Antecedentes

Las figuras parentales que experimentan dificultades persistentes para gestionar sus emociones y sus relaciones interpersonales, compatibles con un «trastorno de la personalidad», suelen tener una gran motivación por ofrecer a sus criaturas una experiencia de crianza positiva (Bartsch et al., 2016, Dunn et al., 2020). Sin embargo, a veces pueden tener una visión negativa de su propio papel parental y de su relación con su bebé, y les puede costar sentir confianza y competencia (Bartsch et al., 2016; Dunn et al., 2020; Zalewski et al., 2015). Dado que situar las dificultades de salud mental en el núcleo del yo o en la «personalidad» puede considerarse estigmatizante, pero no se ha acordado una conceptualización alternativa (Consensus Statement Group, 2018; Watts, 2019), en adelante pondremos esta terminología entre comillas. También es importante reconocer la relevancia etiológica de la adversidad y el trauma en la infancia (Porter et al., 2020; Steele et al., 2019) y el fuerte solapamiento conceptual y empírico entre el «trastorno límite de la personalidad» y el trastorno de estrés postraumático complejo (Cloitre et al., 2014; Driessen et al., 2002; Frost et al., 2020; Giourou et al., 2018; Jowett et al., 2020).

Algunas figuras parentales con dificultades compatibles con un «trastorno de la personalidad» pueden tener problemas para sintonizar con precisión con las señales de su bebé y responder a ellas con sensibilidad, y pueden mostrar intrusividad en la interacción (Conroy et al., 2012; Crandell et al., 2003; Elliot et al., 2014; Hobson et al., 2005; Johnson et al., 2006; Kiel et al., 2011; Newman & Stevenson, 2005; White et al., 2011). Estas dificultades en la interacción parento-filial aumentan el riesgo de un apego parento-filial inseguro y desorganizado y de dificultades socioemocionales en la infancia (De Wolff & van Ijzendoorn, 1997; Fearon et al., 2010; van Ijzendoorn et al., 1999). En relación con ello, la infancia con una figura parental que cumple los criterios diagnósticos de un «trastorno de la personalidad» tienen más probabilidades de presentar un apego inseguro o desorganizado en la primera infancia (Crandell et al., 2003; Hobson et al., 2005), desregulación emocional y conductual en la etapa de los primeros pasos (Conroy et al., 2012) y dificultades de salud mental en la primera y la segunda infancia (Abela et al., 2005; Barnow et al., 2006; Berg‐Nielsen & Wichström, 2012; Herr et al., 2008; Macfie & Swan, 2009; Weiss et al., 1996).

Podría decirse que la investigación existente se ha centrado en exceso en las dificultades de crianza, sin explorar las fortalezas y la resiliencia parentales (Petfield et al., 2015). Sin embargo, todos los estudios revisados identifican solo una mayor probabilidad, no una inevitabilidad, de que las familias en las que una figura parental tiene un «trastorno de la personalidad» se enfrenten a estos retos. Está justificado prestar más atención a los factores de protección y a la resiliencia.

Dado que los tres primeros años de vida constituyen un periodo sensible de neuroplasticidad (Shonkoff & Philips, 2000; Siegel, 2015), la investigación y las políticas públicas subrayan la importancia de la intervención temprana, mediante la oferta de intervenciones parento-infantiles a las figuras parentales que atraviesan una enfermedad mental perinatal (Department of Health, 2012; Heckman, 2008; Heckman & Masterov, 2007; National Health Service, 2019; UK Parliament, 2013). Hasta la fecha, no se ha publicado ningún ensayo controlado aleatorizado (ECA) que evalúe intervenciones parento-filiales en el periodo perinatal para figuras parentales con dificultades compatibles con un «trastorno de la personalidad». La capacidad de respuesta sensible de las figuras parentales ante sus bebés puede ser un objetivo de intervención especialmente importante para favorecer un desarrollo positivo a lo largo de la infancia (Kok et al., 2013). Un metaanálisis ha mostrado que las intervenciones más eficaces para apoyar la sensibilidad incorporan una retroalimentación a la figura parental basada en vídeos de la interacción con el bebé (Bakermans‐Kranenburg et al., 2003; Dunst & Kassow, 2004; O'Hara et al., 2019). La intervención de videofeedback para una parentalidad positiva (VIPP) se ha evaluado en numerosos ECA con otros grupos de riesgo, entre ellos madres con bulimia nerviosa, apego inseguro o baja sensibilidad, y menores con problemas de conducta, y ha demostrado su eficacia para mejorar la sensibilidad parental, aumentar la seguridad del apego parento-filial y reducir los problemas de conducta infantiles (Juffer et al., 2017; O'Farrelly et al., 2021).

Nos propusimos llevar a cabo una primera etapa importante en la evaluación de la utilidad de esta intervención para las familias en las que una figura parental presenta dificultades compatibles con un «trastorno de la personalidad», adaptando la intervención para aumentar su aceptabilidad y evaluando la viabilidad y la aceptabilidad de realizar un ensayo controlado aleatorizado.

Métodos

Diseño

Estudio de viabilidad en dos fases en el que la intervención se puso a prueba mediante un diseño de serie de casos y se modificó (fase 1), seguido de un ensayo controlado aleatorizado piloto de dos brazos paralelos (fase 2).

Protocolo

El protocolo del ensayo se registró de forma prospectiva en el registro ISRCTN: https://www.isrctn.com/ISRCTN10052006.

Aprobación ética

El estudio fue aprobado por la UK NHS Health Research Authority y recibió un dictamen favorable del London—Camden and Kings Cross NHS Research Ethics Committee en junio de 2017 (17/L0/0669).

Criterios de inclusión

El estudio incluyó a hombres y mujeres que

• presentaban dificultades persistentes en la gestión de las emociones y las relaciones compatibles con un «trastorno de la personalidad» según el DSM-V, evaluadas mediante la entrevista de trastornos de la personalidad SCID-PD;
• tenían la responsabilidad parental de una criatura biológica o adoptada de entre 6 y 36 meses en el momento de la aleatorización, con un contacto no supervisado de al menos 24 horas a la semana;
• tenían capacidad y voluntad de dar su consentimiento informado;
• tenían entre 16 y 65 años;
• recibían atención de servicios de salud mental de atención secundaria en un Trust participante en el momento de entrar en el estudio.

Criterios de exclusión

El estudio excluyó a las familias en las que

• otra criatura de la fratría o la otra figura parental ya había participado en el estudio;
• la criatura elegible tenía diagnosticada una dificultad de aprendizaje, un trastorno del desarrollo o una deficiencia sensorial;
• la figura parental elegible tenía dificultades con el inglés o de aprendizaje de una gravedad suficiente como para impedirle completar las medidas del estudio, incluso con ayuda.

Intervención

La intervención constaba de seis sesiones de 90 minutos con la intervención de videofeedback para promover una parentalidad positiva adaptada a la salud mental perinatal (VIPP-PMH), con un componente de disciplina sensible (Sensitive Discipline, SD) incluido para las criaturas de 11 meses o más, impartidas aproximadamente cada dos semanas. Las sesiones se realizaron principalmente en el domicilio de las personas participantes, aunque el personal clínico y las personas participantes podían solicitar que se llevaran a cabo en la consulta si lo deseaban. Las personas profesionales que impartían la intervención asistieron a una formación acreditada de 5 días en el programa VIPP-SD y en las adaptaciones VIPP-PMH, con supervisión de una persona supervisora acreditada antes de cada sesión impartida. Las sesiones se grabaron en audio con el consentimiento de la figura parental, y una persona investigadora independiente codificó la fidelidad de un 10% de las grabaciones, seleccionado al azar, mediante una escala de adherencia a la VIPP-SD adaptada para la VIPP-PMH (O'Farrelly et al., 2018, 2021). Las puntuaciones van de 1 (no siguió el manual en absoluto) a 5 (siguió el manual muy de cerca); todas las sesiones codificadas obtuvieron al menos un 3 («fidelidad aceptable»).

En cada sesión, el personal clínico grababa en vídeo a la figura parental y a la criatura jugando y en actividades cotidianas como la hora de la comida, con juguetes adecuados a la etapa de desarrollo proporcionados por el personal clínico (Juffer et al., 2015; VIPP Training and Research Centre, 2015). En las familias que recibían el componente SD, también se filmaban tareas de establecimiento de límites, como recoger, y se daban consejos sobre cómo poner límites con sensibilidad. En la sesión siguiente, la persona profesional veía los vídeos con la figura parental y comentaba el comportamiento interactivo y de juego de la criatura desde su perspectiva, destacando sus conductas de apego y de exploración y reforzando las respuestas sensibles de la figura parental. Al ver momentos en que esta respondía con menos sensibilidad o no captaba la señal de la criatura, la persona profesional daba consejos sobre formas alternativas de responder y señalaba momentos de mayor capacidad de respuesta parental en otras partes de la interacción.

A partir de los comentarios previos al estudio de las personas coinvestigadoras con experiencia vivida y de nuestro grupo asesor de familias, la intervención se adaptó antes del inicio del estudio para figuras parentales con dificultades de salud mental perinatal compatibles con un «trastorno de la personalidad», añadiendo material adicional sobre el manejo de los sentimientos de autocrítica y de la ansiedad ante la posibilidad de recibir juicios de la persona profesional. Al comienzo de cada sesión se subrayaban el carácter no enjuiciador de la intervención y el hecho de que se centra en la criatura. Se pedía a las figuras parentales que advirtieran cualquier pensamiento autocrítico o temor a ser objeto de juicio y que lo dejaran a un lado para volver a centrar su atención en su bebé. Cada sesión terminaba con una puesta en común en la que se exploraban los pensamientos y sentimientos difíciles. A raíz de los comentarios de las personas participantes que recibieron la intervención durante la serie de casos de la fase 1, la intervención se modificó de nuevo para incluir una breve conversación sobre las esperanzas y expectativas de la figura parental y sobre la adecuación de sus objetivos a los fines de la VIPP-PMH. Por ejemplo, si su objetivo era cambiar lo que siente por su bebé, la persona profesional explicaba que, aunque la intervención no se centraría directamente en sus sentimientos, le ayudaría a comprender a su bebé y a responderle de maneras que podrían favorecer sentimientos más positivos entre ambos.

Condición de control

Tanto las personas participantes del grupo de intervención como las del grupo de control recibieron la atención habitual de los servicios perinatales, de salud mental de adultos, de atención primaria o de servicios sociales. Además, todas las personas participantes recibieron folletos sobre el desarrollo infantil temprano, sobre cómo afrontar el llanto y sobre la parentalidad positiva (Department of Education, 2013, National Society for the Prevention of Cruelty to Children, 2013a, 2013b).

Reclutamiento

Las personas participantes se reclutaron en servicios comunitarios de salud mental perinatal y de trastornos de la personalidad de cuatro NHS Trusts de Londres (Reino Unido), entre noviembre de 2017 y junio de 2019. El personal clínico de los servicios participantes identificó a posibles participantes que tenían un diagnóstico confirmado de trastorno de la personalidad, o que obtenían una puntuación superior a 8 en la medida de cribado Standardized Assessment of Severity of Personality Disorder (SAS-PD, Olajide et al., 2017), o que el equipo clínico consideraba que presentaban dificultades persistentes en la gestión de las emociones y las relaciones compatibles con un «trastorno de la personalidad», sobre la base de una evaluación clínica completa realizada por una persona profesional con experiencia que incluía una valoración del estado psiquiátrico, los antecedentes psiquiátricos, el nivel de funcionamiento pasado y actual en los ámbitos relacional, laboral y profesional, y el cotejo con las historias clínicas electrónicas médicas y de salud mental. Tras una explicación verbal del proyecto de investigación por parte de la persona profesional, se pidió a las personas interesadas que dieran su consentimiento verbal para ser contactadas por el equipo de investigación. A continuación, una persona del equipo de investigación se reunía con la persona participante para proporcionarle más información por escrito y registrar su consentimiento informado por escrito, si aceptaba confirmar su elegibilidad mediante la entrevista de trastornos de la personalidad SCID-PD y a responder a las medidas iniciales.

Fase 1: serie de casos

La intervención y las medidas del estudio se pusieron a prueba con una serie de casos de nueve figuras parentales que cumplían los criterios de inclusión, seguida de entrevistas cualitativas de valoración con estas y con las personas profesionales que impartían la intervención.

Fase 2: ensayo controlado aleatorizado piloto

Las personas participantes se asignaron individual y aleatoriamente a la condición de intervención o a la de control, con una razón de asignación de 1:1. Una persona investigadora independiente del Imperial College London utilizó el sitio web Sealed Envelope (Sealed Envelope Ltd, 2022) para generar una lista de asignación en bloques de 6, estratificada por NHS Trust. La asignación se ocultó a la persona participante y a todo el equipo clínico y de investigación hasta el momento de la aleatorización. Tras el consentimiento informado y la evaluación inicial, la persona investigadora independiente aleatorizaba a la persona participante y lo notificaba al equipo de investigación.

Tamaño de la muestra

Siguiendo las recomendaciones del National Institute for Health Research Design Service London (Hooper, 2013), nos propusimos reclutar a 40 participantes para poder detectar tasas de consentimiento y de finalización del estudio del 50%, con intervalos de confianza del 95% de ±11% y ±15%, respectivamente.

Medidas iniciales

En la evaluación inicial se recogió la siguiente información para caracterizar la muestra:

• Factores sociodemográficos. Edad, identidad de género, origen étnico, edad y sexo asignado de la criatura objeto del estudio, número de hijos e hijas, situación laboral y situación de pareja.
• La entrevista clínica estructurada para los trastornos de la personalidad del DSM-5 (Structured Clinical Interview for DSM‐5 Personality Disorders) y la Standardized Assessment of Severity of Personality Disorder, para confirmar la elegibilidad y caracterizar las dificultades de personalidad.
• El Trauma History Questionnaire y el International Trauma Questionnaire (subescala de alteraciones en la autoorganización; Cloitre & Bisson, 2013; Cloitre et al., 2018; Dokkedahl et al., 2015) para evaluar el trauma y los síntomas de TEPT complejo.
• La Edinburgh Postnatal Depression Scale (Cox et al., 1987) para evaluar los síntomas depresivos.
• El personal clínico registró el diagnóstico principal a partir de la historia clínica de las personas participantes.
• Uso de servicios y antecedentes de riesgo. La prescripción de medicación, los antecedentes de visitas a urgencias y de hospitalización por motivos psiquiátricos y los antecedentes de autolesiones se documentaron mediante una entrevista estandarizada elaborada para el estudio (Información complementaria).

Medida de resultado principal

Porcentaje de participantes del brazo de intervención que recibieron (≥1 sesión) y completaron (≥4 sesiones) la intervención en el momento del seguimiento a los 8 meses.

Medidas de resultado secundarias

• Medidas adicionales de viabilidad: porcentaje de participantes que su profesional consideró potencialmente elegibles y a quienes se informó sobre la investigación que aceptaron ser contactadas por el equipo de investigación; porcentaje de participantes elegibles contactadas por el equipo de investigación que aceptaron participar; porcentaje de participantes que completaron las medidas de resultado en cada seguimiento. La valoración cualitativa de las personas participantes sobre la viabilidad y la aceptabilidad de la intervención se presenta en otra publicación.

Los siguientes datos se recogieron en la evaluación inicial y en los seguimientos de los meses 5 y 8:

• Sensibilidad y no intrusividad parentales. Se evaluaron mediante las Emotional Availability Scales, 4.^a edición (Biringen, 2008; Biringen et al., 2014), puntuadas por una persona observadora, con las que se valoraron fragmentos de vídeo de la figura parental y la criatura jugando juntas. La sensibilidad parental se definió como la percepción clara de las expresiones emocionales de la criatura y la respuesta adecuada a ellas, así como la creación de un clima afectivo generalmente positivo, genuino y auténtico mediante expresiones emocionales verbales y no verbales congruentes (Biringen et al., 2014). La no intrusividad parental se definió como seguir la iniciativa de la criatura durante la interacción, evitar dirigirla en exceso e interferir, y apoyar un grado de autonomía acorde con su edad de desarrollo. La sensibilidad y la no intrusividad parentales se puntuaron cada una en una escala de 1 a 7. Las puntuaciones entre 7 y 5,5 se clasifican como sensible y no intrusiva, respectivamente. La persona investigadora que realizó esta evaluación desconocía la asignación a la intervención, recibió formación de quien desarrolló la escala y alcanzó con esa persona la fiabilidad requerida, y después obtuvo una alta fiabilidad interjueces con otra persona investigadora formada mediante la codificación independiente de ocho vídeos de la fase piloto del estudio (kappa de Cohen ponderado k = 1.0 y k = 0.89 para las subescalas de sensibilidad y de no intrusividad, respectivamente).
• Confianza parental. Se evaluó mediante la Parental Sense of Competence Scale, de 16 ítems y cumplimentada por la figura parental (Johnston & Mash, 1989). Las puntuaciones posibles van de 17 a 102; las puntuaciones más altas indican una mayor confianza parental en sí misma.
• Estrés parental. Se evaluó mediante la Parental Stress Scale, de 18 ítems y cumplimentada por la figura parental (Berry & Jones, 1995). Las puntuaciones posibles van de 18 a 90; las puntuaciones más altas indican un mayor estrés parental.
• Salud mental parental. Se evaluó mediante el Clinical Outcomes in Routine Evaluation de 10 ítems (CORE-10, Evans et al., 2002), cumplimentado por la figura parental, que evalúa el bienestar subjetivo, los problemas de salud mental, el funcionamiento vital y el riesgo para sí o para otras personas. Las puntuaciones posibles van de 0 a 4; las puntuaciones más altas indican una peor salud mental.
• Problemas de conducta infantiles. Se midieron mediante la Brief Infant‐Toddler Social and Emotional Assessment de 42 ítems (BITSEA; Briggs‐Gowan & Carter, 2002), cumplimentada por la figura parental. Se utilizaron puntuaciones de corte en función de la edad para clasificar a las criaturas en riesgo de problemas de conducta. Durante la fase piloto se utilizó también la Child Behaviour Checklist (Achenbach, 1992), pero se abandonó a raíz de los comentarios de las familias, que señalaron que su extensión y su solapamiento con la BITSEA hacían pesada su cumplimentación.
• Apego, funcionamiento emocional y autorregulación de la criatura. Se evaluaron mediante las subescalas de apego y funcionamiento emocional y de autorregulación del Infant‐Toddler Symptom Checklist (DeGangi, 1991), cumplimentadas por la figura parental. Las puntuaciones más altas indican mayores dificultades de apego y funcionamiento emocional o de autorregulación. Se utilizaron versiones de este cuestionario específicas para cada edad, en función de la edad de la criatura (6–9 meses; 10–12 meses; 13–18 meses; 19–24 meses; 25–44 meses), teniendo así en cuenta las diferencias en la conducta infantil adecuada a cada etapa del desarrollo.
• También se recogió información sobre el uso de servicios sanitarios, con el fin de conocer a qué «atención habitual» habían accedido las personas participantes, mediante una entrevista estandarizada elaborada para el estudio.

Criterios para pasar a un ensayo definitivo

Se especificaron previamente en nuestra solicitud de financiación: (1) que al menos el 66% de las personas del brazo de intervención del ensayo recibieran la VIPP-PMH; (2) que existiera un consenso del equipo del ensayo y de nuestro grupo asesor de representantes de PPI (participación de pacientes y del público) y profesionales de la clínica en que los comentarios cualitativos de las personas participantes y de quienes impartieron la intervención indicaban que la intervención y un futuro ensayo definitivo eran viables y aceptables.

Análisis estadístico

Los parámetros de viabilidad se calcularon según lo descrito anteriormente. Las diferencias entre grupos y los cambios intragrupo en las variables de resultado se evaluaron comparando el cambio porcentual y calculando razones de riesgo (RR) e intervalos de confianza para las variables dicotómicas, y comparando las puntuaciones medias y calculando tamaños del efecto g de Hedge e intervalos de confianza para las variables continuas. Para comparar las puntuaciones de las subescalas se utilizaron las medianas. Cuando faltaba >5% de los ítems de una medida, la persona participante se excluía del análisis de esa medida. Se recurrió a la imputación por la media a partir de las puntuaciones de los ítems restantes cuando faltaba 0< ≥ 5% de los ítems. No se realizaron pruebas de significación estadística, ya que el estudio no estaba diseñado ni tenía la potencia necesaria para detectar diferencias estadísticamente significativas.

Resultados

Tras la serie de casos inicial de la VIPP-PMH con nueve figuras parentales (fase 1), treinta y nueve dieron su consentimiento informado para participar en el ensayo controlado aleatorizado piloto (fase 2) y, en ese momento, recibieron un identificador de participante vinculado a un estado de asignación oculto. El flujo de participantes en el ensayo controlado aleatorizado piloto de la fase 2 se muestra en la figura 1. El estado de asignación no se reveló hasta haber completado la evaluación inicial. En algunos casos transcurrió un tiempo entre el consentimiento informado y la evaluación inicial, porque la criatura aún no tenía 6 meses en el momento de entrar en el estudio. Cinco de estas personas se retiraron, no respondieron a los contactos o dejaron de cumplir los criterios para participar en el estudio antes de que pudiera completarse la evaluación inicial y, por tanto, antes de que se revelara su estado de asignación. De las 34 personas que completaron la evaluación inicial y cuyo estado de asignación se reveló, por tanto, veinte se asignaron aleatoriamente a recibir la VIPP-PMH más la atención habitual y catorce a recibir solo la atención habitual. La atención habitual recibida incluyó principalmente la intervención de health visitors (enfermería de visita domiciliaria) (62%), de salud mental perinatal (48%) y de medicina general (41%) (tabla S1). No se registraron acontecimientos ni reacciones adversas graves durante el ensayo.

Características de las personas participantes

Las características de las personas participantes se resumen en la tabla 1. Cabe destacar que, aunque el estudio pretendía incluir tanto a madres como a padres, solo se derivaron al estudio dos padres y ninguno tenía suficiente contacto con sus criaturas para poder participar. Por ello, en adelante nos referiremos a las participantes del presente estudio como «madres».¹ La muestra era étnicamente diversa y presentaba altos niveles de desventaja social, como la monoparentalidad, el desempleo o la intervención de los servicios sociales de protección a la infancia. Los diagnósticos principales registrados con mayor frecuencia fueron los trastornos depresivos, mientras que algo más de un tercio tenía registrado en su historia clínica un diagnóstico principal de trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad (límite). Durante la entrevista SCID-PD, la mayoría de las madres superó el umbral diagnóstico del «trastorno de la personalidad» límite, seguido de los «trastornos de la personalidad» evitativo, obsesivo-compulsivo o paranoide. Casi tres cuartas partes de la muestra tenían antecedentes de trauma físico o sexual, que en la mayoría de los casos comenzó en la infancia, y casi dos tercios superaban el umbral diagnóstico de las alteraciones en la autoorganización asociadas al TEPT complejo. El tamaño de la muestra impidió realizar pruebas estadísticas de las diferencias iniciales entre las madres del brazo de control y las del brazo de intervención. El examen de las diferencias descriptivas indicó que las madres del brazo de intervención tenían más probabilidades que las del brazo de control de criar en solitario (45% frente a 29%) y obtenían puntuaciones más altas en la Edinburgh Postnatal Depression Scale y en las alteraciones en la autoorganización del TEPT complejo, mientras que las madres del brazo de control tenían más probabilidades que las del brazo de intervención de identificarse como pertenecientes a una minoría étnica (66% frente a 35%) y de declarar antecedentes de autolesiones (100% frente a 70%).

Resultados de viabilidad

Resultado principal de viabilidad

Alrededor del 95% de las madres asignadas al brazo de intervención recibieron al menos una sesión de VIPP-PMH (19/20; 95% CI 75%–100%), mientras que el 70% completó las seis sesiones (14/20; 95% CI 46%–88%).

Resultados secundarios de viabilidad

Los resultados secundarios de viabilidad se resumen en la tabla 2.

Efectos pre-post y entre grupos

En la tabla 3 se presentan los estadísticos descriptivos pre-post y entre grupos, los tamaños del efecto y los intervalos de confianza en la evaluación inicial y en los meses 5 y 8.

Sensibilidad materna

Las valoraciones de la sensibilidad materna en la interacción parento-filial, realizadas a ciegas por personas observadoras, mostraron un aumento sustancial de la proporción de madres valoradas como sensibles en los meses 5 y 8 en la condición de intervención, frente a una disminución sustancial de la proporción de madres valoradas como sensibles en la condición de control; en el seguimiento del mes 8, el número de madres valoradas como sensibles en la condición de intervención duplicaba al de la condición de control (figura 2a). Un análisis complementario mostró que este patrón se mantenía al examinar los casos completos y que era poco probable que se debiera a un abandono diferencial de madres sensibles en la condición de intervención frente a la de control (Información complementaria). Al examinar los cambios individuales en la clasificación de la sensibilidad, las madres de la condición de intervención tenían más probabilidades que las de la condición de control de seguir siendo sensibles o de mejorar hasta llegar a serlo entre la evaluación inicial y el seguimiento, mientras que las madres de la condición de control tenían más probabilidades que las de la condición de intervención de seguir siendo poco sensibles o de deteriorarse hasta llegar a serlo entre la evaluación inicial y el seguimiento (figura 2b,c).

No intrusividad materna

Las valoraciones de la no intrusividad materna, realizadas a ciegas por personas observadoras, mostraron pocos cambios a lo largo del tiempo en la proporción de madres valoradas como no intrusivas, en ambas condiciones. Hubo una pequeña diferencia en la no intrusividad en el mes 5 a favor de la condición de control.

Confianza parental y estrés parental

Entre la evaluación inicial y los momentos de seguimiento, la confianza parental aumentó en el grupo de intervención y disminuyó en el grupo de control. Del mismo modo, el estrés parental se mantuvo estable a lo largo del tiempo en el grupo de intervención y aumentó en el grupo de control (figura 3).

Problemas de conducta infantiles

Los problemas de conducta infantiles no pudieron valorarse en la evaluación inicial, ya que la mayoría de las criaturas tenía menos de 11 meses. Según las valoraciones maternas, en el seguimiento del mes 5 había más criaturas en riesgo de problemas de conducta en el grupo de intervención que en el de control y, en el seguimiento del mes 8, había más criaturas en riesgo en el grupo de control que en el de intervención (figura 4). Dos criaturas de la condición de intervención perdieron su estatus «en riesgo» entre los meses 5 y 8, frente a ninguna en la condición de control.

Apego, funcionamiento emocional y autorregulación de la criatura

Las valoraciones maternas del apego y del funcionamiento emocional de la criatura no cambiaron claramente a lo largo del tiempo en ninguna de las dos condiciones; las valoraciones maternas de la autorregulación de la criatura mejoraron con el tiempo en ambas condiciones, sin diferencias entre grupos.

Salud mental materna

La salud mental materna no cambió claramente a lo largo del tiempo en ninguna de las dos condiciones.

Discusión

Hasta donde sabemos, se trata del primer ensayo controlado aleatorizado publicado de una intervención parento-infantil para figuras parentales con dificultades persistentes en la gestión de las emociones y las relaciones, compatibles con un «trastorno de la personalidad». La mayoría de las madres participantes tenía antecedentes de trauma sexual o violento y superaba el umbral diagnóstico de las alteraciones en la autoorganización asociadas al TEPT complejo, lo que refuerza el solapamiento entre estos diagnósticos en la práctica clínica (Cloitre et al., 2014; Driessen et al., 2002; Frost et al., 2020; Giourou et al., 2018; Jowett et al., 2020).

Viabilidad y aceptabilidad de la intervención VIPP-PMH y de los procedimientos del ensayo controlado aleatorizado

Las tasas de aceptación y de finalización de la intervención VIPP-PMH fueron elevadas, lo que indica la aceptabilidad de este enfoque para madres con dificultades persistentes en la gestión de las emociones y las relaciones. Las tasas de consentimiento y de seguimiento tras la intervención también fueron elevadas, lo que indica la viabilidad del protocolo del ensayo controlado aleatorizado. Esto concuerda con un amplio conjunto de datos internacionales y del Reino Unido que muestran que los ensayos de las versiones originales y adaptadas de la VIPP han sido viables y aceptables en otras poblaciones de riesgo, entre ellas madres con bulimia nerviosa, apego inseguro o baja sensibilidad, y menores con problemas de conducta (Juffer et al., 2017; O'Farrelly et al., 2021). El modelo VIPP busca ayudar a las figuras parentales a implicarse en la intervención y a disfrutarla, gracias a su énfasis en destacar los aspectos positivos de la interacción parento-filial y en celebrar sus fortalezas (Juffer et al., 2015). Nuestra adaptación de la intervención pretendía apoyarse en ello para aumentar aún más su aceptabilidad en este grupo, ayudando a las figuras parentales a gestionar los pensamientos autocríticos o el temor a ser objeto de juicio que pudieran surgir durante la intervención. Las tasas de seguimiento tras la intervención fueron elevadas, pero las pérdidas de seguimiento fueron mayores en el último momento de evaluación. Este último seguimiento se vio afectado por la pandemia de COVID-19, que comenzó justo cuando estaban previstos algunos seguimientos del mes 8. Otro factor que pudo contribuir es que algunos de los últimos seguimientos coincidieron con dos cambios en el personal de investigación.

Efectos potenciales de la intervención VIPP-PMH

La sensibilidad parental es el principal objetivo de la intervención VIPP, debido a su fuerte asociación positiva con un apego parento-filial seguro y a su vínculo con diversos resultados socioemocionales positivos en la infancia, como un menor riesgo de problemas de conducta y de dificultades de salud mental, y un mejor funcionamiento emocional, social y académico (Alink et al., 2009; De Wolff & van Ijzendoorn, 1997; Frick et al., 2018; Jaekel et al., 2015; Kok et al., 2013). El 41% de las madres entró en nuestro estudio mostrando altos niveles de sensibilidad en la interacción con sus criaturas. Esto es importante, ya que las madres con un diagnóstico de «trastorno de la personalidad» afirman que esta etiqueta puede llevar a profesionales a hacer suposiciones negativas sobre su capacidad parental (Zacharia et al., 2021). Encontramos indicios de un posible efecto positivo importante de la VIPP-PMH, intragrupo y entre grupos, sobre la sensibilidad materna durante la interacción parento-filial. En la condición de intervención hubo un aumento sustancial, entre la evaluación inicial y cada seguimiento, del número de madres valoradas como sensibles durante la interacción con su criatura por una persona psicóloga que desconocía la asignación. En cambio, en la condición de control hubo una disminución sustancial a lo largo del tiempo del número de madres valoradas como sensibles. Las madres del grupo de intervención tenían el doble de probabilidades que las del grupo de control de ser valoradas como sensibles en cualquiera de los dos seguimientos. Debido al reducido tamaño de la muestra, no pudo determinarse la significación estadística y, por tanto, es difícil saber con certeza si estos cambios intragrupo y estas diferencias entre grupos son atribuibles a la intervención o se produjeron por azar. No obstante, si los efectos son atribuibles a la VIPP-PMH, sugieren que la intervención no solo podría ayudar a mejorar la sensibilidad materna en las madres que tienen dificultades en este ámbito, sino que también podría reforzar la conducta interactiva positiva de las madres que inician la intervención con altos niveles de sensibilidad, actuando como un factor de protección frente al descenso de la sensibilidad que, de otro modo, podría producirse cuando los bebés entran en la etapa de los primeros pasos, emocionalmente turbulenta y exigente en el plano conductual (Bridgett et al., 2009; Lipscomb et al., 2011; Partridge & Lerner, 2007). Esto pone de relieve la importancia de la intervención temprana (Heckman & Masterov, 2007): ofrecer apoyo a las madres en la primera infancia de su criatura podría prevenir la aparición de dificultades posteriores.

También encontramos un posible efecto positivo pequeño de la VIPP-PMH sobre la confianza parental y el estrés parental. Los elementos de la VIPP que pueden ayudar en estos ámbitos son su énfasis en destacar los aspectos positivos de la interacción parento-filial y en celebrar las fortalezas de las figuras parentales, en normalizar el comportamiento de la criatura y en mostrar empatía tanto con la figura parental como con la criatura (Juffer et al., 2015). En conjunto, estos hallazgos indican que están justificados nuevos estudios a gran escala con esta población para explorar los posibles beneficios de la VIPP-PMH para las madres y sus bebés.

En cambio, no hubo efectos claros de la intervención sobre las valoraciones por observación de la no intrusividad materna ni sobre las valoraciones maternas de su propia salud mental o de los problemas de conducta, el apego y el funcionamiento emocional o la autorregulación de la criatura. La ausencia de efecto positivo sobre la no intrusividad materna contradice la investigación en otras poblaciones, entre ellas familias en situación de pobreza, familias con una criatura autista y familias de minorías étnicas, que mostró beneficios de la VIPP frente a la atención habitual en la mejora de la no intrusividad (Negrão et al., 2014; Poslawsky et al., 2015; Yagmur et al., 2014). Esto sugiere que, en la población de nuestro estudio, la conducta intrusiva podría ser más difícil de cambiar que la sensibilidad. Se han dado explicaciones peyorativas de por qué las mujeres con un diagnóstico de «TLP» pueden mostrarse a veces intrusivas al interactuar con sus criaturas, entre ellas referencias a sus relaciones con los demás como «intensas y perturbadas» y a sus dificultades para estar solas (Biringen, 2008; Crandell et al., 2003). Proponemos una interpretación más benévola. En otras investigaciones, las madres con «TLP» o trauma complejo describen una fuerte motivación por ejercer una crianza positiva, a la vez que carecen de un modelo sobre cómo hacerlo (Dunn et al., 2020; Siverns & Morgan, 2019). Profesionales de la práctica han señalado que algunas madres afrontan sus propios sentimientos de incertidumbre y de duda sobre sí mismas ejerciendo control sobre la interacción parento-filial (Dunn et al., 2020), mientras que madres con un diagnóstico de «TLP» han descrito que obtienen autoestima al enseñar a su criatura y moldearla (Bartsch et al., 2016). Esto podría haber llevado a algunas madres de nuestra muestra a implicarse en exceso en el juego de su criatura, enseñándole con entusiasmo a usar los juguetes y dirigiendo sus actividades, en lugar de dar un paso atrás y dejar que tomara la iniciativa.

Limitaciones

El reducido tamaño de la muestra aumenta el riesgo de que las diferencias entre participantes de la intervención y del control se deban al azar. Las tasas de seguimiento disminuyeron en el seguimiento a más largo plazo. Los problemas de conducta infantiles no pudieron evaluarse al inicio debido a la corta edad de la mayoría de las criaturas participantes. No puede darse por sentado que nuestros hallazgos sean generalizables a los padres.

Implicaciones para la práctica clínica y la investigación futura

Nuestra investigación muestra que la intervención de videofeedback para una parentalidad positiva adaptada a las dificultades de salud mental perinatal (VIPP-PMH) es viable y aceptable de implementar en el periodo perinatal con mujeres que presentan dificultades persistentes en la gestión de las emociones y las relaciones compatibles con un «trastorno de la personalidad». Nuestros hallazgos también ponen de relieve los beneficios potenciales de la intervención para reforzar o mejorar la sensibilidad materna en la interacción parento-filial y para mejorar la confianza y el estrés parentales. Además, ponen de relieve el gran potencial de este grupo de madres para la resiliencia, el crecimiento y unas relaciones parento-filiales positivas. Una mayor optimización de la intervención, por ejemplo una psicoeducación más explícita para las figuras parentales sobre los beneficios de dar un paso atrás y dejar que la criatura lleve la iniciativa en la interacción, podría favorecer mejor los avances en la no intrusividad. Además, la VIPP-PMH es una intervención breve de seis sesiones. Los metaanálisis han mostrado que las intervenciones breves son más eficaces que las más largas para mejorar la sensibilidad materna y la seguridad del apego del bebé (Bakermans‐Kranenburg et al., 2003). Sin embargo, para mejorar los efectos de la intervención sobre la salud mental materna, podría ser útil investigar la eficacia de integrar o complementar la VIPP-PMH con intervenciones a más largo plazo centradas en mejorar la regulación emocional materna, como la terapia dialéctica conductual madre-bebé (Sved Williams et al., 2021) o el entrenamiento grupal en habilidades parentales para el trastorno límite de la personalidad (Renneberg & Rosenbach, 2016), posiblemente con un modelo de atención escalonada.

Dado que se cumplieron nuestros criterios de progresión especificados de antemano, nuestros hallazgos refuerzan el interés de realizar un ensayo definitivo de la VIPP-PMH en este grupo de madres y padres y sus criaturas. El ensayo debería tener la potencia estadística necesaria para detectar las diferencias mínimas clínicamente importantes entre los brazos del estudio. Además, deberían evaluarse los resultados a más largo plazo. Las pérdidas de seguimiento deberían reducirse manteniendo relaciones estables entre participantes y equipo de investigación y manteniendo el contacto entre evaluaciones.

Por último, las dificultades para reclutar a padres fueron llamativas. Los equipos clínicos parecían menos acostumbrados a pensar en los hombres con este conjunto de dificultades como «padres» y, en consonancia con investigaciones anteriores, los que se identificaron tenían poco contacto con sus hijos e hijas (Lumsden et al., 2018). Esto pone de manifiesto la escasa atención clínica y de investigación que se presta a los padres con enfermedad mental grave (Price‐Robertson 2015). La investigación futura debería utilizar materiales de reclutamiento dirigidos específicamente a los padres para implicarlos mejor (Yaremych & Persky, 2022), investigar el impacto de la enfermedad mental grave paterna en las relaciones parento-filiales y explorar cómo identificar y apoyar mejor a los padres.