Einleitung

Obwohl Evidenz und internationale Leitlinien auf Anorexia nervosa ausgerichtete familienbezogene Interventionen als empfohlene Erstlinienbehandlung der Anorexia nervosa im Jugendalter stützen [1], sind diese bei einer bedeutenden Minderheit junger Menschen nicht wirksam [2]. Zudem ist relativ wenig darüber bekannt, wie diese Behandlungen wirken [3–5]. Der konsistenteste Befund ist, dass eine frühe Gewichtszunahme im manualisierten Family-Based Treatment die Ergebnisse am Behandlungsende vorhersagt [6–8]; darüber hinaus ist die Datenlage jedoch uneinheitlich. Einige Studien legen zudem nahe, dass elterliche Selbstwirksamkeit rund um die Mahlzeiten ein Wirkmechanismus der Behandlung sein könnte [9, 10]. Ein Verständnis der Wirkmechanismen wird den Prozess der Fallkonzeption [4, 11] und künftige Weiterentwicklungen der Behandlung unterstützen und es ermöglichen, sich evidenzbasiert an die Bedürfnisse jeder einzelnen Person und ihrer Familie anzupassen.

Es gibt mehrere Modelle der Familientherapie bei Anorexia nervosa, darunter die Maudsley-Familientherapie bei Anorexia nervosa (FT-AN; [12]), das Family Based Treatment (FBT; [13]) und die Multifamilientherapie (MFT; [14]). Auch wenn zwischen diesen Modellen Unterschiede bestehen, wurden sie jüngst als eher ähnlich denn verschieden beschrieben (vgl. [15] für eine Diskussion der Modelle). Die Multifamilientherapie bei Anorexia nervosa (MFT; [14]) ist eine gruppenbasierte Adaptation der FT-AN. Sie beruht auf den Prinzipien der FT-AN und kann parallel zu Einzelsitzungen der FT-AN oder als eigenständige Behandlung angeboten werden (vgl. [16–19] für Übersichtsarbeiten).

Zunehmend liegen Daten zur Behandlungserfahrung mit FBT und FT-AN [20, 21], zu wahrgenommenen Veränderungsprozessen [22] sowie zu Moderatoren und Mediatoren des Behandlungsergebnisses [23–25] vor. Qualitative Daten zur Erfahrung von Jugendlichen und Eltern mit Familientherapien bei Anorexia nervosa deuten darauf hin, dass die Behandlung mitunter als unflexibel und zu stark verhaltensorientiert erlebt wird [21]. Conti und das Forschungsteam [20] befragten Familien, in denen die jugendliche Person nach der Behandlung weiterhin stark belastet war oder die das FBT abgebrochen hatten. In dieser Gruppe stellten sie fest, dass die jugendliche Person das Gefühl beschrieb, während der Behandlung ihre Stimme und ihre Identität zu verlieren. Dies wurde besonders zu Beginn der Therapie berichtet, wenn Eltern ermutigt werden, bei der Unterstützung des Wiederauffütterns eine direktivere Rolle zu übernehmen. Eine frühe Überbetonung der Eltern wurde als ein Faktor wahrgenommen, der zu Behandlungsabbrüchen beiträgt, weil dem Aufbau von Fähigkeiten zur Belastungstoleranz bei der jugendlichen Person zu wenig Aufmerksamkeit geschenkt wird [26].

Eine aktuelle Übersichtsarbeit mit Metasynthese von 15 qualitativen Studien zu FBT und FT-AN [22] generierte sechs Hauptthemen, die förderliche Faktoren und Hindernisse für Veränderung im Verlauf der Familientherapie beschreiben: (1) Ein ganzheitlicher Blick auf die Gesamtentwicklung der jugendlichen Person, (2) Die therapeutische Beziehung als Vehikel der Veränderung; (3) Der enge, auf ein „Skript“ zu Nahrungsaufnahme und Gewichtszunahme beschränkte Fokus der therapeutischen Fachperson und seine Auswirkungen auf die emotionale Abstimmung, (4) Ein entmachtender therapeutischer Kontext, (5) Externalisierung der Essstörung (ES) und (6) Die Bedeutung der Einbeziehung der Familie. Die Verfassenden stellten fest, dass positive Veränderungen dann wahrgenommen werden, wenn ein ganzheitlicher Ansatz für die Gesamtentwicklung der jugendlichen Person verfolgt wird, der psychisches, emotionales, soziales und körperliches Wohlbefinden einschließt, und zwar im Rahmen haltgebender, positiver therapeutischer Beziehungen. Dies passt zu den Konzepten des epistemischen Vertrauens (das Ausmaß, in dem jemand Informationen anderer vertraut und sie in Betracht ziehen kann [27]) und des „relationalen Containments“, einem von Wallis et al. [28] geprägten Begriff, der beschreibt, wie Jugendliche und Familien im Kontext eines unterstützenden Netzwerks von einem Zustand der Belastung zu Hoffnung und wirksamer, genesungsorientierter Veränderung gelangen können.

Bemerkenswert ist, dass breitere Forschung im Bereich der Essstörungen und darüber hinaus nahelegt, dass die therapeutische Allianz ein wichtiger Prädiktor des Behandlungsergebnisses ist [29–31]. Die Daten aus der Literatur zu FBT/FT-AN sind jedoch uneinheitlicher. Einige FBT-Studien fanden, dass die therapeutische Allianz das Ergebnis nicht vorhersagte [32, 33], während eine FT-AN-Studie dies fand [34]. In ihrer Übersichtsarbeit berichteten Cripps und das Forschungsteam [22], dass positive Veränderung durch Inflexibilität im Behandlungsansatz, einen engen Fokus auf Nahrungsaufnahme und Gewicht sowie durch die Vernachlässigung familiärer Schwierigkeiten, emotionaler Erfahrungen und psychischer Faktoren behindert wurde.

Eine aktuelle Studie (N = 15) untersuchte explizit, wie Veränderung in der FT-AN aus Sicht der Jugendlichen wahrgenommen wird [35]. Die Ergebnisse legen nahe, dass vertrauensvolle Beziehungen zu Familienangehörigen und Fachkräften ein Schlüsselfaktor sind, um Veränderung zu fördern und die mit Gewichtszunahme und Genesung verbundene Belastung aushalten zu können. Im Kontext dieser vertrauensvollen Beziehungen sprachen die Jugendlichen darüber, wie wichtig es sei, sich (oft im Stillen) selbst einzugestehen, krank zu sein und etwas ändern zu müssen, dabei mit dem Leben außerhalb der Krankheit verbunden zu bleiben und sich Schwierigkeiten zu stellen, statt ihnen auszuweichen. Sie sprachen auch darüber, wie wichtig es sei, den Behandlungsfokus weg von Essen und Nahrungsaufnahme zu verlagern und die Sitzungsfrequenz zu verringern, sobald die Verhaltensänderung einsetzt. Sie beschrieben dies als hilfreich, um den Schwung und die Motivation für die Genesung aufrechtzuerhalten und sich auf die Entlassung vorzubereiten [36].

Einige dieser Themen stimmen allgemeiner mit der breiteren Literatur zur Genesung von Anorexia nervosa überein. So beschreiben qualitative Daten zur Erfahrung Erwachsener die Bedeutung, „hinter die Fassade zu blicken“ [38], „die Gefahren zu sehen“ und die Anorexie „Stück für Stück hinauszudrängen“ [39] als Teil des Genesungsprozesses. Ebenso wird die Bildung und/oder Rückgewinnung der Identität als zentraler Aspekt dieses Prozesses beschrieben [40].

Während es ein vorläufiges Verständnis der Erfahrungen von Eltern und Fachkräften mit der MFT gibt [16, 23, 37–43], wurden bislang keine Daten zur Erfahrung von Eltern mit der FT-AN veröffentlicht. Diese Studie will diese Lücke schließen, indem sie die Erfahrungen von Eltern und Bezugspersonen mit den Faktoren untersucht, die aus ihrer Sicht die Veränderung während der FT-AN beeinflussen.

Methode

Das Projekt wurde vom Stanmore Research Ethics Committee London ethisch genehmigt (IRAS: 234354; REC: 20/LO/0839). Alle Teilnehmenden gaben eine schriftliche informierte Einwilligung. Diese umfasste die Einwilligung, anonymisierte Zitate aus den Transkripten für die Veröffentlichung zu verwenden.

Stichprobe

Eltern konnten an der Studie teilnehmen, wenn (a) ihr Kind eine Diagnose Anorexia nervosa oder atypische Anorexia nervosa hatte und (b) sie im Rahmen der ambulanten Behandlung am Maudsley Centre for Child and Adolescent Eating Disorders (MCCAED) eine FT-AN erhalten hatten. Mögliche Teilnehmende wurden zum Zeitpunkt der Entlassung vom klinischen Team identifiziert, das dann den ersten Kontakt bezüglich der Studie herstellte. Sobald die Einwilligung zur Kontaktaufnahme durch die Forschungsgruppe vorlag, wurden pro Person bis zu drei Kontaktversuche unternommen.

Es gab zwar keine spezifischen Ausschlusskriterien, doch die Teilnehmenden benötigten ausreichende Englischkenntnisse, um das Informationsblatt und die Einwilligungserklärung zu verstehen und am Interview teilzunehmen. Alle Teilnehmenden beantworteten Fragen zu wahrgenommenen Faktoren, positiven wie negativen, die genesungsorientierte Veränderung in der Therapie beeinflussten, sowie zu möglichen Elementen, die in der Therapie gefehlt hatten oder nicht hilfreich gewesen waren.

Rekrutierung und Design

Alle Familien, die die FT-AN am MCCAED (vgl. [44, 45] zur Beschreibung des Dienstes und zu den Ergebnissen) zwischen Juli 2022 und Februar 2023 abgeschlossen hatten, wurden um Teilnahme an der Studie gebeten.

Alle Interviews wurden per Videoanruf von JB (männlich, weißer Australier, klinischer Psychologe, PhD, umfassende Erfahrung mit FT-AN) und AK (weiblich, Assistenzpsychologin, PhD, umfassende theoretische Kenntnisse der FT-AN, aber keine klinische Erfahrung damit) aus dem Kreis der Verfassenden geführt. JB war an der Behandlung einiger Teilnehmender beteiligt gewesen; die Interviews mit diesen Familien führte daher AK. Jedes Interview dauerte etwa 60 min (Spannweite = 12–80 min); anwesend waren nur die interviewende und die teilnehmende Person. Die Interviews wurden aufgezeichnet und anschließend wörtlich transkribiert. Alle Interviews folgten demselben Themenleitfaden. Die Transkripte wurden den Teilnehmenden nicht zur Durchsicht vorgelegt.

Die Teilnehmenden wurden zu Beginn des Interviews darüber informiert, dass das Ziel der Forschung darin bestand, ihre Erfahrung zu untersuchen, wie sich aus ihrer Sicht Veränderung in der Behandlung vollzog.

Datenanalyse

Alle Interviewtranskripte wurden mittels reflexiver thematischer Analyse ausgewertet [46]. Dieser Prozess betont tiefe Reflexion, die Subjektivität der Forschenden und einen rekursiven Kodierprozess, bei dem vor der Generierung von Themen zwei oder mehr Kodierdurchgänge erfolgen können. Es wurde ein induktiver Analyseansatz gewählt, um Themen zu generieren, die eng an den Daten liegen. Die sechs Phasen der reflexiven thematischen Analyse wurden befolgt (siehe Zusatzmaterial für Einzelheiten und für die Reflexivitätserklärungen der Analysierenden). Die Analyse wurde von PJ und AK durchgeführt und von JB supervidiert. Nach einer ersten Vertrautmachung mit den Daten generierten beide unabhängig voneinander Codes. Vorläufige Themen wurden iterativ in zwei separaten einstündigen Treffen generiert, bis ein Konsens über die endgültigen Themen erreicht war.

Es wurde eine kritisch-realistische erkenntnistheoretische Haltung eingenommen, nach der Erfahrung und Bedeutung als subjektive Interpretationen der Wirklichkeit gelten, die von sozialen und kulturellen Kontexten beeinflusst sind [47]. Da im reflexiven Analyseprozess verschiedene Forschende unterschiedliche Bedeutungen generieren, wurde das Konzept der Datensättigung im Einklang mit aktuellen Empfehlungen nicht verwendet [48]. Die Analysierenden stützten sich auf vorhandenes Wissen über die FT-AN, die Systemtheorie und die systemische Literatur. Es wurde erwartet, dass einige Konzepte auftauchen würden (z. B. die Bedeutung vertrauensvoller Beziehungen und die Notwendigkeit fester Beständigkeit in den frühen Phasen der FT-AN). Die Kodierung wurde durch diese Erwartungen nicht eingeschränkt, wobei anerkannt wird, dass dieses Wissen die Ergebnisse zweifellos beeinflusst hat. Während des gesamten Analyseprozesses führte PJ ein reflexives Forschungstagebuch, um über Verzerrungen und vorgefasste Erwartungen nachzudenken.

Diagnostische Abklärung und Screening

Die Essstörungsdiagnose wurde bei der Erstabklärung durch ein klinisches Interview und Selbstberichtsdaten aus dem Development and Well-being Assessment (DAWBA; [49]) gestellt. Das DAWBA ist ein strukturiertes diagnostisches Instrument, das für Kinder und Jugendliche vorhergesagte Diagnosen auf Grundlage der Kriterien des DSM-5 (American Psychiatric Association, [50]) und der ICD-10 (World Health Organization, [51]) erstellt. Für das DAWBA ist eine gute Validität belegt [52].

Beschreibung der Behandlung

Die Teilnehmenden erhielten eine ambulante FT-AN [12, 53]. Die FT-AN folgt vier Phasen: (1) Einbindung und Aufbau der therapeutischen Allianz, (2) Unterstützung der Familie beim Umgang mit den Symptomen der Essstörung, (3) Erkundung von Fragen der individuellen und familiären Entwicklung und 4) Abschluss und Besprechung der Zukunftspläne. Die Sitzungen finden zunächst wöchentlich statt, dann vierzehntägig und in den späteren Behandlungsphasen noch seltener. Änderungen der Sitzungsfrequenz werden mit der Familie auf Grundlage des Ansprechens auf die Behandlung vereinbart.

In der Anfangsphase liegt der Schwerpunkt darauf, die ganze Familie einschließlich der jugendlichen Person einzubinden und die Expertise der therapeutischen Fachperson und des Teams gezielt zu nutzen, um einen sicheren, haltgebenden Rahmen für die bevorstehende Behandlung zu schaffen. In der nächsten Phase folgt ein Fokus auf praktische Unterstützung, um die Symptome zu bewältigen, bei Bedarf an Gewicht zuzunehmen und Belastungstoleranz aufzubauen. Die therapeutische Fachperson sucht weiterhin nach Gelegenheiten, die Beziehung zur jugendlichen Person zu stärken, ihre Veränderungsmotivation zu erkunden und ihre Sorgen zu validieren.

Spätere Phasen sind stärker individualisiert. Typische Themen in den späteren Phasen der FT-AN sind die Rückgabe von Verantwortung (von den Eltern an die jugendliche Person; von der therapeutischen Fachperson an die Familie), der Umgang mit Schule und Beziehungen zu Gleichaltrigen, die Wiedererlangung von Selbstständigkeit beim Essen und das Aushalten von Ungewissheit. Die letzte Phase bietet die Gelegenheit, den Weg der Familie durch die Behandlung zu reflektieren und das gegenwärtige und künftige Familienleben ohne Essstörung zu erkunden (vgl. [18] für eine ausführlichere aktuelle Beschreibung des FT-AN-Modells).

Ergebnisse

Eltern und Bezugspersonen aus insgesamt 46 Familien wurden um Teilnahme gebeten. Davon willigte mindestens ein Elternteil aus 19/46 Familien (41.3%) ein und nahm teil, 10/46 (21.7%) lehnten aktiv ab, 12/46 (26.1%) lehnten passiv ab (gaben eine erste Einwilligung oder baten um weitere Informationen, waren danach aber nicht erreichbar oder nicht verfügbar, um ein Interview zu führen), und 5/46 (10.9%) konnten mit maximal drei Kontaktversuchen nicht erreicht werden. Gründe für die Nichtteilnahme waren unter anderem, zu beschäftigt zu sein, kein Interesse an der Studie zu haben und den Weg durch Krankheit und Behandlung nicht noch einmal aufrollen zu wollen. Die Familien wurden unabhängig davon angesprochen, ob ihr Behandlungsergebnis als gut eingeschätzt wurde oder nicht.

Demografische Daten

Die endgültige Stichprobe dieser Studie bestand aus dreiundzwanzig Eltern bzw. Bezugspersonen (18 Mütter, 5 Väter) aus 19 Familien. Alle Teilnehmenden identifizierten sich als cisgeschlechtlich. Die Mehrheit identifizierte sich als White British (n = 16, 69.6%), die übrigen Teilnehmenden als White Other (n = 4, 17.4%) und als nicht weiße Britinnen und Briten (n = 3, 13.0%). Niemand identifizierte sich als neurodivergent oder als Person mit Behinderung. Das Durchschnittsalter zum Zeitpunkt des Interviews betrug 49.91 Jahre (sd = 5.89). Fünf Elternteile (5/23, 21.7%) stammten aus getrennten Familien.

Die meisten Eltern bzw. Bezugspersonen beschrieben die FT-AN als hilfreich (21/23, 91.3%), einige jedoch nicht (2/23, 8.7%). Die beiden Teilnehmenden aus verschiedenen Familien, die die FT-AN nicht als hilfreich erlebten, gaben an, ihr Kind habe zwar das Gewicht wiederhergestellt, aber kaum oder keine psychische Genesung erlebt. Beide hatten den Eindruck, dass in den Sitzungen nicht genug Fokus vorhanden war, damit psychische Veränderung stattfinden konnte, sprachen aber über die Elemente, die ihrer Meinung nach für Veränderung hilfreich gewesen wären.

Das Durchschnittsalter der Jugendlichen aus den 19 Familien betrug 15.37 Jahre (sd = 1.50). Die meisten Jugendlichen (13/19, 68.4%) erfüllten die DSM-5-Kriterien für Anorexia nervosa (restriktiver Subtyp = 11, Binge-Eating/Purging-Subtyp = 2), sechs (6/19, 31.6%) die Kriterien für eine andere näher bezeichnete Fütter- oder Essstörung (OSFED, atypische Anorexia nervosa). Der mittlere prozentuale Median-Body-Mass-Index (%mBMI) lag bei der Erstabklärung bei 84.5% (sd = 9.04) und bei der Entlassung bei 94.2% (sd = 7.43). Vom Ausgangswert bis zur Entlassung zeigte sich ein signifikanter Anstieg [t(17) = 5.24, p < 0.001]. Die teilnehmenden Eltern hatten Kinder mit einem relativ heterogenen Behandlungsverlauf. Die mittlere Behandlungsdauer betrug 7.4 Monate (sd = 3.53), reichte jedoch von 3 bis 18 Monaten. Das Behandlungsende beruhte auf einer einvernehmlichen Vereinbarung zwischen Familie und therapeutischer Fachperson, die getroffen wurde, wenn die Familie keine weitere Unterstützung mehr zu benötigen meinte und das klinische Team eine Entlassung für sicher hielt. Die mittlere Zeitspanne zwischen der letzten FT-AN-Sitzung und dem Interview betrug 4.49 Monate (sd = 5.72, Spannweite = 0.07–17.36).

Jugendliche aus teilnehmenden (n = 19) und aus berechtigten, nicht teilnehmenden Familien (n = 27) unterschieden sich nicht signifikant hinsichtlich Alter [n = 45, mittlere Differenz = 0.14 Jahre, t(44) = 0.07, p = 0.78], Behandlungsdauer [n = 45, mittlere Differenz = 1.61 Monate, t(44) = 1.45, p = 0.16], Gewicht bei der Erstabklärung [n = 45, mittlere Differenz = 1.89%mBMI, t(44) = 0.71, p = 0.48] oder bei der Entlassung [n = 43, mittlere Differenz = 1.2%mBMI, t(42) = 0.56, p = 0.58], geprüft mit t-Tests für unabhängige Stichproben.

Qualitative Befunde

Die als veränderungsrelevant wahrgenommenen Faktoren, innerhalb wie außerhalb der Therapie, wurden in fünf Hauptthemen und dreizehn Unterthemen gruppiert. Themen und Unterthemen werden im Folgenden beschrieben und in Abb. 1 dargestellt.

1. Nicht allein

Das erste Hauptthema, „nicht allein“, erfasste die Vorstellung, dass das Gefühl, auf dem Weg mit anderen verbunden zu sein, entscheidend für die Förderung von Veränderung ist. Dies wurde als wichtig für Jugendliche und für Eltern beschrieben. Es umfasst die Unterthemen der Erfahrung, „gemeinsam als Familie“ unterwegs zu sein, über die „therapeutische Beziehung“ die richtige Unterstützung durch eine Fachperson zu erhalten und sich auf „Unterstützung durch Gleichbetroffene“ einzulassen.

1a. Gemeinsam als Familie. Fast alle Teilnehmenden sprachen davon, wie wichtig es war, die Therapie gemeinsam zu durchlaufen. Viele meinten, dass die Fortschritte langsamer gewesen wären oder vielleicht gar nicht stattgefunden hätten, wenn die jugendliche Person allein in Behandlung gewesen wäre. Dies beschrieben die meisten Teilnehmenden, auch die beiden, die die FT-AN als nicht hilfreich bezeichneten. Es herrschte das starke Gefühl, dass das Gemeinsame eine geschlossene Front im Umgang mit Krankheitsverhalten und Symptomen schuf.

„Ich glaube, dieses ganze Zusammensitzen und gemeinsame Essen und dass wir wirklich als Familie vorangekommen sind, war, glaube ich, wirklich hilfreich für [Kind]. Und ich glaube, sie hat gemerkt, dass es nicht nur ihr Problem war, es wurde unser Problem, oder? Und es wurde eine Familienlösung.“—Elternteil 2

1b. Therapeutische Beziehung. Viele sagten, eine tragfähige Beziehung zur therapeutischen Fachperson sei entscheidend gewesen, um Veränderung zu ermöglichen. Auch Eltern, die die FT-AN als weniger hilfreich empfanden, beschrieben die therapeutische Beziehung als wichtig. Sie ermöglichte es der jugendlichen Person und der Familie, sich zu öffnen und den Raum zu nutzen. Aus Sicht der Eltern war Vertrauen, insbesondere zwischen der jugendlichen Person und der therapeutischen Fachperson, ein Schlüsselelement einer tragfähigen therapeutischen Beziehung. Als die Jugendlichen Vertrauen in die therapeutische Fachperson fassten, begannen sie, den Informationen und Ratschlägen zu vertrauen, die sie erhielten.

„Da war so ein Gefühl von großem Vertrauen. Ich glaube, sie hatte das Gefühl, sicher zu sein, sie fühlte sich einfach in guten Händen. Und so, und diese Art von sich entwickelnder Beziehung, jemandem zu vertrauen, ohne zu abhängig zu werden, wissen Sie“—Elternteil 4

„Als wir weitermachten und öfter zu [Therapeutin] gingen, hatte ich das Gefühl, dass [Kind] mehr darauf vertraute, was sie sagte, und glaubte, dass das, was sie sagte, stimmte. Also hat er dann mehr gegessen, er hat mit dem Sport aufgehört, weil ihm ständig gesagt wurde, dass der Sport nicht gut sei“—Elternteil 7

Als zweiter Schlüsselaspekt der therapeutischen Beziehung wurde die Fähigkeit der therapeutischen Fachperson beschrieben, ihre Persönlichkeit in die Sitzungen einzubringen und dabei klare professionelle Grenzen zu wahren. Die Teilnehmenden empfanden es als wichtigen Teil der therapeutischen Beziehung, die belastenden Inhalte und den Fokus auf das Essen mit Leichtigkeit und Humor auszugleichen, was sie als von der Persönlichkeit der therapeutischen Fachperson geprägt wahrnahmen.

„Es war kein großes Drama, und [Fachperson] hat alles sehr, sehr ruhig und entspannt und ziemlich lustig gestaltet.“—Elternteil 4

„[Therapeutin] war … ohne ihre Persönlichkeit und die Art, wie sie damit umgegangen ist, wie sie sich vorbereitet hat, die Verbindung, die sie zu [Kind] aufgebaut hat. Fabelhaft. Absolut fabelhaft … Sie war es, die es zu dem gemacht hat, was es war. Hat es zum Erfolg gemacht.“—Elternteil 10

1c. Unterstützung durch Gleichbetroffene. Die Teilnehmenden beschrieben den Kontakt mit Gleichbetroffenen in einer ähnlichen Situation als einflussreich, sowohl für Eltern als auch für Jugendliche. Eine gemeinsame Erfahrung mit anderen bestärkte das Gefühl, auf dem Weg nicht allein zu sein. Die Eltern hatten den Eindruck, dass der Kontakt mit anderen einen Ort des Verständnisses bot, der in anderen Beziehungen nicht hätte entstehen können.

„Es war positiv [in die Klinik zu kommen], schätze ich, in gewisser Weise, weil er wusste, dass er nicht der Einzige war, dass er nicht allein war“—Elternteil 7

„Ich glaube, eine Schwester zu haben, die dasselbe durchgemacht hatte und Rat und Unterstützung anbot – und auch wenn mir lieber gewesen wäre, dass nicht beide betroffen gewesen wären –, war hilfreich, jemand anderen zu haben, der es wirklich verstand.“—Elternteil 19

Ebenso wurde Unterstützung durch Gleichbetroffene von Teilnehmenden vermisst, die die Behandlung als weniger hilfreich empfanden. Es bestand das Gefühl, dass Kontakt zu Gleichbetroffenen eine entscheidende Verbindung hätte bieten können, um Veränderung zu ermöglichen.

„Und ich habe mich schon gefragt … weil ich es in der letzten Sitzung erwähnt habe, Gruppentherapie, ob es eine Möglichkeit für sie gäbe, mit anderen Leuten zu sprechen, wissen Sie, die in ihrer Situation sind, weil sie nicht mit, wissen Sie, mit uns sprechen will.“—Elternteil 9

2. Starke Fundamente

Das zweite übergreifende Thema, „starke Fundamente“, spiegelte die Vorstellung wider, dass bereits bestehende starke familiäre Bindungen und proaktive Bemühungen vor Behandlungsbeginn einen günstigen Ausgangspunkt für Veränderung schufen. Gefördert wurde diese dann durch einen therapeutischen Rahmen, in dem sich Jugendliche und Familien emotional gehalten und aufgefangen fühlten. Dieses Thema umfasst, wie Familien bestehende Stärken und bestehendes Wissen nutzten, die ihnen einen „Vorsprung“ verschafften, die Unterstützung durch „kompetente Fachpersonen“, die halfen, die Realität einer Essstörung anzuerkennen, die Schaffung eines „haltgebenden“ Rahmens in der Therapie durch Vorhersehbarkeit, Beständigkeit und Grenzen und zugleich „Flexibilität“, um den Bedürfnissen jeder jugendlichen Person und jeder Familie gerecht zu werden.

2a. Ein Vorsprung – bestehende Stärken der Familie. Mehrere Eltern sprachen von einer bereits bestehenden starken familiären Bindung als Faktor, der Veränderung ermöglichte. Es herrschte das Gefühl, dass Jugendliche, die mit positiven Beziehungen in die Behandlung kamen, mehr von den Informationen aufnehmen konnten und offener für Veränderung waren.

„Aber dass wir ein gutes Verhältnis zu ihr hatten, hat dazu geführt, dass sie eher mitgemacht hat als nicht. Ja, ich glaube, weil das Verhältnis zu ihr gut war. Und wir kommen, wir als Familie, wissen Sie, wir sind nicht perfekt, aber wir haben miteinander geredet. Das hilft dem Prozess einfach. Ja, wir haben sie unterstützt“—Elternteil 20

Die Eltern berichteten auch, dass sie während der Wartezeit auf die Behandlung selbst recherchiert und zu Hause Strategien umgesetzt hatten.

„Ich glaube, wir haben als Familie selbst viel gemacht, gelesen und so, weil … und haben uns an Freundinnen und Freunde gewandt, die Ähnliches durchgemacht hatten“—Elternteil 2

2b. Kompetente Fachpersonen. Dieses Unterthema erfasste die Erfahrungen der Teilnehmenden von Sicherheit und Vertrauen in die Fachpersonen, die dadurch gefördert wurden, dass sie in einem spezialisierten Dienst behandelt wurden, der ein strukturiertes Behandlungsprogramm mit klar definierten Erwartungen anbot. Für einige Teilnehmende war die Aufnahme in den Dienst ein Beleg dafür, dass etwas nicht in Ordnung war.

„Dass sie das Programm durchlief, hat für sie eigentlich bestätigt, dass etwas nicht stimmte“—Elternteil 15

Die Aufnahme in den Dienst gab den Familien die Gewissheit, dass es Menschen gab, die ihnen halfen und die Familie an einen besseren Ort führten. Einigen Teilnehmenden nahm dies einen Teil der Last der Verantwortung ab und setzte geistige Kapazitäten frei, um offen zu sein für Veränderung und für neues Lernen darüber, wie sie mit ihrer Situation umgehen konnten.

„Ich fand es einfach großartig, weil ich das Gefühl hatte, dass ich das nicht allein mache. Ich habe diese andere, sehr verantwortungsvolle, fachkundige, professionelle Person, die für diese Zeit auch zu unserer Familie gehört. Und es ist so, als würde sie sagen: Du machst das gut, gut gemacht, weißt du, mach weiter, das ist es, was wir tun werden, damit es besser wird. Und das war wirklich, wirklich hilfreich.“—Elternteil 14

„Da war totales Vertrauen. Okay, jetzt hast du das Sagen. Sag du es uns. Und dann konnten wir herkommen, und niemand wird ausgeschimpft. Niemand, wissen Sie, es ist nicht stressig, sondern wir tun einfach alle, was wir können, und hören einander zu, und dann wird es gut. Es ist einfach Vertrauen, darauf zu vertrauen, das war, glaube ich, der Schlüssel.“—Elternteil 11

Neben dem Gefühl der Sicherheit im Wissen, dass ein spezialisiertes Team ihr Kind und ihre Familie im Blick hatte, bot die Anbindung an den Dienst eine Autoritätsperson außerhalb der Familie, die bekräftigte, dass ein ernstes medizinisches Problem vorlag, das angegangen werden musste.

„Ich glaube, weil [die Therapeutin] medizinisch Bescheid wusste, kam es von [der Therapeutin] und nicht von mir. Weil es, es ist etwas anderes, wenn Eltern versuchen, einem Kind zu sagen, was passieren könnte, als wenn es das von jemandem hört, der, schätze ich, das ganze Wissen hat. Dadurch wird ihnen klar, dass das, was ich gesagt habe, tatsächlich stimmt.“—Elternteil 12

2c. Halt durch die Balance zwischen Beständigkeit und Flexibilität – ein personzentrierter Ansatz. Es herrschte der Eindruck, dass die Vorhersehbarkeit, Beständigkeit und die Erwartungen der Behandlung, die Jugendlichen und ihren Familien in den frühen Behandlungsphasen geboten wurden, Veränderung bewirkten. Dies musste jedoch mit einer gewissen Flexibilität und dem Blick auf das große Ganze ausbalanciert werden. Die Eltern berichteten, dass die Jugendlichen zu Beginn der Behandlung auf die Grenzen und die Struktur der FT-AN ansprachen, insbesondere auf die Regelmäßigkeit des Essens.

„Sie spricht ziemlich gut darauf an, wenn man ihr sagt, was sie tun soll … wir hatten den [Mahlzeiten-]Plan. Dieser Plan war wirklich nützlich, weil wir dann sagen konnten: Das musst du tun. Und tatsächlich hat sie ziemlich gut darauf reagiert … es gab viel davon: Du musst deinen Snack essen, du hast jede … deine Mahlzeit ist diese, weil sie es sich nicht immer gemerkt hat oder absichtlich ausgelassen hat“—Elternteil 15

„Es fühlte sich sehr regelmäßig und meistens pünktlich an, wissen Sie, natürlich gab es Momente, in denen Dinge geändert werden mussten und so, aber es hatte so eine schöne Beständigkeit“—Elternteil 4

Neben den Grenzen und klaren Erwartungen der FT-AN beschrieben die Teilnehmenden, dass sie die Grenzen des therapeutischen Raums selbst als haltgebend und veränderungsfördernd erlebten.

„Ich glaube, eine feste Zeit und einen festen Raum zu haben, um über wirklich schwierige Dinge zu sprechen, aber zu wissen, dass jemand zuhört, zu wissen, dass jemand enorm erfahren war, wissen Sie, und Evidenz hatte, um einem da durchzuhelfen, und einfach die Freundlichkeit, die uns entgegengebracht wurde, wirklich“—Elternteil 19

„[Kind] war in einem sicheren Raum, um sich zu öffnen, und das hat [Kind] dann natürlich ermutigt auszusprechen, was in [ihm] vorging. Während ich glaube, wenn man so unter vier Augen mit einem Elternteil ist, will [Kind] sich nicht öffnen. Aber ich glaube, in diesem Umfeld hat es [Kind] das Selbstvertrauen gegeben, es zu tun.“—Elternteil 12

Struktur und Anleitung wurden zwar allgemein als hilfreich angesehen, doch die Teilnehmenden sprachen davon, dass sie mit Flexibilität ausbalanciert werden mussten. Die Eltern hatten den Eindruck, dass die klaren Erwartungen und die Festigkeit zwar Struktur und einen Weg zur Genesung boten, es aber zugleich nötig war, zuzuhören und auf die Bedürfnisse der jugendlichen Person und der Familie einzugehen. Den Blick auf das große Ganze zu behalten, erforderte aus Sicht der Eltern eine gewisse Flexibilität und stellte sicher, dass der Ansatz freundlich war und Raum für die Stimme der Jugendlichen schuf. Es hieß, dies habe der jugendlichen Person geholfen, die Behandlung nicht als zu unerbittlich zu empfinden, und sie sei als ganzer Mensch behandelt worden, nicht nur als Krankheit.

„Ich konnte jetzt tatsächlich sehen, dass der Weg, sie gesund zu machen, darin besteht, sie es selbst versuchen zu lassen … das, wissen Sie, ein bisschen loszulassen, war, glaube ich, wirklich, wirklich wichtig, und zum Glück hat [Kind] darauf angesprochen.“—Elternteil 19

„Es gab wahrscheinlich Zeiten, in denen sie nicht so viel gegessen hat, wie wir wollten, aber wir haben das dann so genommen: Ja, okay, das lassen wir dir durchgehen. Aber, wissen Sie, solange wir das große Ganze im Kopf behalten haben, statt genau diese eine Sache auszufechten, also ja.“—Elternteil 15

3. Engagement

In diesem breiten Thema sprachen die Eltern über die Bedeutung des wahrgenommenen Engagements aller Familienmitglieder, gesund zu werden, das weitgehend mit inneren oder beziehungsbezogenen Faktoren außerhalb der Therapie verbunden war. Dieses Thema erfasst die Vorstellung der Eltern, dass es aus ihrer Sicht für Jugendliche oft einen „Weckruf“ gab, durch den sie den Ernst der Krankheit erkannten, und dass es für die Veränderung entscheidend war, dass die Eltern wahrnahmen, wie die jugendliche Person bei der Behandlung „mit an Bord kam“.

3a. Weckruf. Die Eltern nahmen wahr, dass Jugendliche oft einen Moment der Klarheit über den Ernst der Lage erlebten. Dies wurde als zentrale Grundlage für Veränderung empfunden. Die Teilnehmenden sagten, sie hätten dies bei Jugendlichen typischerweise früh in der Behandlung beobachtet, oft zum Zeitpunkt der Aufnahme in den Dienst und der Diagnose einer Essstörung.

„Die Erstabklärung bei [Therapeut], dem Arzt, war sehr bedeutsam für [Kind], denn obwohl ich ihr buchstäblich alles gesagt hatte, was er ihr gesagt hat, weil ich selbst aus einer sehr medizinischen Familie komme und natürlich über Anorexie gelesen hatte und Bescheid wusste, also habe ich ihr die Folgen erklärt. Ist überhaupt nicht angekommen. Als er es ihr gesagt hat, war sie schockiert und fing an, es wirklich ernst zu nehmen. Es war, als hätte sich in ihrem Kopf wirklich ein Schalter umgelegt.“—Elternteil 14

„Für uns war es einfach, durch die Tür zu kommen, wirklich … Ich glaube, der Wendepunkt war, bevor wir hier ankamen. Ich glaube also, es war einfach, dass wir erkannt haben, dass es ein Problem gab, und sie dazu gebracht haben, zuzustimmen herzukommen“—Elternteil 6

Andere nahmen wahr, dass dieser Moment der Klarheit aus frühen therapeutischen Gesprächen über die körperlichen Gesundheitsrisiken von Essstörungen und insbesondere von Untergewicht entstand.

„[Fachperson] hat es uns beiden gleich zu Beginn sehr deutlich gemacht, wie, wissen Sie, dein, dein Körper Muskeln abbaut, und er baut den Herzmuskel ab, er baut Muskulatur im Gehirn ab, und dann schrumpft der Teil, der fürs Nicht-Tun, fürs Entscheiden, wissen Sie, fürs Urteilen zuständig ist. Und das war ein echter Schock, denn, wissen Sie, wir waren einfach verzweifelt besorgt um sie, aber [Kind] hat sich das wirklich zu Herzen genommen … Das hat ihr Angst gemacht. Und deshalb glaube ich, ja, ich glaube, wir hatten Glück in dem Sinne, dass sie irgendwie mit an Bord kam, den Essensplan umzusetzen“—Elternteil 4

„Ich glaube, für uns alle hat es eine Weile gedauert, bis wir alle wirklich verstanden haben, was die gesundheitliche Realität und die Bedeutung dessen, wozu sie uns bringen wollten, bedeuteten. Aber ich glaube, als wir es verstanden hatten, hat uns das, glaube ich, geholfen, in der Behandlung voranzukommen.“—Elternteil 2

3b. Mit an Bord kommen. Die Teilnehmenden nahmen die Motivation und Offenheit der jugendlichen Person für die Behandlung als Schlüsselfaktor für Veränderung wahr. Einige nahmen ihr Kind schon ganz zu Beginn der Therapie als mit an Bord wahr.

„Meine Tochter hat zum Glück von Anfang an vollständig akzeptiert, dass das medizinische Fachpersonal recht hatte mit dem, was es sagte, und dass sie die Veränderungen vornehmen musste“—Elternteil 3

„Sie hat fast sofort entschieden, dass der Essensplan, den sie bekommen hatte, quasi ihre Kontrolle war, dass sie diesen Essensplan buchstabengetreu befolgen würde.“—Elternteil 16

Einige Eltern nahmen bei der jugendlichen Person einen inneren Antrieb wahr, erfolgreich zu sein und gute Leistungen zu bringen. Dies wurde als förderlich für die Genesung in der Therapie beschrieben.

„Sie ist sehr schnell krank geworden, weil sie so entschlossen war, es richtig zu machen. Aber sie ist sehr schnell gesund geworden, weil sie genauso entschlossen war, schnell gesund zu werden“—Elternteil 13

„Wenn man ihr eine Liste mit Dingen gibt, macht sie das … Im Allgemeinen ist es ihr Ding, dass sie sich eine Herausforderung setzt und sie dann meistert. Und deshalb wusste ich, dass sie irgendwann in der Schule essen würde, weil sie gesagt hatte, dass sie es tun würde.“—Elternteil 14

Andere Eltern sprachen darüber, dass sie ihr Kind zu Beginn der Behandlung als nicht besonders motiviert wahrnahmen und dass sich dies mit ihrer Unterstützung erst im Laufe der Zeit entwickeln musste.

„Ich glaube nicht, dass [Kind] die Veränderungen allein geschafft hätte. Sie hätte am Anfang nicht die Energie gehabt, und ich glaube, sie wollte es damals auch einfach nicht. Deshalb war es, glaube ich, wirklich wichtig, dass es die Familie war und alle eingebunden waren. Und wir haben alle die Genesung geplant.“—Elternteil 22

4. Sowohl-als-auch statt Entweder-oder

Dieses breite Thema hebt hervor, dass ein feines Gleichgewicht nötig ist, um Veränderung zu ermöglichen. Die Eltern beschrieben die Notwendigkeit, sorgfältig zwischen verschiedenen Aspekten der Behandlung zu navigieren, um das richtige Gleichgewicht sicherzustellen. Dazu gehörten „Risiken eingehen“, eine „Balance zwischen Körperlichem und Emotionalem zu finden und „Normalität aufrechtzuerhalten“, damit Familien ohne die Unterstützung durch Behandlungssitzungen mehr Verantwortung dafür übernehmen konnten, Probleme gemeinsam zu lösen.

4a Risiken eingehen. Mehrere Eltern sprachen über die Bedeutung, positive Risiken einzugehen, und über die Würde des Risikos für die Genesung. Es herrschte der Eindruck, dass der Sprung ins kalte Wasser, wenn sich eine Gelegenheit bot, es der jugendlichen Person (und dem Elternteil) ermöglichte, über sich hinauszuwachsen und die eigene Stärke zu erkennen. Auch wenn sich das Eingehen von Risiken nicht immer auszahlte, ließ sich aus diesen Erfahrungen immer Wichtiges lernen. Beschrieben wurde auch ein paralleler Prozess: Indem Jugendliche Risiken eingingen, konnten auch Eltern Risiken in Richtung Genesung eingehen.

„[Kind] ist für eine Woche auf Klassenfahrt nach Spanien gefahren, und [Kind] war damals beim Essen sehr wackelig. Aber als [Kind] zurückkam, ging es [Kind] zu Hause deutlich besser.“—Elternteil 14

Auch wenn das Eingehen positiver Risiken für manche als entscheidender Wendepunkt empfunden wurde, musste es vorsichtig und in Zusammenarbeit mit der jugendlichen Person geschehen. Man war der Ansicht, dass das Eingehen sicherer Risiken für manche zwar entscheidend war, aber nicht alle damit zurechtkommen würden. Wichtig war, die einzelne Person zu verstehen und zu wissen, wann Risiken eingegangen werden konnten.

„Wir haben gelernt, dass Urlaub, wenn jemand sich von einer Anorexie erholt, ein absolutes No-Go ist, es war schrecklich. [Fachperson] hat zwar versucht, uns behutsam zu warnen, dass es vielleicht nicht die beste Idee ist. Und tatsächlich hatten wir seitdem keinen Familienurlaub mehr, weil wir gemerkt haben, dass es zu viel Druck ist … wir haben gelernt, dass wir das eigentlich nicht erzwingen können.“—Elternteil 8

Zum Eingehen positiver Risiken gehörte auch, die Abstände zwischen den Behandlungssitzungen zu vergrößern. Die Teilnehmenden beschrieben allgemein, wie nützlich es war, die Sitzungen im Verlauf der Behandlung zeitlich zu strecken, und dass die therapeutischen Fachpersonen dafür einen guten Zeitplan erstellten. Als die Sitzungen weiter auseinanderrückten, wurde dies allgemein als hilfreiche Unterstützung der Veränderung gesehen. Die Eltern beschrieben, dass es der Familie ermöglichte, mehr Verantwortung für die Veränderung zu übernehmen und das Eingehen positiver Risiken selbst zu steuern, und dass die therapeutische Fachperson dies vorlebte.

„Ich glaube, am Anfang war es absolut richtig. Ich glaube, in der Mitte, als uns ein bisschen Raum gelassen wurde und wir anfingen, [Kind] sozusagen zuzutrauen, Dinge selbst zu machen. Und das war ungefähr richtig. Also, es ist gut, dass es am Anfang intensiver war, und es war okay, dass es sich dann etwas verteilt hat.“—Elternteil 11

„Natürlich war es ein paar Monate lang jede Woche. Und dann hat man gesehen, dass sie nicht jede Woche kommen wollte, und außerdem kann sich aus unserer Sicht in einer Woche manchmal nicht viel ändern. Wenn wir also ein bisschen länger [zwischen den Sitzungen] hatten, konnten wir besser sehen, wo sie stand. Das wurde alles berücksichtigt. Und so haben wir es gemacht. Wir sind dann auf alle zwei Wochen gegangen und haben es dann tatsächlich, glaube ich, auf alle drei bis vier Wochen ausgedehnt, so hatten wir einfach etwas mehr Zeit, an diesen Dingen zu arbeiten.“—Elternteil 12

4b Balance zwischen Körperlichem und Emotionalem.Die Teilnehmenden betonten die Notwendigkeit eines ganzheitlichen Ansatzes, um Veränderung zu ermöglichen. Sie beschrieben, dass gelingende Veränderung dann eintrat, wenn es der therapeutischen Fachperson gelang, ein Gleichgewicht zu finden zwischen der Behandlung der offenkundigen Essstörungssymptome der jugendlichen Person und der Erkundung der zugrunde liegenden Gefühlswelt. Die Eltern nahmen das Finden des richtigen Gleichgewichts eher als fließend denn als statisch wahr, wobei sich der therapeutische Fokus jeweils nach den momentanen Bedürfnissen der jugendlichen Person verschob. Mehrere Teilnehmende beschrieben, dass sich das Gleichgewicht von Sitzung zu Sitzung verschob, statt einem vorab festgelegten Übergangspunkt in der Therapie vom Symptommanagement zur emotionalen Erkundung zu folgen.

„Ich glaube, er hatte eine gute Balance, weil es in manchen Wochen mehr um Gefühle ging und in anderen Wochen um Handlungen. Er hat sie irgendwie … er [Therapeut] hat sie irgendwie richtig gelesen, was gerade dran war.“—Elternteil 12

„Sie, es war ein sicherer Ort für sie, um über Dinge zu sprechen. Und, wissen Sie, die Gespräche nahmen unterschiedliche Wendungen, je nachdem, was aufkam und so weiter, also ich meine, es war sehr, die emotionale Unterstützung war, war ein riesiger Teil davon“—Elternteil 4

Nicht alle Teilnehmenden hatten den Eindruck, dass das richtige Gleichgewicht zwischen körperlicher und emotionaler Unterstützung gefunden worden war. Wo dieses Gleichgewicht nicht gefunden wurde, äußerten die Teilnehmenden typischerweise die Vorstellung, dass ein besseres Gleichgewicht hilfreich gewesen wäre. Die Eltern hatten das Gefühl, dass die jugendliche Person eine umfassendere und nicht nur körperliche Genesung erreicht hätte, wenn ihrer Gefühlswelt mehr Aufmerksamkeit geschenkt worden wäre. Diese Eltern waren sich nicht immer sicher, was genau hätte angegangen werden müssen; es herrschte jedoch das Gefühl, dass in der Behandlung etwas fehlte.

„Was ich verstanden habe, ist, dass wir [Kind] in eine bessere Verfassung bringen müssen, damit wir dann mit einer psychologischen Behandlung beginnen können ... wir haben sie auf ein gesundes Gewicht gebracht, aber genau dann, als die psychologische Behandlung hätte beginnen sollen, war die Behandlung zu Ende.“—Elternteil 22

„Ich glaube, ihr hätten vielleicht ein paar Einzelsitzungen gutgetan. Um genauer hinzuschauen … ich weiß nicht, um wenigstens zu schauen, was da passiert, warum es passiert. Weil wir das nie wirklich gemacht haben, wir haben nur versucht, das Verhalten anzugehen, statt das Warum.“—Elternteil 9

4c Normalität aufrechterhalten. Die Teilnehmenden sagten, dass der Kontakt zur „Realität“ des Alltags unerlässlich war, damit Veränderung stattfinden konnte. Sie sprachen darüber, wie wichtig es war, dass die jugendliche Person während des therapeutischen Weges an einem Leben außerhalb der Essstörung teilhaben konnte. Normalität bot Jugendlichen Ausweg und Ablenkung und stellte sicher, dass sie weiterhin ihr Leben (und ihre Identität) getrennt von der Essstörung aufbauten.

„Sie war wirklich gut darin, etwas Normalität aufrechtzuerhalten und für Dinge zu sorgen, auf die man sich freuen konnte, denn er und ihre Tochter sind beste Freunde seit, also, wir haben unsere Kinder zur selben Zeit bekommen und haben uns abgewechselt, auf sie aufzupassen, und so hat sie einfach geplant, dass er am Wochenende rüberkommt, und er hat sich richtig darauf gefreut. Und das hat ihm einfach eine Art Pause von allem verschafft. Und viele der Verhaltensweisen haben sich dann etwas gelegt.“—Elternteil 1

„Ihr Bruder hat sie von Anfang an nicht anders behandelt … Ich glaube, das war ein Vorteil, und ich glaube nicht, dass das … Ich glaube nicht, dass sie darüber gesprochen hatten. Ich glaube, das war wahrscheinlich die Art meines Sohnes, damit umzugehen: Sie ist eigentlich immer noch meine Schwester.“—Elternteil 16

5. Familiäre Verbundenheit stärken

Dieses Thema spiegelte die Erfahrungen der Teilnehmenden mit der Therapie als einem Prozess wider, der ihr Verständnis der Schwierigkeiten der jugendlichen Person vertiefte und sie mit Fähigkeiten ausstattete, unterstützender und validierender zu reagieren. Die Eltern beschrieben, wie sie Zuversicht gewannen, eine aktive Rolle in der Genesung ihres Kindes zu übernehmen, und zwar auf eine Weise, die die jugendliche Person als unterstützend erleben konnte. Verbesserte Kommunikation und gestärkte familiäre Verbundenheit wurden als Faktoren wahrgenommen, die es Familien ermöglichten, schwierige Situationen wirksamer zu bewältigen und Veränderung zu fördern.

5a Elterliches Verständnis, Fähigkeiten und Selbstvertrauen. Die Eltern sprachen davon, neue Wege gefunden zu haben, ihr Kind zu verstehen und die Schwierigkeiten, mit denen es konfrontiert war, zu validieren, was es ihnen ermöglichte, es auf seinem Behandlungsweg besser zu unterstützen. Im Gegensatz dazu berichteten diejenigen, die die FT-AN als nicht hilfreich beschrieben, dass sie kein tieferes Verständnis erlebt hätten.

„Ich habe wahrscheinlich angefangen, ihr mehr zuzuhören, was interessant ist. Das hat mir erlaubt, sie als Erwachsene zu sehen.“—Elternteil 6

„Ich glaube, als wir ein bisschen mehr gelernt hatten, konnten wir verstehen, warum. Und dann lag der Fokus mehr darauf, sie zum Essen zu ermutigen, zu … wissen Sie, ihre Gefühle zu validieren. Das war ein riesiger Schritt für uns. Wir haben Validierung überhaupt nicht verstanden. Ja, es war uns völlig fremd, also … es hat so sehr geholfen. Es war ein echter Wendepunkt für uns.“—Elternteil 8

„Uns wurde geholfen … ich meine, die Validierung war ein wirklich zentraler Punkt, wir haben anfangs nicht wirklich verstanden, was das bedeutet, und dann haben wir es natürlich begriffen.“—Elternteil 10

„Ich glaube, bessere Wege zu finden, miteinander zu reden, war ein Teil davon. Und auch einfach, einander besser zu kennen. Also zu wissen, wann jemand in einer schwierigen Lage ist, statt einfach nur wegen etwas sauer. Also die Unterschiede dabei zu lernen und das beschreiben und darüber reden zu können, das war ziemlich hilfreich.“—Elternteil 11

„[Ich musste] meine Denkweise ändern, statt dass die Essstörung alles vereinnahmt. Es ging darum, es anders zu betrachten. Also ja, es hat mir definitiv auch für vieles die Augen geöffnet“—Elternteil 12

Die Teilnehmenden beschrieben, dass die FT-AN ihnen half, innerhalb der Familie Zuversicht zu gewinnen. Dies ermöglichte es ihnen, ihr Kind zu unterstützen und anzuleiten und eine aktive Rolle dabei zu übernehmen, ihm bei der Veränderung zu helfen, auf eine Weise, die die jugendliche Person als unterstützend erleben konnte.

„Ich glaube, für uns war der Wendepunkt, dass sie, eigentlich dass wir [dem Krankheitsverhalten] mehr die Stirn geboten haben und [Kind] verstanden hat, dass sie es tun musste … Und dass wir versucht haben, durch diese Phase zu kommen, wissen Sie, in der es einfach keine Diskussion gibt, du musst jetzt einfach loslegen und das tun“—Elternteil 2

„Ich glaube, es gibt Eltern irgendwie mehr Halt, um die schwierigen Dinge zu tun, die getan werden müssen, und das Kind kann es so sehen, wissen Sie, dass sie nicht, dass die Eltern nicht gemein oder nervig oder aggressiv oder so etwas sind, sondern dass sie tun, was sie tun müssen, damit es ihm besser geht. Also war es, würde ich sagen, entscheidend, in diesem Anfangsteil alle zusammen zu sein, um festzulegen, wie das funktioniert und welche Rollen es gibt.“—Elternteil 19

Die Eltern beschrieben, wie wichtig es war, durch die Therapie Wissen und Einsicht im Umgang mit Essstörungen zu gewinnen.

„Es gab bestimmte Folien und Informationen, Stichpunkte, die aufschlussreich waren. Und ganz sicher, als man in der Anfangsphase von ‚was zum Teufel ist mit unserem Kind los‘ war, das war, das war hilfreich.“—Elternteil 10

„Wir mussten befähigt werden zu wissen, was zu tun ist. Und das haben wir wirklich von Ihnen bekommen. Ich wusste nicht, dass ich ihr zum Beispiel sagen darf, was sie essen soll, ich wusste es nicht. Ich wusste es einfach nicht. Wir waren also so vorsichtig und so durcheinander, dass es war, als bräuchten wir nur, dass Sie sagen: Sorgen Sie dafür, dass sie das tut, und dann wird sie, wissen Sie. Ich dachte: Okay, das kann ich.“—Elternteil 6

5b Verbesserte Kommunikation. Teilnehmende, die die Behandlung als hilfreich erlebten, berichteten typischerweise, dass sich durch die FT-AN die familiären Beziehungen und die Kommunikation verbessert hätten, sodass Familien schwierige Situationen besser bewältigen konnten. Dies wiederum trug dazu bei, Veränderung herbeizuführen.

„Ich glaube, es hat meine Beziehung zu [Kind] irgendwie gefestigt. Ich glaube, so etwas zu haben, zu haben, durchzumachen, und vor allem sind wir eine große Familie und man hat vier Kinder, und alle brauchen einen, und alle wollen ihre Zeit haben. Diese Zeit nur mit [Kind] zu haben, war sehr, war etwas Besonderes, und ich glaube, weil sie so viel aus der Sitzung mitgenommen hat, genau wie ich, hat uns das irgendwie über eine gemeinsame Erfahrung verbunden.“—Elternteil 4

Teilnehmende, die die FT-AN nicht als hilfreich empfanden, berichteten zwar von einer verbesserten Kommunikation, erlebten diese aber nicht als einflussreich für Veränderung.

„Wir waren irgendwie gezwungen, über Dinge zu reden, weil sie oft sagt, ich will mit dir nicht darüber reden usw., aber in der Therapie bleibt einem nichts anderes übrig, als zu reden. Insofern war es in dieser Hinsicht hilfreich.“—Elternteil 9

Diskussion

Diese qualitative Studie gibt Einblicke in die Wahrnehmungen von Eltern und Bezugspersonen zu den Faktoren, die Veränderung während der Familientherapie bei Anorexia nervosa (FT-AN) beeinflussen. Im Verlauf der Analyse wurden fünf übergreifende Themen generiert – Nicht allein, Starke Fundamente, Engagement, Sowohl-als-auch statt Entweder-oder und Familiäre Verbindungen stärken –, die sowohl förderliche Faktoren positiver Veränderung als auch mögliche Verbesserungsbereiche in der Durchführung der Behandlung aufzeigen.

Die Befunde stimmten im Allgemeinen mit der vorhandenen Literatur überein, insbesondere mit Forschung, die die Veränderungserfahrungen Jugendlicher in der FT-AN untersucht [35, 37]. Über alle Teilnehmenden hinweg wurde die Bedeutung der Einbeziehung der Familie betont. Selbst Eltern, die mit der FT-AN unzufrieden waren, erkannten den Wert der Einbeziehung der Familie an, zumal Jugendliche im Kontext ihrer Familie leben. Die therapeutische Allianz erwies sich als entscheidend: Die Eltern betonten, wie wichtig eine kompetente, zugewandte und vertrauenswürdige therapeutische Fachperson ist, die einen Raum für kooperatives Arbeiten schafft. Diese Befunde stehen im Einklang mit Konzepten wie epistemischem Vertrauen [27] und relationalem Containment [28] sowie mit breiterer Evidenz, die therapeutische Beziehungen mit besseren Ergebnissen verknüpft [29, 31, 54].

Auch Flexibilität und die Würde des Risikos wurden als wesentlich identifiziert, insbesondere in späteren Behandlungsphasen. Die Eltern schätzten einen allmählichen Übergang von Struktur zu Anpassungsfähigkeit, der die fortlaufende Einbindung unterstützte. Die Notwendigkeit, dass Jugendliche und Eltern mehr positive Risiken eingehen, wurde als hilfreich beschrieben, um Zuversicht bei den Einzelnen und im Familiensystem aufzubauen, und die Bedeutung struktureller Anpassungen der Behandlung (z. B. größere Abstände zwischen den Sitzungen) trug dazu bei. Dies passt zu den theoretischen Grundlagen der FT-AN, die eine fachkundige und zugleich warmherzige therapeutische Haltung fördert [3, 4, 12, 53]. Es verdeutlicht zudem das feine Gleichgewicht zwischen Struktur und Responsivität, das nötig ist, um die therapeutische Dynamik aufrechtzuerhalten, und wie wichtig es ist, die therapeutische Beziehung im Verlauf der Behandlung zu verändern. Der Einsatz der Fallkonzeption wurde in Überarbeitungen der FT-AN und des FBT betont [4, 11, 12] und kann einen praktischen Rahmen bieten, in dem Fachkräfte und Familien gemeinsam das Gleichgewicht zwischen Festigkeit und Flexibilität finden.

Bemerkenswert ist, dass die Erfahrungen der Eltern mit der FT-AN nicht durchweg positiv waren. Zwei Elternteile äußerten Bedenken hinsichtlich einer Überbetonung der körperlichen Gesundheit auf Kosten der emotionalen Bedürfnisse sowie den Bedarf an einem besseren Verständnis der Krankheit. Diese Perspektiven deuten darauf hin, dass manche Familien mehr Psychoedukation und einen stärker integrierten Ansatz benötigen könnten, um verhaltensbezogene und psychologische Ziele auszubalancieren. Dies passt zu einer Kritik in der Literatur, wonach familienbezogene Interventionen als zu elternzentriert und starr wahrgenommen werden können, insbesondere in den frühen Phasen [21, 26].

Dennoch beschrieben die meisten Eltern die FT-AN als stärkend: Sie förderte mehr Zuversicht, bessere Kommunikation und ein besseres Setzen von Grenzen. Dies deckt sich mit Befunden zur elterlichen Selbstwirksamkeit, die nachweislich mit besseren Ergebnissen verbunden ist [9]. Dieses Ergebnis unterstreicht, wie wichtig es ist, dass Fachkräfte eine Haltung der „Behandlung mit“ der Familie einnehmen, nicht der „Behandlung der“ Familie. Wenn das Gleichgewicht zwischen Festigkeit und Flexibilität gelang, sagten die Eltern, dass die Genesung ihres Kindes sowohl körperlich als auch emotional unterstützt wurde. Mehrere Eltern hoben die Wirkung des persönlichen Stils der therapeutischen Fachperson hervor, etwa den Einsatz von angemessenem Humor und Wärme, der half, die Behandlung von einem rein problemorientierten Rahmen hin zu einer ganzheitlicheren und menschlicheren Erfahrung zu verschieben.

Ein weiterer gemeinsamer Faden in den Berichten von Eltern und Jugendlichen war der Wert, ein Leben jenseits der Essstörung aufrechtzuerhalten. Gleichaltrige spielten eine doppelte Rolle, indem sie sowohl Normalisierung als auch eine Pause von der Intensität der Behandlung boten. Ein weiteres gemeinsames Thema war das Auftreten eines Moments der Klarheit oder des „Erwachens“, oft früh in der Behandlung, in dem Jugendliche die Diagnose annahmen und sich umfassender auf den Genesungsprozess einlassen konnten. Diese Momente sahen die Eltern als entscheidende Wendepunkte.

Ein zentraler Unterschied zwischen der Perspektive der Eltern und der der Jugendlichen lag in der Betonung elterlicher Befähigung. Die Eltern betonten ihr Bedürfnis, Zuversicht zu gewinnen, die Krankheit besser zu verstehen und praktische Fähigkeiten zu erwerben, um mit dem Krankheitsverhalten ihres Kindes umzugehen – Elemente, die aus ihrer Sicht die Veränderung direkt beeinflussten.

Schließlich decken sich die Befunde mit Forschung zu breiteren familienbasierten Interventionen bei Anorexia nervosa im Jugendalter, die die Bedeutung einer tragfähigen therapeutischen Beziehung, von Vorhersehbarkeit, Flexibilität und dem Eingehen positiver Risiken in intensiven Familienbehandlungen [55–59], in der Multifamilientherapie [16–18, 60] und in gewissem Maß in Behandlungen der Bulimia nervosa im Jugendalter [61] betont. Dies deutet auf mögliche transdiagnostische Mechanismen familienorientierter Modelle hin, darunter Eigenschaften der therapeutischen Fachperson, elterliche Befähigung, kooperative Allianz und Flexibilität.

Insgesamt stützen diese Befunde die Weiterentwicklung differenzierter, kooperativer und responsiver Familienbehandlungen bei Essstörungen, die in tragfähigen therapeutischen Allianzen verankert und auf die vielfältigen Bedürfnisse sowohl der Jugendlichen als auch ihrer Familien zugeschnitten sind.

Stärken und Grenzen

Diese Studie hat mehrere Stärken. Erstens ist die Einbeziehung der Stimme der Eltern besonders wichtig, da sie in der FT-AN eine zentrale Rolle spielen. Studien haben die Erfahrungen von Eltern und Jugendlichen meist zusammen berichtet, was diese Studie besonders nützlich macht, um die eigene Perspektive von Eltern und Bezugspersonen zu verstehen. Zweitens wurden Teilnehmende nicht aufgrund des Behandlungsergebnisses ausgeschlossen. Dies ist nützlich, da nicht jede Familie mit der FT-AN positive Ergebnisse erzielt. Diese Stimmen gleichermaßen neben denen von Familien mit positiven Ergebnissen zu erfassen, ist wichtig, um Gemeinsamkeiten und Unterschiede in der Erfahrung zu erkennen und Verbesserungsbereiche für Behandlungsmodelle aufzuzeigen.

Auch wenn die Studie nützliche Einblicke bietet, sind mehrere Einschränkungen zu berücksichtigen. Die Stichprobengröße ist zwar für qualitative Forschung angemessen, erfasste aber eine relativ homogene Gruppe aus einem kleinen geografischen Gebiet, die im selben Zentrum behandelt wurde. Die meisten Teilnehmenden waren weiße cisgeschlechtliche Frauen, und niemand identifizierte sich als neurodivergent. Die Stimmen männlicher Bezugspersonen waren unterrepräsentiert (n = 5/23, 21.7%); es wäre sinnvoll, sie zusammen mit der Erfahrung von Familien in anderen Diensten und in vielfältigeren Gruppen weiter zu untersuchen. Zudem war in der Studie kein Member Checking vorgesehen, sodass die Analyse übermäßig von den Sichtweisen der Forschenden geprägt sein könnte. Außerdem nahm weniger als die Hälfte der berechtigten Familien an der Studie teil, was auf eine Selektionsverzerrung hindeuten könnte. Zwar gab es zwischen teilnehmenden und nicht teilnehmenden Familien keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich des Alters der jugendlichen Person, der Behandlungsdauer oder der Gewichtsveränderungen, doch es ist möglich, dass nicht erfasste Unterschiede bestanden, etwa bei der Behandlungserfahrung oder beim Abschluss der Behandlung. Zwar wurden alle Familien, die im Rekrutierungszeitraum entlassen wurden, unabhängig vom Ergebnis angesprochen, doch ist es wahrscheinlich, dass Familien mit besserem Ergebnis eher bereit waren, sich mit dem Team an Forschung zu beteiligen, sodass die Daten zugunsten derjenigen verzerrt sein könnten, die eine positive Erfahrung mit der FT-AN gemacht haben. Künftige Forschung sollte diese Einschränkungen angehen, insbesondere indem sie Personen anhört, die schlechter auf die FT-AN angesprochen haben, sowie Personen mit vielfältigeren Hintergründen und aus anderen Behandlungssettings.

Schließlich arbeitet der Großteil des Forschungsteams in dem rekrutierenden Dienst und war an der Entwicklung des FT-AN-Modells beteiligt. Dies wird den Prozess der Datenanalyse unweigerlich beeinflusst haben. Es wäre sinnvoll, Daten aus anderen Kliniken mit Forschenden unterschiedlicher Erfahrung zu gewinnen, um diese Befunde in neuem Licht zu betrachten.

Schlussfolgerung

Diese Studie trägt zum wachsenden Bestand qualitativer Forschung bei, die die komplexe, vielschichtige Natur der Veränderung in der FT-AN hervorhebt. Die Befunde unterstreichen den Wert tragfähiger therapeutischer Beziehungen, der Einbeziehung der Familie und eines flexiblen Ansatzes, der das Eingehen positiver Risiken einschließt und auf die sich wandelnden Bedürfnisse der Familie zugeschnitten ist. Während viele Eltern beschrieben, sich zuversichtlicher und besser gerüstet zu fühlen, um ihr Kind zu unterstützen, weisen die Erfahrungen derjenigen, die die FT-AN als weniger hilfreich empfanden, auf Bereiche hin, in denen die Behandlung gestärkt werden kann – insbesondere darin, emotionales Wohlbefinden und körperliche Genesung auszubalancieren und Familien von Anfang an beim Verständnis der Krankheit zu unterstützen. Diese Erkenntnisse bauen auf bestehender Theorie und Praxis auf und unterstreichen die Bedeutung eines kooperativen, beziehungsorientierten und anpassungsfähigen therapeutischen Ansatzes in der Arbeit mit Familien, die mit Anorexia nervosa im Jugendalter zurechtkommen müssen. Die vorliegende Studie zeigt, dass gezieltere, emotionsfokussierte Strategien weiterentwickelt, evaluiert und in die FT-AN integriert werden sollten, insbesondere in den späteren Behandlungsphasen.