1. Einleitung

Die weltweite Zahl der Geflüchteten – Menschen, die gezwungen sind, ihr Herkunftsland zu verlassen und internationale Grenzen zu überqueren, um Schutz vor Krieg, Gewalt, Verfolgung und anderen Naturkatastrophen zu suchen – hat sich infolge anhaltender Konflikte in der Welt im letzten Jahrzehnt auf rund 26 Millionen verdoppelt [1]. Am bemerkenswertesten ist vielleicht, in welchem Ausmaß geflüchtete Gemeinschaften angesichts solch gewaltiger Widrigkeiten ganz überwiegend tiefe Stärke und Resilienz zeigen. Die Forschung mit verschiedenen geflüchteten Gemeinschaften hat zahlreiche Ressourcen auf individueller, familiärer und gemeinschaftlicher Ebene identifiziert (Glaube, familiäre und gemeinschaftliche Beziehungen, kulturelle Werte und Praktiken), auf die Geflüchtete zurückgreifen, um Schwierigkeiten zu bewältigen und Anpassung und Wohlbefinden zu fördern [2,3].

Gleichzeitig zeigt die Forschung jedoch auch, dass die im Herkunftsland und während der Migration erlebte Gewalt, Traumatisierung und Verluste das Risiko für häufige psychische Störungen (z. B. Depression, Angst, posttraumatischen Stress) erhöhen. Die Neuansiedlung in den Vereinigten Staaten und anderen Aufnahmeländern bringt zusätzliche Belastungen nach der Migration und Lebensschwierigkeiten mit sich (z. B. wirtschaftlicher Druck, Aufenthaltsstatus, Zugang zu Bildung und Gesundheitsversorgung), die die Risiken für die psychische Gesundheit oft verschärfen. Mehrere systematische Übersichtsarbeiten haben hohe Raten von Depression, Angst und posttraumatischer Belastungsstörung (PTBS) bei geflüchteten Erwachsenen und Kindern festgestellt [4,5,6,7]. Bogic et al. etwa fanden, dass neu angesiedelte Geflüchtete in westlichen Ländern im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung mit 14-mal höherer Wahrscheinlichkeit depressiv waren und mit 15-mal höherer Wahrscheinlichkeit an einer PTBS litten [4]. Ähnliche Unterschiede wurden bei geflüchteten Kindern und Jugendlichen festgestellt [6].

Erzwungene Migration kann Familien zudem von der erweiterten Verwandtschaft trennen, familiäre Rollen verändern und familiäre Konstellationen auf den Kopf stellen, was möglicherweise zu einem eingeschränkten Familienfunktionsniveau und zu Folgen für die psychische Gesundheit der Kinder führt [8]. Traumata und Belastungen entlang des gesamten Migrationsweges können sich auch nachteilig auf das gesamte Familiensystem auswirken und zu geringerem familiärem Zusammenhalt, zum Rückgriff auf harte oder unwirksame Erziehungsstrategien, zu negativen Eltern-Kind-Interaktionen und zu einem erhöhten Risiko familiärer Konflikte führen [9].

Diese sich wandelnden Familiendynamiken können ihrerseits das Risiko psychischer und psychosozialer Probleme bei Kindern weiter erhöhen. So übernehmen neu angesiedelte geflüchtete Kinder mitunter neue Rollen, um ihrer Familie bei der Bewältigung des Alltags zu helfen, etwa indem sie dolmetschen oder für ihre Eltern als kulturelle Vermittlungsinstanz fungieren. Auch wenn diese Rollenerweiterung adaptiv ist, kann sie die Familiendynamik verkomplizieren und bei Kindern zu Angst und Stress führen, da sie heiklen oder belastenden Informationen oder nicht altersgemäßem Druck ausgesetzt sein können [10]. Neben den eigenen direkten Trauma- und Stresserfahrungen geflüchteter Kinder kann auch die Belastung der Eltern durch frühere Traumata und anhaltende Widrigkeiten die Erziehung beeinträchtigen. Sie kann beispielsweise ihre Alltagsfunktionen einschränken oder zu emotionaler Dysregulation oder emotionaler Distanz zu den Kindern führen – Dynamiken, die das Risiko psychischer Probleme bei Kindern erhöhen [11,12]. Die Erziehung kann durch die Neuansiedlung erschwert werden, da sich Bezugspersonen in einer neuen Kultur wiederfinden, in der die Erziehungspraktiken ihres Herkunftslandes im Widerspruch zu den in ihrer neuen Umgebung erwarteten Erziehungsnormen stehen können, und nur begrenzte Unterstützung durch erweiterte Verwandtschaft oder Freundeskreis bei emotionalen Bedürfnissen oder bei der Kinderbetreuung erhalten [13]. Die Isolation der Eltern kann zu einer schlechten psychischen Gesundheit der Eltern und daraus resultierenden ungesunden Erziehungsmustern beitragen, die wiederum Unfrieden in der Familie und zwischen Eltern und Kindern verstärken. Solche Verletzlichkeiten schaffen einen schwierigen familiären Kontext für Kinder, gerade zu einer Zeit, in der sie als neu angesiedelte Geflüchtete am meisten Hilfe und Unterstützung brauchen, um sich in einer neuen Kultur und einem neuen Umfeld zurechtzufinden [14].

Es ist jedoch ebenso wichtig, die Stärken und die Beharrlichkeit hervorzuheben, die geflüchtete Familien und Gemeinschaften häufig zeigen und die genutzt werden können, um Wohlbefinden und Anpassung zu fördern. Die Familie ist eine wichtige Ressource für geflüchtete Familien und fungiert als zentrale Quelle der Unterstützung bei der Bewältigung vergangener und aktueller Herausforderungen [15]. Eine Studie mit irakischen geflüchteten Familien ergab beispielsweise, dass enge familiäre Beziehungen, kulturelle Praktiken im häuslichen Umfeld und eine erneuerte Ausrichtung auf die Zukunft entscheidende Zutaten waren, um den mit der Neuansiedlung verbundenen Belastungen und Widrigkeiten Sinn zu verleihen [16]. Tatsächlich sind familiäre Beziehungen entscheidend für das sich entwickelnde Kultur- und Identitätsgefühl von Kindern. Dies gilt besonders für viele geflüchtete Familien, in denen die Identität oft stark in der Beziehung zur eigenen Familie und Gemeinschaft verankert ist [17]. Zudem stützen sich viele Geflüchtete in der Zeit nach der Migration stärker auf ihre Familie, da die Migration ihre früheren sozialen Unterstützungsnetze unterbrechen kann. Positive soziale Unterstützung durch die Familie mediiert nachweislich die negativen Folgen für die psychische Gesundheit geflüchteter Erwachsener [18] und wurde mit einem besseren psychosozialen Funktionsniveau geflüchteter Kinder in Verbindung gebracht [19]. Für geflüchtete Kinder und Jugendliche haben sich Faktoren auf Familienebene, darunter engagierte Erziehung und familiärer Zusammenhalt, als wichtig für die Förderung langfristiger Resilienz erwiesen [20]. Die Stärkung familiärer Unterstützung, des Familienfunktionsniveaus und der familiären Resilienz könnte daher ein entscheidender Ansatz sein, um die Auswirkungen von Trauma und Stress in Familien abzumildern und die psychische Gesundheit von Kindern zu fördern [21,22,23].

1.1. Neu angesiedelte bhutanische und Somali-Bantu-Gemeinschaften in Neuengland

Die neu angesiedelte bhutanische Gemeinschaft in Neuengland ist eine geflüchtete Bevölkerungsgruppe ethnisch nepalischer Herkunft, die über mehrere Generationen in Bhutan gelebt und dabei ihre nepalische Sprache und ihre Bräuche bewahrt hatte. In den 1980er-Jahren startete das Königreich Bhutan eine Kampagne der „Bhutanisierung“, die zu zahlreichen Menschenrechtsverletzungen, darunter Morddrohungen und Folter, gegenüber der Lhotshampa-Bevölkerung (Bhutanerinnen und Bhutaner nepalischer Herkunft) und zu deren Vertreibung aus dem Land führte. Anschließend lebte diese Bevölkerungsgruppe über 20 Jahre lang in Flüchtlingslagern im Osten Nepals [14]. Von 2007 bis heute wurden über 110.000 bhutanische Geflüchtete in den Vereinigten Staaten neu angesiedelt [24].

Neu angesiedelte bhutanische Gemeinschaften zeigen angesichts von Widrigkeiten eine starke Resilienz, darunter eine ausgeprägte „Kultur des Helfens“, in der Familien und Gemeinschaften Menschen mit psychosozialen Schwierigkeiten proaktiv soziale Unterstützung bieten [25,26]. Sie weisen jedoch auch ein hohes Maß an psychischen Problemen auf. Die Literatur zeigt, dass erlittene Folter bei bhutanischen Geflüchteten nicht nur während ihres Lebens in den Lagern in Nepal [27], sondern auch drei Jahrzehnte später in den Vereinigten Staaten [28] mit psychischen Problemen verbunden war. Die Forschung hat zudem festgestellt, dass ein geringeres Bildungsniveau und Analphabetismus im Nepali bei neu angesiedelten bhutanischen Geflüchteten mit psychischer Belastung, Depression und posttraumatischem Stress zusammenhängen [29,30]. Am alarmierendsten ist, dass neu angesiedelte bhutanische Geflüchtete ein erhöhtes Risiko für Suizidgedanken haben; 2013 lag ihre Suizidrate nahezu doppelt so hoch wie der US-Durchschnitt [31,32]. Dieses erhöhte Suizidrisiko bei Erwachsenen wurde mit dem Gefühl, eine Last zu sein, und einem fehlenden Zugehörigkeitsgefühl in Verbindung gebracht, die wiederum mit Schwierigkeiten bei der Arbeitssuche, schlechter Gesundheit und familiären Konflikten zusammenhängen [33]. Weitere Risikofaktoren für Suizid sind Arbeitslosigkeit, Substanzkonsum, familiäre Zerwürfnisse, Isolation und Familientrennung [34,35]. Eine Studie mit neu angesiedelten bhutanischen Geflüchteten ergab, dass drei Viertel von ihnen glaubten, andere würden auf sie herabsehen, wenn sie psychologische Beratung in Anspruch nähmen; dies war bei Teilnehmenden ohne Sekundarschulbildung häufiger [36].

Auch eine große Gemeinschaft geflüchteter Somali-Bantu-Familien hat sich im Raum Neuengland neu angesiedelt. „Somali-Bantu“ ist ein unvollkommener Sammelbegriff für ethnische Minderheiten in Somalia, der sowohl im Land indigene Bevölkerungsgruppen als auch Menschen umfasst, die ab dem 19. Jahrhundert als Versklavte gewaltsam aus anderen afrikanischen Regionen dorthin verschleppt wurden [37]. Die Somali-Bantu ließen sich überwiegend in bäuerlichen Gemeinschaften entlang der Flüsse Jubba und Shabelle nieder [37]. Nach dem Zusammenbruch der somalischen Regierung im Jahr 1991 entkam ein Großteil der Somali-Bantu-Bevölkerung der Gewalt und floh in die Flüchtlingslager Dadaab und Kakuma in Kenia. Nachdem die US-Regierung die Somali-Bantu 1999 als verfolgte Minderheit anerkannt hatte, siedelte sie zwischen 2004 und 2006 etwa 10.000 Somali-Bantu-Geflüchtete neu an [38].

Somali-Bantu-Geflüchtete weisen hohe Raten von Problemen auf, die häufig mit Traumaexposition und Schwierigkeiten nach der Neuansiedlung in Verbindung stehen, etwa Depression, PTBS, Angst sowie eine hohe Beteiligung junger Menschen am Jugendstrafsystem [39,40]. Eine Studie mit jungen Menschen aus der somalischen Mehrheitsbevölkerung und der Somali-Bantu-Gemeinschaft ergab, dass kumulative Traumatisierung ein Risikofaktor für Depression und PTBS war und dass auch Diskriminierung mit Depression zusammenhing [40]. Tatsächlich stehen junge Menschen dieser Gemeinschaft in den Vereinigten Staaten vor der Herausforderung, mit der Intersektionalität marginalisierter Identitäten umzugehen – darunter Schwarzsein, somalische Herkunft und muslimischer Glaube. Vor dem Hintergrund solcher Hindernisse haben Schulen berichtet, dass manche Somali-Bantu-Schulkinder Verhaltensprobleme haben [41]. Dennoch schöpft die Gemeinschaft Resilienz und Stärke daraus, eine starke kulturelle Identität zu bewahren, aus ihrem religiösen und spirituellen Engagement sowie aus einem Gemeinschaftsgefühl und einer gegenseitigen Verbundenheit mit anderen Somali-Bantu, die Entfernungen und geografische Grenzen überwindet [2]. Zwar nehmen junge Somali-Bantu Hilfsangebote selten in Anspruch, und es gibt Hinweise auf eine Stigmatisierung psychischer Probleme, doch haben einige junge und erwachsene Somali-Bantu angegeben, dass sie sich in Zeiten psychosozialer Not an religiöse Autoritäten und den Koran wenden können [42,43,44].

1.2. Die Family Strengthening Intervention for Refugees (FSI-R)

Um auf den erheblichen Bedarf an psychischer Gesundheitsversorgung zu reagieren und die Anpassungsfähigkeit neu angesiedelter geflüchteter Gemeinschaften in Neuengland zu stärken, begannen Forschende und Partnerorganisationen aus den Gemeinschaften 2004, Ansätze der gemeinschaftsbasierten partizipativen Forschung (CBPR) einzusetzen, um familienbasierte Programme für geflüchtete Kinder und Jugendliche zu evaluieren und gemeinsam zu entwickeln. Gemäß den bewährten Praktiken der CBPR gingen die Forschenden Partnerschaften mit bestehenden Gemeinschaftsgruppen ein, zunächst in der Somali-Bantu- und dann in der bhutanischen Gemeinschaft, mit der erklärten Absicht, Machtdynamiken abzubauen. Zu diesem Zweck wurden Mitglieder der Gemeinschaften in jede Phase der Entwicklung und Durchführung der Intervention einbezogen [45]. Diese Einbeziehung umfasste den Einsatz von Community-Beiräten (Community Advisory Boards, CABs); eine umfassende Anpassung der Messinstrumente in jeder Gemeinschaft; die Einstellung und Schulung von Mitgliedern der Gemeinschaften als Forschungsassistenzen und Interventionsfachkräfte; sowie die Zusammenarbeit mit Mitgliedern der Gemeinschaften als Mitverfassende aller Präsentationen und Manuskripte der Studie. Um regelmäßige Gelegenheiten für formelles Feedback zu gewährleisten, traten die CABs für Jugendliche und Erwachsene vierteljährlich zusammen. Die CAB-Mitglieder brachten die Perspektiven der Gemeinschaft und kulturelle Einsichten ein, um dem Forschungsteam Orientierung und Anleitung zu geben, damit Rekrutierung, Engagement und Verbleib in der Studie verbessert und kulturelle oder umsetzungsbezogene Hindernisse gelöst werden konnten.

Die daraus hervorgegangene Family Strengthening Intervention for Refugees (FSI-R) verfolgt das zentrale Ziel, das Familienfunktionsniveau zu fördern, um das Risiko psychischer Probleme bei jungen Menschen zu verringern. Konzipiert für Geflüchtete, von Geflüchteten, wurde die Intervention so angelegt, dass geschulte Interventionsfachkräfte aus den Gemeinschaften sie in zehn wöchentlichen Hausbesuchssitzungen von 90 Minuten durchführen. Die aus den Gemeinschaften ausgewählten Interventionsfachkräfte teilten alle die Lebenserfahrung, als Geflüchtete den Prozess der Neuansiedlung durchlaufen zu haben, waren oft selbst Eltern und hatten Vorerfahrung in sozialen Diensten oder im Fallmanagement, verfügten jedoch über keine höheren Abschlüsse im Bereich der psychischen Gesundheit. Jede Sitzung behandelte verschiedene Themen rund um Neuansiedlung und familiäres Wohlbefinden, etwa die Verbesserung der Kommunikation, die Orientierung im US-amerikanischen Bildungssystem und das Erlernen positiver Erziehungsstrategien. Ein zentraler Bestandteil der Intervention ist die Erarbeitung des „Familiennarrativs“, bei dem die Familien über ihren bisherigen Migrationsweg nachdenken und wichtige Familienereignisse auswählen, über die sie sprechen möchten, während die Interventionsfachkraft die besonderen Stärken der Familie bei der Bewältigung ihrer Herausforderungen hervorhebt [46]. Die Intervention endet mit einem Familientreffen, das alle Familienmitglieder – unter der Leitung der Eltern – zusammenbringt, um über ihre Erfahrungen und ihre Ziele für die Zukunft nachzudenken [46].

Die Programmleitung des FSI-R mit Masterabschluss bot den Mitarbeitenden tägliche Unterstützung und überwachte die Qualitätsverbesserung. Die Interventionsfachkräfte erhielten wöchentliche Supervision durch klinische Supervisionsfachkräfte vor Ort, die ihnen zudem zweimal im Monat eine Gruppensupervision anboten [47]. Das Forschungsteam stellte eine „Super-Supervision“ zur gesamten Umsetzung und zur Lösung von Umsetzungshindernissen bereit, und eine kinderpsychiatrische Fachperson stand regelmäßig für Konsultationen zur Verfügung. Den Familien wurden, wo angebracht, Überweisungen an intensivere Dienste der psychischen und körperlichen Gesundheitsversorgung (einschließlich Suchtbehandlung) und an das Fallmanagement angeboten.

Konzeptuelles Modell und Veränderungstheorie der FSI-R

Die Family Strengthening Intervention for Refugees, die bereits in früheren Veröffentlichungen beschrieben wurde [46,47], beruht auf einem Präventionsrahmen, der darauf abzielt, Inzidenz und Prävalenz psychischer Probleme bei geflüchteten Kindern zu verringern, indem er bekannte Risikofaktoren in der Familie und im weiteren Kontext der Neuansiedlung angeht und die Bewältigungsmechanismen von Kindern und Eltern stärkt (siehe Abbildung 1, die ein aktualisiertes konzeptuelles Modell in Fortführung des früher veröffentlichten Modells [46] darstellt). Die Intervention stützt sich auf mehrere einander ergänzende theoretische Rahmen, aus denen sich ihre Komponenten ableiten. Die FSI-R beruht auf entwicklungspsychologischen und ökologischen Modellen der menschlichen Entwicklung, die psychische Probleme bei Kindern und Jugendlichen als Ergebnis eines dynamischen Zusammenspiels von Faktoren in Familie, Gemeinschaft und Gesellschaft betrachten [48]. Mit evidenzbasierten Komponenten wie Psychoedukation, positiver Erziehung und Problemlösefähigkeiten zielt das Modell darauf ab, zentrale familiäre Prozesse zu stärken – darunter die Eltern-Kind-Beziehungen, die Erziehungskompetenzen und die Orientierung zwischen informellen und formellen Ressourcen –, um die psychische Gesundheit von Kindern und Jugendlichen zu fördern.

Die FSI-R stützt sich außerdem auf das Paradigma der Stressanpassung [49], das Stress als Folge eines Ungleichgewichts zwischen äußeren oder inneren Anforderungen und den persönlichen und sozialen Ressourcen zu deren Bewältigung und Steuerung versteht. Um die Anpassung zu erleichtern, umfasst das Modell Komponenten, die das Verständnis verschiedener Formen und Quellen von Stress – insbesondere der für geflüchtete Familien typischen – sowie das Selbstmanagement von Stress mithilfe von Techniken der Verhaltensaktivierung und Achtsamkeit und durch die Stärkung sozialer Unterstützung fördern sollen.

Die Intervention greift zudem auf die ressourcenorientierte Perspektive zurück, die Menschen ganzheitlich durch die Linse ihrer Stärken und Fähigkeiten betrachtet; diese gelten als wichtige Ressourcen, die genutzt werden können, um Herausforderungen zu begegnen und Resilienz zu fördern [50]. Ein wesentlicher Weg, wie die FSI-R Stärken identifiziert, ist die Erarbeitung eines Familiennarrativs, das wichtige Lebenserfahrungen vor und seit der Neuansiedlung in den USA, erlebte Herausforderungen sowie die Stärken und Problemlösefähigkeiten umfasst, auf die die Familie zur Bewältigung von Widrigkeiten zurückgegriffen hat. Der Prozess der Erarbeitung des Familiennarrativs mit Blick auf Stärken und Fähigkeiten soll die Familie zusammenbringen, um über Vergangenheit, Gegenwart und Zukunft nachzudenken, und dabei das Erkennen und Aktivieren von Stärken zur Förderung des Funktionsniveaus unterstützen.

1.3. Ziele der Studie

Durch einen erklärenden sequenziellen Mixed-Methods-Ansatz [51] und die Untersuchung der Perspektiven sowohl der Teilnehmenden an der Intervention als auch der Interventionsfachkräfte ermöglicht uns die vorliegende Studie, das allgemeine Muster der zuvor veröffentlichten Ergebnisse der Pilotstudie [47] zu entschlüsseln. Ziel dieser Mixed-Methods-Analyse ist es zu untersuchen, welche Faktoren – darunter Merkmale der Teilnehmenden sowie die Durchführbarkeit und Akzeptanz der Intervention – den quantitativen Ergebnissen der FSI-R-Pilotstudie zugrunde liegen könnten.

2. Material und Methoden

Die Studie wurde vom Institutional Review Board der Harvard T. H. Chan School of Public Health genehmigt. Erwachsene Teilnehmende gaben ihre mündliche Einwilligung, Kinder unter 18 Jahren gaben ihre mündliche Zustimmung, und die Hauptbezugspersonen willigten mündlich in die Teilnahme ihrer Kinder ein. Forschungsassistenzen (RAs), die ebenfalls aus den neu angesiedelten Gemeinschaften eingestellt worden waren und dieselben Sprachen sprachen (d. h. Maay Maay oder Nepali sowie Englisch), rekrutierten alle Teilnehmenden über Telefonanrufe, Hausbesuche und Gemeinschaftsveranstaltungen. Die RAs absolvierten neben einer intensiven Schulung und Supervision durch das Studienpersonal eine Online-Ethikschulung.

Um für die Studie in Frage zu kommen, mussten Familien den Flüchtlingsstatus der US-Regierung besitzen, mindestens ein Kind im Alter von 7–17 Jahren haben und seit mindestens drei Monaten in den USA leben. Befanden sich Familien in einer Krise, etwa bei schwerer psychiatrischer Erkrankung oder laufenden Gerichtsverfahren, wurden sie an eine höhere Versorgungsstufe verwiesen und nicht in die Pilotstudie aufgenommen. Die in Frage kommenden Familien wurden randomisiert dem FSI-R-Arm oder dem Arm mit üblicher Versorgung (Care as Usual, CAU) der Studie zugewiesen, die in früheren Veröffentlichungen beschrieben sind [47].

Die Familien beider Studienarme nahmen an quantitativen Erhebungen bei Kindern und Bezugspersonen auf Nepali, Maay Maay oder Englisch teil, die vor und nach der Durchführung der FSI-R stattfanden. Die Nachtests sollten den Familien unmittelbar nach Abschluss der Intervention vorgelegt werden. Manche Familien brauchten länger als andere, um die Module der Intervention zu durchlaufen; bei den Interventionsfamilien lagen zwischen Vor- und Nachtest durchschnittlich 12,91 Monate, bei den CAU-Familien 9,81 Monate. Die RAs kannten die Gruppenzuteilung nicht und waren darin geschult, Fragebogendaten auf digitalen Tablets zu erfassen. Insgesamt nahmen 146 Somali-Bantu (103 Kinder und 43 Bezugspersonen) sowie 111 bhutanische Personen (49 Kinder und 62 Bezugspersonen) an der quantitativen Datenerhebung teil.

Pro Gemeinschaft wurden im FSI-R-Arm der Studie zwanzig Familien mithilfe einer Zufallszahlentabelle ausgewählt, um nach der FSI-R an qualitativen Abschlussinterviews teilzunehmen. Aus jeder Familie wurden ein Kind und eine Bezugsperson gebeten, an halbstrukturierten Interviews teilzunehmen, die auf Nepali, Maay Maay, Englisch oder in einer Mischung dieser Sprachen geführt wurden. Von den 20 pro Gemeinschaft rekrutierten Familien nahmen 11 bhutanische und 10 somalische Familien teil (n = 10 Somali-Bantu-Bezugspersonen, n = 8 Somali-Bantu-Kinder, n = 9 bhutanische Bezugspersonen, n = 9 bhutanische Kinder). Diese Interviews wurden zwischen Januar und März 2019 geführt.

Schließlich nahmen auch vier Interventionsfachkräfte (n = 3 aus Bhutan und n = 1 Somali-Bantu) an halbstrukturierten Interviews über ihre Erfahrungen mit der Durchführung der FSI-R teil.

Die demografischen Angaben zu den teilnehmenden Familien sind in Tabelle 1 dargestellt.

2.1. Messinstrumente

Daten zu Akzeptanz und Durchführbarkeit der Intervention sowie zu den Ergebnissen für Familien und Kinder wurden mithilfe quantitativer Messinstrumente [47] und halbstrukturierter qualitativer Interviewleitfäden [50] erhoben, wie in früheren Veröffentlichungen beschrieben.

2.1.1. Quantitative Messung von Akzeptanz und Durchführbarkeit

Zur Bewertung von Akzeptanz und Durchführbarkeit der Intervention wurden die FSI-R-Teilnehmenden gebeten, nach Abschluss der Intervention einen Fragebogen mit 11 Items auszufüllen. Die Items waren entweder Ja/Nein-Fragen (z. B. „Würden Sie die FSI-R einer befreundeten Person oder jemandem aus der Nachbarschaft empfehlen?“) oder wurden auf einer Skala von 0 bis 2 bewertet, wobei 0 für unzufrieden, 1 für weder zufrieden noch unzufrieden und 2 für zufrieden stand (z. B. „Wie zufrieden waren Sie mit der FSI-R-Interventionsfachkraft?“). Diese Zufriedenheitsfragen wurden in Prozentwerte umgerechnet, wobei der Anteil der Zufriedenen als Prozentsatz der Antworten „2“ berechnet wurde.

2.1.2. Quantitative Messung der familienbezogenen Ergebnisse

Vollständige Beschreibungen der Ergebnismaße und der für diese Studie vorgenommenen Anpassungen wurden an anderer Stelle veröffentlicht [47]. Von den Kindern berichtete Erziehungspraktiken wurden mit einer für diese Studie entwickelten Adaptation des Alabama Parenting Questionnaire (APQ) [52] erfasst. Die Subskalen umfassten positive Erziehung (α = 0.83, 6 Items, hohe Werte stehen für mehr positive Erziehung, z. B. ob Bezugspersonen ermutigende Worte verwenden (etwa dem Kind sagen, dass es bei den Hausaufgaben „gute Arbeit leistet“ usw.), mangelnde Aufsicht (α = 0.88, 10 Items, hohe Werte stehen für schlechtere Aufsicht, z. B. ob das Kind „abends länger draußen bleibt, als es zu Hause sein sollte“) und elterliche Beteiligung (α = 0.77, 10 Items, hohe Werte stehen für stärkere Beteiligung, z. B. ob Bezugspersonen mit dem Kind „Spiele spielen oder andere lustige Dinge unternehmen“). Die Antworten konnten von 1 („nie“) bis 5 („immer“) reichen, und der Wert jeder Subskala war die Summe ihrer Items. Intergenerationale Kongruenz wurde mit einer für diese Studie modifizierten Version der Intergenerational Congruence in Immigrant Families Scale [53] gemessen, die 17 Items mit Werten von 0 („nie“) bis 4 („jeden Tag“) umfasst; zu den Items gehören beispielsweise „Mein Vater/meine Mutter und ich sind uns einig, welche Art von Freundschaften ich habe“ und „Mein Vater/meine Mutter und ich sind uns einig, wie viel Zeit wir miteinander verbringen“. Die Skala wurde als Mittelwert über die Items berechnet (Kinder α = 0.92; Bezugspersonen α = 0.90).

2.1.3. Quantitative Messung der kindbezogenen Ergebnisse

Depression und Angst wurden mit der Selbstberichts- (α = 0.85) und der Bezugspersonenversion (α = 0.84) der 20 Items umfassenden Center for Epidemiologic Studies Depression Scale for Children (CESD-C) erfasst. Die Antworten reichten von 0 („überhaupt nicht“) bis 3 („sehr“) und wurden summiert. Von den Kindern berichtete Suizidgedanken wurden mit dem Zusatzmodul der CESD-C gemessen. Funktionelle Beeinträchtigungen (Verstehen und Kommunizieren, Mobilität, Selbstversorgung, Umgang mit anderen Menschen, Aktivitäten des täglichen Lebens und Teilhabe an der Gesellschaft) wurden mit der Selbstberichts- (α = 0.82) und der Bezugspersonenversion (α = 0.86) des 14 Items umfassenden WHO Disability Assessment Schedule for Children 2.0 (WHODAS-Child) [54] erfasst. Die Antworten, die summiert wurden, reichten von 0 („keine Schwierigkeiten“) bis 4 („extreme Schwierigkeiten/nicht möglich“). Von den Kindern berichtete Traumasymptome und erlebte traumatische Ereignisse wurden mit der Kurzform des University of California at Los Angeles (UCLA) PTSD Reaction Index [55] erfasst. Die Items waren Ja/Nein-Fragen (1 = ja, 0 = nein), und der Skalenwert war die Summe (α = 0.85). Schließlich wurden von den Kindern (α = 0.87) und von den Bezugspersonen (α = 0.90) berichtete Verhaltensprobleme mit der 32 Items umfassenden Externalisierungs-Subskala des Achenbach Youth Self Report (YSR) und der Child Behavior Checklist (CBCL) [56] gemessen. Die Antworten konnten von 0 („nicht zutreffend“) bis 2 („sehr/häufig zutreffend“) reichen und wurden zu den Skalen summiert.

2.1.4. Qualitative halbstrukturierte Interviews

Die Abschlussinterviews mit Bezugspersonen und Kindern umfassten mehrere zentrale Themen, darunter: allgemeine Erfahrungen der Familie mit der Intervention; Durchführbarkeit der Teilnahme der Familie; Zufriedenheit mit verschiedenen Aspekten der Intervention; wie sich die Intervention möglicherweise auf die Familien ausgewirkt hat; Anwendung der in der FSI-R erlernten Fähigkeiten; als am wichtigsten empfundene Themen; Wahrnehmung des Familienfunktionsniveaus und der Beziehungsdynamik nach der Intervention; Beziehungen zu anderen Mitgliedern der Gemeinschaft nach der Intervention; Erfahrungen mit der Interventionsfachkraft; Wahrnehmung der FSI-R vor der Teilnahme; und Möglichkeiten, künftige Durchläufe der Intervention zu verbessern.

Die Interviews mit den Interventionsfachkräften umfassten verwandte Themen, darunter: allgemeine Erfahrungen mit der Durchführung der Intervention; Wahrnehmung der Wirkung der Intervention auf die teilnehmenden Familien; als für die Familien besonders nützlich empfundene Komponenten der Intervention; unterschiedliche Bedürfnisse der teilnehmenden Familien; Techniken zum Aufbau einer vertrauensvollen Beziehung zu den Familien; Unterschiede in Teilnahme und Engagement der Familienmitglieder; Strategien, um alle Familienmitglieder in die Sitzungen einzubeziehen; wahrgenommene Zufriedenheit der teilnehmenden Familien; persönliche Zufriedenheit mit der Intervention; Erfahrungen mit Schulung und Supervision als Interventionsfachkraft; und Erfahrungen bei der Vermittlung von Familien an weitere Dienste.

2.2. Analysestrategie

Unsere Analyse folgte einem erklärenden sequenziellen Mixed-Methods-Design, bei dem wir erörtern, auf welche Weise und in welchem Ausmaß die quantitativen Ergebnisse durch die qualitativen Interviewdaten erklärt werden [51]. Diese Strategie ermöglicht ein Ergebnis, bei dem das Ganze (d. h. die Mixed-Methods-Analyse) mehr ist als die Summe seiner Teile (d. h. die quantitativen plus die qualitativen Daten).

2.2.1. Quantitative Analysestrategie

Die Einzelheiten der quantitativen statistischen Analysen wurden an anderer Stelle veröffentlicht [47]; dabei wurden Mixed-Effects-Modelle verwendet, um die Wirkung der FSI-R auf die Veränderung der quantitativen Maße vom Vor- zum Nachtest zu schätzen, getrennt für die bhutanische und die Somali-Bantu-Gemeinschaft. Ein Verfahren der verketteten Gleichungen (chained equations) in Stata 15 berücksichtigte fehlende Daten [57]. Alle Modelle kontrollierten für Geschlecht der teilnehmenden Person, Geburtsdatum, Anzahl der Personen im Haushalt, Aufenthaltsjahre in den USA, Stadt (da die Familien in einem von zwei Ballungsräumen lebten), Zeit zwischen Vor- und Nachtest sowie die Summe der von der teilnehmenden Person erlebten traumatischen Ereignisse (gemessen mit dem Trauma History Profile des UCLA PTSD Reaction Index [55]). Die Koeffizienten sind Punktschätzungen, die die Veränderung der Ergebniswerte vom Vor- zum Nachtest bei den Interventionsteilnehmenden mit derjenigen bei den CAU-Teilnehmenden vergleichen.

2.2.2. Qualitative Analysestrategie

Eine ausführliche Darstellung unserer qualitativen Analyseprozesse wurde ebenfalls an anderer Stelle veröffentlicht [50]. Wir verwendeten die Grounded Theory, um die Interviewtranskripte und ausführlichen Feldnotizen zu analysieren [58]. Um Validität und Interpretation zu verbessern, wurde ein stark iteratives, teambasiertes Vorgehen gewählt [59]. Die Erst- und Zweitverfassenden fungierten als Hauptcodierende, lasen jedes Transkript gründlich und bildeten „offene Codes“, wobei sie ihre Eindrücke mit allen Verfassenden besprachen, um einen iterativen Prozess der Bedeutungsbildung zu ermöglichen [60]. Nach der Verfeinerung der Codebücher trafen sie sich, um die Bedeutung über die Gruppen von Kategorien und Codes hinweg auszuhandeln, und führten sie in einem endgültigen Codebuch zusammen. Anschließend codierten die Codierenden eine Teilmenge der Interviews erneut und besprachen die Anwendung der Codes, bis sie Konsens erzielten. Das erweiterte Team der Verfassenden nutzte dann axiales Codieren, um Verbindungen innerhalb der Kategorien und Themen zu erörtern. Schließlich gaben Verfassende, die den jeweiligen geflüchteten Gemeinschaften angehörten, abschließendes Feedback, um die Vertrauenswürdigkeit sicherzustellen [59]. Alle qualitativen Analysen wurden mit MAXQDA 2018 [61] durchgeführt.

3. Ergebnisse

3.1. Familienbezogene Ergebnisse

Die familienbezogenen Ergebnisse der FSI-R sind in Tabelle 2 dargestellt. Bezugspersonen, Kinder und Interventionsfachkräfte berichteten von bedeutsamen Veränderungen in ihren Familien durch die Intervention, insbesondere bei der Kommunikation und der gemeinsam verbrachten Zeit und in geringerem Maße auch bei den Erziehungs- und Disziplinierungspraktiken der Bezugspersonen.

Somali-Bantu-Kinder und -Bezugspersonen berichteten, dass sie nach der Intervention begannen, sich Zeit füreinander zu nehmen, besonders unter Geschwistern. Wie eine 38-jährige Somali-Bantu-Mutter bemerkte, war es vor der Intervention so: „Die Kinder kamen nicht aus ihrem Zimmer. In letzter Zeit setzen sie sich ins Wohnzimmer, um zu erzählen, wie es in der Schule war, und Dinge aus dem Alltag zu teilen.“ Sie berichteten auch von mehr Kommunikation, auch in dem Sinne, dass Bezugspersonen ihren Kindern zuhören. Ein 55-jähriger Somali-Bantu-Vater erklärte: „Wir reden nie über Prioritäten für meine Kinder, immer arbeiten, arbeiten. Aber [die Intervention] gibt mir kleine Lektion[en], dass ich ihnen auch zuhören muss, was sie denken.“

Auch ein Somali-Bantu-Interventionist dachte über ähnliche Veränderungen nach, die er in den Familien sah, mit denen er arbeitete, und sagte:

„Durch die Intervention waren die Veränderungen, die ich gesehen habe, so, angefangen beim ersten Modul, bis zum Ende sehe ich Veränderungen, wo sie vorher irgendwie nicht miteinander verbunden waren oder einander nicht zugehört haben, aber jetzt, was sie von mir hören oder von mir lernen, haben sie sich stark verbessert und durch die Module von mir gelernt.“

Somali-Bantu-Familien veränderten auch ihre Erziehungspraktiken (auch wenn dieses Thema einige Akzeptanzprobleme aufwarf, wie in den folgenden Abschnitten erörtert). Eine 37-jährige Mutter sagte, das wichtigste Thema für ihre Familie sei die Erziehung gewesen: „Ich wurde früher von meinen Eltern mit einem Stock bestraft. Hier in den USA [ist es uns] nicht erlaubt, mit [einem] Stock oder Gürtel zu bestrafen, nur höflich mit ihnen zu reden.“ Sie fuhr fort: „Vor der Intervention habe ich als Mutter meine Kinder ständig angeschrien. Jetzt [haben wir] eine bessere Kommunikation, ich rede jetzt mit ihnen wie mit Erwachsenen, auf respektvolle [Weise].“ Ebenso sah der Somali-Bantu-Interventionist Veränderungen im Denken und Verhalten der Bezugspersonen in Bezug auf Disziplin:

„Während der Module, zum Beispiel Modul 4 …Erziehungsstrategien, sehen wir, dass man, also, das Disziplinieren der Kinder beibringen muss[te]…vorher wussten sie gar nichts darüber, aber jetzt, wissen Sie, haben sie ein paar neue Veränderungen gemacht bei dem, was sie mit den Werkzeugen von mir gelernt haben.“

Auch bhutanische Familien und Interventionsfachkräfte beschrieben wichtige Verbesserungen bei der Kommunikation und der gemeinsam verbrachten Familienzeit. Wie eine Interventionsfachkraft beschrieb: „Mir ist auch aufgefallen…, dass die Eltern sich stärker darum kümmern, nachzufragen, was im Schulsystem los ist, wie ihre Söhne oder wie ihre Schulkinder Fortschritte machen oder nicht.“

Eine 40-jährige Mutter sagte rückblickend: „Wir machen zu Hause Familientreffen und Zusammenkünfte und reden über die Schule, und spürten mehr Bewusstsein und wie wichtig es ist, mit den Kindern zu reden, spürten Nähe, die Bedürfnisse der Kinder kenn[en] und teilen. Sehr hilfreich.“

Die Interventionsfachkräfte stellten jedoch auch fest, dass sie nicht in allen Familien dasselbe Maß an Veränderung sahen. Die bhutanischen Interventionsfachkräfte meinten, dass Bezugspersonen mit höherem Bildungsniveau besser darauf vorbereitet waren, die in der Intervention vermittelten Erziehungspraktiken umzusetzen. Eine Interventionsfachkraft erklärte:

„Bei einer Familie... Wahrscheinlich weil ihr Bildungsstand etwas höher war, beide Bezugspersonen hatten eine Ausbildung. Ich bekam [eine] sehr positive Rückmeldung von ihnen. Sie sagten, sie hätten in gewisser Weise schon Familiengespräche geführt, aber sie haben gemerkt, dass sie das anders und wirksam machen konnten, wie in der Intervention besprochen.“

Ein anderer bhutanischer Interventionist erklärte: „Jede Familie hat ihr eigenes Verständnisniveau. Es gab auch Familien mit einem sehr niedrigen Verständnisniveau oder Familien, die nicht lesen und schreiben können.“ Er stellte fest, dass diese Familien mit „niedrigem Verständnisniveau“ ihm sagten, es sei nicht nötig, die Praktiken aus der FSI-R umzusetzen:

„Das ist in verschiedenen Familien verschieden. Manche Familien sind in einem guten Zustand. Diese Familien nehmen das, was ich während der Intervention vermittle und vorschlage, sehr positiv auf; deshalb sehen wir positive Wirkungen bei diesen Familien, während es manchen Familien sogar egal ist, sie sind gut, solange die Sitzung der Intervention läuft, aber wenn die Sitzung vorbei ist, befolgen sie nicht, was in der Sitzung der Intervention vermittelt oder gesagt wurde. Ich bin bei diesen Familien immer wieder drangeblieben, aber dann antworten sie, [dass] es ihnen gut geht! Und ihr Lebensstil oder [ihre] Beziehung braucht braucht keine Veränderungen....Deshalb sehe ich, dass ich in den Familien eine Wirkung von 50–50 gefunden habe.“

In dieser Pilotstudie mit kleiner Stichprobe könnte die unterschiedliche Wirkung zwischen Familien, die gut aufgestellt waren, um von der Intervention zu profitieren, und Familien, die auf mehr Hindernisse für Verhaltensänderungen stießen, die quantitativen Verbesserungen abgeschwächt haben.

3.2. Kindbezogene Ergebnisse

Die Ergebnisse der FSI-R zur psychischen Gesundheit der Kinder sind in Tabelle 3 beschrieben. Bhutanische Familien sprachen häufiger als Somali-Bantu-Familien von Verbesserungen der psychischen Gesundheit ihrer Kinder. Mehrere bhutanische Familien berichteten, dass die Kinder dank der Intervention weniger ängstlich wirkten. Ein 12-jähriges Mädchen erklärte:

„Vor dieser Intervention habe ich meinen Eltern nichts erzählt, was in der Schule passiert ist, weil ich mir echt Sorgen gemacht habe, weil ich gemobbt wurde. Jetzt erzähle ich es meinen Eltern, und sie helfen mir sehr. Und meine Schwestern, die sind auch für mich da. Und ich erzähle meinen Eltern tatsächlich ganz viel über die Schule, weil ich mich dann wohler fühle, wenn ich zur Schule gehe und lerne.“

Eine 44-jährige bhutanische Mutter aus einer anderen Familie beobachtete ähnliche Veränderungen bei ihrem Sohn.

„Es ist anders geworden. Also mein Kind, wenn ich das sagen soll, ist von der ängstlichen Sorte. Aber in letzter Zeit hat er keine Angst. Er kommt zu mir und sagt, was getan werden muss. Es ist gut geworden. Auch in der Familie läuft es gut. Ich verstehe jetzt auch besser, wie sehr Kinder geliebt werden müssen. Ich habe das so erlebt, und es war auch für die Kinder gut.“

Außerdem erklärte ein 16-jähriger bhutanischer Junge aus einer anderen Familie: „Jetzt… bin ich nicht mehr schüchtern … ich kann meiner Familie helfen, ohne Angst vor ihnen zu haben oder davor, was sie über mich denken.“ Er bemerkte auch: „die Family Intervention hat…meine Familie glücklicher gemacht…wir gehen mehr aufeinander ein.“

Ähnlich wie in den qualitativen Berichten wurde bei bhutanischen Kindern nach der FSI-R im Vergleich zu Familien in üblicher Versorgung ein signifikanter Rückgang der Depression beobachtet (β = −9.20, p = 0.04).

Bhutanische Kinder zeigten zudem einen Rückgang der Verhaltensprobleme (β = −0.92, p = 0.01). Obwohl dies von den Teilnehmenden in den qualitativen Daten nicht ausdrücklich erwähnt wurde, beschrieb eine 40-jährige bhutanische Mutter, dass sie „die Familie als wichtiger empfunden haben. Die Kinder [waren] auch viel [mehr] gehorsam und haben zusammengearbeitet. Zeit füreinander nehmen, elektronische Geräte meiden, Nähe zueinander, die Elektronik einschränken und sich mehr aufs Lernen konzentrieren.“

Im Gegensatz dazu sprachen Somali-Bantu-Bezugspersonen und -Kinder, die an der Intervention teilgenommen hatten, ebenso wie der Somali-Bantu-Interventionist auf die Frage, welche Veränderungen sie in ihren Familien gesehen hätten, die psychische Gesundheit der Kinder nicht an.

Da psychische Probleme in verschiedenen geflüchteten Gemeinschaften häufig stigmatisiert sind, legt die FSI-R einen stärkeren Schwerpunkt auf Psychoedukation zu den Belastungen der Neuansiedlung, zu den Auswirkungen der Vertreibung auf das Wohlbefinden und zu verschiedenen Ansätzen der Bewältigung und Resilienzförderung in Familien. Sobald eine tragfähigere Vertrauensbeziehung aufgebaut ist, betonen spätere Module der FSI-R durchaus die Bedeutung von Gesundheitsförderung und des Zugangs zu Diensten, gegebenenfalls auch zu Diensten der psychischen Gesundheitsversorgung. Eine bhutanische Interventionsfachkraft erklärte, wie neu das Thema psychische Gesundheit für die Familien war:

„Ich weiß, dass unsere Gemeinschaft sehr wenig über psychische Gesundheit weiß, und die Leute wollen wirklich nicht darüber reden, und die Leute wollen wirklich keine Hilfe für die psychische Gesundheit suchen und keine Fachleute für psychische Gesundheit aufsuchen. Deshalb finde ich, dass dieser Teil mit Informationen über psychische Gesundheit in diesem Modul [der FSI-R] sehr hilfreich war, und es gab gesunde Gespräche über diese Dinge…. Was die Wirkung angeht, habe ich gesehen, dass Leute angefangen haben, Dienste für psychische Gesundheit zu nutzen.“

Dennoch zeigten bhutanische Kinder trotz dieser Stigmatisierung messbare Verbesserungen ihrer psychischen Gesundheit.

3.3. Akzeptanz der Intervention

3.3.1. Gesamtzufriedenheit

Sowohl die quantitativen als auch die qualitativen Daten zeigen, dass die Intervention insgesamt in beiden Gemeinschaften auf hohe Akzeptanz stieß. Nuancen in den quantitativen Ergebnissen lassen sich jedoch durch die qualitativen Befunde weiter erklären (Tabelle 4). Auf direkte Nachfrage nach ihrer Zufriedenheit gaben 85,7 % der bhutanischen Gemeinschaft an, zufrieden zu sein (die übrigen 14,3 % waren weder zufrieden noch unzufrieden), gegenüber 76,9 % Zufriedenen in der Somali-Bantu-Gemeinschaft. Wurde die Zufriedenheit jedoch indirekt gemessen – über die Bereitschaft, erneut teilzunehmen, und die Bereitschaft, die Intervention jemandem aus der Nachbarschaft oder dem Freundeskreis zu empfehlen –, antworteten die Somali-Bantu mit 100% Zufriedenheit, während die bhutanische Gemeinschaft mit 64,3 % bzw. 85,7 % niedriger lag. Eine mögliche Erklärung für die Diskrepanz zwischen allgemeiner Zufriedenheit und spezifischeren Zufriedenheitsindikatoren bei den bhutanischen Teilnehmenden ist der kulturelle Stellenwert von Höflichkeit und der Wunsch, eine Interventionsfachkraft, die man aus der Gemeinschaft kennt, nicht zu kränken. Eine bhutanische Interventionsfachkraft bemerkte: „Ich hatte das Gefühl, dass sie [die Teilnehmenden] vielleicht unzufrieden waren, [aber]...sie haben nicht offen gesagt, dass sie unzufrieden waren.“ Ungeachtet dieser Möglichkeit stützte ein Großteil der qualitativen Daten den Befund, dass die Mehrheit beider Gemeinschaften eine hohe Zufriedenheit angab und weiterhin anwendet, was sie in der FSI-R gelernt hat.

Die Abschlussinterviews mit den Teilnehmenden bestätigten im Sinne einer Triangulation unseren quantitativen Befund, dass mehr bhutanische Teilnehmende als Teilnehmende aus der Somali-Bantu-Gemeinschaft angaben, die in der FSI-R erlernten Fähigkeiten weiterhin anzuwenden. Eine 40-jährige bhutanische Mutter beschrieb, dass sie „[Familientreffen] oft machen… von der Intervention dazu ermutigt“, und ein 17-jähriges bhutanisches Mädchen aus einer anderen Familie sagte, sie hielten ihre „jeden Sonntag“ ab.

Obwohl Somali-Bantu-Familien sagten, die Intervention sei zum Beispiel „lustig“ und „sehr hilfreich“ gewesen und ihre „Kinder haben es geliebt“, und obwohl 100% der Bezugspersonen angaben, sie würden die FSI-R jemandem aus dem Freundeskreis oder der Nachbarschaft empfehlen, beschrieben einige Bezugspersonen auch, dass es aus Zeitmangel schwierig sei, das in der Intervention Gelernte anzuwenden. Eine 32-jährige Mutter erklärte: „Wer hat schon die Zeit? Ich arbeite den ganzen Tag“, während eine 40-jährige Somali-Bantu-Mutter sagte: „Ich frage mein Kind gern, wie sein Tag in der Schule war, red[e] mit ihnen. [Aber] manche Dinge, die [die Interventionsfachkraft] uns sagt, brauch[en] Zeit, und ich habe keine Zeit.“ Hier zeigt sich deutlich, wie eng Akzeptanz und Durchführbarkeit miteinander verknüpft sind; die quantitativen Diskrepanzen zwischen den Akzeptanzmaßen innerhalb jeder Gemeinschaft könnten damit zusammenhängen, ob die Teilnehmenden es für möglich hielten, das in der Intervention Gelernte in ihren Alltag zu integrieren.

3.3.2. Den Bedürfnissen der Teilnehmenden gerecht werden

Vierundfünfzig Prozent der Somali-Bantu-Teilnehmenden gaben an, dass die Intervention ihren Bedürfnissen entsprach, während der Anteil in der bhutanischen Gemeinschaft mit 78,6 % höher lag (Tabelle 4). Mitglieder beider Gemeinschaften äußerten den Wunsch nach praktischeren Fähigkeiten, darunter Englischlernen, Bewerbungen, Finanzkompetenz und der Aufbau von Verbindungen innerhalb der Gemeinschaft.

Eine 42-jährige Somali-Bantu-Mutter beschrieb: „Ich war so begeistert, aber am Ende nicht zufrieden… Wenn Sie uns Möglichkeiten geben, Geld zu sparen, Englisch zu lernen, Berufsausbildung und viele andere Dinge, die andere Stellen machen, das hilf[t] der Gemeinschaft.“ Dieselbe Teilnehmerin erzählte auch, dass die Intervention „über Dinge [sprach], die wir schon wissen“, und dass sie lieber Informationen erhalten hätte, die für sie neu waren. Möglicherweise verfügte diese Familie bereits über gute Erziehungs- und Kommunikationsfähigkeiten und suchte nach anderen praktischen Fähigkeiten.

Die vielfältigen Bedürfnisse der Familien stellten die Interventionsfachkräfte vor Schwierigkeiten; sie fühlten sich mitunter in der Hilfe, die sie den Familien bieten konnten, eingeschränkt. Ein bhutanischer Interventionist erwähnte das Gefühl, nicht immer über die nötigen Mittel zu verfügen, um zu helfen, und sagte, in manchen Fällen „kennen wir die Ressourcen, um diesen Bedürfnissen zu begegnen, auch nicht.“ Er erklärte weiter:

„[R]essourcen zur Gesundheitsversorgung, Informationen [über] verschiedene Arten von Leistungen, die für Familien verfügbar sind, Bildungsressourcen, Informationen über Jobmöglichkeiten; diese Art von Informationen über verfügbare Ressourcen haben wir zur Hand. Aber wenn manche Familien mit komplexen Problem[en] kommen, dann haben wir vielleicht keine Informationen über verfügbare Ressourcen, die helfen würden, diese Probleme anzugehen...“

3.3.3. Interventionsfachkräfte

In beiden Gemeinschaften lag die Zufriedenheit mit der Interventionsfachkraft bei 100% (Tabelle 5), was die Teilnehmenden auf bestehende Beziehungen oder die Vertrautheit mit ihr zurückführen. Manche kannten ihre Interventionsfachkraft noch aus der Zeit in den Flüchtlingslagern, während andere einfach schätzten, dass die Interventionsfachkräfte Mitglieder ihrer Gemeinschaft waren und „mit mir in meiner Sprache [redeten].“ Wie eine 42-jährige Somali-Bantu-Mutter beschrieb: „Ich sehe niemanden sonst in der Gemeinschaft, der diese Arbeit machen könnte.“ Für Mitglieder beider Gemeinschaften war klar, dass die hohe Zufriedenheit auf dem selbstverständlichen Vertrauen beruhte, das sie einem Menschen entgegenbrachten, der ihre Erfahrungen, ihre Sprache und ihre Kultur teilte. Diese Empfindungen spiegelten auch die Interventionsfachkräfte selbst wider, wie eine bhutanische Interventionsfachkraft berichtete: „[Die Familien] waren sehr vertraut mit mir, was den Prozess für sie wie auch für mich leichter gemacht hat… Ich musste keine solchen Herausforderungen durchstehen, um die Beziehung zu ihn[en] aufzubauen...Wenn ich mit Fremden oder neuen Leuten hätte arbeiten müssen, hätte es länger gedauert, weil ich mit ihrer Kultur nicht vertraut gewesen wäre.“

3.3.4. Inhalte, Übungen und gewonnene Informationen

Die Zufriedenheit mit den Inhalten der Intervention, den Übungen und den gewonnenen Informationen war in beiden Gemeinschaften hoch (Tabelle 5). Die Interviews mit den Teilnehmenden zeigten, dass beide Gemeinschaften besonders die Module zum US-amerikanischen Bildungssystem, zu Erziehungsstrategien und zu Möglichkeiten gemeinsamer Familienzeit schätzten. Auch wenn die Unterschiede gering waren, war die Somali-Bantu-Gemeinschaft mit den Inhalten und Übungen der FSI-R etwas weniger zufrieden als die bhutanische Gemeinschaft, wobei ihre Zufriedenheit mit beidem mit 76,9 % immer noch hoch war. Mehrere Somali-Bantu-Bezugspersonen nannten Schwierigkeiten mit den Inhalten der FSI-R zur Disziplinierung von Kindern, da diese sich von dem unterschieden, was in ihrer Kultur akzeptiert war. Eine 37-jährige Mutter erklärte: „Wenn es darum geht, Kinder zu disziplinier[en], war mir das unangenehm. Ich dachte, wenn ich Ihnen erzähle, was ich mache, würden Sie mich melden.“ Eine andere, ebenfalls 37-jährige Mutter erzählte, dass sie „persönlich [das Lernen von] Erziehungsstrategien mag, aber [es gibt] immer noch keine richtige Art, die Kinder zu disziplinieren. Höflich mit Kindern reden, zu seinem Kind bitte sagen – das hat mir nicht gefallen.“ Dies wird in Abschnitt 3.3 weiter untersucht.

Eine weitere mögliche Erklärung für die etwas geringere Zufriedenheit in der Somali-Bantu-Gemeinschaft im Vergleich zur bhutanischen war die Sprachbarriere zwischen den Generationen innerhalb der Familie – ein Thema, das Somali-Bantu-Bezugspersonen und -Kinder häufig ansprachen. In mehreren Fällen sprachen die Mütter nur Maay Maay, während ihre Kinder nur Englisch sprachen. Mehrere Somali-Bantu-Bezugspersonen nannten Sprachbarrieren als frustrierenden Aspekt der Intervention und berichteten: „Das Familientreffen lief gut, aber meistens haben meine eigenen Kinder Englisch gesprochen“, „meine Kinder sprechen Englisch, aber wir nicht“ und „einige meiner Kinder sprechen kein Maay Maay, deshalb war es für mich sehr schwierig, mit ihnen ins Gespräch zu kommen.“ Bhutanische Teilnehmende berichteten im Kontext der Intervention von ganz anderen sprachlichen Erfahrungen innerhalb der Familie; ein Kind bemerkte, dass „Englisch [meiner Bezugsperson] sehr wichtig ist“, weshalb Englischsprechen gefördert wurde, auch wenn mehrere bhutanische Familien zugleich zum Ausdruck brachten, dass sie die Bemühungen ihrer Kinder schätzten, Nepali zu lernen und es zu Hause zu sprechen.

3.4. Durchführbarkeit der Intervention

Die Durchführbarkeit der FSI wurde quantitativ erfasst, indem die Bezugspersonen nach ihrer Zufriedenheit mit der Dauer der Intervention und mit ihrer Möglichkeit gefragt wurden, jede Sitzung effizient zu durchlaufen (Tabelle 6). Bhutanische Bezugspersonen bewerteten ihre Zufriedenheit etwas höher als Somali-Bantu-Bezugspersonen, doch lag die Zufriedenheit in beiden Gruppen über 75%. Die Interviews mit Bezugspersonen, Kindern und Interventionsfachkräften gleichermaßen liefern mögliche Erklärungen für eine Zufriedenheit unter 100%; viele davon verweisen auf die Schwierigkeit, die Familienmitglieder zur selben Zeit am selben Ort zur Teilnahme zusammenzubringen. Mehrere Interventionsfachkräfte beschrieben, wie schwierig es war, sich nach den Terminplänen der Bezugspersonen zu richten, insbesondere wegen Erwerbsarbeit und anderer Verpflichtungen, die sich mit den Sitzungsterminen überschnitten. Was die Dauer der Intervention betrifft, fanden manche sie zu lang, während vor allem viele Somali-Bantu-Bezugspersonen angaben, sie hätten „mehr Sitzung[en]“; „mehr Zeit, um sich mit der Familie zu treffen“ brauchen können oder dass „jede Familie mehr Zeit bekommen sollte.“

4. Diskussion

Diese Mixed-Methods-Studie verleiht früheren Forschungsergebnissen mehr Nuancen und Tiefe, die (1) darauf hinwiesen, dass die FSI-R-Pilotstudie bei den bhutanischen und Somali-Bantu-Gemeinschaften in Neuengland insgesamt akzeptabel und durchführbar war, und (2) positive Muster bei verbesserten Erziehungskompetenzen und der psychischen Gesundheit der Kinder fanden, wobei die Wirksamkeitsergebnisse noch in einer Studie mit ausreichender statistischer Power bestätigt werden müssen. Die Interviews mit den Teilnehmenden der Intervention bekräftigten diese Befunde (einschließlich des Beitrags der Interventionsfachkräfte aus den Gemeinschaften zu Akzeptanz und Durchführbarkeit sowie der verbesserten psychischen Gesundheit der Kinder) und legten zudem mehrere plausible Erklärungen für mögliche Unterschiede in bestimmten Ergebnissen je nach Gemeinschaft nahe. Die qualitativen Interviews deuten darauf hin, dass Familien mit unterschiedlichem Bildungsniveau und sozialem Status möglicherweise unterschiedlich auf die FSI-R reagiert haben. Darüber hinaus werden spezifische Durchführbarkeitsprobleme bei den Somali-Bantu-Teilnehmenden, etwa große Familien und Sprachbarrieren zwischen Bezugspersonen und Kindern, in künftigen Weiterentwicklungen des Modells mehr Aufmerksamkeit erfordern.

Kinder, die die Intervention erhielten, zeigten Verbesserungen bei der von den Eltern berichteten Depression und den von den Kindern selbst berichteten PTBS-Symptomen. Die Teilnehmenden erzählten, dass sich die Kinder nach der FSI-R wohler dabei fühlten, sich ihren Bezugspersonen zu öffnen. Tatsächlich zeigt die bisherige Literatur, dass Geflüchtete – so frühere Studien mit bhutanischen Geflüchteten mit psychischen Problemen – „ihre Probleme für sich behalten und versuchen, sie allein zu lösen“ [62]; der Ansatz der FSI-R, Kommunikation und Verbundenheit zu stärken, ist daher für diese Gemeinschaft hochrelevant.

Was die familienbezogenen Ergebnisse betrifft, sprachen viele Interventionsfachkräfte und Teilnehmende über wichtige Veränderungen, die die FSI-R bewirkt hat. In Somali-Bantu-Familien reflektierten sowohl Kinder als auch Bezugspersonen darüber, wie die FSI-R die Geschwister zusammengebracht und ihre Beziehungen gestärkt hat. Dies deckt sich mit früheren Forschungsergebnissen zu neu angesiedelten Somali-Bantu-Familien, wonach sich die Geschwisterbindungen nach der Neuansiedlung verstärkten, da die gemeinsamen Erfahrungen die Geschwister dazu brachten, sich gegenseitig zu stützen, auch inmitten angespannter Beziehungen zwischen Bezugspersonen und Kindern [63]. Geschwisterbeziehungen wurden in dieser quantitativen Pilotstudie nicht erhoben, waren aber in den Interviews häufig Thema und könnten daher ein wichtiger Mediator oder Moderator der Ergebnisse für die psychische Gesundheit der Kinder sein, der in künftigen Studien untersucht werden sollte.

Diese Mixed-Methods-Studie hat einige spezifische Herausforderungen jeder Gemeinschaft beleuchtet. So hatten die teilnehmenden Somali-Bantu-Familien viele Kinder – im Durchschnitt fast dreimal so viele wie bhutanische Familien [47] –, und sowohl Teilnehmende als auch Interventionsfachkräfte schilderten, wie schwierig es war, in den konkurrierenden Terminplänen aller Beteiligten Raum zu finden, um FSI-R-Sitzungen mit der ganzen Familie gleichzeitig abzuhalten.

Sprachbarrieren zwischen Somali-Bantu-Bezugspersonen und -Kindern stellten zudem eine erhebliche Herausforderung für die Durchführbarkeit der FSI-R dar und waren zugleich ein Risikofaktor für ein eingeschränktes Familienfunktionsniveau. Da sich die Somali-Bantu-Familien mehrere Jahre vor den bhutanischen Familien neu angesiedelt hatten, wurden viele Somali-Bantu-Jugendliche in den Vereinigten Staaten geboren und lernten ihre Herkunftssprache Maay Maay oft nicht. Die bisherige Literatur beschreibt nicht nur eine Sprachbarriere zwischen Bezugspersonen und Kindern, sondern auch eine kulturelle Kluft: Bezugspersonen sind mitunter frustriert darüber, dass ihre Kinder im Zuge ihrer Assimilation an das amerikanische Leben die kulturellen und religiösen Praktiken nicht beibehalten [63].

Obwohl beide Gruppen Verbesserungen bei den Einschätzungen von PTBS und Depression bei Kindern zeigten, fielen die Verbesserungen der psychischen Gesundheit in dieser kleinen Pilotstichprobe bei den bhutanischen Teilnehmenden stärker aus. Ebenso berichteten die bhutanischen Interventionsfachkräfte, dass sie durch die Intervention bedeutsame Veränderungen im Familienfunktionsniveau beobachtet hätten, wenn auch nicht unbedingt in allen Familien. Auf der Skala zur Erfassung des Familienfunktionsniveaus wurden keine quantitativen Veränderungen festgestellt, was auf die kleine Pilotstichprobe oder auf Messprobleme zurückzuführen sein könnte. Im Einklang mit dem transtheoretischen Modell der Verhaltensänderung, nach dem Menschen unterschiedlich bereit sind, ihr Verhalten zu ändern [64], berichteten die bhutanischen Interventionsfachkräfte, dass manche Bezugspersonen bereit und gewillt waren, neue Praktiken wie Familientreffen oder Ansätze positiver Erziehung zu übernehmen, andere hingegen nicht. Sie erklärten, dass „gebildetere“ Familien besser in der Lage gewesen seien, Verhaltensänderungen anzunehmen. Das ist interessant vor dem Hintergrund der Literatur, wonach bei neu angesiedelten bhutanischen Erwachsenen Analphabetismus im Nepali und ein niedrigeres Bildungsniveau Risikofaktoren für psychische Probleme sind [29,30]. Künftige Forschung sollte die Zusammenhänge zwischen Bildung, Alphabetisierung, psychischer Gesundheit und Erziehung in dieser Bevölkerungsgruppe untersuchen. Zwar erwähnte der Somali-Bantu-Interventionist keine unterschiedlichen Wirkungen zwischen den Familien (und die Tatsache, dass nur ein Somali-Bantu-Interventionist an den Interviews teilnehmen konnte, schränkt die Aussagen über Veränderungsmuster in den Familien dieser Gemeinschaft ein), doch haben frühere Studien gezeigt, dass Mitglieder der Somali-Bantu-Gemeinschaft in ihrem Herkunftsland und während der Vertreibung oft keinen Zugang zu Bildung hatten, was zu verschiedenen Schwierigkeiten in ihrem Leben nach der Neuansiedlung führte [63].

Gesundheitliche und psychosoziale Interventionen, die Verhaltensänderungen in diversen Bevölkerungsgruppen, insbesondere bei neu angesiedelten und eingewanderten Gruppen, fördern sollen, müssen mit einer unvermeidlichen Spannung umgehen, die entsteht, wenn neue Ideen aus der dominanten Kultur eingeführt werden, um bestehende Praktiken der Menschen zu ersetzen. Im Kontext von Erziehung und Familie kann dies noch heikler sein, da Kultur und Heimat die familiären Beziehungen zutiefst prägen. Ohne Sorgfalt durchgeführt, können Interventionen zur Verhaltensänderung kaum mehr sein als ein übergriffiges Vehikel der Assimilation. Aus diesen Gründen stützte sich die FSI-R in jeder Phase der Entwicklung und Umsetzung sorgfältig auf die Prinzipien der CBPR. Die Interventionsfachkräfte, die aus den kulturellen Gemeinschaften der Teilnehmenden stammten, wurden sorgfältig darin geschult, mit kontroverseren Themen wie Disziplin und positiver Erziehung umzugehen, und vermittelten den Bezugspersonen nicht, dass bestimmte Verhaltensweisen „falsch“ seien. Vielmehr stellten sie ihnen möglicherweise unbekannte Erziehungsstrategien vor, auf die sie zurückgreifen konnten, wenn sie sie für die Bewältigung ihres neuen Lebens in den Vereinigten Staaten als hilfreich empfanden.

Die Befunde dieser Studie unterstreichen, wie wichtig es ist, Interventionen so anzupassen, dass sie die Teilnehmenden dort abholen, wo sie stehen. Tatsächlich deuten die Gesamtbefunde auf ein hohes Maß an Durchführbarkeit und Akzeptanz bei den an der Intervention beteiligten Familien hin. Diese Befunde spiegeln sehr wahrscheinlich wider, dass die Intervention in enger Partnerschaft mit geflüchteten Gemeinschaften entwickelt wurde und dabei fortlaufend Rückmeldungen von Beteiligten aus den Gemeinschaften einbezogen wurden, um ein Modell zu gestalten, das den Bedürfnissen der Familien angemessen ist und auf sie eingeht. Insgesamt legt dies nahe, dass familienbasierte psychosoziale Dienste für neu angesiedelte Gemeinschaften nützlich sein können. Die qualitativen Erkenntnisse dieser Studie geben zudem Hinweise auf künftige Anpassungen familienbasierter psychosozialer Dienste, darunter eine stärkere Berücksichtigung praktischer Bedürfnisse und Unterstützungsformen (z. B. Englischlernen, Beschäftigung) als Teil eines umfassenden Ansatzes der Leistungserbringung. Da die Flüchtlingskrise weltweit weiter zunimmt, wird die Fähigkeit, Interventionen rasch so anzupassen, dass sie für unterschiedliche geflüchtete Bevölkerungsgruppen kulturell angemessen sind, immer wichtiger. Eine Intervention „für Geflüchtete, von Geflüchteten“ im Einklang mit den Prinzipien der CBPR birgt enormes Potenzial als akzeptabler und durchführbarer Ansatz, um rasch auf die Bedürfnisse verschiedener geflüchteter Gruppen einzugehen, die Unterstützung benötigen.

Limitationen

Diese Studie weist auch wichtige Limitationen auf. Zwar deuteten die Interviews mit den Interventionsfachkräften darauf hin, dass die Wirkung auf bhutanische Bezugspersonen je nach Bildungsniveau unterschiedlich ausfallen könnte, doch ist der quantitative Teil dieser Pilotstudie mit nur 20 bhutanischen Interventionsfamilien zu klein, um zu klären, ob sich dieselbe Dynamik in den quantitativen Daten zeigte. Wenn die FSI-R in weiteren geflüchteten Gemeinschaften angepasst und evaluiert wird, wird es wichtig sein, solche Moderatoren der Behandlung in Stichproben mit ausreichender Power zu untersuchen und zugleich Mediatoren der Behandlung (d. h. Veränderungsmechanismen) zu erforschen. Ein weiteres Validitätsproblem betrifft die Verzerrung durch soziale Erwünschtheit: Aufgrund kultureller Normen äußerten sich bhutanische Erwachsene nur sehr zögerlich zu Dingen, die als negativ wahrgenommen werden könnten – trotz der Bemühungen der Interviewenden in dieser Studie (die alle Nepali sprachen), sowohl positive als auch negative Erfahrungen zu erfragen.

Eine weitere Limitation besteht darin, dass das Protokoll der qualitativen Interviews mehr Fragen zu Akzeptanz und Durchführbarkeit enthielt als zu spezifischen Ergebnissen hinsichtlich psychischer Gesundheit und Familienfunktionsniveau. Aus diesem Grund enthielten die Interviewdaten nicht für jedes im quantitativen Fragebogen gemessene Konstrukt erklärende Informationen. Künftige Forschung sollte sowohl qualitative als auch quantitative Daten zu Mediatoren der Intervention wie elterlicher Beteiligung, positiver Erziehung, Kommunikation und Konfliktbewältigung sowie zu möglichen Moderatoren wie Bildungsniveau, Alphabetisierung und Familiengröße untersuchen, und zwar in Bezug auf Ergebnisse wie die Wirkungen der Intervention auf Symptome von Depression, Angst und traumatischen Stressreaktionen.

5. Schlussfolgerungen

Die FSI-R ist eine vielversprechende familienbasierte Präventionsintervention, die mit CBPR-Ansätzen entwickelt wurde, um das Funktionsniveau und die psychische Gesundheit von Kindern in neu angesiedelten geflüchteten Familien zu fördern. Diese randomisierte Pilotstudie mit Somali-Bantu- und bhutanischen Geflüchteten in Neuengland zeigte, dass die FSI-R depressive Symptome und PTBS bei geflüchteten Kindern verringerte. Die Interventionsfachkräfte beschrieben eine insgesamt positive Akzeptanz und Durchführbarkeit, getragen von der Erfahrung mit Peers, die die Sprache und Kultur der Familien kannten. In einigen Fällen wurden mögliche Unterschiede vermutet, etwa dass „gebildetere“ Familien neue Erziehungspraktiken bereitwilliger übernahmen als andere Familien oder dass Sprachbarrieren die Eltern-Kind-Kommunikation einschränkten. Solche Dynamiken sollten in künftiger Forschung untersucht werden, ebenso die Frage, wie die Einbindung solcher Programme in umfassendere Gemeinschaftsinitiativen auch einige der ungedeckten Bedürfnisse nach greifbarer Unterstützung – etwa sprachliche, Spar- und kulturelle Initiativen für Familien – zusätzlich zur familienbasierten Förderung psychischer Gesundheit aufgreifen könnte. Künftige Forschung sollte weiterhin die Mediatoren und Moderatoren der Wirkung der FSI-R untersuchen, damit die Intervention fortlaufend an die besonderen Bedürfnisse einer Vielfalt geflüchteter Familien angepasst werden kann.