1 Introducción

La terapia breve centrada en soluciones (TBCS) es un enfoque psicoterapéutico respaldado por un importante corpus bibliográfico que avala su eficacia (Kim et al. 2019). La TBCS adopta la perspectiva progresista de que las personas que buscan terapia son competentes, capaces y disponen de los recursos necesarios para realizar los cambios que desean en su vida (Connie and Froerer 2023). Quienes practican la TBCS utilizan un enfoque basado en el lenguaje para coconstruir conversaciones cargadas de esperanza y centradas en las fortalezas, acordes con el resultado que la persona consultante desea obtener de la terapia, y para generar un cambio significativo y duradero (Connie 2018; De Shazer et al. 2007). La TBCS valora la autonomía y la capacidad de agencia de las personas consultantes, al tiempo que se centra en los cambios que desean lograr (Connie and Froerer 2023).

Dado que la TBCS está orientada al lenguaje, las palabras concretas que emplean las personas consultantes son significativas, y la manera en que el o la profesional utiliza esas palabras para formular sus siguientes preguntas también es muy importante (Jordan, Froerer, and Bavelas 2013). El uso significativo del lenguaje es el fundamento de la TBCS y a menudo constituye el foco de la evaluación de su eficacia. El enfoque centrado en soluciones gana popularidad y se utiliza en todo el mundo (Park et al. 2024, González Suitt et al. 2019).

El carácter respetuoso de la TBCS, que honra la autonomía, contribuye a que sea ampliamente aplicable a una gran variedad de personas consultantes con problemas de presentación diversos (Franklin et al. 2022; Schade, Torres, and Beyebach 2011; Zhang et al. 2017). Cada vez hay más pruebas de que la TBCS, aunque se desarrolló en Estados Unidos, es ampliamente aplicable a poblaciones de todo el mundo (Beyebach et al. 2021). Aunque existe una importante investigación que respalda la TBCS, gran parte de ella se ha realizado en países occidentales y con poblaciones occidentales. La investigación ha empezado a estudiar la eficacia de la TBCS en una amplia variedad de lugares del mundo. Irán es uno de los países donde se realizan cada vez más investigaciones sobre la TBCS y su eficacia.

2 Revisión de la literatura

Se han realizado en todo el mundo varios metaanálisis que respaldan la eficacia de la TBCS. Entre los países donde se han llevado a cabo metaanálisis sobre la TBCS figuran China (Kim et al. 2015), Corea (Park 2014), los Países Bajos (Stams et al. 2006), Taiwán (Gong and Hsu 2015), Turquía (Karababa 2023) y Estados Unidos (Franklin et al. 2022; Kim 2008). Estos múltiples metaanálisis han mostrado que la TBCS es eficaz con niñas y niños, adolescentes y personas adultas. Los estudios han obtenido efectos pequeños, medianos y grandes en el cambio de la conducta personal, las conductas internalizantes y externalizantes, las repercusiones de enfermedades, las preocupaciones relacionadas con la crianza, las dificultades escolares y los problemas de salud mental. El corpus de investigación con apoyo empírico sobre la TBCS se está difundiendo y resulta muy convincente.

A pesar del creciente respaldo metaanalítico a la TBCS, debemos abstenernos de generalizar en exceso los hallazgos y de considerar los resultados positivos aplicables a todo el mundo sin investigaciones que respalden dicha generalización. Muchos de los metaanálisis citados se realizaron para examinar específicamente el impacto de la TBCS en un país determinado o en un contexto de aplicación concreto (por ejemplo, entornos sanitarios o escuelas). Este alcance limitado puede aportarnos información importante y reforzar el conjunto de la literatura, pero debe interpretarse con cautela y no de manera amplia para sugerir la eficacia global del enfoque. Además, dado que la investigación sobre la TBCS es todavía un campo relativamente joven en comparación con otros enfoques psicoterapéuticos, como la terapia cognitivo-conductual, muchos estudios metaanalíticos existentes tienen una capacidad limitada para evaluar algunos moderadores importantes relacionados con la heterogeneidad de los resultados terapéuticos de la TBCS.

Por ejemplo, algunos estudios metaanalíticos no pudieron evaluar el efecto moderador del tipo de diseño experimental en relación con el tamaño del efecto terapéutico de la TBCS, principalmente porque no había estudios suficientes para la comparación (Zhang et al. 2017). Algunos datos de la literatura sobre la TBCS en el ámbito escolar sugieren que la TBCS no aplicada de forma individual podría tener un efecto terapéutico mayor que la TBCS individual (Franklin et al. 2022). Dado el estado actual de la literatura sobre la TBCS, es importante seguir evaluándola con una población cada vez más amplia.

Irán es un país donde se realizan cada vez más investigaciones sobre la TBCS, algunas publicadas en inglés y otras en farsi/persa. Beyebach y sus colegas (2021) subrayan que examinar la eficacia en países no occidentales, no ricos y no democráticos, como Irán, podría ser útil para comprender los efectos potencialmente diferentes de la TBCS. Beyebach et al. señalan que Irán es uno de los lugares más prolíficos en investigación reciente sobre la TBCS procedente de países no occidentales. A pesar del respaldo global de los metaanálisis y del creciente corpus de investigación sobre la TBCS procedente específicamente de Irán, hasta donde sabemos nunca se ha publicado un metaanálisis de los estudios iraníes. Se trata de una laguna importante en la literatura actual sobre la TBCS.

Como primera medida provisional para colmar este vacío, Reddy et al. (2022) realizaron una revisión exploratoria de la literatura iraní. Reddy y sus colegas informaron de que la TBCS se aplicaba predominantemente en zonas urbanas (es decir, Teherán [35,1 %], Isfahán [27,0 %] y Mashhad [25,7 %]) y con personas individuales en Irán (el 74,0 % de las veces), aunque también se había utilizado con parejas (el 26,0 % de las veces). Alrededor del 57% de las personas participantes en los estudios eran adultas; sin embargo, la investigación también incluía a niñas y niños (24,7 %) y adolescentes (14,3 %). Por último, en el mismo estudio, Reddy et al. (2022) informaron de que aproximadamente el 50,6 % de los estudios iraníes examinaban el impacto de la TBCS en los problemas de conducta internalizantes, y otro 48,1 % examinaba la satisfacción y el conflicto diádicos. Aunque esta revisión exploratoria aporta una primera comprensión de la literatura sobre la TBCS en Irán, no evalúa empíricamente la eficacia del enfoque con población iraní. El presente estudio recurrió a una revisión sistemática y un metaanálisis para aumentar el rigor. Su objetivo es comprender si la TBCS es eficaz con poblaciones iraníes y si el tipo de resultado (área en la que se centra el tratamiento), el diseño del estudio (ensayo controlado aleatorizado [ECA] o no ECA) o la modalidad de intervención (es decir, individual, de pareja o grupal) influyen en los resultados de la investigación.

3 Métodos

3.1 Criterios de selección

El objetivo del estudio era examinar la eficacia y las aplicaciones de la TBCS en todos los contextos iraníes y evaluar si los distintos resultados estudiados, la modalidad de intervención de la investigación o el formato de aplicación de la terapia marcaban una diferencia. En este artículo nos centramos en los trabajos publicados en la literatura en inglés. Nuestra búsqueda incluyó manuscritos publicados, manuscritos inéditos disponibles en línea, tesis doctorales y otra literatura gris, como informes gubernamentales, libros blancos o actas de congresos.

3.2 Estrategia de búsqueda

Utilizamos tres estrategias de búsqueda para elaborar la lista inicial de estudios potenciales para este metaanálisis. En primer lugar, realizamos tres búsquedas electrónicas en bases de datos iraníes (Magiran, SID y Noormags). Son las tres bases de datos más utilizadas en Irán para las publicaciones de ciencias sociales. En cada una de las bases de datos iraníes utilizamos los siguientes términos de búsqueda: (SFBT or solution* or solution focused or solution‐focused) AND (effect* or effic*) AND Iran (solution oriented or solution‐oriented) AND (effect* or effic*) AND Iran (circuit solution) AND (effect* or effic*) AND Iran. Se utilizaron estos términos debido a la variabilidad de las traducciones y para que la búsqueda fuera lo más amplia posible. Buscamos en cada una de estas bases de datos cualquier artículo publicado, con independencia de la fecha de publicación; una vez más, el objetivo era evaluar toda la literatura disponible en la actualidad. Realizamos una búsqueda similar, con los mismos términos, en siete bases de datos electrónicas estadounidenses: Child Development & Adolescent Studies, CINAHL Complete, Family Studies Database, PsycINFO, Social Sciences Abstract, the Cochrane Library y MEDLINE. Utilizamos la plataforma EBSCOhost para la búsqueda en varias bases de datos y completamos todas nuestras búsquedas el 1 de noviembre de 2023.

Nuestra segunda estrategia consistió en buscar ponencias de congresos y talleres (literatura gris) en el sitio web persa Civilica (https://en.civilica.com). Esperábamos ampliar así los trabajos incluidos y reducir el sesgo de publicación con esta búsqueda adicional. Cabe señalar que decidimos no incluir ninguno de los 33 elementos identificados en esta búsqueda, porque ninguno de ellos cumplía el requisito de diseño (es decir, ser un ensayo controlado) o no contaba con la información estadística necesaria sobre los tamaños del efecto para su inclusión.

Por último, revisamos manualmente las principales fuentes de internet sobre literatura de la TBCS para incluirlas. Revisamos las listas bibliográficas de la base de datos consultable de The Solution Focused Universe en https://solutionfocusedbrieftherapy.com/searchable-database/, del Institute for Solution‐Focused Therapy en https://solutionfocused.net/ y la lista de la Solution‐Focused Brief Therapy Association en http://www.sfbta.org. Esta búsqueda no arrojó ningún elemento nuevo aparte de los artículos ya localizados mediante las búsquedas en bases de datos.

3.3 Elegibilidad de los estudios

Para ser incluido, un estudio debía contemplar la TBCS como opción de tratamiento en un ensayo controlado aleatorizado (ECA) o en un estudio cuasiexperimental controlado con uno o varios grupos de comparación. Los estudios incluidos también debían haberse realizado en Irán con poblaciones residentes en Irán. Cabe señalar que algunos estudios incluían en sus muestras a personas sin nacionalidad iraní. Dado que este estudio es el primer metaanálisis realizado con poblaciones iraníes, no limitamos la finalidad ni el alcance de los problemas de presentación ni la finalidad de los estudios originales. Dado el carácter exploratorio de este estudio, también optamos por no utilizar la edad de las personas participantes como criterio de exclusión. Como las técnicas de la TBCS utilizadas con participantes de distintas edades no cambian y este enfoque basado en el lenguaje se adaptaría a cada participante, se decidió considerar todos los resultados en conjunto. Se realizó un análisis post hoc para determinar si la edad influía en los resultados. Esto dio lugar a una gran variedad de poblaciones incluidas en el análisis. Entre las poblaciones resultantes figuraban adolescentes, niñas y niños en edad escolar, personas adultas con enfermedades, parejas, personas adultas con problemas generales de salud mental (es decir, depresión, ansiedad, baja autoestima) y violencia doméstica. Cabe señalar también que, cuando se incluían parejas, se incluyeron los datos de cada miembro de la pareja siempre que fue posible.

Se excluyeron los estudios que no se habían realizado en Irán o en los que la TBCS no se utilizaba como enfoque de tratamiento. Los componentes de la TBCS (técnicas o habilidades) mencionados específicamente en los protocolos de los estudios originales se registraron y se consideraron parte del análisis. Para determinar si un estudio podía considerarse una intervención legítima de TBCS, debía (1) indicar claramente las técnicas o habilidades específicas de la TBCS utilizadas como parte del protocolo e incluidas en un manual de tratamiento de TBCS, o (2) indicar claramente qué componentes de la TBCS se utilizaban, de modo que el equipo de investigación pudiera verificar que coincidían con componentes presentes en los manuales de tratamiento de TBCS. La mayoría de los estudios enumeraban, semana a semana, los componentes de la TBCS utilizados en el protocolo del estudio.

3.4 Cribado de los estudios y extracción de datos

La figura 1 muestra el diagrama de flujo PRISMA 2020 de las etapas de búsqueda y del proceso de exclusión. Los términos de búsqueda originales permitieron identificar 360 estudios en total, de los cuales 154 procedían de las bases de datos iraníes y 173 de las bases de datos estadounidenses. Como se ha descrito anteriormente, se excluyeron 33 elementos de literatura gris identificados a través de CIVILICA porque no cumplían los criterios de inclusión debido al diseño o a la información estadística. Tras eliminar estos elementos, junto con 49 duplicados y 8 trabajos publicados en persa, la autoría cribó 270 resúmenes según su pertinencia para el estudio. En total se excluyeron 228 estudios por no guardar relación con la TBCS o no haberse realizado en Irán. Un estudio se excluyó porque no contaba con los datos estadísticos necesarios para el análisis. Tras la revisión de los resúmenes, se revisaron íntegramente los 42 trabajos y se excluyeron otros 8 por duplicación. Todos los trabajos restantes se cribaron en función de su elegibilidad estadística, es decir, que incluyeran las medias y las desviaciones típicas tanto del grupo de tratamiento como del grupo o los grupos de comparación. También se incluyeron los estudios que presentaban resultados de pruebas t para muestras independientes, así como análisis de varianza de dos grupos y regresión logística binaria, aunque todos los resultados de interés eran variables continuas. Quedaron treinta y cuatro trabajos para la codificación, el análisis de datos y la presentación de resultados.

Las personas encargadas principalmente de la extracción de datos (A.F. y M.B.) tienen experiencia clínica e investigadora en TBCS. Extrajeron los datos de cada uno de los estudios incluidos mediante una hoja de codificación elaborada específicamente para este proyecto (disponible como material complementario de este artículo). Ambas realizaron la extracción de todos los estudios de forma independiente, sin conocer la codificación de la otra, y los resultados se compararon posteriormente. Cuando surgían dudas durante el proceso de extracción, se consultaba a una tercera persona del equipo de investigación (A.Z.) para aclararlas y recabar su opinión. La hoja de codificación recogía datos demográficos y diagnósticos de las personas participantes (cuando era posible), detalles sobre el diseño del estudio y los parámetros de la intervención (número de sesiones, duración de cada sesión, etc.), las intervenciones específicas de TBCS utilizadas en el proceso de investigación, detalles sobre la persona que aplicaba la intervención y datos estadísticos, es decir, medias y desviaciones típicas de los resultados en la línea de base, inmediatamente después de la intervención y en los intervalos de seguimiento para los grupos control y de comparación. Cuando faltaban datos, se intentó contactar con la autoría de los estudios.

3.5 Riesgo de sesgo

Se utilizaron la herramienta revisada de riesgo de sesgo de Cochrane, 2.ª versión, y la herramienta para estudios no aleatorizados de los efectos de las intervenciones (ROBINS‐I) para evaluar el riesgo de sesgo de los ensayos controlados aleatorizados (31/34) y de los ensayos controlados sin asignación aleatoria (3/34) de esta revisión, respectivamente. La calidad de cada estudio fue valorada por dos personas revisoras independientes y se comparó su coherencia (con una tasa de concordancia del 98%). Los desacuerdos se debatieron primero entre ambas para llegar a un acuerdo y, si no lo lograban, los resolvía una tercera persona revisora del equipo.

3.6 Procedimientos metaanalíticos

El análisis de datos se desarrolló en cuatro fases, y todos los análisis se realizaron con el software R. En la primera fase se calcularon estadísticos descriptivos de las características de los estudios. A continuación, el equipo de investigación calculó para cada estudio estimaciones del tamaño del efecto corregidas por tamaño muestral pequeño, con el fin de determinar la magnitud del efecto terapéutico. Como todos los resultados de la investigación eran de naturaleza continua, calculamos la diferencia de medias estandarizada (DME) entre grupos, es decir, la g de Hedges (Cooper, Hedges, and Valentine 2019). De acuerdo con las buenas prácticas, el equipo ajustó además el estadístico g con una corrección por tamaño muestral pequeño para obtener una estimación insesgada del tamaño del efecto terapéutico, denominada d en este estudio (Cooper, Hedges, and Valentine 2019). Para sintetizar las estimaciones del tamaño del efecto de los estudios incluidos, este estudio utilizó una metarregresión con estimación robusta de la varianza (RVE) (Hedges, Tipton, and Johnson 2010; Tipton and Pustejovsky 2015). Se eligió la metarregresión con RVE porque utiliza eficazmente un modelo con solo intercepto para obtener una media global de los tamaños del efecto terapéutico entre estudios. Este enfoque analítico no solo gestiona tamaños del efecto dependientes (es decir, cuando un mismo estudio informa de más de una estimación del tamaño del efecto y se incluyen todas), sino que también produce una inferencia estadística robusta con independencia de la estrategia de modelización de la varianza, es decir, de la elección entre un modelo de efectos fijos o de efectos aleatorios (Hedges, Tipton, and Johnson 2010). Dado que nuestro análisis incluía tamaños del efecto procedentes de varias medidas del mismo constructo (es decir, efectos correlacionados) y varios tamaños del efecto dentro de un mismo estudio (es decir, efectos jerárquicos), aplicamos un modelo de trabajo ampliado de RVE, el modelo de efectos correlacionados y jerárquicos (CHE) (https://events.brown.edu/live/files/594-pustejovsky-tipton-2021pdf). El modelo CHE combina las características deseables de los modelos de efectos correlacionados y de efectos jerárquicos, y admite tanto la heterogeneidad entre estudios como la heterogeneidad intraestudio de los tamaños del efecto verdaderos, así como la correlación entre las estimaciones del tamaño del efecto dentro de cada estudio (https://events.brown.edu/live/files/594-pustejovsky-tipton-2021pdf). Además, la metarregresión con RVE recurre a la eliminación por lista para tratar los datos ausentes. Por último, el equipo de investigación planificó también análisis por subgrupos y análisis univariados de moderadores basados en las categorías de resultados, agrupadas post hoc según las medidas de resultado. Para todos los análisis de datos se utilizaron los paquetes «metaphor» y «robumeta» del software estadístico R (versión 4.2.2).

4 Resultados

4.1 Características de los estudios

Los 34 ensayos incluían 156 estimaciones del tamaño del efecto y una muestra total de 1542 participantes en la intervención de TBCS. Los ensayos se publicaron entre 2012 y 2022: 6 entre 2012 y 2015, 16 entre 2016 y 2019 y 12 entre 2020 y 2022. La edad media de las personas participantes oscilaba entre 10,5 y 57,73 años. En los ensayos que informaban del sexo de las personas pacientes (n = 29), el 72,11 % eran mujeres (n = 1112). Salvo tres estudios, todos eran ensayos controlados aleatorizados (ECA); esos tres eran ensayos controlados no aleatorizados. En la presente revisión, de los veinticinco estudios que informaban de la frecuencia de la intervención, uno adoptó un calendario de dos sesiones semanales, otro utilizó una frecuencia quincenal y la mayoría de las investigaciones (23/25) aplicó un régimen de intervención semanal. Más del 90% de los estudios (32/34) utilizó la intervención grupal como método principal, mientras que dos estudios recurrieron a la intervención individual. La mayoría de los ensayos clínicos (29/34) informaban de resultados a nivel individual, y en los cinco estudios restantes las personas encuestadas informaban de resultados a nivel de pareja. Se adjunta como material complementario una tabla que describe las características de los estudios.

4.2 Sesgo de publicación

Para evaluar el sesgo de publicación se utilizaron tanto el gráfico de embudo como el análisis de sensibilidad de Vevea y Woods (2005) con un modelo de función de ponderación. El gráfico de embudo que ilustra el sesgo de publicación (figura 2) mostraba una ausencia de puntos con resultados y errores estándar más bajos, lo que sugiere la posible presencia de sesgo de publicación en el presente estudio. No obstante, la aplicación del modelo de ponderación de Vevea y Woods, un modelo estadístico para evaluar el sesgo de publicación, no confirmó la existencia de sesgo de publicación. El tamaño del efecto terapéutico global observado no difería de forma estadísticamente significativa del tamaño del efecto terapéutico global teórico, suponiendo que el gráfico de embudo fuera simétrico. Dado el resultado de la modelización estadística del sesgo de publicación, no consideramos que la publicación sea motivo de preocupación en este estudio.

4.3 Riesgo de sesgo

En general, los estudios incluidos en esta revisión presentaban un riesgo de sesgo bajo en el tratamiento de los datos de resultado ausentes (32/34), en la medición del resultado (34/34) y en la selección de los resultados comunicados (33/34). Sin embargo, veintiún ensayos controlados aleatorizados presentaban un riesgo de sesgo moderado derivado del proceso de aleatorización, y tres ensayos controlados no aleatorizados mostraban un riesgo de sesgo moderado en la selección de las personas participantes. Además, en los estudios incluidos se observó un riesgo de sesgo moderado (3/34) y alto (3/34) debido a desviaciones respecto de las intervenciones previstas. En los ensayos controlados sin asignación aleatoria, tres estudios presentaban un riesgo de sesgo moderado en la selección de participantes. En conjunto, los estudios incluidos presentaban un riesgo de sesgo relativamente bajo. La tabla de riesgo de sesgo también se incluye como anexo.

4.4 Resultados metaanalíticos

En los 34 estudios (con 156 tamaños del efecto) incluidos en este metaanálisis, el tamaño del efecto terapéutico combinado de la TBCS fue d = 0.977, 95% CI [0.591, 1.37], p < 0.001, lo que indica un efecto terapéutico grande y estadísticamente significativo de las intervenciones de TBCS. En comparación con la condición control, las personas que recibieron las intervenciones obtuvieron, de media, resultados 0.977 desviaciones típicas mejores en el conjunto de resultados. Los resultados se evaluaron por subgrupos de resultado, que el equipo de investigación categorizó a partir de los criterios de investigación de los estudios originales. Los cinco subgrupos de resultado eran: 1) salud psicológica y mental (por ejemplo, malestar, ansiedad, depresión, etc.); 2) social/relacional (por ejemplo, satisfacción conyugal, comunicación, intimidad, etc.); 3) bienestar personal (por ejemplo, asertividad, autoeficacia, confianza en sí, etc.); 4) bienestar general (por ejemplo, síntomas físicos, calidad de vida, salud general, etc.), y 5) rasgos o características personales (por ejemplo, resolución de problemas, organización, cooperación, etc.). El análisis por subgrupos reveló que las intervenciones de TBCS dirigidas a la salud psicosocial y mental, g = 1.24, 95% CI [0.816, 1.67], p < 0.001, y al bienestar personal, g = 0.903, 95% CI [0.374, 1.43], p = 0.00274, mostraban, respectivamente, efectos terapéuticos globales estadísticamente significativos. En cambio, las intervenciones de TBCS sobre los resultados sociales/relacionales, g = 0.613, 95% CI [‐0.037, 1.26], p = 0.0632, de bienestar general, g = 0.784, 95% CI [‐0.158, 1.73], p = 0.092, y de rasgos o características personales, g = 0.825, 95% CI [0.008, 1.64], p = 0.049, no fueron estadísticamente significativas.

Además de los análisis por subgrupos basados en las categorías de resultado, se identificaron efectos terapéuticos estadísticamente significativos en otros subgrupos. En primer lugar, en los análisis por subgrupos según el diseño del estudio, solo se observó un efecto terapéutico global significativo entre los ensayos controlados aleatorizados, d = 0.95, 95% CI [0.524, 1.38], p < 0.001. En segundo lugar, en los análisis por subgrupos según la modalidad de intervención, los efectos terapéuticos solo fueron estadísticamente significativos en las intervenciones grupales, d = 1.04, 95% CI [0.629, 1.44], p < 0.001. En tercer lugar, en los análisis por subgrupos según el tipo de persona encuestada, solo el grupo individual mostró efectos terapéuticos globales estadísticamente significativos, d = 0.931, 95% CI [0.567, 1.3], p < 0.001. Por último, en los análisis por subgrupos según el seguimiento, los efectos terapéuticos fueron estadísticamente significativos tanto en el grupo de seguimiento, d = 0.94, 95% CI [0.527, 1.35], p < 0.001, como en el de medición posterior a la intervención, d = 1.18, 95% CI [0.604, 1.76], p = 0.00126 (tabla 1).

4.5 Análisis de moderadores

Dado el grado considerable de heterogeneidad entre las estimaciones del tamaño del efecto, Q (155) = 1492.413, p < 0.0001, se realizaron análisis de moderadores (tabla 2) para determinar si algún moderador permitía explicar las variaciones de los tamaños del efecto. Los moderadores examinados fueron: (1) los tipos de resultado (salud psicológica y mental, relación social, bienestar personal, salud general, rasgos o características personales); (2) el diseño del estudio (ensayo controlado aleatorizado frente a ensayos controlados sin asignación aleatoria); (3) la modalidad de intervención (tratamiento individual frente a grupal); (4) el problema de presentación (problemas individuales frente a problemas de pareja); (5) la edad; (6) el género, y (7) el seguimiento. Los cuatro últimos moderadores posibles (problema de presentación, edad, género y seguimiento) fueron examinados post hoc por el equipo de investigación. Van más allá de los tres moderadores iniciales incluidos en las preguntas de investigación, pero podrían haber desempeñado un papel importante en los resultados, por lo que se añadieron durante el análisis. Lamentablemente, muy pocos estudios se basaban en la pareja o la familia, lo que impidió codificar la TBCS de pareja o familiar como un subgrupo de la modalidad de intervención.

El análisis de metarregresión univariada con un único predictor mostró que el tipo de resultado no era un moderador significativo. En comparación con los resultados de salud psicológica y mental, los resultados sociales/relacionales (b = −0.727, p = 0.272), de bienestar personal (b = −0.349, p = 0.396), de salud general (b = −0.492, p = 0.426) y de atributos personales (b = −0.476, p = 0.257) presentaban efectos terapéuticos con diferencias no significativas. En esta revisión, el equipo de investigación no identificó ningún otro moderador estadísticamente significativo.

5 Discusión

Este estudio examinó los resultados de la TBCS con poblaciones iraníes. Los resultados globales de 34 estudios aleatorizados y no aleatorizados arrojaron un tamaño del efecto terapéutico de d = 0.977, 95% CI [0.591, 1.37], p < 0.001, lo que indica un efecto terapéutico grande y estadísticamente significativo de las intervenciones de TBCS. En comparación con las personas que no recibieron TBCS, quienes recibieron el tratamiento obtuvieron, de media, resultados 0.977 desviaciones típicas mejores en todos los tipos de resultado. Estos hallazgos respaldan muchos de los obtenidos en otros metaanálisis sobre la TBCS (Franklin et al. 2022; Gong and Hsu 2015; Karababa 2023; Kim 2008; Kim et al. 2015; Park 2014; Stams et al. 2006); sin embargo, el gran tamaño del efecto hallado en este estudio constituye un indicio aún más sólido de que la TBCS es eficaz con población iraní, mientras que muchos metaanálisis obtuvieron tamaños del efecto pequeños o medianos. Puede concluirse que la TBCS es muy eficaz con personas iraníes.

5.1 Tipos de resultado

Uno de los objetivos de este estudio era evaluar si la TBCS era más o menos eficaz según el área en la que se centraba el tratamiento. Los resultados indicaron que la TBCS era eficaz con un nivel estadísticamente significativo en dos de los cinco ámbitos: la salud psicosocial y mental (g = 1.24, p < 0.001, y el bienestar personal, (g = 0.903, p = 0.00274). El efecto terapéutico global no fue estadísticamente significativo para los resultados sociales/relacionales (g = 0.613, p = 0.0632), los resultados de bienestar general (g = 0.784, p = 0.092) ni los resultados de rasgos o características personales (g = 0.825, p = 0.049). Los hallazgos estadísticamente significativos para los resultados de salud psicológica y mental y de bienestar personal se han observado de forma similar en otros estudios. Kim (2008) informó de un efecto pequeño y significativo para las conductas internalizantes, que son similares a las categorías de este estudio. Se han observado resultados similares en población escolar (por ejemplo, Kim and Franklin 2009), con personas hospitalizadas (Gong and Xu 2015) y en servicios sociales (por ejemplo, Gingerich and Peterson 2013). El efecto grande obtenido en el presente estudio respalda firmemente la eficacia de la TBCS con conductas internalizantes como la depresión y la ansiedad. Estos sólidos resultados se suman a los abrumadores datos que muestran que la TBCS es eficaz en la población de todo el mundo.

Sin embargo, los resultados de rasgos y características personales (por ejemplo, resolución de problemas, organización y cooperación) no fueron estadísticamente significativos en este estudio. Estos resultados respaldan también los hallazgos de Kim (2008), según los cuales la TBCS es menos eficaz con las conductas externalizantes. No obstante, una investigación más reciente de Gong y Hsu (2017) informó de que la TBCS tendía hacia la significación en población china para las conductas externalizantes. Estos resultados dispares indican que nuevas investigaciones podrían ser útiles para comprender el impacto de la TBCS en las conductas externalizantes. Más investigación con poblaciones iraníes aportaría también claridad a estos hallazgos iniciales, sobre todo porque los resultados se acercaban a la significación estadística, con p = 0.049.

Resulta interesante señalar que los resultados sociales/relacionales no fueron estadísticamente significativos en este estudio, cuando Franklin et al. (2023) informaron recientemente en su metaanálisis de resultados positivos de la TBCS sobre el funcionamiento familiar. Otros estudios también han concluido que la TBCS no obtenía resultados estadísticamente significativos para los problemas de pareja y de familia (Kim 2008; Neipp and Beyebach 2022). Es importante señalar que, en este estudio, la mayoría de las personas participantes recibieron tratamiento en formato grupal para sus problemas relacionados con los resultados sociales/relacionales, incluidas las dificultades de relación dentro de la familia. Esto podría haber sido una variable de confusión en la eficacia del efecto terapéutico de la TBCS para los problemas familiares o de pareja. Es posible que el carácter público del trabajo en grupo haya afectado a la disposición de las parejas y las familias a participar plenamente. También es importante señalar que, en algunos estudios incluidos en este metaanálisis, el equipo de investigación solo incluyó los datos de uno de los miembros de la pareja. Disponer de los datos de ambos miembros ofrecería una imagen más completa del impacto de la TBCS en las parejas y en sus relaciones. En relación con la literatura más amplia sobre la TBCS en terapia de pareja y familiar, algunos estudios han sugerido que la TBCS es eficaz con parejas y como intervención de pareja o familiar (Franklin, Bolton, and Guz 2019, Gingerich and Eisengart 2000). Sin embargo, dada la mezcla de pruebas disponibles en la literatura, se necesita más investigación sobre la eficacia de la TBCS para los problemas de pareja y de relación, especialmente con poblaciones iraníes.

Los hallazgos no significativos sobre el bienestar general concuerdan con los de Franklin et al. (2023). Sin embargo, estos resultados difieren de los de Zhang et al. (2017), que hallaron un tamaño del efecto pequeño para los resultados médicos y relacionados con la salud, y de los de Kim y Franklin (2015), que informaron de resultados positivos en bienestar. Dado que relativamente pocos de los estudios considerados en este metaanálisis incluían el bienestar general como resultado, estos resultados contradictorios pueden deberse a un tamaño muestral global reducido. Una vez más, a medida que la TBCS siga creciendo como opción de tratamiento en Irán y se realicen más investigaciones en el país, es probable que se aclare esta discrepancia.

5.2 Diseño del estudio

Un segundo objetivo de este estudio era determinar si el diseño del estudio influía en los resultados. Se observó un efecto terapéutico global significativo entre los ensayos controlados aleatorizados (d = 0.95, p < 0.001). Además, se observó un resultado próximo a la significación estadística (d = 1.33, p = 0.0104) para los ensayos controlados no aleatorizados. Estos hallazgos respaldan los resultados globales de la mayoría de los metaanálisis anteriores sobre la TBCS (Franklin et al. 2023; Kim 2008; Neipp and Beyebach 2022; Zhang et al. 2017). Aunque estos resultados son alentadores, dado el desarrollo relativamente reciente de la TBCS en Irán, la mayoría de las investigaciones futuras deberían centrarse en ECA, como en la literatura occidental. Un mayor recurso a los ECA en Irán reforzará los resultados y los hallazgos globales. Es probable que aumente la confianza de quienes investigan al examinar la investigación iraní y podría contribuir a reforzar la confianza clínica en la TBCS en Irán.

5.3 Modalidad de intervención

Al igual que en otros estudios sobre la TBCS, se observó un efecto terapéutico global significativo para el tratamiento de TBCS en grupo (d = 1.04, p < 0.001). La TBCS grupal ha demostrado su eficacia en Bolivia (Pérez Lamadrid and Froerer 2022), Tailandia (Lak Thong, Chai Mongkol, and Heng Udom Sap 2017), Taiwán (Hsu, Chen, and Chen 2022) y Estados Unidos (Yates, Choi, and Beauchemin 2019), entre otros países. Por ello, no es de extrañar que la intervención grupal sea también eficaz en Irán. De hecho, Smock et al. (2008) y Froeschle, Smith y Ricard (2007) realizaron estudios grupales que contribuyeron a que la TBCS fuera reconocida en Estados Unidos como una práctica prometedora basada en la evidencia en el National Registry of Evidence‐Based Programs and Policies de la SAMHSA (Kim et al. 2019). Esta investigación adicional y estadísticamente significativa procedente de Irán muestra que la TBCS grupal es útil con diversas poblaciones del mundo y con distintos problemas de presentación. Es importante señalar que el tratamiento individual no mostró resultados estadísticamente significativos en este metaanálisis. Sin embargo, es probable que estos resultados se deban a un tamaño muestral muy reducido. Solo dos de los 34 estudios analizados incluían tratamiento individual. Se trata de una limitación de este estudio, y deberían realizarse más tratamientos individuales con poblaciones iraníes antes de poder extraer conclusiones fiables sobre la eficacia de la TBCS con personas individuales.

A pesar de la falta de respaldo empírico para el tratamiento individual en poblaciones iraníes, se obtuvo un resultado estadísticamente significativo para los resultados de las personas encuestadas a título individual (d = 0.931, p < 0.001), en comparación con las parejas encuestadas. Las parejas y los problemas de pareja se estudian con frecuencia en Irán; sin embargo, los resultados suelen comunicarse para una sola persona y no para ambos miembros o para la díada como unidad. Esta práctica dificulta el análisis diádico y puede hacerlo poco fiable. Esta práctica de recogida de datos con una sola persona encuestada puede deberse a razones culturales: los hombres iraníes están menos representados en los datos y podrían ser reacios a acudir a terapia o a participar en la recogida de datos. Es posible que en Irán siga existiendo un estigma cultural hacia los hombres que buscan terapia que contribuya a estos resultados. La investigación futura debería tener en cuenta a los participantes varones e incluir análisis de datos diádicos para superar esta limitación.

Además de lo expuesto, los hallazgos del estudio tienen importantes implicaciones prácticas para profesionales de la terapia de pareja y familiar, especialmente cuando ofrecen intervenciones culturalmente fundamentadas a poblaciones iraníes. Entre las recomendaciones clínicas concretas que se derivan de este estudio figuran las siguientes: (1) tener en cuenta el contexto cultural más amplio al abordar cuestiones de pareja, de relación y familiares con personas consultantes de origen iraní; (2) ser críticamente consciente de que, aunque la TBCS es un enfoque de intervención muy prometedor y validado por la investigación para los problemas de relación, se necesita más investigación en este ámbito, y (3) existen pruebas sólidas que respaldan el efecto terapéutico de la TBCS para los resultados de salud psicológica y mental en poblaciones iraníes, lo que la convierte en un enfoque respaldado por la evidencia.

5.4 Limitaciones del estudio

Esta revisión y metaanálisis presenta varias limitaciones. En primer lugar, pese a nuestros importantes esfuerzos por realizar una búsqueda exhaustiva, obtener cada artículo y revisar cada estudio, es imposible garantizar que se hayan recogido e incluido en este estudio todos los estudios iraníes publicados en inglés. En segundo lugar, dado que gran parte de la literatura iraní sobre la TBCS se publica en persa, es posible que una revisión completa de todos los estudios iraníes (tanto en inglés como en persa) hubiera dado lugar a hallazgos diferentes. Actualmente estamos recopilando y revisando los estudios en lengua persa procedentes de Irán y compararemos los resultados de ese estudio con los del presente. No obstante, consideramos valioso presentar los resultados actuales como un primer paso para dar a conocer el valioso trabajo que se realiza en Irán. En tercer lugar, la inclusión de ensayos controlados tanto aleatorizados como no aleatorizados puede haber influido en los resultados de este estudio. Intentamos limitar el efecto de esta limitación y lo consideramos relativamente pequeño, porque controlamos el diseño del estudio en el análisis. En cuarto lugar, aunque el uso de la RVE en la metarregresión atenuó en cierta medida la preocupación por los tamaños muestrales pequeños, también en los análisis por subgrupos y de moderadores, algunos hallazgos tendrían que replicarse e investigarse más a fondo cuando se disponga de una muestra mayor. En quinto lugar, la autoría de este estudio no pudo tener en cuenta las variaciones de los intervalos de medición entre estudios. A medida que haya más investigación disponible, controlar este aspecto reforzaría los resultados y los hallazgos. En sexto lugar, muchos de los estudios originales utilizaron como grupos de comparación una lista de espera o un control de atención. Se recomiendan futuros estudios de replicación con comparaciones con grupos control más sólidos para reforzar los hallazgos globales de este estudio. Por último, en conjunto, los estudios revisados tenían tamaños muestrales relativamente pequeños y pueden haber presentado problemas de fidelidad. Pese a estas limitaciones, hasta donde sabemos, este es el primer estudio que evalúa un conjunto relativamente amplio de ensayos clínicos centrados exclusivamente en la aplicación de la TBCS con población iraní. Utilizamos una técnica metaanalítica moderna que nos permitió incluir varios tamaños del efecto en el análisis de metarregresión, lo que reforzó la potencia estadística de nuestro análisis y posibilitó el análisis de moderadores.

6 Conclusión

Este estudio halló pruebas a favor de la eficacia global de la TBCS con población iraní. Los resultados mostraron un tamaño del efecto global grande con esta población, algo relativamente poco frecuente hasta la fecha. Además, mostraron un efecto estadísticamente significativo para los problemas de salud psicosocial y mental, así como para los de bienestar personal. Este estudio también aportó pruebas de que la TBCS grupal es eficaz y de que el análisis de los datos de participantes individuales arroja resultados positivos. Será importante completar estos resultados en futuras investigaciones analizando los resultados de los estudios con poblaciones iraníes publicados en persa y realizando nuevos ECA con diseños más rigurosos.