Número de registro del ensayo en ISRCTN y fecha de registro (registro retrospectivo): ISRCTN58861782, 24 de mayo de 2013.

Antecedentes

Décadas de investigación subrayan la importancia de los factores familiares en el desarrollo y el mantenimiento de la conducta disruptiva adolescente (p. ej., [19, 28]). La solidez y la calidad de la relación entre figuras parentales y jóvenes pueden actuar como factor de riesgo o de protección frente a la delincuencia adolescente. Por ejemplo, un apego parental deficiente se asocia con una mayor delincuencia juvenil [17], mientras que la juventud que experimenta una parentalidad de apoyo, caracterizada por la aceptación, la calidez, la confianza, la comunicación abierta y la ausencia de hostilidad y rechazo, tiene menos probabilidades de implicarse en conductas delictivas [16]. La teoría de los sistemas familiares subraya la importancia de considerar y tratar a la familia como un todo, y no como meros individuos ni limitándose a relaciones bidireccionales [9]. Desde una perspectiva interaccional, [39] describe el desarrollo de la delincuencia juvenil como un proceso «recíproco y dinámico» (p. 2594) en el que el apego familiar interactúa con la conducta delictiva de la persona joven a lo largo del tiempo, prolongando o frenando la delincuencia. Por ejemplo, unos vínculos débiles con la familia o la escuela pueden permitir el desarrollo de la delincuencia, pero es probable que la implicación de jóvenes en la delincuencia debilite aún más esos vínculos con el tiempo [39].

La extensa literatura que vincula el funcionamiento familiar con el desarrollo y el mantenimiento de conductas problemáticas graves ha dado lugar al desarrollo de varias intervenciones terapéuticas familiares, y la terapia familiar se recomienda ampliamente para tratar la conducta disruptiva adolescente (véase, por ejemplo, [5, 22]). La terapia familiar funcional (FFT) es uno de esos tratamientos familiares, desarrollado a lo largo de los últimos 50 años a partir de la investigación y la práctica terapéutica, que se dirige específicamente al funcionamiento familiar disfuncional para ayudar a reducir la conducta disruptiva juvenil [2, 33]. La familia es el foco principal de la intervención, y el objetivo del tratamiento es ayudar a las familias a modificar su funcionamiento reduciendo los factores de riesgo intrafamiliares y promoviendo los factores de protección, reduciendo así también los efectos de posibles factores de riesgo en el entorno de la persona joven y de la familia [1]. El objetivo a largo plazo de la FFT es reforzar la capacidad de madres y padres para acompañar con éxito a sus adolescentes en la transición a la edad adulta temprana, y crear un entorno familiar en el que la juventud perciba a su familia como pertinente y como fuente de apoyo durante esa transición [2]. El tratamiento se desarrolla en cinco fases: compromiso, motivación, evaluación relacional, cambio de conducta y generalización. Estas fases contienen elementos de intervención de los que se espera un efecto en cascada que contribuya, en última instancia, a un efecto terapéutico conjunto. En las distintas fases se abordan varios aspectos del funcionamiento familiar: la negatividad y el conflicto familiares se trabajan con prácticas terapéuticas específicas en la fase de compromiso (p. ej., técnicas de cambio de foco y de cambio de significado; [2] pp. 92–111), ya que se espera que estos factores familiares sean obstáculos tanto para retener a las familias en el tratamiento como para el éxito posterior de este. En etapas posteriores, la intervención se centra también en mejorar las interacciones familiares mediante el entrenamiento de habilidades pertinentes (p. ej., comunicación eficaz, resolución de problemas y negociación; [2] pp. 137–150).

En cuanto a la base de evidencia sobre la eficacia de la FFT y su difusión (es decir, su implementación en distintos contextos reales de atención), los resultados de investigación presentados en los últimos años ofrecen un panorama dispar. Quienes desarrollaron la FFT señalan investigaciones de difusión que respaldan que la FFT puede implementarse en contextos comunitarios que varían en cuanto a los motivos de derivación (p. ej., delincuencia) o las fuentes de derivación (p. ej., protección infantil y salud mental; [33] pp. 547–548). Sin embargo, [22], en una actualización reciente de la base de evidencia sobre las intervenciones para los problemas de conducta disruptiva adolescente, clasificó la FFT en el grupo de intervenciones con el nivel de evidencia más alto (es decir, bien establecidas) para jóvenes en contacto con la justicia juvenil. Para jóvenes sin contacto con la justicia juvenil no se identificó ninguna intervención en el nivel de evidencia más alto, y la FFT se clasificó entre las intervenciones descritas como posiblemente eficaces (tercer nivel; [22] p. 14).

Además de esta actualización de la base de evidencia, en una revisión sistemática y metaanálisis recientes, [21] sintetizaron los hallazgos sobre un amplio conjunto de resultados, entre ellos el funcionamiento familiar. A partir de 15 estudios, informaron de una variabilidad considerable tanto entre estudios como dentro de ellos en las distintas variables, y concluyeron que «la FFT no es sistemáticamente más (ni menos) eficaz que los tratamientos activos con los que se ha comparado» (p. 43). En su revisión, [21] identificaron cinco estudios que examinaban los efectos de la FFT sobre el funcionamiento familiar: cuatro ensayos controlados aleatorizados y un estudio cuasiexperimental. El análisis no reveló diferencias significativas entre la FFT y las condiciones de control en 60 medidas de resultado. Los estudios incluidos en el análisis variaban en cuanto a grupos destinatarios y condiciones de control. Tres estudios se centraron en adolescentes del sistema de justicia juvenil con distintos tratamientos activos de control: [18] comparó la FFT con la libertad vigilada supervisada, [13] con la libertad vigilada y una intervención familiar no basada en la evidencia, y [6] con la terapia individual o la mentoría a través de los servicios de libertad vigilada. Otros dos estudios examinaron la FFT fuera del ámbito de la justicia juvenil: [32] estudió a jóvenes con hiperactividad, comparando la FFT con la terapia de grupo y un grupo control en lista de espera, mientras que [36] investigó la FFT con jóvenes fugados de casa con abuso de alcohol, comparándola con la terapia familiar de base ecológica y los servicios habituales. Estos estudios también diferían en la forma de medir el funcionamiento familiar. Tres incluyeron informes tanto de las figuras parentales como de jóvenes, [6] se basó en informes del personal terapéutico y [36] utilizó solo informes de jóvenes. El tamaño de las muestras variaba entre 18 [32] y 129 [13]. Cuatro de los cinco estudios no hallaron diferencias significativas en el funcionamiento familiar, pero [32] informó de la superioridad de la FFT sobre ambos grupos control en eficacia familiar y sobre el grupo en lista de espera en distancia emocional. Además, tres estudios [6, 18, 36] hallaron mejoras significativas del funcionamiento familiar a lo largo del tiempo. Conviene señalar también algunos problemas en cuanto a la pertinencia y la calidad de la evidencia relativa a los efectos de la FFT sobre el funcionamiento familiar. El tamaño de las muestras de estos cinco estudios era en general reducido, y el único estudio que mostró efectos entre grupos se realizó a principios de los años ochenta, lo que puede hacer precaria su generalización al tratamiento y al grupo destinatario actuales. [21] puntuaron el riesgo de sesgo de estos cinco estudios, y todos presentaban un riesgo alto en dos o más criterios (p. 22). Concluyeron asimismo que la certeza de la evidencia disponible es muy baja en todos los estudios incluidos en el metaanálisis [21].

La revisión sistemática de [21] y la actualización de la base de evidencia de [22] apuntan a dos problemas importantes en la literatura sobre el tratamiento FFT: pocos estudios han examinado la eficacia de la FFT para modificar el funcionamiento familiar, un supuesto central de la teoría del cambio del modelo de tratamiento, y la mayoría de los que lo han hecho se realizaron en contextos donde la implicación con la justicia juvenil era requisito para recibir el tratamiento. Esto sugiere que se necesita evidencia científica que examine la eficacia de la FFT para modificar el funcionamiento familiar, y si tales efectos se generalizan o no a distintos contextos.

El presente estudio

El objetivo del presente estudio era examinar la eficacia de la FFT en los Servicios de Protección a la Infancia (CWS) de Noruega, un contexto en el que el tratamiento era voluntario y la implicación con el sistema judicial no era requisito para recibir la FFT, y contribuir al conocimiento sobre la eficacia de la FFT en tales condiciones. Las variables de funcionamiento familiar abordadas en este artículo se especificaron como resultados secundarios en el registro del ensayo y complementan los resultados sobre las variables primarias —conducta agresiva, conducta de transgresión de normas, problemas internalizantes y habilidades sociales, informados por las figuras parentales y el profesorado; delincuencia autoinformada y relación con pares negativos; y rendimiento académico y adaptación escolar, informados por el profesorado—, publicados en otro lugar (véase [31]). Al examinar las variables primarias no se encontró ningún efecto significativo a corto ni a largo plazo a favor de la FFT frente al grupo control de tratamiento habitual (TAU), y se encontró un efecto significativo a largo plazo sobre la conducta internalizante a favor del TAU.

En este artículo abordamos la pregunta de investigación «¿Qué eficacia tiene la terapia familiar funcional, en comparación con la orientación familiar general, para reducir la comunicación negativa y los conflictos y aumentar la comunicación positiva, el apoyo social, la cohesión y la calidad de las relaciones y de las tácticas de conflicto en la familia?» [30] apartado de hipótesis del estudio). Basándonos en los elementos de tratamiento específicos de la FFT dirigidos a modificar el funcionamiento familiar como objetivo intermedio del tratamiento, y en su fuerte énfasis en ello, planteamos la hipótesis de que la FFT produciría mejores efectos que el TAU en estas variables.

Para examinar esta hipótesis, realizamos análisis por intención de tratar (ITT) de 159 familias asignadas aleatoriamente a la FFT o al TAU con el fin de examinar los efectos del tratamiento entre grupos. También modelamos el cambio medio a lo largo del tiempo para la muestra total, con independencia del tratamiento, ya que esto puede informarnos sobre posibles cambios relacionados con el tratamiento en el conjunto del grupo atendido en los CWS.

Método

Los detalles de este estudio se han descrito ampliamente en una publicación anterior (véase [31]) y se resumen brevemente aquí.

Participantes y reclutamiento

Participaron 161 jóvenes y sus familias. La edad media de las personas jóvenes era de 14.7 años (SD = 1.47), y el 45.9% eran de sexo femenino¹. La edad media de las figuras parentales era de 44 años (SD = 6.9), y la mayoría (n = 103, 67.3%) eran familias en las que la pareja parental estaba divorciada o vivía separada. Cuarenta jóvenes (26.1%) vivían con una pareja parental que convivía, mientras que diez (6.5%) vivían en acogimiento familiar de larga duración o con familias adoptivas, y recibieron el tratamiento con su familia de acogida o adoptiva. Faltaba la información sobre la situación familiar de seis jóvenes.

Las personas participantes se reclutaron entre las familias derivadas a cuatro sedes de los CWS por conducta disruptiva adolescente grave durante el periodo comprendido entre 2013 y 2017. Los servicios participantes se encontraban en el sur, el este y el centro de Noruega. La evaluación para la inclusión o exclusión en el estudio la realizaron las personas responsables de los equipos FFT a partir de la información recibida durante el proceso de derivación. Los criterios de inclusión² del estudio eran: jóvenes de 11 a 18 años que hubieran cometido un delito y estuvieran en riesgo de reincidencia; o que presentaran conductas disruptivas graves en el hogar, la escuela o la comunidad (p. ej., conducta agresiva o violenta, vandalismo, abuso de drogas³ u otras transgresiones graves de normas); o que estuvieran en riesgo de una medida de separación familiar por problemas de conducta. También podían incluirse jóvenes con problemas como la agresión verbal (p. ej., amenazas) o el absentismo escolar si estos estaban relacionados con las conductas problemáticas mencionadas. Los criterios de exclusión eran: jóvenes sin persona cuidadora principal (p. ej., que vivían sin familia o en un centro residencial); jóvenes con autismo, psicosis o riesgo suicida agudo; familias en las que el CWS local estuviera investigando posibles malos tratos o negligencia en curso; hogares que pudieran suponer un riesgo para la salud y la seguridad del personal terapéutico; y casos con un tratamiento en curso que pudiera interferir con la FFT (véase también [30] apartado de elegibilidad). Por limitaciones económicas del proyecto de investigación, se excluyó del estudio a las familias que vivían a más de una hora en coche de las oficinas de los CWS o que necesitaban intérprete para responder a los cuestionarios. Los dos motivos principales de derivación más frecuentes entre las personas incluidas fueron los conflictos verbales en el hogar (n = 57, 35.8%) y la conducta violenta en el hogar (n = 32, 20.1%).

El estudio se planificó con un tamaño muestral de N = 250 a partir de un tamaño del efecto medio (d = 0.5), un nivel α = 0.05, β = 0.95 y un sobremuestreo del 20% para compensar posibles abandonos. El reclutamiento finalizó antes de alcanzar el tamaño muestral previsto debido a la rotación del personal terapéutico, al cierre de dos sedes de tratamiento y a las dificultades para reclutar familias para el estudio [31].

Modificaciones de los procedimientos de reclutamiento e inclusión

Debido a los problemas de reclutamiento, aproximadamente un año después del inicio del estudio se introdujeron cambios en los criterios de inclusión, en los procedimientos de admisión y en el TAU. Estas modificaciones se describieron en detalle en [31], pero conviene recordar aquí una de ellas, importante porque incide directamente en la interpretación de los resultados. El estudio se diseñó inicialmente con un TAU prestado exclusivamente por el Servicio de Orientación Familiar (Family Counselling Service, FCS). El FCS es un organismo financiado por el Estado que ofrece apoyo a familias en crisis (p. ej., divorcio, conflicto familiar; véase también Norwegian Directorate for Children, Youth and Family Affairs [29]. Durante el primer año del estudio, el reclutamiento en varias de las sedes participantes fue más lento de lo previsto. Al examinar los informes de inclusión de las personas responsables de los equipos FFT, observamos que, además de las familias que no consentían en participar, un número considerable de familias que cumplían los criterios de inclusión de la FFT quedaban excluidas por encontrarse en situación de alto riesgo o de crisis. Un examen más detenido indicó problemas de capacidad del FCS para hacerse cargo de estas familias. Esto motivó un cambio de protocolo para permitir que el TAU se prestara también a través de los CWS. Esta modificación introdujo a su vez la terapia multisistémica (Multisystemic Therapy, MST), una intervención de alta intensidad basada en la evidencia, como tratamiento disponible dentro de la condición control, y se revisaron los procedimientos de admisión para garantizar que las familias identificadas en situación de crisis y asignadas aleatoriamente al grupo control pudieran recibir MST (es decir, se comprobaba la capacidad de MST para asumir casos antes de la asignación aleatoria).

Diseño y procedimientos de investigación

Este estudio fue un ECA de dos brazos (razón de asignación 1:1). La asignación aleatoria la realizó el personal del Norwegian Center for Child Behavioral Development (NCCBD) tras la inclusión y el pretest, y se basó en secuencias de aleatorización independientes para cada sede. La secuencia de aleatorización la generó la persona responsable de la gestión de datos del NCCBD mediante www.random.org [14] y se ocultó al personal de los CWS y a las personas responsables de los equipos FFT encargadas de evaluar la elegibilidad y la inclusión o exclusión, pero no al personal del NCCBD encargado de la asignación aleatoria. El NCCBD comunicaba los resultados de la asignación aleatoria a las personas responsables de los equipos FFT, que a su vez derivaban a las familias al tratamiento FFT o al TAU.

Las recogidas de datos se realizaron a intervalos fijos en tres momentos: inmediatamente antes del inicio del tratamiento (pretest), seis meses después del inicio del tratamiento (postest) y 18 meses después del inicio del tratamiento (seguimiento a 12 meses). Las respuestas de figuras parentales y jóvenes se recogieron mediante cuestionarios autoadministrados, informatizados o en papel. Las recogidas de datos se llevaron a cabo en los domicilios de las familias o en las oficinas de los CWS, con la presencia de personal formado del NCCBD para informar a la familia sobre el estudio, recoger los formularios de consentimiento y prestar apoyo técnico si era necesario. Las familias recibieron una tarjeta regalo de aproximadamente 38 USD por cada recogida de datos. No fue posible el cegamiento ni el enmascaramiento de las condiciones de tratamiento. En las familias en las que participaba más de una figura parental, se seleccionó a una persona informante principal por familia: la que había respondido en más momentos de recogida de datos. Si ambas tenían el mismo número de respuestas, se eligieron los datos de la madre. La Figura 1 muestra el diagrama de flujo CONSORT [35] con información sobre las tasas de inclusión, admisión y retención a lo largo del estudio. El diseño y las hipótesis del estudio se registraron en ISRCTN (ISRCTN58861782) aproximadamente un mes después del inicio del reclutamiento (24 de mayo de 2013): 10.1186/ISRCTN58861782.

Condiciones de tratamiento

Terapia familiar funcional

El tratamiento FFT lo ofrecía personal terapéutico de los CWS y consistía principalmente en sesiones conjuntas de 60 min con jóvenes y figuras parentales, en las oficinas de los CWS o en el domicilio familiar. El tratamiento duró de media 12.7 (SD = 6.8) horas a lo largo de un periodo de 20.9 semanas (SD = 8.7). Entre sesiones se asignaban deberes y tareas. La FFT la aplicaba personal terapéutico con formación en FFT, organizado en equipos específicos dentro de los distintos CWS. El personal terapéutico de FFT recibió una formación específica ofrecida por el esfuerzo noruego de implementación, dirigido por el NCCBD con el apoyo de la organización estadounidense FFT limited liability company (LLC). La fidelidad clínica y la adherencia de difusión fueron evaluadas por personal de supervisión de FFT como parte de la implementación habitual de la FFT. Este personal de supervisión, especializado en el tratamiento FFT, evaluaba la adherencia del personal terapéutico a los conceptos centrales y la competencia con que se aplicaba el tratamiento (fidelidad clínica), así como el grado en que un conjunto de tareas y procedimientos propios de la FFT estaba presente en el tratamiento (adherencia de difusión). Ambas se puntuaban en una escala de 0 a 6, y las puntuaciones medias se calculaban por sede y por trimestre [34]. La puntuación media global de fidelidad clínica de los servicios participantes fue de 4.4 (SD = 0.2), y la de adherencia de difusión, de 4.7 (SD = 0.2). Estas puntuaciones superan los criterios fijados por FFT LLC (M.S. Robbins, comunicación personal, 31 de marzo de 2023) como indicadores de una adherencia de implementación y una fidelidad clínica aceptables.

Condición control

El tratamiento del grupo control, el TAU, lo ofrecía otro personal terapéutico que trabajaba en los CWS o en los FCS participantes. No se impuso ninguna restricción al tipo de tratamiento que podían recibir las familias aleatorizadas al grupo control, salvo que no podían recibir FFT. Los tipos de tratamiento de control más frecuentes fueron la terapia multisistémica (MST; 40.3%), el entrenamiento parental (26.4%) y la orientación familiar (8.3%). Faltaba la información sobre el tratamiento de 10 familias (13.9%). Dos familias (2.8%) no recibieron ningún tratamiento, y dos (2.8%) fueron derivadas a tratamiento en los servicios nacionales de psiquiatría infantil y juvenil. La MST estaba disponible en tres de las sedes participantes, y los criterios de inclusión de la FFT se solapaban en parte con los criterios para recibir MST. Se registró que tres familias del grupo control habían recibido tratamiento FFT en contra de su asignación. Un caso recibió FFT entre el pretest y el postest, y dos casos entre el postest y el seguimiento.

Evaluaciones e instrumentos

Alabama Parenting Questionnaire

El Alabama Parenting Questionnaire (APQ) es un instrumento que evalúa cinco dimensiones de la parentalidad que se espera estén relacionadas con el desarrollo y el tratamiento de los problemas externalizantes en la infancia [11]. Las dos subescalas utilizadas en el presente estudio fueron la parentalidad positiva (6 ítems) y la implicación (10 ítems), informadas tanto por jóvenes como por las figuras parentales. Los ítems se puntuaban en una escala de cinco puntos (1 = nunca a 5 = siempre). Las puntuaciones más altas indicaban mayores niveles de parentalidad positiva y de implicación. La consistencia interna en los distintos momentos osciló entre α = 0.89 − 0.92 para la parentalidad positiva y α = 0.86 − 0.90 para la implicación en el informe de jóvenes, y entre α = 0.76 − 0.77 para la parentalidad positiva y α = 0.72 − 0.79 para la implicación en el informe parental.

Family Environment Scale

La Family Environment Scale (FES) es un instrumento exhaustivo que abarca 10 aspectos diferentes del entorno social de la familia [26]. En el presente estudio se utilizaron las subescalas de cohesión (9 ítems) y conflicto (9 ítems) en la familia, informadas tanto por las figuras parentales como por jóvenes. Los ítems se puntuaban de forma dicotómica (0 = falso o 1 = verdadero). Las puntuaciones más altas indicaban mayores niveles de cohesión y de conflicto. La consistencia interna de las subescalas osciló entre α = 0.72 − 0.82 y α = 0.73 − 0.77 para la cohesión y el conflicto informados por jóvenes, y entre α = 0.64 − 0.73 y α = 0.72 − 0.76 para la cohesión y el conflicto informados por las figuras parentales, respectivamente.

Inventory of Parent and Peer Attachment

El Inventory of Parent and Peer Attachment (IPPA) es una medida autoinformada por jóvenes que evalúa el apego entre jóvenes y sus figuras parentales e iguales [3]. En el presente estudio utilizamos las subescalas de confianza (10 ítems), comunicación (9 ítems) y alienación (6 ítems) entre la persona joven y la figura parental seleccionada como informante principal. Los ítems se puntuaban en una escala de cinco puntos (1 = casi nunca o nunca es cierto a 5 = casi siempre o siempre es cierto). Las puntuaciones más altas en las tres subescalas indicaban un mayor grado de confianza, comunicación y alienación. La consistencia interna de las subescalas osciló entre α = 0.89 − 0.91, α = 0.85 − 0.87 y α = 0.77 − 0.84 para la confianza, la comunicación y la alienación, respectivamente.

Revised Conflict Tactics Scale

La Revised Conflict Tactics Scale (CTS2) mide varios aspectos de la manera en que se gestionan los conflictos en las familias [37]. En el presente estudio se utilizó el informe parental de las subescalas de agresión psicológica (8 ítems) y negociación (6 ítems). La agresión psicológica abarca actos agresivos no físicos (verbales y no verbales), y la negociación describe en qué medida los desacuerdos se resuelven mediante el diálogo [37] p. 289). El marco temporal de referencia se fijó en cuatro meses para examinar principalmente los cambios producidos entre el pretest y el postest. Los ítems se puntuaban en una escala de frecuencia basada en la puntuación de cronicidad propuesta por [37] 0 = nunca/no en los últimos 4 meses, pero sí antes a 25 = más de 20 veces en los últimos 4 meses). Las puntuaciones más altas reflejaban un mayor número de episodios de agresión psicológica y de negociación en los últimos cuatro meses. La consistencia interna en los distintos momentos osciló entre α = 0.73 − 0.81 para la negociación y α = 0.56 − 0.75 para la agresión psicológica.

Apoyo social

El apoyo social percibido por jóvenes en su familia se midió con una escala desarrollada por Ulriksen et al. [40] a partir del marco teórico de Cohen y Willis [8]. La escala constaba de cinco ítems con afirmaciones sobre el apego entre la persona joven y sus figuras parentales, el apoyo social disponible y el cuidado mutuo en la familia. Los ítems se puntuaban en una escala de tipo Likert de cuatro puntos (1 = totalmente en desacuerdo a 4 = totalmente de acuerdo). Las puntuaciones más altas reflejaban un mayor grado de apoyo social percibido. Las consistencias internas en los distintos momentos se situaron en el rango α = 0.89 − 0.94.

Análisis estadísticos

El cambio a lo largo del tiempo, y la diferencia de cambio entre el TAU y la FFT, se examinaron mediante puntuaciones de cambio latente dentro de un marco de modelado de curvas latentes (LCM), tal como lo describe [27]. Este enfoque permite modelar el cambio medio y las diferencias de cambio entre grupos, tratando adecuadamente las diferencias intraindividuales en el cambio. Ofrece además la opción de anclar el modelo en el postest y, así, estimar por separado en un mismo modelo el cambio en dos periodos distintos (es decir, del pretest al postest y del postest al seguimiento) [27] p. 320).

El modelado se realizó en Mplus por separado para cada variable, en dos pasos. Primero, modelamos el cambio en la muestra total combinada (modelos no condicionales). Segundo, incluimos el tratamiento como predictor de las puntuaciones de cambio latente y del intercepto (modelos condicionales). Al examinar los efectos del tratamiento, nos centramos principalmente en la estimación del parámetro de la condición de tratamiento (TAU = 0 y FFT = 1) sobre las diferencias en las puntuaciones de cambio. Los tamaños del efecto (ES; d de Cohen; [7] se calcularon para el cambio del pretest al postest y del postest al seguimiento en la muestra combinada, así como para la diferencia entre grupos en estas puntuaciones de cambio (véase la información complementaria SI1 para más detalles sobre el cálculo de los ES). Todos los casos se analizaron como pertenecientes al grupo al que habían sido asignados aleatoriamente, conforme a los principios ITT [23]. Los datos faltantes se trataron mediante imputación múltiple (MI) con variables auxiliares en Mplus, utilizando la opción de modelo de regresión secuencial [4]. En SI2 figura una lista del software utilizado en los análisis.

Resultados

Resultados de los análisis preliminares de datos

La Tabla 1 recoge los tamaños muestrales, las medias y las desviaciones típicas de todas las variables de resultado en el pretest, el postest y el seguimiento para los dos grupos. No se hallaron diferencias significativas en el pretest en ninguna de las variables. Las tasas de datos faltantes en las variables de resultado de los modelos oscilaron entre el 2.5% y el 64.8%. Las respuestas a la escala de tácticas de conflicto presentaron tasas de datos faltantes especialmente elevadas, entre el 40.3% y el 64.8% en cada momento. La agresión psicológica presentaba además una distribución fuertemente no normal, y no fue posible modelar esta variable con el enfoque LCM (véase SI3 para más información). Al examinar los datos faltantes a lo largo del tiempo, 97 (61%) de las personas de la muestra tenían resultados informados por las figuras parentales en todos los momentos, y 84 (52.8%) tenían resultados informados por jóvenes en todos los momentos. Dada la cantidad de datos faltantes y de abandonos, realizamos análisis de datos faltantes centrados en patrones específicos de ausencia a lo largo del tiempo, clasificados como ausencia monótona o ignorable (véase SI4 para las tablas con todos los patrones de datos faltantes y los patrones clasificados). Las variables categóricas (género de la persona joven, origen inmigrante y sede de tratamiento) se examinaron mediante pruebas χ². Para las variables continuas, examinamos los tamaños del efecto entre quienes estaban presentes y quienes faltaban en el postest o en el seguimiento. El posible abandono sistemático relacionado con la intervención se examinó mediante ANOVA de dos factores (grupo de tratamiento*grupo de datos faltantes).

Los resultados de los análisis de datos faltantes mostraron que las chicas tenían un mayor riesgo de presentar datos faltantes en la muestra total χ² (2, N = 159) = 6.81, p =.03, y se hallaron varias diferencias en el pretest según un criterio de d > 0.2, lo que sugiere que podrían estar relacionadas con la ausencia de datos [10]. Además, encontramos una interacción significativa entre el grupo de intervención y la ausencia de datos para la implicación parental informada por jóvenes, F(2, 159) = 4.62, p =.01, lo que sugiere un posible abandono diferencial en los dos grupos de tratamiento. A raíz de los análisis de datos faltantes, se seleccionaron conjuntos de variables auxiliares que se incluyeron en la MI para hacer más plausible un supuesto condicional de datos faltantes al azar [10] (véase SI5 para más detalles). Se crearon doscientos conjuntos de datos imputados por variable. Las imputaciones se realizaron por separado para cada grupo de tratamiento, para tener en cuenta posibles diferencias en el mecanismo de ausencia de datos [38].

Estimaciones del cambio global: LCM no condicionales

Los índices de ajuste de los modelos y las eventuales modificaciones de los modelos se presentan en SI6. Las estimaciones de los parámetros de los modelos no condicionales que examinan el cambio medio en la muestra total combinada figuran en la Tabla 2. Del pretest al postest (cambio 1), los resultados mostraron que dos de las seis variables evaluadas por las figuras parentales y cuatro de las ocho evaluadas por jóvenes cambiaron significativamente⁴. La cohesión y el conflicto informados por las figuras parentales cambiaron significativamente en sentido positivo (d = −0.27 y d = 0.30, respectivamente). Entre las variables informadas por jóvenes, se hallaron cambios positivos significativos en el apoyo social (d = −0.33), la cohesión (d = −0.23), el conflicto (d = 0.25) y la alienación (d = 0.33).

Entre el postest y el seguimiento (cambio 2), se hallaron cambios significativos en la cohesión (d = 0.29) y el conflicto (d = −0.32) informados por jóvenes. Todos los cambios significativos iban en la dirección de un mejor funcionamiento tras el tratamiento para el conjunto de la muestra.

Estimaciones del efecto del tratamiento: LCM condicionales

Las estimaciones de los parámetros de la diferencia de cambio entre el tratamiento FFT y el TAU se presentan en la Tabla 3. No se hallaron diferencias significativas entre los dos grupos en ninguna de las puntuaciones de cambio⁵.

Discusión

El objetivo principal de este estudio era examinar los efectos de la FFT sobre el funcionamiento familiar en el contexto de los CWS noruegos. Contrariamente a lo que esperábamos, los hallazgos no respaldaron la superioridad hipotetizada de la FFT sobre el TAU. También examinamos el cambio en la muestra total, formada por el grupo FFT y el grupo control, y hallamos cambios medios significativos que indicaban un mejor funcionamiento tras el tratamiento en seis de las 14 variables del pretest al postest, y en dos de las 14 del postest al seguimiento: tanto las figuras parentales como jóvenes informaron de cambios positivos en la cohesión y el conflicto entre el pretest y el postest, y jóvenes informaron, de media, de una mejora adicional en estas dos variables durante los 12 meses posteriores al postest (seguimiento). Jóvenes informaron también de mejoras entre el pretest y el postest en la alienación y el apoyo social. No hubo cambios negativos significativos durante el periodo de seguimiento, lo que sugiere que los cambios positivos se mantuvieron en el tiempo con independencia del tipo de tratamiento. La magnitud de los cambios osciló entre d=−0.33 y d = 0.33, lo que según los criterios convencionales corresponde a tamaños del efecto pequeños [7]. Los resultados sobre el funcionamiento familiar fueron además similares a los obtenidos en las variables primarias de este estudio: no encontramos diferencias significativas en la conducta disruptiva ni en el rendimiento escolar informados por las figuras parentales y el profesorado, y se halló un efecto diferido a favor del grupo control en los problemas internalizantes [31].

Nuestros hallazgos coinciden con la literatura reciente sobre la eficacia de la FFT en el funcionamiento familiar recogida por [21]. En concreto, la FFT no superó a un grupo control activo, de forma similar a los resultados de estudios anteriores que comparaban la FFT con la libertad vigilada supervisada ordinaria [18], la terapia familiar ecológica [36] y la terapia familiar no basada en la evidencia [13]. Nuestros hallazgos contrastan, sin embargo, con los de [32], que encontró efectos significativos de la FFT en la eficacia familiar frente tanto a un grupo control que recibía terapia de grupo como a un grupo control en lista de espera, y en la distancia emocional entre jóvenes y sus figuras parentales frente al grupo en lista de espera.

La ausencia de evidencia que respalde la superioridad hipotetizada de la FFT sobre el grupo control en este estudio sugiere que la FFT no es más eficaz que el TAU en el contexto noruego. Una posible explicación, relacionada tanto con el contexto de los servicios como con la población destinataria, es que la población destinataria noruega puede diferir, en cuanto al funcionamiento familiar, de la de los contextos en los que jóvenes son derivados a tratamiento solo después de haber cometido delitos. En esos contextos, es probable que sea mayor la proporción de jóvenes con problemas de conducta de inicio temprano, coherentes con la clasificación de [24] de la conducta antisocial persistente a lo largo de la vida (life-course persistent, LCP). Los hallazgos del Dunedin Study indican también que jóvenes del grupo LCP presentan niveles más altos de riesgo familiar que aquellos cuya conducta antisocial comienza en la adolescencia [25]. Por consiguiente, la falta de diferencias significativas en el presente estudio, pese al fuerte énfasis de la FFT en la mejora del funcionamiento familiar, puede apuntar a la posibilidad de que la FFT se adapte mejor a familias con alteraciones más graves del funcionamiento familiar, y de que la muestra actual incluyera menos familias de ese tipo.

No obstante, al interpretar este hallazgo deben tenerse en cuenta varios factores. El más destacado es que aproximadamente el 40% de las personas participantes del grupo control recibió terapia multisistémica (MST), una intervención de alta intensidad basada en la evidencia que se dirige a muchos de los mismos factores de riesgo que la FFT (véase [15]). Un metaanálisis de [20] demostró la eficacia de la MST para mejorar el funcionamiento familiar. Dado que el presente estudio no se diseñó para comparar directamente la FFT con la MST, es posible que la hipótesis de superioridad no se hubiera formulado de haberse sabido que una proporción tan considerable del grupo control recibiría MST. Una segunda posibilidad, señalada también en otro lugar [31], se refiere a la gravedad de los problemas de la población destinataria de este estudio. Como nuestra muestra procedía de familias elegibles para la FFT en los servicios ordinarios, entre los motivos principales de derivación figuraban dificultades de nivel relativamente bajo, como la agresión verbal y el absentismo escolar. Aunque carecemos de datos normativos para comparar directamente las puntuaciones de funcionamiento familiar con la población general, análisis anteriores indican que la muestra presentaba niveles de conducta agresiva y de transgresión de normas inferiores a lo esperado en relación con el grupo destinatario previsto de la FFT [31]. Por consiguiente, es posible que algunas familias iniciaran el tratamiento con alteraciones apenas leves del funcionamiento familiar, lo que dejaba poco margen para detectar diferencias de mejora entre las dos condiciones.

El cambio en la muestra combinada (es decir, los modelos no condicionales) merece también una discusión más detenida. Hubo mejoras significativas en el conjunto de la muestra, con independencia del tratamiento recibido. Al tratarse de estimaciones de cambio intragrupo, los tamaños del efecto resultantes no pueden compararse directamente con los obtenidos en análisis entre grupos, pero pueden ofrecer una idea del cambio en jóvenes y familias que han recibido un tratamiento intensivo en los CWS noruegos. Tanto en la cohesión como en el conflicto, las familias funcionaban mejor tras el tratamiento, y así lo informaron tanto las figuras parentales como jóvenes. Además, jóvenes informaron de una mejora adicional de estos aspectos del funcionamiento familiar a largo plazo, durante el periodo de seguimiento de 12 meses. Una reducción del conflicto informada tanto por jóvenes como por sus figuras parentales puede ser importante, ya que la hostilidad mutua entre figuras parentales e hijos e hijas puede estar vinculada a problemas externalizantes [12]. La reducción del sentimiento de alienación de jóvenes y el aumento de su sentimiento de apoyo social por parte de su familia concuerdan también con los objetivos generales del tratamiento FFT, y pueden ser asimismo importantes si se tiene en cuenta el amplio conjunto de investigaciones que sugiere que estos pueden ser factores de protección frente al desarrollo de la delincuencia juvenil [16, 17]. Sin embargo, es importante señalar la ausencia de cambios significativos en la mayoría de las variables. No encontramos cambios en los informes de figuras parentales ni de jóvenes sobre la implicación positiva o la parentalidad positiva, dos habilidades parentales que se espera estén relacionadas con mejores resultados más adelante en la vida [16]. Tampoco informaron jóvenes de cambios en dimensiones específicas del apego como la confianza y la comunicación en la familia. Las figuras parentales tampoco informaron de cambios en la manera de gestionar los desacuerdos. En resumen, estos hallazgos para el conjunto de la muestra indican que, aunque algunos aspectos importantes del funcionamiento familiar mejoraron para toda la muestra, otras variables que se espera estén relacionadas con la conducta disruptiva adolescente no mostraron mejoras tras los tratamientos.

Limitaciones y líneas futuras

Este estudio presenta varias limitaciones que merecen mencionarse. Sufrimos un abandono considerable y, aunque empleamos técnicas de vanguardia para examinar y tratar los datos faltantes en nuestro modelado, puede que la ausencia de datos siga afectando a nuestras estimaciones de maneras que no somos capaces de detectar. También hay limitaciones en cuanto a la validez externa de los resultados. En primer lugar, este estudio abarcó solo la parte central, meridional y media de Noruega, y no tenemos forma de evaluar en qué medida las familias reclutadas, o el tratamiento disponible para el grupo control, son representativos del contexto de los CWS noruegos. En segundo lugar, como ya se ha comentado, la muestra presentaba niveles de conducta disruptiva inferiores a lo previsto según los criterios de inclusión. Esto puede estar relacionado con la población de la que procedía la muestra, pero también puede deberse a procesos de selección no deseados en el estudio (véase [31]). Por último, la considerable heterogeneidad del grupo control, así como la limitada información disponible sobre los tratamientos concretos aplicados, incluida la falta de información sobre el tipo de tratamiento en algunos casos, limitan nuestra capacidad de interpretar los hallazgos. Aunque la variabilidad de los tratamientos refleja nuestra intención de evaluar la FFT en condiciones reales en Noruega, la ausencia de una descripción más completa del TAU limita la medida en que pueden comprenderse de forma significativa las diferencias entre el grupo FFT y el grupo control.

De este estudio se desprenden varias líneas futuras importantes. En primer lugar, en lo que respecta a la realización de estudios de efectividad en servicios ordinarios, los estudios futuros se beneficiarían de recoger información más detallada sobre los servicios recibidos por las personas participantes del grupo control. Tener una imagen más clara de lo que constituye el TAU reforzaría la interpretación de los resultados y proporcionaría una comprensión más precisa del contraste entre las condiciones de intervención y de control en contextos reales de atención. Además, el seguimiento de las inclusiones debe planificarse con cuidado cuando se investiga en servicios ordinarios. La información sobre las inclusiones puede permitir detectar problemas en el avance del estudio, pero también puede aportar datos valiosos sobre las características de la muestra y las prácticas de reclutamiento en los servicios ordinarios.

Por último, dado que el funcionamiento familiar aparece de forma sistemática relacionado con resultados vitales y conductuales importantes en la adolescencia, es importante examinar con más detalle cómo puede el tratamiento modificar estos factores en las familias atendidas por los CWS. En el caso de la FFT, los resultados sugieren que deberían examinarse más a fondo los elementos terapéuticos específicos dirigidos al funcionamiento familiar, sobre todo cuando la FFT se utiliza en contextos en los que la gravedad de los problemas puede ser menor que en las poblaciones en contacto con la justicia juvenil. Los resultados subrayan también la importancia de incluir como informantes sobre el funcionamiento familiar tanto a las figuras parentales como a jóvenes.

Conclusión

No encontramos respaldo para la superioridad hipotetizada de la FFT sobre el tratamiento habitual (TAU) en los resultados de funcionamiento familiar en un contexto noruego. Los hallazgos en el conjunto de la muestra, con independencia del tratamiento recibido por las familias, sugieren sin embargo que el tratamiento puede mejorar algunos aspectos importantes del funcionamiento familiar, pero que las mejoras pueden haber tenido un alcance limitado.