Introduction

La recherche épidémiologique a apporté des preuves convaincantes que les enfants de parents souffrant de troubles psychiques courent un risque accru de développer à leur tour des troubles psychiques (par exemple 1, 2). La relation parent-enfant est en général la première relation de la vie d’un enfant, et la plus influente. Les parents ayant un trouble psychique peuvent être entravés dans les soins à leur jeune enfant par l’absorption dans leurs propres préoccupations et dans la gestion des symptômes liés à leur dysrégulation psychique. Cela fait peser un risque sur le développement d’une relation parent-enfant saine, avec des conséquences pour le parent comme pour l’enfant. Pour la plupart des parents, la parentalité revêt une grande importance dans la réalisation personnelle du sens de leur vie. Pour l’enfant, une relation parent-enfant saine offre une base sûre pour la suite de son développement et un rempart contre l’apparition de troubles psychiques. L’importance de la petite enfance pour le développement ultérieur et la difficulté du rôle parental, en particulier pour les parents souffrant de troubles psychiques, justifient une approche familiale intégrée en santé mentale. Nous entendons par là une approche dans laquelle le développement de la relation parent-enfant est inclus dans le traitement du trouble psychique des parents (3). Dans cette étude, nous évaluerons si l’interaction parent-enfant s’est améliorée chez des parents et de jeunes enfants lorsqu’une approche familiale intégrée a été utilisée dans leur traitement.

Au cours des douze dernières années, un service néerlandais de santé mentale, le Dimence Groep, a développé une expertise dans l’approche familiale intégrée du traitement (4–6). Concrètement, un traitement pluridisciplinaire est assuré par un réseau d’équipes des services de santé mentale pour adultes (SSMA) et des services de santé mentale pour enfants et adolescents (SSMEA), qui adoptent toutes une approche familiale intégrée dans leurs traitements. Les équipes concernées se réunissent régulièrement en concertation pluridisciplinaire, partagent leurs points de vue et leurs expériences, et ajustent les composantes du traitement aux besoins et aux capacités de la famille. Le but de ce traitement intégré est d’améliorer la relation entre les parents et leur jeune enfant afin de les protéger des conséquences de la transmission intergénérationnelle des troubles psychiques et d’une évolution défavorable.

Si le traitement du trouble psychique parental est important, il ne modifiera pas automatiquement les schémas indésirables de la relation parent-nourrisson (7–9). Pour favoriser la résilience des jeunes enfants dont les parents ont reçu un diagnostic de trouble psychique, il faut centrer l’attention sur le système parent-enfant (10, 11). Quelques données préliminaires issues d’échantillons cliniques suggèrent une association entre des niveaux plus élevés d’attachement insécure chez les nourrissons et des comportements parentaux liés aux troubles psychiques (12, 13). Une relation d’attachement sécure entre l’enfant et le parent est considérée comme un facteur de protection important contre l’apparition de troubles psychiques (10, 14, 15). Doty et al. (16) soutiennent qu’une évolution ou un changement positif dans la relation parent-enfant aura, avec le temps, des effets d’entraînement positifs sur d’autres domaines qui touchent le parent (efficacité parentale, émotions positives) comme l’enfant (fonctionnement cognitif, émotionnel et social).

La disponibilité émotionnelle des parents est un prédicteur important de l’attachement sécure de l’enfant. Elle ne va cependant pas de soi pour les parents ayant un trouble psychique (12, 17). Le concept de disponibilité émotionnelle (DE), ancré dans la théorie de l’attachement, portait d’abord sur la sensibilité du parent aux signaux émotionnels de l’enfant, et a ensuite été complété par la disponibilité émotionnelle de l’enfant envers le parent (18). Celle-ci désigne les signaux émotionnels que l’enfant adresse au parent (sourire, pleurer, rechercher ou interrompre le contact visuel, par exemple). La DE de l’enfant importe pour que le parent puisse comprendre ce que l’enfant souhaite lui communiquer de ses besoins. Avec cet élargissement de la théorie, la DE est devenue un concept dyadique, cohérent avec le modèle transactionnel de Sameroff (19), dans lequel la relation parent-enfant est conçue comme un système façonné de manière réciproque. S’agissant du concept de DE, la disponibilité émotionnelle de l’enfant envers le parent doit donc elle aussi être prise en compte.

Diverses recherches montrent que la capacité des parents à mentaliser est aussi un prédicteur important de l’attachement sécure de l’enfant (20, 21) et de sa résilience face à l’adversité (20). La mentalisation parentale, ou fonction réflexive parentale (FRP), désigne la capacité des parents à comprendre leur propre comportement et celui de leur enfant comme liés à des états mentaux internes tels que les pensées, les sentiments et les désirs (22–24). Certaines données empiriques plaident pour une structure de la FRP à deux ou trois dimensions :

1. la fonction réflexive centrée sur soi : la capacité du parent à mentaliser ses propres émotions, sentiments et comportements ;
2. la fonction réflexive centrée sur l’enfant : la capacité du parent à mentaliser les émotions, les sentiments (états mentaux) et les comportements de l’enfant (25–27) ; et
3. la fonction réflexive centrée sur la relation : la capacité (parentale) à mentaliser la manière dont la dynamique des états mentaux (du parent comme de l’enfant) affecte les interactions et les comportements dans les relations (avec l’enfant) (27).

La mentalisation parentale permet aux parents d’être sensibles, c’est-à-dire de percevoir et d’interpréter avec justesse les signaux et les communications du nourrisson et d’y répondre de manière appropriée. Le parent est alors capable de voir l’enfant comme un individu distinct, avec ses propres émotions, sentiments et désirs (23, 28). Réguler et réconforter l’enfant de manière sensible et appropriée joue un rôle essentiel dans le développement de l’attachement, de l’autorégulation de l’enfant et de sa capacité à mentaliser (22). Une méta-analyse (21) sur la mentalisation et la sensibilité parentales comme prédicteurs de l’attachement du nourrisson a mis en évidence un effet direct de la mentalisation parentale sur l’attachement du nourrisson, au-delà de la sensibilité parentale, ainsi qu’un effet indirect, la sensibilité parentale servant de médiateur entre la mentalisation parentale et la sécurité de l’attachement du nourrisson.

La fonction réflexive parentale peut jouer un rôle protecteur face à des facteurs de risque comme le trouble psychique parental (le trauma, par exemple) et les comportements parentaux perturbateurs. Ces facteurs sont associés à des devenirs de l’enfant tels que l’attachement insécure (20). Renforcer l’attachement sécure entre parent et enfant, et donc s’intéresser à la mentalisation parentale et à la sensibilité du parent aux signaux de l’enfant, sont dès lors considérés comme des cibles d’intervention cruciales (21, 29). En outre, Nijssens et al. (30) concluent que ces cibles d’intervention pourraient avoir une fonction préventive pour le développement socio-émotionnel des jeunes enfants. En pratique, pourtant, ces facteurs sont peu pris en compte dans le traitement des adultes ayant des problèmes de santé mentale et de jeunes enfants.

La présente étude

Dans cette étude à méthodes mixtes, nous évaluerons les effets d’une approche familiale intégrée du traitement sur la qualité des interactions parent-enfant. Pour cela, nous nous intéresserons à deux composantes de la DE du parent, la sensibilité et la non-intrusivité envers l’enfant, et à la DE de l’enfant envers le parent, y compris sa réactivité et son implication. Nous examinerons en outre le point de vue des parents sur leur relation avec l’enfant, leurs difficultés éducatives et leur fonction réflexive parentale. Sur la base de la littérature (8, 9, 31), nous avons fait l’hypothèse que l’approche familiale intégrée conduirait à une amélioration de la qualité de la DE du parent et de l’enfant dans l’interaction parent-enfant, et à une amélioration de la mentalisation parentale. Le but de l’étude est de tester les améliorations attendues d’une approche familiale intégrée sur l’interaction parent-enfant et la mentalisation parentale, afin de contribuer à une bonne pratique en santé mentale.

Les questions de recherche étaient les suivantes :

1. La qualité de l’interaction parent-enfant s’améliore-t-elle chez les personnes qui reçoivent un traitement selon une approche familiale intégrée ? Notre hypothèse était que l’interaction parent-enfant s’améliorerait en moyenne entre le début et la fin.
2. Le point de vue des parents sur leur relation avec l’enfant et sur les difficultés éducatives change-t-il ? Notre hypothèse était un changement positif de la perception qu’ont les parents de leur relation avec leur enfant et une diminution des difficultés éducatives.
3. La fonction réflexive parentale s’améliore-t-elle chez les personnes qui ont reçu un traitement selon une approche familiale intégrée ? Notre hypothèse était que la mentalisation parentale s’améliorerait au cours du traitement.

En répondant à ces questions de recherche, nous entendons contribuer à améliorer le développement de la relation précoce parent-enfant entre les personnes soignées dans les services de santé mentale et leurs enfants.

Matériel et méthodes

Devis

La présente étude reposait sur un devis à méthodes mixtes, avec des données quantitatives et qualitatives. Les données quantitatives ont été recueillies au moyen d’un instrument d’observation et de questionnaires, selon un devis pré-post sans groupe témoin. Les données qualitatives ont été recueillies par des entretiens semi-structurés avec des parents lors de la mesure finale.

Échantillon

Les personnes participantes ont été recrutées dans le service de santé mentale pour adultes (SSMA) et dans le service de santé mentale pour enfants et adolescents (SSMEA) du Dimence Groep, une fondation de soins de santé mentale aux Pays-Bas. Sur 110 personnes susceptibles de participer, 43 ont refusé. La raison la plus souvent invoquée par les personnes soignées était le stress qu’elles vivaient. Quelques personnes ont dit ne pas avoir confiance dans la déclaration de confidentialité fournie pour la recherche, ou ont exprimé la crainte d’une intervention des services de protection de l’enfance. L’ensemble des adultes en suivi et de leurs jeunes enfants jusqu’à six ans avait reçu un diagnostic posé en psychiatrie ou en psychologie, respectivement selon le DSM-5 et selon la Classification diagnostique des troubles de la santé mentale et du développement de la petite enfance (DC:0–5™).

Pour éviter la fausse impression d’un groupe homogène et rester proche de la réalité de la pratique clinique quotidienne, où les personnes soignées présentent une grande variété de troubles psychiques, des comorbidités différentes et une phénoménologie des troubles psychiques très hétérogène, nous n’avons pas restreint l’étude à une classification DSM-5 précise. Il n’y avait donc aucun critère d’exclusion lié aux classifications DSM-5 attribuées, ni pour les parents ni pour les nourrissons. L’étude a inclus des personnes soignées et leurs jeunes enfants ayant fait l’objet d’une orientation vers une approche familiale intégrée du traitement en raison d’inquiétudes sur la santé mentale des parents et son impact sur la parentalité, ainsi que d’inquiétudes sur le développement émotionnel et la santé mentale de l’enfant. Le groupe d’adultes en suivi comptait 80 % de femmes et 20 % d’hommes, avec un âge moyen compris entre 25 et 35 ans ; l’ensemble présentait des troubles psychiques chroniques et complexes. Parmi les adultes, 64 % avaient un ou plusieurs diagnostics comorbides et 80 % avaient déjà reçu des soins au moins une fois dans un service de santé mentale. Vingt pour cent des adultes en suivi avaient un faible niveau d’instruction. Le traitement durait le plus souvent plus de 12 mois. Le groupe d’enfants comptait environ 50 % de garçons et 50 % de filles, d’un âge moyen de 22 mois (ET = 20). Cinquante-deux pour cent des enfants avaient moins de 12 mois au moment de l’orientation. Chaque enfant avait au moins une classification DC:0–5 comparable au DSM-5. Dans 78 % des cas, le problème relationnel parent-enfant était la classification principale. Les caractéristiques des parents et des enfants figurent dans les tableaux 1 et 2.

En raison de l’hétérogénéité de l’échantillon, aucun protocole de traitement standard n’a été utilisé. L’échantillon avait toutefois un point commun : la présence d’un trouble psychique chez le parent et de difficultés dans la relation parent-enfant. Les interventions thérapeutiques des SSMA et des SSMEA étaient combinées et visaient ces deux aspects. Au SSMA, le trouble psychique du parent était traité par psychothérapie (individuelle ou de groupe), thérapie du trauma, thérapie psychomotrice, entraînement à la régulation émotionnelle, pharmacothérapie, ou une combinaison de ces interventions. Au SSMEA, le traitement visait d’abord à améliorer la qualité de la relation parent-enfant par des interventions comme la psychothérapie parent-enfant, la guidance parentale, le traitement à domicile ou un groupe de psychothérapie parent-enfant. Si l’enfant présentait un trouble psychologique spécifique, comme un trauma ou un trouble du spectre de l’autisme, un traitement spécifique était proposé : thérapie du trauma en collaboration avec le parent, psychoéducation du parent sur le trouble en question, pharmacothérapie, ou une combinaison de ces interventions. En cas de difficultés au sein de la famille, comme des problèmes dans la relation de couple ou des difficultés éducatives particulières avec l’enfant, le plan de traitement était élargi à des interventions visant ces difficultés précises. Pour une description détaillée de l’ensemble des interventions possibles des SSMA et des SSMEA dans le cadre d’une approche familiale intégrée du traitement, voir (6).

Procédure

Les personnes participantes ont été recrutées entre janvier 2018 et mai 2023. L’approbation éthique a été accordée par le comité d’examen éthique médical du centre médical universitaire d’Utrecht, aux Pays-Bas (18–186/C). Pendant la période de recrutement, l’ensemble des parents d’enfants de six ans au plus qui suivaient un traitement selon une approche familiale intégrée a reçu une information sur l’étude de la part de leurs thérapeutes du SSMA ou du SSMEA. Le consentement formel à la participation a été obtenu par la signature d’un formulaire de consentement. La déclaration de consentement signée était conservée dans le dossier. Chaque parent pouvait se retirer de l’étude à tout moment sans conséquence sur la poursuite de son traitement.

La mesure initiale avait lieu au début du traitement selon l’approche familiale intégrée, et la mesure finale à la fin de ce traitement. Lors des deux mesures, le parent inscrit et l’enfant étaient filmés pendant vingt minutes, la durée minimale recommandée (18), lors d’un moment de rencontre dans une pièce adaptée aux enfants, au cabinet ou à domicile. La consigne était : « Faites comme vous en avez l’habitude avec votre enfant. » Aucune consigne particulière n’était donnée, et la personne chargée de la recherche ne participait pas à l’interaction. En outre, le parent inscrit devait remplir deux questionnaires numériques : l’un sur la fonction réflexive parentale, l’autre sur sa perception de la relation parent-enfant. Une fois le traitement intégré terminé, des entretiens individuels ont été menés avec plusieurs parents sur leur expérience de l’approche familiale intégrée dans leur traitement. Pour répondre aux questions de recherche sur la perception qu’avaient les parents de la qualité de leur relation avec leur enfant et de leur propre mentalisation parentale après le traitement, nous avons utilisé les données des deux questionnaires et des entretiens semi-structurés d’une étude de cas multiples menée auparavant (5), liée à la présente étude. Lors de la mesure finale, les parents recevaient un petit cadeau pour leur enfant.

Mesures

La qualité de l’interaction parent-enfant a été évaluée à l’aide de quatre sous-échelles relatives à l’interaction parent-enfant des EAS (Emotional Availability Scales, échelles de disponibilité émotionnelle), 4e édition (32). Les EAS sont un instrument d’observation qui ne quantifie pas des comportements distincts mais analyse le style interactionnel de la dyade. Il s’agit d’une mesure centrée sur les émotions, qui renvoie à la qualité affective globale de la relation. Le construit de disponibilité émotionnelle (DE) est multidimensionnel, puisqu’il recouvre différentes dimensions des soins (33). Les EAS-IV sont largement utilisées et présentent une validité prédictive et concourante avec plusieurs mesures de l’attachement. Leur validité de construit a été établie dans des études longitudinales et dans des populations de cultures diverses (34). La fidélité test-retest à court terme est modérément forte pour les dimensions parentales de sensibilité et de non-intrusivité (35). L’outil s’appuie sur des données vidéo de 20 min ou plus pour évaluer la DE sur les échelles du parent et de l’enfant. Dans cette étude, deux échelles parentales, Sensibilité et Non-intrusivité, et deux échelles de l’enfant, Réactivité et Implication, ont été utilisées. Pour chaque échelle, un score global direct est attribué sur une échelle de Likert (de 1 = non optimal à 7 = optimal) et un score total est calculé à partir de sept sous-échelles (étendue 7–29) (34, IMH Journal, janvier 2022). Des scores totaux supérieurs à 20 sur les sous-échelles indiquent une interaction suffisamment positive entre parent et enfant et un engagement mutuel suffisant (32). Des binômes de spécialistes des EAS-IV, formés par la personne qui a conçu les échelles, ont codé les vidéos en aveugle, sans information préalable sur la famille ni sur le fait qu’il s’agissait d’une mesure initiale ou finale. Des corrélations intraclasses (ICC, modèle aléatoire à deux facteurs avec accord absolu, valeurs moyennes et intervalle de confiance à 95 %) de 0,65 à 0,77 pour la moyenne des scores totaux des sous-échelles des deux spécialistes indiquaient une fidélité interjuges substantielle.

La perception qu’avait le parent de la relation parent-enfant a été mesurée à l’aide des sous-échelles Problèmes dans la relation parent-enfant (6 items) et Problèmes éducatifs (7 items) de la version numérique du Parenting Stress Questionnaire (PSQ, questionnaire de stress parental ; 36). Ce questionnaire comprend 34 questions qui mesurent différents aspects du stress parental. Dans cette étude, les scores bruts additionnés de ces sous-échelles ont été utilisés après inversion des scores, comme le prévoit le manuel. La sous-échelle Problèmes dans la relation parent-enfant renvoie à la mesure dans laquelle le parent, ou la personne qui prend soin de l’enfant, rencontre des difficultés dans sa relation avec l’enfant. La sous-échelle Problèmes éducatifs indique si le parent estime avoir des compétences (in)suffisantes pour élever l’enfant. Chaque item est coté sur une échelle de Likert en quatre points, de 1, « ne s’applique pas », à 4, « s’applique entièrement ». La fidélité du PSQ est décrite comme bonne (37). L’alpha de Cronbach va de 0,89 à 0,91 pour le score total, et de 0,74 à 0,87 pour les scores des échelles. Dans cette étude, l’alpha de Cronbach était de 0,94 à T1 et de 0,87 à T2 pour la sous-échelle Problèmes dans la relation parent-enfant, sur 45 mesures. Pour la sous-échelle Problèmes éducatifs, il était de 0,90 à T1 et de 0,83 à T2, sur 45 mesures.

Les trois sous-échelles du PRFQ (Parental Reflective Functioning Questionnaire, questionnaire de fonction réflexive parentale ; 24), une brève mesure auto-rapportée multidimensionnelle, ont été utilisées pour évaluer la perception qu’avait le parent de sa fonction réflexive parentale (FRP), définie comme la capacité de la personne qui prend soin de l’enfant à réfléchir à ses propres expériences mentales internes ainsi qu’à celles de l’enfant. Une FRP plus élevée est associée à des soins adéquats, à la sécurité de l’attachement de l’enfant et à sa santé mentale (38, 39). Le PRFQ est un questionnaire de 18 items, dont certains portent sur l’intérêt et la curiosité du parent pour les états mentaux de son enfant et sur la manière dont ces états mentaux peuvent influencer le comportement.

Luyten et al. (24) ont élaboré trois sous-échelles pour saisir les traits clés de la FRP. D’abord, la sous-échelle Modes prémentalisants (PM), dont les items saisissent une position non mentalisante, des attributions malveillantes et une incapacité à entrer dans le monde subjectif de l’enfant (par exemple « Mon enfant pleure devant des inconnus pour me mettre dans l’embarras »). Ensuite, la sous-échelle Certitude quant aux états mentaux (CMS) : les scores peuvent aller de l’hypermentalisation, c’est-à-dire une tendance des parents à être trop sûrs des états mentaux de leur enfant (à ne pas reconnaître l’opacité des états mentaux), à l’hypomentalisation, c’est-à-dire une absence presque complète de certitude sur les états mentaux de l’enfant (par exemple « Je sais toujours ce que veut mon enfant »). Enfin, la sous-échelle Intérêt et curiosité (IC), qui porte sur l’intérêt et la curiosité du parent pour les états mentaux, un facteur clé de la FRP (par exemple « J’ai souvent la curiosité de savoir ce que ressent mon enfant »). Si des niveaux bas à la sous-échelle IC peuvent refléter une absence d’intérêt pour les états mentaux de son enfant, des scores très élevés peuvent refléter une hypermentalisation intrusive. Chaque sous-échelle comprend 6 items, chacun coté sur une échelle de Likert en 7 points, de « 1 », « pas du tout d’accord », à « 7 », « tout à fait d’accord ». Le PRFQ ne dispose pas de seuils cliniques bien établis pour ses sous-échelles. Pour la sous-échelle PM, des scores plus élevés indiquent des niveaux plus faibles de fonction réflexive parentale. Pour les sous-échelles CMS et IC, des scores (légèrement) supérieurs au milieu de l’échelle (soit M ~ 3,8–4 pour CMS et M ~ 5,5–6,0 pour IC chez des mères et des pères de population générale) seraient plus optimaux, tandis que des niveaux bas ou très élevés seraient plus dysfonctionnels (40–42). Le PRFQ présente une bonne validité de construit, une bonne cohérence interne pour toutes les sous-échelles et une bonne fidélité (24, 39). Dans cet échantillon, l’alpha de Cronbach allait de 0,58 (T1) à 0,63 (T2) pour PM, de 0,65 (T1) à 0,73 (T2) pour IC, et était de 0,72 pour CMS (à T1 comme à T2).

Pour cette étude, 18 entretiens semi-structurés de parents issus de l’étude précédente (5) ont été utilisés. Nous avons adopté un devis qualitatif avec analyse thématique, adapté au repérage de thèmes communs et transversaux. Le codage a été réalisé avec le logiciel Atlas-ti 8. Une description détaillée de la méthode figure dans l’article cité (5). Les deux catégories suivantes du livre de codes élaboré pour l’analyse des entretiens ont été retenues : 1. les propos des parents sur l’amélioration vécue de la relation avec leur enfant après le traitement ; 2. les propos des parents montrant leur capacité à mentaliser sur soi, sur leur enfant et sur leur relation après le traitement.

La figure 1 présente une vue d’ensemble du processus de recueil des données et des sorties d’étude pour les mesures EAS, PSQ et PRFQ.

Analyse des données

Calcul de puissance et taille de l’échantillon

La taille totale de l’échantillon a été calculée avec le logiciel G*Power (43) pour détecter un effet de taille moyenne sur les mesures de l’interaction parent-enfant (EAS-IV), de la perception parentale de la relation parent-enfant (PSQ) et de la fonction réflexive parentale (PRFQ) à T1 et T2. Un échantillon de 27 (nombre de paires) était nécessaire pour atteindre une puissance de 80 % avec un seuil de signification de 5 % (unilatéral), afin de détecter une taille d’effet de 0,5 (d de Cohen) entre paires.

Analyse statistique

Pour toutes les données, les conditions de normalité et d’asymétrie ont été vérifiées. Le test t pour échantillons appariés a servi à détecter les changements de qualité de l’interaction parent-enfant, de perception parentale de la relation parent-enfant et de certitude quant aux états mentaux. Le test des rangs signés de Wilcoxon a servi à détecter les changements de perception parentale pour la prémentalisation (PM) et pour l’intérêt et la curiosité (IC). Les scores avant et après pour CMS et IC ont été comparés au score optimal. À l’aide de l’erreur standard de la différence (S_diff), l’indice de changement fiable (RCI) a été calculé pour vérifier si les différences observées pour chaque personne participante étaient statistiquement significatives (44, 45). Un RCI supérieur ou égal à 1,96 est considéré comme statistiquement significatif. Les analyses statistiques ont été réalisées avec SPSS version 27.

Analyse qualitative des questions d’entretien

La présente étude est liée à une étude de cas multiples évaluant l’utilisation d’une approche familiale intégrée du traitement, dans laquelle on a interrogé des parents sur leur expérience de cette approche (5). Une description détaillée du matériel et des méthodes, ainsi que du traitement proposé, figure dans cette publication antérieure.

Résultats

Toutes les données de l’EAS et du PSQ suivaient une distribution normale et donnaient des résultats statistiquement et cliniquement significatifs. Le PRFQ donnait des résultats contrastés. Seule la sous-échelle CMS suivait une distribution normale. Pour un petit groupe de personnes participantes, les scores aux trois sous-échelles du PRFQ se sont rapprochés du score optimal. Les résultats des analyses quantitatives et qualitatives sont présentés ci-dessous, et les résultats quantitatifs figurent dans le tableau 3.

Qualité de l’interaction parent-enfant mesurée par l’EAS

Après une période de traitement selon l’approche familiale intégrée (µ = 12–24 mois), les échelles du parent comme celles de l’enfant montraient une amélioration significative (sensibilité parentale : t(49) = 3,99, p = 0,000, g de Hedges = 0,56 ; non-intrusivité parentale : t(49) = 2,62, p = 0,012, g de Hedges = 0,37 ; réactivité de l’enfant : t(49) = 3,88, p = 0,000, g de Hedges = 0,54 ; implication de l’enfant : t(49) = 4,34, p = 0,000, g de Hedges = 0,61).

Le RCI montrait aussi un changement cliniquement pertinent de la qualité de l’interaction parent-enfant. Au niveau individuel, 62 % des personnes participantes obtenaient un meilleur score à la sous-échelle Sensibilité de l’EAS lors de la mesure finale (RCI ≥ 1,96). Pour les sous-échelles Non-intrusivité, Réactivité et Implication, c’était le cas de respectivement 56, 60 et 68 %. Pour deux tiers des personnes participantes, un score total de 20 points ou plus a été attribué aux quatre sous-échelles lors de la mesure finale, ce qui indique une interaction suffisamment positive entre parent et enfant. Lors de la mesure initiale, c’était le cas de 40 % (Sensibilité), 38 % (Non-intrusivité), 32 % (Réactivité) et 22 % (Implication) des personnes participantes.

Perception parentale de la relation parent-enfant et des difficultés éducatives mesurée par le PSQ

Après le traitement selon l’approche familiale intégrée, les parents rencontraient moins de problèmes dans la relation parent-enfant et dans l’éducation de leur enfant (problèmes dans la relation parent-enfant : t(44) = 4,03, p = 0,000, g de Hedges = 0,59 ; problèmes éducatifs : t(44) = 3,18, p = 0,003, g de Hedges = 0,54). Pour plus de la moitié des personnes participantes, le RCI montrait aussi un changement cliniquement pertinent des problèmes que les parents rencontraient dans leur relation avec leurs enfants (RCI ≥ 1,96). Lors de la mesure finale, 53 % des parents rapportaient significativement moins de problèmes dans la relation parent-enfant, et 51 % des personnes participantes se situaient dans la zone « aucun problème à problèmes légers », contre 22 % lors de la mesure initiale. Cinquante-six pour cent des parents rapportaient significativement moins de problèmes éducatifs lors de la mesure finale. Cependant, seuls 11 % se situaient dans la zone « aucun problème à problèmes légers », contre 6 % lors de la mesure initiale.

Perception parentale de la fonction réflexive parentale mesurée par le PRFQ

Le test t pour échantillons appariés a montré que les parents faisaient état d’un changement significatif de leur certitude quant aux états mentaux de leur enfant au cours du traitement (t(35) = 2,88, p = 0,007, g de Hedges = 0,48). Le test des rangs signés de Wilcoxon a montré que le traitement selon l’approche familiale intégrée n’entraînait pas de changement statistiquement significatif de la perception parentale pour la prémentalisation (Z = −1,59, p = 0,11, r = 0,27) ni pour l’intérêt et la curiosité (Z = −0,49, p = 0,63, r = 0,08). Au niveau individuel, 38 % des personnes participantes obtenaient un score significativement meilleur à la sous-échelle PM lors de la mesure finale (RCI ≥ 1,96). Sans tenir compte du score optimal, un changement cliniquement pertinent était observé dans 67 % des cas pour CMS et IC. Pour CMS, le score s’est rapproché d’au moins un demi-point du score optimal chez 33 % des personnes participantes. Pour IC, c’était le cas chez 22 % d’entre elles.

Perception parentale de l’amélioration de la qualité de la relation parent-enfant et de la mentalisation parentale, mesurée par les entretiens

La quasi-totalité des 18 parents rapportait des changements positifs dans leur manière de vivre la relation avec leur enfant et dans leur propre mentalisation parentale après la fin du traitement selon l’approche familiale intégrée. Trois parents ne rapportaient aucune amélioration de la relation avec leur enfant ni aucun changement de leur capacité d’empathie envers lui. La première mère indiquait que la relation avec son fils ne s’était pas améliorée, mais que la relation avec son partenaire s’était améliorée grâce à une thérapie de couple, et qu’elle était satisfaite de son soutien. Elle se montrait aussi consciente de la réciprocité de la relation avec son fils. La deuxième mère indiquait qu’elle avait toujours vécu la relation avec son fils comme très bonne, et la troisième estimait que le traitement n’avait ni amélioré ni détérioré la relation parent-enfant.

Dans la section suivante, nous rapportons ce que les parents nous ont dit de leurs apprentissages et des améliorations observées dans la relation avec leur enfant. En restant au plus près du contenu et de l’analyse des entretiens, nous illustrons les thèmes dégagés par des citations. Après chaque citation, nous renvoyons aux dimensions théoriques de la DE et de la FRP présentées plus haut. Voir le tableau 4 pour une vue d’ensemble des thèmes des entretiens avec les parents.

Concernant les améliorations rapportées du comportement de l’enfant dans l’interaction parent-enfant, les parents indiquaient que l’enfant montrait davantage de comportements de recherche de réconfort envers le parent, comme la proximité et les câlins (implication).

Une mère rapportait les améliorations suivantes, observées dans le comportement de son fils :

[Maintenant], quand il est triste, il vient s’asseoir sur mes genoux, tout câlin, en pleurant. [implication de l’enfant].

Une autre mère disait :

Elle [l’enfant] compte [sur moi] beaucoup plus que quand elle était un tout petit bébé. Alors c’est vraiment agréable à voir. [implication de l’enfant].

Concernant leur propre comportement parental envers l’enfant, les parents rapportaient une meilleure capacité à prêter attention aux besoins de l’enfant (sensibilité), par exemple en le réconfortant, par leur disponibilité ou en laissant son jeu se déployer de manière autonome (non-intrusivité).

Une mère disait :

Quand elle [l’enfant] exprimait qu’elle voulait jouer avec moi, je ne prends pas la direction, parce que je le faisais avant. Quand je prenais la direction avant, oui, évidemment elle se fâchait un peu et s’énervait. Mais je ne me rendais pas compte que je dirigeais. [non-intrusivité, mentalisation centrée sur soi, sur l’enfant et sur la relation].

Une autre mère disait avoir appris à ajuster son comportement aux besoins de son fils :

Maintenant je pose des limites claires, parce qu’on a découvert qu’il en a besoin, lui aussi. [mentalisation centrée sur l’enfant].

Les parents rapportaient aussi une plus grande conscience de l’impact de leur comportement parental sur l’enfant (mentalisation centrée sur la relation). Par exemple, selon leurs propos, leur disponibilité émotionnelle et leur sensibilité envers l’enfant avaient un impact positif sur la réactivité de l’enfant.

Un père disait ceci :

Quand j’ai commencé à faire plus de choses avec lui, j’ai remarqué qu’il y avait plus d’interaction. Que, bébé, il s’est mis à me chercher davantage. [disponibilité émotionnelle parentale, réactivité de l’enfant].

Un autre père expliquait :

Je peux être beaucoup plus à son niveau quand on joue ou autre. Au lieu de tout casser, en quelque sorte, en disant « ouais, tu sais… ». Un exemple simple : il avait imaginé que l’ambulance venait éteindre le feu, et au lieu de laisser filer son imagination, qui lui faisait vraiment plaisir, je disais : « Ouais, pourquoi, une ambulance ne peut pas éteindre un feu. » Et là on voyait tout le plaisir et l’amusement s’en aller, et maintenant je peux me dire : « ah d’accord, très bien mon grand, on part avec l’ambulance. Très bien. » [mentalisation centrée sur soi, sur l’enfant et sur la relation].

Beaucoup de parents indiquaient qu’au fil du traitement, leur capacité à comprendre l’enfant et à faire preuve d’empathie envers lui (mentalisation centrée sur l’enfant) avait augmenté, ce qui leur rendait plus facile la sensibilité à ses besoins. Il leur était plus facile d’éviter de projeter leurs propres problèmes et tensions sur l’enfant, et le sentiment de rejet de la part de l’enfant diminuait (mentalisation centrée sur soi). Voir l’enfant comme une personne ayant ses propres besoins, pensées et sentiments leur était plus accessible (mentalisation centrée sur l’enfant).

Une mère expliquait :

Si elle veut jouer avec moi, on joue, et si elle veut jouer seule, elle joue seule, tout simplement. Au début, je le vivais vraiment mal. Je le prenais de façon très personnelle : qu’elle ne veut pas jouer avec moi. Mais maintenant je me dis : « bon, si elle ne veut pas jouer avec moi, je n’ai qu’à la laisser ». [mentalisation centrée sur soi, sur l’enfant et sur la relation].

Une autre mère revenait sur la situation au moment de l’orientation vers le traitement :

À chaque minute, je proposais un autre jouet, et puis ceci, et puis cela. Et si elle restait juste un peu tranquille une minute, je me disais : « oh, ça ne lui plaît pas. Il faut que je lui propose autre chose. » [J’étais] tellement mal à l’aise et pas sûre de moi. Alors que parfois, ce n’est pas grave si elle ne joue pas pendant un moment ou si elle veut un câlin. [mentalisation centrée sur soi et sur l’enfant].

La capacité à réguler ses propres émotions, sentiments et pensées, et en outre à observer attentivement son enfant, était citée comme une condition pour comprendre l’enfant.

Comme le disait une mère en évoquant ses progrès en matière d’autorégulation :

Mais justement, parce que je deviens moi-même plus à l’aise et plus calme, je crois que j’arrive mieux à observer ses besoins.

Une autre mère disait :

Oui, au début je trouvais ça [comprendre l’enfant] très difficile, mais en étant assise là, dans cette salle [de jeu], avec [la personne thérapeute], ça s’est amélioré de plus en plus et je me disais : « ah, maintenant elle [l’enfant] veut par exemple ce jouet-là, ou maintenant elle veut par exemple ça. » Donc, en la regardant vraiment attentivement, c’est devenu plus clair pour moi. [mentalisation centrée sur soi et sur l’enfant].

Une autre mère avait appris, en observant, que le monde intérieur de son fils est différent du sien :

Apprendre à observer sa manière à lui de penser, et pas comment moi je pense qu’il pense. [mentalisation centrée sur soi et sur l’enfant].

Certains parents évoquaient la force de la confiance en soi parentale. Le sentiment du lien avec l’enfant, et la confirmation de ce lien dans le comportement de l’enfant, renforçaient leur confiance en soi de parents.

Comme l’expliquait une mère :

Qu’il réagisse bien à moi lui aussi et que moi aussi je réagisse clairement à lui, ce qui crée alors un lien… et aussi un peu plus de confiance en soi. Ouais… genre d’accord, c’est vraiment mon enfant. [mentalisation centrée sur soi et sur la relation].

Une autre mère avait pris conscience de la réciprocité des états mentaux et des comportements dans la relation avec sa fille :

Tout est en quelque sorte lié. La confiance en soi en tant que mère, le fait de pouvoir profiter de sa fille mais aussi qu’elle vous voie comme une mère, qu’on reçoive une sorte de confirmation qu’on s’y prend bien. [mentalisation centrée sur soi, sur l’enfant et sur la relation].

Dans la section suivante, les résultats sont discutés au regard des questions de recherche.

Discussion

Dans cette étude à méthodes mixtes, nous évaluons une approche familiale intégrée en santé mentale pour des personnes soignées et leurs enfants de six ans au plus. L’étude portait sur la qualité de l’interaction parent-enfant et sur la mentalisation parentale, et visait à examiner les améliorations possibles de ces deux aspects après la fin du traitement. La présente étude s’inscrit dans une étude plus large dans laquelle nous avons déterminé les éléments clés d’une approche familiale intégrée selon les équipes professionnelles qui avaient conduit ce traitement et les personnes qui l’avaient suivi. Nous avons en outre examiné les dossiers des personnes soignées et de leurs enfants pour établir la présence ou l’absence de plusieurs problèmes (46).

Concernant notre première question de recherche, l’amélioration attendue de la DE du parent et de l’enfant dans l’interaction parent-enfant après une période de traitement selon une approche familiale intégrée a bien été constatée. Les échelles de l’EAS, celles du parent comme celles de l’enfant, montraient une amélioration significative et cliniquement pertinente : deux tiers des personnes participantes présentaient une interaction suffisamment positive entre parent et enfant lors de la mesure finale. Dans les entretiens, la majorité des parents rapportait des changements positifs dans la relation avec leurs enfants. Selon leurs observations, le comportement de l’enfant impliquait davantage les parents, par exemple par des comportements de recherche de réconfort envers le parent. Pour leur propre comportement parental, ces parents rapportaient davantage de sensibilité et de non-intrusivité. La plupart illustraient ces changements par des récits cohérents.

Concernant notre deuxième question de recherche, sur l’évolution du point de vue des parents à propos de leur relation avec l’enfant et des difficultés éducatives rencontrées, nous avons constaté qu’après un traitement selon une approche familiale intégrée, les parents rencontraient significativement moins de problèmes dans la relation avec leur enfant comme dans son éducation. Pour plus de la moitié des personnes participantes, on observait aussi un changement cliniquement pertinent et, pour une partie d’entre elles, les scores de la mesure finale se situaient dans la zone « aucun problème à problèmes légers ».

Concernant notre troisième question de recherche, à savoir si la fonction réflexive parentale s’améliorait chez les personnes ayant reçu un traitement selon une approche familiale intégrée, nous avons obtenu des résultats contrastés. Au questionnaire mesurant la fonction réflexive parentale, nous avons constaté un changement significatif de la certitude quant aux états mentaux et seulement de faibles changements pour la prémentalisation et pour l’intérêt et la curiosité. Au niveau individuel, les scores d’un petit nombre de personnes participantes montraient un changement cliniquement pertinent et un rapprochement du score optimal pour la certitude quant aux états mentaux et pour l’intérêt et la curiosité. Pourtant, dans les entretiens, la plupart des parents rapportaient des améliorations de leur mentalisation, à travers la conscience de l’intentionnalité de leur propre comportement (mentalisation centrée sur soi) et du comportement de l’enfant (mentalisation centrée sur l’enfant), deux dimensions de la FRP (25–27). En outre, leurs récits montraient une compréhension de la manière dont la relation avec leur enfant était affectée ou façonnée par les processus et les dynamiques du comportement intentionnel dans leurs interactions (27). Les parents montraient aussi une compréhension de l’interdépendance entre l’amélioration de leur autorégulation, leurs capacités d’observation, leur compréhension de l’enfant et de leur propre comportement, et leur sensibilité aux besoins de l’enfant. Ce dernier point, l’interdépendance entre capacité de mentalisation et sensibilité à l’enfant, concorde avec des recherches antérieures qui ont confirmé statistiquement l’étroite relation entre les deux (21).

Compte tenu de la relation théorique entre la FRP et la sensibilité parentale, on pourrait s’attendre à ce que l’amélioration de la sensibilité après le traitement se reflète aussi dans une amélioration de la FRP. Dans notre étude, cependant, cela n’apparaît que sur l’échelle certitude quant aux états mentaux du PRFQ, et dans ce que les parents montraient en entretien. Plusieurs raisons peuvent l’expliquer. Le PRFQ n’est peut-être pas assez sensible pour mesurer les changements dans une population clinique, ou le groupe étudié était trop petit pour les faire apparaître. Une autre explication tient peut-être aux différences entre les deux instruments, qui ne sont pas comparables : d’un côté, des échelles d’observation de l’interaction parent-enfant cotées par des spécialistes ; de l’autre, un questionnaire qui recueille l’opinion des parents sur des affirmations concernant leur fonctionnement de parent et le sens donné au comportement de leur enfant. Pour de futures recherches sur un échantillon clinique, avec une mesure pré-post de la FRP, un autre instrument serait donc plus adapté, par exemple le Parent Development Interview (entretien sur le développement parental ; 22).

Forces et limites

L’une des forces de cette étude est d’avoir été menée dans un cadre naturel de santé mentale, reflétant la pratique quotidienne avec un échantillon clinique. Comme les problèmes ont tendance à se cumuler, ces familles devaient souvent faire face à de multiples problèmes interdépendants dans différents domaines (parent, enfant, famille, environnement). Ces situations sont souvent exclues de la recherche en raison de l’hétérogénéité des troubles psychiques, des comorbidités et de la complexité des problèmes dans ces domaines. La plupart des études portant sur des familles aux problèmes complexes ne s’intéressent qu’à des aspects particuliers, alors que, pour mieux comprendre cette complexité, la recherche a besoin de perspectives multiples (parents et enfants) et de construits multiples (individu, famille, relations) (47, 48).

Une autre force de cette étude est son devis à méthodes mixtes, qui associe données d’observation, questionnaires et entretiens. Il fournit un large éventail d’informations que la recherche combine rarement. Outre les données quantitatives, nous avons utilisé les données qualitatives d’entretiens avec des parents ayant suivi ce traitement. Une part substantielle des parents de l’échantillon total de cette étude a participé à ces entretiens. Nous pensons que la voix de ces parents éclaire plus profondément les changements observés à la suite du traitement selon une approche familiale intégrée. Elle illustre en outre ce à quoi les résultats quantitatifs de cette étude peuvent renvoyer.

Une limite de cette étude est que nous ne pouvons rien affirmer quant à la causalité entre l’approche familiale intégrée du traitement et les résultats, ni quant à la partie du traitement qui a le plus contribué aux résultats. En effet, le traitement ne consistait pas en une intervention standard, il n’y avait pas de groupe témoin, et l’échantillon était relativement petit et hétérogène, ce qui rendait toute comparaison impossible. En outre, on ne peut exclure que les effets soient dus à une évolution spontanée, puisqu’aucun devis expérimental n’a été utilisé. Cependant, pour étudier des systèmes complexes, tels qu’on les rencontre dans le monde réel, il nous faut ajuster nos démarches de recherche et renoncer à l’attente et à la promesse de pouvoir apporter des réponses claires et univoques sur les relations entre des phénomènes ou des variables dans un contexte changeant et incontrôlable (47).

Implications pour la pratique clinique

Ce que nous avons montré dans cette étude, c’est qu’une approche familiale intégrée du traitement dans les services de santé mentale pour adultes et pour enfants contribue à des interactions plus saines entre les parents et leurs jeunes enfants. Elle donne en outre aux parents davantage de confiance dans leur parentalité et de satisfaction quant à la qualité de leur relation avec leur enfant. Une approche familiale intégrée du traitement apporte donc une contribution significative pour aider les parents à briser le cycle de la transmission intergénérationnelle des troubles psychiques et de ses conséquences défavorables de grande portée sur la relation parent-enfant et sur le développement de leurs enfants.

Conclusions

Un traitement selon une approche familiale intégrée, qui porte à la fois sur le trouble psychique de la personne soignée et sur la parentalité, le jeune enfant et la relation parent-enfant en construction, peut constituer un apport précieux à la pratique actuelle. Favoriser des interactions parent-enfant saines est essentiel pour le parent comme pour l’enfant, compte tenu des effets protecteurs d’une relation parent-enfant saine sur le développement de l’enfant, et du sentiment de compétence et de satisfaction parentale qu’elle procure au parent. En raison de la nature réciproque de la relation parent-enfant, elle peut contribuer, avec le temps, à des processus en cascade positifs pour les parents et leurs jeunes enfants.