Un malestar que no lograba precisar

Cuando leí el artículo de Mark por primera vez, pensé que Mark había hecho un trabajo bastante decente al señalar algunas de las diferencias clave entre lo que yo llamo el modelo BRIEF¹ y mi manera más tradicional de practicar y enseñar la SFBT. Sentí un pequeño malestar al leer el artículo, pero no lograba precisar a qué se debía, salvo por un par de cosas en las que no estaba de acuerdo con su descripción del modelo del BFTC². Pensé que la mayor parte de mi malestar se debía simplemente a que soy y me siento anticuado.

Luego, el otro día, una de las personas de nuestra formación de diploma preguntó: «¿Por qué tenemos que aprender la SFBT 1.0 si la SFBT 2.0 ya está aquí?». Sentí algo más de malestar, así que volví a leer el artículo de Mark, esta vez con más atención. Hacia el final del artículo, en el último párrafo, Mark escribe: «Esto no quiere decir que la SFBT 1.0 esté equivocada, o sea mala, u obsoleta, ni nada por el estilo» (McKergow, 2016, p. 15). Esta frase contradice la mayor parte de lo que la precede en el artículo. Mark no solo describe la SFBT 2.0 en términos positivos: describe mi manera de practicar la terapia breve centrada en soluciones (la manera antigua) en términos negativos.

El lenguaje es poderoso. Hay incluso quien sostiene que la construcción de sentido ocurre en el lenguaje. Creo que Mark es uno de ellos. La manera en que describimos nuestro mundo es la manera en que vivimos en él y participamos de él. Así que decidí que, en este comentario sobre el artículo de Mark, no aceptaré los nombres que propone, porque el sistema de numeración en sí mismo denota que uno es mejor, más avanzado, una actualización mayor, etc. Como todavía no estoy convencido, hablaré aquí del modelo BRIEF y del modelo del BFTC.

Un par de ejemplos

Algunas de las palabras que califican el modelo BRIEF (citas del artículo de Mark en cursiva; el énfasis en negrita es mío):

• todavía más simple en su forma
• ha dejado atrás muchos elementos
• una evolución importante de la práctica existente

Un par de comparaciones:

• desprenderse de las resacas de la terapia familiar
• el final de la sesión ha perdido muchos de sus adornos
• todavía más elegante que las versiones anteriores.
• un compromiso todavía más claro con ofrecer poder a la persona consultante,

Una descripción del modelo del BFTC en lo relativo al uso del equipo y descripciones del resumen final:

• La idea de que otras personas observen, ocultas a la vista, parece no solo costosa sino también bastante siniestra.
• elogios en un bombardeo sostenido, como preludio para vender algún tipo de intervención (McKergow, 2016).

Creo que ahora la pregunta de mi estudiante tiene sentido. ¿Quién querría hacer cosas siniestras, vender intervenciones, usar elementos obsoletos, tener resacas³, quedar atrapado pensando en cómo terminar la sesión, ser torpe (en lugar de elegante), etc.⁴?

Una breve mirada a aquello con lo que no estoy de acuerdo

Mark compara a continuación el modelo del BFTC con el modelo BRIEF, en el que no se está «… intentando incitar deliberadamente a la persona consultante a la acción» (McKergow, 2016, p. 11). Quizá se trate de un malentendido. Creo que nuestros tan estimados amigos de BRIEF dicen que, si se deja de pensar en qué hacer al final de la sesión, se gana más tiempo y espacio para desarrollar el futuro preferido en el futuro; el presente y el pasado y cosas nuevas empezarán a ocurrir en la sesión, cosas que no se habían conceptualizado ni visto antes. Si realmente dicen (o piensan) que no intentan deliberadamente incitar a la persona consultante a la acción, caen en la trampa que describió Weakland:

Mi visión de la influencia es que se produce en la negociación de significados que tiene lugar de forma continua en la conversación terapéutica. Mi contribución a ese proceso reside en las elecciones que hago cuando repito, parafraseo y construyo preguntas solo sobre algunas partes de lo que la persona me ha dicho (De Jong, Bavelas, & Korman, 2013; Korman, Bavelas, & De Jong, 2013), y en las presuposiciones de mis preguntas (McGee, Del Vento, & Bavelas, 2005). Como a la mayoría de la gente no le gusta que le digan lo que tiene que hacer, y como una de las razones por las que vienen a verme es que no saben qué hacer, sería bastante improductivo preguntarles qué necesitan hacer. En lugar de eso, les pregunto cómo notarán que las cosas van mejor, cómo se sienten, qué piensan, cómo se comportan y cómo se comportarán de otra manera las demás personas. Solo se puede responder a estas preguntas después de haberse imaginado notando que las cosas van mejor, y qué acciones seguirían o precederían a ello. Fingir que esto no es incitar deliberadamente a la persona consultante a la acción es ignorar el poder del lenguaje y toda la revisión postestructural de la SFBT a la que Mark se refiere en su artículo (de Shazer, 1992 p. 92; McKergow, 2016).

Esta es mi mayor queja respecto del artículo de Mark. De maneras más o menos sutiles, a través de su descripción del modelo BRIEF, minimiza el efecto de preguntas aparentemente sencillas como: «Entonces, después del milagro, ¿qué es lo primero que usted, u otra persona, nota que usted siente/hace/piensa?». Y finge que eso no es incitar a la persona consultante a la acción.

Como lo anterior es también una parte importante de la descripción de Mark que presenta el modelo BRIEF como una actualización mayor respecto del modelo del BFTC, también esto resulta, por extensión, cuestionable. Pero supongamos, a efectos del argumento, que el modelo BRIEF representa un cambio importante.

¿Es el modelo BRIEF un paso adelante?

La primera vez que oí a Chris, Harvey y Evan presentar el modelo BRIEF en un congreso, hace unos quince años, me entusiasmé. Steve de Shazer salía justo delante de mí, así que lo alcancé y le pregunté qué le parecía esa gran simplificación de su trabajo, sobre todo teniendo en cuenta su propia afición por la simplicidad. Respondió con un gruñido, así que insistí: «¿No le parece estupendo que hayan reducido el número de preguntas a solo dos?». Las preguntas eran: «¿Qué quiere? ¿Y qué de eso ya está ocurriendo?». Me respondió: «Si solo se trata de reducir el número de preguntas, hay una sola que importa».

Aquello me llamó la atención. Como ferviente admirador del pensamiento de Steve, le pregunté cuál era LA PREGUNTA. Me respondió: «¿Qué va mejor?». Y añadió que un problema de la descripción de BRIEF es que «la hace condenadamente difícil de enseñar». Así que una pregunta que me hago desde que escuché a BRIEF presentar su modelo es:

¿Es más fácil aprender el modelo BRIEF?

Mark no dijo en su artículo que el modelo BRIEF sea más fácil de aprender. Creo, sin embargo, que mi estudiante sí lo piensa. Y Steve sospechaba que podría ser más difícil aprender la SFBT con el modelo BRIEF que con el modelo del BFTC. Así que decidí hablar también de ello aquí.

Si la terapia breve centrada en soluciones consistiera solo, y digo solo, en crear un futuro preferido y describir ocasiones de ese futuro, la respuesta sería sin duda: ¡Sí! Evidentemente, el modelo del BFTC es más complejo. Si se utiliza el modelo con el mensaje de final de sesión, que incluye una cosa experimental que hacer, algo que observar o simplemente elogios, es necesario crear una información determinada en la sesión y tomar cierto número de decisiones. ¿La imagen del milagro es vaga o concreta? Si no se ha podido construir un futuro preferido en la sesión, ¿qué forma tiene el problema? ¿Los fragmentos de mejoría, algo que la persona puede hacer deliberadamente? ¿problema? ¿etc.? Hay que categorizar la información creada en la sesión y hay que tomar decisiones sobre cómo proceder para construir una realidad terapéutica útil.

A veces es más complicado, y es ahí donde el modelo del BFTC puede tener algunas ventajas (y algunas desventajas). Hay más caminos descritos, hay más opciones disponibles. Entre ellas está, por ejemplo, la posibilidad de terminar una sesión «mala» de manera útil con un resumen sobre el que uno se ha tomado algo de tiempo para reflexionar. Pero, más importante que el resumen, el modelo del BFTC abre una variedad de caminos dentro de la sesión. Si Scott Miller tiene razón al afirmar que quienes mejor ejercen la terapia son quienes disponen de un repertorio más amplio de conductas, entonces de Shazer podría tener razón en que el modelo BRIEF hace más difícil aprender la variedad que se necesita para ajustarse a todo tipo de personas en terapia.

Así que, personalmente, creo que el comentario de Steve sobre la mayor dificultad de aprendizaje del modelo BRIEF significa que el mapa de BRIEF hace más difícil aprender los numerosos caminos distintos de la SBFT que, en mi opinión, conviene dominar.

¿Es mejor el modelo BRIEF?

Hay algunos argumentos sólidos a favor del modelo BRIEF. Por ejemplo, la elegante simplicidad de su descripción y su coherencia con muchos de los supuestos básicos extraídos del trabajo del BFTC. Los argumentos más fuertes, sin embargo, son las afirmaciones de que obtiene los mismos resultados en menos sesiones y de que, por su simplicidad, podría ser más fácil de aprender. No estoy seguro de que sea eso lo que piensa la gente de BRIEF, pero desde luego es lo que pensaba mi estudiante. Y también parece ser la idea central del artículo de Mark, aunque él lo niegue.

Pensando en ello, volví a leer el artículo en el que Shennan e Iveson (2011) presentan el desarrollo del modelo BRIEF y la investigación que llevaron a cabo. Lo leí con mirada crítica, evitando deliberadamente estar centrado en soluciones.

En el artículo (Shennan & Iveson, 2011), describen los cinco estudios en los que participó el equipo de BRIEF. Al hablar del quinto estudio, ponen un título: Estudio 5: ¿más breve y todavía eficaz?

Es un mérito de Shennan e Iveson (2011) haber puesto un signo de interrogación tras el título. Sea cual sea el motivo por el que cambiaron la medida, esto convierte en un sinsentido cualquier comparación entre el estudio 4 y el estudio 5 y abre la puerta a interpretaciones alternativas. Un hallazgo inesperado del quinto estudio fue que el número medio de sesiones de las 25 personas consultantes era de solo 1,8.

Esto me recordó un estudio sobre 168 consultantes del BFTC realizado por Kiser (1988) y por Kiser y Nunnaly (1990), citado en de Shazer, Putting Difference to Work (1991; véase la tabla 1). En el seguimiento, el 80% de las personas consultantes indicó o bien un «alivio completo del problema presentado», o bien una «mejoría clara y considerable».

Aproximadamente la mitad de estas personas había tenido 4 sesiones o más, y aproximadamente la mitad, 3 sesiones o menos. El equipo de investigación examinó si había una diferencia de resultados correlacionada con la duración de la terapia. En el grupo que había tenido 4 sesiones o más, el 91% de las personas estaba mejor. En el grupo que había tenido tres sesiones o menos, el 69% estaba mejor. Es una diferencia grande. Como alguien que intenta ser terapeuta breve, no me gustó que más terapia se correlacionara con mejores resultados. También se preguntó a estas personas si las cosas habían mejorado en otros ámbitos distintos del problema del que habían hablado. De nuevo hay una diferencia: son más las personas del grupo de 4 sesiones o más que alcanzan objetivos secundarios.

Tabla 1. Kiser (1988) y Kiser y Nunnaly (1990), citados en de Shazer (1991).

Así que consulté a De Jong y Hopwood (1996), y en sus resultados del seguimiento de 276 consultantes del BFTC en 1992–93 aparece una tendencia en la misma dirección: más sesiones, mejores resultados.

Algunos años más tarde, Scott Miller, que había trabajado en el BFTC y que ha defendido con fuerza la evidencia basada en la práctica, me dijo que hay muchos estudios que muestran que la terapia más larga es más eficaz que la más corta. Uno de los elementos clave de su «modelo de tratamiento informado por la retroalimentación» (Feedback Informed Treatment, FIT) es que necesitamos detectar pronto, en la terapia, los casos que no van bien. Con la Session Rating Scale podemos identificar en la primera y la segunda sesión los casos con riesgo de abandono. Cuando lo hacemos, podemos disculparnos por el mal ajuste que hemos tenido con esas personas, y muchas de ellas vuelven entonces a una sesión siguiente. Eso nos da la oportunidad de hacerlo mejor. Proceder así mejora significativamente los resultados.

Otra cosa de la que habla Scott en su trabajo posterior, todavía en curso, es que quienes mejor ejercen la terapia, sea cual sea su modelo, parecen disponer de una variedad más amplia de conductas cuando las cosas se ponen difíciles en una sesión.

Shennan e Iveson (2011) continúan en su artículo:

Tiene sentido ver la reducción del número de sesiones como el resultado de algo bueno que ocurre en las sesiones de BRIEF, pero solo si los resultados de sus terapias no son peores. Dado que cambiaron su medida de resultados entre el estudio número 4 y el 5, no puede afirmarse tal cosa.

Así que, desde mi postura crítica, he aquí otra alternativa. El modelo BRIEF no conduce, en un número significativo de casos, al mismo tipo de ajuste que el modelo más amplio y más antiguo, que ofrece más opciones sobre cómo conducir la sesión y cómo terminarla. Así, el modelo BRIEF podría tener más abandonos tempranos y peores resultados (como ocurrió en el estudio número 4).

Conclusión

Estoy de acuerdo con BRIEF en que, en muchos casos, la mera idea de que la persona consultante necesita hacer algo no encaja. Si quien hace terapia tiene la idea de que la persona necesita hacer algo, eso será visible en las presuposiciones, en el proceso de selección, y conducirá a un mal ajuste con esa persona. Con otras personas, por ejemplo alguien que oyó mal lo que le pregunté con la pregunta de las mejores esperanzas o del proyecto común, y que creyó oírme preguntar «¿Qué puedo hacer por usted?» o «¿Qué tiene que ocurrir en esta sesión para que sienta que ha sido útil?», y responde: «Necesito que me dé algunas herramientas». Esta respuesta se tendrá en cuenta en mi manera BFTC de practicar la SFBT. Será uno de los hilos de la conversación. Y bien podría formar parte de mi resumen, de mi propuesta de un experimento o de aquello a lo que prestar atención. Intento comprender la visión del mundo de la persona y trabajar dentro de ella, aun sabiendo que la estamos coconstruyendo en la sesión. Y espero que eso me ayude a desarrollar y mantener el ajuste que considero crucial para desarrollar una realidad terapéutica útil con las personas que me consultan.

Quizá el modelo BRIEF sea la próxima generación de la terapia breve centrada en soluciones, o quizá haya quitado demasiadas cosas importantes y útiles al modelo del BFTC y sea un paso atrás. No lo sé. Quiero ver más investigación, tanto sobre el proceso como sobre el efecto, para decidir cuál es mi posición.

Y quizá, quizá, todas las personas que practicamos la terapia breve deberíamos hacer lo que Steve de Shazer hizo varias veces en su carrera: cuando los datos no encajan con la teoría, cambiar la teoría. Quizá deberíamos al menos preguntarnos si nuestro viejo adagio «más breve es mejor» es una manera útil de pensar.