1. Antecedentes

Hoy se reconoce ampliamente que la escasez de recursos y la elevada demanda hacen que los servicios sociales de infancia en Inglaterra funcionen como «un servicio de urgencias [1]», que prioriza las respuestas reactivas de protección infantil frente a la ayuda temprana y la prevención, a pesar de políticas que aspiran a lo contrario [1,2,3,4,5]. Estudios cualitativos informan de que algunas familias y profesionales se han encontrado con la falta de ayuda temprana o de servicios para menores en situación de necesidad (child in need) destinados a familias que no alcanzan los umbrales, muy elevados, de los servicios de protección infantil [6,7,8,9,10,11].

En este contexto, la atención se ha centrado en el papel de otros servicios que tienen un contacto habitual con todos los niños, niñas y familias, como la medicina general. La investigación ha empezado a preguntarse cómo podrían estos servicios aprovechar su contacto cotidiano con las familias para responder a la infancia vulnerable y maltratada y a sus familias, en especial a quienes no alcanzan los umbrales de los servicios sociales de infancia [12,13,14,15].

Estudios cualitativos muestran que parte de la medicina general en Inglaterra ya utiliza sus competencias esenciales y sus oportunidades como medicina de familia para identificar las preocupaciones relacionadas con el maltrato y responder a ellas ¹, sobre todo en el caso de niñas y niños con problemas vinculados a la negligencia y al maltrato emocional [12]. En estos estudios, la medicina general respondía directamente a las familias «vigilándolas de cerca», «dando la cara y alzando la voz» por ellas (por ejemplo, defendiendo una vivienda mejor), hablando con madres y padres para ayudarles a darse cuenta de «que en realidad había un problema con los niños» o de que «dejar de beber era algo bueno», y prestando atención sanitaria inmediata y oportuna a niñas y niños cuando sus progenitores acudían a la consulta por otros motivos [12,16]. Estas respuestas se basaban en que la medicina general construyera una relación terapéutica con madres y padres o con hijas e hijos mayores, y en buenos vínculos con el personal de visita domiciliaria (health visitors) [12].

Una relación terapéutica entre profesional de medicina general y paciente podría ser eficaz para mantener a madres y padres (u otras personas adultas importantes para la criatura) implicados y motivados para cambiar, al tiempo que reduce el riesgo para la criatura ayudando a esas personas adultas a tenerla «presente» [17,18]. Sin un verdadero trabajo en equipo y sin supervisión profesional, existe el peligro de que el fomento de una relación terapéutica con las familias se convierta en una «estrategia acomodaticia» que confirme las pautas del comportamiento «malo» y lleve al personal profesional a centrarse en los progenitores y a pasar por alto las necesidades de la infancia [19,20]. Unos buenos vínculos con el personal de visita domiciliaria pueden permitir que la información pertinente llegue a tiempo a la medicina general para apoyar la evaluación del riesgo y el seguimiento de las familias con hijas e hijos en edad preescolar [16]. Sin embargo, con el traslado de este personal fuera de las consultas de medicina general, puede resultar difícil mantener esos vínculos, y la medicina general podría estar trabajando con una información parcial o incompleta sobre la situación de una criatura. Los sistemas que fomentan el trabajo en equipo, la supervisión mutua entre pares, el intercambio de información y los vínculos interprofesionales parecen una forma sensata de apoyar a la medicina general cuando responde directamente a las familias y de reducir al mínimo los riesgos de trabajar en aislamiento.

Las reuniones periódicas de los equipos de atención primaria con el fin específico de hablar de familias vulnerables («reuniones sobre familias vulnerables») pueden ser uno de estos sistemas. El Royal College of GPs recomienda estas reuniones como buena práctica de protección de la infancia [21]. Sin embargo, hay poca claridad sobre su finalidad o su formato, y sabemos poco sobre cómo funcionan en la práctica o sobre si podrían implicar a profesionales de otros servicios, y de qué manera.

Este estudio se basó en observaciones y en entrevistas con profesionales de atención primaria para describir la finalidad, el formato y el funcionamiento de las reuniones sobre familias vulnerables en cuatro consultas de medicina general de Inglaterra. Utilizamos los datos para generar hipótesis sobre cómo estas reuniones podrían apoyar mejor las respuestas de la medicina general ante las preocupaciones relacionadas con el maltrato, y sobre el papel de profesionales de otros servicios en relación con la reunión.

2. Métodos

2.1. Selección de los lugares de recogida de datos y de las personas participantes

Seleccionamos de forma intencional cuatro lugares de «buenas prácticas», con una distribución geográfica por toda Inglaterra, a partir de una muestra de conveniencia de 11 consultas de medicina general que participaban en una auditoría sobre protección de la infancia dirigida por el Royal College of GPs. Estas 11 consultas se han descrito en otro lugar [22]. Elegimos cuatro lugares en los que la persona de medicina general responsable de la auditoría era «experta» en protección infantil (ocupaba un puesto de protección infantil, participaba en las políticas de protección infantil o impartía formación en la materia) y en los que se celebraban reuniones de equipo periódicas para hablar de familias vulnerables [21]. Estas características se determinaron mediante una encuesta en línea que las personas responsables completaron entre abril y mayo de 2010. Estas personas responsables actuaron como intermediarias: presentaron el estudio a sus colegas y organizaron la asistencia de la investigadora a las reuniones sobre familias vulnerables. Antes de que empezaran las reuniones, la investigadora (JW) explicó el estudio y recogió los correos electrónicos del personal de medicina general, de enfermería de la consulta y de visita domiciliaria que aceptaba ser entrevistado. La investigadora escribió a cada una de estas personas y, cuando aceptaron, concertó la entrevista. También se entrevistó a las cuatro personas responsables de medicina general. En total, 21 profesionales manifestaron interés por el estudio, pero cuatro declinaron después por falta de tiempo. Realizamos un total de 17 entrevistas.

2.2. Personas participantes en las entrevistas

Las personas participantes solían ser profesionales de la salud con experiencia y llevar mucho tiempo trabajando con su equipo actual: casi dos tercios (N = 11) declararon tener la titulación desde hacía 20 años o más (rango de 1 a 40 años y el 58% (N = 10) llevaba al menos 10 años en su equipo actual (rango de 6 meses a 2 años). Ocho de las personas entrevistadas (47,1 %) eran «expertas», según la definición anterior). Algo más de la mitad de quienes respondieron eran mujeres (N = 10/17; 60%). Hubo cinco participantes de cada una de las consultas 1 y 2, cuatro de la consulta 3 y tres de la consulta 4. Las dos personas participantes de visita domiciliaria trabajaban en lugares distintos, al igual que las dos de enfermería de la consulta.

2.3. Realización de las entrevistas

Una investigadora (JW) realizó las entrevistas con 14 profesionales de medicina general, dos de enfermería de la consulta y dos de visita domiciliaria de los cuatro lugares. En las entrevistas, la investigadora suscitó relatos pidiendo a las personas participantes que eligieran dos o tres «niños, niñas, jóvenes o familias que hubieran suscitado preocupaciones relacionadas con el maltrato» y describieran sus preocupaciones y su implicación. Con el objetivo de permitir que las personas participantes contaran sus historias y controlaran el contenido, las entrevistas fueron abiertas, con una orientación mínima por parte de la investigadora. Las entrevistas fueron presenciales, se realizaron entre noviembre de 2010 y septiembre de 2011, duraron una media de 50 min y se grabaron en audio para transcribirse después. En total, recogimos 837 min de datos de entrevista de 17 participantes (602 min de las 14 personas participantes de medicina general).

2.4. Observación de las reuniones de equipo

La misma investigadora (JW) observó una reunión sobre familias vulnerables en cada uno de los cuatro lugares de recogida de datos entre enero y junio de 2011. Durante las reuniones, la investigadora actuó como observadora completa, sin participar en la reunión y sentada aparte del personal profesional. Las reflexiones y los detalles se registraron en notas estructuradas manuscritas (la investigadora anotó la finalidad aparente de las reuniones, su contenido y el «tono» de la interacción entre asistentes, así como cualquier reflexión adicional).

2.5. Análisis de los datos

Recurrimos a un análisis temático, ya que nos interesaba identificar temas recurrentes y comunes sobre las respuestas a las preocupaciones relacionadas con el maltrato dentro de un grupo definido (la medicina general). Nuestro enfoque fue inductivo (guiado por los datos) e interpretativo (más que simplemente descriptivo) [23]. Aunque el análisis temático sigue teniendo un estatus inferior, un análisis temático sólido y en profundidad puede ser tan esclarecedor y riguroso como otros enfoques analíticos «de marca» [23]. Los análisis produjeron una descripción detallada de siete respuestas de la medicina general (seguimiento, acompañamiento, defensa, atención sanitaria oportuna, registro de las preocupaciones, derivación a otros servicios y trabajo conjunto con profesionales de otros servicios), así como una teoría sobre los tipos de familias con las que se utilizaban y los contextos que las facilitaban. Estos resultados se publican en otro lugar [16].

Al inicio del estudio, concebíamos las reuniones sobre familias vulnerables como una posible «respuesta» a las preocupaciones relacionadas con el maltrato en medicina general. Sin embargo, a medida que avanzaba el análisis, vimos que la medicina general y otros miembros del equipo de atención primaria las percibían como un elemento facilitador de otras respuestas (más que como una respuesta por derecho propio) y las utilizaban de ese modo. Conforme proseguía el análisis, planteamos a los datos preguntas detalladas sobre la finalidad y la forma de las reuniones, y son estos los resultados que se presentan aquí. Para generar hipótesis sobre la forma y la estructura más útiles de estas reuniones, nos preguntamos: «¿Hay características particulares de las reuniones que parezcan favorecer su finalidad declarada o implícita?». Las hipótesis resultantes se presentan en la discusión de este artículo.

Aunque sería útil que quien lee supiera de qué consulta procedía cada participante, consideramos que tal nivel de detalle podría comprometer su anonimato. Salvo que se indique lo contrario, presentamos temas surgidos en al menos dos de las consultas. Cuando varias citas respaldan un mismo punto, proceden de participantes que trabajaban en consultas distintas.

2.6. Ética y gobernanza de la investigación

El Central London 1 NHS Research Ethics Committee concedió la aprobación ética para las entrevistas y las observaciones el 8 de octubre de 2010 (referencia 10/H0718/6). En cada uno de los cuatro lugares, la aprobación la concedió la unidad de investigación y desarrollo correspondiente del Primary Care Trust (PCT), que emitió una carta de acceso que autorizaba la realización de la investigación.

3. Resultados

3.1. Formato de las reuniones sobre familias vulnerables

La tabla 1 muestra que las reuniones de cada una de las cuatro consultas variaban mucho en su frecuencia, en el número y la diversidad de asistentes, en el «tono» de la interacción entre profesionales y en la selección de niños, niñas y familias que se trataban.

Una consulta (consulta B; tabla 1) dedicaba una hora cada quince días a hablar de problemas de pacientes en edad adulta (por ejemplo, pacientes con cáncer o en cuidados paliativos) y, en la segunda mitad de la reunión, trataba de niñas, niños y jóvenes:

Puede ser cualquier cosa, desde una criatura con estreñimiento hasta una criatura con un diagnóstico médico grave o una criatura que es motivo de preocupación, y también comentamos a todos los menores que tienen un plan de menor en situación de necesidad o un plan de protección infantil (profesional de medicina general, datos de entrevista).

En la reunión observada en la consulta B, algo más de la mitad de las niñas, niños y jóvenes tratados lo fueron por preocupaciones relacionadas con el maltrato (N = 7/13, véase la tabla 1). Las otras tres consultas celebraban reuniones cada dos meses (consultas A y D, tabla 1) o cada trimestre (consulta C; tabla 1), de 45 minutos a una hora, dedicadas específicamente a tratar de niñas, niños y jóvenes que habían suscitado preocupaciones relacionadas con el maltrato, y de sus familias. En tres consultas (consultas B-D, tabla 1), asistían a las reuniones profesionales de medicina general, de visita domiciliaria y de enfermería de la consulta, junto con la gerencia de la consulta (consulta D) o la dirección del servicio de visita domiciliaria (consulta C). En la consulta A había una mayor diversidad de profesionales de la educación y de la salud (tabla 1).

En dos consultas, el «tono» de la reunión era relajado y distendido, al parecer porque las reuniones estaban bien asentadas y todo el personal se conocía bien (consultas B y D; tabla 1). En una de ellas reinaba un aire de eficiencia, con una lista de pacientes que tratar e información complementaria al alcance de la mano, mientras que la otra reunión parecía más desorganizada. En cambio, las otras dos reuniones se caracterizaban por una interacción titubeante y reservada entre profesionales, al parecer porque no todas las personas presentes se conocían (consultas A y C; tabla 1) y porque las reuniones eran de creación muy reciente (consulta A). En una de estas consultas, una persona de medicina general comentó después que la presencia de la investigadora había hecho que la gente fuera más prudente y estuviera más pendiente de lo que decía (consulta C). El carácter reservado de las reuniones parecía ser una defensa frente a la incertidumbre y el «no saber» inherentes al trabajo de protección infantil, que se manifestaba como una preocupación por los umbrales de inquietud a partir de los cuales compartir información (consulta A) o como una reticencia a admitir que el personal profesional no conocía las respuestas a las preguntas planteadas (consulta C).

Solo una consulta disponía de un método claro para seleccionar a las niñas, niños y jóvenes que se iban a tratar (consulta B; véanse en la tabla 1 los criterios de selección indicados). En esta consulta, la profesional de visita domiciliaria también aportaba casos para tratar mediante una lista de menores que sabía que tenían un plan de protección infantil y estaban inscritos en la consulta. En las demás consultas, la selección dependía de que el personal de medicina general y de enfermería de la consulta recordara sus preocupaciones y las llevara a la reunión.

3.2. Finalidad de las reuniones

Catorce (82%) de las personas entrevistadas (entre ellas las dos personas de enfermería de la consulta y las dos de visita domiciliaria) mencionaron espontáneamente las reuniones sobre familias vulnerables, y lo hicieron calificándolas de «buenas», «fundamentales» e «importantes» (participantes de medicina general, de visita domiciliaria y de medicina general, respectivamente).

3.2.1. Seguimiento, revisión y continuidad

En las cuatro consultas, las reuniones se consideraban importantes para el seguimiento de la infancia y de las familias. Esto se desprendía implícitamente de las reuniones observadas (tabla 1) y de forma más explícita de las entrevistas:

Bueno, pues, eh, eh... seguramente lo comentaré en la reunión del equipo de atención primaria de la semana que viene […] de esas familias nosotros... ya sabe... siempre hablamos en nuestras reuniones. Se volverá a hablar de ellas, eh, así que yo no... ya sabe, es así como, digamos, hacemos el seguimiento de este tipo de familias (profesional de medicina general, datos de entrevista).

Así que, sí, ya sabe, en las reuniones que tuvimos, lo comentamos un poco, ese caso, y, ya sabe, evidentemente se oye otra información de los demás miembros sentados a la mesa: «Ah, bueno, fulano y mengano...», y lo saben todo de las familias y esas cosas (profesional de medicina general, datos de entrevista).

La reunión permitía a la medicina general hacer el seguimiento de la infancia y sus familias de tres maneras. En primer lugar, el equipo podía actuar de forma proactiva anticipando momentos importantes o estresantes en la vida de una familia o cambios que pudieran repercutir en la crianza (por ejemplo, el nacimiento de un bebé):

cuando nos reuníamos con regularidad todo el equipo, toda la consulta, estábamos [..] reconociendo, por ejemplo, que la madre estaba a punto de dar a luz, que los padres cumplían con el tratamiento [con metadona] y que todo iba bien (profesional de medicina general, datos de entrevista).

En segundo lugar, las personas participantes recogían y compartían información con profesionales de otros servicios en las reuniones, por lo general con la persona de visita domiciliaria, que desempeñaba un papel fundamental para apoyar el seguimiento y la revisión de la infancia vulnerable y de sus familias por parte de la medicina general:

Por supuesto [preguntamos al personal de visita domiciliaria lo que sabe] en las reuniones de protección infantil que tenemos con regularidad en la consulta, puedes decir simplemente: «¿A alguien le preocupa esta familia?» (profesional de medicina general, datos de entrevista).

En la consulta C, los casos que se llevaban a la reunión parecían ser aquellos en los que alguien del equipo sentía que había perdido de vista a la familia o no había logrado hacer el seguimiento (tabla 1). El personal recurría a la reunión como una forma de ponerse al día de lo ocurrido desde su preocupación inicial, aunque, como se ha descrito, esto se veía obstaculizado por la reticencia a admitir la ansiedad profesional, la incertidumbre y el conocimiento incompleto del caso.

El personal de visita domiciliaria se consideraba un canal de información entre los servicios sociales de infancia y la policía, por un lado, y la medicina general, por otro:

Nos enteramos de esto [un incidente muy grave de violencia doméstica] porque la policía avisó a los servicios sociales y los servicios sociales, evidentemente, transmitieron la información al personal de visita domiciliaria. Y en los casos en que recibimos informes de los servicios sociales, siempre se plantean en nuestras reuniones del equipo de atención primaria para que todo el mundo esté al tanto de lo que está pasando en esa familia en ese momento concreto (profesional de enfermería de la consulta, datos de entrevista).

En tercer lugar, las preocupaciones del personal de enfermería de la consulta y de medicina general daban lugar a una recogida proactiva de información a través del personal de visita domiciliaria:

Y la mencioné en la reunión en la que también estaba el personal de visita domiciliaria, […] Y, de nuevo, el personal de visita domiciliaria dijo que iría a hacer una visita. Y, de hecho, cuando fueron a visitarla, la abuela también estaba preocupada porque la madre, la madre de la niña, salía tarde por la noche y no volvía. Y, claro, llevaban años y años viendo a su hija con el consumo de drogas, y pensaban que había vuelto a consumir (profesional de enfermería de la consulta, datos de entrevista).

Pero [la reunión] te hace pensar, y... y ha habido ocasiones en que alguien [de visita domiciliaria] ha dicho: bueno, quizá vuelva a pasarme a verlos la semana que viene, solo para ver cómo les va... (profesional de medicina general, datos de entrevista).

3.2.2. Evaluación del riesgo

Desde el punto de vista del personal de medicina general y de enfermería de la consulta, la finalidad principal del seguimiento, la revisión y la continuidad era facilitar la evaluación del riesgo y tomar a tiempo decisiones sobre cuándo una preocupación justificaba compartirla con los servicios sociales de infancia. De este modo, se consideraba que el intercambio de información en la reunión contribuía a una «visión de conjunto» y facilitaba una evaluación del riesgo más precisa:

Entrevistadora: ¿En qué influyó la reunión sobre familias vulnerables en su visión de ella y... y de la familia?

Persona entrevistada: Eh, supongo que... me preocupó más en el sentido de que era, ya sabe, era parte de la visión de conjunto y... era más bien: ah, vale, no me había dado cuenta de que todas esas personas vivían, digamos, en el mismo hogar. Así que fue útil desde una... desde una visión de conjunto, ya sabe, pensando en todas las criaturas y no solo en ella.

3.2.3. Compartir el riesgo

Una participante consideraba que la reunión sobre familias vulnerables le permitía asumir su decisión de no derivar a una familia a los servicios sociales de infancia, después de que su preocupación se rebajara a raíz de la información de una persona de visita domiciliaria:

Puedo vivir con ello [el riesgo] y, de hecho, está compartido, porque se lo he dicho a la persona de visita domiciliaria, se lo he dicho a la otra médica o al otro médico y lo volveré a mencionar cuando vaya a la reunión de la consulta, y eso es todo lo que podemos hacer por ahora, y no creo que ella esté en peligro inmediato (profesional de medicina general, datos de entrevista).

3.2.4. Fomentar la confianza interprofesional y el trabajo interinstitucional

Una consulta (consulta A, tabla 1) pretendía construir confianza interinstitucional y trabajo conjunto entre la medicina general, las escuelas locales y los servicios de salud mental (CAMHS; Child and Adolescent Mental Health Services). Este enfoque era de concepción reciente y resultaba evidente que llevaría mucho tiempo construir esos vínculos. La asistencia de profesionales ajenos a la medicina general provocó una preocupación por la confidencialidad y la ética del intercambio de información, de modo que este fue el tema principal de la conversación y solo se trató una familia.

3.2.5. Aprendizaje y supervisión entre pares

En una reunión (consulta C, tabla 1), el objetivo declarado era aprender de principios generales en lugar de apoyar la gestión de casos individuales. Sin embargo, no había indicios de que esto ocurriera en la reunión observada. Ni en la observación ni en los datos de las entrevistas había ningún otro indicio de que el personal profesional viera en las reuniones una forma de aprender o de acceder a la supervisión entre pares en este ámbito difícil.

3.2.6. Toma de decisiones conjunta

En la consulta A (tabla 1), la persona de medicina general que dirigía la reunión afirmó explícitamente que las reuniones no eran un espacio para tomar decisiones. No hubo ninguna otra mención de la toma de decisiones conjunta como finalidad de las reuniones.

4. Discusión

4.1. Principales resultados

El formato de la reunión sobre familias vulnerables variaba mucho entre cuatro consultas de medicina general de «buenas prácticas» de Inglaterra. Las reuniones se utilizaban principalmente para hacer el seguimiento de niñas, niños, jóvenes y familias, facilitar una buena evaluación del riesgo y apoyar las decisiones sobre cuándo derivar a los servicios sociales de infancia. Estos usos de las reuniones en este estudio van más allá de los descritos anteriormente: en las valoraciones sobre las reuniones en el área de un Clinical Commissioning Group, las personas participantes consideraban que su finalidad principal era el intercambio de información para apoyar la detección temprana de los problemas, y su finalidad secundaria, la construcción de relaciones entre profesionales [24]. En nuestro estudio no había indicios de que las reuniones sobre familias vulnerables se utilizaran para la supervisión entre pares y el aprendizaje en este ámbito difícil, ni para apoyar la toma de decisiones conjunta sobre cómo la medicina general y el equipo de atención primaria debían gestionar a la familia en su contacto cotidiano con ella.

Otros estudios cualitativos sobre reuniones de equipos multidisciplinares dedicadas a familias vulnerables en el trabajo social [25] y a pacientes con demencia en atención primaria [26] han informado de que las personas participantes veían la toma de decisiones conjunta como una de las finalidades de las reuniones. Ambos estudios se sitúan en Estados Unidos. Las reuniones de equipo eficaces para otros grupos de pacientes en atención primaria se caracterizan por objetivos claros [27], y es probable que esto también mejorara el funcionamiento de las reuniones sobre familias vulnerables.

4.2. Factores que facilitan una reunión adecuada a su finalidad

A partir de los resultados, proponemos cuatro factores clave que facilitan una reunión sobre familias vulnerables adecuada a su finalidad (según los datos, una reunión adecuada a su finalidad es la que favorece el seguimiento y la continuidad con la infancia y sus familias, una buena evaluación del riesgo, el riesgo compartido, el trabajo conjunto, el aprendizaje, la supervisión entre pares y la toma de decisiones conjunta sobre la derivación a los servicios sociales de infancia o la continuación de la atención en los servicios de atención primaria).

4.2.1. Flujo de información significativa hacia la reunión

En las reuniones que observamos, la medicina general dependía de que el personal de visita domiciliaria actuara como canal de la información procedente de los servicios sociales de infancia o de la policía, y de que llevara a la reunión la información detallada que habían recogido durante las visitas a domicilio. Utilizar así a este personal como base de las funciones de seguimiento, evaluación del riesgo y riesgo compartido de la reunión sobre familias vulnerables plantea varios retos. El personal de visita domiciliaria solo trabaja con familias con hijas e hijos en edad preescolar (aunque puede extender su trabajo a hermanas y hermanos mayores [28]); su cartera de casos puede no coincidir con la zona geográfica que cubren las consultas de medicina general (es decir, solo trabaja con algunas de las familias inscritas en la consulta); y puede que no tenga tiempo, energía ni incentivos para asistir a las reuniones sobre familias vulnerables de la medicina general. Puede que este personal no reciba a su vez información importante de otros organismos: en su síntesis de una serie de estudios sobre la protección de la infancia en el Reino Unido, Ward y Davies señalaron que el personal de visita domiciliaria estaba tan frustrado como la medicina general por la falta de retorno de los servicios sociales de infancia ([9], p. 119). Otros datos de las entrevistas de nuestro estudio revelaron también que este personal puede no transmitir a la medicina general toda la información pertinente, aunque la conozca e incluso aunque asista a la reunión sobre familias vulnerables [16]. Dar por sentado que el personal de visita domiciliaria conoce y comparte la información pertinente de otros organismos podría hacer creer erróneamente a la medicina general que tiene la visión de conjunto, y obstaculizar una buena evaluación del riesgo y un buen seguimiento. También podría imponer una carga desmesurada a un servicio de visita domiciliaria ya saturado.

Una alternativa sería crear un sistema de intercambio regulado de información, como notificaciones automáticas de las derivaciones a la policía o a los servicios sociales de infancia, o una base de datos electrónica que pudiera compartirse entre organismos. Sin embargo, este tipo de solución «tecnorracional» [29] ha sido criticado por priorizar el trabajo administrativo y las respuestas institucionales estereotipadas frente a una práctica reflexiva y al trabajo terapéutico con la infancia y las familias [30,31,32,33]. Como sostiene Hall en su análisis de la comunicación interprofesional en las investigaciones públicas sobre muertes infantiles, no debemos dar por sentado que sea fácil o sencillo transferir «información» de una persona profesional a otra [32]. Profesionales de distintos organismos recurrirán a las reglas, las creencias y los hábitos de su profesión para hacer interpretaciones (diferentes) de la misma «información» [34]. Incluso cuando la información se comparte, su sentido puede perderse fácilmente al cambiar de manos, sobre todo en el contexto del trabajo de protección infantil, que genera ansiedad profesional, incertidumbre y exposición a la culpa. La información «perdida» podría aumentar con los sistemas automáticos, que además amenazan con inundar a la medicina general con el enorme volumen de información que podría recibir sobre sus pacientes, por ejemplo los incidentes de violencia doméstica comunicados por la policía.

Otra alternativa sería dotar de recursos a otra figura profesional cuyas funciones incluyeran recoger y garantizar el flujo de información hacia la reunión desde los servicios sociales, la educación y el personal de visita domiciliaria, así como el retorno de información a estos organismos. Esta figura podría situarse en la atención primaria o en los servicios sociales de infancia. Ya existe una función similar en algunos hospitales del Reino Unido, en forma de profesionales de visita domiciliaria de enlace y de enfermería pediátrica de enlace. Recoger la información antes de la reunión podría mejorar su funcionamiento: un estudio cualitativo sobre el trabajo en equipo en torno a pacientes en la atención primaria de Bélgica informó de que las reuniones bien planificadas eran las que mejor funcionaban [35]. Cualquier miembro del personal de enlace tendría que estar lo bastante capacitado para obtener y transmitir el sentido de la información, lo que podría requerir una formación interinstitucional [9], y para plantear preguntas en torno al intercambio de información en lugar de aceptar pasivamente lo que oye [32]. Recurrir a una figura profesional formada y capacitada para desempeñar esta función tiene evidentes implicaciones en cuanto a recursos. Una posibilidad es que el Clinical Commissioning Group financie las reuniones (y el tiempo del personal) como Local Enhanced Service [24].

4.2.2. Formas sistemáticas de identificar los casos que se van a tratar

En las reuniones observadas había una clara necesidad de formas sistemáticas de seleccionar a la infancia y las familias que se iban a tratar. Esto podría lograrse, por ejemplo, identificando a niñas y niños a partir de los códigos de su historia clínica electrónica de atención primaria y cotejando las preocupaciones con menores y progenitores que profesionales de otros servicios saben vulnerables (como en la consulta B, tabla 1), o seleccionando a las familias cuyos factores de riesgo parentales conoce la consulta de medicina general, como la violencia doméstica, el abuso de drogas y alcohol y los intentos de suicidio. Este último enfoque ya se utiliza en todos los servicios de urgencias neerlandeses [36,37,38] y en algunos servicios de urgencias ingleses [39] para identificar a la infancia en situación de riesgo. Cualquier selección protocolizada de menores para tratar podría requerir además un filtro de preocupación profesional por la criatura, para que la reunión sea directamente útil a la práctica [35] y para que el número de casos sea manejable.

Disponer de una forma sistemática de identificar a la infancia y las familias que se van a tratar en la reunión podría reducir al mínimo las perturbaciones debidas a la ausencia de personal clave (como se vio en la consulta D, tabla 1) y evitar depender de la memoria, la confianza y la motivación de cada profesional para llevar casos a la reunión. Debido a los factores que desincentivan el registro de las preocupaciones relacionadas con el maltrato, y en particular el uso de códigos relacionados con el maltrato en la historia clínica de la persona paciente, estos códigos podrían no identificar todas las preocupaciones conocidas por la consulta. Sin embargo, el Royal College of GPs ha recomendado una intervención sencilla para mejorar la codificación de las preocupaciones relacionadas con el maltrato [22], que aumentó la codificación en torno a un 30% en 10 consultas de Inglaterra (comunicación personal). Dar a los códigos una finalidad específica y visible (utilizarlos para «detectar casos» para las reuniones sobre familias vulnerables) podría favorecer su uso.

4.2.3. Limitar la asistencia a los miembros esenciales del equipo de atención primaria

El trabajo de protección de la infancia conlleva un alto nivel de ansiedad y de vulnerabilidad profesional, que puede confundir y desbordar a quienes lo ejercen [30,31,40,41]. Estudios cualitativos han descrito cómo las defensas frente a la ansiedad y la vulnerabilidad se infiltran en el trabajo en equipo y en las prácticas de trabajo conjunto [31,41]. La preocupación por la confidencialidad y la reticencia a admitir que «se había dejado caer la pelota» que observamos en dos reuniones podrían ser exactamente este tipo de defensa, y así se han descrito en otros trabajos [31,41]. Una preocupación paralizante por la confidencialidad se describe con frecuencia en el trabajo conjunto de protección de la infancia entre profesionales del trabajo social y de la salud [11,25].

Mantener reuniones reducidas (limitadas al equipo esencial de atención primaria) podría ayudar a crear un «espacio seguro» que dé cabida a la incertidumbre y al «no saber» propios de las sospechas de abuso y negligencia infantil, un espacio que se ha descrito como esencial para una práctica reflexiva y el apoyo entre pares en el trabajo de protección de la infancia en los servicios sociales de infancia [31]. A medida que un sistema de atención primaria basado en objetivos cuantificados reduce las oportunidades de reflexión profesional informal, revisión entre pares, cohesión de equipo y apoyo moral [42], un «espacio seguro» formal podría ser cada vez más importante.

La evidencia disponible no nos dice con claridad si es preferible tener en las reuniones sobre familias vulnerables grupos pequeños y homogéneos de profesionales de atención primaria o reuniones interdisciplinares más amplias. Una revisión de la literatura sobre el trabajo en equipo para pacientes complejos en atención primaria concluyó que la diversidad profesional en un equipo tenía un impacto positivo en la atención a pacientes [27]. Sin embargo, otros estudios cualitativos sobre equipos interdisciplinares para la demencia en fase avanzada en atención primaria [26] y sobre el trabajo de protección de la infancia [25] informan de que rara vez se producía un verdadero debate colaborativo y un auténtico trabajo conjunto, que incluso podían estar ausentes cuando las distintas profesiones compartían el mismo lugar de trabajo [25]. La ubicación de profesionales del trabajo social en los centros de atención primaria pediátrica fue uno de los componentes de una intervención multicomponente que mejoró los resultados de salud de la infancia vulnerable y maltratada [43,44]. Por otra parte, nuestros datos sugieren que invitar a profesionales del trabajo social a las reuniones sobre familias vulnerables solo funcionará si hay una confianza y una soltura profesionales completas entre el trabajo social y el personal de atención primaria, algo que exige un tiempo desmesurado para construirse y reconstruirse cada vez que cambia la persona del trabajo social que ocupa el puesto.

En un mundo ideal, profesionales de otros organismos podrían acudir a una reunión sobre familias vulnerables y participar en un debate desinhibido y provechoso y en una toma de decisiones conjunta. Sin embargo, parece que esto no es tan fácil de conseguir en la práctica. Limitar la asistencia a las reuniones al equipo esencial de atención primaria podría ser el tipo de solución «a pie de calle» que Hood describe como una solución práctica al desorden y la ambigüedad inherentes («las tierras bajas pantanosas») de la práctica cotidiana [33].

Si las reuniones sobre familias vulnerables se limitaran al equipo esencial de atención primaria, serían necesarias estructuras para cuestionar las formas de trabajar asumidas y dominantes, y para promover el trabajo interinstitucional fuera de la reunión. Tales estructuras protegerían frente a reuniones que reforzaran una «práctica disfuncional rutinaria» [45] y promoverían el trabajo interinstitucional para evitar el «trabajo en silos» [46]. La formación interinstitucional podría ser una forma de lograrlo, aunque la misma revisión que señalaba que la formación interinstitucional era una forma positiva y valorada de promover la confianza entre organismos indicaba también que la medicina general rara vez asistía a ella [9]. Dado el papel de supervisión de los LSCB y la obligación legal de que los Clinical Commissioning Groups dirigidos por la medicina general formen parte de estos consejos, los LSCB podrían ayudar a promover el trabajo interinstitucional en torno a la infancia tratada en las reuniones sobre familias vulnerables. Sin embargo, los LSCB se enfrentan a importantes dificultades en términos de participación, liderazgo y recursos [9].

4.2.4. Situar la reunión como parte de la práctica clínica habitual

Por último, situar la reunión sobre familias vulnerables como parte del trabajo habitual de la medicina general podría favorecer la motivación del equipo (al calificar la protección de la infancia como trabajo clínico esencial) y la frecuencia de las reuniones. Esto podría hacerse incluyendo la discusión sobre la infancia vulnerable en reuniones periódicas sobre todos los problemas de la infancia, que también podrían integrarse en una reunión sobre los problemas de pacientes en edad adulta, como en la consulta D. Situar el trabajo de protección de la infancia como práctica «médica» esencial se identificó como uno de los motores de la implicación de la medicina general en este trabajo en los análisis anteriores de los datos de este estudio [16].

Estos factores facilitadores propuestos deben ponerse a prueba en la práctica.

4.3. Fortalezas y limitaciones de nuestro estudio

Se trata de un estudio cualitativo en profundidad que logró un nivel de franqueza por parte de las personas participantes, como se ha descrito en publicaciones anteriores [16], y que utilizó tanto las observaciones de la investigadora como los relatos profesionales para generar hipótesis. Al tratarse de un estudio cualitativo en profundidad de lugares de «buenas prácticas», no podemos suponer que nuestros resultados sean generalizables a todas las consultas de medicina general de Inglaterra. De hecho, encontramos una gran variación incluso entre un número reducido de lugares de «buenas prácticas». Es probable que la variación sea aún mayor entre las decenas de miles de consultas de medicina general del Reino Unido (en 2013 había más de 8000 consultas de medicina general en Inglaterra) [47]. Actualmente no hay datos sobre la proporción de consultas de medicina general del Reino Unido que celebran reuniones sobre familias vulnerables, con qué frecuencia lo hacen ni con qué finalidad percibida.

Como se ha descrito, otros estudios cualitativos han generado hipótesis sobre el trabajo en equipo y el trabajo interinstitucional eficaces en torno a otro tipo de pacientes en entornos sanitarios o en torno a la infancia vulnerable en el trabajo social o en equipos multiinstitucionales. Actualmente no hay datos epidemiológicos sobre la eficacia de las reuniones sobre familias vulnerables en los resultados para niñas, niños, jóvenes y sus familias en atención primaria, y esto quedaba fuera del alcance de este estudio.

5. Conclusiones

Las reuniones sobre familias vulnerables se utilizaban para hacer el seguimiento de niñas, niños, jóvenes y familias en algunas consultas de Inglaterra. Sugerimos que se estaba desaprovechando una oportunidad de supervisión entre pares en este ámbito difícil y de toma de decisiones conjunta sobre cómo gestionar en atención primaria el contacto cotidiano con niñas, niños, jóvenes vulnerables concretos y sus familias. Utilizar las reuniones para la supervisión entre pares y la toma de decisiones conjunta podría ayudar a la medicina general a manejar el «no saber» inherente a las sospechas de abuso y negligencia, y reducir al mínimo el riesgo de trabajar en aislamiento.

Nuestro estudio sugiere que probablemente queda camino por recorrer antes de que las reuniones de equipo en atención primaria desarrollen todo su potencial para proteger a la infancia y la juventud. Para aprovechar al máximo el potencial de las reuniones, es probable que las consultas necesiten un apoyo cualificado y dotado de los recursos adecuados.

Profesionales de otros ámbitos deberían reconocer que las reuniones son un posible mecanismo para implicarse en las respuestas cotidianas de la medicina general a la infancia vulnerable y maltratada y para apoyarlas. La policía, los servicios sociales de infancia, la educación y los servicios de salud mental deberían aportar información a estas reuniones y prestar apoyo cuando se les solicite, aunque la asistencia de profesionales externos podría causar más problemas de los que resuelve.

Debería realizarse una encuesta a gran escala sobre una muestra representativa de consultas de medicina general para poner a prueba las hipótesis generadas por nuestro estudio. Necesitamos un estudio que lleve a cabo una serie de evaluaciones pequeñas y vinculadas entre sí para determinar la forma más eficaz de organizar una reunión sobre familias vulnerables en atención primaria. Estas evaluaciones deberían incluir datos epidemiológicos procedentes de las historias clínicas, así como datos cualitativos, y deberían incluir un grupo de comparación y, si es posible, un diseño aleatorizado.