Introducción

Este artículo describe el desarrollo y la situación actual de la terapia familiar en Polonia.¹ La primera sección describe el contexto histórico y le sigue una sección que aborda la posición y el lugar de la terapia familiar en la psiquiatría. Las secciones siguientes describen el desarrollo organizativo, la investigación y las cuestiones de formación. En las últimas secciones del artículo, la autoría se centra en la práctica y los modelos de terapia familiar en Polonia y en los retos actuales a los que se enfrenta la comunidad polaca de terapia familiar.

Contexto histórico

La terapia familiar tiene en Polonia una historia relativamente larga. Las primeras experiencias se remontan a la década de 1970, y en las cuatro décadas siguientes pueden distinguirse tres periodos. El primero abarca los años setenta y ochenta; el segundo, el tiempo transcurrido hasta que Polonia recuperó la libertad en 1989 y los años noventa; y el tercero comprende la década actual del siglo XXI.

Durante el primer periodo, la terapia familiar se practicaba en los centros académicos de Cracovia y Varsovia y se centraba en determinadas familias, en particular familias de adolescentes y familias con un primer diagnóstico de esquizofrenia. Al principio, los equipos terapéuticos basaban su trabajo en su experiencia previa, principalmente psicodinámica, en terapia individual o de grupo. Algunas personas podían apoyarse también en conocimientos adquiridos durante estudios en el extranjero o prácticas en centros donde la terapia familiar se ejercía desde hacía más tiempo. Poco a poco, tras la revisión de la literatura especializada, la realización de formaciones en centros extranjeros y el establecimiento de relaciones de cooperación con Yrjö Olavi Alanen (psiquiatra finlandés cuyo estudio titulado Schizophrenia—Its Origins and Need-Adapted Treatment desempeñó un papel importante en el enfoque de la terapia en Polonia), el profesor Helm Stierlin (psiquiatra, psicoanalista y terapeuta familiar sistémico alemán de la Universidad de Heidelberg) y otras figuras relevantes del campo, el paradigma familiar sistémico se incorporó a la práctica clínica de la unidad de adolescentes del Departamento de Psiquiatría de Cracovia.

Es importante subrayar que quien introdujo el paradigma familiar y el trabajo con familias en la práctica clínica fue Maria Orwid, junto con su equipo. En el marco de la psiquiatría infantojuvenil que ella fundó, la terapia familiar empezó a aplicarse y utilizarse en distintos contextos. En 1983 se creó la Unidad Ambulatoria de Terapia Familiar. Dirigida por Barbara Józefik, se centraba en la terapia familiar con niñas, niños y adolescentes. Al mismo tiempo, las consultas familiares se introdujeron como procedimiento estándar en la unidad de hospitalización de adolescentes y, en 1988, se fundó la Unidad de Hospitalización Domiciliaria, dirigida por Ryszard Izdebski, para ofrecer terapia familiar en el domicilio de las personas atendidas.

En el mismo periodo, en 1978–1979, la profesora Irena Namysłowska, psiquiatra de Varsovia, se formó en Estados Unidos en el Departamento de Terapia Familiar de la Universidad de Virginia. Recibió formación en terapia estructural del terapeuta familiar estadounidense David Waters, discípulo de Salvador Minuchin, fundador de este enfoque nacido en Argentina. A su regreso a Polonia, la profesora Namysłowska ejerció la terapia familiar en el Departamento de Psiquiatría de la Academia de Medicina de Varsovia. También se pusieron en marcha programas de formación en terapia familiar, organizados principalmente por la Sección de Psicoterapia de la Asociación Psiquiátrica Polaca. La profesora Namysłowska completó su formación en 1985/1986, de nuevo en Estados Unidos, en terapia sistémica en el Ackerman Institute. Esta formación fue posible gracias a la ayuda de Donald Bloch, médico, psiquiatra, psicoanalista, terapeuta familiar y editor de Family Process and Family Systems Medicine, que la presentó al equipo del Instituto y le permitió participar en numerosos seminarios y sesiones de formación. De vuelta en Polonia, la profesora Namysłowska introdujo una vez más en el Departamento de Psiquiatría los conocimientos más actuales sobre terapia sistémica, junto con uno de los primeros espejos unidireccionales del país. Anna Siewierska participó activamente en las sesiones de formación en terapia familiar y formó ella misma a numerosos terapeutas familiares.

Paralelamente, en otro centro académico de Varsovia, el Instituto de Psiquiatría y Neurología, Anna Pohorecka y su equipo practicaban la terapia familiar en la recién creada Unidad de Terapia Familiar. La terapia familiar empezó a aparecer también en centros no vinculados a la sanidad universitaria, como el centro Synapsis de Varsovia, donde Ryszard Praszkier fue su precursor.

En la segunda mitad de los años ochenta, el paradigma familiar sistémico predominaba en los pocos centros que habían introducido la terapia familiar; los enfoques más utilizados eran el enfoque estratégico de Milán, el enfoque estructural y el enfoque transgeneracional.

Durante este periodo hubo también visitas importantes de terapeutas de renombre de Estados Unidos y Alemania que inspiraron la práctica de la terapia familiar en la comunidad psicoterapéutica polaca (entre ellos Lyman Wynne, psiquiatra, psicólogo y terapeuta familiar pionero estadounidense, profesor en el George Washington University Medical Center; Don Bloch; y Helm Stierlin y su esposa, Satu Stierlin, de la Universidad de Heidelberg). La terapia familiar polaca recibió un apoyo considerable de centros occidentales. Este apoyo se tradujo en numerosas invitaciones desde otros países: el profesor Helm Stierlin invitó a Kazimierz Pietruszewski, psiquiatra del Departamento de Psiquiatría Infantojuvenil, a una estancia de formación de varios meses; el profesor Lyman Wynne, de la Universidad de Rochester (Nueva York), invitó al psiquiatra de Cracovia Bogdan de Barbaro a pasar un año de formación en su centro. A su regreso a Cracovia, Bogdan de Barbaro creó el Departamento de Terapia Familiar.

El segundo periodo del desarrollo de la terapia familiar comenzó en 1989, el año más significativo de la historia polaca desde el final de la Segunda Guerra Mundial. Las elecciones parlamentarias libres y la caída del comunismo desencadenaron un proceso de cambio social y económico que instauró una democracia parlamentaria y una economía de mercado en lugar del sistema socialista anterior. La transformación modificó el contexto en el que funcionaban muchas instituciones y generó al mismo tiempo numerosas iniciativas y una nueva energía social. Creció el interés por la psicoterapia en general y por la terapia familiar en particular. Este cambio trajo consigo una mayor apertura hacia Occidente y una mayor cooperación entre instituciones académicas, así como dentro de la comunidad psicoterapéutica. En consecuencia, empezaron a organizarse actividades de formación a gran escala en diversas ciudades polacas, que reunían a amplios grupos profesionales formados principalmente por profesionales de la psicología y de la medicina. Al principio, las formaciones estaban dirigidas por eminentes terapeutas familiares procedentes del extranjero. Las sucesivas visitas de terapeutas occidentales despertaron el interés de una comunidad cada vez mayor de terapeutas familiares. A comienzos de los años noventa hubo visitas, talleres, conferencias y seminarios de, entre otras personas: Tom Andersen, profesor de psiquiatría social en el Institute of Community Medicine de la Universidad de Tromsø (Noruega) e iniciador de los procesos reflexivos en la práctica terapéutica; Gianfranco Cecchin, uno de los creadores de la escuela sistémica de terapia familiar de Milán; Mony Elkaim, cofundador de la European Family Therapy Association; Klaus G. Deissler, director del Marburg Consultation Group y uno de los pioneros de las formas sistémicas y posmodernas de consulta y terapia en Alemania; Maurizio Andolfi, profesor de psicología en La Sapienza (Universidad de Roma) y director de la Accademia di Psicoterapia Familiare de Roma (Italia); Gill Gorell Barnes, profesora titular (senior lecturer) en la Tavistock Clinic de Londres; Alan Cooklin, profesor titular honorario en el University College London; Eia Asen, psiquiatra infantil consultor y psicoterapeuta, director durante muchos años del Marlborough Family Service y psicoterapeuta consultor en el Maudsley Hospital; Hugh Jenkins, psicoterapeuta y miembro del Institute of Family Therapy de Londres; Florence Kaslow, profesora visitante de psicología en el Florida Institute of Technology; Manfred Cierpka, profesor de medicina psicosomática y terapia familiar en la Universidad de Gotinga; y Michael Wirshing, director médico y jefe del Departamento de Medicina Psicosomática y Psicoterapia de la Universidad Albert-Ludwigs de Friburgo (Alemania). Conviene subrayar la importancia excepcional de la cooperación con el Institute of Family Therapy (IFT) de Londres, que permitió a terapeutas del IFT impartir talleres con regularidad en Polonia y a terapeutas de Polonia visitar instituciones londinenses que practicaban la terapia familiar. Este intercambio de experiencias fue sumamente estimulante, sobre todo para quienes se iniciaban en el campo. La cooperación con Klaus Deissler, que acudió cada año durante varios años para realizar consultas sobre el modelo de equipo reflexivo, fue sustancial e importante.

En junio de 1989, se invitó a Satu Stierlin, de Heidelberg, a dirigir el primer grupo sobre la familia de origen de terapeutas. Este acontecimiento, muy importante, animó a la comunidad polaca de terapia familiar a utilizar este método. Después de octubre de 1989 se formaron otros dos grupos y, desde entonces, el trabajo con el genograma forma parte de la formación habitual de quienes practican la terapia familiar.

Desde 1989, la terapia familiar se utiliza como método principal de tratamiento de niñas, niños y adolescentes en el Departamento de Psiquiatría Infantojuvenil del Instituto de Psiquiatría y Neurología de Varsovia. La formación sistémica recurría a la supervisión en directo y al espejo unidireccional. Al mismo tiempo, la terapia familiar se convirtió también en el principal paradigma de tratamiento en algunas unidades ambulatorias para pacientes con trastornos emocionales y mentales.

La cooperación con la comunidad internacional de terapia familiar resultó beneficiosa cuando Maria Orwid, entonces una conocida terapeuta familiar polaca, participó en la fundación de la International Family Therapy Association en 1987 (y formó parte del primer consejo de administración de la IFTA) y colaboró después con la European Family Therapy Association, que acabó estableciendo una relación formal con las National Family Therapy Organizations de la EFTA.

En 1990 tuvo lugar un acontecimiento importante que muchas personas consideraron decisivo para el desarrollo de la terapia familiar en Polonia. En cooperación con la IFTA, terapeutas de Polonia organizaron en Cracovia un congreso internacional: Family Therapy—The Context We Live in. Muchas personas reconocieron el congreso como un acontecimiento cultural y científico de primer orden, y en él participaron unas 750 personas dedicadas a la terapia familiar. El congreso ofreció una oportunidad única de intercambio mutuo de experiencias y contribuyó a la creciente popularidad de la terapia familiar y del pensamiento sistémico.

A mediados de los años noventa, la terapia familiar se extendía rápidamente fuera de los centros académicos. Quienes completaban los cursos de formación en terapia familiar sistémica empezaron a introducir sus métodos en su propia práctica, principalmente en el asesoramiento psicológico y psiquiátrico. En aquella época se observó un interés creciente por la terapia familiar tanto entre profesionales como entre el público no especializado.

En los últimos años, las ideas narrativas, las teorías de las relaciones objetales, las teorías del apego y las ideas feministas se han incorporado a la práctica de la terapia familiar (Józefik and de Barbaro 2004; Józefik and Iniewicz 2008; Tryjarska 2010). El paradigma construccionista-narrativo influye cada vez más en el pensamiento de terapeutas familiares (Chrzastowski and de Barbaro 2011; Górniak and Józefik 2003). En la actualidad, la relación terapéutica en el proceso de terapia familiar y la persona de quien ejerce la terapia familiar son focos de especial interés. En la terapia familiar sistémica, la terapia de pareja resulta cada vez más atractiva por varias razones (la transformación de las familias polacas ante los marcados cambios socioeconómicos y culturales del país, los cambios en los roles y posiciones de mujeres y hombres dentro del matrimonio y el número creciente de divorcios), pero sobre todo por la convicción de que las relaciones de pareja son muy importantes y deben mejorarse y, si es posible, salvarse. La terapia de pareja la practican psicoterapeutas de diversas orientaciones teóricas (con bastante frecuencia quienes combinan los enfoques psicodinámico y sistémico) y, según nuestro conocimiento, se practica en centros ambulatorios privados con más frecuencia que la terapia familiar. Los centros de tratamiento suelen anunciar que ofrecen terapia familiar, que en la práctica es sobre todo terapia de pareja.

Terapia familiar y psiquiatría

Al analizar el contexto histórico del desarrollo de la terapia familiar en Polonia, conviene subrayar la estrecha relación entre terapia familiar, psiquiatría y psicoterapia. Las personas que introdujeron y desarrollaron la terapia familiar en Polonia hicieron aportaciones importantes en ambos campos y descubrieron la terapia familiar como un campo de interés más. Así fue posible introducir el pensamiento sistémico en la psiquiatría, en los cursos de grado y de posgrado, y en los procesos de diagnóstico y tratamiento. En consecuencia, la terapia familiar se introdujo como procedimiento estándar en el tratamiento de muchos trastornos, en especial en la infancia y la adolescencia (de Barbaro and Namysłowska 2011; Józefik 2004). Históricamente, algunos equipos de terapia familiar comenzaron su práctica trabajando con niñas, niños y adolescentes que padecían diversos trastornos psíquicos. Otros trabajaron con pacientes en edad adulta con esquizofrenia (de Barbaro 1999). La comunidad terapéutica polaca reunió así experiencias ricas y diversas. Sin embargo, parece que la interacción entre terapia familiar y psiquiatría generó tanto ventajas como inconvenientes. Entre las ventajas evidentes figuraba la aplicación del enfoque sistémico al contexto familiar, tanto en el diagnóstico como en la comprensión de los problemas de cada paciente. En la infancia y la adolescencia, este enfoque se reflejó en el interés por la interacción entre la persona atendida, su sistema familiar, la escuela, el grupo de pares, etc. Los métodos de base sistémica permiten además integrar diversos enfoques: médico, psicológico, terapéutico y pedagógico.

Quienes ejercen la terapia familiar con pacientes en edad adulta con esquizofrenia deben tener en cuenta tanto el carácter específico de la enfermedad como la fase del desarrollo familiar en la que se encuentra cada paciente (de Barbaro 1997). Por ello, la terapia familiar desempeña un papel crucial en combinación con el enfoque psicoeducativo, surgido de la investigación sobre el factor de la emoción expresada. Otros componentes de este enfoque son los programas educativos que explican la esquizofrenia, las sesiones de entrenamiento en comunicación y resolución de problemas, etc. Las sesiones de terapia familiar o de consulta familiar se han convertido también en un elemento permanente del trabajo en muchas plantas clínicas. Además de estas ventajas, estos programas preparan a la familia para una posible terapia posterior en régimen ambulatorio tras el alta hospitalaria.

Sin embargo, la relación entre terapia familiar y psiquiatría tiene también un aspecto negativo: son las plantas de los hospitales psiquiátricos las que derivan a pacientes a la terapia. Algunas personas atendidas y sus familias viven esta experiencia de forma traumática por el estigma social, lo que puede influir negativamente en el inicio de la terapia y en la posibilidad de un contacto estable entre la familia y la persona atendida. Con mucha frecuencia, las familias tienden a desentenderse de la carga que supone el tratamiento psiquiátrico de alguno de sus miembros. En Polonia siguen presentes muchos estereotipos sobre el tratamiento en plantas psiquiátricas. En la práctica, estos estereotipos llevan a ocultar el recurso a servicios terapéuticos, incluso a familiares más lejanos. Otro problema tiene que ver con la manera en que las propias personas atendidas entienden el tratamiento psicoterapéutico. Los servicios médicos suelen verse como visitas a especialistas que recetan los medicamentos adecuados. Esta actitud puede mantener el modelo médico de la enfermedad y de la terapia. No obstante, la mayoría de las familias participa en la terapia familiar y se les anima a reflexionar sobre la esencia de la enfermedad y del tratamiento. De este modo, terapeutas refuerzan en las familias la convicción de que hablar en común de los asuntos más dolorosos no solo es posible, sino también muy útil.

Organización

En 1998, el creciente interés por la terapia familiar se plasmó en la creación de la Sección Científica de Terapia Familiar (FTSS) dentro de la Asociación Psiquiátrica Polaca (PPA). La fundaron miembros de la Sección Científica de Psicoterapia de la PPA con la convicción de que el campo de la terapia familiar, en rápido desarrollo, debía tener su propia representación. La primera presidenta de la sección fue la profesora Maria Orwid.

La decisión de no crear una Sociedad de Terapia Familiar independiente se basó en motivos políticos. Como se ha mencionado, en Polonia la psicoterapia ha estado estrechamente vinculada a la psiquiatría. Parecía ventajoso permanecer dentro de la estructura de esta gran asociación mientras se producían numerosos cambios: los del Servicio Nacional de Salud polaco desde 1999, la introducción de un nuevo sistema de reembolso de los costes del tratamiento médico y la evolución de la normativa sobre la práctica psicoterapéutica de profesionales de la psicología. Esta decisión tuvo varios resultados positivos. En primer lugar, la sección colabora muy estrechamente con la Sección de Psicoterapia de la Asociación Psiquiátrica Polaca, una de las mayores asociaciones psicoterapéuticas del país, que ha introducido estándares para la formación psicoterapéutica en Polonia, criterios para evaluar los programas de formación de psicoterapeutas y de supervisión en psicoterapia, y un reglamento de examen conforme a las directrices de la European Association for Psychotherapy. Gracias a esta cooperación, todas las decisiones relativas a las cuestiones mencionadas se toman en reuniones conjuntas de las juntas directivas de ambas secciones. Esta actividad es sumamente importante porque el Ministerio de Sanidad está elaborando actualmente una regulación de las profesiones de la psicología y la psicoterapia. La legislación polaca no regula muchas cuestiones relacionadas con la psicoterapia, por lo que los procedimientos introducidos por ambas secciones han servido durante muchos años de base para la regulación de la psicoterapia y de la terapia familiar. Además, ambas juntas cooperan estrechamente con la Sección de Psicoterapia de la Asociación Psicológica Polaca para unificar los estándares y los programas de las formaciones y cursos psicoterapéuticos.

La FTSS es una organización nacional que representa a terapeutas familiares en las National Family Therapy Organizations de la European Family Therapy Association (NFTO EFTA). Hoy cuenta con 356 miembros y celebra congresos nacionales anuales dedicados a temas concretos.²

Existe además en Polonia otra asociación de terapeutas familiares: la Asociación de Terapia Sistémica de Wielkopolska. Colabora estrechamente con terapeutas familiares de Heidelberg y organiza formación en terapia familiar. Es una asociación regional vinculada al centro académico de la ciudad de Poznań.

Investigación

Conviene subrayar que la puesta en práctica de la terapia familiar en Polonia estuvo precedida por un interés por la teoría de la familia y por la investigación. Las primeras investigaciones polacas sobre las relaciones familiares se realizaron a mediados de los años setenta. La investigación sobre los múltiples aspectos del funcionamiento familiar sigue siendo un campo de interés importante para muchas personas investigadoras. Aborda temas variados, como las relaciones conyugales, las relaciones familiares, los patrones intergeneracionales de diversos trastornos psicológicos, los patrones transgeneracionales del trauma, las enfermedades somáticas y las situaciones de crisis. La llevan a cabo terapeutas familiares que también ejercen la docencia universitaria, así como especialistas en teoría. Recientemente, la investigación se centra cada vez más en el proceso psicoterapéutico en terapia familiar.

Terapeutas familiares firman numerosas publicaciones: libros y manuales han contribuido a difundir este campo en Polonia (de Barbaro 1994; Namysłowska 2000; Orwid et al. 1991). Algunas se mencionan en este texto. No es irrelevante que el manual de psiquiatría actual para el alumnado de medicina dedique varias páginas a información básica sobre terapia familiar, y que un manual de psiquiatría de adultos y de psiquiatría infantojuvenil le consagre un capítulo entero (de Barbaro and Namysłowska 2011; Józefik 2004).

Educación y formación

Como se ha mencionado, la terapia familiar en Polonia se desarrolló principalmente en los centros clínicos universitarios. Es también en estos centros donde se imparte la mayoría de las formaciones en terapia familiar. El paradigma del pensamiento sistémico y la terapia familiar se introducen en varios niveles de la enseñanza. Al alumnado de las facultades de psicología y medicina se le ofrece información básica en asignaturas del plan de estudios ordinario. Los conocimientos más avanzados se ofrecen durante las prácticas de especialidad. Además, la formación para el certificado de psicoterapeuta incluye la terapia familiar como un módulo muy importante. Como se ha dicho, todavía no existe una regulación legal de la profesión de psicoterapeuta, por lo que la formación en psicoterapia está regulada por ambas secciones de la PTP, y la formación en terapia familiar y en la comprensión sistémica de las relaciones familiares depende de la Sección Científica de Terapia Familiar (FTSS). Este último programa de formación suele durar 3 años (370–420 horas) e incluye teoría, ejercicios de habilidades psicoterapéuticas, trabajo con el genograma de la familia de origen de cada terapeuta y práctica supervisada. Estos programas están concebidos para psicoterapeutas con certificado o para personas que desean ampliar sus competencias sistémicas y prácticas y trabajar en instituciones psiquiátricas y psicológicas para la infancia y la adolescencia o en el sistema de protección social. Quienes completan el programa no reciben un certificado de terapeuta familiar, sino una acreditación de haber terminado el curso. El certificado de psicoterapeuta se reserva a quienes superan el examen tras completar un programa de formación acreditado de 4,5 años, con no menos de 1200 horas lectivas, que incluye también otros enfoques psicoterapéuticos y elementos de psiquiatría y psicología, y tras cumplir determinados requisitos formales. Entre los programas acreditados por ambas secciones de la PTP que preparan para el certificado de psicoterapeuta, 3 son esencialmente sistémicos, ya que el módulo sistémico constituye la mayor parte de ellos. Cabe destacar también que el Fondo Nacional de Salud (NFZ) reconoce el valor de estos programas: desde hace 2 años paga más por los servicios psicoterapéuticos prestados por profesionales que se han formado bajo supervisión. Para acceder al programa se exige haber completado estudios universitarios en psiquiatría, medicina, pedagogía u otra disciplina de las ciencias sociales y humanas. Los costes de la formación corren a cargo de las personas participantes y ascienden a 800–1000 euros anuales, según el centro académico.

Pese a la popularidad del enfoque sistémico de la terapia familiar, las personas formadas que trabajan fuera de los centros académicos carecen a menudo de un apoyo adecuado y de supervisión regular en su trabajo psicoterapéutico cotidiano posterior. Una solución a este problema podría ser aumentar el número de especialistas fuera de los centros académicos e intensificar la cooperación entre estas unidades y las clínicas universitarias.

En los cursos de terapia familiar, la terapia de pareja solo se aborda brevemente, y hay muy pocos cursos específicos de terapia conyugal, ninguno de ellos impartido por la Sección de Terapia Familiar de la PPA. Esta situación podría cambiar en un futuro próximo, ya que muchas personas psicoterapeutas declaran necesitar formación en terapia de pareja.

La práctica de la terapia familiar

Que la terapia familiar se haya convertido en un procedimiento estándar de tratamiento representa un logro importante de la comunidad de terapia familiar. En consecuencia, la terapia familiar está reembolsada por el Fondo Nacional de Salud (la principal aseguradora de Polonia). Sin embargo, como ya se ha mencionado, desde hace 2 años la terapia familiar está infravalorada y no se tarifica adecuadamente. El reconocimiento de la terapia familiar como tratamiento básico de los problemas emocionales y psiquiátricos en la infancia y la adolescencia es un logro significativo de la comunidad terapéutica polaca. Ello no significa, sin embargo, que se excluyan otras formas de terapia. Un pensamiento amplio, sistémico y contextual permite integrar distintos tipos de terapia. La terapia familiar se utiliza en la hospitalización, en las unidades ambulatorias y también en la práctica privada. Todos los departamentos de psiquiatría infantojuvenil de los centros universitarios de Polonia cuentan con equipos de terapia familiar. Todos disponen de un espejo unidireccional, que permite el trabajo en equipo y la supervisión en directo. La terapia familiar sistémica se considera uno de los principales métodos de tratamiento para niñas, niños y adolescentes que atraviesan crisis adolescentes, depresión o trastornos de conducta, y constituye una parte importante del plan de tratamiento de otras personas menores, como las chicas con anorexia y adolescentes con psicosis. La formación parental se considera una parte muy importante del tratamiento de niñas y niños con TDAH y trastornos de conducta.

En la psiquiatría de adultos, la situación es distinta y más complicada. En algunos departamentos de psiquiatría (por desgracia, pocos), la terapia familiar ocupa un lugar central en el plan de tratamiento de las personas con trastornos mentales. En muchas otras plantas psiquiátricas, el paradigma familiar no es una parte importante del plan de tratamiento y a la familia solo se le ofrece psicoeducación. Sin embargo, puede decirse que la familia es importante para el éxito del tratamiento y representa un tercer vértice importante del triángulo: paciente—institución que trata (representada por el médico o la médica)—familia. En cuanto a los servicios sociales, la terapia familiar es una práctica bien desarrollada en los servicios sociales para la infancia y la adolescencia. En el sistema educativo se observa un interés creciente por el enfoque sistémico, y en especial por la consulta sistémica. Este interés se debe a que el modelo anterior, utilizado por profesionales de la psicología y la pedagogía del sistema educativo, ha resultado ineficaz para abordar los problemas escolares, familiares y otros problemas sistémicos. Muchas personas del personal de los Centros de Orientación Psicológica y Pedagógica (Poradnie Psychologiczno-Pedagogiczne), dependientes del Ministerio de Educación, se han formado en terapia familiar. Conviene subrayar que algunos de estos centros han cambiado su estructura y se han convertido en instituciones psicoterapéuticas que ofrecen, entre otros servicios, terapia familiar. Se ofrece formación en habilidades parentales a las familias de niñas y niños con trastornos de conducta y con TDAH; también se ofrece terapia sistémica a otras niñas y niños. La terapia familiar para personas adultas está disponible y se ofrece principalmente en centros de rehabilitación.

En 2008 se intentó describir el contexto institucional de la práctica de la terapia familiar en Polonia. Para ello se enviaron 396 cuestionarios a instituciones psiquiátricas, psicoterapéuticas y psicológicas, así como a profesionales individuales. La encuesta se refería, entre otras cosas, a la formación especializada en terapia familiar, la obtención del certificado de psicoterapeuta, la disponibilidad de supervisión regular, los enfoques utilizados, la cooperación con otros profesionales y los tipos de problemas que presentaba la clientela (Józefik and Maryon 2008). Finalmente se recibieron 40 respuestas de instituciones. En 31 de ellas, la terapia familiar era gratuita para la clientela: 25 estaban financiadas por el municipio, 5 por los servicios sociales y 1 por una fundación sin ánimo de lucro. Las otras 9 instituciones ofrecían terapia familiar de pago. En las organizaciones que respondieron, terapeutas trabajaban en equipos de 2 a 12 personas, con una media de 5 a 8 integrantes. En total, 185 terapeutas practicaban la terapia familiar. Además de la terapia familiar, los centros recurrían a la terapia individual y de grupo y ofrecían grupos terapéutico-educativos y grupos de apoyo, así como mediación familiar y asesoramiento social, jurídico y psicológico. Del personal, el 36 % tenía un certificado de psicoterapeuta y otro 33 % participaba en el programa de formación y preparaba el examen del certificado. La mayoría de las personas que trabajaban con familias había completado una formación específica en terapia familiar sistémica. Hay que señalar que la práctica psicoterapéutica privada se ha desarrollado considerablemente en Polonia en los últimos años. Este ámbito reúne tanto a psicoterapeutas con experiencia y de más edad como a profesionales al inicio de su carrera. La generación joven de psicoterapeutas (la 3^a generación) desarrolla y amplía activamente sus competencias asistiendo a congresos y talleres de formación. La mayoría de psicoterapeutas que ejercen en consulta privada y tienen además un empleo a tiempo parcial en una institución pública suele preferir la terapia individual y la terapia de pareja. La terapia familiar, en cambio, se practica normalmente en entornos institucionales, lo que puede ser deseable porque permite una supervisión regular y un acceso fácil al apoyo en situaciones de impasse.

Conviene señalar también que la Iglesia católica polaca dispone de su propia red de centros de orientación que ayudan a las familias en crisis mediante orientación familiar y terapia familiar. El personal de psicología y psicoterapia que trabaja en ellos se atiene a los principios de la filosofía católica romana.

Modelos de terapia familiar preferidos

No es fácil decir qué enfoque teórico predomina. En la terapia familiar sistémica se recurre a diversos enfoques, como el enfoque contextual, la escuela de Milán, el enfoque estructural y el enfoque transgeneracional. Cada vez en mayor medida, sus profesionales modifican sus formas de pensar y sus técnicas terapéuticas a partir de enfoques basados en el construccionismo social. Como ya se ha mencionado, en los últimos años ha ganado popularidad un enfoque basado en el paradigma construccionista-narrativo. Para muchas personas que ejercen la terapia, el enfoque narrativo (principalmente el de Michael White y David Epston) es especialmente importante, al igual que el modelo basado en el equipo reflexivo de Tom Andersen. Últimamente ha surgido un interés considerable por el enfoque dialógico en terapia familiar.

Los modelos de terapia aplicados dependen de los problemas planteados. La mayoría de quienes trabajan con parejas utiliza la teoría de las relaciones objetales o la teoría del apego, y una parte trabaja dentro de un marco de referencia psicodinámico. Quienes trabajan con pacientes con psicosis adoptan una postura más ecléctica: utilizan a menudo la psicoeducación, pero también un enfoque sistémico.

Actualmente, parece que la terapia familiar se encuentra en una etapa en la que no pone el acento en su singularidad, sino que se centra en los elementos que comparte con otros enfoques psicoterapéuticos, sin dejar de preservar sus propias características. Este proceso queda bien ilustrado por los temas tratados en los congresos organizados por la Sección de Terapia Familiar, que incluyen la terapia familiar psicoanalítica y sistémica, las cuestiones éticas en psicoterapia (incluida la terapia familiar), el problema de la narración en las teorías psicológicas y la metodología de la terapia familiar.

Cuestiones actuales

El desarrollo de la terapia familiar en Polonia también se enfrenta a problemas importantes. Uno de los retos es la falta de una regulación legal de la profesión de psicoterapeuta y, por tanto, de la psicoterapia con familias. Dado el intenso trabajo de la comunidad profesional, cabe esperar que el parlamento polaco resuelva este problema en un futuro muy próximo. Otra cuestión esencial a la que se enfrenta la comunidad terapéutica es garantizar la supervisión de quienes trabajan en centros pequeños alejados de las instituciones de formación. Obtener el certificado de supervisión es un proceso largo y complejo, por lo que cumplir todos los requisitos resulta más fácil en las grandes ciudades. En consecuencia, fuera de las zonas con fácil acceso a la supervisión, hay amplias regiones donde no es posible ofrecer una supervisión regular y asequible.

La infravaloración, ya mencionada, de los servicios de terapia familiar y de pareja por parte del Fondo Nacional de Salud es otro problema. Si bien es cierto que el Fondo Nacional de Salud reconoce y reembolsa los servicios prestados por terapeutas familiares para el tratamiento de los trastornos mentales, en los 2 últimos años estos servicios han estado infravalorados. En un entorno en el que las instituciones deben ceñirse a presupuestos estrictos, la política actual puede limitar el número de servicios de terapia familiar contratados.

En conclusión, una tarea importante para la comunidad de terapia familiar es garantizar un alto nivel de formación y de práctica terapéutica, y otra es mejorar la posición de la terapia familiar en el tratamiento. El contexto socioeconómico en constante cambio obliga a terapeutas a mantenerse activos y a emprender nuevas iniciativas en mayor medida aún que en el pasado; sin embargo, estas actividades tienen ahora más que ver con cuestiones políticas que con la psicoterapia y la terapia familiar.