Introducción

La seguridad es un valor fundamental en la atención hospitalaria. En las últimas décadas, las perspectivas sobre la seguridad han evolucionado hasta reconocer la complejidad de las organizaciones sanitarias. Una perspectiva de la complejidad abarca diversos enfoques, entre ellos el pensamiento general de sistemas, el pensamiento sistémico y las organizaciones entendidas como sistemas adaptativos complejos (sociales). Estos enfoques comparten la atención a las interacciones, los agentes heterogéneos, la autoorganización, la no linealidad, la interferencia, la emergencia y los bucles de retroalimentación (Griffin et al. 1998; Homan 2023, pp. 82–110; Phelps and Hase 2002). En la atención hospitalaria, Hollnagel y Braithwaite (Braithwaite et al. 2015; Hollnagel 2014) son pensadores influyentes que trasladaron la teoría de los sistemas adaptativos complejos (CAS) a la mejora de la calidad y la seguridad en los hospitales bajo la bandera de Safety-II, distinguiéndola del enfoque Safety-I, predominantemente positivista. Sin embargo, siguen siendo escasos los ejemplos de aplicación práctica de la teoría de la complejidad o, más concretamente, de la teoría Safety-II (Phelps and Hase 2002; Sujan 2018).

En consonancia con este giro teórico, el Gobierno neerlandés puso en marcha un programa nacional de investigación sobre Safety-II (2021–2024) para explorar su aplicación práctica en los hospitales. La investigación-acción participativa (IAP) que se presenta en este artículo formaba parte de ese programa. Una publicación anterior abordó su puesta en práctica (van Harten et al. 2025); aquí, en cambio, el foco está en el papel de la investigadora de IAP.

Un principio central de la IAP es que la investigación debe respetar los intereses de las personas cuyo trabajo o cuya vida se estudian y buscar una acción transformadora que les sea útil. Para cumplir este principio, quien investiga en IAP debe practicar la investigación-acción en primera persona o práctica autorreflexiva. Esto implica cultivar una actitud indagadora hacia las propias acciones, actuar de manera deliberada y consciente, y evaluar los efectos en el mundo exterior mientras se actúa (Reason and Bradbury 2008, p. 6). A menudo se habla de reflexión en la acción (Coghlan and Shani 2021; Gearty and Coghlan 2018; Schön 1983), por oposición a la reflexión sobre la acción, que tiene lugar de forma retrospectiva. Marshall (2004) y Torbert (2001) subrayan la necesidad de integrar en tiempo real las perspectivas en primera, segunda y tercera persona, y reclaman metodologías que lo hagan. A partir de ello, Coghlan y Shani (2021) proponen el razonamiento abductivo como forma de conectar estos niveles de indagación. Sin embargo, pocos estudios examinan su interconexión en la práctica desde la óptica de la complejidad.

La indagación en primera persona implica que las y los profesionales desarrollen la conciencia de sus propias acciones y de sus efectos mediante la reflexión en la acción y sobre la acción (Marshall 2004; Schön 1983). La indagación en segunda persona se centra en el aprendizaje colaborativo entre profesionales, mientras que la indagación en tercera persona aborda el cambio sistémico más amplio y la difusión del conocimiento (Coghlan and Shani 2021). Marshall (Gearty and Marshall 2021; 2004) fue pionera en los enfoques sistémicos de la indagación en primera persona, poniendo de relieve cómo la conciencia individual está ligada a patrones más amplios. Sin embargo, la mayoría de los estudios de investigación-acción se centran en un solo nivel en lugar de examinar su integración (Bradbury 2024). Pocos estudios han recurrido a la teoría de la complejidad para comprender cómo se interconectan estos niveles en la práctica, pese a los llamamientos a tal integración (Davis and Sumara 2005a; Turner and Baker 2019). Esta laguna es importante, ya que las cualidades participativas y emergentes de la investigación-acción concuerdan con los principios CAS de autoorganización y de cambio no lineal (Phelps and Hase 2002). Al examinar cómo una investigadora de IAP transitó por los tres niveles de indagación a través de la teoría de los sistemas adaptativos complejos sociales (SCAS), este estudio pretende colmar esa laguna.

La pregunta de investigación que guía este artículo es: ¿cómo puede la investigadora de acción participativa contribuir a la transformación, a partir de la teoría de los sistemas adaptativos complejos sociales?

Nuestro objetivo es apoyar el trabajo interpretativo de otras personas que investigan en IAP, ayudándolas a reconocer la interconexión de la investigación-acción en primera, segunda y tercera persona mediante un relato detallado de cómo evolucionó la transformación. Además, pretendemos contribuir al desarrollo de la teoría tanto de los SCAS como de la IAP.

Método

Selección y presentación de los datos

Optamos por la reflexión sobre la acción para examinar cómo contribuyó la investigadora de IAP a la transformación. La investigación-acción en primera persona implica la reflexión en la acción, definida como «ampliar nuestra conciencia para incluir las posibles incongruencias entre nuestra intención, nuestra estrategia, nuestro desempeño real y nuestros efectos» (Torbert 2001, pp. 250–260). Esta definición revela la interconexión de la indagación en primera, segunda y tercera persona. Aunque nuestra investigación se ajusta estrechamente a ella, se diferencia en que la reflexión tuvo lugar principalmente a posteriori.

Durante la investigación-acción (van Harten et al. 2025), la investigadora de IAP documentó sus observaciones, entrevistas, llamadas telefónicas, correos electrónicos y reuniones mediante transcripciones, actas y notas de campo. Reflexionó sobre sus sentimientos, sensaciones corporales, acciones, pensamientos conscientes y supuestos inconscientes impregnados de cultura en sus notas de campo, en reuniones quincenales con la directora del proyecto y en conversaciones entre pares durante un curso de escritura autoetnográfica.

Los relatos revelan y esclarecen los patrones subyacentes (Heron 1992, pp. 165–168; Heron and Reason 2008). Por ello presentamos relatos detallados de situaciones concretas, formulados desde la perspectiva de la investigadora de IAP y moldeados por los comentarios y preguntas de tres amistades críticas (coautoras y coautores) y de las personas revisoras.

Las situaciones se seleccionaron en función del potencial de aprendizaje que ofrecían en relación con la pregunta principal de investigación (Abma and Stake 2014). Estos fragmentos ilustran mejor los pensamientos y sentimientos íntimos de la investigadora de IAP sobre su contribución a la transformación, las interacciones y perspectivas de las demás personas participantes, y las interferencias que se produjeron ocasionalmente en ciclos de acción y reacción, y que llevaron a transformar su trabajo. En conjunto, los relatos iluminan las conexiones entre los desarrollos personales, interaccionales y sistémicos, que corresponden a la indagación en primera, segunda y tercera persona (Torbert 2001, pp. 250–260).

Las citas se tradujeron del neerlandés. Dado el uso frecuente de expresiones incompletas o agramaticales en la lengua hablada, algunas frases se pulieron para transmitir mejor su sentido y facilitar la lectura. Para garantizar el anonimato, los datos adicionales no son públicos y todos los nombres son ficticios, salvo el de la investigadora de IAP, Annet, que es también la primera autora.

Análisis

Tras la conclusión de la investigación, todas las personas autoras del artículo actuaron como amistades críticas y practicaron el «pensar con la teoría» (Jackson and Mazzei 2013), comentando las reflexiones de la investigadora de IAP para explorar cómo sus acciones habían contribuido a la transformación. Todas participaron también en el análisis y la redacción de la publicación de investigación-acción en segunda persona (van Harten et al. 2025) relativa a este caso.

Pensar con la teoría concuerda con nuestro compromiso con una epistemología horizontal (Schuurman et al. 2024). Al «conectar» teorías, este enfoque explora qué nuevas comprensiones o narrativas pueden surgir. Honra la complejidad y cuestiona distinciones binarias como sujeto que conoce/objeto conocido, teoría/práctica y mente/cuerpo. Mediante un proceso iterativo, concluimos que la teoría de la transformación en los SCAS, combinada con las teorías del deseo, ofrecía las perspectivas más esclarecedoras y las implicaciones prácticas más útiles para futuras indagaciones participativas.

Teoría

Safety-II aplica la teoría CAS (Braithwaite et al. 2015; Hollnagel 2014) a la mejora de la atención sanitaria. La teoría CAS describe cómo los sistemas complejos se adaptan a su entorno o se transforman con el tiempo. Varios trabajos (Griffin et al. 1998; Phelps and Hase 2002; Turner and Baker 2019) han expuesto el desarrollo de la teoría CAS y sus vínculos con la teoría general de sistemas y con la investigación-acción. Aunque no existe una definición universalmente aceptada, varios conceptos interrelacionados se asocian habitualmente a los CAS.

• Los sistemas complejos suelen caracterizarse por patrones recurrentes emergentes —como los fractales—, en los que los patrones del nivel micro se asemejan a los del nivel macro.
• La transformación se produce en las siguientes condiciones: interacciones frecuentes entre agentes vecinos.
  Variedad suficiente entre estos agentes.
  Control descentralizado, en el que todos los agentes influyen en el sistema, pero ninguno tiene el control exclusivo.
  La capacidad de manejar las fricciones y de operar al borde de la inestabilidad, marcada por fases temporales de estabilidad (Cilliers & and Spurrett, 1999).
• La transformación sigue una trayectoria no lineal, en la que pequeñas desviaciones o acontecimientos pueden interferir y tener consecuencias a gran escala (Kauffman 1995).

Un sistema adaptativo complejo social (SCAS) es un CAS cuyos agentes son humanos. A diferencia de los agentes no humanos (por ejemplo, los estorninos), los agentes humanos atribuyen sentido a sus interacciones. Este proceso de construcción de sentido determina con quién interactúan, con qué frecuencia, de qué manera y sobre qué (Homan 2023; Phelps and Hase 2002; Stacey 2001, 2003, 2005). En consecuencia, la construcción de sentido afecta a la primera condición de la transformación: la frecuencia y la calidad de las interacciones entre agentes vecinos.

Este estudio se apoya en una perspectiva SCAS sobre las organizaciones (Homan 2016; Johnson 2002; Lansing 2003; Stacey 2001, 2003; Turner and Baker 2019) para analizar los patrones de interacción entre la investigadora de IAP, el equipo de investigación y las personas participantes de la planta, y cómo estos patrones dieron forma a los desplazamientos (transformaciones) en las percepciones individuales, los puntos de vista del equipo y los procesos de trabajo en la planta de pediatría.

Para comprender mejor los impulsos que subyacen a estos patrones de interacción, «conectamos» las teorías del deseo. Desde esta perspectiva, los seres humanos se consideran seres fundamentalmente sociales, encarnados y afectivos. El deseo de pertenencia y de orden jerárquico está profundamente arraigado (Baumeister and Leary 1995; Gere and MacDonald 2010) e influye en nuestras respuestas cotidianas (Jackson and Mazzei 2022, pp. 112–131; Verhaeghe 2011).

El contexto

Este proyecto de IAP tenía como objetivo mejorar la práctica del pase de visita en la planta de pediatría de un hospital universitario neerlandés. La IAP se llevó a cabo a lo largo de un año, en tres fases. La tabla 1 ofrece una visión general de las principales acciones, los objetivos formales y los resultados observados en cada fase, como contexto para la sección de resultados.

Cada fase de acción concluía con dos semanas de observaciones y entrevistas realizadas por la investigadora de IAP, seguidas de una discusión de los resultados en el equipo de IAP y, a continuación, en las reuniones de trabajo del personal de enfermería y del personal médico.

A lo largo de este artículo utilizamos el término investigadora de IAP para referirnos a la primera autora, que actuó a la vez como científica y como consultora, facilitando la IAP. Los términos personas coinvestigadoras o equipo de IAP designan a las demás personas participantes del equipo de IAP. El término «nosotros» se refiere al grupo de autoría que reflexiona sobre la IAP. El equipo de IAP estaba formado por nueve partes interesadas:

• Las enfermeras Jennifer y Marie.
• La médica de planta Sonja (residente).
• La pediatra y directora del proyecto Margot.
• El pediatra supervisor Rene.
• La jefa de enfermería de la planta, Anneke.
• La representante de las familias, Hedwig.
• Una persona asesora júnior de calidad y seguridad.
• La investigadora de IAP Annet.

En los resultados aparece también el pediatra Gert. Gert y Rene eran responsables conjuntamente de la formación del personal médico de planta. Gert era el pediatra veterano, mientras que Rene era el más joven.

La IAP fue iniciada por la directora del proyecto, Margot, y por Annet, ambas motivadas para implicarse en la investigación. Antes de presentar una solicitud de financiación, Margot obtuvo el consentimiento y la colaboración de la jefa de planta, de sus colegas de pediatría y de la representante de las familias. La pregunta de investigación preliminar se centraba en el aprendizaje en equipo en la práctica como medio para mejorar el pase de visita. El equipo de IAP consideraba a madres y padres participantes activos de la visita médica y, por ello, incluyó su aprendizaje en los objetivos generales de la investigación.

El equipo de IAP se reunía normalmente durante 1,5–2 h. En dos ocasiones se organizaron reuniones ad hoc más breves entre personal de enfermería, personal médico y la investigadora de IAP. Además, la investigadora de IAP se reunía en línea cada dos semanas con la directora del proyecto durante media hora. Entre las rondas de observación también hubo contactos de seguimiento por teléfono o videoconferencia con miembros del equipo para mantener su implicación y responder a las preguntas que iban surgiendo.

Durante los pases de visita diarios, el personal médico y de enfermería (y el alumnado) visitaba a niñas, niños y familias en las habitaciones del hospital para compartir observaciones, expresar preocupaciones, plantear preguntas y acordar los pasos siguientes. El número de pacientes visitados durante un pase oscilaba entre cuatro y doce.

El personal médico de planta —normalmente residentes que cursaban parte de su formación especializada— permanecía varios meses en la planta y participaba a diario en la visita médica. Uno de los dos pediatras supervisores se unía al pase de visita dos o tres días por semana para supervisar a residentes en la práctica. Los demás días, la supervisión tenía lugar en una reunión formativa separada después del pase de visita, en la que podían ultimarse las decisiones terapéuticas.

Resultados

En seis apartados cronológicos ilustramos los sentimientos, pensamientos y acciones en tres niveles: el de la investigadora de IAP; el nivel interpersonal dentro de pequeños grupos y del equipo de investigación; y el nivel de los cambios visibles en las prácticas y las interacciones de la planta.

Reunión de lanzamiento de la IAP

La directora del proyecto, Margot, y la primera autora, Annet, ambas iniciadoras de la investigación, propusieron explorar cómo puede mejorarse la conciencia situacional aprendiendo en y desde la práctica diaria. Identificaron el pase de visita como una oportunidad clave para mejorar la conciencia situacional (CS), ya que era el único momento del día en que estaban presentes todas las personas implicadas en el cuidado: personal de enfermería, médica o médico de planta, pediatra, familias y niñas y niños.

Sin embargo, en la primera reunión del equipo de IAP, el pediatra veterano Gert (que sustituye a su colega Rene) se muestra bastante escéptico sobre el método de investigación —«¿Esto es ciencia?»— y sobre el objetivo —«¿Es el pase de visita nuestro mayor problema?»—. Al principio, las enfermeras parecen alinearse con su opinión, pero esto cambia cuando la jefa de planta dice: «Bueno, oigo con frecuencia a las enfermeras quejarse del pase de visita».

Después de la reunión, Annet se da cuenta de que no ha explicado con claridad el objetivo y el método de la investigación. Empieza a sospechar que el consentimiento de las personas coinvestigadoras quizá no sea tan sincero como había supuesto.

Durante la fase de orientación, percibe señales de desvinculación: algunas enfermeras no se dan la vuelta para responder a su saludo, y otras dicen: «¿Puede entregar usted misma los formularios de consentimiento informado a las familias? Estoy muy ocupada». Varias expresan dudas sobre el impacto de la investigación. La enfermera Gwendolyn afirma: «Solo hay una cosa que de verdad ayudaría a acelerar las decisiones: que el pediatra supervisor asista siempre al pase de visita. Ya lo hemos dicho muchísimas veces, pero no lo van a hacer. Entonces, ¿para qué sirve este proyecto?».

La jefa de planta le confía que algunas han pedido un cambio de turno para evitar el papeleo. Sin saberlo, Annet ha pasado a formar parte de un conflicto: los pediatras, orgullosos de su rutina de pase de visita a pie de cama —considerada un escaparate de la participación de pacientes y de la buena docencia—, ven con malos ojos un proyecto de mejora sobre ella. Las enfermeras suspiran ante otra iniciativa de investigación que les genera trabajo adicional sin ofrecerles gran cosa a cambio. Annet no se siente ni valorada ni reconocida en su competencia como investigadora.

Reunión de IAP que cierra la fase de orientación

Para atender a las personas coinvestigadoras, Margot y Annet les organizan un almuerzo. El pediatra Arie, que llega tarde, no muestra interés y no come. Annet presenta los resultados de la fase de orientación. Una de sus observaciones es que, durante la visita médica, las enfermeras suelen estar apoyadas en la pared y solo hablan alrededor del 15% del tiempo. Arie se sorprende: acostumbrado a la rutina, nunca se había dado cuenta.

La enfermera Jennifer comenta: «A menudo los padres ya lo han contado casi todo […] muchas veces solo estamos esperando mientras el supervisor forma al médico de planta». A todo el mundo le sorprende que las familias a menudo no entiendan el propósito de la visita. Una madre dice, por ejemplo: «Creo que es para comprobar si alimento lo suficiente a mi hijo». Queda claro que hacer la visita médica a pie de cama es útil, pero no basta para permitir la participación de todas las personas. Pregunto: «¿Buscan ustedes una familia satisfecha o una familia que participa?».

Al final de la reunión, se acuerda que resolver todos los problemas llevaría demasiado tiempo. En su lugar, el equipo decide limitar la intervención a la elaboración de un póster para informar a las familias.

Después de la reunión, Margot comparte su decepción: «Esperaba un diálogo más profundo, más intercambio».

Mientras elaboran el póster, la médica de planta, una enfermera y Margot deciden cambiar el orden del pase de visita para que el personal de enfermería hable antes que las familias. Afirman haberlo consultado con los supervisores Gert y Rene. Gert, sin embargo, se irrita: «Los padres son lo más importante, así que deben hablar primero». Pero el cambio ya está en marcha, así que acepta realizar una prueba piloto.

Aprovechar la oportunidad de intercambiar perspectivas

En la siguiente ronda de observación, las enfermeras dan la bienvenida a Annet cuando entra en la planta. Sienten que las cosas están cambiando. En la práctica, se llevan a cabo todas las medidas de mejora mencionadas en la reunión de IAP. Las personas coinvestigadoras sienten un renovado sentido de propósito, y aplicar las medidas resulta llevar menos tiempo de lo esperado.

Cuando Annet pregunta a madres y padres qué les parece que el personal de enfermería hable primero, responden de forma positiva o neutra. Una madre dice: «¡Muy bien! ¡Me emocionó oír lo bien que habían visto a mi hijo!». Annet comparte estos comentarios con el personal médico siempre que puede.

En el segundo ciclo de acción, el equipo de IAP decide prestarse ayuda mutua durante la visita médica. Sin embargo, como dice una médica de planta: «Todavía no estoy en el punto de darle feedback a Gwendolyn […] Como médica de planta, solo llevamos aquí una semana, ¿sabe? Yo también quiero caer bien; lo digo con total sinceridad». Annet aprovecha la oportunidad para contarle que la enfermera le ha confiado que todavía le cuesta el método Tractus y que agradecería apoyo durante la visita. Más tarde, Annet las observa ayudarse mutuamente con tacto.

Al hablar con una madre, esta le cuenta a Annet que no se ha atrevido a preguntar cuándo podrá irse a casa su hijo: «No quiero que piensen que solo me importa irme a casa […] Creo que quizá podamos irnos mañana». Cuando se lo cuento a la enfermera, se queda desconcertada y reconoce la importancia de ser concreta y clara. Va de inmediato a informar a la madre de que tendrán que quedarse toda la semana.

Reunión de IAP que cierra el primer ciclo de acción

Durante la reunión, el pediatra Rene muestra escepticismo en su postura y sus expresiones faciales. Todo el mundo, incluida Annet, le lanza miradas para calibrar su reacción. Al presentar los resultados de las observaciones y entrevistas, Annet informa de que las enfermeras utilizan estilos muy variados para presentar su información durante la visita médica y de que tienen supuestos distintos —y a menudo erróneos— sobre lo que espera el personal médico.

La médica de planta Sonja comenta que en otro hospital utilizaba Tractus como método. Nadie responde. La enfermera Jennifer pregunta a Rene qué enfermeras considera que lo hacen bien en la visita médica. De nuevo, no hay diálogo.

Cuando salimos de la sala, el equipo de IAP ha decidido perfeccionar el póster y trabajar en una aplicación más coherente de las intervenciones anteriores. Annet se siente perdida: el equipo está optimizando procesos, pero ¿cómo responde eso a la pregunta de investigación?

Promueve una reunión adicional para abrir un diálogo sobre las expectativas mutuas entre el personal de enfermería y el personal médico. Esta vez surge un verdadero diálogo. La enfermera Jennifer propone utilizar Tractus. Tras un intercambio de argumentos, Gert retira sus objeciones iniciales y acuerdan implantarlo. Annet se alegra de haber orientado el estudio en la buena dirección y de haber facilitado un diálogo significativo.

Después se entera de que la enfermera Jennifer y la médica residente de planta Sonja habían preparado esta propuesta juntas sin consultarla ni informarla.

Después del segundo ciclo de acción: interferencia

Al reflexionar sobre el primer y el segundo ciclo de acción, Annet se da cuenta de que el simple hecho de compartir la observación de que el personal de enfermería tenía poco que hacer durante la visita médica había desencadenado una espiral de acontecimientos.

Como se había decidido sobre la marcha que el personal de enfermería hablaría primero, las enfermeras, preocupadas por parecer poco preparadas delante de las familias de pacientes, se aseguraron de prepararse a fondo y de preparar también a las familias. El personal médico, consciente de la necesidad de evitar que las familias esperaran innecesariamente el alta y empatizando con el personal de enfermería, organizó la visita de modo que el personal médico de planta pudiera tomar decisiones de forma más autónoma.

Como los cambios dieron resultados positivos, las personas coinvestigadoras se motivaron para aplicar todas las mejoras propuestas, no solo las seleccionadas en un principio. Esto ocurrió sin un proceso formal de decisión. Como ahora el personal de enfermería presentaba sus aportaciones completas y sin interrupciones, se hizo evidente que sus enfoques variaban mucho. Esto llevó a implantar Tractus en la visita médica y, posteriormente, también en el traspaso de turno de la mañana y en las historias clínicas. Además, aplicar Tractus ofreció una ocasión útil para practicar el apoyo mutuo.

Lecciones aprendidas

Al final de la investigación, las personas coinvestigadoras formulan las lecciones aprendidas.

El pediatra Arie: «En el fondo, las enfermeras son mucho más importantes e influyentes que los médicos a la hora de mejorar los pases de visita».

Jennifer: «Al principio nos trataban como auxiliares de cuidados; ahora se recurre mucho más a nuestra experiencia enfermera», y: «Hemos asumido un papel de liderazgo».

Sonja: «En realidad es el proceso de colaboración conjunta: ese es el aprendizaje aquí».

Margot: «Solo las conversaciones informales en la planta: deberíamos hacerlo mucho más a menudo».

La jefa de planta Anneke: «No conocía la IAP, pero ahora ya no quiero ningún otro tipo de investigación. […] Es investigar e implantar al mismo tiempo».

Los pediatras se quedaron en silencio cuando se dieron cuenta de que las enfermeras iban a presentar en un congreso, por primera vez en su carrera.

Annet aprendió que, como investigadora de IAP, era como un estornino en una bandada: sin el control, pero con influencia, como el resto, moviéndose dentro de los patrones y perturbándolos a la vez.

Análisis

Este artículo se guía por la siguiente pregunta de investigación: ¿cómo puede la investigadora de acción participativa contribuir a la transformación, vista a través de la teoría de los sistemas adaptativos complejos sociales?

Al abordar esta pregunta, mostramos la interconexión de la indagación en primera, segunda y tercera persona. El análisis se presenta en dos partes: la primera se centra en las experiencias de la investigadora de acción; la segunda explora los patrones emergentes en el equipo de investigación participativa y en la planta.

La investigadora de acción participativa como un estornino en la bandada

Patrones recurrentes

Al reflexionar sobre la última reunión de IAP de la fase 2, la investigadora de IAP se dio cuenta de que había participado en los patrones de la planta de forma muy parecida a las personas coinvestigadoras: complaciendo a los pediatras, buscando el diálogo fuera de las reuniones, sintiéndose sin control cuando tenía influencia, sintiéndose con el control cuando no lo tenía, deseando reconocimiento profesional y suponiendo que reunir a todas las partes interesadas (en la visita médica o en el equipo de IAP) garantizaría una participación igualitaria.

Al principio se juzgó a sí misma por restablecer su patrón (jerárquico), pensando que una investigadora de IAP hábil es capaz de evitarlo mediante la reflexión en la acción: comprender, mientras se (inter)actúa, lo que está ocurriendo y actuar en consecuencia (Schön 1983, p. ix; Torbert and Taylor 2008).

Sin embargo, al reflexionar después con las coautoras y coautores, pensando con los SCAS, retiró ese juicio. Los patrones recurrentes son una característica de los SCAS. Como investigadora de IAP, participó inconscientemente en sus patrones porque necesitaba formar parte del sistema (complejo) y mantenerse conectada con todas las personas participantes. Sentirse incómoda ante las reacciones de los pediatras escépticos era algo más que miedo al rechazo. Sentía, como el resto de las personas coinvestigadoras, que existía el riesgo de perder el apoyo del personal médico a la investigación y, con ello, una perspectiva importante. Desde una perspectiva SCAS, la interacción frecuente entre una variedad de agentes individuales es crucial para la transformación.

Actuó en el momento sobre su incomodidad, guiada por el instinto profesional. Varela (1999) lo describe como un conocimiento encarnado sobre cómo actuar correctamente en el momento. Nuestro cuerpo ha almacenado muchos años de experiencia y de reflexión, y sabe cómo actuar antes que nuestra mente racional consciente. Este conocimiento encarnado se acerca al concepto de reflexión en la acción descrito inicialmente por Schön (Schön 1983, pp. viii-ix), y a menudo considerado un rasgo distintivo de la investigación en IAP (Reason and Bradbury 2008). Schön lo describe así: «Quienes ejercen con competencia suelen saber más de lo que pueden decir. Muestran una especie de saber en la práctica, la mayor parte del cual es tácito. […] estas mismas personas revelan a menudo una capacidad de reflexionar sobre su saber intuitivo en plena acción y a veces utilizan esta capacidad para hacer frente a las situaciones únicas, inciertas y conflictivas de la práctica». Bastantes estudios de IAP se dedican a describir métodos para dominar el arte de la reflexión en la acción (Barlas et al. 2005; Mann 2005; Marshall 2004; Nolan 2005). Este artículo quiere destacar el valor del conocimiento encarnado combinado con la reflexión sobre la acción a la luz de la teoría SCAS. A diferencia de la reflexión en la acción, centrada en el momento, la reflexión sobre la acción con la teoría de la complejidad permite reconocer patrones sistémicos que se reflejan en los tres niveles de indagación.

Este hallazgo contribuye a la metodología de la investigación-acción al mostrar cómo la reflexión sobre la acción mediante la teoría SCAS revela patrones que abarcan simultáneamente los niveles de primera, segunda y tercera persona.

Un estornino en la bandada

Aplicar la teoría SCAS al patrón reveló que la investigadora de IAP también lo estaba perturbando. El personal de enfermería, el personal médico y las familias hablaban con regularidad de pacientes, pero no de sus prácticas de trabajo. Las reuniones de IAP eran las únicas ocasiones en que la práctica colaborativa era objeto de diálogo. En estas reuniones, la investigadora de IAP presentaba las perspectivas y prioridades en conflicto que había recogido en las entrevistas y devolvía como un espejo las observaciones de la planta. También compartía estas comprensiones en conversaciones bilaterales y en momentos informales en la planta.

Al desempeñar este papel, perturbó el patrón de interacción compartimentado en silos y abrió espacio a un diálogo más directo, más allá de las fronteras. Podría decirse que inició la bandada. En la naturaleza, una bandada se forma cuando los estorninos se reúnen sobre un lugar seguro de descanso para pasar la noche, ajustándose continuamente a los movimientos de sus siete vecinos más próximos, evitando colisiones y manteniendo a la vez la proximidad (Goodenough et al. 2017; Storms et al. 2019; Young et al. 2013). Como los círculos de los estorninos se superponen, los estorninos de cada círculo cambian gradualmente de lugar y, en consecuencia, los cambios de dirección en un círculo afectan inevitablemente a todos los demás. Estos círculos de interacción superpuestos permiten que el grupo se mueva con fluidez sin control central: cada estornino da forma al grupo y es moldeado por él. Esta dinámica permite que el grupo se mantenga cohesionado a la vez que crea hermosas (trans)formaciones, atrae a otros estorninos que buscan un lugar seguro para la noche y adapta rápidamente su formación cuando un gavilán lo amenaza.

Del mismo modo, a medida que el personal empezó a interactuar con más frecuencia y espontaneidad sobre su trabajo, la participación se amplió. Una vez surgida la bandada, el papel de la investigadora de IAP cambió: se convirtió en uno de los estorninos, a veces siguiendo sus iniciativas y cediendo a su autoridad, y a veces cambiando la dirección al ofrecer nuevas interpretaciones, mostrar su autoridad y facilitar nuevas interacciones. Sin control, se apoyaba en reconocer y aprovechar las oportunidades de conexión y de cambio de perspectiva.

Davis y Sumara (2005b) llaman a esto occasioning: seleccionar las oportunidades que surgen en los sistemas complejos y responder a ellas. Lo consideran una competencia crucial para quienes investigan en IAP en sistemas complejos. A diferencia de la reflexión en la acción, este proceso implica actuar en el momento con una deliberación mínima, guiándose por la atención y el azar. Incorpora también elementos de suerte, de oportunidad y de capacidad de respuesta. La investigadora de IAP empezó a crear activamente estos momentos, por ejemplo pasando tiempo en el control de enfermería, donde podían surgir conversaciones interprofesionales espontáneas y oírse cotilleos interesantes. Aprovechó las oportunidades de aprendizaje conectando experiencias y cuestionando supuestos. Las personas coinvestigadoras aprovecharon oportunidades al cambiar el orden de la visita médica cuando diseñaban el póster para las familias, y al proponer Tractus cuando estaba prevista una conversación sobre las expectativas mutuas.

Aprovechar estos momentos exigía que la investigadora de IAP estuviera presente física y emocionalmente. Su presencia continuada en la planta —durante las observaciones, las entrevistas y las llamadas de seguimiento— resultó esencial para fomentar interacciones variadas y múltiples perspectivas. Este grado de implicación puede ser difícil de reproducir en otros contextos.

Concluimos que, en el plano personal, la reflexión sobre la acción a través de la teoría de la complejidad ayudó a la investigadora de IAP a comprender cómo sus propias respuestas reflejaban patrones sistémicos, y cuándo adaptarse a ellos o desafiarlos. El conocimiento encarnado guiaba sus acciones de un momento a otro en el manejo de las relaciones, a veces cediendo, a veces confrontando.

En el plano interpersonal, su papel fue actuar como mensajera: conectar a profesionales separados en silos mediante diálogos superpuestos. A medida que el sistema empezó a desplazarse, se convirtió en uno de los muchos estorninos que daban forma a la bandada. Esto implicó reconocer los momentos oportunos para introducir encuadres alternativos y aumentar así las posibilidades de una transformación al servicio del sistema.

La bufanda que dibuja la bandada

Inestabilidad continua y conflicto constructivo

Al principio, todas las partes interesadas permanecían en la seguridad del círculo familiar de sus propios silos. Dentro de estos círculos, el personal de enfermería se quejaba de las decisiones de alta tardías y de las largas esperas en el pase de visita. Daba por hecho que no podía cambiarlo. El personal médico se enorgullecía de su papel docente y de las visitas a pie de cama con las familias. Aceptaba que algunas enfermeras proporcionaran mejor información que otras. La mayoría de las madres y los padres no interactuaban con otras familias, pero en general se sentían escuchados y vistos. Era una forma de estabilidad que llevaba en sí el germen de la inestabilidad. Cuando comenzó el estudio de IAP sobre el aprendizaje diario en la visita médica y la investigadora de IAP empezó a hacer preguntas y a compartir las respuestas, la inestabilidad latente se convirtió en inestabilidad activa. El deseo de reconocimiento del personal de enfermería desencadenó un conflicto constructivo con el personal médico, que quería preservar las formas de trabajar de las que se sentía orgulloso. Este conflicto, o inestabilidad abierta, generó la oportunidad de transformación, de estabilidad temporal y de nueva inestabilidad. Por ejemplo, la fricción sobre quién debía hablar primero se resolvió cambiando el orden, pero poco después surgió la siguiente fricción, sobre la introducción de Tractus como método de intercambio de información.

La teoría SCAS sostiene que los sistemas se mantienen constantemente cerca de la inestabilidad, lo que permite la adaptabilidad (Cilliers & and Spurrett, 1999; Kauffman 1995). Para quien investiga en IAP, esto significa que un papel importante consistirá en manejar estas inestabilidades. Por el simple hecho de despertar (sin saberlo) la inestabilidad latente, ya pasa a formar parte del conflicto. En este caso, formar parte del conflicto avivó el deseo de aprecio y de reconocimiento de la investigadora de IAP, en espejo con el de las personas coinvestigadoras, y la llevó a una reflexión más profunda y a la búsqueda de conexión.

El deseo —entendido como la necesidad de responder a las expectativas de los demás (Jackson and Mazzei 2022; Verhaeghe 2011)— es una necesidad primaria arraigada en nuestra naturaleza de mamíferos sociales. Para los seres humanos es necesario pertenecer a un grupo y sentirse tranquilizados por la presencia de una autoridad (Baumeister and Leary 1995; Gere and MacDonald 2010; Waal 1989). Puesto que estos deseos son necesidades primarias, no es de extrañar que los deseos de pertenencia y de autoridad, y de responder a las expectativas ajenas, estuvieran presentes en todas las personas, incluida la investigadora de IAP.

Llegamos a entender la inestabilidad como una perturbación de los patrones de interacción, a menudo vivida como fricción o malestar. Nuestros resultados ilustran cómo ese malestar —sentido tanto por la investigadora de IAP como por las demás personas— puede actuar como catalizador de la transformación.

Los deseos determinan la selección de las interacciones

Hemos mostrado que los deseos primarios eran la base tanto de la estabilidad (pertenecer a un grupo) como de la inestabilidad (obtener reconocimiento y aprecio de otro grupo). Al principio, las personas participantes interactuaban sobre los procesos de trabajo sobre todo dentro de su propio círculo de comodidad. Debatir medidas de las que inferían significados sobre la pertenencia y la autoridad liberó la energía necesaria para salir de sus círculos familiares.

Stacey (2005) afirma que toda interacción está impregnada de significados de poder e identidad. Define la identidad como «pertenencia a un grupo» y el poder como «posibilitarse y limitarse mutuamente». Esto último difiere de nuestra noción de autoridad o de posición. Además, afirma que las transformaciones de los procesos de trabajo surgen orgánicamente a través de las interacciones cotidianas normales y de las variaciones espontáneas en los procesos de trabajo.

Nuestros resultados sugieren que, al principio, las personas participantes sí hablaban de pacientes en las interacciones cotidianas normales, pero no de los procesos de trabajo. Además, observamos una variación considerable en estos procesos, no relacionada con la variabilidad de pacientes o de patologías, que no condujo espontáneamente a la interferencia ni a la transformación, porque las personas participantes permanecían dentro de sus propios círculos. Fue necesaria una facilitación para romper este patrón.

Basándonos en Deleuze y Guattari (Jackson and Mazzei 2022, pp. 112–131; Verhaeghe 2011), analizamos cómo actúan los deseos —de poder y de identidad— y para quién en las situaciones cotidianas, y cómo constituyeron una fuerza productiva de transformación. Concluimos que fueron la fuerza motriz que llevó a cruzar los silos y posibilitó el cambio de perspectiva.

Mientras que teóricos como Argyris (1990, p. 117), Senge (1990, p. 8) y Weick (1995) subrayan cómo la interacción moldea la construcción cognitiva de sentido, nuestros resultados sugieren además que la construcción emocional de sentido —centrada en la pertenencia y la autoridad— también moldea la interacción. En este caso, los deseos llevaron a las personas participantes a implicarse con más frecuencia, más allá de los silos, en conversaciones sobre los procesos de trabajo. Esto produjo cambios de perspectiva y contribuyó a la transformación.

Estas aportaciones matizan la visión de Stacey según la cual la transformación surge orgánicamente de la interacción rutinaria. Nuestros resultados sugieren que la transformación requiere una facilitación deliberada del diálogo entre profesiones en torno a temas con carga emocional. La facilitación es un papel que, en un estudio de IAP, suele recaer en quien investiga.

Interferencia y diversidad dan forma a la transformación

Hemos descrito cómo la investigadora de IAP hizo algo pequeño al desempeñar el papel de mensajera (primera persona), lo que suscitó una interacción entre las personas coinvestigadoras sobre cuestiones que tocaban sus deseos (segunda persona), y dio lugar a medidas sencillas —como el orden de la visita médica y el método Tractus— que interfirieron y transformaron su práctica diaria en la planta en muchos más aspectos que un simple cambio de orden y un nuevo método de intercambio de información.

Aunque las tensiones surgieron sobre todo entre el personal de enfermería y el personal médico, las voces de las familias también desempeñaron un papel decisivo. Sus respuestas positivas acabaron convenciendo al personal médico de mantener el nuevo orden del pase de visita.

La teoría SCAS postula que los pequeños cambios pueden interferir y conducir a grandes cambios. Como señala Hollnagel (2014, p. 58), los desarrollos y las medidas pueden amplificarse o neutralizarse mutuamente, como las ondas en el agua. Del fenómeno de la interferencia se desprende que las prácticas en primera, segunda y tercera persona están inextricablemente unidas.

La interferencia necesitó de la interacción para propagarse, igual que en una bandada de estorninos. Como se crearon círculos de interacción frecuentes y superpuestos sobre el trabajo, surgió un conflicto constructivo en torno a la pertenencia y la autoridad en el que se escucharon todas las voces. No podemos predecir qué habría ocurrido si los círculos de interacción superpuestos se hubieran quedado dentro de una sola profesión, con mucha menos variedad de aportaciones. De la teoría SCAS se desprende que dentro de una profesión pueden surgir interferencias y transformaciones, pero la cuestión es si se tratará de una transformación o de una adaptación al servicio del sistema en su conjunto. Una adaptación o transformación eficaz requiere variedad.

La forma exacta de una bandada en un momento dado no puede ser prevista ni controlada por un solo estornino. Pero, como público, sabemos que surgirán formas cambiantes y contrastadas, como una bufanda que ondea al viento, tal como se muestra en la figura 1. Descubrir a lo largo del proceso que surgían patrones similares en los niveles de primera, segunda y tercera persona hizo que los patrones del nivel de tercera persona funcionaran como un reflejo en el agua para el nivel de primera persona, y viceversa. Esto le permitió aprovechar gradualmente, de forma deliberada, las oportunidades de conflicto constructivo y aumentar la probabilidad de que la transformación se produjera en el nivel de la planta.

Figura 1 no reproducida: una fotografía de una bandada de estorninos, «© Sue Side», cuyos derechos pertenecen a la fotógrafa o el fotógrafo. Puede verse en el artículo original.

La transformación cambia a las personas

Al final de la investigación, todas las personas experimentaron su capacidad colectiva de lograr mejoras. Y la mayoría se atribuyó un papel decisivo, lo que les hizo sentirse influyentes, mientras que al comienzo de la investigación todas se sentían impotentes. Además, hemos descrito cómo todas las personas coinvestigadoras formularon sus lecciones aprendidas y redefinieron su papel, incluida la investigadora de IAP.

Una característica de los SCAS es que los agentes cambian el sistema, que a su vez cambia a los agentes individuales. En nuestro caso hemos ilustrado cómo puede reconocerse en la práctica un proceso así, en perpetua evolución.

Este estudio amplía la investigación-acción en primera persona al mostrar cómo opera el conocimiento encarnado dentro de los sistemas complejos. Frente al énfasis de Marshall (2004) en la conciencia sistémica individual, mostramos que la indagación en primera persona implica necesariamente participar en los patrones del sistema y, al mismo tiempo, perturbarlos. En cuanto a la indagación en segunda persona, nuestra contribución consiste en mostrar que el diálogo entre profesiones requiere una facilitación deliberada en lugar de surgir espontáneamente. Esto cuestiona los supuestos de la investigación-acción colaborativa sobre una colaboración natural (Reason and Bradbury 2008). En lo que respecta a la indagación en tercera persona, nuestro estudio muestra cómo la transformación sistémica surge de la interacción entre la conciencia individual y las dinámicas interpersonales, ampliando el marco de Torbert (2001) mediante la teoría de la complejidad.

Conclusión

Nuestra pregunta de investigación era: ¿cómo puede la investigadora de acción participativa contribuir a la transformación, a partir de la teoría de los sistemas adaptativos complejos sociales?

Concluimos que la investigadora de IAP no tenía el control, pero aprovechó las oportunidades de actuar como mensajera en torno a cuestiones laborales relacionadas con la pertenencia y la autoridad. Al hacerlo, ella y las personas coinvestigadoras allanaron el camino para la interacción directa entre los silos profesionales sobre el terreno y las familias. Estas cuestiones laborales con carga emocional liberaron la energía necesaria para implicarse en un conflicto constructivo más allá de los silos, generando iniciativas que interfirieron entre sí y desembocaron en la transformación de las prácticas de la planta, lo que a su vez transformó las percepciones de las personas participantes.

Soportando la incomodidad de participar en un conflicto constructivo, alternando entre formas de conexión que ceden y formas que confrontan, quienes investigan en IAP en entornos organizativos complejos pueden influir en la transformación sin controlarla, como los estorninos en una bandada.

Aportaciones teóricas

Hemos ampliado la teoría Safety-II al extender su fundamento CAS a un fundamento SCAS. Además, ampliamos la teoría SCAS al mostrar que los deseos humanos de pertenencia y de autoridad moldean los patrones de interacción más que la proximidad o el encuentro aleatorio. Esto cuestiona supuestos centrales de los SCAS sobre la interacción entre agentes y sugiere que la transformación organizativa requiere una atención deliberada a la identidad profesional y a la autoridad. Asimismo, mostramos que debatir los procesos de trabajo relacionados con la pertenencia y la autoridad libera energía para la interacción más allá de las fronteras, lo que proporciona un mecanismo para estimular la transformación en los sistemas complejos humanos.

Hacemos avanzar la investigación-acción al mostrar cómo la teoría de la complejidad ilumina la interconexión entre los niveles de indagación. Nuestros resultados muestran que una investigación-acción multinivel eficaz requiere: (1) una reflexión en primera persona sobre la participación en los patrones sistémicos y un saber encarnado sobre cómo mantenerse en conexión; (2) la facilitación de la interacción en segunda persona más allá de las fronteras y del conflicto constructivo; (3) el reconocimiento de que la transformación en tercera persona surge de forma no lineal de las interacciones locales. Esto amplía la literatura existente sobre investigación-acción al ofrecer un marco teórico para comprender la integración multinivel, respondiendo a los llamamientos a contar con tales marcos (Coghlan and Shani 2021; Davis and Sumara 2005a).

Implicaciones prácticas e investigación futura

Al mostrar cómo pueden aprovecharse los deseos de pertenencia y de autoridad para estimular la interacción entre profesiones, este estudio ofrece claves aplicables para quienes investigan en IAP y buscan facilitar la transformación en entornos profesionales.

La metáfora de la bandada ofrece un marco práctico para reconocer que a veces es necesario tanto seguir como perturbar los patrones existentes.

Fortalezas y limitaciones

Como es inherente a los estudios de caso en profundidad, la generalizabilidad de nuestros resultados es limitada. Garantizamos la transferibilidad aportando descripciones densas (Shenton 2004) y citas que evocan «experiencias vicarias» (Abma and Stake 2014), lo que permite a quienes leen trasladar estos relatos a sus propios contextos. Aunque cada persona aporta un carácter y una historia únicos, los deseos de pertenencia y de autoridad son comunes a la condición humana.

Además, hicimos elecciones deliberadas entre una amplia gama de especialistas en complejidad organizativa y en teorías del deseo o de las pulsiones. Reconocemos que nos inspiramos selectivamente en algunos pensadores y pensadoras y que no ofrecimos el contexto más amplio en el que se sitúan sus ideas. Sin embargo, nuestro criterio rector fue si un concepto nos ayudaba a reflexionar sobre las experiencias y a reinterpretarlas. Los conceptos teóricos seleccionados resultaron valiosos en este empeño.