Introducción

La exposición a traumas como la violencia de pareja y/o el maltrato durante la infancia se asocia a trastornos fisiológicos graves y a riesgos para el desarrollo (Anda et al., 2006). Aunque el tratamiento centrado en el trauma puede reducir eficazmente los síntomas relacionados con el trauma, no toda la infancia se beneficia de él (Bisson et al., 2019). Para comprender mejor las diferencias en los efectos del tratamiento, la perspectiva de niñas y niños podría ser una fuente de información importante. Sin embargo, los estudios sobre las experiencias de tratamiento de la infancia sometida a violencia familiar son escasos. Para cubrir esta laguna de conocimiento, este estudio se propuso explorar, de forma retrospectiva, cómo vivieron el tratamiento en el Servicio de Salud Mental Infantojuvenil (CAMHS, por sus siglas en inglés) las personas menores expuestas a violencia familiar.

Las experiencias adversas pueden contribuir a futuras enfermedades psiquiátricas y/o fisiológicas graves (Felitti et al., 1998). La infancia con experiencias de maltrato presenta un mayor riesgo de desarrollar problemas de conducta, ansiedad, depresión, trastorno de estrés postraumático (TEPT) y pensamientos y conductas suicidas (Gilbert et al., 2009). La exposición al maltrato infantil dentro de la relación de apego es especialmente dañina (Toth & Manly, 2019), ya que se considera un trauma complejo que puede causar problemas de por vida en la seguridad del apego, la regulación del afecto y de la conducta, la disociación y la cognición desadaptativa (Cook et al., 2003). Además, el trauma complejo se asocia a alteraciones en las relaciones, puesto que es de naturaleza interpersonal y puede afectar a la posibilidad de desarrollar confianza en, por ejemplo, las y los profesionales (Mason et al., 2020).

La incidencia de traumas múltiples es elevada entre la población atendida en los servicios de salud mental infantojuvenil, y Hultmann y Broberg, 2016 constataron que hasta el 50% de las personas participantes habían sufrido maltrato infantil (CA) y/o exposición a violencia interpersonal (IPV), y que la mayoría había vivido múltiples formas de violencia. Dadas las consecuencias potencialmente graves del maltrato infantil y de la IPV, las intervenciones terapéuticas eficaces son cruciales.

La investigación sobre los efectos de las intervenciones psicoterapéuticas para la infancia con dificultades relacionadas con el trauma ha aumentado en las últimas décadas. Las guías internacionales recomiendan la terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma (TF-CBT) y la terapia de desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR) para el trauma complejo (Bisson et al., 2019). Sin embargo, los estudios sobre el tratamiento centrado en el trauma tras la exposición a violencia familiar siguen siendo escasos (Gutermann et al., 2016), y la investigación previa ha señalado la necesidad de tener en cuenta la perspectiva de la infancia más vulnerable (Carter, 2009).

Tradicionalmente se ha hecho hincapié en evaluar los efectos del tratamiento midiendo variables cuantificables como los síntomas psiquiátricos (Weisz, 2015), pero la complejidad que impregna la situación vital de muchas de las personas menores en contacto con el CAMHS exige también estudiar cómo responden las y los terapeutas a las necesidades individuales de cada joven (Ng & Weisz, 2015).

Una sintomatología psiquiátrica grave tras la exposición a violencia dentro de la relación de apego puede requerir adaptaciones e intervenciones de tratamiento ajustadas a la situación de la persona menor. Para comprender mejor cómo personalizar las intervenciones, la experiencia subjetiva de niñas y niños es importante, y en los últimos años ha crecido el interés por explorar cómo vive la propia infancia las intervenciones del CAMHS (Persson et al., 2017). Los hallazgos muestran experiencias tanto positivas como negativas. Los estudios indican que a la infancia le cuesta entender por qué se la evalúa (Stafford et al., 2016) y que siente miedo e incertidumbre antes de la primera visita (Bone et al., 2014). Otros estudios sobre las experiencias infantiles del tratamiento centrado en el trauma muestran que la mayoría valoró el tratamiento y sintió que se le ofrecía refugio y validación (Neelakantan et al., 2019), y subrayó la importancia de contar con una persona terapeuta percibida como empática, neutral y experta (Dittmann & Jensen, 2014). Centrarse en las experiencias traumáticas resultó útil, aunque difícil, y las personas menores destacaron la importancia de que las intervenciones se adaptaran a sus propias necesidades, dándoles autonomía, control y capacidad de elección (Ellinghaus et al., 2021).

Este estudio se propuso explorar, de forma retrospectiva, cómo vivieron el tratamiento en el CAMHS las personas menores expuestas a violencia familiar. Se investigó la siguiente pregunta de investigación: ¿qué perciben como útil, frente a lo que perciben como un obstáculo, las niñas y los niños que han recibido tratamiento en el CAMHS?

Método

El estudio incluyó a niñas, niños y adolescentes con experiencias de violencia familiar que, como pacientes del CAMHS, habían participado 4–5 años antes en un ensayo controlado aleatorizado que comparaba la TF-CBT con un tratamiento habitual mejorado (eTAU) (Hultmann et al., 2023). En total, 93 niñas, niños y adolescentes participaron en el estudio anterior; el presente estudio se basa en entrevistas con 17 de esas personas, de entre 12 y 25 años (M = 19.8). Diez habían recibido TF-CBT y siete eTAU.

Participantes

Se entrevistó a diecisiete participantes, 13 mujeres y cuatro varones. En el momento de las entrevistas, todas y todos tenían progenitores divorciados y la mayoría vivía con su madre (n = 9) o con su padre (n = 4). Una persona vivía en un centro residencial y las tres restantes se habían ido a vivir a su propio hogar.

Quince participantes habían sufrido violencia física directa, 12 violencia psicológica dirigida contra ellas o ellos y siete abuso sexual. Eran recurrentes las experiencias de personas adultas de la familia que consumían drogas o alcohol y/o la condición de testigo de violencia doméstica. Casi la mitad (n = 8) de las personas participantes había realizado al menos un intento de suicidio.

Antes del tratamiento en el estudio inicial, se evaluaron los síntomas psiquiátricos de todas las personas participantes. En ese momento, 11 de las personas participantes en este estudio cumplían los criterios diagnósticos del TEPT. Además, algunas cumplían los criterios de otros diagnósticos: cuatro fueron diagnosticadas de depresión y/o ansiedad, una de trastorno por déficit de atención con hiperactividad y dos de trastorno negativista desafiante. Cinco participantes no cumplían los criterios de ningún diagnóstico psiquiátrico, pero presentaban síntomas relacionados con el trauma considerados clínicamente relevantes, por lo que se les ofreció tratamiento en el CAMHS.

Procedimiento

Se disponía de datos de contacto actualizados de 40 de las 93 personas potencialmente participantes del estudio anterior. Una de las razones por las que resultó difícil encontrar información actualizada fue que, en ocasiones, en el estudio anterior solo se habían registrado en las historias clínicas los datos de contacto de las madres o los padres, de modo que no pudo encontrarse ningún dato de contacto de las personas menores. Otra razón fue que los datos de contacto de las personas participantes habían cambiado desde que eran pacientes del CAMHS.

Se contactó por teléfono con todas las personas potencialmente participantes y se les dio una breve información sobre el objetivo y el procedimiento del estudio. A quienes aceptaron participar se les envió información por escrito y después se volvió a contactar con ellas para confirmar su interés. De las 40 personas potencialmente participantes, 17 aceptaron participar, 13 se negaron y con 10 fue imposible contactar.

Las personas participantes podían elegir hacer las entrevistas, que duraron de 30 minutos a 2 horas, en su domicilio (n = 7) o en el CAMHS (n = 10).

Entrevista

Dos psicólogas clínicas, una de ellas la primera autora, realizaron las entrevistas. La guía de entrevista semiestructurada incluía 13 preguntas centradas en las experiencias de tratamiento de las personas participantes en el CAMHS. Las preguntas se referían también a su situación vital durante el periodo de tratamiento y a sus experiencias con el sistema judicial y los servicios sociales, como se ha expuesto anteriormente (Onsjö et al., 2022). Algunos ejemplos de preguntas y repreguntas de la entrevista son: «¿Qué te parecieron las intervenciones que recibiste en la clínica?»; «¿Recuerdas si viviste algo en particular como bueno o malo?»; y «¿Hubo algo que te habría gustado cambiar?»

Análisis

Los datos se analizaron mediante análisis temático, un método flexible para identificar, analizar y comunicar patrones de significado en datos cualitativos (Braun & Clarke, 2022). Se eligió un enfoque fenomenológico (Spinelli, 2005), ya que la intención era captar las experiencias y las perspectivas subjetivas de las personas participantes. Todas las entrevistas se grabaron y se transcribieron literalmente, y el análisis siguió las seis fases descritas por Braun y Clarke (2006, 2022).

La primera autora leyó las transcripciones y anotó las primeras ideas. Solo se analizaron a fondo los pasajes pertinentes para la pregunta de investigación. Los datos se analizaron de forma sistemática y se codificaron inductivamente. Para evitar la influencia de las ideas preconcebidas de la primera autora, el resto de la autoría supervisó de cerca el proceso. Ocho entrevistas fueron codificadas en paralelo por el resto de la autoría, y todos los códigos se compararon y discutieron. Durante la codificación se anotaron ideas para los temas y supuestos que podían influir en la lectura de los datos.

A continuación, los códigos se estructuraron en temas potenciales para encontrar una estructura que incluyera la mayor cantidad posible de datos codificados. Toda la autoría estuvo de acuerdo en los cinco temas finales y en sus nombres, elegidos para captar su esencia. Por último, se seleccionaron citas, ligeramente editadas para mayor claridad, que se presentan con seudónimos para preservar el anonimato de las personas participantes.

Ética

El estudio recibió la aprobación ética del comité regional de ética de la investigación del área de investigación designada, una de las ciudades más grandes del sur de Suecia (Dnr: 806-16). Se dio información verbal y escrita sobre los objetivos del estudio y el procedimiento de la entrevista a todas las personas potencialmente participantes y, si eran menores de edad, también a sus madres y padres o a quienes ejercían la tutela legal. Se subrayó el carácter voluntario de la participación y la posibilidad de rechazar preguntas o de poner fin a la participación sin explicación ni consecuencias. Se informó a las personas participantes de que todos los datos se anonimizarían y se mantendrían confidenciales. Se obtuvo el consentimiento por escrito de las personas participantes y, en el caso de las menores de edad, también de sus progenitores, conforme a las directrices legales y éticas. Además, dada la naturaleza sensible del estudio, las entrevistadoras procuraron crear un clima empático y existía una disponibilidad terapéutica para atender las reacciones ante preguntas sobre ámbitos potencialmente dolorosos. Cuando procedía, se ofreció también a las personas participantes psicoeducación sobre el trauma y el TEPT durante la entrevista, así como orientación sobre cómo buscar tratamiento para los problemas relacionados con el trauma. Hasta donde sabemos, al menos una persona participante se sintió motivada para ponerse en contacto con la sanidad escolar tras la entrevista.

Reflexividad

La primera autora es una de las terapeutas que realizaron los tratamientos en el estudio aleatorizado anterior. Por ello, existía en el equipo de investigación la experiencia de que el tratamiento centrado en el trauma resulta útil, así como la conciencia de que el encuadre terapéutico no siempre logra responder a las necesidades de cada persona menor. Al intentar responder a las necesidades de la infancia con experiencias de violencia familiar y comprender mejor qué hace que el tratamiento tenga sentido para ella, una idea preconcebida era que a menudo faltaba la perspectiva de las propias niñas y niños.

En todos los casos en que la primera autora había intervenido en los tratamientos anteriores, las entrevistas las realizó la otra psicóloga clínica. Durante todas las fases del estudio se mantuvo la conciencia de las ideas preconcebidas de la primera autora, que se abordaron mediante discusiones críticas, autorreflexión y supervisión.

Resultados

En general, las personas participantes describieron como positivas sus experiencias de tratamiento en el CAMHS, y muchas mencionaron que se las había recibido con amabilidad y que se habían sentido escuchadas por sus terapeutas. Algunas describieron el trabajo terapéutico como útil para mejorar su bienestar, otras dijeron que la relación con su madre o su padre se había fortalecido, y otras incluso describieron el tratamiento como algo que les cambió la vida. Sin embargo, muchas identificaron también aspectos que mejorar, estructurados en torno a estos cinco temas: la confusión, la necesidad de escucha, el miedo a las consecuencias, los sentimientos de dolor y el reconocerse como agente.

Confusión

Un tema constante fue la confusión en torno al contacto con el CAMHS. La confusión impregnaba toda la situación: el proceso de derivación, la finalidad del tratamiento, el diagnóstico, partes concretas de la intervención terapéutica y el motivo por el que terminó el tratamiento.

La confusión sobre la derivación se debía a que pocas personas habían iniciado por sí mismas el contacto con la clínica; la mayoría había sido derivada por profesionales o llevada allí por su madre o su padre. Las experiencias previas con los servicios sociales o la atención sanitaria dificultaban comprender la finalidad de los distintos organismos. Muchas personas describieron que llegaban a la clínica con una idea vaga de que tendrían que hablar con alguien y sin saber qué se esperaba de ellas. Varias contaron que participaban en una reunión tras otra, respondiendo una pregunta tras otra, sin entender cómo se suponía que esos procedimientos iban a ayudarlas:

Me daban montones y montones de papeles… Nunca entendí del todo qué se suponía que tenía que sacar de eso, porque después de haber contestado todos esos papeles seguían sin ayudarme. (Amelie)

Recibir un diagnóstico era a veces un alivio, porque les ayudaba a entender sus reacciones, pero la mayoría describió el diagnóstico en términos negativos. Expresaron confusión y una sensación de injusticia por ser definidas como el problema cuando era otra persona quien había ejercido violencia contra ellas:

Era como difícil, todos esos conceptos distintos, y luego resulta que la clasificada como alguien con problemas era yo. Porque yo no era la que había hecho nada malo. (Tanja)

A muchas personas les costaba entender el concepto de tratamiento. Aunque dijeron que había sido un alivio hablar con alguien, el objetivo del tratamiento no había quedado claro:

No creo que entendiera realmente el objetivo. Solo pensaba: vale, esto es un tratamiento, esto me va a ayudar, pero no creo que llegara nunca a entenderlo de verdad. Lo único que necesitaba era que me ayudaran, hablar con alguien… No sé si llegué a captar realmente el tratamiento en sí. (Tanja)

Los componentes de las intervenciones terapéuticas específicas solían resultar poco claros. Por ejemplo, a las personas participantes les había desconcertado la finalidad de poner por escrito los acontecimientos traumáticos en la TF-CBT, o de seguir con la mirada los dedos en movimiento de la persona terapeuta mientras pensaban en distintos recuerdos en la EMDR. Sin embargo, pocas habían cuestionado las intervenciones. Olivia contó que fingió que la intervención funcionaba por consideración hacia los sentimientos de su terapeuta:

Daba un poco de vergüenza, porque yo no sentía que [se ríe] pasara nada. Nunca me venía ningún pensamiento ni nada, así que me acuerdo de que mentí, dije: «Ah, lo noto, lo veo». (Olivia)

Tanja dijo que había valorado ir al CAMHS, pero que nunca había entendido por qué terminó el tratamiento cuando su familia seguía teniendo problemas graves. Le habría gustado que alguien se pusiera en contacto con ellos para preguntar si necesitaban más ayuda.

La necesidad de escucha

Un tema común en las entrevistas fue la importancia de sentirse escuchadas y escuchados. Contribuían a esa sensación las y los terapeutas percibidos como empáticos, que trataban a las personas participantes como individuos, les dejaban participar en la planificación del tratamiento y reconocían su dolor.

Muchas personas describieron como importante que se las tratara con empatía y, salvo pocas excepciones, habían percibido a sus terapeutas como pacientes y amables. Que se escuchara su necesidad de ver siempre a la misma persona terapeuta era, para algunas, una condición previa para sentirse lo bastante seguras como para implicarse en la terapia:

Para mí tenía que ser la misma persona. Eso era algo de lo que se aseguraba mi madre, que fuera la misma, porque si no, no habría funcionado, porque me costaba muchísimo confiar en los demás, lo cual es comprensible. (Terese)

Para otras, poder cambiar de terapeuta cuando no sentían conexión les permitió darle una segunda oportunidad a la terapia. La mayoría quería una persona terapeuta a la que percibieran como alguien que escuchaba de verdad y que les diera tiempo y espacio para expresar su propia visión de su situación y de sus problemas. Vega, por ejemplo, dijo que lo único que quería era volver a tener contacto con sus hermanos, algo en lo que su terapeuta no pudo ayudarla, pero el hecho de que la escuchara y validara sus sentimientos la había motivado. Algunas personas describieron también cómo las y los terapeutas que expresaban ideas preconcebidas sobre sus problemas les habían hecho sentirse reacias a implicarse en el tratamiento. Amelie expresó enfado hacia terapeutas que, en su opinión, habían desestimado su historia:

Aunque ya lo hayan oído todo antes, no deberían decir cosas como «Sí, vale, pero eso ya lo sé» o «Esto ya lo he oído»… . Simplemente no deberían ir tan jodidamente subidos en su propia cabeza. (Amelie)

Un aspecto de sentirse escuchadas era que muchas personas habían valorado que se les preguntara cómo preferían aprender cosas nuevas y que la persona terapeuta les ofreciera opciones. Se mencionaron como alternativas positivas a limitarse a hablar los juegos de rol, dibujar en una pizarra, usar muñecos para reconstruir acontecimientos o escribir un libro con ayuda de la persona terapeuta. Tyra describió la importancia de estar activa y de poder probar nuevas formas de actuar:

Me acuerdo de que nunca me aburría, porque no era que estuviéramos todo el rato hablando. Era más bien que había muñecos, había un teatro, había arena. Era como: ¿qué podía hacer cuando me enfadaba tanto y cuando no sabía qué hacer? [Había] cosas que podía probar. (Tyra)

Sin embargo, que se les pidiera participar en las decisiones y en la planificación del trabajo no era algo sencillo. Tomar decisiones sobre cuestiones como por dónde querían empezar o cómo querían hacer un ejercicio se percibía como positivo, pero algunas personas sintieron alivio por no tener que decidir sobre el tratamiento en sí.

La mayoría de las personas participantes subrayó la importancia de que la infancia pueda revelar el maltrato u otros traumas a alguien que escuche con empatía, y sintió que hablar de sus experiencias había sido una forma de sanar. Como dijo Liv: «Está bien: hay que hablar de las cosas que duelen». Destacaron también la importancia de que la persona terapeuta comprendiera lo doloroso y difícil que podía ser, y lo mucho que valoraban que se les recibiera con amabilidad y paciencia. Muchas apreciaron que se les dieran caramelos o pequeñas recompensas, lo que confirmaba que la persona terapeuta reconocía su esfuerzo y comprendía su dolor. Al mismo tiempo, unas pocas personas participantes sintieron que centrarse en la violencia les impedía hablar de otras cosas que les preocupaban:

Lo que estaba pasando en casa en ese momento, mis relaciones con los amigos, cosas así. Chicas que a lo mejor me interesaban, ese tipo de cosas: nunca se llegaba a eso. Eso es lo que me parece tan duro de ir al CAMHS, que nunca llegué a hablar de lo que de verdad quería hablar. (Harald)

El miedo a las consecuencias

Este tema recoge los temores de las personas participantes ante las posibles consecuencias de revelar que seguían sufriendo violencia y maltrato físico y psicológico. Esos temores les habían impedido a veces implicarse en el tratamiento, mientras que un enfoque más proactivo por parte de la persona terapeuta podría haber facilitado el proceso.

La exposición continuada al maltrato y la necesidad de mantenerlo en secreto ante sus terapeutas dificultaban la implicación en el tratamiento: hermanos o hermanas habían controlado violentamente a la familia, y madres o padres imponían castigos después de las reuniones en el CAMHS y amenazaban de forma constante. El miedo a las consecuencias que podía tener una revelación, a que la familia les diera la espalda o a que se avisara a los servicios sociales hacía imposible hablar abiertamente de la situación:

En cuanto llegaba a casa notaba que mi padre estaba de mal humor porque yo había ido a una reunión. Ahora que soy mayor, tengo claro por qué cancelaba las reuniones. Había castigos y me quitaban la paga. (Irma)

Para algunas personas estaba claro que los secretos que guardaban habían obstaculizado el éxito de la terapia. Por ejemplo, Olivia había sufrido abusos sexuales, pero nunca se lo reveló a su terapeuta. Le había dicho que tenía un secreto, pero la terapeuta no volvió sobre ello y, según Olivia, casi se lo tomó a broma. En retrospectiva, le habría gustado que la terapeuta hubiera sido más activa haciendo preguntas y dejando claro que nunca la culparía:

Si me hubiera preguntado más, a lo mejor me habría atrevido a contarlo. Si hubiera sabido que una nunca es responsable de que le hagan pasar por cosas así y que no hay nada de lo que avergonzarse. (Olivia)

Los sentimientos de dolor

Este tema se refiere a las emociones dolorosas que las experiencias de violencia habían causado a las personas participantes: sentirse rotas, avergonzadas y diferentes del resto. Identificarse como paciente podía reforzar la sensación de extrañamiento, ya que centrarse en la violencia durante el tratamiento resultaba a menudo angustiante y la finalidad de la terapia podía ser incomprensible. La participación de madres y padres en el tratamiento se valoró en general, pero a menudo era estresante, y las experiencias de las sesiones conjuntas iban de muy positivas a decepcionantes o desalentadoras.

El dolor de sentirse diferentes del resto fue un tema recurrente. Muchas personas describieron cómo la violencia había afectado negativamente a su imagen de sí mismas y cómo se sentían avergonzadas, asquerosas y rotas. También se culpaban por haber sufrido abusos sexuales o por no haber podido impedir la violencia contra sí mismas o contra otras personas. Algunas se describían como estúpidas o locas, tanto por haber sido víctimas de maltrato como por las reacciones que sufrieron después:

Después de todo lo que había pasado, me quedó una herida en la cabeza… Pensaba en ello todo el rato, tenía la mente siempre ocupada en eso, así que yo… todo era un caos, causé muchos problemas. (Patricia)

Ser paciente y recibir un diagnóstico reforzaba a veces el malestar de las personas menores por sentirse diferentes, y el encuadre del tratamiento hacía que algunas se sintieran aún más ajenas. Unas pocas mencionaron que habrían preferido verse en un entorno menos institucional, para que la conversación resultara más normal: «Sería mejor, porque no tendrías la misma imagen de ti como alguien diferente» (Otto).

Hablar de las experiencias de violencia y maltrato había sido difícil y había hecho que muchas personas volvieran a vivir el dolor. La comprensión que tenían de la finalidad de la terapia variaba, y algunas dijeron que revivir el dolor formaba parte de un proceso que hacía comprensible ese dolor, y que el dolor disminuyó a medida que avanzaba el trabajo:

Era un poco como si lo volviera a vivir, así que me resultó muy duro. Pero con el tiempo aprendí a poder hablar de ello sin que me afectara tanto, así que ahora estoy muy bien. (Vega)

Otras nunca entendieron por qué tenían que hablar de los hechos una y otra vez y no sintieron ningún alivio al revivir el dolor. Amelie describió cómo hablar de sus recuerdos de la violencia le provocaba una ansiedad intensa. En retrospectiva, dijo, necesitaba un enfoque más directivo por parte de sus terapeutas, de quienes habría deseado que tomaran las riendas de la conversación y la ayudaran a regular sus reacciones:

La mayor parte del tiempo era yo la que tenía que decidir de qué íbamos a hablar… . Eso era bueno y malo a la vez, porque yo iba directa a las peores partes y me costaba muchísimo hablar de ellas… y el equipo de psicología no conseguía calmarme. (Amelie)

En ocasiones, una persona participante leía un relato sobre el maltrato a la madre o al padre que la acompañaba. Era una tarea estresante que, según la reacción de la persona adulta, terminaba de formas distintas. A veces conducía a una relación más cercana y más sólida, como en el caso de Marianne, que contó que mejoró la comunicación posterior con su madre:

Daba muchísimo miedo y me acuerdo de que ni siquiera podía levantar la vista del papel… una vez que lo has hecho, es cuando empiezas a sentirte libre… y cada vez te sientes mejor. (Marianne)

Annelie, en cambio, contó que había expresado repetidamente que no quería compartir su relato con su madre, pero que se sintió presionada para hacerlo. La terapeuta no estaba al tanto de la situación familiar insegura, y Annelie describió cómo había acudido al tratamiento con la maleta hecha, por miedo a que su madre la echara de casa al oír lo que había revelado en terapia:

Eso fue lo más difícil: podía hablar de ello y escribir la historia, pero leérsela en voz alta a mi madre, creo que es lo más difícil que he hecho nunca. (Annelie)

Se había invitado a las reuniones a madres y padres que habían fallado a las personas participantes al abandonarlas, al no asumir la responsabilidad de la violencia o al amenazarlas de forma constante. Las personas participantes no sabían muy bien por qué, pero suponían que se esperaba cambiar la actitud de esa madre o ese padre. Estas reuniones conjuntas dejaron a muchas de ellas decepcionadas y desengañadas.

Reconocerse como agente

Este tema recoge cómo algunas personas participantes se reconocían una y otra vez como agentes: su actitud y su motivación habían sido decisivas para el resultado del tratamiento. Las características de la persona terapeuta eran menos importantes; en cambio, la edad, otros síntomas psiquiátricos y el consumo de sustancias en curso se citaron como ejemplos de factores que afectaron a su implicación.

A lo largo de las entrevistas, las personas participantes destacaron su propia actitud y su motivación como los factores más importantes para que el tratamiento tuviera éxito o no. Se reconocían como agentes. Algunas describieron que al principio se resistían, pero que cambiaron de opinión una vez que empezaron a confiar en la persona terapeuta:

No creía que pudiera ayudarme, no quería estar allí. Pero luego, cuando ya había ido un par de veces, noté que me iba abriendo cada vez más. (Vega)

Para quienes tenían motivación desde el principio, la persona terapeuta era menos importante; habían decidido que la terapia iba a ayudarles y tenían la determinación de seguir adelante pasara lo que pasara. Nadja contó que tuvo que cambiar de terapeuta. Aunque su nueva terapeuta no le gustaba tanto como la primera, había decidido no dejar que eso la frenara: «¡A la mierda… lo hago igualmente!».

Otras personas dijeron que todos los esfuerzos de sus terapeutas fueron en vano, puesto que habían llegado decididas a no participar:

Desde el principio sentí que esto no me iba a servir de mucho, que no me iba a aportar nada…. Como yo no quería recibir ninguna ayuda, puede que eso hiciera difícil ayudarme. (Artur)

Algunas personas describieron que ciertas características personales ligadas a la edad habían obstaculizado el éxito de la terapia, como Patricia, que contó que en aquel momento era demasiado joven e impaciente: «No podían haberlo dejado más claro: era yo, simplemente me tapaba los oídos». El consumo de sustancias en curso, un trastorno de la conducta alimentaria u otros síntomas psiquiátricos que las personas participantes no se sentían con la confianza o la motivación suficientes para revelar a su terapeuta también dificultaban la implicación en el tratamiento.

Discusión

El estudio se propuso explorar, de forma retrospectiva, cómo vivieron el tratamiento en el CAMHS las personas menores expuestas a violencia familiar.

Se identificaron cinco temas: la confusión, la necesidad de escucha, la persistencia del miedo, los sentimientos de dolor y la importancia de la agencia. Estos temas no están desconectados, sino que interactúan entre sí y se amplifican mutuamente. Esta discusión comienza examinando cómo encajan los temas y los resultados en la investigación existente y termina con un esbozo de sus implicaciones clínicas.

Antes de abordar los distintos temas, es importante subrayar que las personas participantes describieron en general como positivas sus experiencias de tratamiento y que la mayoría destacó la importancia de afrontar los recuerdos dolorosos. Se pusieron de relieve los aspectos relacionales, y la amabilidad, la empatía y el interés genuino de la persona terapeuta convencieron a muchas de implicarse en el tratamiento.

Muchas personas participantes vivieron el periodo de tratamiento en el CAMHS como confuso, tal como recoge el primer tema. Este desconcierto impregnaba toda la situación: el proceso de derivación, la finalidad del tratamiento, el diagnóstico, partes concretas de la intervención terapéutica y el motivo por el que terminó el tratamiento. La confusión expresada por las personas participantes coincide con investigaciones previas (Dittman & Jensen, 2014) según las cuales a la infancia le cuesta entender por qué determinadas preguntas y tareas forman parte de la terapia, lo que subraya la importancia de aclarar por qué y cómo se llevará a cabo el tratamiento. Asimismo, la incertidumbre sobre lo que cabía esperar y el nerviosismo descritos por nuestras personas participantes coinciden con los hallazgos de Bone et al. (2014), que abogaban por mejorar la información que recibe la familia antes de la primera visita.

Otra fuente de confusión era la incertidumbre sobre el objetivo del tratamiento y sus componentes específicos. Algunas personas dijeron que les había resultado difícil entender cómo se suponía que «tanto hablar» iba a ayudarlas, y algunas habían preferido alternativas como jugar, pintar y escribir. Sentir que la persona terapeuta intentaba explorar su forma individual de aprender y ajustar las intervenciones en consecuencia resultaba motivador. Puede decirse que este aspecto del tratamiento es aún más importante con pacientes de menor edad, ya que niñas y niños pueden necesitar información y formas de trabajo adaptadas a su edad y su madurez.

No obstante, como recoge el segundo tema, varias personas participantes habían estado dispuestas a seguir instrucciones aunque su finalidad no estuviera clara. Una condición previa para su implicación y su adhesión era considerar a la persona terapeuta como alguien que escuchaba con empatía y se interesaba genuinamente por su situación y por ellas como individuos. Ese interés se ganaba su confianza y favorecía lo que podría considerarse una «relación real», caracterizada por la percepción de la persona terapeuta como cálida, atenta, comprensiva y curiosa (Wampold, 2017). En consecuencia, las y los terapeutas percibidos como absortos en su propia agenda habían reducido la disposición de algunas personas participantes a implicarse. Varias recibieron un tratamiento manualizado basado en la evidencia. Esto puede garantizar la eficacia, pero corre el riesgo de crear situaciones en las que se pasen por alto los antecedentes y la situación vital individual de la persona atendida (Kazdin, 2017), o de entorpecer la capacidad de la persona terapeuta para mostrarse abierta y flexible ante la complejidad de las necesidades individuales de cada menor (Weisz et al., 2019). Otras investigaciones, sin embargo, indican que el uso de un manual en el tratamiento centrado en el trauma no compromete la formación de una relación terapéutica positiva (Ormhaug et al., 2014).

Otro aspecto que afectó a la implicación de las personas participantes, como subraya el tercer tema, fue el miedo a las consecuencias de revelar que seguían sufriendo violencia y maltrato físico y psicológico. Algunas madres y algunos padres se oponían a que la persona menor estuviera en contacto con el CAMHS e incluso la castigaban por acudir. Estos hallazgos se ven respaldados por un estudio previo que muestra que la infancia expuesta a violencia familiar corre el riesgo de sufrir más violencia y otros posibles traumas mientras recibe atención (Onsjö et al., 2022).

Varias personas participantes contaron que su madre o su padre había luchado contra una enfermedad mental y que eso les había afectado. Esto concuerda con el hallazgo de Campbell et al. (2021), que muestra que la infancia que sufre una enfermedad mental tiene con frecuencia un progenitor con una enfermedad mental, lo que podría afectar a su recuperación. Además, Birmes et al., (2009) señalaron la importancia de abordar y evaluar también la salud mental de las madres y los padres antes de tratar a la persona menor, ya que tiende a influir tanto en la evolución de sus síntomas traumáticos como en la eficacia del tratamiento.

Implicar a madres y padres en el tratamiento ayuda también a mejorar la relación entre progenitores e hijos e hijas y reduce sus sentimientos de angustia, vergüenza y culpa (Mastorakos et al., 2021). Sin embargo, el hecho de que algunas personas participantes sufrieran violencia y maltrato mientras recibían tratamiento en el CAMHS pone de relieve la importancia de no dar por sentado que la persona menor está protegida y de reconocer que la violencia en curso puede perjudicar su implicación en la terapia. Es crucial abordar sistemáticamente la seguridad de la persona menor y explorar si su reticencia a que su madre o su padre participe en el tratamiento puede deberse al miedo a las represalias.

El dolor y la angustia aparecían con frecuencia en las descripciones que hacían las personas participantes de cómo les había afectado la violencia, tal como pone de relieve el cuarto tema. Muchas describieron una imagen negativa de sí mismas, reforzada a veces por el hecho de ser pacientes del CAMHS, y dijeron que centrar el tratamiento en la violencia era doloroso. Aunque no todas las personas participantes vivieron el tratamiento como útil, la mayoría subrayó la importancia de revelar las experiencias de violencia. De nuevo, aspectos relacionales como percibir que la persona terapeuta se preocupaba genuinamente eran condiciones previas para un tratamiento eficaz. Algunas mencionaron que era importante que la persona terapeuta notara su malestar y reconociera su esfuerzo; otras se sintieron animadas al recibir pequeñas recompensas y caramelos. La investigación ha mostrado que hablar de experiencias dolorosas es a la vez crucial para la recuperación y angustiante y difícil (Dittmann & Jensen, 2014; Eastwood et al., 2021). Dado el carácter estresante de este tipo de terapia y el hecho de que quienes la reciben son menores, alentarles con pequeñas recompensas y golosinas podría desempeñar un papel importante para aumentar su implicación.

A lo largo del tratamiento, las personas participantes se describieron como activas respecto a la atención recibida y con agencia propia, lo que hacía de su actitud un factor decisivo para el resultado del tratamiento. Este último tema —reconocerse como agente— concuerda con la importancia del acuerdo mutuo sobre las tareas y los objetivos de la terapia y de la implicación activa de la persona atendida en conductas que favorecen un cambio positivo. Además, la persona atendida necesita creer que la terapia tiene sentido y ver los progresos como fruto de sus propios esfuerzos (Wampold, 2017). Dada la importancia que las personas participantes concedían a su propia implicación, cabe destacar que algunas personas menores que al principio no tenían motivación para participar cambiaron de opinión cuando la persona terapeuta mostró un interés genuino. Se ha constatado que el tratamiento centrado en el trauma es más eficaz cuando la juventud vive positivamente la relación terapéutica (Ovenstad et al., 2021), como se aprecia en el énfasis que nuestras personas participantes ponen en la importancia de que la persona terapeuta muestre empatía. Sin embargo, dado que las consecuencias de la exposición a la violencia en la infancia son graves, es importante garantizar que, además del CAMHS, otras instancias como la escuela, los servicios sociales y las organizaciones comunitarias ofrezcan intervenciones diversas destinadas a aumentar la seguridad y prevenir la violencia.

Implicaciones clínicas

En este estudio, las experiencias de tratamiento de las personas menores dependían de aspectos relacionales. Una condición previa para afrontar experiencias dolorosas era contar con una persona terapeuta empática, paciente y genuinamente interesada. Esto exige que las y los terapeutas dispongan de condiciones organizativas, como tiempo y margen para ser creativos, con independencia de los métodos de tratamiento concretos.

Niñas y niños eran agentes con su propia agenda, no receptores pasivos del tratamiento. Su motivación y su compromiso con la terapia solo se consolidaron cuando se sintieron respetados y tratados como individuos, no como problemas que resolver. Parece esencial ofrecer un encuadre caracterizado por la paciencia y por un espacio en el que la infancia pueda compartir su perspectiva sobre lo que podría ayudarla. Esto podría ser aún más importante cuando ha vivido violencia familiar, que puede haber afectado a su capacidad de confiar en las personas adultas.

Por último, es importante recordar que es probable que la infancia siga viviendo inseguridad durante el tratamiento. Preguntar de forma sistemática por la violencia o el maltrato en curso y elaborar planes de seguridad cuando esté indicado debería formar parte de la práctica habitual.

Fortalezas y limitaciones

El estudio tenía un diseño retrospectivo y las personas participantes fueron entrevistadas varios años después de su tratamiento. Las experiencias que aquí se comparten se basan, por tanto, en recuerdos y no en relatos verificables. Con el paso del tiempo, los recuerdos tienden a desdibujarse y los acontecimientos se reinterpretan, lo que podría haber influido en los resultados. Sin embargo, el tiempo transcurrido también podría haber sido una fortaleza. Varias personas participantes revelaron información sobre lo inseguras que habían sido su situación en el hogar y su situación vital durante el tratamiento, información que entonces no se habían sentido lo bastante seguras para revelar. Su capacidad para verbalizar su situación en la época del tratamiento y reflexionar sobre ella puede haber aumentado con la madurez.

Este estudio ofrece una visión de las experiencias de un grupo limitado de participantes, por lo que sus hallazgos pueden no ser representativos de todas las personas participantes en el estudio anterior. Sin embargo, el diseño fenomenológico permite una comprensión exhaustiva de los relatos y las experiencias personales de las personas participantes. Además, los hallazgos ponen de relieve la complejidad de las situaciones vitales de la infancia sometida a violencia, lo que indica que son necesarios más estudios para explorar cómo la colaboración interinstitucional puede favorecer la seguridad y la salud mental de niñas y niños.