La salud psicológica y la satisfacción en las relaciones de pareja parecen mantener un vínculo complejo. Existe una clara asociación entre un aumento de los problemas de salud mental, como la depresión y la ansiedad, y la discordia en las relaciones de pareja (Leach et al., 2013; Whisman et al., 2021). La satisfacción en una relación de pareja puede influir en las dificultades de una persona y, del mismo modo, las dificultades individuales pueden repercutir a su vez en la satisfacción con la relación (Whisman et al., 2023). Si bien los problemas de salud mental de una persona pueden constituir un factor de estrés para su pareja y para la relación, una relación de pareja insatisfactoria también puede agravar las dificultades de la persona. Por otra parte, la disponibilidad y la capacidad de respuesta de la pareja pueden servir de amortiguador frente a dificultades de salud mental como la depresión y la ansiedad (Baucom et al., 2020). De hecho, el afrontamiento diádico es un ámbito muy investigado que muestra que el estrés de un miembro de la pareja repercute en el bienestar del otro, pero también que un afrontamiento conjunto es un recurso potencial a disposición de ambos (Bodenmann et al., 2019).

Se vive un auge relativo de las terapias de pareja dirigidas a los problemas de salud mental comórbidos con dificultades relacionales. La última edición de la gran obra colectiva que sirve de referencia en el campo de la terapia de pareja, Clinical Handbook of Couple Therapy (Lebow & Snyder, 2023), ofrece capítulos que presentan la terapia de pareja para el estrés postraumático (TEPT) (Monson & Fredman, 2023), los problemas con el alcohol (McCrady et al., 2023) y la depresión y la ansiedad (Whisman et al., 2023). De hecho, una de las presentaciones comórbidas más estudiadas, la depresión, acumula al menos 14 estudios controlados y aleatorizados de resultados, como atestigua un metanálisis reciente (Barbato & D’Avanzo, 2020). Los estudios de dicho metanálisis mostraron además que la terapia de pareja para la depresión comórbida con discordia relacional mejora tanto la relación como los síntomas depresivos. En cuanto a los modelos utilizados, la terapia de pareja cognitivo-conductual (Baucom et al., 2020) parece ser el modelo más estudiado (p. ej., Baucom et al., 2018; Monson et al., 2012). Otras terapias, como la terapia focalizada en la emoción / focalizada emocionalmente para parejas, cuentan también con cierta evidencia de su eficacia frente a las dificultades relacionales y presentaciones comórbidas como la depresión y el TEPT (p. ej., Denton et al., 2012; Weissman et al., 2018).

Terapia focalizada en la emoción / focalizada emocionalmente para parejas

La terapia focalizada en la emoción / focalizada emocionalmente para parejas (EFT; Greenberg & Johnson, 1988) es un enfoque de terapia de pareja que se apoya en las tradiciones humanista y sistémica de la psicoterapia. Es uno de los enfoques de terapia de pareja más estudiados en cuanto a su eficacia (Spengler et al., 2022). A partir del trabajo inicial de Greenberg y Johnson (1988), se ha desarrollado en dos tradiciones distintas. La formulación original de Greenberg y Johnson (1988) hacía hincapié en delimitar el ciclo interaccional problemático en el que queda atrapada la pareja, alimentado por la emoción más vulnerable de cada miembro, que conduce a un comportamiento (p. ej., culpar, retirarse) que suscita las emociones vulnerables del otro. El trabajo terapéutico se centra en comprender los ciclos, pero con el objetivo de ayudar finalmente a cada miembro de la pareja a revelar al otro sus emociones vulnerables y las necesidades asociadas, suscitando así reacciones mutuas más receptivas.

Con los años, Johnson (2020) y sus colegas han subrayado la pertinencia de la teoría del apego para comprender por qué buscar y ofrecer una respuesta tranquilizadora importa tanto en la vida de una pareja (Johnson, 2019). Greenberg (véase Greenberg & Goldman, 2008), por su parte, amplió el trabajo original insistiendo en que, además de los ciclos problemáticos ligados al apego (p. ej., ¿estás ahí para mí cuando estoy mal?), una pareja también puede quedar atrapada en conflictos ligados a la identidad (p. ej., ¿me aceptas tal como soy?). En el terreno del trabajo terapéutico, Greenberg (junto con Goldman, coautora) subrayó también el trabajo individual dentro de la pareja, en el que cada persona atiende también a su propia vulnerabilidad.

En cuanto a la delimitación del enfoque para trabajar con parejas con problemas de salud mental comórbidos, no existe literatura previa que ofrezca un marco sistemático de la EFT ante problemas relacionales y de salud mental comórbidos; de ahí el objetivo de este artículo. La excepción es una formulación de Johnson (2002) para el trabajo con el trauma, que analiza sobre todo cómo las experiencias traumáticas y el TEPT pueden añadir dificultades al trabajo de pareja habitual. Johnson (2002; p. 97) enmarca la experiencia emocional subyacente que alimenta los ciclos interaccionales problemáticos en el contexto de los ecos del trauma. Johnson subraya que las experiencias emocionales subyacentes pueden ser evitadas por el miembro de la pareja con un trauma pasado. Subraya también que, al trabajar con parejas en las que uno de sus miembros sufre TEPT, la persona terapeuta puede encontrar dificultades para establecer la alianza (p. ej., problemas de confianza). La gravedad de las experiencias angustiosas en el miembro de la pareja con antecedentes de trauma y las dificultades de regulación afectiva también pueden plantear retos para la terapia. Aunque señala dificultades específicas, parece que el enfoque terapéutico general se mantiene fiel a la formulación original de la EFT (Johnson, 2020).

Terapia focalizada en la emoción transdiagnóstica para parejas: un marco

Cuando queremos esbozar el trabajo con la insatisfacción en la relación de pareja comórbida con problemas de salud mental, debemos precisar a qué problemas de salud mental nos referimos, pues se trata claramente de un ámbito muy amplio. Nos centramos aquí en la depresión, la ansiedad y los trastornos afines (como el trastorno obsesivo-compulsivo [TOC] o el trastorno de estrés postraumático [TEPT]), ya que son los problemas de salud mental más prevalentes, comparten muchas características y se abordan también con estrategias terapéuticas transdiagnósticas comunes (p. ej., Barlow et al., 2018). La prevalencia a doce meses de cualquier trastorno de ansiedad, incluidos el TOC y el TEPT, ronda el 18%, y la de la depresión casi el 7%, con la distimia en el 1,5 % – (Kessler et al., 2005; los problemas de depresión y ansiedad son además a menudo comórbidos). Aunque no es el objeto de este artículo, la depresión, la ansiedad y los trastornos afines se ven a menudo agravados por dificultades de personalidad, clasificadas formalmente como trastornos de la personalidad (Lenzenweger et al., 2007). La depresión, la ansiedad y los trastornos afines comparten además muchos elementos (Lahey et al., 2021). Entre ellos no solo figura una comorbilidad muy elevada (es decir, la concurrencia de al menos dos «trastornos» en un mismo momento o de forma sucesiva a lo largo de un periodo prolongado), sino también la etiología (p. ej., vulnerabilidad genética, acontecimientos adversos).

Los tratamientos psicológicos existentes para la depresión, la ansiedad y los trastornos afines comparten también muchas estrategias terapéuticas comunes, lo que ha llevado al desarrollo de los llamados tratamientos transdiagnósticos (Kennedy & Barlow, 2018). Una variante transdiagnóstica de la terapia focalizada en la emoción para la depresión, la ansiedad y las dificultades afines, basada en el trabajo original de Greenberg y colaboradores en EFT individual (Greenberg et al., 1993), también se ha conceptualizado recientemente y presentado en formato manualizado (Timulak & Keogh, 2022). La formulación de Timulak y Keogh distinguía entre el malestar a nivel de los síntomas y la vulnerabilidad emocional subyacente que daba lugar a ese malestar. Conceptualizaban así dos niveles de trabajo terapéutico: uno a nivel de los síntomas y otro de transformación de la vulnerabilidad subyacente.

El trabajo a nivel de los síntomas se dirigía a síntomas transdiagnósticos comunes en la depresión y la ansiedad, como la preocupación, la rumiación y la evitación de las experiencias emocionales dolorosas (o la protección frente a ellas). Los procesos terapéuticos comunes en este trabajo incluían aumentar la conciencia de la propia agencia de la persona consultante en los síntomas (el hecho de preocuparse a sí misma) y del coste de tales procesos (p. ej., la ansiedad y el cansancio que genera la preocupación). Después se ayuda a las personas consultantes a soltar los procesos que inducen los síntomas (soltar la preocupación) o a ponerles un límite (p. ej., un límite a la preocupación). El trabajo transformador de la formulación transdiagnóstica se centraba en la vulnerabilidad subyacente, al modo típico de la EFT (Greenberg et al., 1993). Se accedía a la vulnerabilidad subyacente (p. ej., la vergüenza nuclear en la ansiedad social o la depresión) y se ayudaba a tolerarla. Se articulaban las necesidades no satisfechas que contenía (p. ej., de aceptación) y se generaban nuevas respuestas adaptativas, como la compasión y la ira que pone límites.

La formulación transdiagnóstica de Timulak y Keogh (2022) nos ha llevado a extenderla del formato individual al trabajo con parejas en las que al menos uno de sus miembros cumple los criterios clínicos formales de depresión, ansiedad o un trastorno afín. Las descripciones que siguen conceptualizan el lugar de estas dificultades de salud mental en los ciclos interaccionales problemáticos y proponen estrategias terapéuticas que pueden utilizarse para abordar los problemas de salud mental comórbidos y la insatisfacción relacional, basándose en el marco presentado por Greenberg y Goldman (2008). Esperamos así ofrecer un marco coherente que conceptualice la terapia de pareja focalizada en la emoción transdiagnóstica para la insatisfacción relacional comórbida con la depresión, la ansiedad y los trastornos afines.

Interacción de la depresión, la ansiedad y las dificultades afines con la insatisfacción relacional

La EFT para parejas sitúa la fuente principal de la insatisfacción relacional en el ciclo interaccional de la pareja, que genera emociones dolorosas en ambos miembros. Este ciclo surge de emociones subyacentes y de su expresión secundaria (p. ej., siento que no se me valida, pero atacaré a mi pareja en lugar de mostrar mi herida). En la EFT clásica para parejas (Greenberg & Goldman, 2008), el foco suele ponerse en un ciclo problemático dominante, aunque puede desplazarse a otros ciclos en una terapia más larga. Un ciclo interaccional problemático puede presentarse así:

Un comportamiento de la persona A (p. ej., la indisponibilidad emocional) suscita una experiencia dolorosa (p. ej., sentirse sola) en la persona B, que lleva a un comportamiento (a menudo protector pero ineficaz) de la persona B (p. ej., culpar a la persona A), que a su vez suscita un sentimiento doloroso en la persona A (p. ej., la sensación de fallar a su pareja), que lleva a un comportamiento de la persona A (p. ej., retirarse) que agrava aún más el sentimiento doloroso de la persona B (una sensación de soledad y de abandono) y contribuye a que el comportamiento problemático continúe (y se intensifique) (culpar). El círculo queda así establecido y el ciclo vicioso se consolida y cobra vida propia. Es difícil permanecer con la vulnerabilidad subyacente (p. ej., el abandono solitario, el miedo, la vergüenza) y mostrársela a la pareja, pero sí se muestran las emociones secundarias (p. ej., la ira) o un comportamiento que deriva de ellas (p. ej., el muro de silencio y la retirada), porque son menos vulnerables, lo que agrava todavía más las emociones vulnerables experimentadas.

Desde la perspectiva de una EFT transdiagnóstica individual, las dificultades de salud mental que constituyen los síntomas que definen la depresión, la ansiedad y las dificultades afines se consideran dificultades emocionales a nivel de los síntomas, secundarias a una vulnerabilidad emocional más subyacente (Timulak & Keogh, 2022). El malestar a nivel de los síntomas puede presentarse como desesperanza, impotencia, irritabilidad, ansiedad, sensación general de desbordamiento, o interrupción/evitación de los sentimientos que caracterizan la depresión y la ansiedad. La vulnerabilidad emocional subyacente en la depresión y la ansiedad parece consistir en experiencias dolorosas crónicas y desbordantes de soledad (o pérdida), vergüenza y miedo (p. ej., Dillon et al., 2018; Keogh & Timulak, 2023; McNally et al., 2014; O’Brien et al., 2019). Esta vulnerabilidad se desarrolla probablemente como resultado de la interacción entre predisposiciones biológicas que moldean nuestra emocionalidad y acontecimientos adversos, sobre todo en periodos sensibles del desarrollo, que generan experiencias emocionales dolorosas y desbordantes. Estas experiencias emocionales desbordantes suelen ser crónicas o especialmente intensas. Las necesidades emocionales contenidas en las emociones generadas por esos acontecimientos adversos, p. ej., la necesidad de conexión en la soledad, la necesidad de aceptación en la vergüenza, la necesidad de protección en el miedo, por lo general no se satisfacen.

Así, las personas desarrollan sensibilidades emocionales propias ante determinados tipos de acontecimientos, ante desencadenantes. La EFT clásica se ocupa del desarrollo de esquemas emocionales problemáticos (Greenberg, 2017), que pueden activarse en nuestra interacción con un entorno social determinado. La activación de esta vulnerabilidad emocional (sobre todo si es crónica o muy decisiva) puede alcanzar un nivel de malestar y de sufrimiento que llegue al umbral clínico o cumpla los criterios diagnósticos de trastornos como la depresión, la ansiedad y las dificultades afines. Dicho sea de paso, los estudios longitudinales muestran que prácticamente nadie está a salvo de experimentar, a lo largo de su vida, un malestar que cumpla los criterios de un trastorno mental (Caspi et al., 2020).

En una pareja, la vulnerabilidad emocional de un miembro (la sensibilidad a ciertos desencadenantes y a las experiencias que estos traen) suele ser anterior a la relación (Greenberg & Goldman, 2008). A menudo (o incluso típicamente), los acontecimientos adversos en periodos sensibles del desarrollo son decisivos, pero a veces las experiencias traumáticas o adversas pueden producirse más tarde en la vida, durante la relación o en el contexto de la relación (el concepto de heridas emocionales en la relación de pareja lo refleja; véase Meneses & Greenberg, 2019). En determinados contextos, y en algunas personas más que en otras, esta sensibilidad puede dar lugar a niveles clínicos de malestar. El desencadenante puede venir de fuera de la relación de pareja o del otro miembro. Dado que la relación de pareja principal suele ser la relación más significativa, duele especialmente que el comportamiento o la expresión emocional de la pareja active la vulnerabilidad subyacente. Incluso si el desencadenante actual viene de fuera de la relación (p. ej., el trabajo, la familia de origen, la familia política, la enfermedad), la respuesta percibida de la pareja ante la consecuencia emocional puede vivirse como algo que agrava la herida en lugar de calmarla. Si la vulnerabilidad activada da lugar a niveles clínicos de malestar, al otro miembro le puede resultar más difícil responder de forma tranquilizadora o validante. Esto puede entonces cargar especialmente la interacción y conducir al desarrollo de un ciclo de interacción problemático, agravado por los niveles clínicos de malestar experimentado. La interacción cíclica puede ser aún más compleja si el malestar de ambos miembros alcanza niveles clínicos.

La vulnerabilidad emocional crónica que puede llegar a niveles clínicos de malestar puede complicar una relación de pareja de varias maneras. Por ejemplo, en algunos casos:

1. puede volver a un miembro de la pareja especialmente sensible a las faltas de sintonía de su pareja (o a ciertos aspectos de su comportamiento), mientras que esta puede sentirse sinceramente desconcertada por la herida que está causando.
2. En otros casos, el nivel de malestar experimentado (p. ej., la profundidad de la depresión) por un miembro de la pareja puede dificultarle responder al otro.
3. En otros casos, las emociones dolorosas subyacentes (p. ej., la soledad, la vergüenza, el miedo) resultan tan difíciles de sostener que a la persona le cuesta acceder a ellas y tolerarlas, y no digamos mostrarlas y compartirlas con su pareja.
4. Además, en otros casos, el dolor de los sentimientos vulnerables subyacentes puede llevar a la persona a intentar no sentirlos y exigirle controlar (o evitar) en su entorno cualquier amenaza que pudiera desencadenarlos (p. ej., querer rechazar invitaciones a eventos sociales), lo que puede incluir intentar implicar a su pareja en ese comportamiento, algo con lo que la pareja puede no ser capaz (o no querer) cumplir, lo que a su vez puede vivirse como hiriente.
5. En otros casos aún, expresar emociones instrumentales (p. ej., expresar irritabilidad con la esperanza de que la pareja comprenda el sufrimiento interior) puede impedir que el otro miembro responda de forma auténtica al dolor subyacente.

En todos estos ejemplos, el nivel de vulnerabilidad subyacente y el nivel de malestar que provoca hacen que la interacción sea propensa a generar dificultades. Así, la vulnerabilidad activada no solo causa sufrimiento a la persona afectada, sino que también aumenta lo que está en juego en la capacidad de respuesta del otro miembro. La interacción puede entonces no ir bien y la respuesta de la pareja puede no servir de amortiguador frente a la evolución de la vulnerabilidad hacia un trastorno clínico declarado. Por otra parte, el papel central de la respuesta de la pareja ante la vulnerabilidad emocional subyacente indica que la relación de pareja puede servir para mitigar el dolor o como amortiguador frente a un aumento del malestar. De hecho, la función potencial de la relación como recurso en el contexto de experiencias difíciles (Bodenmann et al., 2019) está en el centro de los tratamientos de pareja desarrollados para las dificultades relacionales y de salud mental comórbidas (Whisman et al., 2023).

Estrategias terapéuticas para la depresión/ansiedad comórbida con dificultades relacionales

El marco de la EFT para parejas tal como lo exponen Greenberg y Goldman (2008) ofrece un andamiaje óptimo para un enfoque de EFT transdiagnóstica de la terapia de pareja que aborde las presentaciones relacionales y, a la vez, las ligadas a la depresión y la ansiedad. El marco original de la EFT supone que la terapia de pareja se centra en delimitar el ciclo interaccional problemático y también en identificar las sensibilidades y vulnerabilidades emocionales de cada miembro que están en el núcleo de las posiciones interaccionales de ese ciclo. Este marco es compatible con la idea aquí presentada de que tales vulnerabilidades no solo intervienen en el malestar relacional, sino también en el malestar individual, como la depresión y la ansiedad. La atención a los orígenes históricos de las sensibilidades y vulnerabilidades relacionales distingue la formulación de Greenberg y Goldman de la de Johnson (2020), quien busca el contexto histórico de los sentimientos vulnerables subyacentes más bien desde la perspectiva de las conductas históricas de búsqueda de apego ante el malestar (p. ej., buscar consuelo en otra persona, haber vivido experiencias de consolar a otra persona). La visión de Greenberg y Goldman es mucho más amplia, pues examina qué experiencias llevaron a la formación de tales sensibilidades y vulnerabilidades. Conviene subrayar además que, si bien las vulnerabilidades emocionales ligadas a las dificultades relacionales o de depresión/ansiedad se forman a menudo en periodos sensibles del desarrollo, pueden desarrollarse en cualquier momento, incluso en el contexto de la propia relación.

La formulación de Greenberg y Goldman (2008) (similar a la formulación original de Greenberg & Johnson, 1988 y a la de Johnson, 2020) supone además que la revelación de emociones vulnerables en sesión está en el núcleo de los intercambios transformadores, cuando la persona terapeuta ayuda a cada miembro de la pareja a responder a los sentimientos vulnerables con aceptación y cuidado. Se identifican los bloqueos a este proceso (se toma conciencia de su función protectora), pero también se ayuda a superarlos. Greenberg y Goldman introducen aquí un elemento nuevo en el trabajo terapéutico (ausente en la formulación original de Greenberg y Johnson de 1988 y en la propia formulación de Johnson), a saber, un trabajo interno de cada miembro de la pareja sobre su propia vulnerabilidad, aunque en presencia de la pareja (p. ej., trabajar la autoaceptación al tiempo que se reciben respuestas validantes de la pareja). Es un proceso especialmente pertinente para la formulación transdiagnóstica del trabajo con la insatisfacción relacional y las dificultades comórbidas de depresión y ansiedad, ya que se considera que la vulnerabilidad subyacente está en el núcleo de la dinámica que puede dar lugar a niveles clínicos de malestar, y habrá que atenderla tanto relacional como individualmente, con la pareja como testigo del trabajo.

El enfoque adicional de la EFT transdiagnóstica para parejas se apoya en la formulación de Greenberg y Goldman de las siguientes maneras:

1. En primer lugar, reconoce explícitamente que las sensibilidades y vulnerabilidades emocionales pueden volver a un miembro de la pareja especialmente sensible a las faltas de sintonía o al comportamiento hiriente del otro (tanto si el «recrudecimiento» de la vulnerabilidad lo desencadena la pareja como si se desencadena fuera de la relación pero la respuesta de la pareja se vive como no tranquilizadora o como una herida añadida). Dado que todas las personas somos vulnerables a un nivel clínico de malestar (véase la referencia anterior a Caspi et al., 2020), en realidad no buscamos a la persona «designada» como paciente, sino que suponemos que ambos miembros pueden alcanzar en algún momento el nivel clínico de malestar (aunque solo uno de ellos lo alcance en el momento de la terapia). El trabajo se centra aquí explícitamente en la vulnerabilidad subyacente de cada miembro y en su contexto, pero también en la dinámica de esta vulnerabilidad, sobre todo si empieza a descender a niveles psicopatológicos/clínicos (p. ej., si vivo una soledad crónica y la otra persona no está ahí, me invaden tal desesperanza y tal impotencia que me hundo en niveles de desesperanza e impotencia propios de la depresión). En ese sentido, el trabajo terapéutico se centra en explorar y seguir la propia vulnerabilidad, pero también en normalizarla explícitamente, nombrarla y reconocer lo difícil que es estar con la vulnerabilidad emocional. Reconocer esta dificultad puede ampliar su comprensión y desculpabilizar a cada miembro de la pareja (esa vulnerabilidad puede requerir un esfuerzo concertado para cuidarla o sanarla y no es tan fácil de soportar ni de responder).
   Greenberg y Goldman (2008) subrayan en su marco que explorar los orígenes históricos de la vulnerabilidad subyacente de cada miembro ayuda a ampliar la comprensión de sí y del otro, lo que a su vez ayuda a desescalar los ciclos interaccionales problemáticos. Además, en la EFT transdiagnóstica para parejas, exploramos y seguimos el proceso por el que la vulnerabilidad deja a la persona sensible a determinados desencadenantes, y cómo, una vez activados, los sentimientos dolorosos crónicos pueden volverse desbordantes, insoportables, difíciles de sostener y remitir a necesidades crónicamente no satisfechas (p. ej., de conexión, de reconocimiento, de seguridad). Esto puede dar lugar a niveles sintomáticos de malestar (p. ej., desesperanza, impotencia, desbordamiento, tensión, ansiedad, irritabilidad) y a procesos intrapsíquicos concomitantes (p. ej., autocrítica, preocupación autogenerada) y comportamientos (p. ej., comportamientos de retirada, evitación y/o control que intentan neutralizar, mitigar o evitar los desencadenantes de los sentimientos dolorosos vulnerables crónicos).
2. En segundo lugar, la EFT transdiagnóstica para parejas sigue explícitamente el impacto del malestar clínico en la interacción relacional y reconoce que a la pareja le resulta difícil responder a niveles clínicos de malestar emocional (p. ej., una desesperanza profunda, una evitación o un control extremos de las amenazas potenciales). El miembro que sufre puede tener expectativas poco realistas hacia el que responde en cuanto a lo sencillo o difícil que es aliviar el sufrimiento. El miembro que responde no está formado para hacerlo, puede no saber bien cómo responder o puede verse inundado por sus propias reacciones ante el malestar de su pareja, y quizá no logre responder de un modo que alivie el malestar de quien ya lo padece. De hecho, la respuesta o su ausencia pueden incluso contribuir a ese malestar. Puede entonces ponerse en marcha el ciclo vicioso de interacción. Por ejemplo, un miembro de la pareja que se preocupa en exceso y teme ser juzgado (por personas ajenas a la relación, pero quizá también por su pareja) puede entregarse a una preocupación que lo agota, lo mantiene en una ansiedad constante y hace que a su pareja le resulte muy difícil llegar a él de forma tranquilizadora y afirmativa. El trabajo terapéutico de seguir inicialmente la escalada intrapsíquica de la propia vulnerabilidad se examina entonces a través del prisma de cómo este nivel clínico de malestar influye en las expectativas relacionales hacia la pareja, o cómo tiñe las respuestas de la pareja y le dificulta mostrarse receptiva. De nuevo, es fundamental reconocer que ambos miembros son vulnerables a una escalada intrapsíquica de este tipo, que dificulta a quien responde dar una respuesta óptima a la vulnerabilidad subyacente.
3. En tercer lugar, en la EFT transdiagnóstica para parejas intentamos diferenciar explícitamente entre el trabajo interno de cada miembro sobre sus vulnerabilidades y el trabajo relacional o la capacidad de respuesta (o la disposición a responder) que puede recibir de su pareja. Así, podemos trabajar sobre las escenificaciones interaccionales, cuando se accede a un sentimiento vulnerable activado y se expresa (p. ej., siento tanta soledad en mi vida, y siempre la he sentido, desde muy temprano), para facilitar la respuesta de la pareja (p. ej., estoy aquí y quiero estar contigo), pero también podemos trabajar sobre las escenificaciones intrapsíquicas en presencia de la pareja (p. ej., si miras a ese niño que no tenía amigos en la escuela y que no quería que su padre y su madre lo supieran, para que no se decepcionaran de él por no saber hacer amigos, ¿qué sientes hacia él y qué querrías decirle?). El trabajo transformador sobre la propia vulnerabilidad subyacente (en ambos miembros) se considera entonces una tarea a la vez intrapsíquica y relacional.
4. Además, también podemos trabajar explícitamente el malestar a nivel de los síntomas (Timulak & Keogh, 2022) de forma interna en cada miembro de la pareja, pero también relacional. Por ejemplo, un miembro de la pareja con un nivel clínico de malestar que se siente desbordado puede aprender tareas experienciales activas que favorecen la regulación (p. ej., Despejar un Espacio – Elliott et al., 2004, o el apaciguamiento a nivel de los síntomas por parte de otra persona tranquilizadora imaginada – Timulak & Keogh, 2022), pero también puede disfrutar de momentos de calma con su pareja (un paseo habitual al final del día). Del mismo modo, un miembro de la pareja con niveles clínicos de preocupación puede aprender, p. ej., mediante un diálogo en sesión entre dos partes del yo, el Preocupador y el Experienciador, que es un agente activo en la generación de preocupaciones que intentan prepararlo ante posibles peligros, pero que tienen un coste considerable (ansiedad constante y cansancio), y puede así decidirse a soltar las preocupaciones o a plantarles cara internamente. En el plano relacional, la otra persona puede ayudar a detectar cuándo la preocupación se está imponiendo y a ponerle un límite, en lugar de ofrecer una tranquilización inútil y efímera. Prácticamente todas las tareas experienciales a nivel de los síntomas utilizadas en la EFT transdiagnóstica individual (Timulak & Keogh, 2022) pueden adaptarse para su uso en la EFT transdiagnóstica para parejas, para el trabajo intrapsíquico y relacional. No obstante, su uso es escaso, ya que el espacio de la terapia de pareja se centra más en los ciclos interaccionales dominantes y en la nueva manera de responder relacionalmente a la vulnerabilidad del otro, orquestada en la sesión.
5. Aunque es pertinente para todas las terapias de pareja, la EFT transdiagnóstica supone también un trabajo muy activo con tareas para casa adaptadas. Cuando uno o ambos miembros de la pareja experimentan niveles clínicos de malestar, ello sugiere que las dificultades relacionales e intrapsíquicas pueden ser especialmente difíciles de abordar en la vida cotidiana, ya que las vulnerabilidades pueden reactivarse con facilidad. El trabajo terapéutico debe seguir de cerca la interacción entre las experiencias vividas en sesión y el bienestar de cada persona o su modo de relacionarse entre sesiones. Es probable que se necesite un andamiaje adicional (mediante tareas para casa elaboradas conjuntamente) para sostener el trabajo interno de cada miembro, así como sus modos interaccionales de estar. Esto abordaría el trabajo sobre la vulnerabilidad subyacente y a nivel de los síntomas, pero también la práctica de nuevas maneras transformadoras de estar juntos y de responderse mutuamente. Es un ámbito especialmente fecundo para la exploración y la investigación futuras. En la comunidad de la EFT en sentido amplio hay propuestas recientes sobre el tipo de tareas para casa que pueden sostener fuera de las sesiones el trabajo realizado en ellas, y pueden ajustarse para su uso en el contexto de la terapia de pareja (Greenberg & Warwar, 2006; Kwatra et al., 2022; Warwar & Ellison, 2019).
6. Por último, queremos formular una propuesta más, surgida de nuestro trabajo inicial en el desarrollo de la adaptación de la EFT transdiagnóstica para parejas: muchas parejas tienden a presentar dos ciclos al principio de la terapia que pueden tener una importancia similar (p. ej., Dailey et al., 2023). Al parecer, esto puede relacionarse con la sensibilidad que se activa primero en cada miembro, antes de que algo se vuelva cíclico. Tradicionalmente, en la EFT para parejas, el foco se pone en un ciclo problemático o, si se atiende a varios ciclos, suele hacerse de forma secuencial, empezando por el más problemático. Aunque puede haber buenas razones para centrarse en el ciclo más problemático, es importante vigilar si existe otro ciclo potencial ligado a otra vulnerabilidad que activa primero el otro miembro (no aquel en el que se centra el ciclo más problemático). Las personas terapeutas deben cuidar de no centrarse únicamente en el ciclo que el miembro más dominante de la pareja pueda tematizar en la terapia. Obviamente, debido a la naturaleza cíclica de las interacciones, la vulnerabilidad de ambos miembros se activa en un ciclo problemático. Dado que tenemos varias vulnerabilidades, algunas pueden avivarse más rápidamente en la persona A, dando lugar a una interacción problemática, y otras en la persona B. Hemos observado que los ciclos suelen estar vinculados, pero puede ser útil examinarlos por separado y con más detalle.

Por ejemplo, la persona A (con antecedentes de experiencias aterradoras en las que su padre y su madre no estaban disponibles y todo resultaba desbordante) puede ser sensible a la inseguridad de que las cosas no sean previsibles, y la persona B no comparte la importancia de controlar las situaciones imprevisibles y desbordantes (en el cuidado de los hijos e hijas, en la atención del hogar). Esto puede contribuir a niveles clínicos de ansiedad en la persona A, ligados también a la situación incontrolable en su trabajo, sin relación con lo que ocurre en casa. Esto puede llevar a la persona A a criticar a su pareja y a definir el comportamiento esperado y aceptable de la persona B. La persona B se siente criticada e invalidada, y ello activa sus sentimientos crónicos de insuficiencia (estoy decepcionando a mi pareja, todo lo que hago está mal). Esto lleva a la persona B a paralizarse y a no estar «a la altura» en lo que respecta al cuidado de los hijos e hijas o a las tareas del hogar, o a la hora de aliviar la ansiedad de la persona A. Esto, a su vez, intensifica la ansiedad de la persona A. Este puede aparecer entonces claramente como el ciclo problemático. Hay una vulnerabilidad subyacente en la persona A (el miedo) y una vulnerabilidad subyacente en la persona B (la vergüenza/insuficiencia).

Pero la persona B también puede sentirse crónicamente sola, y la persona A, desbordada, puede estar demasiado ansiosa e infeliz, lo que la lleva, por ejemplo, a negar la intimidad. Esto puede dejar a la persona B irritada y crítica con su pareja, lo que puede hacer que la persona A se sienta insuficiente. Así puede crearse un segundo ciclo, en el que la persona A se siente sola pero muestra irritabilidad, y la persona B se siente insuficiente pero se retira y responde a su vez con irritabilidad. Este segundo ciclo puede interactuar con el primero, y la ansiedad de la persona A y su descontento con el comportamiento de la persona B también pueden expresarse de forma instrumental (fuera de la conciencia) rechazando los intentos de intimidad de la persona B.

El ejemplo ilustra la existencia de dos ciclos vinculados entre sí. Por ello recomendaríamos comprobar sistemáticamente si hay dos ciclos potenciales, aunque el trabajo se centre principalmente en uno de ellos (el que parezca en ese momento más arraigado y genere más malestar). Centrarse en un solo ciclo puede darse en particular cuando la terapia de pareja tiene una duración limitada. En el caso de la EFT transdiagnóstica para parejas, esto puede significar centrarse en el ciclo que más contribuye a generar niveles clínicos de malestar.

Ejemplo de caso

Para ilustrar cómo puede ser en la práctica la EFT transdiagnóstica para parejas, examinaremos un ejemplo compuesto procedente de nuestro proyecto actual, que estudia una adaptación de la EFT como terapia para la insatisfacción relacional comórbida con depresión, ansiedad y dificultades afines en al menos uno de los miembros de la pareja. Una pareja heterosexual, de cerca de cuarenta años, Mark y Sonja, se presenta con un problema de comunicación (según la perspectiva de Mark) y/o un conflicto porque Mark no asume su parte en la atención del hogar y el cuidado de sus dos hijos o hijas (según la perspectiva de Sonja). Además del conflicto y la insatisfacción relacionales, Mark presenta un diagnóstico principal de depresión (con episodios repetidos anteriormente, uno de ellos especialmente grave, que requirió su ingreso en un centro de tratamiento hospitalario) y Sonja cumple los criterios de un trastorno de ansiedad generalizada principal (y depresión comórbida).

A medida que avanza la terapia, se establece un ciclo de interacción dominante para esta pareja, que la persona terapeuta sigue y devuelve a la pareja. En el ciclo, Sonja se siente desbordada (malestar secundario) por la atención del hogar y por sus responsabilidades parentales. Le guarda rencor a Mark porque no contribuye, o siente que su contribución no es fiable. Le angustia que las cosas puedan salir mal y que no puedan mantener a sus hijos e hijas, o que les estén fallando al no ofrecerles una crianza óptima (p. ej., asegurarse de que reciban suficiente estimulación y puedan desarrollar sus talentos artísticos y deportivos). Sonja se siente sola en sus esfuerzos. A menudo está presa del pánico, pero lo que muestra es resentimiento hacia Mark y la duda de que él pueda ocuparse del hogar y de los hijos e hijas. A menudo critica a Mark y asume las tareas o el cuidado de los hijos e hijas que Mark había emprendido inicialmente. Mark, a su vez, se siente criticado, cuestionado, invalidado y también controlado. Por dentro siente que es incompetente, pero lo que muestra es resentimiento en respuesta o retirada (no responde, se queda pensativo), lo que a su vez inquieta todavía más a Sonja, que lo percibe como no disponible. Cuanto más se retira Mark y menos disponible está, más toma Sonja el control y más lo critica.

Hay también un segundo ciclo que la persona terapeuta, con la ayuda de los miembros de la pareja, desentraña. Para mantener sencilla nuestra ilustración, no nos detendremos en este segundo ciclo ni en el trabajo correspondiente; baste decir que se caracteriza porque Mark se siente solo y busca cercanía e intimidad, mientras Sonja se retira, aunque por dentro siente que le está fallando a Mark. Mientras Sonja siente que le falla a Mark por no interesarse en la cercanía con él, le muestra enfado: ¿cómo es que no está disponible para ayudar con las tareas del hogar y la crianza, si quiere que ella no le guarde rencor y se interese por él? (aquí está el vínculo con el ciclo dominante). Cuanto más busca Mark su cercanía, más se retira Sonja y más se enfada en respuesta.

El trabajo terapéutico se centra en seguir el ciclo dominante y, para simplificar, nuestras descripciones se referirán aquí solo a este ciclo. Ponemos de relieve cómo el pánico subyacente lleva a Sonja a dirigir cada vez más a Mark y a darle instrucciones, lo que resulta muy invalidante para Mark y lo lleva a retirarse aún más. La vulnerabilidad subyacente (pánico, miedo, duda de sí y soledad en el caso de Sonja, y un sentimiento de insuficiencia en el caso de Mark) se explora en el contexto de la historia individual. Se accede de forma viva y experiencial a recuerdos decisivos, que se revelan a la pareja, y se pide a cada miembro que responda desde dentro a los sentimientos vulnerables del otro.

Se descubre que Sonja fue crónicamente invalidada por su madre, que era muy ansiosa pero a la vez no estaba disponible (a menudo hospitalizada por sus problemas de salud mental), lo que dejó a Sonja temerosa y desbordada por la responsabilidad (que además su padre y su madre le exigían abiertamente, dado que era la primogénita). Desde muy pronto, Sonja asumió mucha responsabilidad y cuidó de su padre y de sus hermanos y hermanas menores, pero se sentía muy desbordada. Se preocupa constantemente por lo que puede salir mal. Le inquieta en particular que sus hijos e hijas vivan algunas de las experiencias que le provocaron pánico y vergüenza cuando era pequeña. Intenta protegerles de ello. Su preocupación por la situación en casa puede verse agravada por las preocupaciones del trabajo, donde ocupa un puesto de dirección y afronta amenazas a su puesto y presiones para tener éxito. Su vulnerabilidad (no sentirse apoyada, tener miedo de que las cosas salgan mal, pero también sentirse sola y sentir que está fallando) escala hasta niveles clínicos de preocupación (ansiedad generalizada) e insomnio, pero también hasta comportamientos sobreprotectores y controladores. Su estado de ánimo también es bajo y se irrita con facilidad.

En la terapia se cartografió con claridad la dinámica de la vulnerabilidad de Sonja y cómo escala hasta niveles clínicos de malestar. Se accedió de forma viva y experiencial a su vulnerabilidad (mediante recuerdos episódicos anteriores a la relación, pero también mediante acontecimientos decisivos de la relación con Mark). A medida que se accedía a la vulnerabilidad, con la activación emocional que la acompañaba y las necesidades no satisfechas de apoyo y cuidado, esta se expresó y se reveló también a Mark en escenificaciones facilitadas por la persona terapeuta (pidiendo a Sonja que la compartiera directamente con Mark). Mark se conmovió y respondió de un modo muy afectuoso y conmovedor:

Estoy aquí, no estás sola, no quiero que sientas que todo recae sobre ti, quiero estar en esto contigo.

También se ayudó a Sonja a desmenuzar sus procesos de preocupación, reconociendo su propia agencia en la preocupación [¿cómo te preocupas a ti misma?] y viendo el impacto de la preocupación (ansiedad y cansancio). Se la ayudó en la sesión, mediante un trabajo de enfoque individual (en presencia de Mark), a ver si podía intentar soltar la preocupación o ponerle un límite. La persona terapeuta la ayudó también a utilizar una tarea de Despejar un Espacio (en la que los sentimientos estresantes se dejan a un lado en la imaginación) para regularse cuando se siente desbordada (fuera de las sesiones). Mark, por su parte, se comprometió a ayudarla a reconocer (sin culpabilizarla) cuándo empieza a preocuparse y a entrar en pánico, y aceptó recordarle cómo puede apoyarse en los procesos abordados en la sesión (soltar la preocupación o ponerle un límite). Tuvieron cierto éxito al probar este enfoque como tarea para casa entre sesiones.

El contexto de la vulnerabilidad subyacente de Mark es que creció siendo muy buen estudiante, pero en la adolescencia unos problemas de concentración le impidieron obtener buenos resultados académicos. Como su padre y su madre eran muy estudiosos, empezó a sentir que los estaba decepcionando. A ello se sumaban críticas ocasionales, sobre todo de su madre, que tenía la impresión de que no se esforzaba lo suficiente. A menudo se sentía un fracasado, con la sensación de que su padre y su madre tenían razón y de que no se esforzaba. Cada vez que se topaba con esos sentimientos de fracaso y de decepción, le costaba recuperarse y solía cerrarse, sintiéndose apagado y retraído. Así fue durante el final de su adolescencia, pero empeoró notablemente hace unos años, cuando perdió su empleo porque a su empresa le iba mal económicamente. Fue un periodo en el que su sentimiento de fracaso, unido a la autocrítica, se manifestó en un marcado cierre sobre sí mismo y en una incapacidad para funcionar (no podía levantarse de la cama), lo que llevó a su ingreso hospitalario por depresión.

En la terapia de pareja actual, se accedió de forma viva en las sesiones al sentimiento de fracaso de Mark cuando Sonja lo criticaba. Se accedió de forma viva a los recuerdos decisivos de sentirse una decepción y del trauma que vivió cuando lo despidieron. Se expresó la necesidad no satisfecha de aceptación y validación (también en una escenificación dirigida a Sonja). Sonja se conmovió sinceramente y respondió desde un lugar de cuidado en varias escenificaciones emotivas durante las sesiones. Mark mantuvo también un diálogo imaginario, en presencia de Sonja, con su yo más joven que se sentía una decepción, y se mostró solidario y validante con ese adolescente imaginado (que se sentía solo y perdido). Esto le aportó también la sensación de recibir cuidado. El trabajo se centró además en el proceso autocrítico. Mark pudo ver paralelismos entre su propia autocrítica y las críticas de su padre y su madre. Pudo ver la función de la crítica (ser mejor), pero también su impacto emocional (una vergüenza paralizante). Decidió intentar soltar su autocrítica y ponerle un límite (tengo valor).

Esto conmovió mucho a Sonja, que sintió un gran cariño hacia Mark. También empezó a comprender que, cuando él se queda en silencio, puede estar librando una batalla contra su propio sentimiento de fracaso, y expresó su determinación de intentar ser paciente y estar presente para Mark en esos momentos. Mark, gracias a un seguimiento minucioso por parte de la persona terapeuta, se dio cuenta de que su retirada lo protege de sentirse juzgado, pero también lo lleva a un cierre cada vez mayor del que le resulta cada vez más difícil recuperarse. Reconoció (y lo expresó también en algunas escenificaciones directamente a Sonja) el valor de defenderse y de ponerle un límite a su propio crítico interno, pero también a otras personas, principalmente a Sonja (e históricamente a su padre y a su madre). Esta ira asertiva, aunque a veces difícil de aceptar para Sonja, era más valorada por ella que la retirada en la que antes se hundían.

Conclusión

En algunos casos, la satisfacción relacional está ligada a niveles clínicos de problemas de salud mental como la depresión, la ansiedad y las dificultades afines. La EFT, al igual que otras formas de terapia de pareja, puede utilizarse como terapia para la insatisfacción relacional comórbida con la depresión, la ansiedad y los trastornos afines. Aquí hemos expuesto los principios básicos de la EFT transdiagnóstica para parejas. Hemos propuesto tratar los síntomas psicopatológicos como síntomas secundarios de una vulnerabilidad emocional crónica subyacente que puede activarse (y a veces también formarse) en la relación de pareja o activarse fuera de ella, sin que el miembro que responde sea capaz de aportar un apaciguamiento o una validación reparadores o mitigadores. Hemos propuesto trabajar explícitamente con el concepto de vulnerabilidad subyacente, junto con un trabajo explícito de seguimiento y puesta de relieve de cómo la activación de esta vulnerabilidad da lugar a niveles clínicos de malestar. Hemos examinado además cómo el malestar clínico y sus síntomas sobrecargan y agravan las interacciones en la pareja, conduciendo finalmente a un ciclo interaccional problemático: el malestar clínico añade un peso extra a ciclos interaccionales problemáticos por lo demás corrientes.

Hemos propuesto que el trabajo terapéutico debe dedicar explícitamente tiempo al trabajo intrapsíquico de cada miembro de la pareja sobre su vulnerabilidad (p. ej., desarrollar la autocompasión y la autovalidación), así como a los procesos que dan lugar a los síntomas de depresión y ansiedad (p. ej., la preocupación). Hemos subrayado también la importancia de utilizar la relación como medio para aportar a la vulnerabilidad subyacente experiencias reparadoras y transformadoras (de amor, de protección y de validación), y como recurso que ayuda a calmar el malestar clínico y a combatir los procesos intrapsíquicos que generan malestar (p. ej., la autocrítica, la preocupación autogenerada, la sobreprotección emocional). Por último, hemos insistido en la importancia de un uso colaborativo de las tareas para casa y de asegurarse de que se atienden todos los ciclos problemáticos pertinentes.