Traducción asistida por IA
Esta versión ha sido traducida del inglés por Complexe Systémique con la ayuda de la inteligencia artificial. En caso de duda, prevalece la versión original.
Research on Child and Adolescent Psychopathology · Terapia familiar
Prevenir el deterioro de la salud mental asociado al abuso sexual infantil mediante una intervención familiar narrativa en Burundi
¿Qué se puede hacer, en las semanas que siguen a una agresión sexual, para evitar que la salud mental de una niña se deteriore? En Burundi, el equipo de Julia Schneider y Anselm Crombach ofreció a niñas de 10 a 17 años y a sus familias tres sesiones: psicoeducación, trabajo con madres y padres sobre la vergüenza y la culpa, y una narración del acontecimiento siguiendo la terapia de exposición narrativa. Un año después, la aceptación parental había mejorado y los síntomas de estrés postraumático eran claramente inferiores a los de la cohorte de control.
Traducción no oficial al español de Preventing Childhood Sexual Abuse Related Mental Health Deterioration Using a Narrative Family Intervention in Burundi, de Julia Schneider, Anja C. Rukundo-Zeller, Manassé Bambonyé, Jean-Arnaud Muhoza, Thierry Ndayikengurukiye, Lydia Nitanga, Amini Ahmed Rushoza y Anselm Crombach, publicado en Research on Child and Adolescent Psychopathology (Springer) (2025), doi: 10.1007/s10802-025-01328-8, bajo licencia CC BY 4.0. Traducción realizada por Complexe Systémique en octubre de 2026 con la ayuda de la inteligencia artificial: el texto original se ha traducido al español y maquetado, lo que constituye una modificación de la obra en el sentido de la licencia. La tabla se presenta en forma de lista. Esta traducción no ha sido realizada ni por la autoría ni por la editorial, que no responden de su contenido ni de posibles errores. Prevalece la versión original.
En última instancia, las personas cuidadoras necesitan poder procesar tanto sus propias reacciones relacionadas con el trauma como las de la persona menor, para acercarse a ella y apoyarla de forma eficaz.
Julia Schneider, Anja C. Rukundo-Zeller, Manassé Bambonyé, Jean-Arnaud Muhoza, Thierry Ndayikengurukiye, Lydia Nitanga, Amini Ahmed Rushoza y Anselm Crombach
Resumen
Pese al grave impacto del abuso sexual infantil (ASI) en los trastornos relacionados con el trauma, las intervenciones preventivas son escasas, sobre todo en regiones en conflicto o en situación de posconflicto. Desarrollamos y evaluamos un enfoque narrativo de comunicación familiar para niñas y adolescentes burundesas que habían sufrido abusos sexuales (N = 102). La cohorte de intervención (n = 55) recibió psicoeducación, entrenamiento en habilidades parentales y terapia de exposición narrativa preventiva. Las participantes de la intervención refirieron una mejor aceptación parental en los seguimientos a 3 y 12 meses (3mFUP, 12mFUP) y mostraron una mejora mayor de la salud mental global entre la evaluación inicial (IA) y el 3mFUP (drm = -0.70) y entre la IA y el 12mFUP (drm = -1.36) que el grupo de control sin tratamiento (drm = -0.33 y drm = -0.02, respectivamente). Además, los síntomas de TEPT fueron significativamente menos pronunciados en la cohorte de intervención que en la cohorte de control en ambos seguimientos. Nuestros resultados sugieren que la intervención familiar narrativa preventiva podría amortiguar eficazmente las consecuencias devastadoras para la salud mental, incluidos los síntomas incipientes de TEPT, tras un ASI. El estudio y sus medidas de resultado se registraron previamente en Clinical Trials (https://clinicaltrials.gov/) con el número de registro NCT05136105.
El abuso sexual infantil (ASI) es un fenómeno mundial especialmente frecuente en regiones en guerra o en conflicto, o que salen de ellos (Arieff, 2011). La investigación de los últimos veinte años ha establecido una asociación sustancial entre el ASI y deterioros graves de la salud mental y del funcionamiento social en la infancia y en la edad adulta (Batchelder et al., 2021; Collin-Vézina et al., 2013; Cutajar et al., 2010; Schalinski et al., 2016). Según los cálculos estimados del riesgo atribuible poblacional, el ASI explica alrededor del 13% de todas las psicopatologías adultas (Cutajar et al., 2010; Fergusson et al., 2008). Uno de los trastornos mentales más frecuentes tras un ASI es el trastorno de estrés postraumático (TEPT). En una muestra de 4208 mujeres, las que habían sufrido abusos tenían 7.25 veces más probabilidades de cumplir los criterios diagnósticos de TEPT a lo largo de la vida que las que no los habían sufrido (Cutajar et al., 2010).
Dadas las graves consecuencias del ASI y el acceso limitado a la atención en salud mental en los países de ingresos bajos y medianos, existe una gran necesidad de intervenciones breves pero eficaces que prevengan el deterioro de la salud mental de las personas supervivientes. Sin embargo, el debriefing clásico en los 3 días posteriores a un incidente traumático ha arrojado resultados dispares, y en parte perjudiciales, en cuanto a la prevención del TEPT en pacientes de 16 años o más (Rose et al., 2002, 2003). En cambio, las intervenciones tempranas basadas en enfoques psicoterapéuticos centrados en el trauma mostraron resultados prometedores en personas adultas supervivientes de violencia sexual, aunque ciertas limitaciones metodológicas impiden extraer conclusiones definitivas sobre la seguridad de las intervenciones tempranas tras una agresión sexual (Dworkin & Schumacher, 2018; Oosterbaan et al., 2019). Siguiendo la propuesta de Oosterbaan et al. (2019) de «no rehuir este campo, sino invertir en la exploración y el desarrollo de intervenciones eficaces para prevenir el TEPT en víctimas de agresión sexual» (p.10), nos propusimos desarrollar un enfoque preventivo para menores supervivientes de agresión sexual en países de ingresos bajos y medianos. En la línea de otras intervenciones preventivas prometedoras, fundamentamos nuestro enfoque en los aspectos teóricos y prácticos de una psicoterapia centrada en el trauma ya existente, que ha demostrado su eficacia en países de ingresos bajos y medianos y en regiones en conflicto o en posconflicto: la terapia de exposición narrativa (NET; Schauer et al., 2011; Siehl et al., 2021). Más concretamente, integramos elementos de una versión preventiva de la NET (PreNET; Crombach et al., 2015) en un enfoque de comunicación familiar. La PreNET se había desarrollado y aplicado previamente con soldados burundeses. Su objetivo es procesar un acontecimiento traumático único al tiempo que se favorece la comprensión de su contexto autobiográfico dentro de la vida de la persona. En resumen, nos centramos en tres factores principales que contribuyen a la aparición y al mantenimiento del TEPT: (1) la red del miedo y un posible efecto de acumulación, (2) las conductas de evitación de la persona menor y de la familia, (3) la invalidación parental tras la violencia sexual.
Según los datos neurobiológicos, la aparición del TEPT se asocia a una consolidación alterada de la memoria durante el ASI y después de él. Las reacciones de estrés agudo durante los acontecimientos traumáticos provocan que la información sensorial y emocional se desligue de su contexto original (Brewin et al., 2010; Elbert & Schauer, 2002). En consecuencia, la información sensorial y emocional ligada al acontecimiento se almacena separada de su información contextual y forma una red asociativa de excitación mutua conocida como red del miedo (Elbert & Schauer, 2002). Como el ASI rara vez se produce como un acontecimiento único y aislado (Coker et al., 2000) y las experiencias traumáticas comparten información sensorial y emocional, la red del miedo se amplía con la exposición acumulada a nuevas experiencias traumáticas (Elbert & Schauer, 2002; Schauer et al., 2011). Debido a estas conexiones de excitación mutua, la activación de un elemento de la red desencadena el recuerdo de todos los recuerdos asociados. Por la falta de información contextual, esta activación se manifiesta en síntomas típicos de estrés postraumático, como las intrusiones y la hipervigilancia (Elbert & Schauer, 2002). La NET pretende desarticular la red del miedo mediante la narración detallada del acontecimiento traumático y la evocación de las emociones ligadas a él junto con la información contextual, reintegrando así los dos sistemas de memoria (Schauer et al., 2011). Disolver la red del miedo tras una agresión sexual podría prevenir la aparición de nuevos síntomas de TEPT.
Las valoraciones cognitivas negativas del acontecimiento traumático y de sus consecuencias contribuyen a una sensación aguda de peligro. Para evitar la sensación de amenaza aguda, las personas supervivientes tienden a recurrir a estrategias de afrontamiento evitativas (Ehlers & Clark, 2000). Aunque la evitación parece reducir a corto plazo la reaparición de la sensación de amenaza aguda, a largo plazo dificulta un procesamiento y una revaloración profundos del acontecimiento traumático (Dunmore et al., 2001; Ehlers & Clark, 2000; Meiser-Stedman, 2002). Como resultado, la evitación contribuye a la persistencia de los síntomas de TEPT (Batchelder et al., 2021; Nandi et al., 2020; Ullman & Peter-Hagene, 2014). De hecho, revelar el ASI y hablar de él resulta difícil para muchas personas menores de edad, debido a la vergüenza, la culpa y el miedo por su propia seguridad o la de otras personas ligados al abuso (Winters et al., 2020). Además, pueden minimizar su sufrimiento para no afectar a sus personas cuidadoras. Estas, a su vez, pueden evitar el tema porque se sienten culpables y avergonzadas por no haber podido proteger a la persona menor (Gopalan et al., 2010). En última instancia, es probable que estas estrategias impidan a las personas cuidadoras apoyar eficazmente a quienes tienen a su cargo y que refuercen estereotipos negativos arraigados en la creencia en un mundo justo, lo que conduce a culpabilizar a las víctimas supervivientes (Dawtry et al., 2020; Pinciotti & Orcutt, 2020). Por ello, parece de suma importancia animar a las personas cuidadoras y a la infancia afectada a superar la evitación respecto del ASI, proporcionándoles psicoeducación y las habilidades de comunicación necesarias.
Confirmando la importancia de implicar a las personas cuidadoras tras un ASI, un conjunto creciente de estudios ha establecido un vínculo sustancial entre la invalidación parental tras la revelación del ASI y un deterioro adicional de la salud mental de las personas supervivientes (Hong & Lishner, 2016; Ullman, 2003; Ullman & Peter-Hagene, 2014). Más concretamente, dado que la infancia depende en gran medida de sus principales personas cuidadoras para sobrevivir, sufrir invalidación o negligencia parental podría representar una amenaza existencial suplementaria para la persona menor afectada (Schmid et al., 2013). En consecuencia, las respuestas de estrés elevadas debidas a la invalidación parental interfieren en una consolidación adecuada de la memoria tras el ASI y favorecen aún más la aparición del TEPT (Brewin et al., 2010; Elbert & Schauer, 2002; Rukundo-Zeller et al., 2022). Los estudios empíricos han encontrado efectos diferentes de la invalidación parental específica del trauma y de la invalidación parental general sobre la psicopatología posterior. Hong y Lishner (2016), por ejemplo, observaron que la invalidación específica del trauma tras un ASI, pero no la invalidación general, predecía positivamente un TEPT posterior. Estos resultados se replicaron recientemente en un estudio realizado en Burundi, país en situación de posconflicto (Schneider et al., 2024). Es posible que un afrontamiento desadaptativo de la vergüenza ligada al abuso lleve a las personas cuidadoras a culpar a la superviviente, alimentando creencias sobregeneralizadas y exageradas sobre la propia persona, las demás personas y el mundo, lo que agrava los conflictos familiares, la exclusión social y los síntomas traumáticos (Côté et al., 2022; Davies & Rogers, 2009; Yasinski et al., 2016). Por tanto, incluir a las personas cuidadoras en las intervenciones orientadas a la recuperación del trauma parece crucial. El modelo transdiagnóstico (McLaughlin et al., 2020), por ejemplo, subraya el papel protector del apoyo social, en particular el de las personas cuidadoras, frente a la psicopatología relacionada con el trauma. En una muestra adolescente flamenca, el apoyo inmediato en situación de crisis tras la revelación se asoció a menos síntomas internalizantes específicos del trauma que la ausencia de apoyo (Bal et al., 2005). Estos resultados concuerdan con investigaciones anteriores que demostraron los efectos amortiguadores del apoyo social tras un ASI (Bick et al., 2014; Guelzow et al., 2002; Lynskey & Fergusson, 1997; Ullman & Peter-Hagene, 2014). No obstante, el impacto diferencial de la validación paterna frente a la materna es controvertido. Mientras que algunos estudios destacan el efecto de la validación paterna tras la revelación (Guelzow et al., 2002; Lynskey & Fergusson, 1997), otros subrayan la importancia de la validación materna tras la revelación (Bick et al., 2014; Hébert et al., 2014). En conjunto, un entorno de apoyo y unas reacciones de aceptación y apoyo ante la revelación del ASI parecen esenciales para la recuperación. Para reforzar el apoyo emocional a las menores supervivientes y prevenir la invalidación por parte de las personas cuidadoras tras el ASI, un enfoque preventivo debe ayudar a estas últimas a gestionar sus propias emociones. En última instancia, las personas cuidadoras necesitan poder procesar tanto sus propias reacciones relacionadas con el trauma como las de la persona menor, para acercarse a ella y apoyarla de forma eficaz (Yasinski et al., 2016).
Con el objetivo de evaluar la viabilidad de una intervención preventiva de comunicación familiar en tres sesiones, que incluía psicoeducación, entrenamiento en habilidades parentales y PreNET, colaboramos con centros especializados en la atención a supervivientes de violencia sexual en Burundi. Tras haber sufrido durante más de una década una guerra civil y, desde entonces, períodos recurrentes de violencia y disturbios, Burundi sigue enfrentándose a una pobreza grave y a tasas elevadas de maltrato infantil (Charak et al., 2017; Uvin, 2009). Las actitudes patriarcales predominantes agravan la violencia de género (Richter & Dawes, 2008) y contribuyen a tasas de ASI considerablemente elevadas (Haro, 2018). El Centre Seruka, centro especializado en la atención a supervivientes de violencia sexual situado en la capital económica del país, Buyumbura, atendió entre 2011 y 2015 a un total de 3124 menores de Burundi de menos de 13 años que habían sufrido abusos sexuales (Bambonyé & Crombach, 2017). Sin embargo, la sexualidad sigue siendo un tema tabú, lo que dificulta una educación adecuada sobre el abuso sexual. En consecuencia, las personas cuidadoras se sienten desbordadas y angustiadas cuando se habla de acontecimientos traumáticos (Dyregrov & Yule, 2006), lo que puede llevar a que muchas personas supervivientes sean culpadas y rechazadas por el abuso sexual. Además, la mayoría de las supervivientes se ven privadas de un apoyo adecuado, incluida la atención en salud mental, tras el ASI (Haro, 2018).
Estas circunstancias ponen de relieve la necesidad de intervenciones breves, estandarizadas y eficaces para prevenir la aparición del TEPT tras un ASI en regiones en conflicto o en posconflicto. Realizamos un estudio con dos cohortes de niñas y adolescentes que habían sufrido violencia sexual aproximadamente en los tres meses anteriores. Una cohorte recibió el tratamiento habitual en los centros de atención especializada; la otra recibió nuestra intervención familiar narrativa. Formulamos la hipótesis de que las niñas de las familias que recibieron la intervención referirían una mejor aceptación parental en las evaluaciones de seguimiento a 3 y 12 meses en comparación con la cohorte de control (Côté et al., 2022; Dawtry et al., 2020; Gopalan et al., 2010; Yasinski et al., 2016). Para distinguir los efectos diferenciales de la intervención sobre la aceptación materna y paterna (Bick et al., 2014; Guelzow et al., 2002), realizamos análisis separados para las personas cuidadoras de sexo femenino y masculino. Planteamos además la hipótesis de que observaríamos, a largo plazo, una mejor salud mental global y síntomas de TEPT menos graves en las niñas que recibieron la intervención que en las que no la recibieron (Crombach et al., 2015; Elbert & Schauer, 2002; Siehl et al., 2021).
Palabras clave: Abuso sexual infantil; Intervención familiar narrativa preventiva; Salud mental; TEPT; Aceptación parental
Método
Participantes
La muestra inicial incluía un total de N = 150 niñas y adolescentes burundesas con una experiencia reciente (M = 1.7 meses, SD = 4.0) de abuso sexual. Mientras que en la cohorte de intervención todas habían sufrido violencia sexual durante el último mes (M = 0.4, SD = 0.5, rango = 0–1), observamos un rango mayor en la cohorte de control (M = 3.1, SD = 5.5, rango = 0–31). En la cohorte de control, el 55,3 % había sufrido el abuso sexual durante el último mes y el 83% durante los últimos tres meses. Para la evaluación de seguimiento tres meses después localizamos a N = 131 (87,3 %) de las participantes iniciales, y a N = 120 (80%) para la entrevista un año después (véase la Fig. 1). La muestra final estaba formada por un total de N = 102 (nControl = 47, nIntervention = 55) niñas y adolescentes burundesas de entre 10 y 18 años (M = 15.8, SD = 1.5). El reclutamiento se llevó a cabo en colaboración con el centro de primera atención Centre Nturengaho en las provincias de Ngozi y Makamba, en Burundi. Estos centros atendían principalmente a supervivientes de violencia sexual. Las jóvenes incluidas en nuestro estudio habían acudido a estos centros en busca de apoyo tras una experiencia de abuso. Profesionales de los centros con formación específica identificaron a las posibles participantes y las invitaron a participar tras confirmar que cumplían los requisitos. Los criterios de inclusión exigían que las participantes estuvieran en el rango de edad adecuado, hubieran sufrido abuso sexual en los meses anteriores a la inclusión y dieran su consentimiento informado. Los criterios de exclusión eran un deterioro cognitivo grave, evaluado por psicólogas y psicólogos locales mediante su juicio clínico, que hubiera impedido participar en las evaluaciones, o los casos que refirieran incidentes que no se ajustaban a la definición de abuso sexual del estudio. Excluimos a una persona porque solo participó en el seguimiento a 12 meses y no en el de 3 meses. Al preparar los datos, encontramos incoherencias entre la evaluación inicial y las de seguimiento en los relatos de algunas participantes sobre su experiencia de abuso sexual, por ejemplo en cuanto al número de agresores, su relación con la persona agresora y el contexto del abuso. Además, encontramos algunas discrepancias en los datos sociodemográficos de estos casos.
En definitiva, en estos casos concretos no pudimos confirmar con certeza que se hubiera entrevistado a la misma persona en ambos seguimientos. Por ello, como medida de precaución y para descartar la posibilidad de haber entrevistado a supervivientes distintas en los distintos momentos, excluimos de todos los análisis a n = 17 participantes con relatos incoherentes, sabiendo que también podríamos haber excluido a las participantes con mayor carga sintomática.
Diseño del estudio y procedimiento
Evaluamos dos cohortes mediante un diseño longitudinal. La primera cohorte (n = 84), reclutada entre marzo y abril de 2021, sirvió como cohorte de control. La segunda cohorte (n = 66), reclutada entre mayo y julio de 2021, recibió la intervención inmediatamente después de la evaluación inicial (IA). Se invitó a ambas cohortes a participar en una evaluación de seguimiento (FUP) a los 3 y a los 12 meses. Personal sanitario local con formación del Centre Nturengaho y profesionales locales de psicología con experiencia en trauma de la organización no gubernamental Psychologues sans Frontières Burundi (PSF) realizaron la breve IA. El personal de psicología de PSF (coautoría J.-A. M., T. N., L. N. y A. A.) formaba parte del equipo internacional de especialistas en trauma que había desarrollado la intervención. Antes de las IA y de la intervención, el personal de psicología de PSF había formado al personal sanitario local. Este personal de psicología contaba con varios años de experiencia en psicoterapia centrada en el trauma. Además, participaba en una supervisión y unas consultas continuas con el equipo internacional de especialistas en trauma (coautoría A. C. R.-Z., M. B. y A. C.). Por ello, la intervención y las evaluaciones FUP las realizó el personal de psicología de PSF. Ambas entrevistas FUP duraron por término medio entre una hora y media y dos horas, con posibilidad de pausas si era necesario. Para estandarizar las evaluaciones, todo el personal clínico se entrenó mediante entrevistas conjuntas. A las participantes de la cohorte de control con síntomas graves de TEPT (n = 2) se les ofreció una intervención NET después del primer FUP. Sin embargo, ambas rechazaron recibir más atención.
El presente estudio y todos los procedimientos utilizados fueron aprobados por el comité de ética de la Universidad de Constanza y se llevaron a cabo de conformidad con la Declaración de Helsinki. La realización de este estudio contó con el apoyo de la Université Lumière de Bujumbura. Se informó a cada participante sobre el estudio, sus objetivos y el procedimiento. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todas las participantes y de sus personas cuidadoras antes del cribado inicial y de nuevo antes de cada entrevista FUP. Se les informó de que los datos se utilizarían de forma anónima con fines científicos y para posibles publicaciones, y de que la participación en el estudio era voluntaria. Se garantizó a todas las participantes el tratamiento confidencial de la información personal y la ausencia de consecuencias negativas en el acceso a la atención, con independencia de su participación en el estudio. Además, cada participante recibió un código individual, de modo que la información sensible no pudiera vincularse a ningún dato identificativo. Los gastos de desplazamiento de las participantes se pagaron con fondos de investigación (∼5€ por persona). El estudio y sus medidas de resultado se registraron previamente en Clinical Trials (https://clinicaltrials.gov/) con el número de registro NCT05136105.
Instrumentos
Todos los instrumentos utilizados en las entrevistas semiestructuradas se tradujeron y retrotradujeron entre el inglés, el francés y el kirundi mediante un proceso de doble ciego, utilizando versiones validadas de los cuestionarios. Las incoherencias de las traducciones se discutieron en detalle con todo el equipo, incluidas las personas traductoras. La IA era breve porque las niñas habían sufrido el ASI recientemente, y se diseñó para integrarse en la evaluación estándar de los centros de atención primaria. Los cuestionarios más detallados se reservaron para las evaluaciones FUP. Todos los instrumentos pertinentes se habían utilizado y validado previamente en estudios sobre problemas de salud mental en Burundi (Crombach et al., 2014; Crombach & Elbert, 2014).
Evaluación inicial (IA) y entrevistas de seguimiento (FUP a 3 meses; FUP a 12 meses)
Información sociodemográfica
Recogimos información sociodemográfica, como el sexo, la edad, el lugar de nacimiento y el nivel educativo, en las tres evaluaciones. Además, preguntamos por la profesión de las madres y los padres o de otras personas cuidadoras. Cuando las participantes iban acompañadas por personas responsables distintas de sus progenitores, tratamos de aclarar la naturaleza de su relación.
Abuso sexual
Recabamos detalles sobre el abuso sexual, incluida información sobre la fecha, el lugar, el desarrollo exacto del acontecimiento y si hubo abuso con o sin penetración. Además, evaluamos la relación de la participante con la persona agresora, así como la edad y el sexo de esta.
Aceptación parental específica del abuso
Para examinar la aceptación y el rechazo percibidos, específicos del abuso, por parte de los progenitores u otras personas responsables, se preguntó a todas las niñas si se habían sentido aceptadas por sus personas cuidadoras inmediatamente después del acontecimiento, y tres y doce meses después. Las opciones de respuesta eran sí (2), no (1) o sin contacto regular (0). Por simplicidad, en adelante llamaremos madres a las cuidadoras y padres a los cuidadores.
Salud mental global (SDQ)
La salud mental global se evaluó con el Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ; Goodman, 1997) para menores de entre 11 y 17 años. El SDQ consta de 25 ítems repartidos a partes iguales en cinco subescalas: problemas de conducta, hiperactividad, síntomas emocionales, problemas con los pares y conducta prosocial. Las personas que responden pueden indicar su grado de acuerdo en una escala Likert de 3 puntos que va de 0 (no es cierto) a 2 (completamente cierto). Tras invertir la puntuación de cinco ítems formulados en sentido favorable, cada escala puede alcanzar una puntuación de entre 0 y 10 sumando las puntuaciones de los ítems. Puede calcularse una puntuación total de dificultades, con un máximo de 40, sumando todas las escalas excepto la prosocial (Goodman, 1997; Goodman et al., 2003); las puntuaciones más altas indican una peor salud mental. El cuestionario se había utilizado (Song et al., 2013) y validado (Zwicknagl, 2020) previamente en Burundi. Para la versión en kirundi del SDQ en una muestra femenina, los puntos de corte iban de 14 a 16 para los percentiles 80 a 90 y eran superiores a 16 para los percentiles 90 a 100. Zwicknagl (2020) informó de un α de Cronbach de 0.67 en una muestra de 397 adolescentes de Burundi de entre 11 y 17 años. Nuestra muestra arrojó un α de Cronbach de 0.62 en la IA.
Solo en las entrevistas de seguimiento (FUP a 3 meses; FUP a 12 meses)
Gravedad de los síntomas de TEPT. Los síntomas de TEPT se examinaron con el University of California Los Angeles (UCLA)-PTSD Reaction Index (RI; Steinberg et al., 2004; Steinberg et al., 2013) para menores, basado en los criterios del DSM-5 (Pynoos & Steinberg, 2015). El cuestionario incluye 31 ítems que se puntúan en una escala Likert de 5 puntos, de 0 (en ningún momento) a 4 (todo el tiempo), referidos al último mes. Puede calcularse una puntuación global de gravedad del TEPT, de 0 a 80, sumando las puntuaciones de cada síntoma, excluidas las características disociativas, según los protocolos de puntuación (Pynoos & Steinberg, 2013). Las puntuaciones más altas indican más síntomas de TEPT. El DSM-5 RI se ha utilizado y validado con éxito en países no occidentales de ingresos bajos (Doric et al., 2019; Kaplow et al., 2020). El DSM-5 RI obtuvo un α de Cronbach de 0.93 en una muestra de 33 niños y adolescentes varones de Burundi de entre 12 y 20 años (Rukundo-Zeller et al., 2022). El alfa de Cronbach de la lista de síntomas en nuestra muestra fue excelente, con α = 0.91 en el FUP a 3 meses.
Intervención
La intervención tenía tres objetivos: (1) prevenir la formación de la red del miedo, (2) prevenir las conductas de evitación tanto de la menor afectada como de la familia y (3) prevenir el rechazo parental. La intervención constaba de tres sesiones de unas 2–3 h, con pausas si era necesario. La primera sesión tuvo lugar justo después de la IA, con la persona cuidadora (no agresora) y la menor, durante su primera visita al centro de atención especializada. Dos semanas después, se invitó solo a las personas cuidadoras a una segunda sesión. Otras dos semanas más tarde, se invitó a las personas cuidadoras y a la menor a la tercera y última sesión (véase la Fig. 2).
Durante la primera sesión, se informó a la persona o las personas cuidadoras y a la menor del objetivo y la duración de la intervención. Recibieron psicoeducación sobre la importancia de la validación parental y sobre cómo las personas cuidadoras podían apoyar a la menor cuando esta mencionara o les revelara el abuso sexual: (1) se animó a las personas cuidadoras y se les enseñó a mostrar interés y compasión; (2) la importancia de gestionar adecuadamente sus propias emociones, por ejemplo reaccionando con autenticidad pero sin abrumar a la menor con sus propias dificultades y manteniendo el control de la situación; (3) la importancia de estar dispuestas a mostrar su apoyo diciendo, por ejemplo, que la quieren, la aprecian o la valoran, u ofreciéndole abrazos si ella lo deseaba. Además, recibieron información sobre los recuerdos traumáticos, la red del miedo y por qué podía ser beneficioso que la menor narrara con detalle el reciente incidente sexual. A continuación, se animó a la menor a narrar a la psicóloga o el psicólogo el reciente incidente de violencia sexual, siguiendo la lógica de la NET. Esta parte de la sesión se realizó con la menor a solas, salvo cuando, a juicio del equipo de psicología, era necesario el apoyo emocional de la persona cuidadora. Tras la exposición narrativa, se animó a la menor a recordarse, cada vez que sufriera una intrusión, cuándo y dónde había ocurrido el incidente. Además, se le pidió su consentimiento para que la narración pudiera leerse a las personas cuidadoras durante la segunda sesión. Al final de la primera sesión, la persona o las personas cuidadoras recibieron más psicoeducación sobre las reacciones emocionales y conductuales frecuentes en menores supervivientes de abuso sexual, y sobre cómo podían apoyar y animar a la menor a superar la evitación, la culpa y el aislamiento. Esta psicoeducación se apoyaba en un folleto detallado. Además, se abordaron las medidas adoptadas por la persona o las personas cuidadoras para garantizar la seguridad futura de la menor. Para la siguiente cita se invitó explícitamente a las dos personas cuidadoras principales.
Lo ideal era realizar la segunda sesión con ambas personas cuidadoras. El objetivo principal de esta sesión era ayudarlas a procesar sus propias emociones respecto del abuso sexual sufrido por la menor. Además, la sesión buscaba reducir el rechazo o la invalidación (voluntarios e involuntarios) de la menor por parte de las personas cuidadoras a raíz del abuso sexual recientemente sufrido. En un primer momento, se leyó a las personas cuidadoras la narración de la menor. Si esta no había dado su consentimiento, se pidió en cambio a las personas cuidadoras que compartieran lo que sabían del abuso sexual. Después, se las animó a expresar cómo se sentían al escuchar esa narración detallada de la menor y del incidente traumático. En un segundo momento, el equipo de psicología ofreció psicoeducación sobre las emociones que habían surgido, normalizándolas, ayudando a comprender sus causas y cómo podían afectar a la menor y a la familia. Luego dio pautas para procesarlas de forma eficaz. Sobre todo, la sesión se centró en ayudar a las personas cuidadoras a comprender y abordar la vergüenza. La vergüenza es un sentimiento muy aversivo asociado al rechazo social, que rara vez se afronta (Gilbert, 2000; Lewis, 2003). Tomando como referencia la brújula de la vergüenza (Elison et al., 2006), se explicaron las estrategias más utilizadas para evitar sentir vergüenza. En particular, se hizo hincapié en el riesgo de culpar a la superviviente, es decir, a la menor, para eludir los propios sentimientos parentales de humillación, vergüenza e impotencia (Dawtry et al., 2020; Stuewig et al., 2010). Comprendiendo y reflejando con compasión la vergüenza de las personas cuidadoras, el equipo de psicología pretendía ayudarlas a superar las estrategias desadaptativas de afrontamiento de la vergüenza y reforzar la comprensión de que culpar a la menor en lugar de a la persona agresora podría no ser una reacción útil. Además, se comentaron y explicaron las reacciones de la menor durante el abuso sexual, incluidas las reacciones disociativas, y por qué podía no haberse defendido (Schauer & Elbert, 2015). Por último, el equipo de psicología ayudó a las personas cuidadoras a gestionar los sentimientos de culpa mediante técnicas cognitivas. Al final de la sesión, se las invitó a compartir de nuevo cómo se sentían. Además, se les recordaron las estrategias aprendidas en la primera sesión para apoyar a la menor.
En la tercera sesión estaban presentes tanto la persona o las personas cuidadoras como la menor. Siguiendo la lógica de la NET, se invitó a la menor a trazar su línea de vida. Las personas cuidadoras podían ayudarla con los acontecimientos tempranos y con la cronología. El objetivo de este ejercicio era situar cronológicamente el reciente abuso sexual dentro de la biografía de la menor y mejorar la comprensión de las reacciones durante y después de la nueva experiencia traumática. Cuando la menor llegaba al abuso sexual, la línea de vida se detenía y la persona responsable de la sesión volvía a leer la narración de ese abuso a la menor y a la persona o las personas cuidadoras. Durante esta relectura de la narración, se animó y ayudó a las personas cuidadoras a mostrar una conducta de apoyo utilizando las habilidades aprendidas en las sesiones anteriores. Después, la menor terminaba la línea de vida. A continuación, se invitó a la menor a hacer preguntas a sus personas cuidadoras sobre el abuso sexual. Del mismo modo, se animó a las personas cuidadoras a responder a las preguntas y a formular las suyas. Si era necesario, el equipo de psicología daba más explicaciones y psicoeducación. Si la línea de vida revelaba otros acontecimientos que requerían explicación, como castigos severos por parte de las personas cuidadoras, la menor y la persona o las personas cuidadoras tenían la oportunidad de hablar de ellos para evitar posibles conflictos tras el final de la intervención. Para concluir la intervención, la persona responsable de la sesión recapitulaba las habilidades que la familia había aprendido, subrayaba las medidas de seguridad adoptadas por la familia y el derecho de la menor a decir «no» a cualquier contacto corporal no deseado. Además, animaba a la familia a seguir apoyándose mutuamente.
La cohorte de control solo participó en las evaluaciones estandarizadas. Además, recibió el tratamiento habitual en el centro de atención especializada. Este incluía un apoyo psicológico de baja exigencia no estandarizado, una única sesión de escucha y apoyo jurídico, médico y económico (véase la Fig. 2). No obstante, la infraestructura limitada y las dificultades logísticas en las zonas rurales de Burundi hicieron que la mayoría de las participantes no recibieran ningún tratamiento.
Análisis de datos
Para examinar si había cambios estadísticamente significativos en la aceptación parental en los tres momentos de evaluación entre ambas cohortes y dentro de cada una, realizamos un análisis de varianza con transformación de rangos alineados (ART ANOVA; Elkin et al., 2021; Higgins et al., 1990) por separado para madres y padres, con el software estadístico R versión 2021.09.2 y el paquete «ARTool». Para estos análisis, excluimos además a n = 6 participantes de los análisis de la aceptación materna y a n = 4 de los de la aceptación paterna, porque cambiaron a lo largo del proyecto la persona que identificaban como cuidadora principal. Los demás análisis de datos se realizaron con el programa estadístico SPSS versión 28. Calculamos un ANOVA de modelo mixto para evaluar las diferencias entre cohortes en salud mental global y síntomas de TEPT. Debido al incumplimiento de los supuestos, se realizó un ANOVA mixto robusto para la evaluación del TEPT. No encontramos diferencias de significación estadística entre el ANOVA robusto y el no robusto, por lo que presentamos los resultados del análisis no robusto. Se aceptaron las desviaciones de la distribución normal dada la robustez del análisis (Harwell et al., 1992; Lumley et al., 2002). En caso de valores atípicos, todos los análisis se repitieron sin ellos. Como no surgió ninguna diferencia de significación estadística, los valores atípicos se mantuvieron en los datos, suponiendo que eran valores verdaderos. En caso de efectos de interacción no significativos, calculamos igualmente los efectos principales simples para obtener los tamaños del efecto longitudinales intracohorte en salud mental global. Para tener en cuenta las comparaciones múltiples, los valores p de los análisis post hoc se ajustaron con el método de Bonferroni-Holm. Dadas las hipótesis direccionales sobre el efecto de nuestra intervención, se asumió un nivel de significación unilateral de α < 0.05 para todos los análisis de interacción y para los análisis de los efectos de seguimiento en la cohorte de intervención. Los tamaños del efecto de las comparaciones por pares se estimaron con la d de Cohen (Cohen, 1988). Los tamaños del efecto para medidas repetidas (drm) se adaptaron según Morris (2008). Para los tamaños del efecto se calcularon intervalos de confianza del 95%. Calculamos índices de cambio fiable (Jacobson & Truax, 1991) para evaluar los cambios significativos de puntuación a nivel individual. Los índices de cambio fiable superiores a 1.65 se consideraron significativos dadas las hipótesis direccionales. Para comprobar la robustez de los resultados, repetimos todos los análisis con distintos criterios de inclusión: (1) además de los análisis por protocolo, realizamos análisis por intención de tratar, que suelen arrojar resultados más conservadores (Abraha et al., 2015; McCoy, 2017). No obstante, dadas las particularidades de este estudio, consideramos más adecuados los análisis por protocolo. En primer lugar, todas las participantes habían completado la intervención. En segundo lugar, los abandonos en nuestro estudio se debieron principalmente a dificultades logísticas y geográficas, más que a diferencias sistemáticas relacionadas con la gravedad de los síntomas o con la asignación a una condición. En tercer lugar, perdimos más participantes de la cohorte de control que de la cohorte de intervención. (2) Realizamos análisis adicionales con la muestra completa, es decir, incluyendo a las 17 participantes que habíamos excluido por incoherencias en sus relatos, ya que podríamos haber excluido a las participantes más gravemente afectadas. (3) Realizamos análisis adicionales excluyendo a todas las personas que habían sufrido el abuso sexual más de un mes antes de la IA (muestra restante: cohorte de intervención n = 55; cohorte de control n = 26). De este modo, tuvimos en cuenta la literatura que sugiere que los síntomas de TEPT tienden a estabilizarse 3 meses después de una agresión sexual (Oosterbaan et al., 2019).
Resultados
Estadísticos descriptivos
En la IA, las participantes tenían por término medio 4.9 años de escolarización (SD = 2.8, rango = 0–10). Casi una cuarta parte de las participantes declaró seguir escolarizada, mientras que el 73,5 % nunca había ido a la escuela o había dejado de ir. Una superviviente no respondió sobre su situación escolar actual. De las supervivientes, el 95,1 % declaró haber sufrido un abuso sexual con penetración y el 66,7 % del total declaró conocer a la persona agresora. Véase la Tabla 1 para los datos sociodemográficos detallados por cohorte.
Tabla 1 — Estadísticos descriptivos de las participantes por cohorte de estudio
Para cada variable: media (M), desviación típica (SD) y rango, primero en la cohorte de control y después en la cohorte de intervención.
- Edad. Control: 16.4 (0.9), 14–18; intervención: 15.2 (1.7), 10–17.
- Nivel educativo. Control: 5.3 (3.0), 0–10; intervención: 4.5 (2.5), 0–10.
- Edad de la persona agresora. Control: 27.2 (6.4), 18–40; intervención: 30.6 (8.6), 18–60.
- Tiempo transcurrido desde el abuso (meses). Control: 3.1 (5.5), 0–31; intervención: 0.4 (0.5), 0–1.
- Acontecimientos vitales. Control: 5.4 (2.4), 1–11; intervención: 4.5 (2.3), 1–11.
- SDQ global (IA). Control: 13.7 (5.3), 6–27; intervención: 15.4 (4.4), 4–26.
- SDQ global (3mFUP). Control: 11.7 (4.6), 4–24; intervención: 10.3 (4.9), 1–26.
- SDQ global (12mFUP). Control: 13.6 (4.9), 4–24; intervención: 11.5 (4.5), 3–19.
- UCLA-PTSD global (3mFUP). Control: 16.7 (12.9), 0–52; intervención: 7.8 (7.0), 0–38.
- UCLA-PTSD global (12mFUP). Control: 11.1 (11.4), 0–62; intervención: 4.0 (3.3), 0–13.
Nota. NControl = 47, NIntervention = 55. SDQ = Strengths and Difficulties Questionnaire, puntuación sumada (0–40); UCLA-PTSD = University of California - Posttraumatic Stress Disorder - Reaction Index, puntuación sumada (0–80). IA = evaluación inicial, 3mFUP = seguimiento a 3 meses, 12mFUP = seguimiento a 12 meses
Validación parental
En cuanto a la validación materna, el ART ANOVA mostró un efecto principal significativo de la cohorte (F (1, 94) = 8.41, p =.005, ηp² = 0.08, 95% CI [0.01, 0.20]) y del tiempo (F (2, 188) = 11.47, p <.001, ηp² = 0.11, 95% CI [0.03, 0.19]), así como un efecto de interacción tiempo*cohorte significativo (F (2, 188) = 6.68, p =.002, ηp² = 0.07, 95% CI [0.01, 0.14]), lo que indica una mejora más marcada de la aceptación materna en la cohorte de intervención (véanse las Fig. 3a y c). Las pruebas de contraste post hoc con valores p corregidos por Bonferroni-Holm revelaron una diferencia estadísticamente significativa en la aceptación materna en la IA (t(282) = 52.31, p =.003), pero no en el FUP a 3 meses (t(282) = -31.19, p =.103) ni en el FUP a 12 meses (t(282) = -31.93, p =.101). Con valores p corregidos por Bonferroni-Holm, encontramos mejoras estadísticamente significativas de la aceptación materna percibida a lo largo del tiempo en la cohorte de intervención, tanto entre la IA y el FUP a 3 meses (t(188) = 71.28, p <.001) como entre la IA y el FUP a 12 meses (t(188) = 80.18, p <.001). En la cohorte de control no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la aceptación materna percibida a lo largo del tiempo, ni entre la IA y el FUP a 3 meses (t(188)= -12.23, p >.999) ni entre la IA y el FUP a 12 meses (t(188) = -4.06, p >.999).
En cuanto a la validación paterna, el ART ANOVA no mostró ningún efecto principal significativo de la cohorte (F (1, 96) = 0.01, p =.932, ηp² = 0.00, 95% CI [0.00, 0.00]), pero sí un efecto principal significativo del tiempo (F (2, 192) = 6.51, p =.002, ηp² = 0.06, 95% CI [0.01, 0.13]) y un efecto de interacción tiempo*cohorte significativo (F (2, 192) = 4.82, p =.009, ηp² = 0.05, 95% CI [0.00, 0.11]), lo que indica una mejora más marcada de la aceptación paterna en la cohorte de intervención (véanse las Fig. 3b y d). Las pruebas de contraste post hoc con valores p corregidos por Bonferroni-Holm no revelaron ninguna diferencia estadísticamente significativa entre cohortes en la aceptación paterna en la IA (t(187) = 27.51, p =.995), ni en el FUP a 3 meses (t(187) = -9.94, p =.500) o a 12 meses (t(187) = -32.46, p =.281). Sin embargo, con valores p corregidos por Bonferroni-Holm, encontramos mejoras estadísticamente significativas de la aceptación paterna percibida a lo largo del tiempo en la cohorte de intervención, tanto entre la IA y el FUP a 3 meses (t(192) = 30.01, p =.036) como entre la IA y el FUP a 12 meses (t(192) = 38.98, p =.003). En la cohorte de control no se encontraron diferencias estadísticamente significativas a lo largo del tiempo, ni entre la IA y el FUP a 3 meses (t(192)= -7.43, p >.999) ni entre la IA y el FUP a 12 meses (t(192) = -20.99, p =.833). Los efectos de interacción cohorte por tiempo en la aceptación materna y paterna siguieron siendo estadísticamente significativos en el análisis por intención de tratar, en la muestra completa y en la muestra reducida que excluía a todas las personas que habían sufrido el abuso sexual más de un mes antes de la IA.
Salud mental global
En cuanto a la salud mental global, el ANOVA de modelo mixto no mostró ningún efecto principal significativo de la cohorte (F(1, 100) = 0.95, p =.332, ηp² = 0.01, 95% CI [0.00, 0.08]), pero sí un efecto principal significativo del tiempo (F(2, 200) = 16.22, p <.001, ηp² = 0.14, 95% CI [0.06, 0.22]) y un efecto de interacción tiempo*cohorte significativo (F(2, 200) = 5.15, p =.007, ηp² = 0.05, 95% CI [0.00, 0.11], véase la Fig. 4). Las comparaciones post hoc entre cohortes a lo largo del tiempo, corregidas por Bonferroni-Holm, no revelaron diferencias estadísticamente significativas entre las cohortes en la IA (p =.078, d = 0.36, 95% CI [-0.04, 0.75]), en el FUP a 3 meses (p =.151, d = 0.29, 95% CI [-0.68, 0.10]) ni en el FUP a 12 meses (p =.151, d = 0.45, 95% CI [-0.84, -0.05]). Las comparaciones post hoc intracohorte a lo largo del tiempo, corregidas por Bonferroni-Holm, revelaron una mejora de los síntomas de salud mental global en la cohorte de intervención entre la IA y el FUP a 3 meses (p <.001; drm = -0.81, 95% CI [-0.92, -0.14]) y entre la IA y el FUP a 12 meses (p <.001; drm = -0.66, 95% CI [-0.87, -0.10]). No se encontraron mejoras significativas en la cohorte de control entre la IA y el FUP a 3 meses (p =.092 drm = -0.33, 95% CI [-0.70, 0.11]) ni entre la IA y el FUP a 12 meses (p =.903 drm = -0.02, 95% CI [-0.42, 0.39]). Los resultados relativos a la salud mental global siguieron siendo estadísticamente significativos en todos los análisis, tanto en el análisis por intención de tratar (cohorte de intervención: IA y 3mFUP drm = -0.74, e IA y 12mFUP drm = -0.60; cohorte de control: IA y 3mFUP drm = -034, e IA y 12mFUP drm = -0.05) como en la muestra completa y en la muestra reducida que excluía a todas las personas que habían sufrido el abuso sexual más de un mes antes de la IA.
Según el índice de cambio fiable, los resultados a nivel individual mostraron una tendencia similar en la salud mental global. Entre la IA y el FUP a 3 meses, 12 (21,8 %) participantes de la cohorte de intervención refirieron una mejora y 1 (1,8 %) participante refirió un empeoramiento de la salud mental global. Entre la IA y el FUP a 12 meses, 8 (14,5 %) participantes refirieron una mejora y 0 participantes refirieron un empeoramiento de la salud mental global. En cambio, 3 (4,3 %) participantes de la cohorte de control refirieron una mejora y 1 (2,1 %) participante refirió un empeoramiento de los síntomas de salud mental global entre la IA y el FUP a 3 meses. Entre la IA y el FUP a 12 meses, 2 (4,3 %) participantes de la cohorte de control refirieron una mejora y 2 (4,3 %) participantes refirieron un empeoramiento de los síntomas de salud mental global.
Síntomas de TEPT
Otro ANOVA de modelo mixto que examinaba la evolución de los síntomas de estrés postraumático entre el FUP a 3 meses y el FUP a 12 meses encontró efectos principales significativos de la cohorte, F(1, 100) = 28.71, p <.001, ηp² = 0.22, 95% CI [0.09, 0.35], y del tiempo, F(1, 100) = 19.69, p <.001, ηp² = 0.17, 95% CI [0.05, 0.29]. No hubo un efecto de interacción tiempo*cohorte significativo, F(1, 100) = 0.72, p =.200, ηp² = 0.01, 95% CI [0.00, 0.07]. Las cohortes difirieron significativamente en el FUP a 3 meses, t(68.39) = 4.20, p <.001, d = 0.87, 95% CI [0.46, 1.28], y en el FUP a 12 meses, t(52.70) = 4.12, p <.001, d = 0.87, 95% CI [0.46, 1.28]. La cohorte de intervención refirió síntomas de TEPT significativamente menores en los FUP a 3 meses (M3mFUP = 7.8, SD3mFUP = 7.0) y a 12 meses (M12mFUP = 4.0, SD12mFUP = 3.3) que la cohorte de control (M3mFUP = 16.7, SD3mFUP = 12.9; M12mFUP = 11.1, SD12mFUP = 11.4). En ambas cohortes, los síntomas de TEPT mejoraron entre el FUP a 3 meses y el FUP a 12 meses (cohorte de intervención: drm = -0.45, 95% CI [-0.83, -0.07]; cohorte de control: drm = -0.38, 95% CI [-0.77, 0.05]). Los resultados relativos a la gravedad de los síntomas de TEPT fueron similares con el análisis por intención de tratar (cohorte de intervención: 3mFUP y 12mFUP drm = -0.46; cohorte de control: 3mFUP y 12mFUP drm = -0.29) y con la muestra completa. Los efectos principales de la cohorte, pero no los del tiempo, sobre la gravedad de los síntomas de TEPT siguieron siendo estadísticamente significativos en el análisis con la muestra reducida que excluía a todas las personas que habían sufrido el abuso sexual más de un mes antes de la IA.
Discusión
Hemos demostrado la viabilidad de aplicar una intervención familiar narrativa para prevenir el deterioro de los síntomas de salud mental en menores supervivientes de ASI en Burundi, un país de ingresos bajos que ha sufrido una violencia grave en el pasado. Con un diseño de cohortes, observamos que la aceptación materna y paterna mejoró significativamente a lo largo del tiempo en la cohorte de intervención, mientras que no se observaron cambios en la cohorte de control. Del mismo modo, los síntomas de salud mental global mejoraron con el tiempo en la cohorte de intervención, pero no en la cohorte de control. La gravedad de los síntomas de TEPT fue significativamente menor en ambas evaluaciones de seguimiento en la cohorte de intervención que en la cohorte de control. La evolución de los síntomas de salud mental global y de los síntomas de TEPT en la cohorte de intervención sugiere que las mejoras se mantuvieron durante un año. Todos los resultados resultaron robustos con distintas estrategias de análisis y criterios de inclusión, como la exclusión de todas las participantes de la cohorte de control que refirieron que el abuso sexual había ocurrido más de un mes antes de la evaluación inicial.
Consideramos que pudimos favorecer la aceptación parental explicando y normalizando las consecuencias psicológicas y conductuales del ASI tanto en las niñas como en sus familias (Borbé et al., 2017; Liedl et al., 2013). Al aprender a procesar sus propias emociones relacionadas con el trauma y a utilizar estrategias de afrontamiento, las familias eran menos propensas a culpar a la menor del abuso (Stuewig et al., 2010). Por el contrario, pudieron establecer una relación de apoyo con su descendencia. Además, el aumento del nivel de aceptación en la cohorte de intervención indica que logramos reforzar en las familias el conocimiento de que una relación validante puede influir de forma sustancial y positiva en la evolución de los síntomas tras un ASI (Lynskey & Fergusson, 1997; Ullman & Peter-Hagene, 2014). Es posible que la mejora de la aceptación paterna indique que las familias hablaron entre sí del abuso sexual gracias a nuestra intervención, ya que los padres acudían con menos frecuencia que las madres a la sesión parental de la intervención. Esta posible vía se ve respaldada por el hecho de que, en la cohorte de control, la aceptación paterna disminuyó a lo largo del proyecto. Esta disminución de la aceptación podría ser una manifestación de la propia angustia de los padres y de su incapacidad para afrontar el ASI sufrido por su hija. En consecuencia, los padres podrían haber empezado a evitar o a culpar a su hija (Dawtry et al., 2020; Yasinski et al., 2016), lo que podría haber dado a las niñas de la cohorte de control la impresión de no ser aceptadas.
Además, observamos una mejora significativa de las dificultades de salud mental global a lo largo del tiempo en las personas que recibieron la intervención. Consideramos que una mejor comunicación intrafamiliar en la cohorte de intervención pudo propiciar una revaloración del incidente no solo a nivel individual, sino también a nivel familiar (Dunmore et al., 2001; Ehlers & Clark, 2000). Así, la intervención podría haber contrarrestado eficazmente las cogniciones negativas y la evitación dentro de la familia. Mediante la psicoeducación y el entrenamiento en comunicación parental, podríamos haber evitado además mecanismos de afrontamiento desadaptativos como la vergüenza parental o la culpabilización de la víctima, atenuando así posibles conflictos familiares y el aislamiento social de la superviviente (Côté et al., 2022; Davies & Rogers, 2009). Al ayudar a las familias a procesar sus propias reacciones relacionadas con el trauma junto con las de la menor, planteamos la hipótesis de que contribuimos a crear, dentro del entorno familiar, un espacio en el que la superviviente pudiera procesar y afrontar el abuso (Yasinski et al., 2016), lo que se tradujo en una mejora de la salud mental durante el primer año posterior al abuso. Nuestros resultados concuerdan con la literatura existente, que muestra que el apoyo parental tras un ASI se asocia a menos síntomas de salud mental (Bick et al., 2014; McLaughlin et al., 2020; Yasinski et al., 2016).
Aunque no medimos la gravedad inicial de los síntomas de TEPT, nuestros resultados aportan indicios adicionales, aunque provisionales, de que la cohorte de intervención estaba significativamente menos afectada que la cohorte de control en las evaluaciones de seguimiento. En consonancia con el marco teórico de la red del miedo, el procedimiento de la intervención familiar narrativa (NFI) podría haber reconectado con éxito las emociones ligadas al acontecimiento con su contexto mediante narraciones detalladas del abuso (Brewin et al., 2010; Elbert & Schauer, 2002). La mejora de la salud mental global respalda esta hipótesis, ya que estudios anteriores mostraron asociaciones significativas entre el estrés postraumático y los problemas emocionales y de conducta (Barboza et al., 2017; Grassetti et al., 2018; Haller & Chassin, 2012; Logue et al., 2013; Miller & Resick, 2007). Por lo general, los síntomas de TEPT tienden a estabilizarse unos 3 meses después de un acontecimiento traumático, lo que subraya la importancia de intervenir a tiempo (Oosterbaan et al., 2019). Por ejemplo, según la literatura, durante la primera semana tras una agresión sexual hasta un 94% de las personas supervivientes cumplen los criterios diagnósticos del trastorno de estrés agudo, cuyos criterios diagnósticos son similares a los del TEPT salvo en la duración de los síntomas. Este porcentaje desciende al 45–80% en los tres primeros meses (Elklit & Christiansen, 2010; Rothbaum et al., 2006; Steenkamp et al., 2012). Es posible que el elevado número de acontecimientos traumáticos vividos haya interferido en la remisión espontánea en la cohorte de control (Kolassa et al., 2010). No obstante, debido a la asignación no aleatoria de las participantes y a que no evaluamos la carga inicial de síntomas de TEPT antes de la intervención, no podemos atribuir de forma definitiva los resultados a la eficacia de nuestro enfoque centrado en la familia.
Las siguientes salvedades limitan la interpretación de los resultados. Nuestro diseño de cohortes carecía de asignación aleatoria a la cohorte de control o a la de intervención. Por ello, no podemos excluir que efectos de muestreo hayan influido en nuestros resultados. Pese a esta posibilidad, nada indicaba que los momentos de reclutamiento pudieran influir en los resultados de este estudio, ya que las dos cohortes solo diferían en la aceptación materna en la evaluación inicial, que controlamos estadísticamente. Sin embargo, como el grupo de control recibió el tratamiento habitual (es decir, un apoyo no estandarizado de baja exigencia), la falta de tratamientos estandarizados puede haber contribuido a las diferencias observadas entre grupos, lo que limita la posibilidad de atribuir los efectos únicamente a la intervención. Es posible que efectos placebo asociados a los factores comunes de las intervenciones psicoterapéuticas, como la empatía y la esperanza, hayan contribuido a algunas de las mejoras del grupo de intervención (Cuijpers, 2012). Para aportar pruebas más rigurosas del efecto de la intervención en condiciones controladas, sería necesario un futuro ensayo controlado aleatorizado (ECA). Además, debido a la logística de organización de las evaluaciones de seguimiento, el equipo entrevistador conocía la asignación a las cohortes. Asimismo, en la cohorte de control el número de meses transcurridos desde el abuso variaba mucho, mientras que en la cohorte de intervención el abuso se había producido como máximo un mes antes de la evaluación inicial. No obstante, consideramos que nuestros resultados son robustos, ya que evaluamos esta divergencia repitiendo los análisis estadísticos con una submuestra de las participantes que habían sufrido el abuso un mes antes de la evaluación inicial. Los datos de este estudio se recogieron en colaboración con dos antenas rurales de un centro de atención primaria para supervivientes de violencia sexual. Contextos más diversos y, idealmente, un estudio multicéntrico permitirían extraer conclusiones sobre la generalización de este enfoque y su potencial de difusión. Por otra parte, queremos señalar que pusimos a prueba la viabilidad de la intervención en condiciones difíciles, fuera de los entornos urbanos y con muy poca infraestructura, lo que podría interpretarse como un indicio de la viabilidad del enfoque. Por último, nuestra muestra estaba compuesta exclusivamente por personas de sexo femenino, lo que limita la generalización de nuestras interpretaciones a ese sexo.
Mientras que las intervenciones tardías tras un ASI se han investigado a fondo y su eficacia está bien documentada (Regehr et al., 2013; Vickerman & Margolin, 2009), los datos sobre las intervenciones tempranas siguen siendo escasos, lo que impide extraer conclusiones definitivas sobre su eficacia (Oosterbaan et al., 2019). Con nuestra investigación, pudimos demostrar la viabilidad y la eficacia potencial de una intervención temprana para prevenir el deterioro de la salud mental tras un ASI. Además, contribuimos al desarrollo de un programa de intervención preventiva estandarizado tras un ASI en regiones con pocos recursos.
Complexe Systémique: puntos clave
Lo primero que llama la atención es el momento: intervenir en el mes siguiente al abuso, antes de que se instale el estrés postraumático, e intervenir con la familia y no solo con la niña. El formato es modesto, tres sesiones, pero toma en serio un mecanismo relacional bien documentado: la vergüenza parental, que puede convertirse en culpabilización de la menor y agravar el trauma. Al hacer que la familia escuche el relato de su hija, trabajar después la propia vergüenza parental y reunir finalmente a todo el mundo en torno a la línea de vida, la intervención transforma el silencio familiar en una conversación posible. Que la aceptación paterna mejore aunque los padres apenas asistieran sugiere que el cambio circula por el sistema más allá de las personas presentes. Los límites son reales: sin aleatorización, sin medida inicial del estrés postraumático, con un equipo entrevistador que conocía la cohorte y una muestra exclusivamente femenina. Para la práctica clínica, el estudio recuerda que la revelación de un abuso es también un acontecimiento familiar y que acompañar a las familias ya es cuidar de la menor. Puede leerse junto con el artículo sobre el tratamiento intensivo del trauma basado en la familia y el artículo sobre la gestión de la revelación por parte de la infancia.
Notas del original
Nota de la editorial Springer Nature se mantiene neutral con respecto a las reclamaciones jurisdiccionales en mapas publicados y afiliaciones institucionales.
Agradecimientos. Agradecemos al Centre Nturengaho, centro de primera atención para supervivientes de violencia sexual en Burundi, su colaboración y su ayuda en el reclutamiento de las personas usuarias para este estudio. Asimismo, queremos dar las gracias a todas las participantes que dedicaron su tiempo y compartieron sus historias con esta investigación. Justin Preston revisó nuestro manuscrito. Las ONG Psychologues sans Frontières Burundi y vivo international proporcionaron la infraestructura necesaria para este proyecto de investigación.
Contribuciones de la autoría. Julia Schneider: conceptualización, curación de datos, análisis formal, metodología, software, visualización, redacción – borrador original, redacción – revisión y edición. Anja Rukundo-Zeller: conceptualización, obtención de financiación, metodología, recursos, supervisión, redacción – revisión y edición. Manassé Bambonyé: conceptualización, metodología, supervisión, redacción – revisión y edición. Jean-Arnaud Muhoza: conceptualización, investigación, metodología, redacción – revisión y edición. Thierry Ndayikengurukiye: conceptualización, investigación, metodología, redacción – revisión y edición. Lydia Nitanga: conceptualización, investigación, metodología, redacción – revisión y edición. Amini Ahmed Rushoza: conceptualización, investigación, metodología, redacción – revisión y edición. Anselm Crombach: conceptualización, curación de datos, análisis formal, obtención de financiación, metodología, administración del proyecto, recursos, supervisión, visualización, redacción – borrador original, redacción – revisión y edición.
Financiación. Financiación de acceso abierto posibilitada y organizada por Projekt DEAL. Este trabajo contó con el apoyo de la W. P. Schmitz Stiftung (VWN 81-5-1 a A. Crombach); la Stiftung für Entwicklungszusammenarbeit Baden-Württemberg (SEZ; bw-Burundi_2020 − 116 a A. Crombach y A. C. Rukundo-Zeller); la University of Konstanz (Young Scholar Fund a A. Crombach); la Saarland University (financiación inicial a A. Crombach). La Hector Fellow Academy concedió una beca de doctorado a A. C. Rukundo-Zeller.
Aprobación ética. El presente estudio y todos los procedimientos utilizados fueron aprobados por el comité de ética de la Universidad de Constanza y se llevaron a cabo de conformidad con la Declaración de Helsinki.
Consentimiento para participar. Se informó a cada participante sobre el estudio, sus objetivos y el procedimiento. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todas las participantes y de sus personas cuidadoras antes del cribado inicial y de nuevo antes de cada entrevista FUP. Se les informó de que los datos se utilizarían de forma anónima con fines científicos y para posibles publicaciones, y de que la participación en el estudio era voluntaria. Se garantizó a todas las participantes el tratamiento confidencial de la información personal y la ausencia de consecuencias negativas en el acceso a la atención, con independencia de su participación en el estudio. Además, cada participante recibió un código individual, de modo que la información sensible no pudiera vincularse a ningún dato identificativo.
Conflicto de intereses. La autoría declara no tener conflictos de intereses relevantes para el contenido de este artículo.
Referencias
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Traducción no oficial de Preventing Childhood Sexual Abuse Related Mental Health Deterioration Using a Narrative Family Intervention in Burundi, de Julia Schneider, Anja C. Rukundo-Zeller, Manassé Bambonyé, Jean-Arnaud Muhoza, Thierry Ndayikengurukiye, Lydia Nitanga, Amini Ahmed Rushoza y Anselm Crombach, Research on Child and Adolescent Psychopathology, vol. 53, n.º 7 (2025), doi: 10.1007/s10802-025-01328-8, bajo licencia CC BY 4.0. Traducción y maquetación: Complexe Systémique, octubre de 2026, con la ayuda de la inteligencia artificial — la obra se ha modificado en el sentido de la licencia (tabla presentada en forma de lista). Ni la autoría ni la editorial responden de esta traducción; prevalece la versión original.
Esta es una traducción del artículo original «Preventing Childhood Sexual Abuse Related Mental Health Deterioration Using a Narrative Family Intervention in Burundi», publicado en Research on Child and Adolescent Psychopathology (2025) bajo licencia CC BY 4.0. Traducido por Complexe Systémique con la ayuda de la inteligencia artificial: el texto de la autoría se ha traducido al español y la presentación se ha adaptado para la lectura en línea, como se indica al principio de esta página.
Leer el artículo originalCómo citar este artículo
Schneider, J., Rukundo-Zeller, A. C., Bambonyé, M., Muhoza, J.-A., Ndayikengurukiye, T., Nitanga, L., Rushoza, A. A., y Crombach, A. (2025). Preventing Childhood Sexual Abuse Related Mental Health Deterioration Using a Narrative Family Intervention in Burundi. Complexe Systémique. https://app.complexe-systemique.com/en_GB/articles/preventing-childhood-sexual-abuse-related-mental-health-deterioration-using-a-narrative (Obra original publicada en 2025 en Research on Child and Adolescent Psychopathology, 53(7), 1061-1076 (2025); republicada en 2025 por Research on Child and Adolescent Psychopathology, https://link.springer.com/article/10.1007/s10802-025-01328-8)
Para profundizar
- El tratamiento intensivo del trauma basado en la familia para jóvenes con estrés postraumático tras violencias familiaresEl trauma tratado con la familia.
- La gestión de la revelación en los relatos infantiles sobre la violencia domésticaContar o no contar la violencia.
- La experiencia de las psicoterapias diádicas parentofiliales del trauma del desarrolloEl trauma tratado en la relación.
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El ensayo BeST? (488 bebés tutelados en el Reino Unido) releído desde la adopción: evaluación integral y continua de cada menor y paso a un sistema de doble registro.
Científico El papel de la emoción expresada parental y de las respuestas parentales específicas a la pérdida en los resultados infantiles tras una pérdida traumática: un estudio observacional con métodos mixtos
Tras un duelo por accidente de tráfico, la crítica parental va de la mano de la depresión infantil; las valoraciones positivas de la pérdida, de un mayor bienestar.