La curación como logro conjunto

Las culturas psicoterapéuticas colectivas siguen el principio de la «curación como logro conjunto» (Schweitzer, 2014). Incorporan una concepción de la psicoterapia que, en las sociedades individualizadas, ha quedado relegada en favor del diagnóstico y la intervención individuales («terapia de una sola persona»). Sin embargo, las culturas psicoterapéuticas colectivas pueden marcar una diferencia significativa en el discurso de la psicoterapia cuando, además de las personas «consultantes índice» y de quienes ejercen la terapia, esta incluye por igual a familiares, amistades, colegas, vecindario y otras personas del entorno laboral, así como a superiores jerárquicos («terapia multipersona»). Todas estas personas pueden contribuir a la aparición, el mantenimiento y el cambio de los trastornos mentales y de las enfermedades físicas. Quienes ejercen la terapia valorando la implicación de todos estos miembros del sistema social y creyendo en ella, aunque se contradigan por completo entre sí, encarnan principios centrales del pensamiento sistémico: por ejemplo, el constructivismo radical y la «ciberética» (von Förster and Ollrogge, 2008; McNamee and Hosking, 2012), la parcialidad multidireccional y la neutralidad (Boszormenyi-Nagy and Sparks, 1973; Cecchin, 1987), y una actitud de «tanto lo uno como lo otro» ante la alternativa entre una terapia sistémica específica del trastorno y una no específica (Lieb, 2009). Los rasgos de este habitus abarcan la actuación, el ensayo y el juego, por oposición a limitarse a estar sentado y escuchar. La composición flexible del encuadre terapéutico es la norma, lo que permite conversaciones de una a varias personas, así como cambios de encuadre.

Las conversaciones terapéuticas pueden incluir a una persona consultante o a una pareja, a la familia, a colegas, a superiores y a profesionales de diversas instituciones (por ejemplo, la escuela o el servicio de protección de la infancia y la juventud), a profesionales del trabajo social y a personal médico. La psicoterapia como práctica cultural no tiene lugar solo en espacios sagrados como la consulta, sino también en lugares profanos como el hogar, la escuela, la oficina o el parque infantil. El lugar, la frecuencia, la duración y el número de sesiones varían mucho según la demanda de las personas consultantes y el contexto de la terapia. En nuestro grupo de práctica e investigación de Heidelberg desarrollamos una terapia sistémica y familiar integrativa (TSFI; Schweitzer et al., 2020). La TSFI recoge la postura terapéutica y la fundamentación del trastorno y de la intervención propias de las culturas psicoterapéuticas colectivas, y las aplica a los trastornos de ansiedad social. Se examinó en un estudio de viabilidad y mostró tendencias hacia un cambio terapéutico positivo en comparación con la terapia cognitivo-conductual (TCC; Hunger et al., 2020; Hunger, 2021).

Postura terapéutica

Constructivismo radical y ciberética

La TSFI se fundamenta en el constructivismo radical (Gadenne, 2008): el conocimiento surge en un proceso creativo de construcción de realidades diversas («multiverso»; Tjersland, 1990). No se niega la existencia de hechos objetivos, pero se cuestiona la pertinencia epistemológica de las representaciones ontológicas del mundo (McNamee and Hosking, 2012). El constructivismo radical, y con él la idea de que toda observación depende esencialmente de la persona que observa y está influida por ella, constituye el correlato epistemológico de la cibernética de segundo orden (Maturana, 1987; Bateson, 2000). Por el contrario, la cibernética de primer orden se limita a la reciprocidad entre las distintas partes, es decir, los miembros, de un sistema social afectado (Selvini Palazzoli et al., 1977).

Toda comunicación e interacción está sujeta a procesos de observación que reducen la complejidad («toma de percepción» [al. «Wahr-Nehmung»]). Por un lado, nuestro cerebro selecciona unas pocas explicaciones de entre una multitud de explicaciones posibles: percibimos algo. Un ejemplo: aunque el espectro conscientemente visible (la luz) se sitúa entre 380 y 780 nm, debido a nuestra condición biológica no percibimos conscientemente la radiación ultravioleta ni la infrarroja. Del mismo modo, las improntas culturales, sociales y familiares, hasta las individuales y (epi)genéticas, determinan qué información seleccionamos como significativa. Por otro lado, se trata de producir sentido en una reacción recíproca, (in)consciente, a lo percibido («donación de percepción» [al. «Wahr-Gebung»]). Otro ejemplo: quien responde «sí» a una propuesta de matrimonio da a un sistema social —por ejemplo, a su futuro cónyuge, a su futura familia política, a su propia familia y a las amistades de la pareja— una información fundamentalmente distinta de la que da quien dice «no». Si seguimos la reciprocidad entre «toma de percepción» y «donación de percepción», nuestra base de posibles creencias en hechos objetivos empieza a tambalearse. Los puntos de vista éticos ya no se fundan en el ser-así del mundo. Lo que queda es una creciente asunción de responsabilidad sobre cómo nos relacionamos con el mundo que nos rodea y cómo podemos influir en él («ciberética») (Tabla 1; von Förster and Ollrogge, 2008).

Parcialidad multidireccional (neutralidad)

En la TSFI, la postura terapéutica central encarna la parcialidad multidireccional (neutralidad), es decir, el respeto incondicional (1) del sentido de los síntomas, (2) de la ambivalencia ante el (no) cambio y (3) de la autonomía, en relación con la pregunta de quién concede importancia a qué ofertas terapéuticas. Las perspectivas multipersonales se apoyan en el fenómeno de que los miembros de un sistema social siguen ante todo su propia producción de sentido, que no genera necesariamente realidades sociales compatibles con las de los demás miembros. La neutralidad respecto de los constructos remite a la coexistencia de distintos modelos explicativos sobre la aparición, el mantenimiento y el cambio de problemas y soluciones. La pregunta central se refiere a la finalidad de preferir una realidad a otra. La pérdida de la neutralidad respecto de los constructos se refleja en el favorecimiento unidireccional de un modelo explicativo concreto. En el peor de los casos, se trata simplemente del modelo explicativo del equipo terapéutico, en detrimento del punto de vista de las personas consultantes. La neutralidad relacional se da cuando se hacen ofertas de relación por igual a cada miembro del sistema social y nadie es interpelado más que los demás, idealmente concediendo un tiempo de palabra similar a cada miembro. La neutralidad problema-solución se basa en la validación por igual del cambio y del no cambio. Se considera perdida si se mantiene el imperativo de que el sistema social afectado debe cambiar aunque todavía necesite tiempo en el espacio del problema, y a la inversa. La (pérdida de) neutralidad no es un acontecimiento estático, sino un proceso dinámico-interactivo que oscila en el tiempo y requiere una comunicación recíproca entre persona(s) consultante(s) y terapeuta(s). Por ello, la TSFI recurre a breves supervisiones en las que, por ejemplo, se pregunta a las personas consultantes: «Como miembros de la familia, ¿sienten que nosotros, el equipo terapéutico, prestamos la misma atención y el mismo reconocimiento a cada miembro, o hay algún favoritismo?» (Cecchin, 1987; Schweitzer et al., 2020; Hunger, 2021).

(No) orientación al trastorno

Durante el desarrollo y la fase piloto de la TSFI, discutimos a menudo cuánta orientación al trastorno necesitábamos, y si la necesitábamos en absoluto. Lieb (2013) analiza cuatro posiciones y aboga por una actitud de «tanto lo uno como lo otro», que también preferimos para la TSFI. Esta actitud incluye la integración de los aspectos positivos de otras posiciones terapéuticas y el diálogo con sus especialistas. Permanecemos neutrales ante los síntomas, sin calificarlos de buenos o malos, sino entendiéndolos ante todo como producción de sentido (Emlein, 2010). Entendemos los trastornos como la búsqueda de la mejor solución en un momento dado, en el contexto de una transición significativa (Schweitzer et al., 2020). Según la ciberética (Tabla 1), los diagnósticos se entienden como resultado de una negociación social y están sujetos, sobre todo, a la pregunta de si son de utilidad para el sistema social afectado (principio de utilización; Hammel, 2011). Encarnan atribuciones, y no verdades intrasistémicas o intrapersonales (Hacking, 1999, 2006). Los diagnósticos son el vínculo con quienes trabajan con códigos clínicos (por ejemplo, personal médico, psiquiatras, psicoterapeutas y aseguradoras de salud). En la TSFI se utilizan si las personas consultantes los solicitan (por ejemplo, «¡Por fin este “algo” tiene nombre!») y si sirven al sistema social (por ejemplo, «¡Los síntomas, es decir, este trastorno, son mi escudo protector contra la sobrecarga!»). No obstante, el foco principal de la TSFI sigue siendo la exploración y la puesta a prueba de otras maneras de crear sentido (Schweitzer et al., 2020).

Conceptualización de los trastornos de ansiedad social

Sintomatología

Los trastornos de ansiedad social (TAS) son uno de los trastornos mentales más prevalentes (prevalencia a lo largo de la vida: 7–16%), con un fuerte impacto en quienes forman un sistema social en el que está presente el TAS. El síntoma central del TAS es el miedo al rechazo, que persiste durante al menos 6 meses en una o varias situaciones de interacción social o de actuación ante personas desconocidas. Las situaciones sociales se evitan o se soportan con un miedo o una ansiedad intensos. El TAS se asocia a considerables discapacidades psicosociales y a un mayor riesgo de trastornos comórbidos y de suicidalidad (Ruscio et al., 2008). Las tasas de remisión son bajas (por ejemplo, 20% en los 2 primeros años) en comparación con los trastornos afectivos y otros trastornos de ansiedad (Yonkers et al., 2003).

Modelo explicativo sistémico

En el marco de la TSFI, no entendemos la ansiedad social como un mal y una perturbadora, sino, en cierta medida, como algo razonable e incluso útil. Desencadena una autoorganización adaptativa (por ejemplo, adolescentes que se van del hogar familiar; madres y padres que se centran en el tiempo (de nuevo) disponible), el uso de programas de conducta innatos (por ejemplo, la liberación de endorfinas en tiempos de crisis) y una modificación adaptativa así como una reorganización de las redes neuronales (por ejemplo, el aprendizaje a partir de la experiencia). La ansiedad social aparece como una experiencia existencial y un componente de la vida cotidiana (Hüther, 2008), que incluye diversos aspectos del funcionamiento inter- e intrapersonal, tal como lo representa el modelo explicativo socio-psico-biológico adaptado a la ansiedad social (Luhmann, 2017; Hunger et al., 2018; Figura 1).

En cuanto al funcionamiento interpersonal, entendemos la ansiedad social como un indicador, es decir, el síntoma, de interacciones sociales insatisfactorias entre al menos dos miembros de un sistema social, que a menudo surgen de un proceso de desarrollo no resuelto que afecta a todo el sistema social. Puede aparecer como un desajuste entre, por ejemplo, el sentimiento de pertenencia y, por otro lado, el impulso de explorar el mundo, la necesidad de individuación o de autonomía. Así, niñas, niños o adolescentes con TAS pueden preguntarse y preguntar a los demás, por ejemplo: «¿Cómo puedo independizarme sin perder el contacto con mi madre y mi padre?» (autonomía relacionada); «¿Cómo quiero enfrentarme al mundo, y como quién?» (imagen de sí); y «¿Qué amistades quiero mantener y cómo quiero tratar a mis superiores, en comparación con mis padres?» (contacto social). Las madres y los padres pueden preguntarse y preguntar a los demás de modo similar, por ejemplo: «¿Cómo puedo ser (de nuevo) más autónomo o autónoma, aprovechar (nuevas) libertades y seguir en contacto con mi descendencia?» (autonomía relacionada); «¿Qué quiero (todavía) vivir en el mundo, y como quién?» (imagen de sí); y «¿Qué amistades quiero (re)intensificar y qué partes de mi vida personal o profesional quiero ampliar?» (contactos sociales). Son precisamente estas preguntas, entre otras, las que ocupan a la terapia y las que se abordan en la TSFI. El concepto de individuación relacionada (Stierlin, 1976) sigue esta idea. La vinculación y la pertenencia describen la experiencia de ser un miembro reconocido de un sistema social. Esto se manifiesta en recibir respeto y una buena acogida, y en establecer y mantener relaciones significativas con los demás miembros del sistema social. La pertenencia es esencial para proteger los límites del sistema social. La individuación describe la defensa de las propias necesidades e implica comprender que los derechos, las responsabilidades, las deudas adecuadas, la cercanía y la distancia pueden negociarse. Vinculación e individuación pueden entenderse como las dos caras de una misma moneda, que juntas son esenciales para el crecimiento de cada miembro del sistema social y del sistema social en su conjunto. Una individuación relacionada bien equilibrada permite establecer un nuevo sistema social, por ejemplo una familia conyugal, sin tener que abandonar los vínculos, por ejemplo con la propia familia de origen. En el TAS, los síntomas sirven para evitar comunicar abiertamente deseos de libertad que se asocian a una amenaza para la existencia del sistema social. En su lugar, mantienen soldados entre sí a todos los miembros del sistema social. Sin embargo, el deseo de una distancia adecuada persiste, como se observa en la comunicación y la interacción (no) verbales (por ejemplo, rupturas de relación, agresividad). La resolución satisfactoria de relaciones sociales enredadas requiere, por tanto, un proceso coevolutivo del sistema social en su conjunto, en el que todos sus miembros estén implicados de forma significativa.

En cuanto al funcionamiento intrapersonal, vemos la ansiedad social como una especie de beneficio intrapsíquico, por ejemplo cuando sirve para evitar emociones negativas (como el miedo y la ira) y como pseudocompensación de déficits de desarrollo del sistema social en la transición de una fase centrípeta, con vínculos familiares estrechos (por ejemplo, en la época de un recién nacido), a una fase centrífuga, con vínculos familiares más laxos (por ejemplo, cuando adolescentes se van del hogar). Los cambios del sistema social pueden asustar cuando el fracaso parece inminente y, con él, la amenaza a la existencia del sistema social (por ejemplo, la ruptura de la familia de origen). Sin embargo, evitar las consecuencias negativas anticipadas refuerza la idea de amenazas existenciales y produce así, de forma recíproca, aquello que se intenta evitar. Los efectos de desbordamiento de los patrones negativos de comunicación e interacción, de las emociones y de los pensamientos acaban provocando un deterioro socio-psico-biológico, a veces muy marcado, de los distintos miembros del sistema social (Priest, 2009).

En el plano transgeneracional, los patrones significativos del sistema social influyen en la percepción inter- e intrapersonal de la ansiedad social. La contención social, por ejemplo un «no asomar la cabeza», pudo ser esencial para sobrevivir en tiempos de guerra. Las delegaciones parentales, por ejemplo un «hazlo igual que yo, tu padre/tu madre», pueden funcionar como lealtades (in)visibles (Boszormenyi-Nagy and Sparks, 1973; Stierlin, 1976) que favorecen la cohesión familiar. Cada detalle de una biografía familiar pasa a formar parte de un patrón de múltiples capas que codetermina la identidad de los miembros del sistema social en el aquí y ahora. El pasado se convierte en prólogo (Petry and McGoldrick, 2013). Sin embargo, una vez que la guerra o la delegación han terminado y alguien sale del grupo, la ansiedad social impide superar con éxito el reto de desarrollo. Surge entonces como un juego de poder profiláctico, desadaptativo y repetitivo, que se despliega en torno a la pregunta de quién define la relación y cómo (Selvini Palazzoli et al., 1977; Hand, 2002). Puede tratarse de personas consultantes con TAS que llevan a su pareja a protegerlas, de modo que esta acaba asumiendo todas las actividades, sobre todo las que se realizan fuera de casa. También puede tratarse de parejas que ponen freno a la conducta desconfiada de la persona consultante, por ejemplo interrumpiendo la preparación excesiva de un discurso e invitándola, como pareja, a dar un paseo. La producción de sentido se convierte en el fenómeno central. Para que haya sentido, una persona tiene que comunicar y otra tiene que percibir lo comunicado como significativo (por ejemplo, comprendiendo el enunciado «¡Acompáñame a la psicoterapia, por favor!»). La persona tiene que conectar (por ejemplo, mediante acuerdo o desacuerdo: «¡Jamás te dejaría sola en casa!» o «¡Creo que puedes arreglártelas bastante bien sin mí!»; Emlein, 2010). Si se pierde esta referencia de sentido (foco), los síntomas específicos del trastorno pueden convertirse en el principio organizador de las relaciones inter- e intrapersonales de los sistemas sociales (Luhmann, 2017).

Tratamiento de la ansiedad social

En el manual de la TSFI (Schweitzer et al., 2020) se encuentra una descripción detallada de esta terapia. Para este artículo hemos elegido aquellos aspectos que consideramos componentes centrales de la TSFI, pero cuya coreografía específica del trastorno es menos conocida en la comunidad sistémica.

Estructura y flexibilidad del manual

En la TSFI distinguimos cuatro fases terapéuticas, con aproximadamente 25 horas de terapia, que comprenden distintos objetivos con intervenciones obligatorias y opcionales (Tabla 2, para una visión general de la composición de las intervenciones; Tabla 3, para una visión general de la estructura de la terapia). La práctica de la TSFI admite cierto grado de flexibilidad, que nos parece esencial cuando hablamos de una orientación del proceso terapéutico centrada en la persona consultante. La fase inicial comprende idealmente cuatro sesiones con cinco horas de terapia; no obstante, si hay más conversaciones multipersona, puede ser fructífero prolongar esta fase y utilizar horas de otras fases, como la fase intermedia, que entonces se llevará a cabo de manera más condensada. Lo mismo ocurre cuando, por ejemplo, la fase inicial parece concluida tras tres horas de terapia, de modo que la fase intermedia comienza en la cuarta hora. Idealmente, la TSFI debería completarse en unas 22 horas de terapia, con tres sesiones de consolidación aproximadamente a los 6, 9 y 12 meses del inicio de la TSFI.

Las conversaciones multipersona y las intervenciones en el entorno real, en la realidad social de la vida cotidiana de la persona consultante, pueden realizarse como sesiones simples de 50 min o dobles de 100 min. El habla coral se lleva a cabo como una sesión grupal de 150 min. Son concebibles otras variantes: por ejemplo, las horas de terapia pueden subdividirse y completar una semana con una sesión de recapitulación de 25 min tras una intervención en el entorno real de 125 min realizada unos días antes; o varias sesiones de 25 min pueden servir como una especie de «pausa terapéutica» una vez alcanzados (en parte) los objetivos terapéuticos, y para estabilizar cambios significativos.

Desde nuestro punto de vista, cada manual es una propuesta ideal de la que hay buenas razones para apartarse en casos concretos. Nos parece óptimo tomarse el manual de la TSFI lo bastante en serio, pero no demasiado. Por eso utilizamos viñetas en lugar de numeración en la descripción de las intervenciones obligatorias y opcionales (Tabla 2). Todas las intervenciones son intercambiables en su orden. Incluso la planificación de la terapia de la fase 1 puede iniciarse en la primera hora de terapia. En particular, es importante definir con las personas consultantes qué duración e intensidad, tanto de cada sesión como de la intervención, parecen más útiles y en qué circunstancias.

Conversación multipersona

El objetivo de las conversaciones multipersona en la TSFI es obtener una idea compartida de quién interviene en la aparición, el mantenimiento y el cambio de los problemas y síntomas presentados, y de quién puede participar en el proceso terapéutico. Se trata de explorar quién tiene el poder de ofrecer un apoyo óptimo y también de empeorar la situación. Sobre todo en la fase inicial, parece favorable que los miembros del sistema social se sientan sostenidos por una atmósfera terapéutica segura y protectora que les permita darse mutuamente su «bendición» para ensayar cambios. Los cambios pueden referirse a movimientos de distanciamiento (por ejemplo, dejar el hogar parental; que ambos progenitores acepten empleos a jornada completa) y también a movimientos de acercamiento (por ejemplo, confiar en la cohesión familiar al anunciar un compromiso laboral; hacerse artista cuando eso aún no formaba parte de la historia familiar, por ejemplo en una familia de ingenieros). A menudo, los miembros del sistema social pueden apoyar mejor las intervenciones cuando se sienten parte del proceso, y el proceso de cambio empieza a sostenerse más por sí mismo. También se aclara quién soporta una carga y de qué tipo: esto es especialmente interesante cuando la(s) llamada(s) «persona(s) consultante(s) índice» parece(n) ser la última unidad estable de un sistema social afectado. Esas personas pueden conservar aún la fuerza para acudir a psicoterapia, a diferencia de otros miembros del sistema social que ya no tienen fuerza para cuidar de sí. A estos fenómenos los llamamos «demanda de psicoterapia en nombre de otros». Las conversaciones multipersona permiten implicar igualmente en la psicoterapia a quienes reciben protección y no se encuentran aparentemente en el centro de la acción psicoterapéutica. Por ello, el primer paso consiste en explorar a quién conviene invitar (Tabla 4). En la TSFI utilizamos el diagnóstico de redes sociales (Hunger et al., 2019; Braus et al., 2022) y el trabajo con el genograma (Petry and McGoldrick, 2013) para comprender mejor la composición de los sistemas sociales afectados y sus relaciones sociales actuales y transgeneracionales.

Equipo reflexivo

Para dar transparencia a los procesos terapéuticos y empoderar a las personas consultantes como entidades autónomas, pueden instalarse equipos reflexivos en cada sesión de la TSFI. El trasfondo epistemológico remite al constructivismo radical y al supuesto de que existen tantas verdades como personas participan en la terapia, incluido el equipo terapéutico (Andersen, 1991). La formación de una diferencia significativa requiere entonces preguntas que no hayan planteado ni las personas consultantes ni el equipo terapéutico. Los equipos reflexivos procuran considerar qué constituye la comunicación y la interacción (dis)funcionales de las personas consultantes, en el sentido de la cibernética de primer orden, y ofrecer una connotación positiva de cómo comunicarse e interactuar entre sí, en el sentido de la cibernética de segundo orden.

Siguiendo la tradición de la escuela de Milán (Selvini Palazzoli et al., 1975), instalamos los equipos reflexivos directamente en la sala de terapia. Como subsistema que observa el proceso terapéutico, la posición del equipo reflexivo se caracteriza por la distancia, al tiempo que está vuelto hacia las personas consultantes y hacia el equipo terapéutico (Figura 2). El equipo reflexivo escucha con atención y formula preguntas, primero interiormente y después en voz alta, sobre cómo podría explicarse la sintomatología de otra manera. Pasado un tiempo, y de acuerdo con las personas consultantes, quien conduce la terapia pide al equipo reflexivo sus percepciones, incluidas las ideas y preguntas sobre lo que ha percibido hasta entonces. Los miembros del equipo reflexivo hablan entre sí, pero no con las personas consultantes ni con quien conduce la terapia. Hablan de sus percepciones («Percibo…»), no de verdades. Del mismo modo, se plantean preguntas que, suponen, contribuirán a una diferencia significativa en los patrones de comunicación e interacción de las personas consultantes («…y me pregunto…»). A continuación, quien conduce la terapia vuelve a dirigirse a las personas consultantes y les pide, a su vez, sus ideas y preguntas en respuesta a lo que han percibido del equipo reflexivo. Así, se invita a las personas consultantes a cocrear una conversación sobre la conversación del equipo reflexivo acerca de la conversación del sistema terapéutico. Surge un diálogo autorreferencial y autoorganizado (autopoiesis) sobre qué sirve para regular la autopreservación de las personas consultantes y de su sistema social (cibernética de primer orden) y sobre cómo esa regulación puede cambiar (cibernética de segundo orden). La polifonía tal como la perciben las personas consultantes y el equipo terapéutico, y el ejemplo que da el equipo reflexivo de que esa polifonía puede escucharse y negociarse con benevolencia, se consideran un mecanismo central de cambio en la terapia sistémica (Andersen, 1991).

Fase inicial: joining, redes sociales y construcción del caso

Percibimos a las personas consultantes, sobre todo al comienzo de la terapia y pese a su aparente orientación al problema, no en el punto más bajo de su crisis. Si así fuera, no descolgarían el teléfono para llamar a una persona completamente desconocida, sino que más bien intentarían evitar todo contacto con gente desconocida. Quienes inician una psicoterapia suelen haber pasado por un proceso de decisión bastante largo y tienen ciertas ideas de lo que esperan conseguir, a menudo con expectativas menos informadas sobre lo que les espera (Prior, 2010).

Primer contacto telefónico y primera conversación presencial

Intentamos aprovechar lo antes posible la motivación de las personas consultantes, su marcada sugestionabilidad y su apertura a nueva información y a nuevas influencias. El primer contacto telefónico (aprox. 20 min) sirve como primer encuentro entre personas consultantes y terapeutas, y con la postura constructivista radical y orientada a soluciones de la TSFI. El primer objetivo es hacerse una idea del contexto del síntoma. Pedimos a las personas consultantes un titular para su demanda: por ejemplo, «¡Que el hijo termine su formación profesional, aunque nos cueste la vida familiar!». Se las invita a esbozar su objetivo terapéutico, que apoyamos procurando una formulación positiva del objetivo: por ejemplo, «¿Les gustaría ver a su hijo con un título profesional que encaje bien con sus competencias y sus deseos íntimos, y que ustedes sigan con vida en este proceso familiar?». Cuando quien ejerce la terapia considera que la demanda es adecuada a la terapia propuesta, y las personas consultantes están de acuerdo, se fija una cita. La segunda parte de esta primera llamada sirve para familiarizarlas con la primera conversación presencial en torno a tres temas principales. Preguntamos a las personas consultantes si les gustaría saber qué nos interesará en la primera sesión, y la respuesta es casi siempre «Sí, me encantaría». (1) Reafirmamos nuestro interés por los posibles escenarios de solución e introducimos la pregunta del milagro: «Lo primero que me interesará especialmente, como terapeuta, son sus objetivos. Para mí es importante que construyamos en común una imagen clara de dónde quiere estar al final de nuestro tiempo compartido. Si suponemos que todo va de la mejor manera y que finalmente se despide con las palabras “¡Ahora estoy donde quería estar!”, me interesaría saber: “¿Dónde está entonces? ¿Cómo se sentirá consigo y con los demás? ¿Qué hará de otra manera?”. Llevaré muchas preguntas de este tipo a nuestra primera conversación presencial, porque quiero asegurarme de que remamos en la misma dirección». (2) También nos interesan las estrategias de resolución de problemas ensayadas hasta ahora: «En nuestra primera conversación presencial le preguntaré: “¿Qué ha intentado ya para acercarse a su objetivo?”. Sin duda habrá alguna acción que haya reducido el problema y alguna que más bien lo haya agravado. Me interesan ambas: las eficaces, porque quizá podamos hacer más de eso, y las ineficaces, porque pueden evitarnos ir en una dirección equivocada. ¿Le parece sensato?». (3) Por último, señalamos que pueden observarse posibles cambios desde ahora hasta el primer encuentro presencial: «Por último, me interesarán las cosas buenas que puedan haber ocurrido entre nuestro contacto de hoy y nuestro encuentro presencial. La investigación ha mostrado que más del 70% de las personas que piden cita para una terapia experimentan una mejoría entre estos dos momentos. Puede ser una pequeña mejoría o una muy significativa, hasta el caso, poco frecuente, en que la terapia ya no es necesaria en absoluto. Así que le pediría que simplemente preste atención a los posibles cambios». Las personas consultantes reciben estas preguntas por correo postal junto con la confirmación de la cita. Si intervienen varios miembros de un sistema social afectado, el primer contacto telefónico se realiza con cada uno de ellos (Prior, 2010). La primera conversación presencial sigue la coreografía del primer contacto telefónico.

Diagnóstico de redes sociales y genograma

Otra parte significativa de la fase inicial consiste en comprender mejor la estructura y las características del sistema social afectado. Utilizamos entrevistas de genograma (Petry and McGoldrick, 2013) para favorecer una perspectiva sistémica marcadamente transgeneracional de la ansiedad social. El trabajo con el genograma según la TSFI incluye la identificación y la delimitación de la ansiedad social en la familia y en su historia, las constelaciones sociales desencadenantes de la ansiedad social y los ciclos de interacción social que la modifican, la tarea de desarrollo pendiente que la familia no ha abordado pero que la ansiedad social señala, los escenarios de solución y la motivación para el cambio. Los equipos reflexivos pueden utilizarse en cualquier momento para ampliar la perspectiva de las personas consultantes y del equipo terapéutico (Tabla 5).

Sin embargo, los genogramas se limitan a las relaciones biológicas y legales. No incluyen bien a otras personas significativas, como amistades, vecindario, colegas y otras personas del entorno laboral. Por ello desarrollamos el diagnóstico de redes sociales (Hunger et al., 2019) para comprender mejor la estructura del sistema social afectado, con todos sus miembros importantes, teniendo presente que un número adecuado (cantidad) y una prosocialidad (calidad) de las relaciones sociales caracterizan las redes sociales bien integradas (Eaker et al., 2007). El diagnóstico de redes sociales utiliza una entrevista semiestructurada para evaluar la estructura del sistema social a partir de tres círculos concéntricos. Distinguimos entre redes sociales específicas de los recursos y redes sociales específicas del trastorno (Figura 3). El sistema social afectado (por ejemplo, «yo» o «mi familia») se sitúa en el centro de la estructura de círculos. Las redes sociales específicas de los recursos, como las redes sociales de apoyo, preguntan por las personas (o grupos de personas) que brindan apoyo para afrontar las situaciones cotidianas de manera confiada y segura. La(s) persona(s) consultante(s) coloca(n) piedras de madera en el primer, segundo o tercer círculo, que representan a las personas (o grupos de personas) que le(s) apoyan mucho, no tanto, o también un poco/algo. Las personas (o grupos de personas) que no le(s) brindan ningún apoyo, aunque la(s) persona(s) consultante(s) lo desee(n), encuentran un lugar alrededor de los círculos. Para todas las personas (o grupos de personas) se pregunta por aspectos estructurales, como el tamaño de la red, la demografía, el tipo y la duración de la relación y la frecuencia del contacto, y por aspectos funcionales, como el apoyo social positivo, la negatividad social y la experiencia del sistema (Tabla 6). El mismo procedimiento se utiliza en las redes específicas del trastorno, con una disposición invertida de los círculos concéntricos, por ejemplo en las redes sociales de ansiedad (Figura 3).

Construcción compartida del caso y planificación de la terapia

La fase inicial termina con una formulación circular del foco, que está en el corazón de la terapia sistémica. La formulación circular del foco se basa en una descripción lo más precisa posible de cómo la ansiedad social está vinculada a los patrones perturbados de comunicación e interacción. Debe explicar bien la aparición, el mantenimiento y las posibilidades de cambio de la ansiedad social dentro del sistema social afectado. El objetivo es ofrecer una vía para modificar la sintomatología, estabilizando al mismo tiempo las relaciones orientadas a los recursos ya identificadas y modificando los patrones de comunicación e interacción orientados al problema.

Un ejemplo puede servir de ilustración: un consultante ve cómo el frigorífico se va vaciando y sospecha que pronto tendrá que ir a hacer la compra. Pide a su pareja que haga la compra. La pareja reacciona con fastidio. La postura corporal del consultante se tensa más con cada negativa. La pareja muestra una distancia creciente con cada nueva petición. Finalmente se llega a una discusión, y la pareja, muy molesta, sale de la habitación, mientras el consultante, muy molesto, se queda en casa. La oportunidad de una solución conjunta parece haberse perdido. Según Rotthaus (2015), las siguientes preguntas pueden guiar ahora el proceso de elaboración de una formulación circular del foco:

1. «¿Qué función cumple la ansiedad social respecto del (freno al) desarrollo ulterior del sistema social afectado? ¿Qué mensaje envía y a qué miembro del sistema?»
2. «¿Qué papel desempeñan las lealtades (invisibles)? ¿Qué patrones de comunicación e interacción familiares, individuales y contextuales (por ejemplo, (in)seguridad del apego, desvalorización y exclusión) forman parte del trasfondo de la ansiedad social?»
3. «¿Cómo se han afrontado (o no) con éxito retos similares?»
4. «Suponiendo que la ansiedad social se haya vuelto superflua: ¿cómo vivirá(n), amará(n) y trabajará(n) la(s) persona(s) consultante(s)?»

Los reencuadres sirven para la reinterpretación positiva dentro de la construcción compartida del caso. Permiten inversiones hacia lo contrario, así como inversiones de roles, cuando el equipo terapéutico ocupa la posición «escéptica», valorando los síntomas y cuestionando el cambio. De forma complementaria, permiten a las personas consultantes adoptar una posición más activa como «convencidas de que la solución es posible». En una variante de Schwing and Fryszer (2006), la formulación de un buen reencuadre sigue una secuencia precisa de cinco pasos:

1. «¿Qué es exactamente lo que le molesta? Por favor, describa de forma concreta la conducta y la vivencia de ansiedad social.»
2. «¿En qué contextos encajan bien la conducta y la vivencia de ansiedad social, es decir, parecen apropiadas? ¿En qué situaciones tenían sentido, y siguen teniéndolo?»
3. «¿Qué habilidades se ponen de manifiesto en el contexto de la ansiedad social? ¿Qué ha aprendido o puede aprender de ella?»
4. «¿Qué buena intención atribuye a la ansiedad social? ¿Qué quieren conseguir usted y otras personas, de forma (in)consciente, (con la ansiedad social)?»
5. «¿Qué conducta y vivencia alternativas aparecen en el contexto de la producción de sentido y del mantenimiento de las buenas intenciones de la ansiedad social, sacando así partido de ella? ¿Cómo puede diseñar la solución de manera que siga conteniendo los elementos positivos del problema?»

Una formulación circular del foco, con un reencuadre, puede explicar la función de la ansiedad social en la pareja descrita más arriba: la ansiedad social de uno de los miembros mantiene unido el sistema social al implicar la responsabilidad del otro. Cuanto menos entra en contacto uno de ellos con el mundo exterior, más se hace cargo el otro. En el trasfondo pueden actuar lealtades transgeneracionales (invisibles) que llevan a uno de los miembros, más que al otro, a mantener un perfil bajo y a no atreverse a arriesgar el encuentro con los demás. La historia familiar mostró que evitar llamar la atención había sido esencial para sobrevivir en tiempos de guerra. Esto era aún más cierto para una familia judía, como la familia de origen del miembro de la pareja que presentaba síntomas de ansiedad social. Ahora, sin embargo, la guerra ha terminado, y la educación recibida de sus progenitores sigue actuando sobre él e impide el desarrollo ulterior de la pareja como sistema social afectado. Si la ansiedad social se vuelve superflua, el miembro de la pareja que hasta entonces padecía ansiedad social explica que le gustaría disfrutar intensamente de la nueva libertad. Esto, a su vez, provoca ansiedad en el otro miembro de la pareja, que hasta ahora ha representado a la pareja ante el mundo exterior y se alegraba de no dar un salto demasiado grande. Lo que se necesita no es simplemente una solución para los síntomas de ansiedad social, sino una construcción compartida de cómo podría ser la vida sin la ansiedad social hasta ahora compartida. Esto incluiría patrones de comunicación e interacción distintos y más sanos.

Fase intermedia: experimentación

En esta etapa de la terapia es importante ensayar posibles oportunidades de cambio («experimentos»). La postura terapéutica tiene gran importancia, sobre todo cuando las intervenciones en el entorno real y los escenarios de solución innovadores se llevan a cabo en el entorno cotidiano del sistema social afectado. Lo relevante para la acción es un optimismo respecto del cambio sin presión para cambiar, enmarcado por un humor afectuoso, jugando con los síntomas y divirtiéndose con un absurdo amable y con experimentos inusuales. Entre las intervenciones centrales figuran el trabajo con preguntas circulares e hipótesis (Penn, 1982; Cecchin, 1987), la prescripción del síntoma según la escuela de Milán (Selvini Palazzoli et al., 1975) y el habla coral (Schweitzer et al., 2020; Hilzinger et al., 2021).

Preguntas sistémicas y formulación de hipótesis

Las preguntas sistémicas y la formulación de hipótesis, en especial cuando se dirigen a fenómenos circulares, permiten comprender mejor los círculos viciosos comunicativos e interactivos de un sistema social afectado. Las preguntas circulares abordan interacciones diádicas, por ejemplo cuando quien ejerce la terapia (A) pregunta qué piensa una persona (B) de otra persona (C). Del mismo modo, pueden considerarse interacciones triádicas cuando quien ejerce la terapia (A) pregunta cómo vive una persona (B) la interacción entre otras dos o más personas (C, D, etc.). Esta forma de preguntar puede parecer extraña al principio, pero lo que se pregunta forma parte de nuestra vida cotidiana: no reaccionamos solo a lo que hacen los demás, sino más bien a lo que creemos que los demás piensan de nosotros (expectativa de expectativas). Cuando todos los miembros del sistema social participan en la sesión y experimentan lo que un miembro piensa de otro, cada cual aprende algo nuevo (Simon and Rech-Simon, 1998). El objetivo es poner de manifiesto que toda comunicación encarna un aspecto de contenido y un aspecto de relación, y que, en los acontecimientos perturbadores, suele tratarse menos del contenido que de las necesidades insatisfechas subyacentes dentro del sistema social. En consecuencia, pueden desarrollarse y ponerse a prueba formas de comunicación alternativas, bien fundadas, para una resolución de conflictos más adecuada. Hay diversas modalidades de preguntas sistémicas que sirven a este fin, entre ellas las preguntas de solución o del milagro, las contextualizaciones, las operacionalizaciones, los agravamientos, las opcionalizaciones, las preguntas históricas y los escalamientos (Tabla 7).

Prescripción del síntoma: «Si tiene un síntoma, ¡úselo!»

La escuela de Milán (Selvini Palazzoli et al., 1975) mantuvo un estrecho intercambio con la escuela de Heidelberg (Stierlin, 1976). En el plano epistemológico, los síntomas se entienden como un elemento independiente que indica la calidad del funcionamiento de un sistema social afectado. Para introducir en el encuadre terapéutico una diferencia que marque una diferencia significativa (Bateson, 2000), se invita a las personas consultantes a hacer algo inesperado, es decir, a (no) ejecutar intencionadamente los componentes del síntoma (por ejemplo, fisiológicos, conductuales, cognitivos y emocionales). Esto se asocia a una reducción del síntoma (por ejemplo, menos temblor o rubor en los trastornos de ansiedad social) o a una escalada del síntoma (por ejemplo, un fuerte temblor o rubor). El objetivo ya no es la solución de los síntomas, pues esto ya se ha intentado muchas veces en vano. Por el contrario, las prescripciones del síntoma resultaron especialmente útiles cuando el cambio había fracasado, o cuando cambios demasiado tempranos entrañaban el riesgo de amenazar la supervivencia del sistema social afectado. Por ejemplo, los síntomas de ansiedad social pueden haberse reducido de 6 h a 3 h la víspera de pronunciar un discurso; sin embargo, si faltan objetivos alternativos atractivos que respondan a la pregunta de con quién y en qué se pasarán las 3 h de tiempo libre ganado, pueden surgir tendencias suicidas para llenar el vacío creciente.

Los componentes del síntoma suelen prescribirse por separado. Pueden abordarse los síntomas positivos (por ejemplo, «Haga [muestre, piense, sienta] lo que ya hace [muestra, piensa, siente]») (por ejemplo, «¡Intente sudar lo más posible, e incluso más, antes de encontrarse con personas desconocidas!»; «¡Tiemble tanto que vuelque su copa de vino en la fiesta del jardín y empape la cena de su suegra!»). Del mismo modo, pueden abordarse los síntomas negativos (por ejemplo, «No haga [muestre, piense, sienta] lo que no hace [muestra, piensa, siente]») (por ejemplo, «¡No le cuente a nadie que su aspiración profesional es en realidad totalmente distinta de lo que su padre tiene en mente!»; «¡Quédese sin falta en la barra junto a la pista de baile de la discoteca y no baile de ningún modo con sus amistades, aunque suene su canción favorita!»).

«Estas prescripciones ritualizadas de patrones de comunicación e interacción crean, de forma humorística, una exacerbación de la situación. Ponen de manifiesto lo que está ocurriendo, lo respetan como algo con sentido y generan cierta presión para no seguir con ese despropósito» (Schlippe and Schweitzer, 2016, p. 334).

El objetivo de la prescripción del síntoma es ejecutar deliberadamente determinados componentes del síntoma. El sistema social afectado decide cuándo se permite a ciertos síntomas salir a escena. Esta manera de tratar los síntomas provoca una reducción de la sintomatología y aumenta la experiencia de eficacia del sistema y de autoeficacia del sistema social afectado (Figura 4).

El encuadre de la prescripción del síntoma puede hacerse de manera tan directiva como en la escuela de Milán de los años setenta, con un comentario final confrontativo (Selvini Palazzoli et al., 1975). En la TSFI hemos adaptado el enfoque milanés a partir de nuestra experiencia en la terapia sistémica actual. Crear un arco de tensión, ofrecer opciones para el escepticismo, por un lado, y obtener el compromiso de todos los miembros del sistema social, por otro, tiene una importancia especial para aumentar el éxito de la intervención (Tabla 8). Además, hemos desarrollado un enfoque en tres pasos, prescribiendo problemas, soluciones y evitaciones. La ejecución real de la prescripción del síntoma (in vivo) es tan válida como su puesta en escena hipotética en el marco de procedimientos de reflexión sobre el sistema y sobre sí (in sensu). Es importante que la situación que se va a abordar y la conducta que se va a poner a prueba se planifiquen junto con los miembros del sistema social y de acuerdo con sus objetivos, sus recursos y los contextos sociales que despiertan su curiosidad (Tabla 9).

Habla coral: convertir la duda sobre sí en ritmo y música

Las creencias negativas incisivas representan modelos mentales capaces de atrapar a una persona en un llamado trance de problema. Por trance de problema se entiende habitualmente un estado de trance que surge cuando una persona consultante entra mentalmente en un tema de alta emocionalidad (Schlippe and Schweitzer, 2016). Estas creencias pueden reconocerse por los siguientes fenómenos: (1) frases con las que una persona se culpa o se acusa a sí misma, (2) frases con carga emocional, pero no necesariamente explícitas, y (3) frases con las que una persona se desanima, se resigna o se atemoriza. Con el método del habla coral (Schweitzer-Rothers, 2006), estas frases pueden externalizarse y pueden cuestionarse las creencias que expresan. Las emociones estresantes se ponen en movimiento, se vuelven cada vez más flexibles y se distancian de las personas consultantes. El objetivo es ampliar tanto los pensamientos de las personas consultantes como las sensaciones corporales que acompañan esos sentimientos, hasta que surjan nuevas ideas orientadas a la solución en una especie de «trance de solución». El habla coral resulta más fácil cuantas más personas haya presentes. Cuanto más pequeño es el sistema terapéutico, más debe quien ejerce la terapia dirigir el coro y, a la vez, hacer de coro.

De acuerdo con el manual de la TSFI, la persona supervisora, seis personas consultantes y sus terapeutas se reunieron una vez durante la terapia en una sesión grupal de 3 h. La primera parte consistió en conocerse, con especial atención a los distintos objetivos que las personas consultantes querían alcanzar en la terapia. La segunda parte fue, en esencia, el método del habla coral, en el que el grupo canta los sistemas de creencias de las personas consultantes hasta que estas empiezan a mostrar reacciones distintas. (1) Las personas consultantes escriben en un rotafolio sus respuestas individuales a las siguientes preguntas: «¿Qué me da miedo?», «¿Quién tiene la culpa?», «¿Qué no puedo cambiar?» y «¿Qué tendría que hacer para empeorarlo?» (trance de problema). Del mismo modo, se anotan las siguientes preguntas: «¿Dónde me siento a salvo y en buenas manos?», «¿Con quién vivo esos momentos?», «¿Qué puedo cambiar?» y «¿Qué puedo hacer para que se parezca más a lo que quiero?» (trance de solución). (2) Sigue un intercambio en pequeños grupos de dos o tres personas consultantes o terapeutas. (3) Junto con todas las personas consultantes y terapeutas, se identifican las frases con más fuerza para derribar a alguien, así como las frases asociadas a emociones positivas intensas. (4) Se forman dos grandes coros. El «coro del problema» entona las frases de trance de problema más concisas. El «coro de la solución» entona las frases de trance de solución más concisas. Cada coro canta para una persona consultante. La persona consultante se coloca frente al coro, con la persona supervisora como directora, y deja que las frases cantadas surtan efecto en ella. (5) Las frases de trance de problema se cantan en voz alta o baja, rápido o despacio, al menos 10 veces, con una breve pausa entre cada repetición, hasta que cambia la reacción de la persona consultante. Puede tratarse de enfado consigo misma (por ejemplo, «¡Por qué me torturo tanto!»), de ideas que matizan (por ejemplo, «¡Eso no siempre es verdad!»), de revalorizaciones (por ejemplo, «¡La segunda fila da mucha más libertad para cuidarse que la estresante posición de cabeza de cartel!») o de ideas de nuevas posturas (por ejemplo, la risa, o la canción «The Bare Necessities», en recuerdo de El libro de la selva). El nuevo impulso se introduce en el coro como una nueva frase. La mayoría del coro sigue cantando la frase antigua, mientras una minoría canta alternativamente la nueva. En una especie de competición de canto, los movimientos opuestos rivalizan entre sí. En la persona consultante que escucha suelen percibirse nuevos movimientos: un tercero, un cuarto, un quinto, etc. Estas reacciones se integran en el concierto interpretándolas como nuevas voces, que diferencian cada vez más subsistemas del coro. El proceso termina cuando la persona consultante que escucha siente que aumentan su fuerza y su energía, o al menos la paz y la calma. (6) Las frases de trance de solución se cantan de forma más breve. Escucharlas constituye una ceremonia. Si se estropean, pierden su efecto. Cuando la persona consultante que escucha ha grabado en su interior la banda sonora del habla coral, el coro termina. (7) Una sesión de recapitulación cierra el método del habla coral.

Fase final: estabilización, prevención de recaídas y evaluación

Al final de la TSFI, junto con la(s) persona(s) consultante(s), reflexionamos sobre el camino recorrido en común en la terapia. Felicitamos a los miembros del sistema social afectado por sus progresos y sus logros. El foco está en la estabilización de los cambios conseguidos. El objetivo es que las experiencias de la terapia resulten útiles para afrontar posibles y esperables «nuevas invitaciones» a futuras ansiedades sociales, en el sentido de la prevención de recaídas. Esto incluye explorar las consecuencias negativas de renunciar en el futuro a las vueltas de honor en el viejo patrón: «¿Qué faltará y qué se volverá más estresante o conflictivo si los demás le perciben en el futuro con menos ansiedad?». A menudo sigue una recopilación de buenas razones para futuras recaídas: «¿Qué ventajas asocia a seguir teniendo más o menos ansiedad social?»

Utilizamos el trabajo con la línea de vida (Suddaby and Landau, 1998) y permitimos una mirada al futuro: «¿Cómo y con quién (no) vive, ama y trabaja dentro de 3, 6 o 12 meses? ¿Qué cosas importantes han ocurrido (o no), cuándo y con quién? ¿Qué retos se han superado (o no), con quién y cómo? ¿Qué retos quedan (o no) por superar, con quién y cómo?». Los balances aclaran (1) qué ha cambiado y qué miembros del sistema social han contribuido, (2) qué pasos de cambio se han dado (o todavía no) y (3) cómo puede continuar la vida incluso con lo que no ha cambiado. El objetivo es que todos los miembros del sistema social se aplaudan a sí mismos y aplaudan a los demás por lo logrado, y den su bendición para poder hacer las paces con lo que actualmente (no) ha podido cambiarse o (no) cambiará en el futuro. Un ritual de despedida compartido sirve de transición hacia una vida sin terapia. También es posible un regreso. Aunque hacemos un corte claro y no prolongamos las terapias más allá de lo que reembolsa el seguro nacional de salud, seguimos abiertos a volver a vernos tras una pausa terapéutica adecuada, basada en el éxito. La duración de esta pausa se negocia con el sistema social afectado. El regreso tampoco depende de que los miembros del sistema social estén en una crisis actual. Más bien se hace posible con la presentación de una nueva demanda que no pudo abordarse bien en las horas de terapia anteriores.

Ensayo controlado aleatorizado piloto

Siguiendo los estudios de Willutzki et al. (2004), Rakowska (2011) y Leichsenring et al. (2009), nos propusimos investigar la TSFI para el trastorno de ansiedad social (TAS), considerando su viabilidad y las tendencias de cambio en el funcionamiento psicológico, en el del sistema social y en el funcionamiento global. Esta sección resume los resultados publicados en el ECA piloto original (Hunger et al., 2016a, 2020). Quien tenga interés encontrará en otra publicación una revisión detallada de los estudios y de la evidencia sobre las psicoterapias para el tratamiento del TAS (Hilzinger et al., 2016).

Diseño

Utilizamos como comparador la terapia cognitivo-conductual (TCC), bien establecida (Clark and Wells, 1995; Stangier et al., 2016). Los estudios previos de terapia sistémica para el TAS se habían centrado en terapias individuales (Willutzki et al., 2004; Rakowska, 2011). El estudio de Leichsenring et al. (2009), probablemente el mayor estudio de psicoterapia sobre el TAS, comparó exclusivamente la TCC con la psicoterapia psicodinámica.

Realizamos un ensayo controlado aleatorizado (ECA) prospectivo, multicéntrico y con evaluación ciega (TCC: Center for Psychological Psychotherapy; TSFI: Institute of Medical Psychology; Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad de Heidelberg: S-190/2014; registrado en la U.S. National Library of Medicine, ClinicalTrials.gov: #NCT02360033).

Métodos

Cálculo del tamaño muestral y aleatorización

Según Cocks and Torgerson (2013), nos propusimos reclutar un mínimo de 32 pacientes para un estudio piloto de dos brazos con potencia suficiente. Teniendo en cuenta una posible tasa de abandono del 25%, decidimos no detener el reclutamiento hasta haber incluido y asignado a 38 pacientes. Un equipo de asignación independiente realizó una aleatorización por bloques a la TCC o a la TSFI, y después asignó aleatoriamente a cada paciente a un terapeuta o una terapeuta (Efird, 2011). Ese equipo envió la información de asignación a la dirección del estudio (CHS), que la transmitió al personal del estudio (Hunger et al., 2020).

Pacientes, miembros del sistema social y terapeutas

Evaluamos a 252 personas interesadas y, de ellas, 38 pacientes fueron asignadas a la TCC o a la TSFI, respectivamente (TCC: 20 pacientes; TSFI: 18 pacientes). El flujo de pacientes puede consultarse en otra publicación (Hunger et al., 2020). Entre pacientes había casi tantos hombres como mujeres, en la treintena, con niveles de estudios similares, y en su mayoría vivían en matrimonio o en pareja. Los miembros del sistema social eran sobre todo cónyuges o parejas con estudios y empleo, en su mayoría en matrimonio o en pareja, así como madres y padres, (mejores) amistades, hijas e hijos, o hermanas y hermanos. El equipo terapéutico estaba formado mayoritariamente por mujeres con formación, en la treintena, y en su mayoría casadas o con pareja. Los brazos del estudio estaban bien equilibrados en cuanto a los datos de pacientes al inicio.

Formación del equipo terapéutico, adherencia y lealtad al modelo

Ninguna persona del equipo terapéutico había practicado el manual de TCC o de TSFI antes del inicio del ensayo, de modo que todas participaron en tres formaciones en el manual de TCC o de TSFI, de 3 días cada una. Después, cada terapeuta realizó una fase de entrenamiento que incluía el tratamiento de dos pacientes. Especialistas en TCC y en TSFI proporcionaron supervisión cada cuatro horas de terapia. A lo largo del estudio, la adherencia global en la TCC mostró pequeñas desviaciones (CTAS-SP: M = 2.18; SD = 0.29; 0 = ninguna adherencia, 3 = muy buena adherencia; Consbruch et al., 2008). La adherencia global en la TS se demostró con frecuencia (STAS: M = 2.51; SD = 0.66; 0 = en absoluto, 3 = muy a menudo; Hilzinger et al., 2016; Hunger et al., 2020). Siguiendo a Borkovec and Nau (1972), preguntamos por la lealtad del equipo terapéutico a la TCC o a la TSFI (es decir, TCC: «¿Hasta qué punto le entusiasma la TCC?»; TSFI: «¿Hasta qué punto le entusiasma la TSFI?»; 1 = en absoluto, 5 = muchísimo). La lealtad no difirió entre los brazos del estudio (TCC: M = 3.95, SD = 0.59; TSFI: M = 4.10, SD = 0.38; t(31) = 0.868, p = 0.392).

Intervención de comparación

El manual de TCC (Clark and Wells, 1995; Stangier et al., 2016) trabaja con cada paciente de forma individual con el fin de (re)establecer una autopercepción realista en cinco fases terapéuticas: (a) elaboración de una versión idiosincrásica del trastorno e identificación de las conductas de seguridad; (b) manipulación de la atención autocentrada y de las conductas de seguridad, con juego de roles y retroalimentación en vídeo; (c) entrenamiento en la reorientación de la atención y reducción de las conductas de seguridad mediante experimentos conductuales (exposiciones), reestructuración cognitiva y modificación de convicciones disfuncionales; (d) prevención de recaídas; y (e) repaso y consolidación. Las sesiones eran semanales y, en la fase de prevención de recaídas, cada 2–3 semanas. Las sesiones duraban principalmente 50 min, aunque se permitía prolongar hasta seis sesiones a un máximo de 100 min para facilitar los experimentos conductuales.

Resultados

Resumiremos los resultados de nuestro ECA piloto en una visión de conjunto, centrándonos en la estimación de los efectos mediante la d de Cohen para los efectos dimensionales entre grupos e intragrupo, y la h de Cohen para las diferencias categóricas entre grupos (Cohen, 1988). En la publicación original del ECA piloto (Hunger et al., 2020) se encuentra una descripción detallada de todos los instrumentos y resultados, con todos los estadísticos de contraste y cálculos.

Los análisis intragrupo de efectos simples por intención de tratar de las valoraciones de pacientes sobre el resultado principal mostraron una reducción significativa de la ansiedad social (Liebowitz Social Anxiety Scale, LSAS-SR; Rytwinski et al., 2009), con efectos grandes en ambas condiciones desde el inicio hasta el final de la terapia (TCC: d = 1.04; TSFI: d = 1.67). El ANOVA de diseño mixto por intención de tratar que comparaba la TCC y la TSFI mostró un efecto grande y significativo a favor de la TSFI (d = 0.81). Los análisis por protocolo respaldaron estos resultados.

En cuanto a los resultados secundarios, el equipo de diagnóstico ciego utilizó la Entrevista Clínica Estructurada (SCID; Wittchen et al., 1997; First et al., 2016) y consideró que siete pacientes de TCC (46,7 %) y 14 pacientes de TSFI (77,8 %) ya no presentaban síntomas de TAS clínicamente relevantes al final de la terapia (χ²(1) = 3.422, p = 0.083; IRR del 94%, rango: 91–100%). Los análisis intragrupo de efectos simples por intención de tratar mostraron que sus valoraciones apuntaban a una mejora significativa del funcionamiento global (GAF; Aas, 2010) en ambas condiciones, con efectos grandes (TCC: d = 0.92; TSFI: d = 1.50; IRR del 94%, rango: 82–100%). El ANOVA de diseño mixto por intención de tratar mostró un efecto mediano y significativo a favor de la TSFI (d = 0.76).

Los análisis intragrupo de efectos simples por intención de tratar de las valoraciones de pacientes sobre los resultados secundarios mostraron una mejora significativa del funcionamiento psicológico en el Beck Depression Inventory (BDI-II; Kühner et al., 2007) en ambas condiciones (TCC: d = 0.50; TSFI: d = 1.71). El ANOVA de diseño mixto por intención de tratar mostró un efecto mediano y significativo a favor de la TSFI (d = 0.77). También se observó una mejora significativa en los análisis intragrupo de efectos simples por intención de tratar del Global Severity Index (GSI) del Brief Symptom Inventory (BSI; Geisheim et al., 2002) en la TSFI (d = 1.89), pero no en la TCC. El ANOVA de diseño mixto por intención de tratar mostró un efecto mediano y significativo a favor de la TSFI (d = 0.77). En cuanto al funcionamiento del sistema social, los análisis intragrupo de efectos simples por intención de tratar del Experience in Social Systems Questionnaire (EXIS.pers; Hunger et al., 2017) mostraron una mejora significativa en ambas condiciones (TCC: d = 0.23; TSFI: d = 1.06). El ANOVA de diseño mixto por intención de tratar no fue significativo.

El análisis intragrupo de efectos simples por intención de tratar de las valoraciones de los miembros del sistema social sobre los resultados secundarios mostró una reducción significativa en la Burden Assessment Scale psicosocial (BAS; Hunger et al., 2016b) en ambas condiciones (TCC: d = 0.56; TSFI: d = 0.59). El ANOVA de diseño mixto por intención de tratar no fue significativo. También se observó una mejora significativa en los análisis intragrupo de efectos simples por intención de tratar del GSI en la TSFI (d = 0.14), pero no en la TCC. Otros resultados pueden consultarse en otras publicaciones (Hunger et al., 2018, 2020).

En cuanto a la significación clínica, el nivel de remisión de pacientes (LSAS-SR) en la TCC fue del 15%, la respuesta del 55%, la ausencia de cambio del 25% y el empeoramiento del 5%. En la TSFI, el nivel de remisión fue del 39% (h: 0.55), la respuesta del 56% (h: 0.01), la ausencia de cambio del 1% (h: 0.57) y el empeoramiento del 0% (h: 0.45; Hunger et al., 2020).

Discusión

Desarrollamos una TSFI manualizada y específica para el TAS, evaluamos su viabilidad en un ECA piloto multicéntrico con evaluación ciega y la comparamos con una TCC manualizada y supervisada (Clark and Wells, 1995; Stangier et al., 2016). La discusión se centrará en recomendaciones para el uso del manual de la TSFI en estudios posteriores y para un ECA confirmatorio que ponga a prueba los efectos descritos en el funcionamiento psicológico, en el del sistema social y en el funcionamiento global, incluyendo tanto a pacientes como a sus sistemas sociales (por ejemplo, familia, pareja, entorno laboral).

Aceptabilidad del manual y de las intervenciones

Estructura del manual

Al inicio del proyecto TSFI, la estructura del manual se diseñó de forma estrictamente paralela al número de horas y a la secuencia de sesiones del manual de TCC (Stangier et al., 2016), puesto que esta era el comparador. Al principio, las sesiones se sucedían con poca separación, a menudo semanalmente, y se acordaban más sesiones de las que resultaban útiles y necesarias. El equipo terapéutico refirió una sensación de «presión metodológica» por parte del manual: por ejemplo, «Pensaba que tenía que tener lista la entrevista de genograma después de la segunda sesión, porque forma parte de la fase inicial. Así que, si quería atenerme a la estructura del manual, creía que tenía que darme prisa». A lo largo de nuestro ECA piloto, el equipo terapéutico de la TSFI fue configurando cada vez más su propio estilo de uso del manual. Se permitió omitir intervenciones manualizadas, por ejemplo una tercera prescripción del síntoma tras dos anteriores que ya habían tenido éxito, cuando ni pacientes ni terapeutas esperaban que aportara una diferencia significativa adicional. Al final del proyecto, la dosis de la TSFI mostró un número menor de horas de terapia en comparación con las 25 h manualizadas y con el comparador en el análisis por protocolo (TCC: M = 26.00 h, SD = 0.00, sin rango; TS: M = 22.50 h, SD = 2.57, rango: 17–26; t(31) = 42.524, p = 0.000, d = 2.48). Estos resultados respaldan nuestra postura de concebir el manual de la TSFI como una propuesta ideal de la que hay buenas razones para apartarse en casos concretos. Como ya dijimos más arriba en la presentación de la TSFI, nos parece óptimo tomarse el manual de la TSFI lo bastante en serio, pero no demasiado. Por eso todas las intervenciones son intercambiables en su orden, y por eso la planificación de la terapia en la TSFI puede empezar ya en la primera hora de terapia. No tiene que esperar a que se haya reunido toda la información al final de la fase inicial.

Intervenciones sistémicas

El equipo terapéutico refirió también que el manual de la TSFI le había permitido «abordar muchas cosas más rápidamente». El uso del primer contacto telefónico (Prior, 2010) permitió trabajar de forma orientada a soluciones ya antes de un encuentro con las personas consultantes. Resultó ser una forma de familiarización con la TSFI. Las personas consultantes ya no llegaban a la terapia con la expectativa de tener que presentar el mayor número posible de problemas para acceder al tratamiento («billete de entrada»; Goldberg and Bridges, 1988). En ninguna de las díadas paciente-terapeuta de la TSFI percibimos el «choque cultural» que se describe a menudo en la práctica de la terapia sistémica. Este se manifiesta cuando pacientes creen que deben comunicar problemas mientras terapeutas buscan soluciones. Este fenómeno incluye también a los miembros del sistema social cuando están presentes durante la TSFI.

Personas consultantes, equipo de diagnóstico, terapeutas y equipo de investigación señalaron que el diagnóstico de redes sociales (Hunger et al., 2019) era muy útil para detectar a los miembros del sistema social, por ejemplo parejas, familiares y otras personas cuidadoras importantes. Tanto el equipo de diagnóstico como el terapéutico describieron la realización del diagnóstico de redes sociales como equiparable a la entrevista SCID y como muy útil para incluir a otras personas significativas en el proceso terapéutico, ya sea como familiar o amistad significativa, o como persona consultante adicional con problemas clínicos. El equipo terapéutico refirió además que el diagnóstico de redes sociales le facilitaba abordar y negociar cambios en las relaciones sociales, lo cual es al menos tan importante como los cambios en los síntomas de TAS detectados con la SCID.

El equipo terapéutico también tomó sugerencias metodológicas del manual de la TSFI. Esto ocurrió con mayor frecuencia en el caso de la prescripción del síntoma. Debido a la cercanía histórica de la escuela de Heidelberg (Stierlin, 1976) con la escuela de Milán (Selvini Palazzoli et al., 1975), otorgamos gran importancia a este método sistémico clásico y aún hoy innovador. Al equipo terapéutico le gustó especialmente nuestra adaptación del enfoque milanés en un enfoque de tres pasos, que prescribe problemas, soluciones y evitaciones, ya sea in vivo o in sensu. El panorama actual de la terapia sistémica en Alemania parece incorporar una marcada orientación a soluciones. En consecuencia, la prescripción del síntoma, con su carácter directivo, se enseña rara vez y de forma poco explícita. En la TSFI, las prescripciones de la solución invitaron a terapeutas y pacientes a un primer encuentro con la prescripción del síntoma. Como resultado, surgió en ambas partes la curiosidad de probar también las prescripciones del problema. Las prescripciones de la evitación se vivieron como especialmente delicadas. A menudo ponían de relieve el precio que pagaban las personas en tratamiento por protegerse de las críticas negativas, lo que les impedía, por ejemplo, recibir al mismo tiempo cualquier retroalimentación positiva.

La obligación de realizar conversaciones multipersona al menos una vez en cada fase terapéutica animó al equipo terapéutico a organizar encuadres con más de una persona representante del sistema social afectado. Además, el habla coral era nueva tanto para terapeutas como para pacientes y se convirtió en una de las intervenciones centrales para estimular un cambio significativo, desde el punto de vista de pacientes y terapeutas (Hilzinger et al., 2021).

Procedimientos del estudio

Reclutamiento

En futuros ECA se necesitará un presupuesto mayor para el reclutamiento de pacientes. Evaluamos a 252 personas y, de ellas, 189 fueron escuchadas en llamadas telefónicas de cribado inicial, de unos 20–30 min cada una. Se realizaron entrevistas SCID con 101 personas, de unos 60–90 min de duración. Este costoso procedimiento fue necesario para incluir finalmente a 38 pacientes en el ECA piloto. Aunque la tasa de abandono fue nula en la TSFI, alcanzó el 25% en la TCC. El presupuesto de reclutamiento de este ECA piloto fue insuficiente y comprometió la puntualidad del estudio, así como un análisis más avanzado de la adherencia y la competencia del equipo terapéutico, que es crucial para una interpretación matizada de los resultados del estudio.

A menudo se señalan dificultades para incluir a los miembros del sistema social en la investigación en psicoterapia. En nuestro ECA piloto, sin embargo, no fue así, sino que resultó muy sencillo. A partir de la experiencia de nuestro ECA piloto, recomendamos aplicar pronto el diagnóstico de redes sociales (Hunger et al., 2019), ya que permite identificar a los miembros del sistema social que parecen desempeñar un papel importante en la aparición, el mantenimiento y el cambio de los síntomas abordados.

Fue difícil reclutar a terapeutas con una experiencia sustancial en encuadres multipersona. Aunque se considera que el trabajo con familias, parejas y redes sociales está en el núcleo de la terapia sistémica, es evidente que actualmente los encuadres multipersona apenas se enseñan en la psicoterapia alemana. Por ello, los estudios futuros deberían prestar especial atención a la formación en el manual de la TSFI y a la supervisión de las terapias, tal como hicimos en nuestro ECA piloto.

Equipo de diagnóstico

La insuficiente financiación de los procedimientos de reclutamiento se aplica igualmente al presupuesto destinado al equipo de diagnóstico ciego. Actualmente, la tarifa por hora de profesionales externos de diagnóstico psicológico ronda los 100 €, cuando no tienen un empleo fijo por falta de financiación. Recibimos a unas 100 personas interesadas en entrevistas SCID de 60–90 min. También aquí la financiación fue insuficiente y debería reforzarse con unas condiciones de trabajo estructurales adecuadas, de modo que pueda contratarse a profesionales de diagnóstico durante todo el periodo del estudio.

Aleatorización

La aleatorización fue adecuada y el equipo de asignación independiente funcionó bien al realizar la aleatorización por bloques (Schulz and Grimes, 2007) mediante un generador de números pseudoaleatorios (www.randomization.com; McLeod, 1985). Pacientes, miembros del sistema social y terapeutas sabían a qué brazo del estudio se les asignaba, aunque no conocían las preguntas de investigación concretas. No consideramos esto una desventaja de nuestro ECA piloto, ya que la transparencia es un hecho de la «atención prestada en el mundo real» (Zwarenstein et al., 2008, p. 6).

Diseño del grupo de control

La TCC como comparador activo funcionó bien en nuestro ECA piloto. Sin embargo, presentó un 25% de abandonos tras la entrevista clínica inicial. Los motivos fueron el deseo de una mayor integración de la pareja o de la familia en la terapia, la vivencia de una terapia demasiado exigente o la detección de otro diagnóstico principal distinto del TAS.

Además, se renunció a características esenciales de la terapia sistémica en favor de la comparabilidad entre la TSFI y la TCC como comparador activo. La terapia sistémica se basa en una cultura de intervención colectiva que se reúne con el sistema social afectado en encuadres multipersona aproximadamente cada 3–4 semanas (Schweitzer, 2014). La TCC, en cambio, pertenece a las culturas de intervención individuales y atiende sobre todo a una sola persona cada semana. Las condiciones de partida eran, por tanto, desiguales, en detrimento de la TSFI. Los estudios futuros deberían investigar si las diferencias aparecen menos entre las distintas escuelas de psicoterapia que en la naturaleza del encuadre empleado. Cabe suponer que, al tratar a todo un sistema social, la tasa de recaídas de los miembros con trastornos mentales previamente diagnosticados se reduce (Morgan et al., 2013). Esto puede deberse a un mejor equilibrio de los conflictos interpersonales, además de los intrapersonales, al reconocimiento y la negociación multidireccional de las diferencias en la necesidad de autonomía relacionada de cada miembro del sistema social (Stierlin, 1976) y a mayores opciones para desarrollar un apoyo prosocial integrado dentro del sistema social afectado (Holt-Lunstad et al., 2010).

Instrumentos y administración de las pruebas

Los instrumentos presentados son medidas validadas, fáciles de administrar y significativas, que sirven bien como resultados principales y secundarios de la TSFI en el TAS. Esto resulta aún más notable si se considera que el resultado principal de la TSFI no es una reducción de los síntomas, sino una mejora del funcionamiento del sistema social. Por tanto, el efecto principal de la TSFI, evaluado con la LSAS, un instrumento que pregunta por los síntomas de ansiedad social, se midió con un instrumento menos cercano a la intención real y al modo de acción de la TSFI. Los estudios futuros deberían centrarse en una recogida más amplia del funcionamiento del sistema social, teniendo en cuenta sus distintas facetas.

La recogida de datos en línea funcionó bien en una especie de «Data Café», con pasteles, galletas o café, que instalamos en una sala confortable para ambos brazos del estudio. El personal del estudio estaba siempre disponible para responder a preguntas. Como no hubo críticas de fondo a la evaluación en línea a través de la plataforma UNIPARK, recomendamos la recogida de datos en línea en futuros estudios, por razones económicas relacionadas con la gestión del estudio y para garantizar la ausencia de datos faltantes o de posibles errores de introducción de datos en el procedimiento de evaluación.

Tendencias de los resultados

Los resultados estadísticos deben interpretarse con cautela, ya que un ensayo piloto se caracteriza por un tamaño muestral pequeño, sin potencia suficiente para contrastar hipótesis sobre la eficacia del programa. No obstante, nuestro ensayo piloto utilizó una potencia adecuada para un ECA piloto de dos brazos, según la fundamentación de Cocks and Torgerson (2013). La tendencia obtenida en la LSAS como resultado principal del funcionamiento psicológico fue positiva y alentadora. Los resultados indicaron también efectos significativos del tratamiento sobre otros aspectos del funcionamiento psicológico y del sistema social a favor de la TSFI, incluidas las valoraciones del equipo de diagnóstico ciego sobre la remisión del TAS en pacientes y sobre su funcionamiento global. Los miembros del sistema social refirieron asimismo una reducción de su carga psicosocial y una mejora de su funcionamiento psicológico. Este resultado encaja bien con el modelo explicativo socio-psico-biológico (Figura 1; Luhmann, 2017; Hunger et al., 2018): los cambios en una persona se asocian recíprocamente con cambios en la otra («efecto de desbordamiento»; Keeton et al., 2013), lo que señala que los trastornos mentales son realidades compartidas interpersonalmente y que es necesario incluir en la psicoterapia a todos los miembros importantes del sistema social para favorecer un cambio sostenible (Morgan and Crane, 2010). Las tendencias globalmente positivas de la TSFI frente a la TCC en nuestro estudio son un buen augurio para un ECA más amplio y con mayor potencia.

Conclusión

Nuestra nueva TSFI manualizada y específica para el TAS se evaluó en cuanto a su viabilidad en un ECA piloto multicéntrico con evaluación ciega, en comparación con una TCC manualizada y supervisada. Tanto la elaboración del manual y su aceptabilidad por parte de terapeutas, pacientes y miembros del sistema social como las tendencias de eficacia calculadas para la TSFI auguran bien para un ECA confirmatorio posterior. Los resultados piloto indicaron la integridad de los métodos y procedimientos del estudio y una aceptación favorable del manual por parte de terapeutas, pacientes y miembros del sistema social. No obstante, proponemos pequeños ajustes en el reclutamiento, los instrumentos y la administración de las pruebas, así como un mayor énfasis en la flexibilidad del manual de la TSFI. Los prometedores resultados indican que un ECA con plena potencia, centrado en el funcionamiento del sistema social además de en la evaluación de la sintomatología de pacientes, es viable y merece una futura inversión de tiempo, esfuerzo y financiación.