INTRODUCCIÓN

Durante los primeros años de la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), la incidencia de los trastornos alimentarios aumentó (Nicholls, 2023; Taquet et al., 2022). La anorexia nerviosa (AN) es un trastorno psiquiátrico grave, caracterizado por una restricción de la ingesta (que provoca una reducción del peso corporal), un miedo intenso a ganar peso y una percepción distorsionada del cuerpo y del peso (American Psychiatric Association, 2013). En los Países Bajos, aproximadamente 1300 nuevos pacientes desarrollan AN cada año (Dutch Centre of Youth Health; Jeugdgezondheid, 2013). En un amplio estudio de cohortes, la prevalencia a lo largo de la vida de la AN en la adolescencia se estimó en un 1,7 % (Smink et al., 2014). Los trastornos alimentarios pueden aparecer en cualquier grupo de edad, pero la AN se desarrolla a menudo en la adolescencia o al inicio de la edad adulta. La incidencia más alta de AN se ha observado entre los 15 y los 19 años (Smink et al., 2016; Van Son et al., 2006). La AN se asocia a una elevada morbilidad y a tasas de mortalidad elevadas. Tiene un pronóstico relativamente malo: menos de la mitad de los pacientes se recupera, un tercio mejora y un 20% sigue con una enfermedad crónica (Dobrescu et al., 2020). De todos los trastornos psiquiátricos, la AN es el que presenta la morbilidad más alta: un 5% de los pacientes muere en un plazo de 10 años, aproximadamente un 20% por suicidio y el resto por disfunciones somáticas derivadas de la restricción alimentaria (Arcelus et al., 2011; American Psychiatric Association, 2013).

Como la edad de inicio se sitúa en la adolescencia, muchas personas con AN viven con sus madres y padres y, en su caso, con sus hermanas y hermanos. Cuidar de una o un adolescente con AN tiene un gran impacto en las figuras parentales y en otras personas cuidadoras, y a menudo provoca ansiedad, depresión y una menor calidad de vida (Anastasiadou et al., 2014). Las madres y los padres de pacientes con AN experimentan niveles elevados de estrés y una gran carga como cuidadores (Zabala et al., 2009). Pocos estudios se han centrado en el estrés parental de las familias de adolescentes con AN. Rhind et al. (2016) mostraron que las madres dedican más tiempo que los padres a conductas de cuidado, como preparar la comida y ofrecer apoyo emocional a su hija o hijo. Además, las madres experimentan más estrés y muestran más conductas acomodaticias que los padres (Kyriacou et al., 2008). Para las figuras parentales resulta sumamente difícil ayudar a su hija o hijo a restablecer el patrón alimentario sin verse envueltas en conflictos o sin acomodarse a las exigencias derivadas del trastorno alimentario. Por ejemplo, compran alimentos específicos o preparan comidas aparte para su hija o hijo, le permiten comer en su habitación o tienen que estar presentes cada vez que come algo. Esta conducta acomodaticia de las personas cuidadoras predice tanto el estrés psicológico como la carga del cuidado (Coomber & King, 2012) y tiene un efecto negativo en los resultados del tratamiento (Salerno et al., 2016). La acomodación se ha identificado como un factor de mantenimiento de la AN, según el modelo cognitivo-interpersonal, que sostiene que las respuestas disfuncionales de las personas cuidadoras (como las acomodaciones) refuerzan los síntomas y contribuyen a su mantenimiento (Fox & Whittlesea, 2017; Treasure & Schmidt, 2013).

Las guías europeas subrayan la gran relevancia de la implicación de los miembros de la familia en el tratamiento de la AN (Herpertz-Dahlmann et al., 2015). Se ha demostrado que el tratamiento basado en la familia (FBT, por sus siglas en inglés), o terapia familiar de Maudsley, es el tratamiento más eficaz para adolescentes con AN para restablecer el peso y mejorar los síntomas de la AN (Lock, 2015; Treasure et al., 2015). A lo largo de varias fases, las madres y los padres aprenden a supervisar la ingesta y las conductas compensatorias. Una vez alcanzado un aumento de peso suficiente, aprenden a ceder la responsabilidad de forma progresiva. Esto ofrece más oportunidades para un desarrollo de la o el adolescente acorde con su edad.

Otra opción terapéutica complementaria para las familias de adolescentes con AN es la resistencia no violenta (NVR). La NVR se centra en la desescalada, la presencia, el apoyo social y la resistencia a la conducta autodestructiva por parte de las figuras parentales o de las personas cuidadoras (Omer & Wiebenga, 2015). La NVR pretende reducir la impotencia de las figuras parentales y su conducta de acomodación, muy frecuente (Anastasiadou et al., 2014). En particular, la función de anclaje de la NVR aporta una justificación adicional para trabajar con las familias de una hija o un hijo con AN. Cuando las madres y los padres están más anclados en su rol parental, se vuelven capaces de ayudar a su hija o hijo a afrontar la presión de la AN (Shimshoni et al., 2022). La NVR enseña a las figuras parentales y a las personas cuidadoras a combatir de manera no violenta la conducta agresiva, autodestructiva o de riesgo de niñas, niños y adolescentes. El método NVR fue desarrollado por Haim Omer (Omer & Wiebenga, 2015) y se basa en los métodos no violentos aplicados en el ámbito social por, por ejemplo, Gandhi y Martin Luther King. En un principio, la NVR se dirigía a familias de adolescentes con problemas de conducta. En los últimos años, la NVR se ha utilizado con éxito en familias de menores con ansiedad o trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), trastornos alimentarios, rechazo escolar, adicción, discapacidad intelectual leve y trastorno del espectro autista (TEA) (Omer & Wiebenga, 2015). Además, la NVR se ha aplicado tanto en centros escolares como en unidades de hospitalización. Se ha demostrado que la NVR también es eficaz para reducir las medidas coercitivas por parte del personal (Van Gink et al., 2018).

La NVR se centra principalmente en cambiar la actitud y la conducta de las figuras parentales, de las personas cuidadoras o de profesionales frente a la conducta problemática de la niña, el niño o la o el adolescente, anclándolos así en su rol parental o de cuidado. Se les enseña a posicionarse frente a esta conducta, como negarse a comer, las conductas compensatorias (moverse, usar laxantes, vomitar) y la pérdida de peso. Al mismo tiempo, aprenden a aumentar su presencia y a apoyar cada vez más a su hija o hijo. Además, aprenden a pedir activamente apoyo en su propia red social para posicionarse frente a la conducta problemática (Omer & Lebowitz, 2016); véase también el Apéndice 1 para una descripción detallada de los elementos. De este modo, las figuras parentales se sienten menos impotentes, experimentan más apoyo y observan una disminución de la conducta agresiva y autodestructiva de su hija o hijo (Weinblatt & Omer, 2008).

Las madres y los padres de jóvenes con conducta agresiva y autodestructiva se debaten entre ceder ante su hija o hijo o enfadarse. Cuando las figuras parentales son permisivas, la persona joven plantea más exigencias y la familia tiende a hacer más concesiones. Las figuras parentales ignoran cada vez más la conducta negativa de la persona joven para evitar la confrontación y experimentan entonces más impotencia. Cuando se enfadan, surge una lucha de poder entre la familia y la persona joven, en la que aumenta la animadversión mutua. Como consecuencia, la persona joven muestra conductas más extremas para reforzar su posición de poder. La NVR subraya la importancia de romper los patrones de interacción negativos y de restablecer una interacción parento-filial positiva. Las figuras parentales aprenden a hacer gestos de respeto y de reconciliación para mostrar su amor incondicional por su hija o hijo (Omer & Wiebenga, 2015).

En el ámbito ambulatorio, la NVR se ofrece tanto en grupos de madres y padres como en tratamientos familiares individuales. Hasta donde sabemos, todavía no se ha realizado ningún estudio sobre la formación parental en NVR y su posible contribución al tratamiento de la AN en adolescentes. No obstante, se ha propuesto como alternativa terapéutica en los trastornos alimentarios (Shimshoni et al., 2022). Además, la terapia familiar para adolescentes con AN ya evoluciona hacia diversas modalidades de tratamiento, incluido el trabajo únicamente con las figuras parentales (Hughes et al., 2015).

El objetivo de este estudio piloto es investigar los resultados del tratamiento en pacientes con AN y sus familias tras una formación parental grupal en NVR, añadida a la atención habitual (véase más abajo). Nos centramos en el estrés parental percibido y en la interacción parento-filial como medidas de resultado principales. En consonancia con las guías de tratamiento de la AN (Salerno et al., 2016), la NVR presta mucha atención a la reducción de la conducta de acomodación de las figuras parentales. Planteamos la hipótesis de que, tras la formación parental en NVR, las madres y los padres de adolescentes de 12 a 18 años con AN referirían menos estrés parental. Además, en la formación en NVR, las figuras parentales practican diversas intervenciones para evitar una interacción parento-filial demasiado permisiva u hostil. También practican gestos de reconciliación para lograr una interacción parento-filial positiva. Por ello, en segundo lugar, planteamos la hipótesis de que las figuras parentales experimentarían menos conflictos con su hija o hijo y describirían la interacción parento-filial como más positiva. En tercer lugar, siguiendo los resultados de Weinblatt y Omer (2008), planteamos la hipótesis de que, tras la formación parental en NVR, las figuras parentales referirían menos problemas psicosociales en su hija o hijo. Por último, la carga para las figuras parentales está relacionada con los síntomas de AN de su hija o hijo (Matthews et al., 2018; Ohara et al., 2016). Por consiguiente, planteamos en segundo lugar la hipótesis de que existiría una asociación entre el cambio en las puntuaciones de estrés parental y el cambio en el índice de masa corporal (IMC).

MATERIALES Y MÉTODOS

Criterios de inclusión y exclusión/participantes

Para este estudio, podían participar las madres y los padres cuya hija o hijo (de 11 a 17 años, con diagnóstico de AN y bajo peso significativo) hubiera sido derivado a Levvel entre junio de 2018 y junio de 2019. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: menor incapacitado/CI inferior a 85, dominio insuficiente del neerlandés por parte de las figuras parentales, abuso de sustancias por parte de las figuras parentales o participación previa de estas en una formación parental en NVR.

Procedimiento

El Comité de Ética de la Investigación Médica del Academic Medical Center declaró que la ley neerlandesa sobre investigación médica con seres humanos (Medical Research Involving Human Subjects) no era aplicable al estudio (número de referencia W18_208 # 18.251), ya que solo se administraron cuestionarios no incriminatorios. Por lo tanto, no se requirió una aprobación ética completa del estudio. Si una familia cumplía los criterios, el o la profesional responsable del tratamiento la invitaba a participar en el estudio. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todas las madres, los padres y las adolescentes participantes antes de su participación en el estudio. A continuación, todas las figuras parentales incluidas participaron en la siguiente formación parental en NVR.

Evaluaciones

Se realizaron varias evaluaciones: una evaluación previa antes de la formación (T0), una evaluación posterior inmediatamente después de la formación (T1) y un seguimiento 3 meses después de la formación (T2). Las evaluaciones consistieron en cuestionarios bien validados, con propiedades psicométricas suficientes y para los que se disponía de datos normativos. Las figuras parentales cumplimentaron los cuestionarios en un entorno digital seguro que generaba automáticamente las puntuaciones brutas y las puntuaciones tipificadas.

Medidas

Datos demográficos

El sexo y la edad de la o el adolescente y de las figuras parentales se obtuvieron de la historia clínica. Se registró el IMC (Talma et al., 2010) de la o el adolescente en las tres evaluaciones. Para calcular el IMC se utilizó el momento de pesaje más próximo dentro de la atención habitual, con el fin de reducir al mínimo la carga para las adolescentes. El tiempo transcurrido entre la evaluación y el pesaje osciló entre cero y 4 días, salvo en una medición de seguimiento de una joven, que se aparta de T2 debido al cierre de su expediente clínico.

Estrés parental

El estrés parental se midió en T0, T1 y T2 con el cuestionario neerlandés Opvoedingsbelasting Vragenlijst (OBVL; que puede traducirse como Cuestionario de Estrés Parental; Vermulst et al., 2015). El OBVL es un cuestionario para madres y padres de menores de 0 a 18 años, en el que la persona indica en una escala de cuatro puntos en qué medida está de acuerdo con treinta y cuatro afirmaciones diferentes. Las respuestas son: 1 = no se aplica, 2 = se aplica un poco, 3 = se aplica bastante, 4 = se aplica totalmente. El OBVL tiene cinco subescalas. La escala «problemas en la relación parento-filial» se refiere al grado en que la persona percibe la relación con su hija o hijo como gravosa y problemática. La «escala de problemas de crianza» se refiere al grado en que la persona vive la crianza de su hija o hijo como una carga y tiene la sensación de disponer de muy pocas habilidades para ejercer un control adecuado. La escala «estado de ánimo depresivo» se refiere al grado en que la persona está (in)satisfecha consigo misma y con sus condiciones de vida. La «escala de restricción del rol» se refiere al grado en que el rol parental se vive como una restricción de la propia libertad y como una frustración en los intentos de mantener la propia identidad. La escala «quejas de salud» se refiere al grado en que la persona se siente sana y en forma. La suma de todas las preguntas da una puntuación total de estrés parental. En todas las escalas, las puntuaciones altas indican un grado elevado de estrés parental percibido. La fiabilidad de la puntuación total y de las subescalas se ha considerado de suficiente a buena (alfa de Cronbach; puntuación total 0.89, subescalas 0.74–0.87), y se ha demostrado que el OBVL tiene una sólida validez de constructo, incluida la capacidad de discriminar entre figuras parentales con y sin estrés parental (Vermulst et al., 2015).

Interacción parento-filial

La interacción parento-filial se evaluó en T0, T1 y T2 con el cuestionario neerlandés Ouder-kind Interactievragenlijst – revised (OKIV-R, que puede traducirse como Cuestionario de Interacción Parento-Filial revisado; Lange, 2001). El OKIV-R mide las relaciones dentro de la familia y lo cumplimentan madres y padres de menores de 8 a 18 años. Se pregunta por conductas concretas, opiniones y afecto entre la figura parental y su hija o hijo. Consta de veintiún ítems. Existe una versión para padres y otra para madres, que informan sobre su relación individual con su hija o hijo. La persona indica en una escala de cinco puntos en qué medida está de acuerdo con una afirmación sobre la frecuencia con la que se produce una conducta (1 = nunca, 2 = casi nunca, 3 = a veces, 4 = casi siempre, 5 = siempre). Los ítems se suman en una puntuación total y en dos puntuaciones de escala: gestión de conflictos (calidad en la prevención y resolución de conflictos) y aceptación (calidez, consuelo, protección, orgullo). Una puntuación alta significa que existe una relación parento-filial de aceptación con una autoridad adecuada. Tanto para la versión original (Lange et al., 1997) como para la revisada (Lange, 2001), la fiabilidad se consideró de suficiente a buena.

Problemas psicosociales

Los problemas psicosociales de las adolescentes se evaluaron con el Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ; Goedhart et al., 2003), un cuestionario para madres y padres de menores de 4 a 18 años. El SDQ consta de veinticinco preguntas que se puntúan en una escala de tres puntos. Las respuestas posibles son las siguientes: 0 = no es cierto, 1 = algo cierto y 2 = totalmente cierto. El SDQ tiene cinco subescalas: problemas emocionales, problemas de conducta, déficit de atención e hiperactividad, problemas con iguales y conducta prosocial. Las cuatro primeras subescalas (es decir, sin la conducta prosocial) se suman en una puntuación total de problemas. Además, hay ocho preguntas adicionales sobre el impacto de las dificultades percibidas en la adaptación psicosocial y sobre la carga para otras personas. Para la puntuación total de la versión parental del SDQ se ha observado una buena fiabilidad (alfa de Cronbach 0.82; Theunissen et al., 2019).

Intervención: formación parental en NVR (véase el Apéndice 1)

La formación parental en NVR se impartió en grupos según un manual interno (Ottenbros & Stelt, 2016). De cuatro a seis sesiones sumaron una media de 10 horas de tratamiento a lo largo de un periodo medio de 2 meses. Los grupos estuvieron dirigidos por dos profesionales de la formación con gran experiencia y certificación en NVR. Antes de la formación se mantuvo una entrevista de acogida con las figuras parentales. Al final se mantuvo una entrevista de cierre. Las sesiones grupales se centraron en comprender los principios de la NVR, compartir experiencias entre familias y practicar intervenciones concretas para posicionarse frente a la conducta problemática (como la restricción alimentaria extrema). Se abordan varios temas: las escaladas entre las figuras parentales y su hija o hijo, la presencia parental y las normas y valores, el establecimiento de prioridades, la implicación de la red de apoyo y varias intervenciones (como los «actos de reparación», el «anuncio» y la «sentada»). Durante las sesiones grupales se utilizaron psicoeducación, debate en grupo, juego de roles, retroalimentación del grupo, retroalimentación de quienes dirigían el grupo y tareas para casa.

Características de la formación parental en NVR

Los grupos estaban formados por distintas parejas parentales de menores con diversos problemas psiquiátricos. El número de figuras parentales participantes en cada formación dependía del número de inscripciones. Las madres y los padres incluidos de menores con AN no se inscribieron de forma simultánea y participaron en grupos de formación parental en NVR distintos, pero comparables.

Atención habitual

Paralelamente a la formación parental en NVR, las familias recibieron la atención habitual, consistente en FBT y seguimiento médico de la adolescente. En el marco del FBT, se invitó a las figuras parentales a practicar el acompañamiento de las comidas. En esos momentos se les animaba a aplicar los principios aprendidos en la formación parental en NVR, para acompañar a su hija o hijo sin entrar en peleas, situándose a su lado en el camino hacia la recuperación. El seguimiento médico consistió en mediciones de peso diarias o semanales; durante la fase de realimentación se vigilaron controles somáticos básicos como la tensión arterial y la frecuencia cardiaca. Además, todas las participantes fueron atendidas por pediatría, donde se realizaron análisis de laboratorio rutinarios, un electrocardiograma y pruebas de densidad ósea.

Análisis estadísticos

Se utilizó una prueba no paramétrica porque, debido al número limitado de datos y a que en el caso de algunas adolescentes informaban ambas figuras parentales, no podía afirmarse nada sobre la normalidad de la distribución ni sobre la independencia de los datos. Se eligió la prueba de rangos con signo de Wilcoxon para poder comparar los resultados de los distintos momentos de medición. Las correlaciones entre el cambio en el IMC de T0 a T2 y el cambio en la carga parental de T0 a T2 se calcularon mediante la r de Pearson.

RESULTADOS

Características de las figuras parentales participantes y de sus hijas con AN

Se invitó a participar a un total de diecisiete madres y padres, de los cuales nueve cumplían los criterios y aceptaron. Los resultados de tres de ellos no pudieron incluirse en los análisis por datos ausentes en los cuestionarios, lo que dio una muestra final de seis figuras parentales. La edad media de estas seis personas (cuatro madres y dos padres, de un total de cuatro adolescentes) era de 50,4 años [rango 47,8–54,8 años; desviación estándar (DE) 2.7]. La edad media de las adolescentes participantes (todas chicas) era de 15,4 años (rango 12,10–18,0; DE 2.5). El IMC medio en T0 era de 16,1 (rango 14,7–17,4; DE 1.39).

Cambios en el estrés parental, la interacción parento-filial, el IMC y los problemas psicosociales de las adolescentes

Los cambios en la puntuación total de estrés parental se muestran en la Figura 1. De T0 a T2, el estrés parental disminuyó por término medio en todas las figuras parentales participantes. De T0 a T1, se observó un aumento del estrés parental en dos figuras parentales, pero una disminución en las otras cuatro. La Figura 2 muestra que, por término medio, se observó una disminución en las cinco subescalas de estrés parental de T0 a T2. De T0 a T1, hubo un aumento del estrés parental en las subescalas de estado de ánimo depresivo, quejas de salud y relación parento-filial. La prueba de rangos con signo de Wilcoxon muestra un cambio significativo en el estrés parental de T0 a T2 (p = .028) y de T1 a T2 (p = .027), pero no de T0 a T1 (p = .833; Tabla 1).

En cuanto a la interacción parento-filial (Figura 3), se observó un aumento de la puntuación total en cinco figuras parentales de T0 a T2, lo que indica una percepción más positiva de la interacción parento-filial. Se observó una disminución de la puntuación total en una figura parental de T0 a T2. De T0 a T1, se observó una disminución de la puntuación total en tres figuras parentales, mientras que la puntuación se mantuvo igual en una. De T1 a T2, se observó una disminución de las puntuaciones totales en dos figuras parentales, mientras que en las demás aumentó la puntuación total. Como se muestra en la Tabla 2, no se observaron cambios significativos en las puntuaciones de interacción parento-filial de T0 a T1 (p = .680) ni de T1 a T2 (p = .248). Sin embargo, se observó una tendencia positiva, no significativa, de T0 a T2 (p = .09).

Todas las figuras parentales refirieron menos problemas psicosociales en sus hijas de T0 a T2 (Figura 4). Las mediciones previas y posteriores difirieron significativamente (p = .027) (Tabla 3). En las evaluaciones del IMC (Figura 5), las cuatro adolescentes mostraron una tendencia ascendente de T0 a T1. En tres de las cuatro adolescentes hubo también un aumento de T1 a T2; en una adolescente, el IMC se mantuvo estable. Por último, la correlación entre el cambio en el IMC de T0 a T2 y el cambio en el estrés parental de T0 a T2 no fue significativa (r = .195, p = .711).

DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN

En este estudio piloto investigamos la influencia de la formación parental en NVR sobre el estrés parental y la interacción parento-filial en madres y padres de adolescentes con AN. Estos resultados preliminares son prometedores y justifican seguir investigando. En primer lugar, se observó una disminución de la puntuación total de estrés parental tras la participación en la formación parental en NVR. En segundo lugar, en cuanto a la interacción parento-filial, no se observó ningún cambio significativo de T0 a T1 ni de T1 a T2, pero sí una tendencia no significativa de T0 a T2. Una posible explicación de este resultado pueden ser los niveles bastante altos de interacción parento-filial positiva al inicio del estudio. No está claro si la deseabilidad social influyó en la forma en que las figuras parentales cumplimentaron la medida de interacción parento-filial. En tercer lugar, también se observó un cambio positivo en los problemas psicosociales, según las figuras parentales, de sus hijas diagnosticadas de AN. Por último, el cambio en el IMC no se asoció significativamente con el cambio en el estrés parental. Esta ausencia de correlación entre el estrés parental y el IMC no es un caso aislado. Matthews et al. (2018) ya observaron que la percepción subjetiva que tienen las madres y los padres de las consecuencias de la AN de su hija o hijo es indicativa del estrés parental, con independencia de la gravedad de los síntomas de la AN.

Este estudio piloto es el primero sobre los resultados del tratamiento NVR para madres y padres de adolescentes con AN. La investigación futura debería centrarse en poner a prueba la eficacia de la NVR con un diseño más amplio y más controlado. Al tratarse de un estudio piloto abierto, es posible que los cambios observados en el estrés parental y en los problemas psicosociales puedan atribuirse a la atención habitual que las familias recibieron paralelamente al tratamiento NVR. En el presente estudio piloto se utilizó el IMC como resultado. Sin embargo, para estudios futuros que abarquen un periodo más largo, el aumento de peso podría ser un mejor indicador de resultado, ya que la relación peso/talla cambia a medida que aumenta la estatura. Además, deberían considerarse también otros resultados, por ejemplo, el estilo de crianza, el apego, la calidad de vida de las figuras parentales y otros parámetros de recuperación de la AN. Otras sugerencias son examinar factores mediadores, como la duración del tratamiento, el número de hospitalizaciones y la modalidad del tratamiento (en nuestro programa de tratamiento ambulatorio). La acomodación familiar también puede considerarse un factor mediador, ya que recientemente un análisis de redes mostró que la acomodación participaba efectivamente en el mantenimiento de la AN (Monteleone et al., 2023).

Aunque preliminares, los resultados de este estudio piloto sugieren que la NVR puede ser una alternativa terapéutica viable para las familias de jóvenes con AN. Más concretamente, cuando la conducta acomodaticia de las figuras parentales es un elemento central de los síntomas del trastorno alimentario, la NVR puede considerarse un complemento de la atención habitual. Además, la NVR puede aplicarse incluso cuando la o el adolescente rechaza el tratamiento, de modo que ofrece una opción adicional a las familias, junto a las opciones de terapia familiar ya disponibles. La investigación futura debería examinar la eficacia de la NVR para reducir el estrés parental, mejorar la interacción parento-filial y los resultados de la AN.

APÉNDICE 1: RESISTENCIA NO VIOLENTA

• Autocontrol/desescalada: la conducta autodestructiva de la o el adolescente suele provocar dos reacciones en las figuras parentales. O bien chocan con su hija o hijo (es decir, escalada simétrica, por ejemplo, insistir en que coma), o bien ceden (es decir, escalada complementaria, por ejemplo, ignorar la conducta negativa). Ambas tienen consecuencias negativas. Al chocar con su hija o hijo, la hostilidad mutua aumenta y la o el adolescente se esforzará más por persistir en la conducta alimentaria autodestructiva. Al ceder, aumentarán las exigencias de la o el adolescente y del trastorno alimentario. Las figuras parentales trabajan para resistir a la conducta, en lugar de controlarla, y también para centrarse en su propia conducta, en lugar de en la de su hija o hijo. En la desescalada, se les enseña a posponer su reacción (primaria) para tener más autocontrol sobre su propia conducta.
• Presencia: la presencia de las figuras parentales puede verse reducida, mental o físicamente, como consecuencia del trastorno alimentario. Mentalmente, el trastorno alimentario domina los pensamientos de la o el adolescente y deja menos espacio a las figuras parentales. Físicamente, las y los adolescentes se retiran a su habitación o pasan cada vez más tiempo en las redes sociales. En la NVR, se entrena a las figuras parentales para aumentar su presencia, tanto física (comer más cerca cuando la o el adolescente insiste en comer en su habitación) como mental (enviando a la o el adolescente mensajes únicamente de apoyo o de cariño, o dejando notas en su habitación)
• Apoyo social: las familias de una hija o un hijo con un trastorno alimentario se van aislando cada vez más de sus contactos sociales, por varias razones, por ejemplo, el tabú de hablar del trastorno alimentario o el hecho de invitar con menos frecuencia a amistades o familiares. Para recibir ayuda en sus dificultades, las figuras parentales pueden buscar apoyo social en su red, pidiendo a familiares, amistades, vecindario u otras personas allegadas que ayuden a combatir el trastorno alimentario. Cada miembro de la red puede tener su propia manera de ayudar. Por ejemplo, puede salir con la o el adolescente, salir con las figuras parentales o simplemente ofrecer apoyo moral mediante mensajes o llamadas.
• Resistencia a la conducta destructiva: como la conducta alimentaria autodestructiva puede ser muy persistente, los tres principios mencionados no siempre bastan a las figuras parentales. En esta situación, pueden decidir resistir activamente a la conducta de su hija o hijo. Se les pide que enumeren varias conductas problemáticas y decidan cuál abordar primero. Puede tratarse de la conducta de su hija o hijo (rechazar la comida, moverse en exceso o vomitar) o de la suya propia (comprar alimentos específicos, los lugares donde comen los miembros de la familia o no invitar a otras personas a cenar). Al centrarse en conductas concretas, el programa pretende que las figuras parentales se pongan de acuerdo con mayor facilidad y discutan menos sobre cómo actuar. Además, la NVR les ofrece varias técnicas de intervención. Los «actos de reparación» o «gestos de reconciliación» son conductas destinadas a reparar las relaciones dañadas y a abordar la responsabilidad de la hija o el hijo. Se le pide que presente una disculpa clara acompañada de un acto simbólico de compensación. La «petición de solución» puede ser un paso siguiente cuando se han pedido varios actos de reparación pero la conducta destructiva persiste. Al pedir a la hija o al hijo que proponga la solución, se refuerzan de nuevo su responsabilidad y su autonomía. El «anuncio» es un mensaje semiformal de las figuras parentales a su hija o hijo, en el que declaran que resistirán a la conducta (auto)destructiva y que dejarán de mantenerla en secreto. Puede verse como la apertura de una nueva fase, en la que las figuras parentales exponen su posición de manera serena y controlada. Por último, la «sentada» consiste en que las figuras parentales entran en la habitación de su hija o hijo (acompañadas de una persona de apoyo presente físicamente o a través de la tecnología), tras lo cual dicen algo como: «Estamos aquí porque ya no estamos dispuestos a aceptar el tipo de conducta (auto)destructiva que has mostrado hoy. Nos quedaremos aquí sentados esperando una propuesta sobre cómo podría terminar esta conducta». Después, las figuras parentales permanecen en silencio durante 30–60 min. En todas las técnicas de intervención, se acompaña a las figuras parentales en la preparación de la intervención, así como en el afrontamiento de las posibles respuestas de su hija o hijo.