja dos veces al mes durante 6 meses (12 sesiones), que ofrecen un formato estructurado, con práctica fuera de las sesiones, para desarrollar habilidades de resolución de problemas, de regulación emocional y de comunicación mientras se recibe apoyo social. Las sesiones de entrenamiento en habilidades del grupo multipareja se imparten en tres fases.

En la fase I (sesiones 1–3), se introduce a las personas participantes en métodos formales de resolución de problemas (es decir, operacionalizar el problema, generar soluciones sin juzgarlas, evaluar los pros y los contras de cada solución, elegir una y planificar su puesta en práctica), a partir de problemas concretos de la vida diaria relacionados con el TEPT o la mTBI (p. ej., la dificultad para recordar las citas programadas, las tareas domésticas, participar en actividades familiares en lugares concurridos) que plantean las propias personas participantes. Al principio se eligen problemas sin carga afectiva para facilitar la adquisición de las habilidades. Se fomenta la participación en el grupo para favorecer el apoyo social y construir una alianza de trabajo entre los miembros del grupo y el equipo clínico en torno a un objetivo común. La fase II (sesiones 4–6) enseña habilidades que facilitan el reconocimiento, la identificación y la regulación precisos de las emociones negativas que experimentan las personas veteranas y sus parejas. En la sesión 4, los miembros aprenden las habilidades de mindfulness del «qué» (es decir, observar, describir y participar) y del «cómo» (es decir, sin juzgar) [70]. Estas habilidades ayudan a las personas veteranas a aprender, o a volver a aprender, a hacer una pausa y a reflexionar entre el procesamiento del estímulo externo y la generación de una respuesta conductual, un fundamento importante de la regulación emocional. La sesión 5 se centra en las habilidades de supervivencia a las crisis o de tolerancia al malestar (distracción, autoapaciguamiento y mejora del momento) y en la aceptación, mientras que la sesión 6 se centra en habilidades avanzadas de regulación emocional que pueden ponerse en práctica una vez pasado el malestar agudo, así como en habilidades para prevenir o reducir la reactividad ante las emociones negativas en el futuro, entre ellas mantener hábitos alimentarios saludables, establecer una rutina de ejercicio y practicar una buena higiene del sueño. La fase III (sesiones 7–11) se apoya en las habilidades aprendidas en las fases I y II para aumentar la conciencia de los patrones de comunicación disfuncionales y sustituirlos por formas de interacción más eficaces, con el fin de aumentar la intimidad, la satisfacción conyugal o con la relación y la capacidad de negociar y resolver eficazmente problemas interpersonales complejos. Comienza con un debate sobre el «mindfulness relacional» [71], definido como la atención plena tanto a los pensamientos y sentimientos de la pareja como a los propios.

Las habilidades de comunicación que se enseñan en el MFG-MC (escucha activa, expresar sentimientos positivos y negativos, formular una petición positiva, pedir un tiempo fuera, y negociar y llegar a acuerdos) proceden del manual de la BFT [72], pero se han adaptado para incorporar estrategias de regulación emocional que refuercen su eficacia en esta cohorte. Se explica a las parejas que las habilidades se componen de pasos concretos que pueden resultar difíciles de seguir cuando las emociones o el conflicto son intensos, y que es importante practicar las habilidades de regulación emocional para utilizarlas con eficacia. Por ejemplo, la habilidad de comunicación «expresar sentimientos negativos» del manual de la BFT se ha reformulado como «expresar sentimientos negativos con atención plena». Tal como se enseña en el MFG-MC, esta habilidad comienza con un paso de preparación en el que la persona hace una pausa consciente para examinar su experiencia interna y sus impulsos de acción, y para considerar el impacto que expresar sentimientos negativos tendrá en la pareja o en la relación. Entre las preguntas que se examinan durante el paso de preparación figuran: «¿Qué efecto cabe esperar en la relación si expreso sentimientos negativos?», «¿Puede la expresión de emociones negativas reforzar nuestros patrones de comunicación disfuncionales?» y «¿Puede la expresión de sentimientos negativos enmascarar sentimientos subyacentes que contribuyen con más fuerza a mi malestar actual en la relación?». Esta introspección consciente constituye una forma de regulación emocional. Si la persona decide seguir adelante con la comunicación y la discusión se acalora, se indica a ambos miembros de la pareja que pidan un tiempo fuera para evitar respuestas reactivas y desreguladas. Al pedir un tiempo fuera, se indica a la persona que dé una razón, en lugar de marcharse sin más dando un portazo. Por ejemplo, puede decir que se siente incapaz de continuar de forma constructiva, que sus emociones están tomando el control y que será mejor retomar la conversación en otro momento. También se indica a las personas participantes que fijen un plazo para retomar la discusión o que, al menos, expresen la intención de retomarla «cuando pueda». Durante el tiempo fuera, se anima a cada miembro de la pareja a practicar habilidades de mindfulness y de tolerancia al malestar, como la distracción, el autoapaciguamiento y la aceptación, para alcanzar un estado mental y una estabilidad afectiva que permitan una discusión constructiva. Estas modestas incorporaciones a las habilidades «expresar un sentimiento negativo» y «tiempo fuera» que se enseñan en la BFT tienen en cuenta y reconocen las posibles reacciones de la otra persona y constituyen, por tanto, una práctica de mindfulness relacional.

Eficacia del MFG-MC

El RCT mencionado sigue en curso; sin embargo, el estudio piloto inicial, un ensayo abierto con 11 personas veteranas y 14 parejas, mostró que la intervención era eficaz para reducir los síntomas del TEPT de las personas veteranas (d de Cohen antes y después del tratamiento = 0.82), y para mejorar el manejo de la ira (d = 0.61), el apoyo social instrumental y subjetivo (d = 0.85) y el funcionamiento laboral (d = 1.03). La participación en el MFG-MC se asoció también con una menor carga familiar (d = 1.03) y un mayor empoderamiento familiar (d = 1.66) [11]. Las opiniones recogidas entre las personas participantes en la última sesión de cada grupo respaldaron asimismo el interés de incorporar el entrenamiento en habilidades de RE y de comunicación. Como dijo una persona veterana: «… muchas de estas cosas las usé, como los tiempos fuera y eso… Hubo veces en que quería perder los estribos. Tenía que acordarme de algunas de las cosas que ustedes me enseñaron». En palabras de una persona de la pareja: «Necesitábamos saber cómo… aprender a comunicarnos, una comunicación eficaz, no lo que nosotros creíamos que era comunicarse… sino entender de verdad lo que significa tener una comunicación eficaz».

Conclusiones

Limitaciones y líneas futuras

Si tienen suerte, las personas supervivientes del TEPT tienen la oportunidad de recuperarse mientras viven e interactúan con personas importantes de su vida. Las dificultades en la vida de estas personas y de sus seres queridos derivan a menudo del impacto de los síntomas del TEPT y de sus comorbilidades sobre las relaciones conyugales y familiares, lo que pone de relieve la posible importancia de los tratamientos conjuntos. En los últimos 30 años se han logrado enormes avances en este enfoque terapéutico, pasando de simples observaciones clínicas y especulaciones a ensayos experimentales rigurosos y teóricamente ricos de intervenciones de pareja innovadoras. Los resultados iniciales de la investigación sobre la SAT y el MFG, así como los hallazgos de la investigación sobre la CBCT para el TEPT, sugieren que integrar el tratamiento del TEPT en un contexto relacional podría ser una forma eficaz de reducir el TEPT y, al mismo tiempo, reforzar la capacidad de la pareja o de la familia para sostener la recuperación de las personas veteranas. En estos enfoques, los familiares aprenden a ayudar a las personas veteranas a manejar las poderosas emociones relacionadas con el trauma que afectan a sus relaciones, a la vez que adquieren las habilidades de comunicación y de resolución de problemas necesarias para afrontar el estrés y los problemas de la vida. Integrar tratamientos conductuales que proporcionan habilidades de regulación emocional en el contexto de una terapia de pareja (SAT) o de un grupo multipareja (MFG-MC) puede producir reducciones inmediatas del TEPT tras el tratamiento y promete, además, mejorar la capacidad de la familia para sostener la recuperación del TEPT a largo plazo. En apoyo de esta tesis, una revisión reciente sobre el papel del afecto negativo en el desarrollo del TEPT en múltiples poblaciones traumatizadas sostuvo que el afecto negativo altera los procesos cognitivos necesarios para participar plenamente en las terapias cognitivo-conductuales y recomendó formas de incorporar la regulación del afecto negativo antes de iniciar una terapia cognitivo-conductual [73].

Aún quedan importantes preguntas de investigación por responder. Entre ellas, determinar si los tratamientos de pareja para el TEPT que incorporan entrenamiento en habilidades de regulación emocional aportan beneficios equivalentes a los de enfoques cognitivo-conductuales como los desarrollados por Monson et al. [50]. La investigación futura debería también precisar si determinados síntomas del TEPT responden especialmente bien a las estrategias de regulación emocional o si podrían responder de forma diferencial a estrategias concretas de RE. Los estudios de adecuación del tratamiento podrían ayudar a determinar si las parejas que afrontan conductas desreguladas se beneficiarían más de intervenciones que incorporan entrenamiento en habilidades de regulación emocional, mientras que las personas veteranas que luchan sobre todo con pensamientos perturbadores (como los asociados al daño moral [74]) podrían beneficiarse de estrategias más cognitivas. La mayoría de los estudios realizados hasta la fecha se han centrado en los resultados sobre los síntomas del TEPT y la satisfacción con la relación. Los estudios futuros podrían beneficiarse de incluir una gama más amplia de resultados, en particular la reintegración psicosocial y los resultados funcionales o laborales, para abordar la importante cuestión de si la mejora de los síntomas y de la satisfacción con la relación facilita la recuperación de las personas veteranas en la comunidad. Los estudios futuros con excombatientes deberían examinar también los acontecimientos traumáticos anteriores al servicio militar, ya que el impacto del trauma relacionado con el combate podría variar en función de la presencia de traumas previos y de la adaptación de la persona veterana. Por último, se necesitan estudios de replicación.

Abreviaturas

• BFT: terapia familiar conductual (Behavioral family therapy)
• CBCT: terapia conjunta cognitivo-conductual (Cognitive behavioral conjoint therapy)
• EFT: terapia focalizada en las emociones (Emotionally focused therapy)
• ET: terapia de exposición (Exposure therapy)
• HE: educación para la salud (Health education)
• IBCT: terapia conductual integrativa de pareja (Integrative behavioral couple therapy)
• MFG: grupo multifamiliar (Multifamily group)
• MFG-MC: grupo multifamiliar para parejas militares (Multifamily group for military couples)
• mTBI: lesión cerebral traumática leve (Mild traumatic brain injury)
• OEF/OIF/OND: Operación Libertad Duradera/Operación Libertad Iraquí/Operación Nuevo Amanecer (Operation Enduring Freedom/Operation Iraqi Freedom/Operation New Dawn)
• PFE: educación familiar sobre el TEPT (PTSD family education)
• TEPT: trastorno de estrés postraumático (en inglés, PTSD)
• RCT: ensayo controlado aleatorizado (Randomized controlled trial)
• REACH: Reaching Out to Educate and Assist Caring, Healthy Families
• SAT: terapia de enfoque estructurado (Structured approach therapy)
• SMI: enfermedad mental grave (Serious mental illness)
• VA: Departamento de Asuntos de Veteranos de Estados Unidos (Veterans affairs)