Hintergrund

Im weitesten Sinne ist die Fallformulierung der „Prozess fortlaufender gemeinsamer Sinnbildung“ (p.4) [1]. Alle Behandelnden (und ihre Klientinnen und Klienten) formulieren ständig, unabhängig von Disziplin, Behandlungsmodell oder davon, wie formell und explizit der Prozess ist. Sie ist das Werkzeug, mit dem Theorie und Praxis verknüpft werden [2] und die Behandlung auf die einzelne Person zugeschnitten wird [3]. Sie verbindet die aktuellen Erfahrungen der Person oder der Familie mit dem Wissen der Behandelnden und des Teams über Theorie, Forschung und klinische Erfahrung [4]. Wichtig ist: Die Fallformulierung ist keine Auflistung von Ereignissen, Verhaltensweisen oder inneren Erfahrungen, wie sie nach einer Diagnostik erstellt werden könnte. Vielmehr ist die Fallformulierung die Synthese dieser Informationen zu einer Erzählung, die dem Wie und dem Warum des gemeinsamen Auftretens dieser Faktoren einen Sinn gibt.

Die Fallformulierung ist ein zentraler Bestandteil der meisten Psychotherapien, auch wenn sie unterschiedliche Namen trägt (z. B. Fallkonzeption, Fallformulierung, Hypothesenbildung). Daher kann der Prozess je nach Behandlungsmodell und Berufsdisziplin recht unterschiedlich aussehen. Unabhängig vom Modell weisen alle einige zentrale Gemeinsamkeiten auf [5–7]. Der Prozess des Formulierens umfasst in der Regel mindestens vier Kernelemente: a) eine gemeinsam erarbeitete Zusammenfassung der aktuellen Schwierigkeiten der Person oder der Familie, b) Hypothesen zum Beginn und zu den Faktoren, die zur Entstehung und/oder Aufrechterhaltung der Probleme beigetragen haben könnten, c) eine Erklärung, „warum jetzt“ und im aktuellen Kontext (sozial, kulturell, politisch usw.), und d) die Bedeutung oder den Sinn, den die Person oder die Familie ihren Schwierigkeiten gibt [4, 8].

Der Prozess der Fallformulierung hilft, Hypothesen zu klären und das Fragen sowie die Behandlungsplanung zu leiten [9]. Wahrscheinlich spielt er auch eine wichtige Rolle für die Einbindung in die Behandlung und für die Verringerung von Verzerrungen aufseiten der Behandelnden bzw. des Teams [9–11]. Gemeinsam mit einer Familie zu formulieren ist zudem eine Möglichkeit, eine geteilte Erzählung zu entwickeln, sowohl innerhalb der Familie als auch zwischen Familie und therapeutischer Fachkraft; dies ist ein Schlüsselaspekt beim Aufbau einer therapeutischen Allianz in der Familientherapie [12].

Im Kontext eines multidisziplinären Teams kann die Fallformulierung ein hilfreicher Weg sein, ein gemeinsames Verständnis im Team zu entwickeln. Indem sie auf interdisziplinäre Kompetenzen und Kenntnisse zurückgreift, kann sie die Kohärenz der Teamarbeit verbessern und hilft, individuelle, teambezogene und behandlungsbezogene Annahmen sichtbar zu machen [13–15]. Die angenommenen Vorteile sind zahlreich, darunter eine bessere Kommunikation und Teamarbeit, Hilfe bei der Priorisierung von Themen, die Überwindung von Verzerrungen, eine bessere therapeutische Allianz und die Gewähr, dass Interventionen für die Person bzw. die Familie bedeutsam sind [13, 16]. Als Besonderheit gilt, dass das Formulieren in der Gruppe dazu beiträgt, eine große Vielfalt an Perspektiven zu berücksichtigen, was individuellen Interpretationsfehlern entgegenwirkt [16].

Obwohl Bedeutung und Nutzen der Fallformulierung oft betont werden, kann sie im klinischen Alltag in den Hintergrund treten. Das liegt wahrscheinlich an mehreren Faktoren. Mitunter kann der Prozess übermäßig komplex, schwer zu definieren und schwer zu dokumentieren wirken [17]. Leicht nimmt man auch an, dass komplexere Störungsbilder komplexe Formulierungen erfordern. Das ist jedoch nicht immer der Fall, und die Fallformulierung kann die Behandlung unnötig verkomplizieren [3] oder sogar von der Umsetzung evidenzbasierter Vorgehensweisen ablenken [18]. Zudem formulieren verschiedene Personen womöglich auf sehr unterschiedliche Weise, was Fragen nach der Validität und Reliabilität der Fallformulierung aufwirft. Darüber hinaus kann die Entwicklung von Formulierungen in multidisziplinären Teams Schwierigkeiten bereiten [19, 20], da es heikel sein kann, mehrere unterschiedliche theoretische Modelle, Ausbildungen und individuelle Erfahrungsstufen sinnvoll zu einer Synthese zu bringen.

Diese Probleme werden durch den Mangel an empirischer Forschung zur Fallformulierung und zu der Frage, ob sie Behandlungserleben und Behandlungsergebnisse beeinflusst, noch verschärft. Anhand der verfügbaren Daten ist der Wert der Fallformulierung schwer zu bestimmen. Teams wie auch die behandelten Personen können sie sowohl als hilfreich als auch als wenig hilfreich erleben [13, 16]. Studien, die die Ergebnisse individualisierter und standardisierter Behandlungen vergleichen, finden in der Regel keinen Unterschied [21–23].

In jüngerer Zeit hat sich der Fokus auf den Prozess der Fallformulierung und ihre Validität verlagert, statt allein auf ihr Vorhandensein [24, 25]. Allen und Mitarbeitende (2016) stellten fest, dass der Einsatz einer schriftlichen Fallformulierung in einer bestimmten Behandlungsform für Essstörungen bei Erwachsenen für sich genommen nicht mit besseren Ergebnissen verbunden war. Vielmehr sagte ein respektvoller und reflektierender Ton der Formulierung eine Verbesserung der Schwere der Essstörungssymptome vorher, und die Aufmerksamkeit dafür, wie sich die Anorexie entwickelt hatte, hing mit der Akzeptanz der Behandlung zusammen [26]. Das unterstreicht, dass die Art und Weise, wie die Fallformulierung gemeinsam entwickelt wird, dazu beitragen könnte, dass sie hilfreich ist, statt zu überfordern oder unnötig kompliziert zu sein.

Um einige dieser Probleme anzugehen, hat Kuyken [27] fünf wesentliche Kriterien vorgeschlagen, damit eine Fallformulierung evidenzbasiert ist. Erstens muss sie von einer evidenzinformierten Theorie geleitet sein. Außerdem muss sie reliabel (verschiedene Personen stimmen ihr zu) und valide sein (sie lässt sich mit anderen Daten triangulieren, etwa mit der Erfahrung der behandelten Person, mit Ergebnismaßen oder mit den Eindrücken aus dem Kollegium). Wichtig ist auch, dass sie Behandlung und Ergebnisse verbessert, und sie muss akzeptabel und nützlich sein. Kuyken [27] geht davon aus, dass die Erfüllung aller Kriterien beim Formulieren sicherstellt, dass die Fallformulierung theoretisch fundiert sowie nützlich und wirksam für die Behandlung ist.

Dieser Artikel will die gegenwärtige Praxis der Fallformulierung in der essstörungsfokussierten Familientherapie für Kinder und Jugendliche darstellen. Darauf folgt eine Erörterung, wann und warum eine Fallformulierung hilfreich sein könnte. Abschließend wird ein möglicher Weg des Formulierens im Rahmen der FT-ED skizziert.

Gegenwärtige Praxis der Fallformulierung in der essstörungsfokussierten Familientherapie

Der Oberbegriff „essstörungsfokussierte Familientherapie“ (FT-ED) umfasst mehrere ähnliche Formen essstörungsfokussierter Familientherapie, darunter die Maudsley-Familientherapie für Anorexia nervosa (FT-AN) und Bulimia nervosa (FT-BN) [28], die familienbasierte Behandlung für Anorexia nervosa (FBT-AN) [29] und Bulimia nervosa (FBT-BN) [30] sowie die elternfokussierte Therapie (PFT) [31]. Alle FT-ED-Manuale beschreiben ein ähnliches Behandlungsmodell. Alle sind in Phasen gegliedert und betonen, mit der Familie zu arbeiten, statt die Familie zu behandeln, die Bedeutung einer zentralen Rolle der Eltern bei der Steuerung des Essverhaltens ihres Kindes zu Beginn der Behandlung sowie die Erweiterung des Behandlungsfokus zu einem späteren Zeitpunkt, sobald gesündere Ess- und Ernährungsgewohnheiten etabliert sind und sich die körperliche Gesundheit verbessert hat.

Die Fallformulierung ist in den aktuellen Manualen für FT-AN/BN und FBT-AN/BN enthalten, wenngleich mit jeweils leicht unterschiedlichem Schwerpunkt. Das Maudsley-Manual beschreibt einen Prozess, der mit der Diagnostik und den frühen Behandlungsphasen beginnt und gemeinsam mit der Familie entwickelt werden soll [28]. Ziel der Entwicklung der Fallformulierung ist unter anderem, neue Sichtweisen auf die Erkrankung einzuführen, die nicht schuldzuweisend gerahmt sind, und den Akzent auf die positive Motivation zu helfen, auf Stärken, Ressourcen und Hoffnungen auf Veränderung zu legen. In den FBT-AN/BN-Manualen werden Fallformulierungen und Fallbeispiele angeboten, wobei der Fokus weniger auf dem individuellen Erleben liegt als auf unterschiedlichen Familienstrukturen (z. B. Ein-Eltern-Familien, Vorhandensein/Fehlen von Geschwistern usw.) und auf den verfügbaren familiären Ressourcen zur Umsetzung der Behandlung. Zudem werden Beispiele und Hinweise gegeben, wie die Behandlung an unterschiedliche Familienstrukturen angepasst werden kann [29]. In allen aktuellen Manualen wird der Frage, wie man praktisch und gemeinsam mit Familien formuliert, wenig Aufmerksamkeit geschenkt.

Warum der Fallformulierung mehr Gewicht geben?

Der Fallformulierung mehr Gewicht zu geben, bedeutet nicht zwangsläufig, dass die Behandlung für die Mehrheit der Familien wesentlich anders aussieht. Die Aufgaben und Phasen der Behandlung bleiben dieselben. Was sich jedoch ändern kann, ist die Art, wie die Behandlung durchgeführt wird, und das Erleben der Behandlung. Über die Fallformulierung wird die Behandlung so angepasst, dass sie die für jede Familie spezifischen aufrechterhaltenden Faktoren in den Blick nimmt. Bei schlechtem oder gemischtem Behandlungsergebnis oder bei Ausgangsfaktoren, die mit ungünstigeren Ergebnissen verbunden sind, kann die Fallformulierung Behandelnden und Familien auch helfen, gemeinsam klarer darüber nachzudenken, warum die Dinge festgefahren wirken und wie sich erkannte Hindernisse wirksamer und schneller überwinden lassen. Wichtig ist: Fallformulierung bedeutet nicht, dass die Ursachen der Essstörung erörtert oder „aufgedeckt“ werden müssen. Vielmehr hilft der Prozess Familien und Behandelnden, die Bedeutung dessen zu erkunden, was gerade geschieht.

Butler [9] beschrieb acht Vorteile, die alle auf die FT-ED zutreffen, darunter:

• Festlegen, auf welche Themen man sich vorrangig konzentriert
• Verständnis vertiefen (für die jugendliche Person, die Familie, die Behandelnden, das Team)
• Hypothesen und Fragen klären
• Behandlungsstrategien planen und gezielte Interventionen auswählen
• Reaktionen auf Strategien und Interventionen vorhersehen
• Verzerrungen überwinden
• Über (ausbleibende) Fortschritte nachdenken
• Kriterien für ein erfolgreiches Behandlungsergebnis festlegen

Speziell für die FT-ED umfassen die wichtigsten potenziellen Vorteile:

1. Spezifischer und gezielter auf die Bedürfnisse der einzelnen Familie eingehen

Per Definition wird eine stärkere Ausrichtung auf die Fallformulierung die Behandlung individueller zuschneiden und gezielter an den spezifischen Bedürfnissen, der Kultur und den Lebensumständen jeder Familie ausrichten. Ergebnisse einer aktuellen systematischen Synthese qualitativer Daten zum Erleben der FT-ED durch Familien zeigen, dass manche das Gefühl haben, in der aktuellen FT-ED-Praxis könnten sowohl individuelle als auch familiäre Themen vernachlässigt werden [32]. Mehrere Studien berichteten, dass Faktoren, die zur Entstehung der Essprobleme beigetragen haben, in wenig hilfreicher Weise unerforscht bleiben können [33, 34] und dass manche eine therapeutische Arbeit über die Essstörungssymptome hinaus benötigen [35]. Durch einen fortlaufenden, gemeinsamen Formulierungsprozess ließen sich diese Themen vorhersehen, leichter erkennen und behutsam angehen.

2. Einbindung, therapeutische Allianz und Halt verbessern

Indem sie gezielter und spezifischer ist, könnte die Fallformulierung auch dazu beitragen, die Einbindung, die therapeutische Allianz und den Halt für die Familie zu verbessern. Wenn das, was einer Familie widerfahren ist, mit dem verknüpft wird, was künftig geschehen muss, kann das Einzelnen und Familien helfen, sich besser verstanden zu fühlen. Die qualitative Untersuchung des Veränderungsprozesses in der FT-ED hebt die Bedeutung von „relationalem Halt“ (relational containment) als möglichem Wirkmechanismus der Behandlung hervor [36]. Dabei handelt es sich um einen Prozess, in dem die therapeutische Fachkraft und ihr Team der Familie durch die Behandlungsstruktur, die therapeutische Haltung und das Setting Halt geben, was wiederum den Eltern hilft, wirksamer zu handeln und der jugendlichen Person Halt zu geben [36]. Eine gemeinsame Fallformulierung kann diesen relationalen Halt stärken, indem sie sicherstellt, dass sich Familien während der gesamten Behandlung in Entscheidungen einbezogen fühlen. Die therapeutische Allianz gilt als Schlüsselkomponente jeder psychologischen Therapie und wurde in der FT-ED mit besseren Ergebnissen in Verbindung gebracht [37, 38]. Insbesondere zeigte sich, dass Familien, die während der Behandlung ein gemeinsames Gefühl für das Ziel entwickeln, bessere Ergebnisse erzielen [38].

In der Familientherapie entsteht die therapeutische Allianz mit jeder einzelnen Person, mit der Familie als Ganzer und zwischen den Familienmitgliedern. Wie weit Familien über die Art des Problems übereinstimmen und welchen Wert sie der Teilnahme an der Behandlung beimessen, ist unterschiedlich. Eine aktuelle Metaanalyse zeigte, dass eine stärkere Allianz signifikant mit besseren Ergebnissen verbunden ist. Zudem gilt: Je gespaltener oder unausgewogener die Allianz innerhalb der Familie ist, desto schlechter sind die Ergebnisse [12]. Wird die FT-ED stärker von der Fallformulierung geleitet, können sich alle besser verstanden fühlen, was helfen könnte, die Familie um die in der Behandlung erforderlichen Aufgaben zu einen. Auf dieser Grundlage lassen sich therapeutische Techniken am wirksamsten an die einzigartigen Bedürfnisse jeder Familie anpassen [39].

3. Den Überprüfungsprozess stärken, wenn die Behandlung nicht vorankommt

Indem sie sicherstellt, dass die FT-ED individuell zugeschnitten und feinfühlig ist, könnte eine stärkere Ausrichtung auf die Fallformulierung auch dazu beitragen, diejenigen einzubinden, die schlecht auf die Behandlung ansprechen, und ihre Ergebnisse zu verbessern. Eine aktuelle qualitative Studie zum Erleben von Eltern in der FBT nach schlechtem oder teilweisem Ansprechen zeigte, dass die Eltern den Eindruck hatten, die Behandlung gehe nur unzureichend auf ihre Schuldgefühle und das Gefühl, beschuldigt zu werden, ein; dass es nicht immer hilfreich war, die Angst zu steigern und den Eltern die Verantwortung für die Wiederernährung zu übertragen; und dass der verhaltensbezogene Fokus auf Kosten der Einbeziehung umfassenderer Schwierigkeiten in die Behandlung ging [40].

Ein häufig genannter Vorteil der Fallformulierung im Team ist ein besseres individuelles und gemeinsames Verständnis sowie eine Verringerung individueller und teambezogener Verzerrungen [8, 13]. Wird der gemeinsame Formulierungsprozess im gesamten Behandlungsverlauf expliziter gestaltet, könnten Behandelnde, Familien und Teams besser in der Lage sein, fundiertere Entscheidungen darüber zu treffen, wann und in welchem Umfang bestimmte Behandlungskomponenten feinfühliger eingesetzt werden. Dazu gehört, mit hoher oder niedriger Angst wirksam umzugehen, die Verantwortung für die Aufgabe der Wiederernährung auszuhandeln und zu klären, wie Schuldgefühle erkundet werden können.

4. Die Mentalisierungsfähigkeit fördern

Damit zusammenhängend kann die Fallformulierung helfen, die Mentalisierungsfähigkeit (reflective functioning) zu fördern. Indem man sich auf die Bedeutung von Ereignissen und Verhaltensweisen konzentriert, wie die verschiedenen Familienmitglieder sie erleben, und vergangene und gegenwärtige familiäre und individuelle Erfahrungen ausdrücklich miteinander verknüpft, lässt sich die Komplexität festgefahrener Punkte wahrscheinlich besser verstehen. Die Förderung der Perspektivenübernahme ist ein zentraler Bestandteil von Beziehung und Bindung [41] und trägt dazu bei, Verständnis und Validierung innerhalb von Familien zu verbessern. Es hat sich gezeigt, dass übermäßige Gewissheit über die mentalen Zustände anderer schlechte Ergebnisse in der FT-ED vorhersagt [38]; das legt nahe, dass jeder Versuch, reflexive Fähigkeiten zu fördern, potenziell hilfreich ist.

5. Die Erfahrungen von Familien und Behandelnden in Behandlungsplanung und -durchführung einbeziehen

Aus Sicht der Behandelnden weisen mehrere Studien auf eine Zurückhaltung gegenüber einem „Einheitsansatz“ in der FT-ED hin [42, 43]. Manche Behandelnde gaben an, die FT-ED könne übermäßig starr und auf Verhaltensänderung fokussiert wirken, zum Nachteil der Einbindung und des Empowerments von Jugendlichen und Familien [42]. Diese Spannung zwischen dem Vorrang der Manualtreue gegenüber evidenzbasierten Manualen und dem Folgen der klinischen Erfahrung ist weder spezifisch für die FT-ED, noch kann sie in diesem Beitrag umfassend erörtert werden. Die Fallformulierung ist jedoch eine Möglichkeit, beide Elemente wirksam in die Durchführung der Behandlung zu integrieren. Es wurde argumentiert, dass die Fallformulierung den Kern evidenzbasierter Praxis bildet, da sie das Werkzeug ist, mit dem individuelle Erfahrung mit Theorie und Evidenz verbunden wird [44]. Das bedeutet nicht, dass Behandlungspläne oder Protokolle beim ersten Anzeichen von Schwierigkeiten aufgegeben werden müssen. Vielmehr ermöglicht es, die Erfahrungen der Familie und der Behandelnden zu berücksichtigen und in die Art der Durchführung der Behandlung einfließen zu lassen.

Eine vorläufige Fallformulierung entwickeln

Die Fallformulierung ist kein Versuch, eine ätiologische Darstellung oder eine kausale Erklärung dafür zu liefern, warum eine bestimmte Person eine Essstörung entwickelt hat. Sie zielt darauf ab, der jugendlichen Person, ihrer Familie und den Behandelnden eine sinnstiftende Erzählung der komplexen Informationen unter den unten beschriebenen Überschriften anzubieten. Die Erzählung der Fallformulierung muss dem eigenen Verständnis der Familie nahe genug sein und die unterschiedlichen Perspektiven und Wahrnehmungen einbeziehen, die Familienmitglieder haben können. Zugleich muss die Fallformulierung auch neue Einsichten bieten, die sich daraus ergeben, wie die therapeutische Fachkraft und das multidisziplinäre Team die verschiedenen Informationen integriert haben. Die bei der Entwicklung der Fallformulierung verwendete Sprache ist entscheidend. Sie sollte nicht schuldzuweisend und gegenüber allen Familienmitgliedern respektvoll sein, sodass jedes Familienmitglied das Gefühl hat, dass seine individuelle Perspektive und seine Erfahrungen verstanden wurden. Bei der Beschreibung von Verhaltensweisen ist es wichtig, zu unterscheiden, was mit einem Verhalten beabsichtigt war und wie es erlebt wurde. Im Folgenden wird eine Schritt-für-Schritt-Anleitung vorgestellt; ein Beispiel einer Fallformulierung findet sich im Zusatzmaterial (siehe Zusatzdatei 1).

Schritt-für-Schritt-Anleitung

Der Prozess der Entwicklung einer Fallformulierung beginnt zu Beginn der Behandlung und stützt sich auf relevante Informationen aus der Überweisung sowie auf Beobachtungen und Informationen aus der Diagnostik. Dies bildet dann die Grundlage für den fortlaufenden Prozess der Fallformulierung während der Behandlung. Diese Schritte sind den meisten Fachkräften aller Disziplinen wahrscheinlich vertraut und greifen auf mehrere verschiedene Modelle zurück.

Der vorgeschlagene Prozess lässt sich als Abwandlung und Erweiterung der „5 P“ [45] zu einer „7-P“-Formulierung verstehen (siehe Abb. 1). Er ergänzt die bestehenden 5 P (präsentierende, prädisponierende, präzipitierende, perpetuierende und protektive Faktoren) um zwei neue P (Personen, Pläne). Jedem P wird der Kontext hinzugefügt, in dem alle Faktoren verortet sind, und die perpetuierenden Faktoren werden gezielter als aufrechterhaltende Muster identifiziert und erkundet. Wir betonen, dass dies nur eine Möglichkeit des Formulierens ist, und ermutigen zu Anpassungen und Kreativität, passend zum jeweiligen eigenen Kontext. Behandelnde können jedem Schritt so viel oder so wenig Zeit widmen wie nötig, auch wenn es wichtig ist, alle kurz zu berücksichtigen. Ein Vorteil dieses Modells ist, dass es integrativ ist und mehrere theoretische Perspektiven verbinden kann.

Bei jedem Schritt empfiehlt es sich, zu berücksichtigen, was geschieht, und den Kontext bzw. die Situation, in der es geschieht. Behandelnde sollten zudem bedenken, wie die Beschreibungen von den einzelnen Familienmitgliedern voraussichtlich wahrgenommen werden.

Genogramm und Netzwerk wichtiger Beziehungen

Der Formulierungsprozess in der FT-ED beginnt mit dem Zeichnen eines Genogramms bzw. Familienstammbaums. Drei Generationen können hilfreich sein, um sicherzustellen, dass die Geschichten aus den Herkunftsfamilien der Eltern früh in den Behandlungsprozess einbezogen werden. Dies dient als erste Landkarte der aktuellen Beziehungsmuster in der Familie, die auch helfen wird, Beziehungsressourcen zu erkennen. Es erinnert zudem daran, wie wichtig es ist, die unterschiedlichen Perspektiven und Verständnisse jedes Familienmitglieds einzubeziehen.

Prädisponierende Faktoren – ängstliches Temperament, hohe Bedrohungssensibilität, Perfektionismus, Persönlichkeitsmerkmale

Persönlichkeits- und biotemperamentale Faktoren der verschiedenen Familienmitglieder berücksichtigen und wie sie aktuelle Verhaltensweisen und Muster beeinflussen können. Bestimmte biotemperamentale und neurobiologische Faktoren wurden mit unterschiedlichen Essstörungen und mit Mangelernährung in Verbindung gebracht [46, 47]. Sie zu verstehen, stellt sicher, dass die Behandlung bestmöglich auf die Person abgestimmt ist. Es kann für die Person und die Familie auch sehr validierend sein. Bei Jugendlichen mit Anorexia nervosa sieht die Aufgabe der Wiederernährung bei einer Person, die temperamentsmäßig sehr rigide, perfektionistisch und bedrohungssensibel ist, deutlich anders aus als bei einer Person, die impulsiver und emotional labiler ist. Ebenso kann in diesem Schritt der Erziehungsstil (z. B. streng, regelgeleitet, laissez-faire, zurückhaltend) betrachtet werden und wie die jugendliche Person ihn erlebt.

Den Kontext berücksichtigen

Die Erfahrungen des Kindes werden teilweise durch die Reaktionen der Familie geprägt. Diese Reaktionen werden ihrerseits von umfassenderen kulturellen Narrativen über Geschlecht, Ethnizität usw. beeinflusst. So kann ein ängstliches Temperament bei Mädchen als Sensibilität, bei Jungen als Feigheit gesehen werden. Gene und familiäres Umfeld wirken in verschiedenen Familien auf unterschiedliche Weise zusammen. So wird sich ein ängstliches Temperament unterschiedlich äußern, wenn es:

• mit einem oder beiden Elternteilen geteilt wird
• von den Eltern akkommodiert wird (was die Angst auffangen, aber auch aufrechterhalten kann)
• auf Eltern trifft, die selbst von Angst überwältigt sind (was die Angst verstärken kann)
• von einer Dynamik zwischen den Eltern rund um die Angst begleitet wird, die ebenfalls die elterliche Reaktion beeinflusst

(Beispielfragen: Macht sich Ihr Kind viele Sorgen? Ist es perfektionistisch? Macht sich in Ihrer Familie sonst noch jemand viele Sorgen oder ist perfektionistisch? Wie reagieren Sie als Eltern bzw. Familienmitglieder, wenn Ihr Kind von Sorgen eingenommen scheint? Reagieren alle gleich? Worin unterscheiden sich die Reaktionen?)

Präzipitierende (auslösende) Faktoren

Lebensereignisse und familiäre Vulnerabilitätsfaktoren können helfen, den Kontext besser zu verstehen, in dem sich die Erkrankung entwickelt hat. Zu den häufigeren Faktoren gehören ein geringes Selbstwertgefühl, hoher Stress, Mobbing, Einsamkeit und das Gefühl, keiner Gruppe oder Gemeinschaft anzugehören. All dies kann ein gestörtes Essverhalten oder eine Nahrungsrestriktion auslösen. Bei einer Person mit geringem Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen kann eine harmlose Bemerkung eine Nahrungsrestriktion auslösen.

Jugendliche und Familien beschreiben womöglich Ereignisse, die objektiv wenig einschneidend erscheinen, für die jugendliche Person oder die Familie aber sehr bedeutsam waren (z. B. ein Arbeitsplatzwechsel eines Elternteils, eine Erkrankung in der Familie, der Übergang von der Grundschule auf die weiterführende Schule oder von einem Schuljahr ins nächste). Gelegentlich werden Veränderungen im Essverhalten und der daraus folgende Gewichtsverlust zunächst durch eine körperliche Erkrankung ausgelöst. Es ist wichtig, klarzustellen, dass ein Auslöser für Veränderungen im Essverhalten nicht „die Ursache“ der Essstörung ist. Es handelt sich um einen Faktor, der mit einer Veränderung verbunden ist. Das hilft, Schuldzuweisungen und Schuldgefühle zu vermeiden.

Den Kontext berücksichtigen

Überzeugungen, Absichten und emotionale Reaktionen der jugendlichen Person, der Familie und nahestehender Menschen auf mögliche auslösende Faktoren einbeziehen. Berücksichtigen, wie Überzeugungen, Normen und emotionale Reaktionen zusammenwirken und eine bestimmte Deutung der Ereignisse verstärken. Wurde etwa der Gewichtsverlust einer jugendlichen Person durch einen Schulwechsel ausgelöst, können die verschiedenen Familienmitglieder dazu unterschiedliche Überzeugungen haben. Die Eltern fühlen sich womöglich schuldig, weil sie ihr Kind unter Druck gesetzt haben, sich für eine Schule statt für eine andere zu entscheiden, sind aber zugleich vielleicht frustriert, dass ihr Kind mit etwas zu kämpfen hat, das die Geschwister gut bewältigt haben. Ebenso kann die jugendliche Person wütend auf die Eltern sein, weil sie auf dem Wechsel bestanden haben, und sich zugleich schämen, weil ihr etwas so schwerfällt, womit andere in der Familie zurechtgekommen sind. Dieses Verständnis in die Fallformulierung einzubringen, kann der Familie helfen zu verstehen, was Frustration oder Widersprüche in bestimmten Verhaltensweisen antreibt. (Beispielfragen: Was geschah in dieser Zeit sonst noch – für dich, für die Familie, in eurem Leben bzw. in eurem Umfeld allgemein? Wie sind die Familienmitglieder mit der Veränderung der Lebensumstände umgegangen? Gab es Unterschiede darin, wie die Einzelnen damit umgegangen sind? Wurde über diese Unterschiede gesprochen? Welche Auswirkungen hatte die Veränderung der Umstände auf die Familie als Ganzes und/oder auf jedes einzelne Familienmitglied?)

Präsentierende Probleme: Nahrungsrestriktion, Essanfälle, Erbrechen, essstörungsbezogene Kognitionen, Angst, gedrückte Stimmung, Rigidität

Die derzeit wichtigsten Sorgen der Familie erkunden. Verschiedene Familienmitglieder haben womöglich unterschiedliche Sorgen, unterschiedliche Wahrnehmungen dieser Sorgen und unterschiedliche Arten, sie zu beschreiben. Ein wichtiger Aspekt bei der Erkundung des präsentierten Problems besteht darin, mögliche Verbindungen zwischen den Wahrnehmungen der verschiedenen Familienmitglieder zu finden und gemeinsame Sorgen zu identifizieren. Ziel der Suche nach Gemeinsamkeiten ist es, die Allianz innerhalb der Familie zu stärken und eine gemeinsame Familienerzählung über gemeinsame Behandlungsziele zu entwickeln.

Nachdem die derzeit wichtigsten Sorgen verstanden sind, besteht der nächste Schritt darin, ein stärker längsschnittliches Verständnis der Symptome zu entwickeln. Dazu gehört die Erkundung, wann und wie sich das Symptombild verändert hat und wie dies mit den bereits identifizierten auslösenden und prädisponierenden Faktoren zusammenhängt. Es lohnt sich, im Blick zu behalten, dass viele der prädisponierenden Faktoren durch Hungern und Mangelernährung verstärkt werden.

Den Kontext berücksichtigen

• Haltungen und Reaktionen der Familie: Die Reaktion der Familie beeinflusst die sich entwickelnde Erkrankung, und die Familie wird ihrerseits von der Erkrankung beeinflusst. Die Haltungen der Familie gegenüber Nahrung und Essen sowie die familiären Bewältigungsstile berücksichtigen, da diese das präsentierte Problem beeinflussen können.
• Sozialer Kontext: Zugehörigkeit und Verbundenheit mit Gleichaltrigengruppen sowie umfassendere kulturelle Normen zu gesunder Ernährung und Essstörungen beeinflussen Schwere und Art der präsentierten Probleme.
• Familienmitglieder können die Art des Problems unterschiedlich wahrnehmen bzw. verstehen. Diese Unterschiede werden möglicherweise klar ausgesprochen, möglicherweise auch nicht.
• Auch die Reaktion der Familie wird von den einzelnen Familienmitgliedern oft unterschiedlich erlebt (z. B. können elterliche Angst und Hilfsversuche von der jugendlichen Person als übergriffig und kontrollierend erlebt werden).

(Beispielfragen: Wem in der Familie ist zuerst aufgefallen, was geschah? Wie haben die Einzelnen auf das Geschehen reagiert? Machen sich alle Sorgen um dasselbe? Wird über diese Unterschiede gesprochen?)

Protektive Faktoren

Schutz- und Resilienzfaktoren prägen die Reaktion der Familie auf die sich entwickelnde Erkrankung. Erkunden, wann die identifizierten Schwierigkeiten nicht oder weniger stark auftreten und warum. Das können Situationen und Ereignisse ebenso wie Personen, Aktivitäten, Hobbys, Strategien usw. sein. Die Konzentration auf Stärken ist ein oft übersehener Schritt bei der Entwicklung einer Fallformulierung, der für den Aufbau von Resilienz und Hoffnung wichtig ist [48, 49]. Stärken werden in zweifacher Hinsicht erfasst: als aktuelle und als frühere Stärken.

Den Kontext berücksichtigen

Enge Beziehungen zu Gleichaltrigen und andere Beziehungen sowie mögliche Unterstützung sowohl für die jugendliche Person als auch für andere Familienmitglieder identifizieren. Frühere Erfahrungen im Umgang mit schwierigen Erlebnissen oder anderen Verletzlichkeiten einbeziehen, um Resilienz und die Möglichkeit, aus schwierigen Lebensereignissen zu lernen, hervorzuheben. (Beispielfragen: Wie ist es für dich zu wissen, dass deine Eltern für dich da sein werden, was auch immer geschieht? Was habt ihr als Familie daraus gelernt, dass ihr [Ereignis einfügen] gemeinsam bewältigen musstet? Was könnt ihr aus dieser Erfahrung mitnehmen, das euch bei den aktuellen Herausforderungen helfen könnte?)

Perpetuierende (aufrechterhaltende) Muster

Aufrechterhaltende Muster sind emotionale und verhaltensbezogene Reaktionen, die in Interaktionen zwischen Menschen auftreten. Sie können zwischen der jugendlichen Person und den Eltern, anderen Familienmitgliedern, der Gleichaltrigengruppe oder dem Behandlungsteam auftreten und halten das präsentierte Problem aufrecht (siehe auch das aufrechterhaltende Muster unter der Überschrift „Plan und Überprüfungen“). Lähmende Narrative, (geteilte oder nicht geteilte) familiäre Überzeugungen, Kognitionen und Emotionen können allesamt zu den aufrechterhaltenden Mustern beitragen. Narrative umfassen persönliche und geteilte Überzeugungen, die Verhaltensweisen als hilfreich oder wenig hilfreich für die Genesung bzw. für das Wohlbefinden der jugendlichen Person einordnen. So kann ein Elternteil etwa glauben, dass es lieblos sei, wenn das eigene Kind sehr verzweifelt reagiert, sobald man darauf besteht, dass es essen muss.

Die Überzeugungen, die einzelne Familienmitglieder über sich selbst und andere haben, sind unterschiedlich: Manche werden klarer und sichtbarer geäußert, andere sind weniger offensichtlich. So kann ein wenig beteiligter Elternteil als weniger fürsorglich wahrgenommen werden, während die fehlende Beteiligung zugleich Ausdruck von Hilflosigkeit oder der Angst sein kann, etwas falsch zu machen und die Lage zu verschlimmern.

Jedes Verhaltensmuster kann auf viele verschiedene Arten beschrieben werden. Es wird zudem von verschiedenen Familienmitgliedern unterschiedlich erlebt. Muster sind in der Regel zirkulär und betreffen zwei oder mehr Personen. Das Zeichnen der Muster erfolgt in der Regel gemeinsam mit der Familie und wird für unterschiedliche Sorgen oder Verhaltensweisen wiederholt. Beim Erkunden, Skizzieren bzw. Zeichnen von Mustern mit Familien ist es oft hilfreich zu betonen, dass jeder Pfeil im Diagramm auch eine Gelegenheit ist, zu erkunden, wie man aus dem Kreislauf aussteigen kann. Siehe unten Beispiele für aufrechterhaltende Muster, denen man in der klinischen Praxis häufig begegnet (Abb. 2 und 3).

Bei der Beschreibung aufrechterhaltender Muster ist die Wortwahl von besonderer Bedeutung, da diese leicht als Schuldzuweisung erlebt werden können. Die Beschreibung sollte so neutral wie möglich sein und zwischen Verhaltensweisen, Gefühlen und Persönlichkeitsmerkmalen unterscheiden. Sie muss eine Sprache verwenden, die die Gespräche widerspiegelt, die die therapeutische Fachkraft mit der Familie geführt hat. So ist sichergestellt, dass nichts in der Fallformulierung die Familie völlig überrascht. Sie sollte auch berücksichtigen, dass die Absicht hinter einem Verhalten von verschiedenen Personen ganz unterschiedlich erlebt werden kann. Man denke etwa an den Unterschied, ob man eine Person als wütend beschreibt, ihr Verhalten als wütend beschreibt oder sagt, dass eine Person (z. B. das Kind) eine Bemerkung einer anderen Person (z. B. eines Elternteils) als wütend erlebt – jede dieser Varianten wird von den Familienmitgliedern sehr unterschiedlich wahrgenommen. Wie viel des aufrechterhaltenden Musters schon früh in der Therapie angesprochen werden kann, hängt davon ab, wie gut sich die Allianz mit jedem Familienmitglied entwickelt hat.

Den Kontext berücksichtigen

Die Geschichte und Entwicklung aufrechterhaltender Muster berücksichtigen. Viele solcher Muster beginnen mit gut gemeinten und oft vernünftigen Verhaltensweisen. Wie sich ein Muster festfährt, hängt von verschiedenen Faktoren ab. Dazu können eine falsche Zuschreibung von Absichten oder eine Fehldeutung der Gefühle hinter dem Verhalten gehören, das Nichterkennen der veränderten Wirkung des eigenen Verhaltens unter veränderten Umständen (z. B. Alter des Kindes) oder unerwartete Lebensereignisse. Zudem aufrechterhaltende Muster in einem weiteren Kontext reflektieren. Dazu können die Nutzung sozialer Medien, Schwierigkeiten mit Gleichaltrigen, perfektionistische Ansprüche, hohe Erwartungen an sportliche und/oder schulische Leistungen oder die Beschäftigung mit Inhalten gehören, die Essstörungen befürworten. (Beispielfragen: Als [befreundete Person/Familienmitglied] das gesagt/getan hat, welche Wirkung hatte das auf dich? Wie könnten [Gedanken/Überzeugungen/Ideen einfügen] dabei im Weg stehen, die Dinge voranzubringen? Wie ist es für euch, sich in diesem Punkt nicht einigen zu können? Wie könnte sich das auf eure Fähigkeit auswirken, zusammenzufinden und einander zu unterstützen, wenn es schwierig wird?)

Plan und Überprüfungen, einschließlich der Beziehung zum Behandlungsteam

Der letzte Schritt besteht darin, gemeinsam die Behandlungsziele für den nächsten Behandlungsabschnitt zu planen und einen Überprüfungszeitpunkt festzulegen. So ist sichergestellt, dass die Behandlung fokussiert, relevant und spezifisch auf die Familie zugeschnitten ist. Es hilft den Behandelnden auch, an den Behandlungszielen festzuhalten. Diese können spezifische Verhaltensweisen, Beziehungsmuster oder Emotionen umfassen, die einvernehmlich als zu diesem Zeitpunkt am wichtigsten gelten. Oft ist es hilfreich, sowohl essstörungsbezogene Ziele als auch beziehungsbezogene und umfassendere Lebensziele zu haben. Nach der Diagnostik kann der nächste Überprüfungszeitpunkt nach einem Monat liegen, da zunehmend Belege dafür vorliegen, dass frühe Veränderungen für die Ergebnisse am Behandlungsende wichtig sind [50–52].

Den Teamkontext berücksichtigen

Unabhängig vom Zeitpunkt kann es hilfreich sein, Teamfaktoren in den Überprüfungsprozess einzubeziehen. Das hilft, Verzerrungen der Behandelnden und des Teams sichtbar zu machen sowie die Art, wie sie Teil eines aufrechterhaltenden Musters sein können. Teamfaktoren können ebenso wie individuelle und familiäre Faktoren erheblich dazu beitragen, dass die Behandlung nicht vorankommt. So können etwa Behandelnde, die eine sehr direktive Haltung beibehalten, insbesondere in den späteren Behandlungsphasen, Familien unbeabsichtigt entmächtigen. Eine von der Fallformulierung geleitete Überprüfung könnte helfen, dies zu erkennen und zu verändern. Siehe Abb. 4 für ein Beispiel eines Musters, das Faktoren (oder Reaktionen) des Teams bzw. der Behandelnden einschließt, die ein aufrechterhaltendes Muster stützen und zum ausbleibenden Ansprechen auf die Behandlung beitragen können.

Wann und wie die Fallformulierung überprüft wird

Die häufigsten Zeitpunkte für die Überprüfung der Fallformulierung sind in Tabelle 1 aufgeführt. Mindestens zwei Zeitpunkte werden vorgeschlagen: 1) bei der Diagnostik und 2) beim Übergang vom Fokus auf Nahrung und Essen zu umfassenderen jugend- und familienbezogenen Themen (Übergang von Phase zwei zu Phase drei in der FT-AN/BN). Der dritthäufigste Zeitpunkt ist gegeben, wenn die Behandlung nicht vorankommt. Zu jedem dieser Zeitpunkte kann es hilfreich sein, jeden der sieben Schritte kurz zu streifen, auch wenn sich bei manchen Schritten möglicherweise nichts geändert hat.

Die Fallformulierung erneut aufgreifen, wenn sich der Behandlungsfokus verschiebt

Die Fallformulierung zu überprüfen, wenn sich der Behandlungsfokus verschiebt (z. B. beim Übergang von Phase zwei zu Phase drei in der FT-AN), ermöglicht es der therapeutischen Fachkraft und der Familie, die bisherigen Fortschritte zu überprüfen, neu entstandene hilfreiche Muster zu bestätigen und zu erkunden, warum sie hilfreich waren. Indem dieser Prozess verstanden und mit der Fallformulierung und den Teamfaktoren verknüpft wird, können die nächsten Behandlungsphasen gezielter auf die Familie zugeschnitten und differenzierter gestaltet werden.

Gibt es keine offensichtlichen prädisponierenden, auslösenden oder aufrechterhaltenden Muster bzw. Faktoren, die den Behandlungsfortschritt behindert haben, kann sich diese Überprüfung auf Neues konzentrieren, das während der Behandlung gelernt wurde, auf Stärken und auf neue familiäre Muster, die sich entwickelt haben und bei der Rückkehr in den Alltag helfen werden. Bei anderen kann diese Überprüfung jedoch verbleibende, langjährige Themen zutage fördern, etwa eine hohe Ängstlichkeit als Persönlichkeitsmerkmal, zwischenmenschliche Schwierigkeiten, biotemperamentale Faktoren wie emotionale Überkontrolle oder Impulsivität, familiäre Schwierigkeiten und so weiter. Eine formelle Überprüfung anhand der Fallformulierung hilft, vergangene, gegenwärtige oder künftige Schwierigkeiten ausdrücklich zu verknüpfen, was die wichtigste Richtung der weiteren Arbeit klären kann.

Am Beispiel einer jugendlichen Person mit Mobbingerfahrungen in der Vorgeschichte und hoher kognitiver Rigidität: Eine Überprüfung der Fallformulierung in dieser Phase könnte der jugendlichen Person und der Familie helfen, klarer zu erkennen, was ihr hilft, mit Flexibilität zu experimentieren, welche neuen Fähigkeiten zum Umgang mit Ungewissheit nötig sind und welche soziale Unterstützung es braucht, damit Nahrungsaufnahme und Essen selbstständig weitergehen.

Schließlich kann das erneute Aufgreifen der Fallformulierung auch eine hilfreiche Möglichkeit sein, die Behandlung abzuschließen und Fortschritte zu würdigen. Die Reflexion über ganz oder teilweise gelöste Sorgen und Muster kann Fortschritte hervorheben.

Die Fallformulierung erneut aufgreifen, wenn die Behandlung festgefahren ist

Die übrigen in Tabelle 1 genannten Zeitpunkte gehen alle mit einem erhöhten Risiko oder fehlendem Behandlungsfortschritt einher. Unabhängig vom Grund sind plötzliche Veränderungen oder fehlende Fortschritte gute Gelegenheiten, innezuhalten und die Fallformulierung erneut aufzugreifen. Allen oben beschriebenen Schritten können neue Informationen hinzugefügt werden, wobei die aufrechterhaltenden Muster (Schritt sechs) oft einen nützlichen, praktischen Ansatzpunkt bilden. So können Ausstiegsstrategien in den Mittelpunkt rücken und Hoffnung geben. Häufig werden Muster rund um wahrgenommene Kritik, Invalidierung, Belastung oder Geheimhaltung bzw. Verbergen identifiziert. Sie unter Einbeziehung aller relevanten Familien- und Teammitglieder bzw. Behandelnden (nicht nur der jugendlichen Person und/oder eines Elternteils) abzubilden, kann Verständnis, Vertrauen und Einbindung fördern.

Die Fallformulierung als Prozess während der Behandlung

In den meisten Fällen muss die Fallformulierung selten formell erneut aufgegriffen werden. Sie kann in der Supervision oder in Teambesprechungen erörtert werden, ohne zwingend formell mit der Familie überprüft zu werden. Meist mag das genügen, und mehr explizite Aufmerksamkeit ist nicht nötig. Das gilt besonders für diejenigen, die gut auf die FT-ED ansprechen. Die Fallformulierung häufig zu überprüfen, kann die Behandlung unnötig verkomplizieren.

Das bedeutet jedoch nicht, dass der Formulierungsprozess zum Stillstand gekommen oder nicht gemeinschaftlich wäre. Wie bereits erwähnt, findet er ständig statt, unabhängig davon, wie formell oder bewusst er ist. Die klinische Aufgabe besteht darin, die Fallformulierung im Kopf zu behalten und sie im Laufe der Behandlung über die Gespräche mit der Familie zu aktualisieren. Das kann eine wirkungsvolle Möglichkeit sein, die Erfahrung der jugendlichen Person und der Familie zu validieren. So kann etwa das Zögern einer jugendlichen Person, in der Schule mit dem Essen zu beginnen, stärker mit früheren schwierigen sozialen Erfahrungen bei Mahlzeiten mit Gleichaltrigen zusammenhängen als mit dem Verzehr der Mahlzeit selbst. Dies miteinander zu verknüpfen, kann ein hilfreicher, von der Fallformulierung geleiteter Weg sein, die Probleme jedes Behandlungsschritts wirksamer zu lösen.

Formulieren im multidisziplinären Team

In Diensten für Essstörungen im Kindes- und Jugendalter ist eine Fallformulierung im Team wahrscheinlich nicht für jede Familie notwendig. Am hilfreichsten ist sie, wenn eine jugendliche Person gerade in den Dienst aufgenommen wurde, wenn Fortschritte ausbleiben, wenn die Behandlung geändert oder intensiviert wird und bei Familien mit besonderen Störungsbildern. In all diesen Fällen hilft das Formulieren im Team, die Familie und die mit ihr arbeitende Fachkraft dabei zu unterstützen, eine breitere Perspektive auf die Behandlung einzunehmen und die bestmöglich informierte Entscheidung über die nächsten Schritte zu treffen.

Die meisten Teams haben in der Regel eine Form wöchentlicher Fallbesprechung bzw. Fallüberprüfung. Etwas Zeit darauf zu verwenden, jeden der oben beschriebenen Schritte durchzugehen, kann helfen, das Denken zu klären, der mit der Familie arbeitenden Fachkraft neue Perspektiven zu eröffnen und Entscheidungen zu leiten. Es hilft auch, in der Behandlung auf Kurs zu bleiben. Gemeinsames Formulieren kann einem anderen Format folgen; der Prozess, jeden der sieben Bereiche aus Abb. 1 zu berücksichtigen, bleibt jedoch derselbe. Dies kann auch „live“ im Format eines reflektierenden Teams geschehen [53, 54], sofern die Ressourcen es erlauben.

Das Formulieren mit einem reflektierenden Team kann für das Team auch ein hilfreicher Weg sein, allgemeinere Behandlungs- und Teamfragen zu betrachten. So kann etwa eine Teambesprechung mit einer Familie und einer therapeutischen Fachkraft, die mit dem Abschluss der Behandlung nicht weiterkommen, allen an der Besprechung beteiligten Teammitgliedern als nützliche Erinnerung dienen, darüber nachzudenken, ob die eigenen Familien rechtzeitig entlassen werden und welche Botschaft das Team der Familie unbeabsichtigt vermitteln könnte, indem es sie in Behandlung hält.

Die Fallformulierung dokumentieren

Ein erkanntes Hindernis für die Fallformulierung besteht darin, dass sie schwer zu dokumentieren sein kann [17]. Behandelnde sind mindestens dazu angehalten, die Fallformulierung am Ende der Diagnostik mündlich zu besprechen und diese sieben Schritte kurz in der Akte zu dokumentieren. Das kann ein sehr kurzes Dokument sein, mit Stichpunkten, Diagrammen und Pfeilen, die die Dinge verbinden. Es muss nicht ordentlich sein. Bei denjenigen, die in der Behandlung gut vorankommen, wird das Formulierungsdokument abgesehen von neu erkannten Mustern selten formell erneut aufgegriffen.

Bei Familien, die die Behandlung nicht linear durchlaufen (und das sind viele), sind Behandelnde dazu angehalten, dieses Dokument bei Bedarf zu überprüfen und zu aktualisieren. Das kann in der Sitzung (um sicherzustellen, dass es gemeinsam geschieht), in der Supervision und in Fallbesprechungen erfolgen. Das Abbilden von Mustern steht oft im Mittelpunkt dieser Mini-Überprüfungen, da sie im Behandlungsverlauf deutlicher werden. Muster gemeinsam mit der Familie zu identifizieren, kann ein hilfreicher, nicht bedrohlicher Weg sein, Reflexion und Validierung zu fördern und Interventionen zu planen. Manche Behandelnde ziehen es vor, die Fallformulierung mündlich zu überprüfen, ohne eine von den üblichen klinischen Notizen getrennte Dokumentation. Das ist zwar ausreichend, hat aber den möglichen Nachteil, dass diese Informationen in den Akten untergehen und vergessen werden.

Mögliche Fallstricke

Die Fallformulierung in der FT-ED birgt mehrere mögliche Fallstricke. Dazu gehören:

1. Fehlender Kontext bei jedem Schritt: Den Kontext im Blick zu behalten, ist wichtig, damit die Fallformulierung nicht schuldzuweisend wird, sich nicht zu sehr auf eine Person oder eine Beziehung konzentriert und nicht zum Versuch wird, einzelne kausale Faktoren zu finden. Wird der Kontext stets berücksichtigt, einschließlich individueller Unterschiede in Reaktionen, Absichten, Überzeugungen und Wahrnehmungen, bleibt die Fallformulierung mit größerer Wahrscheinlichkeit nicht schuldzuweisend, hilfreich und inklusiv.
2. Vage Sprache: Sie kann die Fallformulierung schwer verständlich und unspezifisch machen. All das macht sie für Familie und Behandelnde praktisch weniger nützlich.
3. Eine (implizit oder explizit) schuldzuweisende Sprache. Ein Grund, warum es wichtig ist, Fallformulierungen mit Familien zu teilen, besteht darin, dass Behandelnde sich dadurch vorstellen müssen, wie jedes Familienmitglied sie erleben wird. Damit sie behutsam besprochen wird, braucht es eine respektvolle, nicht schuldzuweisende Sprache, wie die Familie selbst sie verwendet. Dies wiederum prägt die Wahrnehmung der Familie durch die Behandelnden und das Team.
4. Die Zusammenarbeit mit der Familie zurückstellen: Es kommt häufig vor, dass die Fallformulierung im Kollegium in der Supervision oder in Teambesprechungen erörtert und entwickelt wird, ohne die Familie einzubeziehen und sie gemeinsam mit ihr anzupassen. Damit besteht die Gefahr, dass die Fallformulierung weniger bedeutsam und für die Familie möglicherweise invalidierend ist, anfälliger für Verzerrungen der Behandelnden und weniger nützlich für die Festlegung von Behandlungszielen.
5. Die Fallformulierung leitet die Behandlung nicht: Die Fallformulierung ist nur nützlich, wenn sie die Behandlung leitet. Für sich genommen ist sie nicht nützlich. Die Fallformulierung in Überprüfungen und in die Zielsetzung einzubringen, ist der praktische Weg, Fallformulierung und Behandlung zu verbinden.
6. Zu detailliert oder übermäßig komplex: Behandelnden mag es leicht fallen und interessant erscheinen, damit zu beginnen, alle individuellen und familiären Ereignisse, Überzeugungen und Geschichten miteinander zu verknüpfen. Ist die Fallformulierung jedoch zu detailliert und komplex, kann sie schwerfällig und schwer anwendbar werden. Sie kann die Familie auch überfordern. Eine kurze Fallformulierung in einfacher, respektvoller Sprache, die mit den Behandlungszielen verknüpft ist, macht sie praktisch nützlich. Bei Personen oder Familien mit komplexeren Störungsbildern ist die Konzentration auf jeweils ein präsentiertes Problem oder ein aufrechterhaltendes Muster, das gemeinsam vereinbart wurde, eine Möglichkeit, Fallformulierung und Behandlung auf das Wesentliche zu fokussieren.
7. Beschreibungen ohne Bedeutung: Ohne eine sinnvolle Integration der verschiedenen Elemente kann die Fallformulierung zu einer Auflistung von Ereignissen oder Verhaltensweisen werden. Sie liefert dann eher eine Zusammenfassung der Diagnostik als ein Verständnis dessen, was in der Familie geschieht oder für sie relevant ist. Zudem kann es dadurch schwieriger werden, bedeutsame Behandlungsziele zu identifizieren.
8. Zu viele oder zu wenige Perspektiven: Werden zu viele Perspektiven dazu eingeholt, was in die Fallformulierung aufgenommen werden sollte, kann es schwierig werden, eine bedeutsame und praktikable Fallformulierung zu erstellen, die die Fachkraft mit der Familie teilen kann. Umgekehrt kann auch das Gegenteil eintreten, dass die Fallformulierung „gewaltsam zurechtgestutzt“ wird, damit sie zum vorherrschenden therapeutischen Modell des Teams oder der Fachkraft passt. Beides ist beim Formulieren im Team besonders zu beachten.

Schlussfolgerungen

Ziel dieses Beitrags war es, die gegenwärtige Praxis der Fallformulierung in der FT-ED zu überblicken, mögliche Vorteile und Fallstricke darzustellen und einen Weg vorzuschlagen, wie sie leichter in die klinische Routinepraxis integriert werden könnte. Wir schlagen vor, die Fallformulierung als Grundlage zu verstehen, auf der die Behandlung an jede Familie und ihre spezifischen Bedürfnisse, ihre Kultur und ihre Lebensumstände angepasst werden kann. Gleichwohl wird betont, dass sie, wenn sie unnötig ausgewalzt wird, die Behandlung blockieren oder übermäßig verkomplizieren kann. Die Fallformulierung wird als Werkzeug vorgeschlagen, das während der gesamten Behandlung im Blick zu behalten ist. Als etwas, das nur dann explizite Aufmerksamkeit braucht, wenn etwas nicht funktioniert oder der Behandlungsfokus sich ändern muss. In solchen Momenten kann sie eine wirkungsvolle Möglichkeit sein, gemeinsam klarer zu denken, aktuelle Fortschritte mit vergangenen Ereignissen zu verknüpfen und Verzerrungen zu überwinden.

Ausblick

Die spezifischen Vorteile einer stärkeren Betonung der Fallformulierung in der FT-ED sind noch nicht empirisch überprüft. Gegenwärtig handelt es sich um eine vorgeschlagene Idee. Zu untersuchen, ob die Fallformulierung das Behandlungserleben und den Überprüfungsprozess verbessern kann, insbesondere bei schlechterem Ansprechen auf die Behandlung, ist ein wichtiger nächster Schritt. Dies wird wahrscheinlich Hand in Hand gehen müssen mit der Entwicklung einer belastbareren Theorie darüber, wie Veränderung in der FT-ED geschieht. Der Veränderungstheorie der FT-ED wurde im Vergleich zu anderen psychologischen Behandlungen relativ wenig Aufmerksamkeit geschenkt. Das heißt nicht, dass kausale Faktoren verstanden werden müssen, damit die Behandlung wirksam ist; vielmehr braucht es ein besseres Verständnis davon, wie Veränderung während der Behandlung geschieht, für wen dieser Prozess wirksam ist und warum.

Abkürzungen

• BP: Essanfall-/Purging-Verhalten (binge/purge)
• FBT: Familienbasierte Behandlung
• FBT-AN: Familienbasierte Behandlung der Anorexia nervosa
• FBT-BN: Familienbasierte Behandlung der Bulimia nervosa
• FT-ED: Essstörungsfokussierte Familientherapie
• FT-AN: Familientherapie bei Anorexia nervosa
• FT-BN: Familientherapie bei Bulimia nervosa
• NSSI: Nichtsuizidale Selbstverletzung
• PFT: Elternfokussierte Therapie
• YP: Jugendliche Person (young person)