1. Introducción

La anorexia es un trastorno de la conducta alimentaria caracterizado por comportamientos disfuncionales relacionados con la comida que son perjudiciales para la salud física y mental, entre ellos el miedo mórbido a ganar peso, la restricción excesiva de la alimentación y la práctica intensa y exagerada de ejercicio físico (Striegel & Rosselli, 2017). Dado su impacto en la vida de las personas, el tratamiento es primordial, y destacamos la intervención de la terapia narrativa (TN), cuyos autores de referencia son Michael Epston y David White (Chimpén-López & Muñoz, 2021). La TN plantea una separación primordial entre la persona y el problema, partiendo de que la persona no es el problema; el problema es el problema, y se concede gran importancia a comprender y aceptar la anorexia, lo que permite construir narrativas alternativas (White, 2012).

Con el objetivo principal de investigar el trastorno alimentario de la anorexia y sus características funcionales y psicoterapéuticas, este artículo se configura como una revisión de la literatura, compuesta por un análisis teórico de los últimos 20 años de investigación a partir de una selección minuciosa de estudios, descrita en el apartado Materiales y métodos. Para ofrecer un análisis más específico, los resultados de esta revisión se dividieron en secciones temáticas: Adolescencia y anorexia; Trastornos de la conducta alimentaria; Contextualización de la anorexia; Factores predisponentes, precipitantes y de mantenimiento; Calidad de vida; y Tratamiento psicoterapéutico: terapia narrativa.

2. Materiales y métodos

Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura existente en tres bases de datos digitales: Google Scholar, Scielo y PubMed. La búsqueda se centró en estudios publicados en inglés o en portugués que utilizaran la terapia narrativa en el tratamiento de la anorexia, entre 2002 y 2022, en revistas con revisión por pares. Se incluyeron todos los tipos de artículos (salvo revisiones y editoriales) que se refirieran a personas de cualquier edad con anorexia que siguieran una terapia narrativa. La búsqueda utilizó siete palabras clave: anorexia, adolescencia, factores de riesgo, calidad de vida, tratamiento, psicoterapia y terapia narrativa.

A continuación, los estudios se seleccionaron según criterios de inclusión específicos: los situados en el periodo definido (últimos 20 años) y los que contenían las palabras clave en el título o el resumen. Se excluyeron los estudios sobre otros trastornos de la conducta alimentaria. Así, se seleccionó un total de 48 documentos, cuyas principales conclusiones se exponen a continuación.

3. Resultados

3.1. Adolescencia y anorexia

Según Araújo (2012), la capacidad de transformar la apariencia en función de lo que se anhela es la principal explicación de la anorexia. Se pierde el equilibrio entre lo que somos y lo que queremos ser, lo que crea una disfunción. Esta desincronización es una característica de la etapa adolescente. Se trata de un periodo de crecimiento atípico y único en el que las personas atraviesan cambios biopsicosociales fundamentales para desarrollar su autonomía y su identidad (Fabrin et al., 2013). Según Papalia y Feldman (2013), la adolescencia es una fase de transición que provoca cambios físicos, cognitivos, emocionales y sociales, que varían de un contexto a otro, es decir, según el entorno familiar, social y cultural en el que la persona desempeña su papel significativo. Se espera que la adolescencia sea un periodo emocional, social y psicológicamente exigente y, aunque sea también un periodo de descubrimiento, es asimismo un periodo de vulnerabilidad (Fabrin et al., 2013).

El cambio en esta etapa del desarrollo genera inestabilidad e inseguridad (Araújo, 2012), sobre todo en los tiempos actuales y en el género femenino, ya que seguir los cánones sociales y estéticos resulta más importante para la población adolescente que su propia salud mental y física. Por ello, dados los cambios corporales que se afrontan en este periodo y la necesidad de aceptación por parte de los pares y de pertenecer a un grupo concreto, la adolescencia es la etapa de mayor riesgo para desarrollar trastornos de la conducta alimentaria (Fleitlich et al., 2000 cit. in Araújo, 2012).

3.2. Trastornos de la conducta alimentaria

Los trastornos de la conducta alimentaria se relacionan con comportamientos disfuncionales vinculados a la comida, que causan graves consecuencias para la salud física, social, emocional y psicológica, influyen en el bienestar y la calidad de vida de las personas (APA, 2014) y presentan elevadas tasas de mortalidad (Striegel & Rosselli, 2017). La literatura indica que estos trastornos suelen aparecer entre los 12 y los 25 años (Striegel & Rosselli, 2017).

Según Leonidas y Santos (2015), los trastornos de la conducta alimentaria van acompañados de diversos síntomas: físicos, emocionales y psíquicos (que se tratarán en la sección «X»). La frecuencia de los síntomas puede indicar la presencia de los siguientes trastornos: anorexia, bulimia, trastorno por atracón y trastornos de la ingesta restrictiva (APA, 2014). Mohammadi y su equipo (2020) señalan algunas comorbilidades asociadas a estos trastornos. La principal es el trastorno obsesivo-compulsivo, seguido de la depresión mayor, la fobia social, el trastorno de ansiedad generalizada y, con un porcentaje menor, el trastorno por déficit de atención con hiperactividad.

La imagen corporal y la insatisfacción correspondiente se describen como presentes en el desarrollo de los trastornos de la conducta alimentaria, y se han convertido en objeto de atención de profesionales de la salud en varios estudios (Broering & Scherer, 2022). Fabrin et al. (2013) definen la «imagen corporal» como una construcción psicológica dinámica que pone de relieve la percepción interna que cada persona mantiene de su cuerpo —tamaño, forma y apariencia—; asimismo, se refiere a los sentimientos, actitudes, emociones, creencias y experiencias derivados de esta percepción.

La imagen corporal negativa puede llevar a la persona adolescente a la comparación social y a la autoobjetivación, la tendencia a infravalorarse frente a los cánones de la sociedad y a compararse con un ideal cultural establecido (Burychka et al., 2021). Este equipo completa la idea señalando que la aparición de la primera dieta poco saludable y la presencia constante de conductas de control del peso son señales que podrían asociarse a trastornos de la conducta alimentaria más graves, como la anorexia.

3.3. Anorexia nerviosa

3.3.1. Contextualización

La palabra anorexia procede del griego —anorexis—: «an» significa «sin» y «orexis» es «deseo de». La unión de estas dos palabras griegas significa «apetito reducido». La literatura presenta el trastorno como «anorexia nerviosa» (AN), en la que la palabra «nerviosa» remite a la naturaleza psicológica del trastorno (Almeida et al., 2018). Según esta fuente, la AN tiene su origen en la Edad Media y, entre los siglos XVII y XIX, se relacionaba únicamente con el público femenino, y se describía como anorexia histérica, compulsión histérica y nerviosa.

En la actualidad, la AN mantiene una asociación significativa con el género femenino, principalmente en adolescentes (de 15 a 19 años) y mujeres adultas (aunque no es frecuente después de los 40 años; Leite & Amaral, 2015). La motivación y el objetivo principal en su vida son la pérdida de peso, obedeciendo (a menudo) a pensamientos obsesivos (Gailledrat et al., 2016). Según Gailledrat et al. (2016), este trastorno se clasifica como la tercera enfermedad crónica más frecuente en las adolescentes. La muerte puede producirse a menudo debido a diversas complicaciones del cuadro clínico y al suicidio.

Dias (2017) sugiere que la AN es propia de culturas con abundancia de alimentos, en las que la dieta y la pérdida de peso tienen relevancia social. Según Dias (2017), aunque la AN es más común en los países desarrollados y occidentales, los países orientales y las minorías étnicas no son inmunes. La comida es fundamental para la supervivencia humana. Sin embargo, desde la perspectiva de la AN, la comida es algo irrelevante e innecesario para el cuerpo (Leite & Amaral, 2015). La insatisfacción corporal surge en las personas con AN, con la percepción de un cuerpo gordo que no existe, que les hace sentirse obesas cuando están demasiado delgadas. Sin embargo, necesitan ayuda para comprender la gravedad de esta situación debido a la percepción distorsionada de su apariencia. Además de estas características, en las personas con AN suelen estar presentes otros signos, como una ansiedad extrema, un perfeccionismo excesivo y la incapacidad de sentirse realizadas (Leite & Amaral, 2015), lo que explica la comorbilidad con otros trastornos de la conducta alimentaria.

Las personas con AN buscan la pérdida de peso reduciendo la ingesta de alimentos, realizando una actividad física intensa, provocándose el vómito y utilizando laxantes o diuréticos (conductas compensatorias y purgativas; Almeida et al., 2018). Esta fuente sostiene que solo encuentran la perfección en la delgadez; de ahí que desarrollen un miedo mórbido a ganar peso y adopten conductas para impedirlo. Todas estas características cumplen los criterios diagnósticos definidos por el DSM-V (APA, 2014): (a) restricción de la ingesta de alimentos (aunque se necesite) en relación con la edad, el sexo, la etapa del desarrollo y la constitución física; (b) miedo intenso a ganar peso y producción de conductas que impiden el aumento de peso; (c) alteración en la forma en que la persona percibe su propio cuerpo, con autoevaluaciones incorrectas y, por otra parte, sin reconocer la gravedad de su bajo peso actual. En términos numéricos, el peso corporal de las personas con AN se sitúa en torno a un 15% por debajo de la norma (Almeida et al., 2018).

Según la APA (2014), la AN se divide en dos subtipos: restrictivo —la persona no presenta episodios de atracones (en los últimos tres meses) y logra la pérdida de peso mediante dietas, ayunos y ejercicio físico intenso— y purgativo —a diferencia del anterior, hay episodios de atracones y uso de laxantes y diuréticos, incluso con vómitos autoinducidos—. Aunque exista esta diferenciación entre los dos subtipos, el diagnóstico no es estático; las personas pueden alternar entre ellos a lo largo de la enfermedad. El trastorno anoréxico se clasifica además, en función de los síntomas clínicos, del grado de discapacidad funcional y de la necesidad de supervisión de las comidas, como leve, moderado, grave y extremo (APA, 2014).

Las personas con el subtipo restrictivo de AN presentan características específicas, como la obsesión, el perfeccionismo, la pasividad, la introversión y una autoevaluación negativa (Claudino & Zanella, 2005). Desde otra perspectiva, las personas con el subtipo purgativo son impulsivas y llegan a alcanzar niveles más altos de obsesión y perfeccionismo (Claudino & Zanella, 2005).

3.3.2. Factores predisponentes, precipitantes y de mantenimiento

La etiología de la AN es multifactorial, ya que diversas condiciones —genéticas, sociales, culturales, ambientales, biológicas y psicológicas— intervienen en su origen y mantenimiento (APA, 2014).

Desde la perspectiva de Almeida y su equipo (2018), es difícil identificar con precisión las causas del trastorno anoréxico. Este equipo subraya la pertinencia de utilizar el modelo biopsicosocial para obtener una comprensión más completa de cómo interactúan los factores en la aparición y el mantenimiento de la enfermedad.

Los factores predisponentes son ser mujer, tener antecedentes familiares de trastornos de la conducta alimentaria, tener baja autoestima, ser perfeccionista y tener dificultades para controlar las emociones (Morgan et al., 2002). Los factores precipitantes son la dieta restrictiva, una pérdida o separación, los cambios en el ciclo familiar y las expectativas poco realistas sobre una o uno mismo (Morgan et al., 2002). Este mismo trabajo menciona también los factores de mantenimiento, entre los que destaca la distorsión de la imagen corporal, los sesgos cognitivos y las conductas purgativas. Fairburn y su equipo (2003) identificaron cuatro mecanismos de mantenimiento de la AN: 1) el perfeccionismo, que incluye el miedo al fracaso, la atención constante al rendimiento y una autocrítica negativa; 2) la baja autoestima; 3) la intolerancia a los estados de ánimo, con alternancia de estados negativos y positivos que pueden llevar al consumo de sustancias (laxantes o diuréticos), al vómito autoinducido y al ejercicio físico excesivo; y 4) las dificultades interpersonales.

La investigación de Nunes y su equipo (2017) coincide con lo ya mencionado, ya que señala como factores de riesgo la insatisfacción con el propio cuerpo, la baja autoestima, ser mujer y la cultura familiar.

Los estudios destacan que las prácticas alimentarias parentales, como la restricción y el control parental excesivo, limitan la autonomía y llevan a niñas, niños y adolescentes a tomar decisiones negativas en su alimentación. Las prácticas alimentarias parentales y las influencias socioculturales son determinantes en el desarrollo de la AN (Gorwood et al., 2016). Según Claudino y Zanella (2005), el entorno familiar está a menudo en el origen de la AN, en particular la madre, que valora en exceso la apariencia de la hija y la confronta con actividades físicas desproporcionadas. En el fondo, se trata de la proyección de la madre sobre la hija; es decir, la madre idealiza en la hija algo que ella fue o quiso ser, y expresa altas expectativas hacia sí misma respecto a su comportamiento futuro (Claudino & Zanella, 2005). Treasure y Schmidt (2013) sostienen que la sobreprotección y la discordia familiar también mantienen el trastorno, dado que la persona adolescente pierde (o puede no llegar a alcanzar) su autonomía y su identidad.

Según Broering y Scherer (2022), los cánones socioculturales fomentan en la población adolescente el estereotipo de la delgadez como «belleza», lo que provoca una mayor insatisfacción corporal en quienes no encajan (o creen no encajar) en esta representación y genera altos niveles de malestar y baja autoestima. En esta línea, las redes sociales y todas las construcciones que implican, así como las experiencias con la familia y con los pares, pesan de forma significativa en la manera en que la población adolescente evalúa su cuerpo y su estética (Broering & Scherer, 2022). Broering y Scherer analizan las consecuencias de las redes sociales, sobre todo para las adolescentes, que intentan parecerse a personas famosas y adoptan conductas restrictivas y peligrosas para su salud. Las redes sociales insisten intensamente en la delgadez mediante anuncios de productos y de regímenes milagrosos, y perpetúan la idea de que la belleza solo se encuentra en un peso bajo (Broering & Scherer, 2022).

Pueden identificarse algunos grupos de riesgo para la AN: las adolescentes (por su mayor tendencia a seguir los cánones de belleza y a autoevaluarse negativamente), modelos, bailarinas y gimnastas (Dias, 2017), y las profesiones femeninas en las que se exige la delgadez, un ideal perfecto que alcanzar. Ese ideal de perfección corresponde a la muñeca Barbie, referente de belleza en todo el mundo, compuesta por un cuerpo disfuncional, pechos reducidos, una cintura diminuta, piernas largas y pies estrechos (Lima, 2013). Ante esta descripción, el desprecio por el propio cuerpo es un proceso de pensamiento automático en adolescentes inseguras y mujeres adultas que no tienen estas características de modelo. El rechazo del propio cuerpo conduce a conductas poco saludables, como la AN (Lima, 2013). Sobre todo al principio, las conductas de la AN reciben una valoración positiva, con comentarios de familiares y pares como «estás más guapa y delgada». Estos comentarios funcionan como refuerzos para continuar con la restricción alimentaria, ya que el objetivo es mantener la validación externa (Broering & Scherer, 2022).

Por último, otros factores que contribuyen a la aparición y el mantenimiento del trastorno se relacionan principalmente con la familia de la persona: un entorno familiar poco integrador, inseguro, violento y negligente, con trastornos del apego (Fairburn et al., 2003). Este equipo añade que el abuso sexual y el acoso escolar en la infancia son marcos explicativos de la AN (Fairburn et al., 2003). Un estudio de Leonidas y Santos (2015) señala también el acoso y las críticas sobre el peso y la comida como factores determinantes en el desarrollo de este trastorno.

3.3.3. Calidad de vida

Giacomini (2004) indica que la Organización Mundial de la Salud (OMS) conceptualiza la «calidad de vida» atendiendo a tres aspectos: la subjetividad —la percepción que la persona tiene de sí misma—; la multidimensionalidad —la consideración de factores físicos, sociales y psicológicos—; y la bipolaridad —aspectos positivos y negativos—. Dicho esto, puede constatarse que la AN es un trastorno multifactorial en el que la persona no tiene una percepción precisa de sí misma y distorsiona su imagen; por tanto, no es consciente del carácter negativo de su estado, lo que la lleva a conductas purgativas y compensatorias.

Adolescentes con AN no logran comprender sus sentimientos ni distinguir la realidad. Por ello, experimentan dificultades sociales, emocionales, conductuales y de aprendizaje (Araújo, 2012). Puede afirmarse que la comprensión de sí misma de la persona con AN está alterada. Al mismo tiempo, parecen presentar también bajos niveles de diferenciación del self y confusión con sus propios estados emocionales y mentales (Treasure & Schmidt, 2013). Cordás y Claudino (2002) afirman que el miedo mórbido a ganar peso y la dieta extrema durante un largo periodo deterioran considerablemente el estado clínico de la persona. Tirico y su equipo (2010) concluyeron que las personas con AN experimentan mayores niveles de soledad, baja autoestima, aislamiento, falta de esperanza y dificultad para establecer relaciones amorosas y de amistad. Las relaciones sociales son escasas y están dañadas, y las relaciones familiares se deterioran porque las personas con AN se apartan de todos sus intereses y redes de apoyo, lo que aumenta el aislamiento. Según la literatura, es frecuente que las personas con anorexia rechacen, por sus calorías, alimentos que antes les gustaban mucho y se nieguen a comer en compañía de amistades y familiares (Peterson & Fuller, 2019). Según Cardi y su equipo (2017), la dimensión social de adolescentes con AN se ve significativamente afectada, sobre todo porque su capacidad de expresión e interpretación emocional está alterada, lo que conduce a dificultades interpersonales y a interpretaciones sociales negativas. Este equipo añade que estas alteraciones se deben al estrés elevado y al hambre, que impiden la comunicación y la reciprocidad con otras personas.

Diversas consecuencias psicológicas afectan a la calidad de vida de la persona, como el estado de ánimo deprimido, el aislamiento social, la irritabilidad, los problemas de sueño y el desinterés sexual; sin embargo, pueden disminuir e incluso normalizarse tras la recuperación del peso (Ross et al., 2014). También se identifican ansiedad elevada, tristeza, desánimo, culpa, vergüenza e intentos de suicidio (Oliveira & Santos, 2012).

Como señalan Ross y su equipo (2014), la AN es un trastorno evidente en la dimensión física. Las personas con AN presentan un aspecto esquelético debido a la atrofia muscular y a la ausencia de grasa, por lo que tienen la piel amarillenta, fría y deshidratada (Ross et al., 2014). Es probable que se caiga el cabello, y también las uñas, que además se debilitan (Ross et al., 2014). Este equipo señala otro síntoma en las mujeres, la amenorrea (ausencia de menstruación), tras la menarquia. En la preadolescencia se observa un retraso de la pubertad, déficits en la calidad del crecimiento y una estatura inferior a la esperada. Otra consecuencia grave de la AN es la osteoporosis, que implica una reducción de la densidad ósea (Westmoreland et al., 2016) y que se estima presente en más del 50% de adolescentes con anorexia. En la AN de subtipo purgativo, como consecuencia de los vómitos, puede producirse una pérdida del esmalte dental, caries y callosidades en el dorso de la mano, lo que se conoce como signo de Russell (Ross et al., 2014).

Según Campbell y Peebles (2014), el ejercicio físico intenso combinado con dietas estrictas provoca carencias proteicas que alteran el funcionamiento de varios sistemas del cuerpo humano, en particular los sistemas cardiovascular, renal, gastrointestinal, endocrino y reproductor. Además, también influye en el funcionamiento neuropsicológico a través de la reducción del tejido cerebral (sustancia blanca y gris), lo que provoca cambios de humor y un enlentecimiento psicomotor, del lenguaje y de la velocidad de pensamiento (Campbell & Peebles, 2014).). Las alteraciones intestinales suelen producirse cuando el cuerpo intenta compensar la falta de alimento, lo que aumenta la probabilidad de estreñimiento, hinchazón y molestias abdominales (Campbell & Peebles, 2014).

Fairburn y Brownell (2002) señalaron algunas conductas extrañas en la AN, como utilizar una cuchara de postre para tomar la sopa, ensuciar el plato y esconder comida. Por otra parte, es habitual que las personas con AN desarrollen un interés por la cocina, justificado por la necesidad de controlar lo que comen (Fairburn & Brownell, 2002). Esta sensación de dominio de sí funciona como una vía de escape y muestra que, si controlan su cuerpo y su peso, controlan también sus debilidades (Fairburn & Brownell, 2002).

El estudio de Lock y su equipo (2015) planteó una cuestión curiosa: las personas con AN muestran una mayor tendencia a llevar ropa holgada o mucha ropa, alegando que tienen frío, lo que, por un lado, alivia la tensión frente al peso y la forma del cuerpo pero, por otro, revela vergüenza y aumenta la insatisfacción corporal, con conductas inadecuadas y peligrosas, además de evitar los lugares en los que la apariencia física resulta inevitable. Del mismo modo, Fairburn y su equipo (2003) señalan otra conducta que afecta a la calidad de vida de las personas con AN, a saber, el análisis compulsivo, es decir, comprobar el cuerpo y el peso varias veces, lo que conduce a pensamientos rumiativos («estoy gorda», «no soy perfecta») y genera una mayor insatisfacción corporal y una preocupación excesiva por perder peso.

Dado que las consecuencias de la AN en la vida de la población adolescente son importantes, afectan significativamente a su salud mental y física e incluso pueden llevar a la muerte, son necesarios tratamientos multidisciplinares e innovadores.

3.3.4. Tratamiento psicoterapéutico: la terapia narrativa

La psicoterapia desempeña un papel esencial en el tratamiento de la AN. Sin embargo, la actuación de un equipo multidisciplinar (psicología, psiquiatría, enfermería, nutrición, endocrinología y trabajo social) y un tratamiento holístico son esenciales. La intervención debe ser un esfuerzo integrado para alcanzar los objetivos principales del tratamiento: la recuperación nutricional, la mejora de la distorsión de la imagen corporal y la eliminación de las conductas compensatorias (Claudino & Zanella, 2005; Duchesne & Costa, 2018). Junto a estos objetivos, esta literatura propone también aumentar la autoestima de la persona consultante, mejorar sus relaciones interpersonales, ayudar en el control emocional y deconstruir las creencias negativas asociadas a la comida y a la apariencia. El enfoque de equipo multidisciplinar es crucial para todas las dimensiones afectadas (Duchesne & Costa, 2018).

El principal marco teórico en la literatura sobre los casos de AN es la terapia cognitivo-conductual (Linardon et al., 2017). Así, consideramos que la terapia narrativa (TN) también aporta resultados muy positivos, por su filosofía y dado que también se contextualiza como una dimensión reciente del modelo cognitivo (Chimpén-López & Muñoz, 2021). Robbins y Pehrsson (2014) añaden que la TN permite a las personas consultantes comprenderse internamente, al tiempo que facilita el acceso a sus procesos cognitivos inconscientes y significativos.

La práctica de la TN con adolescentes con AN favorece una comprensión que va más allá de la etiología tradicional de la AN; es decir, en lugar de explorar los factores biológicos y psicológicos, se centra en la experiencia cultural, social y de escritura, y explora la aparición y el mantenimiento del trastorno (Robbins & Pehrsson, 2014). En los últimos años, con el uso excesivo de las redes sociales, el deseo de delgadez se ha amplificado enormemente (Broering & Scherer, 2022). Así, la TN pretende trabajar con proyectos de vida, con los valores y las intenciones que guían la vida de las personas, presentándolas como protagonistas de su historia y empoderándolas. La persona psicóloga o psicoterapeuta transmite que su narrativa puede escribirse y reescribirse hacia la transformación de la narrativa negativa dominante. Aquí el personaje principal no es el problema, y se llega (mediante ejercicios de escritura) a una narrativa alternativa, más positiva, llena de esperanza, de nuevas capacidades y de modificaciones más flexibles y realistas (Robbins & Pehrsson, 2014; Torres & Guerra, 2002; White, 2012).

La TN pretende ayudar a adolescentes con AN a mirar su situación desde distintas perspectivas, así como a explorar momentos críticos pasados y presentes de su vida —relaciones, recuerdos y momentos turbulentos— mediante conversaciones externalizadoras, como sugieren varios estudios (Chimpén-López & Muñoz, 2021; Robbins & Pehrsson, 2014). La externalización del problema permite separarlo de la persona; la narrativa se transforma en la adolescente no es la anorexia; la anorexia es la anorexia (Chimpén-López & Muñoz, 2021; Robbins & Pehrsson, 2014). El proceso de separación entre persona y problema es central para alcanzar nuevas visiones. Así, la persona puede ver la AN de otra manera, lo que reduce el impacto de la enfermedad en su vida y disminuye la culpa y la presión (Robbins & Pehrsson, 2014). Según Robbins y Pehrsson (2014), la técnica de externalización atribuirá la responsabilidad únicamente al problema. Puede imprimir una nueva dirección a la intervención psicológica, por ejemplo analizando la historia del trastorno, sus líneas directrices y sus resultados. Por otra parte, la intervención supone mirar y explorar a la persona misma, es decir, la historia anterior a la AN y, de nuevo, sus líneas de acción y sus resultados (Robbins & Pehrsson, 2014). Puede concluirse, por tanto, que la externalización del problema abre dos caminos terapéuticos: explorar la influencia del problema en la vida de la persona y descubrir la vida de la persona sin la influencia del problema; este segundo camino puede conducir al desarrollo de narrativas alternativas (Torres & Guerra, 2002).

Mediante el enfoque terapéutico narrativo, podría ser posible identificar diversas situaciones para comprender mejor las conductas y los pensamientos que condujeron a la AN, al tiempo que se permite a la persona consultante identificar momentos cruciales de su trayectoria vital (Chimpén-López & Muñoz, 2021). El proceso narrativo hará surgir historias que la propia persona consultante puede haber olvidado pero que, como indica White (2012), constituyen puntos cruciales para el tratamiento. Según Adler y su equipo (2007), la escritura en un contexto terapéutico es muy beneficiosa. La escritura narrativa se correlaciona con el bienestar, la coherencia y la flexibilidad; es decir, narrar una situación concreta, como los cambios del cuerpo, permitirá a la persona adolescente conocerse fuera de la enfermedad, interpretando e integrando de forma positiva los acontecimientos vitales (Adler et al., 2007). La escritura podría llevar a adolescentes con AN hacia una nueva perspectiva de esperanza vital (Robbins & Pehrsson, 2014).

Una técnica terapéutica vinculada a la TN es la poesía, que resulta beneficiosa para escribir e identificar los temas que se abordarán a lo largo del tratamiento (Robbins & Pehrsson, 2014). Teniendo en cuenta las características de la AN, como los sentimientos de no realización y el aislamiento, la literatura confirma que el uso de la poesía ayuda a superar estos aspectos y mejora la capacidad de expresión y la asertividad de las personas (Robbins & Pehrsson, 2014). Por ello, la poesía se considera una narrativa, ya que también permite procesar el conocimiento de la historia de la persona y ofrece ramificaciones terapéuticas en las que intervenir y que explorar (Robbins & Pehrsson, 2014).

La TN consagra tres fases fundamentales: la deconstrucción (situar el problema fuera de la persona adolescente mediante la técnica de externalización); la reconstrucción (construcción de nuevas interpretaciones y significados para el problema, que lleva al desarrollo de narrativas alternativas); y la consolidación (el periodo en el que la persona adolescente reconoce que es más que su problema y obtiene resultados notables, es decir, momentos excepcionales, alejados del problema; Chimpén-López & Muñoz, 2021; Torres & Guerra, 2002). Como se ha dicho, las conversaciones externalizadoras se utilizan ampliamente; son predominantes en la transformación de la narrativa dominante, con lo que se entra en la segunda fase (White, 2012). Según Torres y Guerra (2002), debe tenerse en cuenta cualquier cambio obtenido en la etapa de deconstrucción, ya que puede iniciar una nueva narrativa cercana a la fase de consolidación.

A lo largo del proceso psicoterapéutico, podría ser posible comprender las líneas principales de la vida de la persona consultante, sobre las que se puede trabajar mediante narrativas (White, 2012). Según White (2012), basar una intervención en la TN conduce a los aspectos culturales en los que se mantiene el problema. La psicóloga o el psicólogo que adopta un enfoque narrativo no estigmatizará la AN, sino que comprenderá lo que este trastorno significa para la persona y cómo influye en su vida (Lock et al., 2014).

En la intervención psicológica con TN deben abordarse varios aspectos: el ideal de delgadez, la insatisfacción corporal, el perfeccionismo y los conflictos familiares (Fairburn et al., 2009). Sin embargo, antes de este enfoque centrado en los contenidos, es urgente establecer una relación terapéutica en la que la persona psicóloga pueda ofrecer un entorno seguro y una visión más realista (Treasure & Schmidt, 2013). Aquí, lo esencial es la paciencia, el afecto, la empatía y la confianza (Araújo, 2012). La investigación de Hall et al. (2012) menciona la existencia de principios prácticos para el vínculo terapéutico, en el que la persona psicóloga se concibe como facilitadora y adopta una perspectiva no confrontativa, lo que resulta esencial con adolescentes con AN, dado que oponen mucha resistencia a la interacción y a la adherencia al tratamiento. La relación entre profesional de la psicología y persona consultante es un proceso coconstruido en el que se exploran cuestiones y dimensiones desconocidas (Torres & Guerra, 2002).

El foco principal del proceso de intervención psicológica es la reducción de las restricciones alimentarias y de las actividades físicas intensas; el ajuste de la percepción del cuerpo; la modificación de las creencias y conductas inadecuadas relacionadas con la apariencia y la comida; y la mejora del desempeño interpersonal y social y de la autoestima (Claudino & Zanella, 2005). Siguiendo este razonamiento, Almeida et al. (2018) reivindican la importancia de abordar dos procesos esenciales en la población adolescente con AN: la autoestima (una dimensión valorativa del self, que es significativamente baja) y el autoconcepto (la imagen de sí, que en presencia del trastorno está significativamente dañada, debido a las comparaciones sociales). El trabajo psicoterapéutico aborda estas dinámicas emocionales y otros síntomas, como la ansiedad, la depresión y el sentimiento de incapacidad (Rezende, 2011), que pueden transformarse en narrativas alternativas más positivas. Además de estos aspectos intrínsecos, la recuperación del peso es crucial en el tratamiento de la AN, ya que este aspecto físico mejora las dimensiones emocionales y de salud general (Marchili et al., 2016).

Cuando una persona presenta un déficit de autoconocimiento, la psicoterapia puede ayudarla a descubrirse a sí misma —deseos, proyectos de vida, sentimientos—, algo que quedó interrumpido cuando apareció el trastorno y que podría redefinirse (Morgan et al., 2002).

Tratar a personas con AN es muy difícil, dado que se trata de un trastorno egosintónico; es decir, la persona no desea cambiar su peso (Duchesne & Costa, 2018). Por ello, el inicio de la intervención puede producirse tarde por desconocimiento de la gravedad del cuadro clínico (Mitchel & Crow, 2006). Es una razón fundamental para arrojar luz sobre este tema en la comunidad científica y debatir enfoques nuevos e innovadores (como la terapia narrativa) para abordar este problema psicológico. Según Mitchel y Crow (2006), hay una distancia considerable entre la identificación de los síntomas, la búsqueda de ayuda y el inicio de una intervención multidisciplinar. En la misma línea, otros puntos esenciales sobre los que alertar son los altos niveles de abandono del tratamiento y las numerosas recaídas, que en su extremo pueden llevar a la muerte (Satir et al., 2011).

La curación de la AN requiere mucho tiempo y es difícil de asumir, ya que implica recuperar peso, algo aterrador para la persona consultante debido a sus creencias rígidas sobre la comida y la imagen corporal (Morgan et al., 2002). En función de la gravedad del trastorno, existen distintos niveles de tratamiento, desde el domicilio hasta la hospitalización (Satir et al., 2011), que varían de una persona a otra.

Las reflexiones positivas y preventivas sobre la AN deberían ser los objetivos principales de profesionales de la psicoterapia, del trabajo social, de la medicina y de la enfermería. Promover actividades físicas no relacionadas con la apariencia del cuerpo, crear un entorno social y familiar seguro y una aceptación sana, y validar las experiencias: todo ello contribuye a una imagen corporal positiva (Piran, 2015).

4. Discusión

Los tiempos han cambiado, y la gordura se ha convertido en blanco de negatividad, lo que ha puesto fin a la era de «lo gordo es bello». Con los años, el canon de belleza ha cambiado, y lo que antes se consideraba aceptable se califica ahora de «feo», «enfermedad» y «vergüenza», lo que convierte la delgadez en un objetivo que alcanzar. En la AN se pone gran énfasis en la adolescencia, dado que se caracteriza como una etapa turbulenta de la vida en la que las personas inician su proceso de autoconocimiento, atraviesan cambios biopsicológicos e inician relaciones independientes de su madre y su padre. En este periodo se establecen las interacciones con los pares, de modo que se trata de «hacer todo lo posible para encajar» y «para que te consideren guay». En concreto, es habitual que las chicas sigan las tendencias de la moda y los cuerpos normativos, y que dañen su autoimagen simplemente porque no tienen lo que transmiten las redes sociales. Variables como el éxito económico, la felicidad y el atractivo se asocian a la delgadez y a la visibilidad. Quienes, en la adolescencia, siguen este razonamiento no sienten satisfacción consigo, adoptan dietas estrictas y creen que es la única forma de tener un lugar en la sociedad.

Dado el momento histórico actual, es imposible no mencionar la pandemia. Según Walsh y McNicholas (2020), la población adolescente con AN encontró varios obstáculos durante la COVID-19, en particular la imposibilidad de «escapar» del control parental durante las comidas y la imposibilidad de salir de casa para hacer ejercicio. Por otra parte, también se percibieron ventajas, como el hecho de que la población adolescente permaneciera en casa, en aislamiento, y redujera la comparación social (Walsh & McNicholas, 2020).

Hoy en día, una idea en desarrollo es la de una moda inclusiva. Las tendencias de la moda se anuncian dentro del canon estético actual, principalmente con modelos delgadas. Esto provoca, de entrada, en la población adolescente el deseo de volverse igual y de vestirse, inevitablemente, de forma idéntica. Quienes no llevan esa ropa no están a la moda, no solo en el plano de la indumentaria sino también en el plano social, ya que quedan fuera de una sociedad basada en la imagen (Busch, 2018). Por tanto, estar «dentro y fuera de la moda» implica inclusión y exclusión. Marcar la diferencia empieza por el diseño de moda, que desempeña un papel fundamental en esta construcción, ya que debe desarrollar un trabajo sostenible no basado solo en siluetas delgadas (Busch, 2018), sino que incluya todas las siluetas. La TN también desempeña un papel crucial en esta dimensión, ya que ofrece perspectivas diferentes sobre lo que las personas consultantes ven como el problema principal, les hace comprender que hay otros objetivos esenciales en su vida y crea narrativas alternativas mediante la transformación de las dominantes (White, 2012).

Otro tema importante es el autoconocimiento. Como se ha mencionado a lo largo del trabajo, las personas con AN no se conocen lo suficiente como para orientar su vida de forma positiva y constructiva, se menosprecian a diario y distorsionan por completo la realidad. De ahí la importancia de subrayar el valor del autoconocimiento. Además, la TN hace honor a la idea de que la propia persona es quien mejor comprende su situación, por lo que es el elemento principal en el tratamiento de este trastorno (Lock et al., 2014).