Contexto

Según el Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados, la migración era una realidad para más de 70 millones de personas en 2019, y el número de menores migrantes, ya hayan realizado el viaje en persona (primera generación) o hayan nacido en el país de acogida con al menos un progenitor nacido en el extranjero (segunda generación), sigue creciendo en Europa occidental [1, 2].

La población adolescente migrante es especialmente vulnerable, en mayor medida que sus pares del país de acogida [1, 3, 4], y esta vulnerabilidad solo se explica en parte por factores socioeconómicos [5]. La expresión clínica de los trastornos psiquiátricos está fuertemente influida por su contexto cultural. Esto, a su vez, entraña un riesgo de diagnóstico erróneo y de incomprensión por parte de profesionales de la salud [6, 7]. Numerosas barreras provocan una infrautilización de los servicios de salud mental por parte de las familias migrantes, sea cual sea el país de acogida y la organización de su sistema sanitario [8]. La atención psiquiátrica suele ser más larga y menos eficaz que en la población general, con mayor riesgo de fracaso del tratamiento [9] y de cronificación del trastorno [3].

Se han propuesto numerosas respuestas a esta creciente cuestión de salud pública, en función del contexto de atención en salud mental y de la historia y las pautas migratorias de cada país [10, 11]. Algunos países, como Estados Unidos, han promovido la correspondencia étnica entre terapeutas y pacientes, pero la mayoría se ha centrado en aumentar la competencia cultural de profesionales mediante la formación y la supervisión, y ha desarrollado modelos basados en intérpretes y en mediación cultural [12–14]. Varias intervenciones dirigidas a la infancia y la adolescencia con antecedentes migratorios que sufren depresión o trastorno de estrés postraumático —como la desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares, la terapia de exposición narrativa, la terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma y la terapia multifamiliar— han mostrado resultados prometedores [15–18].

En Francia, la psiquiatría ha desarrollado un método psicoterapéutico completo de segunda línea: la psicoterapia transcultural [19]. Las personas pacientes, con sus familias, son derivadas a esta atención por su terapeuta de primera línea (FLT) cuando el tratamiento estándar no permite, por ejemplo, establecer un diagnóstico o una buena alianza terapéutica. Este método se basa en el paradigma de la universalidad psíquica —según el cual el funcionamiento psíquico es el mismo para todas las personas y debemos conceder el mismo estatus a todos los seres humanos y a su producción psíquica y cultural, a sus modos de vivir y de pensar—. Se apoya también en la técnica del complementarismo de Devereux: un análisis complementario y no simultáneo del material de las sesiones desde dos perspectivas científicas, la antropología y el psicoanálisis [20–22]. El enfoque clínico se apoya en elementos de la terapia familiar sistémica y psicoanalítica, de la terapia narrativa y de la mediación cultural. La persona paciente, acompañada de su familia, es recibida por un grupo de terapeutas (profesionales de la psiquiatría, la psicología y la enfermería) de orígenes culturales diversos, con formación en psicoterapia transcultural; el grupo incluye también a personas en formación. A diferencia de la terapia sistémica, quienes ejercen la terapia están físicamente presentes en el grupo y exponen sus ideas y observaciones delante de la familia. En las sociedades tradicionales se considera que cada individuo está en interacción constante con el grupo al que pertenece, y la enfermedad se ve como un acontecimiento que concierne no solo a la persona enferma, sino también a la familia y al grupo. Esta concepción explica la importancia del grupo en algunas situaciones de atención. Se trata de un dispositivo flexible —un encuadre de geometría variable— cuyo tamaño (unas 10 personas terapeutas) puede adaptarse a la situación clínica (como un trauma o menores no acompañados) y al origen cultural de la familia. Una persona terapeuta principal dirige las sesiones y da la palabra a los demás miembros del grupo, a quienes pide comentarios, representaciones, interpretaciones o metáforas. La comunicación indirecta, en la que cada coterapeuta se dirige únicamente a quien dirige la sesión, que puede reformular algunas observaciones para la familia, favorece el sostén del grupo (holding, en el sentido winnicottiano del término). Generalmente hay presente una persona intérprete de la lengua materna de la familia, lo que favorece el uso de esa lengua y permite a sus miembros expresar plenamente sus emociones y sus pensamientos personales. De este modo, el grupo se convierte en un espacio transicional entre la cultura de origen y la del país de acogida, y permite entablar un diálogo sobre la enfermedad, sus causas y sus tratamientos. Los objetivos de la psicoterapia transcultural son múltiples: favorecer la alianza terapéutica, afinar el diagnóstico, utilizar la cultura como palanca terapéutica y apoyar así un proceso reflexivo y de elaboración dentro de la familia, orientado a reducir los síntomas y mejorar el funcionamiento familiar. Las sesiones duran alrededor de una hora y media y tienen lugar cada 6 semanas. El tratamiento de primera línea —atención psiquiátrica mediante medicación, psicoterapia o ambas— continúa durante toda la psicoterapia transcultural, a la que también se invita a asistir a quien ejerce como FLT.

La evaluación de las psicoterapias es compleja, no solo desde un punto de vista epistemológico, sino también metodológico. La mayoría de los estudios que han tratado de comparar los efectos de distintos tipos de psicoterapia muestran la importancia de los elementos curativos comunes (como la empatía o la alianza terapéutica), mientras que las técnicas psicoterapéuticas específicas podrían desempeñar un papel menor en el resultado de la terapia [23–25]. Se ha demostrado, tanto en la infancia como en la adolescencia, que una buena alianza terapéutica con la persona paciente [26] y con sus figuras parentales [27] favorece la eficacia de la terapia. Sin embargo, establecer una buena alianza terapéutica es uno de los principales retos de la atención en salud mental a la infancia y la adolescencia migrantes.

Numerosos estudios clínicos han permitido formular diversas hipótesis teóricas sobre los factores terapéuticos que subyacen al encuadre y a las técnicas de la psicoterapia transcultural [22, 28, 29], y hay estudios en curso para documentar su eficacia [30]. Estos estudios insisten en el papel del grupo como representación o figuración de la alteridad cultural, y en el trabajo terapéutico del mestizaje (mezcla o hibridación de las culturas del país de origen y del país de acogida). No obstante, ningún estudio ha examinado simultáneamente los puntos de vista de pacientes y terapeutas sobre estos elementos terapéuticos, aunque su experiencia es central en el tratamiento [31, 32] y en la investigación [33]. Los métodos cualitativos resultan especialmente adecuados cuando el objetivo es explorar el punto de vista o la experiencia de las personas participantes acerca de la atención sanitaria o de los elementos de la terapia que funcionan, que se perciben como eficaces [34–36]. Ya se han utilizado para explorar los elementos o procesos de cambio [37], pero ningún estudio ha combinado los puntos de vista de pacientes y terapeutas para analizar los elementos de cambio que intervienen en la psicoterapia con personas migrantes.

Nuestro estudio constituye una etapa exploratoria de un proyecto más amplio destinado a evaluar la psicoterapia transcultural de forma cualitativa y cuantitativa. Nuestro objetivo aquí es explorar cualitativamente los elementos terapéuticos que intervienen en la psicoterapia transcultural con adolescentes, y empezamos por recoger las experiencias de pacientes y familias, del equipo de psicoterapia transcultural y de cada FLT. Poner en perspectiva las experiencias de las distintas personas participantes debería mejorar nuestra comprensión de los elementos de la psiquiatría transcultural que son eficaces para tratar a pacientes, es decir, que les ayudan a mejorar. Este estudio complementa otro estudio exploratorio que examinó la experiencia de la psicoterapia transcultural y su aceptabilidad desde la perspectiva de adolescentes migrantes y de sus familias [38].

Métodos

Se trata de un estudio cualitativo exploratorio aprobado por el Comité de Ética de la Investigación Sud Méditerranée IV.

Población y muestreo

La población está formada por adolescentes en atención, y sus familias, con derivación a psicoterapia transcultural en un centro de salud mental para adolescentes de París, por su FLT y por el equipo de psicoterapia transcultural.

• Los criterios de inclusión de adolescentes eran: adolescente migrante (de primera o segunda generación) de 13 a 21 años, con cualquier trastorno psiquiátrico, en seguimiento de psicoterapia transcultural durante un periodo lo bastante largo (3 sesiones o unos 4 meses de seguimiento) como para permitir explorar estos elementos terapéuticos, y que siguiera en tratamiento con su FLT en ese momento.
• Se incluyó en el estudio a todas las personas terapeutas transculturales que intervenían con estas personas adolescentes.

Se eligieron tres familias mediante muestreo intencional [36, 39]; en este caso, esto significa que las seleccionamos porque el equipo transcultural consideraba que las sesiones les resultaban beneficiosas. Por ello era probable que aportaran la mayor información sobre los elementos terapéuticos que intervienen en la psicoterapia transcultural. En total se entrevistó a 44 participantes en 10 entrevistas: 3 adolescentes (2 chicas y 1 chico) y sus figuras parentales (3 madres y 1 padre), tres FLT (1 profesional de la psicología y 2 de la psiquiatría infantil) y cada miembro de los tres grupos de psicoterapia transcultural (34 terapeutas) (Tabla 1).

Recogida de datos

En primer lugar, se explicó el estudio al grupo de terapeutas transculturales. Las familias fueron informadas de esta investigación bien por quien dirigía las sesiones al final de una sesión, bien por el personal de enfermería de referencia en una llamada telefónica. Se organizó una reunión en la que adolescentes y familiares recibieron información oral y escrita clara y dieron su consentimiento por escrito, en presencia de una persona intérprete. La persona entrevistadora no tenía ninguna relación con pacientes ni familias antes del inicio del estudio. Cada FLT de las personas adolescentes participantes recibió información sobre el estudio por correo electrónico o por teléfono. Asimismo, se le facilitó información clara y dio su consentimiento por escrito para participar, al igual que el equipo de terapeutas transculturales. Se organizaron las siguientes entrevistas de investigación: una con cada adolescente y sus figuras parentales, una con cada FLT y una con cada uno de los tres grupos de psicoterapia transcultural, además de una entrevista individual adicional con una persona terapeuta transcultural que no había podido asistir a la entrevista grupal.

Los datos se recogieron en entrevistas semiestructuradas, de alrededor de una hora cada una, realizadas por dos personas investigadoras (LG y EC). El equipo de investigación (especialistas en atención transcultural y en métodos cualitativos) elaboró las guías de entrevista en reuniones y las fue adaptando progresivamente a lo largo del estudio (Tabla 2).

Las entrevistas con las familias incluyeron a todos los miembros de la familia que aceptaron participar. Se desarrollaron en francés o, cuando era necesario, en presencia de una persona intérprete. La segunda entrevista se hizo con cada FLT. La tercera entrevista, que era más bien un grupo focal, reunía a todo el grupo de terapeutas transculturales que atendía a la persona paciente, de modo que pudieran interactuar y comparar y contrastar sus puntos de vista sobre la situación clínica. Todas las entrevistas se grabaron en audio (en formato digital), se anonimizaron y se transcribieron palabra por palabra.

Análisis de los datos

Las entrevistas se analizaron mediante el análisis fenomenológico interpretativo (IPA) [40], un método que permite comprender cómo las personas perciben subjetivamente una experiencia y cómo le dan sentido [41].

Los programas Word y Excel facilitaron varias lecturas repetidas de las entrevistas y, después, su anotación y codificación para identificar los temas emergentes. Se buscaron conexiones entre estos temas emergentes y se utilizaron para vincularlos. Cada entrevista se analizó de forma independiente. A continuación se compararon los resultados para identificar los temas recurrentes, pero también para integrar los nuevos elementos emergentes. Primero se analizaron las entrevistas con las familias, después las entrevistas con cada FLT y, por último, los grupos focales de los grupos de terapia transcultural. Esta separación pretendía evitar que los elementos teóricos expresados por terapeutas con experiencia en psicoterapia transcultural influyeran en la interpretación de las demás entrevistas. Después se compararon los resultados en su conjunto para construir una descripción temática completa de los elementos terapéuticos identificados por las personas participantes.

Para garantizar la validez de nuestra investigación, tres personas investigadoras (LG, JL y JS) analizaron las entrevistas de forma independiente, y las divergencias se discutieron en reuniones del equipo de investigación.

Resultados

El análisis de los datos puso de manifiesto tres temas superordinados: (1) la eficacia percibida del funcionamiento del grupo; (2) el relato de la historia individual, familiar y cultural, que permite introducir complejidad y matices; y (3) la implicación personal de terapeutas, que el grupo hace posible.

Eficacia percibida del funcionamiento del grupo

Ofrecer un espacio seguro

La configuración del grupo transcultural permitía a pacientes encontrar un lugar que les resultaba más familiar, un lugar «adecuado para florecer». Un adolescente, por ejemplo, lo comparó con lo que siente cuando visita la embajada de su país de origen.

«Por ejemplo, si voy… a la embajada de Camerún, estamos en Francia, sí, pero… voy a hacer el tipo de cosas que haría alguien de Camerún. Pues es ese tipo de situación la que pensé… durante las sesiones. … Creo que está bien que la persona paciente sienta que está en un entorno adecuado para ella, para que pueda florecer». P3.

Las familias percibían el grupo transcultural como un espacio seguro que les permitía sostener un discurso, hablar, también de temas personales. En ese entorno, percibido como más tolerante, sentían que se les escuchaba y se les tomaba en serio, sin prejuicios previos.

«Poco a poco empezamos a tocar temas delicados. Poco a poco hablamos… Gracias a estas sesiones transculturales, ahora hablamos de cosas fundamentales, muy serias». Padre de P2

«Nos dijeron que no tienen prejuicios ni sesgos. …Tienen en cuenta que algunas culturas tienen prácticas distintas de las suyas. …Así que podíamos hablar de las cosas libremente, no chocaba». Madre de P3.

Cada FLT describió también este aspecto. El equipo de terapeutas transculturales mencionó una escucha empática y compasiva.

«Creo que les alegró encontrar personas… capaces de escuchar y de reaccionar con un sistema de representaciones más cercano al suyo. Un enfoque mucho más abierto y, por tanto, tolerante». FLT (de P3).

«Creo que esa escucha compasiva y empática que pudimos ofrecer…». Coterapeuta transcultural (de P3).

Llevar y contener

Adolescentes y figuras parentales contaron que encontraban tranquilidad y arropo dentro del grupo, y que esa sensación les permitía canalizar algunas emociones. Se destacó la capacidad del grupo para contener la ira.

«Como aquí está estructurado, hay médicos y todo, pues entonces la ira puede salir, en realidad está supervisada». P1

«Era importante estar en un marco donde esa ira pudiera expresarse y poder canalizar un poco todas esas emociones. Había algo en él, tenía que explotar, y era mejor que explotara ahí». Madre de P3

El equipo de terapeutas transculturales identificó una función grupal de portage, es decir, de llevar en brazos, que comparaba con una madre que lleva en brazos a su bebé. Como señaló quien ejercía de terapeuta transcultural principal de P1, «necesitaba recentrarse, y ahí [en el grupo] este trabajo supone una gran capacidad de holding, y creo que también fue posible porque el porte materno se vio potenciado por el del grupo».

Por último, más allá de la dimensión grupal, el equipo de terapeutas transculturales subrayó que el uso de la lengua materna cumple también una función de porte. Una de las personas coterapeutas transculturales de P1 señaló que «se hizo a través del grupo, pero se hizo a través de la lengua. El hecho de que pudiéramos pasar así de una lengua a otra permitió acunarle en las dos lenguas».

Construir la alianza terapéutica

El grupo era investido a la vez como grupo y como conjunto de individuos. Las familias y cada FLT subrayaron los distintos tipos de alianza terapéutica posibles con las distintas personas terapeutas del grupo. Una de las adolescentes recordaba su reacción un día en que un coterapeuta sustituyó a quien dirigía habitualmente las sesiones, ausente ese día:

«Como sabía que era un terapeuta que estaba ocupando el lugar del [terapeuta principal habitual], pues bueno, tenía la impresión de que él representaba un poco a todos los demás terapeutas. Tengo el recuerdo de una emoción, una sensación mejor». P2

La integración de cada FLT y de la persona intérprete en el grupo permitió sostener aún más a la persona adolescente y a la familia, aportando continuidad con el exterior, con la cultura. En ocasiones, cada FLT hacía de «portavoz» de la persona paciente, lo que le permitía preparar las sesiones transculturales o volver a hablar de ellas en la terapia individual. Quien ejercía como FLT de P1 señaló que «incluso en la sala de espera. Yo llegaba, intentaba llegar pronto, y ella se sentía aliviada al verme llegar».

Según el equipo de terapeutas transculturales, cuando resultaba difícil establecer una alianza con la persona adolescente, un vínculo con sus figuras parentales permitía sostener a la familia y producir un efecto terapéutico. El método grupal también permitía a la persona paciente, mediante la difracción de la transferencia y de los elementos traumáticos, vincularse con algunas personas terapeutas más que con otras.

«Estuvieran donde estuvieran los hijos, venían. Pero nosotros sujetamos a los padres y, al hacerlo, sujetamos a los hijos». Terapeuta transcultural principal de P2.

«Y lo que puede hacer que se vincule a ti [terapeuta principal] así, de forma masiva, es también el hecho de que somos un grupo. Es decir, puede permitirse utilizar de verdad a una segunda madre, de verdad... pero porque puede difractar el resto de los sentimientos y, así, difractar las otras partes de sí misma sobre el grupo». Una de las personas coterapeutas transculturales de P1.

El relato de la historia individual, familiar y cultural, que permite introducir complejidad y matices

Sostener funciones parentales debilitadas y trabajar los conflictos familiares

Durante las sesiones transculturales se llevó a cabo un trabajo por parte de la familia y en su seno, centrado especialmente en los conflictos familiares y en las cuestiones de comunicación y comprensión entre figuras parentales y adolescentes. Según las familias, este trabajo facilitaba examinar en detalle los conflictos ligados a la cultura, sobre todo cuando intentaban dar sentido a la enfermedad.

«Cuando enfermó, pues eso, el origen de su enfermedad viene de [un hechizo lanzado por ese marabú]. Es un poco el origen de los conflictos y de todo». Madre de P3.

Este trabajo facilitó la transmisión y la comunicación entre generaciones.

«Al final también me pareció que algo en mi madre había cambiado desde las sesiones que tuvimos y todo, es que entiende un poco más mis problemas. Mientras que antes me culpaba más…, ahora escucha más lo que no va bien». P1.

Este espacio permitía a las figuras parentales mencionar sus dificultades y su sensación de aislamiento y, sobre todo, sentirse valoradas por sus competencias. La madre de P3 señaló: «me felicitaron, me preguntaron de dónde sacaba la fuerza para seguir adelante, con todo lo que estaba pasando».

La persona intérprete daba a las figuras parentales la posibilidad de expresarse en su propia lengua y ofrecía a adolescentes la oportunidad de no tener que hacer de intérpretes y de volver a ocupar su «lugar adecuado».

«¡Toda mi vida… he sido la intérprete! ¡Me ha molestado hacer las dos cosas a la vez! Y cuando llegamos aquí, en realidad, lo que me ayudó es que había otra persona que asumía ese papel [de intérprete]. Al final cada cual tenía su propio papel. ¡Cada cual tenía su propio lugar!». P1.

La persona intérprete desempeñaba también un papel esencial de tercero y de mediación. La interpretación permitía reformular, complejizar y matizar las palabras al abordar los conflictos.

«Al principio no lo entendía, me decía: “¡pero lo está traduciendo mal, no lo entiende, y todo!”. Y en realidad era precisamente que lo traducía con otro sentido. Así que entendí que se pueden entender dos cosas distintas con una persona que habla la misma lengua, incluso». P1.

Para cada FLT, el grupo transcultural permitía abordar los conflictos desde otro ángulo, tener en cuenta la distancia cultural y evitar situaciones de incomprensión y de enfrentamiento entre la familia y profesionales. Según quien ejercía como FLT de P3, «los conflictos familiares deberían tratarse de otra manera que con la amenaza de una denuncia o de una advertencia [a los servicios sociales], es decir, no como algo que haya que juzgar o incluso castigar».

El equipo de terapeutas transculturales subrayó también que empoderar a las figuras parentales ayuda a toda la familia. Una de las personas coterapeutas transculturales de P1 señaló que «para mí, el grupo también ayudó a la madre a poder quererse un poco más. (…) Siente de verdad que tiene algo valioso que dar a su hija».

Contar la historia familiar y permitir el mestizaje y una salida de la escisión

Según las personas adolescentes, escuchar la historia y el recorrido de sus figuras parentales durante las sesiones de terapia transcultural les permitió descubrir o redescubrir su historia familiar, comprender de dónde venían y cómo podían encontrar su lugar en esa familia.

«La historia de mis padres, y de todo lo que hay más allá… eso forma parte de mi identidad. Al final no soy yo, pero soy una continuación de ello. Y creo que he conseguido plantear [la cuestión de mis orígenes] también gracias a lo que pasa aquí». P1.

El equipo de terapeutas transculturales describió el grupo de terapia transcultural como un «territorio neutral entre dos culturas». Para una de las adolescentes entrevistadas, la cuestión del mestizaje, de la mezcla de dos culturas, parece haber sido central en su atención, ya que no solo ella, sino también su FLT y las personas terapeutas transculturales la mencionaron. Este mestizaje le permitió reafiliarse a su cultura de origen y a su familia, y calmarse.

«Me gusta mucho porque aquí he aprendido que soy “mestiza, culturalmente hablando”, me gusta mucho esa expresión. …Solo necesitaba encontrar un término medio entre dos culturas muy distintas; no tenía que elegir una cultura u otra, en realidad hago de puente entre ellas. Entre esas tradiciones, creencias y todo eso, tan distintas». P1.

La interpretación sostenía este trabajo de mestizaje y permitía a pacientes escuchar su lengua materna de forma positiva. Para adolescentes, la persona intérprete podía representar un modelo de mezcla lograda entre las dos culturas. Una persona coterapeuta transcultural de P1 señaló: «creo que necesitaba oír su lengua de otra manera, en algo positivo, que circula. Y también restablecer el aspecto emocional de su lengua».

Centrarse en la persona paciente y mostrar cómo establecer conexiones y hacer posible el trabajo terapéutico

Contar la historia a menudo se ve bloqueado por un nudo que entrelaza elementos individuales, familiares y culturales. Para algunas personas participantes, fue necesario prestar menos atención a ciertos aspectos de la cultura o de la historia de la enfermedad para centrarse en la persona adolescente y ofrecerle un espacio donde convertirse en protagonista de su propia historia.

Quien, como FLT, derivó a P3 por un conflicto familiar describió una situación así. El conflicto familiar se centraba en acusaciones de brujería (etiologías culturales), que siguieron a una enfermedad somática con importantes secuelas físicas para el joven. Al cabo de un tiempo, el grupo transcultural decidió desplazar el tema y alejarlo de esas secuelas, para centrarse en cambio en sus cuestiones de adolescente y, sobre todo, en su búsqueda de autonomía. Su FLT describió este trabajo como una «perspectiva, desde luego, más alejada del hospital y de la medicina que la mía». El equipo de terapeutas transculturales lo describió como un intento de «restar importancia a lo que conduce al trastorno», lo que a veces implica no «centrarse en la enfermedad» e incluso tampoco en los elementos culturales. Insistieron en la necesidad de una atención adaptada a cada situación clínica. Según una de las personas coterapeutas transculturales de P3, «al final dijimos que lo que iba a ayudar a P3 era tratarle más como a un adolescente. Es verdad que también trabajamos mucho la autonomía. En algo bastante corriente».

Las personas adolescentes describieron el grupo transcultural como un lugar que les permitía comprender y reapropiarse de las cosas, «establecer conexiones», sobre todo entre la psicoterapia transcultural y el seguimiento individual.

«Sí, creo que entiendo algunas cosas de todos modos. Creo que tiene un papel, pero junto con todos los demás tratamientos que tengo. Establezco conexiones con los distintos tipos de terapia que tengo, saco conclusiones de ellos». P2.

Cada FLT señaló que el programa transcultural profundizaba la percepción de algunas cuestiones. Desde la psicología se explicó así que, incluso cuando los temas abordados ya se habían trabajado en la terapia individual, la psicoterapia transcultural les daba mayor profundidad. Quien ejercía como FLT de P1 dijo: «porque da otra dimensión, en realidad. Sí, es otra manera de hacerlo, otra manera de empoderar, las consultas de “etnopsi”».

El equipo de terapeutas transculturales mencionó un trabajo de traducción y de «hacer explícito lo implícito», que ayuda a pacientes a establecer esas conexiones.

La implicación personal de terapeutas, que el grupo hace posible

Terapeutas como figuras de identificación

Adolescentes y figuras parentales explicaron que eran sensibles a la implicación de terapeutas. Se destacó en varias ocasiones la implicación de un grupo disponible que «se toma el tiempo necesario».

«Es un grupo de psicólogos que dedica mucho más tiempo que los psicólogos… que ves todos los días. Es un grupo, se toman mucho más tiempo para hablar con el paciente… Nadie se toma ese tiempo... ¿Quién se va a tomar el tiempo de escucharte así?». P3.

El equipo de terapeutas transculturales describió una implicación grupal, pero también individual. Cada persona representaba un modelo, un apoyo de respaldo, sobre todo para las figuras parentales. El grupo permitía que cada terapeuta se implicara y «prestara» sus representaciones a las figuras parentales para ayudarles en el trabajo terapéutico. La diversidad del grupo (edad, género y cultura) sostenía este proceso. Un terapeuta varón (en un grupo mayoritariamente femenino) expuso así su posición respecto a un padre:

«Yo defendía al padre, un migrante… Quizá teníamos que interponernos un poco entre los padres, reforzar la posición del padre como “el padre”… apoyarle, respaldarle». Uno de los coterapeutas transculturales de P2.

La diversidad cultural del grupo hace posibles múltiples discursos

Adolescentes y figuras parentales subrayaron la diversidad cultural dentro del grupo de terapeutas y el hecho de que se utilizara como elemento terapéutico. Así podían apoyarse en la experiencia y la cultura de terapeutas. La diversidad cultural del grupo daba acceso a percepciones distintas, a distintas maneras de mirar, y les ayudaba a comprender mejor algunas cosas.

«Entonces es un poco como ir al psiquiatra, pero con algo más: al final voy a tener distintos puntos de vista que me ayudan a relativizar». P1.

«Voy a tener distintos puntos de vista, de médicos, claro, pero de culturas diferentes, que me van a ayudar a poner las cosas en perspectiva… Hay un montón de culturas distintas que lo van a ver de otra forma y es una cuestión de percepción, en realidad… Según dónde esté y la cultura en la que he crecido, pues veré las cosas de otra manera». P1

«Había una coterapeuta, por ejemplo, que había dicho que sus padres tampoco le habían dicho nunca “te quiero”. Con palabras. Era una mujer japonesa. Eso me impresionó mucho, que lo dijera». Madre de P1 (con interpretación).

Para el equipo de terapeutas transculturales, se trataba de un elemento central del programa, que daba a pacientes y familias acceso a otras representaciones y les permitía experimentar otras posiciones. Quien ejercía de terapeuta transcultural principal de P1 lo describió así: «Y entonces ella puede experimentar, así, ver “qué pasa si me pongo de ese lado, qué pasa si me pongo del otro lado”…».

La diversidad cultural de terapeutas y la presencia de una persona intérprete de la misma cultura ofrecían a la familia la posibilidad de utilizar elementos de su propia cultura, de su propia representación de la enfermedad y de su atención. Quien ejercía como FLT de P3 señaló que, al contrario de la práctica habitual, la diferencia cultural se utilizaba para el tratamiento en lugar de verse como un obstáculo.

«El hecho de que hubiera muchos profesionales… entendían las cosas relacionadas con la brujería». Madre de P3.

«Aquí la diferencia cultural o la alteridad se vive demasiado a menudo como el problema, en realidad. Mientras que allí [en el programa transcultural] la utilizan… Pero también la cultura de los coterapeutas». FLT de P3.

Compartir la relación personal de terapeutas con la cultura

Que terapeutas revelaran elementos de su historia y de su relación personal con la cultura al ofrecer interpretaciones y metáforas podía sorprender a algunas familias, pero estas esperaban ese momento de la sesión con impaciencia.

«En realidad, lo que más me gusta de estas sesiones es el momento en que pasamos a las interpretaciones. Cada cual dice de verdad su propia metáfora, su idea y todo, y eso me parece realmente maravilloso». P1.

«De verdad se puede usar la propia cultura para tratar a alguien. Ahí, cuando a los psis todavía se les forma esencialmente para... para no decir nada de sí mismos... bueno, ya me entiendes». FLT de P3.

La dinámica de grupo, la supervisión y la posibilidad de elaborar en común la contratransferencia cultural de cada terapeuta permitían la implicación individual y la revelación de la propia cultura. La confianza entre terapeutas hacía posibles tanto la riqueza de la elaboración como la verbalización de sugerencias a veces contradictorias.

«Sin ir más allá de eso, porque fuera de un grupo transcultural eso habría podido ser un problema, la diversidad de las contratransferencias es lo que lo hizo posible. Una de las cualidades esenciales del grupo, creo». Coterapeuta transcultural de P2.

Discusión

Este estudio cualitativo sobre familias atendidas en psicoterapia transcultural, sus FLT y terapeutas de los grupos transculturales es el primero que pone en perspectiva la experiencia de los tres grupos de participantes sobre lo que funciona en esta psicoterapia.

Nuestros resultados presentan tanto factores comunes a muchas formas de psicoterapia como otros factores mucho más específicos de la psicoterapia transcultural. En la introducción mencionamos la importancia de la alianza terapéutica como factor común. Sin embargo, construir esta alianza con adolescentes migrantes es un reto que a menudo constituye el motivo por el que la familia es derivada a psicoterapia transcultural. La elevada tasa de asistencia a las sesiones —más del 80%— sugiere que esta terapia de segunda línea está a la altura de ese reto [42].

Nuestro estudio señala elementos terapéuticos específicos que intervienen en este método y que pueden permitir construir la alianza terapéutica, incluso en situaciones clínicas y familiares complicadas. Estos elementos están relacionados con el funcionamiento del grupo como lugar seguro y continente, y con el trabajo con la familia y en su seno, que permite el apoyo a la parentalidad y puede sacar a la luz explicaciones de la historia y de los conflictos culturales y familiares. El grupo sostiene así los procesos de construcción identitaria y de mestizaje entre culturas. La persona intérprete desempeña también un papel central: aporta la sensación de un lugar seguro, contiene a la familia a través de la lengua, sostiene las funciones parentales y ofrece un modelo a adolescentes.

La implicación personal de terapeutas aparece también en el discurso de las personas participantes como un factor específico importante. En la psicoterapia transcultural se anima a cada terapeuta a implicarse personalmente y a compartir elementos de su propia cultura y de su historia personal. Aunque en la literatura se ha teorizado que esta práctica, que puede compararse con la autorrevelación [43], desempeña un papel en la psicoterapia transcultural [19, 22], es la primera vez que aparece como un elemento importante del proceso terapéutico, según terapeutas pero también según las familias.

La práctica de la autorrevelación por parte de terapeutas es controvertida en la literatura psiquiátrica [43]. Las opiniones de terapeutas sobre este tema suelen estar influidas por su orientación teórica [44]. La autorrevelación puede referirse a hechos de carácter personal o relacionados con la contratransferencia. Hay quienes consideran que la autorrevelación de terapeutas entraña el riesgo de desplazar el trabajo terapéutico fuera de la persona paciente. Además, pacientes pueden vivir como una amenaza el acceso a los límites o a la vulnerabilidad de quien ejerce la terapia [43]. Para otras corrientes, especialmente las humanistas, esta práctica puede, por el contrario, hacer «más humana» la figura terapeuta y menos asimétrica la relación terapéutica. Puede favorecer la alianza terapéutica, sobre todo con adolescentes, y ayudar a normalizar la experiencia de la persona paciente [43–47]. Utilizada de forma mesurada y adecuada, la autorrevelación puede reforzar la relación terapéutica y sostener el trabajo de la persona paciente en la terapia.

La autorrevelación en psicoterapia transcultural no es improvisada ni repentina: es en sí misma una técnica psicoterapéutica, concebida como tal. En este sentido, esta forma de psicoterapia se aparta de la tradición psicoanalítica.

Este concepto de autorrevelación parece original y pertinente, y ofrece una interesante clave de lectura de nuestros resultados, ya que sostiene varios elementos terapéuticos descritos por las personas participantes.

En primer lugar, permite establecer una relación menos asimétrica y más equilibrada entre terapeutas y pacientes. De este modo, se aleja de los métodos psicoterapéuticos más clásicos, en los que las personas pacientes migrantes se encuentran por definición en una relación asimétrica. Al fin y al cabo, pertenecen a una cultura minoritaria y son atendidas en instituciones vinculadas a la cultura mayoritaria. Este mejor equilibrio, que hacen posible la diversidad cultural de terapeutas y la autorrevelación, ayuda a crear un espacio de atención seguro, empático y compasivo para pacientes, como describieron las personas participantes en este estudio. Facilita la alianza terapéutica. Completa así los factores terapéuticos comunes a todas las psicoterapias de grupo, como el holding de Winnicott [48], la contención de Bion [49] o el concepto de «aparato psíquico grupal» de Kaës [50].

En segundo lugar, la diversidad cultural del grupo y la práctica de la autorrevelación desempeñan un papel en la construcción de un relato multiperspectiva. Esto, a su vez, sostiene la emergencia de relatos de sí por parte de pacientes y familias [51]. Esta revelación por parte de terapeutas anima a la familia a participar con el equipo en un intercambio dinámico y en la coconstrucción de un relato. Nuestros resultados señalan que esta narración se produce en los niveles individual y familiar, pero también transcultural. Permite un trabajo sobre la transmisión y deja que adolescentes vuelvan a inscribirse en su filiación y sus afiliaciones [29, 51]. Sostiene su proceso de construcción identitaria, especialmente en la adolescencia. La revelación por parte de terapeutas de elementos de su cultura y de su experiencia profesional y personal hace posible que surja el discurso de pacientes sobre su propia cultura y sobre historias difíciles de compartir individualmente. Las familias explicaron que podían elaborar teorías etiológicas, poco a poco, con el grupo, es decir, teorías culturales que les permitían dar sentido a la enfermedad y a su malestar, «dar algo de sentido a lo insensato (‘donner du sens à l’insensé’)» [52]. Estos relatos se desarrollan a veces de forma espontánea, pero a veces surgen «en respuesta» a imágenes e interpretaciones propuestas por terapeutas, en una dinámica de nuevo intercambio y de coconstrucción. Así, pacientes tejen asociaciones entre universos distintos y desarrollan sus propias estrategias de tratamiento. La presencia de una persona intérprete y la posibilidad de ir y venir entre las lenguas sostienen este proceso; la cultura sirve como fuente de creatividad.

En tercer lugar, esta práctica de la autorrevelación sostiene la encarnación de la alteridad. En el grupo transcultural, el propio grupo y la multiplicidad de terapeutas encarnan la alteridad (como en todos los tipos de psicoterapia de grupo) [53]. Pero también la encarna la diversidad cultural de terapeutas. Puede ser visible o invisible, pero se transmite ante todo a través de los contenidos del discurso. Quienes ejercen la terapia traen consigo sus culturas, sus historias personales y sus experiencias. Las «dan» a las familias. Las familias de este estudio eran sensibles a esta dimensión del don y de la revelación. Esta encarnación de la alteridad abre otras perspectivas, otras representaciones de lo que vive la familia. Ofrece multitud de hipótesis para un problema, como subrayó P1, que explicó que escuchar los puntos de vista de terapeutas de distintas culturas le ayudó a poner las cosas en perspectiva. Sostiene un proceso reflexivo, de asociaciones y de elaboración, y ayuda a avanzar hacia representaciones más matizadas, más ambivalentes y más mestizas [28]. Ofrece la posibilidad de abordar y trabajar los conflictos familiares y completa las herramientas tomadas, por ejemplo, de la teoría sistémica familiar, como las preguntas circulares [54]. Cabe establecer aquí un paralelismo con el aprendizaje del descentramiento —un concepto transcultural desarrollado a partir de la descentración de Piaget, que implica la necesidad de «no interpretar lo desconocido en términos de lo conocido» [22]—, que forma parte de la formación de toda persona terapeuta transcultural. Al «prestar» sus representaciones a las familias, terapeutas les permiten descentrarse. Las familias aprenden a reapropiarse de las representaciones de terapeutas y pueden entonces elegir y construir el sentido que dan a lo que están viviendo.

Fortalezas y limitaciones de este estudio

Los factores terapéuticos de la psicoterapia transcultural se han teorizado en la literatura. No obstante, este estudio es el primero que ha explorado los elementos terapéuticos que intervienen en la psicoterapia transcultural de adolescentes migrantes, comparando los relatos de pacientes, de sus familias, de su FLT y de sus terapeutas transculturales. Aunque algunos resultados se relacionan con factores comunes a distintos tipos de psicoterapia, otros, por el contrario, son muy específicos de la psicoterapia transcultural. En un contexto en el que la atención psicológica a la infancia y la adolescencia migrantes es una cuestión de salud pública, la psicoterapia transcultural permite responder a las necesidades específicas de esta población. Este estudio respalda la idea de que, como tratamiento de segunda línea, la psicoterapia transcultural representa una alternativa a la atención estándar, a menudo ineficaz, larga y costosa.

Sin embargo, debemos señalar algunas limitaciones del estudio. En primer lugar, aunque elegimos a las personas participantes mediante muestreo intencional, el hecho de haber incluido solo tres familias —y tres FLT— limita la generalización de nuestros resultados. Además, en la mayoría de los estudios que comparan las perspectivas de pacientes y terapeutas acerca de un método psicoterapéutico [55], o las de la infancia y de sus figuras parentales durante la psicoterapia infantil [56], los temas que emergen de las entrevistas difieren notablemente entre los grupos de participantes. En nuestro estudio, por el contrario, los principales elementos que adolescentes y figuras parentales destacaron como útiles para el tratamiento son bastante similares a los mencionados por cada FLT y por terapeutas de los grupos transculturales. La calidad de la alianza terapéutica y la eficacia de la psicoterapia se correlacionan con el grado de convergencia de las perspectivas de paciente y terapeuta [57]. Asimismo, el reducido número de familias incluidas y nuestra decisión de incluir específicamente a las familias para las que terapeutas habían considerado beneficiosa la psicoterapia transcultural son hipótesis que podrían explicar esta convergencia de perspectivas. Una tercera limitación, que ya habíamos previsto, se refiere al hecho de que el equipo de terapeutas transculturales se veía a menudo tentado a mencionar los elementos teóricos de esta psicoterapia transcultural en lugar de su experiencia de las situaciones clínicas estudiadas. No obstante, procuramos analizar de forma independiente el material de cada grupo de participantes para limitar la difusión de estos elementos teóricos. Por último, es importante recordar que este estudio se realizó en Francia, en el marco de la escuela francesa de psicoterapia transcultural, y que los resultados no pueden generalizarse a todos los métodos de atención dirigidos a poblaciones migrantes en el mundo.

Conclusiones

Hallazgos importantes e implicaciones prácticas

Este estudio identifica varios elementos terapéuticos que intervienen en la psicoterapia transcultural de adolescentes migrantes. Algunos se relacionan con factores comunes a distintos tipos de psicoterapia, como los efectos de sostén y de contención del grupo. Pero otros, por el contrario, son muy específicos de la psicoterapia transcultural, como el uso de la cultura como palanca terapéutica y de la autorrevelación como forma de coconstruir un relato.

Aunque la psicoterapia transcultural es un proceso costoso que requiere numerosas personas terapeutas, parece responder a las necesidades de adolescentes migrantes y permitir la construcción de la alianza terapéutica incluso cuando existen diversos obstáculos. Puede evitar años de tratamientos costosos e ineficaces. Nuestro estudio sugiere que cada FLT debería derivar a las familias con más frecuencia cuando encuentra dificultades con familias migrantes. Como tratamiento de segunda línea, la psicoterapia transcultural debería ser más accesible y habría que formar en esta técnica a más terapeutas.

Perspectivas de investigación

Estos resultados deben confirmarse mediante otros estudios cualitativos, pero también cuantitativos, para evaluar la eficacia de la psicoterapia transcultural y poder promover este método psicoterapéutico. Este estudio fue una etapa exploratoria de un proyecto más amplio, de ámbito nacional, destinado a cumplir este objetivo con métodos mixtos que incluyen investigación cualitativa y cuantitativa [30].

Abreviaturas

• IPA: Análisis fenomenológico interpretativo (Interpretative Phenomenological Analysis)
• FLT: Terapeuta de primera línea (first-line therapist)