Introduction

Le trauma complexe, également appelé trauma développemental, se définit comme l’exposition à de multiples événements traumatiques préjudiciables au développement, le plus souvent de nature interpersonnelle et survenus tôt dans la vie [1]. Ces expositions ont souvent lieu au sein du système de soins de l’enfant et peuvent avoir des effets extrêmement négatifs sur son bien-être, à court comme à long terme. Les enfants qui grandissent dans la maltraitance, la négligence grave et une détresse extrême courent un risque accru de mauvaise santé physique et mentale [par exemple 2, 3], de plus grandes difficultés dans leurs conduites parentales [4-6] et de continuité de la maltraitance [7-9].

Les jeunes parents qui ont vécu un trauma complexe, en particulier les parents adolescents, sont particulièrement exposés à une évolution défavorable. Les parents adolescents ont moins de possibilités d’études, un logement instable, des conditions socio-économiques défavorables et un soutien social limité [10-13]. Les enfants de jeunes parents sont aussi plus exposés à une évolution défavorable : faible poids de naissance, morbidité accrue la première année de vie, davantage de troubles du comportement, risque plus élevé de placement, probabilité plus forte de naître et de continuer à vivre dans la précarité sociale et économique, et de devenir à leur tour de jeunes parents [13-19]. Il est donc essentiel de soutenir les jeunes parents qui ont vécu un trauma complexe, afin d’améliorer l’avenir de leurs enfants et de rompre les cycles intergénérationnels de trauma et de maltraitance.

De très nombreuses recherches indiquent que des relations sûres, stables et bienveillantes protègent les nourrissons et les enfants des effets négatifs du stress et de l’adversité, et peuvent aider à rompre les cycles intergénérationnels de trauma, de maltraitance et de négligence [20, 21]. Le développement socio-émotionnel précoce se fait dans le contexte de la relation parent-enfant, et une relation parent-enfant de meilleure qualité est positivement liée au développement socio-émotionnel de l’enfant [22-25]. Améliorer les conduites parentales offre donc à l’enfant un environnement social plus favorable au développement d’un attachement sécure et de compétences socio-émotionnelles. Un aspect clé des conduites parentales est la sensibilité, définie comme la capacité de percevoir et d’interpréter le sens des signaux de l’enfant et d’y répondre rapidement et de façon appropriée [26]. Elle est centrale pour le développement d’un attachement sécure et pour favoriser un développement socio-émotionnel sain de l’enfant [22-25, 27, 28].

Holding Hands Young Parents

L’intervention Holding Hands Young Parents [HHYP ; 29] a été conçue pour soutenir les jeunes parents qui ont vécu un trauma complexe et leurs tout-petits. HHYP vise à améliorer la qualité de la relation parent-enfant, à renforcer l’autorégulation et le sentiment d’efficacité des jeunes parents, et à les aider à répondre plus efficacement aux difficultés comportementales et émotionnelles de l’enfant. Elle repose sur les principes de la théorie de l’attachement [26, 30, 31], du modèle de la synchronie biocomportementale [32, 33], de la théorie de l’apprentissage social [34, 35] et de la théorie de la coercition [36]. Elle a donc des points communs avec de nombreux programmes de soutien à la parentalité fondés sur les données probantes [par exemple 37-40]. L’intervention comporte aussi plusieurs adaptations destinées à répondre aux besoins de parents plus jeunes ayant vécu un trauma complexe, notamment un travail explicite sur les compétences de régulation émotionnelle du parent et une information ajustée sur le développement socio-émotionnel de l’enfant. HHYP associe plusieurs modalités d’intervention qui ont un solide appui empirique dans les essais auprès de familles exposées à la maltraitance ou ayant un passé de maltraitance, dont le retour vidéo [par exemple 41-43] et le coaching en direct (in vivo) [par exemple 44-46].

Les revues systématiques d’essais contrôlés randomisés évaluant des interventions parentales brèves destinées spécifiquement aux parents adolescents ont montré que ces interventions peuvent améliorer la sensibilité maternelle et les interactions parent-enfant [47, 48]. Ces revues suggèrent toutefois que leur rôle dans le soutien aux parents adolescents pourrait être limité, et qu’elles seraient plus bénéfiques si elles étaient associées à des services plus intensifs visant des objectifs plus larges, liés à l’exclusion sociale [48]. Cette intervention a donc été conçue pour être proposée dans le cadre de réponses de services multiples, qui assurent un accompagnement continu par une personne référente, des visites à domicile et un soutien pour le logement, les études, l’insertion professionnelle et/ou les compétences de la vie quotidienne.

Nous avons cherché à examiner les effets de HHYP sur la qualité de la relation parent-enfant, l’autorégulation et le sentiment d’efficacité du parent, sa santé mentale et les troubles du comportement de l’enfant, chez de jeunes parents ayant vécu un trauma complexe et leurs tout-petits. Compte tenu du stade précoce de développement de l’intervention et du caractère vulnérable et hétérogène de la population, une série de comparaisons A-B avec suivi et périodes de ligne de base randomisées a été jugée la plus appropriée. Étant donné l’appui empirique dont bénéficient les composantes de l’intervention, on s’attendait à une amélioration des indices de qualité de la relation parent-enfant. Plus précisément, on attendait une augmentation de la sensibilité parentale, de l’engagement de l’enfant et de la réciprocité dyadique, et une diminution de l’intrusivité parentale, du retrait de l’enfant et des états négatifs dyadiques au cours de l’intervention. On attendait aussi des effets positifs de l’intervention sur l’autorégulation et le sentiment d’efficacité du parent, sa santé mentale, le stress parental et les troubles du comportement de l’enfant (c’est-à-dire les problèmes intériorisés et extériorisés).

Méthode

Personnes participantes

Après approbation du comité d’éthique de la recherche sur l’être humain de l’University of Technology Sydney (ETH18-2949), les personnes participantes ont été recrutées dans un programme communautaire pour jeunes parents qui offre des services multiples, dont l’accompagnement par une personne référente, des visites à domicile, un soutien au logement, de l’éducation parentale et des groupes de jeu parents-enfants (le nom du programme n’est pas communiqué afin de protéger la confidentialité des personnes participantes). Le recrutement a commencé en juillet 2018. L’intervention HHYP a été proposée d’août 2018 à octobre 2019. Le traitement a eu lieu à la Family Child Behaviour Clinic de l’University of Technology Sydney, en Australie. Aucune rémunération n’était versée, mais l’intervention clinique était gratuite. Pouvaient participer à l’étude les personnes qui remplissaient les critères d’inclusion suivants : (a) parent âgé de 16 à 25 ans, ayant un enfant de 6 à 48 mois ; (b) parent faisant état de difficultés dans sa relation avec son enfant ; (c) parent évalué comme ayant un passé de trauma complexe. Le trauma complexe était défini comme un passé de maltraitance dans l’enfance, d’exposition à la violence conjugale ou d’abus de drogues et d’alcool dans l’environnement familial. Ce critère était d’abord repéré à partir des informations fournies par l’équipe du programme communautaire, puis confirmé par autoévaluation lors de la phase d’évaluation, au moyen du Childhood Trauma Questionnaire [49] et d’entretiens cliniques. Étaient exclues les personnes qui remplissaient l’un des critères suivants : (a) enfant ayant reçu un diagnostic de déficience intellectuelle sévère, de trouble du spectre de l’autisme (niveau 2 ou 3), de surdité ou de cécité ; (b) abus ou dépendance actuels du parent à une substance, non traités ; (c) idées suicidaires ou homicides du parent, ou risque important d’atteinte à soi-même ou à autrui ; (d) symptômes psychotiques actuels ou trouble psychotique chez le parent.

L’échantillon final comprenait 4 dyades mère-enfant. Huit dyades avaient été orientées vers l’intervention par l’équipe du programme communautaire, pour améliorer leurs relations d’attachement, l’autorégulation, la capacité réflexive et les comportements difficiles du tout-petit, et leur éligibilité avait été vérifiée par la personne responsable de la recherche (JKR). Les dyades éligibles étaient ensuite convoquées pour une évaluation. Les parents donnaient leur consentement éclairé, pour eux-mêmes et pour leurs enfants, lors de la première visite. Les 8 dyades orientées étaient toutes éligibles et ont toutes réalisé l’évaluation de ligne de base. Quatre ont interrompu leur participation pendant la phase d’évaluation ou au cours des premières semaines de l’intervention, en raison de facteurs liés à leur environnement.¹ Les caractéristiques démographiques de l’échantillon final sont les suivantes. Les mères avaient de 17 à 22 ans et leurs tout-petits de 13 à 33 mois. Toutes les mères étaient adolescentes à la naissance de leur enfant. Toutes parlaient principalement anglais à la maison. Toutes les mères et leurs tout-petits étaient nés en Australie. Deux mères se disaient d’origine aborigène australienne et deux d’origine européenne (caucasienne). Le plus haut niveau d’études des mères allait de la 6^e à la 10^e année de scolarité. Le tableau 1 donne des informations complémentaires sur les traumas de l’enfance des mères, évalués lors de la ligne de base.

Plan de l’étude et procédure

Le plan de l’étude reposait sur une série de comparaisons A-B avec suivi et périodes de ligne de base randomisées, répliquée sur quatre dyades. Le recrutement d’une population vulnérable et difficile à atteindre, ainsi que les limites des admissions dans le service par lequel les personnes susceptibles de participer étaient repérées, rendaient difficile l’inclusion de plus de deux dyades à la fois. Les résultats sont présentés selon les recommandations SCRIBE pour les études à cas unique dans les interventions comportementales [SCRIBE ; 50]. Les personnes participantes ont été réparties au hasard entre des phases de ligne de base de 2 ou 3 semaines. Pendant chaque phase de l’étude, les parents participaient toutes les deux semaines à des évaluations par observation répétées et remplissaient chaque semaine des questionnaires d’autoévaluation sur une plateforme d’enquête en ligne sécurisée. Pendant la phase de traitement, les parents remplissaient toutes les mesures au début de chaque séance. La figure 1 présente le diagramme de flux CONSORT.

Mesures

Les parents ont participé à un entretien clinique semi-structuré portant sur les motifs de consultation, l’enfant et la famille, la santé et le développement de l’enfant, les relations familiales, le soutien social, ainsi que l’histoire familiale et l’environnement de la petite enfance du parent. Les parents ont aussi rempli plusieurs questionnaires structurés et participé à des évaluations par observation lors de la ligne de base, pendant tout le traitement et lors du suivi.

Données démographiques

Les données démographiques comprenaient l’âge, le genre, l’origine ethnique et le niveau d’études du parent et de l’enfant, la langue parlée à la maison et l’expérience d’un placement hors du foyer.

Histoire traumatique du parent

La forme courte du Childhood Trauma Questionnaire [CTQ-SF ; 49] est un outil de dépistage en 28 items des antécédents de maltraitance, de la présence et de la sévérité d’abus émotionnels, physiques et sexuels, et de négligence émotionnelle et physique. Le CTQ-SF a été validé chez l’adulte et l’adolescent, avec de solides qualités psychométriques en population clinique et non clinique [49, 51, 52]. Dans un échantillon communautaire, les alphas de Cronbach étaient de 0,87 pour l’abus émotionnel, 0,83 pour l’abus physique, 0,92 pour l’abus sexuel, 0,91 pour la négligence émotionnelle et 0,61 pour la négligence physique [49]. Le manuel du CTQ fournit pour chaque sous-échelle des seuils correspondant à quatre niveaux d’abus ou de négligence : aucun, modéré, sévère, extrême.

Relation parent-enfant

Le Coding Interactive Behaviour [CIB ; 53] est un système global de cotation par observation du comportement social ; c’était la mesure principale de cette étude. Il comprend 45 codes cotés de 1 à 5, organisés en plusieurs composites qui renseignent sur des aspects importants de la relation, dont la sensibilité parentale, l’intrusivité parentale, l’engagement de l’enfant, le retrait de l’enfant et les interactions dyadiques de réciprocité et d’états négatifs. Le CIB s’applique en général à des interactions sociales libres entre deux partenaires. Il a été validé dans de nombreuses études menées dans de multiples cultures, auprès d’enfants du nouveau-né à l’adolescent, avec de bonnes qualités psychométriques [54]. Cinq minutes de jeu libre entre le parent et l’enfant étaient filmées au début de chaque séance. Les vidéos ont été codées après la fin du traitement. Trois personnes certifiées au codage du CIB, et formées jusqu’à 85 % de fidélité sur tous les codes, ont codé les interactions. Deux d’entre elles étaient extérieures à l’étude et ignoraient la situation de la mère et de l’enfant ainsi que l’ordre des séances. La troisième (JKR) était la personne qui signe en premier, qui a aussi mené l’intervention. La fidélité interjuges a été calculée sur plus de 39 % des interactions, avec un accord supérieur à 85 % sur tous les codes (r intraclasse = 0,90, de 0,80 à 0,98). Les composites, les codes de chacun et leur cohérence interne dans le présent échantillon étaient les suivants. L’intrusivité parentale comprend le forçage, le passage outre, l’anxiété et les interactions dirigées par le parent (α = 0,73). La sensibilité parentale comprend la reconnaissance, l’élaboration, le regard et l’attention conjointe du parent, l’affect positif, l’adéquation vocale, l’éventail approprié des affects, l’ingéniosité, les félicitations, le toucher affectueux et la présence soutenante du parent (α = 0,85). L’engagement social de l’enfant comprend le regard et l’attention conjointe de l’enfant, son affect positif, son affection envers le parent, la vigilance, la fatigue (inversée), ses vocalisations, ses initiatives, l’usage compétent de l’environnement et le jeu symbolique créatif (α = 0,79). Le retrait de l’enfant comprend l’émotionnalité négative, le retrait, la labilité émotionnelle et l’évitement du parent par l’enfant (α = 0,64). La réciprocité dyadique comprend la réciprocité dyadique, l’adaptation-régulation et la fluidité (α = 0,96). Les états négatifs dyadiques comprennent la constriction et la tension (α = 0,62).

Autorégulation parentale

L’échelle Me as a Parent [MaaP ; 55] est un autoquestionnaire de 16 items comprenant 4 sous-échelles qui mesurent des croyances globales sur le sentiment d’efficacité, l’agentivité personnelle, l’autogestion et l’autosuffisance, considérées comme constitutives de la perception de l’autorégulation parentale. Un score total et un score par sous-échelle sont calculés. Les parents cotaient les items sur une échelle de type Likert en 5 points, de 1 (pas du tout d’accord) à 5 (tout à fait d’accord). Les items étaient moyennés, un score plus élevé indiquant une meilleure autorégulation parentale. Les questions demandent aux parents leur degré d’accord avec des affirmations comme « Je sais que je fais du bon travail en tant que parent » et « Je réponds à mes propres attentes en matière de soutien émotionnel à mon enfant ». La MaaP a été validée pour le contexte australien, avec de bonnes qualités psychométriques (Hamilton et al. 2014). Dans la présente étude, les alphas de Cronbach étaient les suivants : sentiment d’efficacité, α = 0,84 ; agentivité personnelle, α = 0,77 ; autogestion, α = 0,84 ; autosuffisance, α = 0,91 ; total, α = 0,94. Le protocole initial de l’étude (disponible auprès de la personne qui signe en premier) prévoyait aussi d’administrer chaque jour 4 questions de cette échelle au moyen d’une application téléphonique, pendant chaque phase. Les retours de toutes les participantes ont cependant montré que ce dispositif n’était pas acceptable et trop lourd, compte tenu des autres facteurs de stress de leur vie.

Santé mentale

L’échelle de dépression, d’anxiété et de stress [DASS-21 ; 56] est une échelle de 21 items composée de trois sous-échelles : dépression (symptômes associés à l’humeur dysphorique, comme l’anhédonie, le désespoir et une faible estime de soi), anxiété (symptômes liés à l’affect anxieux, comme les tremblements) et stress (tension générale, irritabilité). Un score plus élevé indique une psychopathologie plus importante, avec pour chaque sous-échelle des seuils cliniques correspondant à des symptômes légers, modérés, sévères et extrêmement sévères. Les échelles de la DASS-21 ont montré de solides qualités psychométriques et mesurent à la fois l’état actuel et le changement au cours du traitement [57, 58]. Les cohérences internes utilisées pour calculer l’indice de changement fiable (RCI) ont été estimées par l’alpha de Cronbach : 0,88 pour l’échelle de dépression, 0,82 pour l’échelle d’anxiété et 0,90 pour l’échelle de stress [59].

Stress parental

La forme courte du Parenting Stress Index, 4^e édition [PSI-SF ; 60], est une version abrégée du Parenting Stress Index [61], une mesure d’autoévaluation du stress parental très utilisée et bien étudiée. Le PSI-SF comprend 36 des 120 items du PSI original. Il fournit un score total et des scores aux sous-échelles suivantes : (1) détresse parentale, (2) interaction parent-enfant dysfonctionnelle et (3) enfant difficile. Les items sont identiques à ceux de la version originale. Un score plus élevé au PSI-SF indique un dysfonctionnement plus important, un score de stress total situé au 90^e percentile ou au-delà correspondant à un stress parental cliniquement significatif [60]. Le PSI-SF a montré de solides qualités psychométriques dans des recherches antérieures [62-64]. Les alphas de Cronbach étaient de 0,88 pour la détresse parentale, 0,88 pour l’interaction parent-enfant dysfonctionnelle, 0,89 pour l’enfant difficile et 0,95 pour le stress total [63].

Difficultés émotionnelles et comportementales de l’enfant

La Child Behaviour Checklist 1,5-5 ans [CBCL/1,5-5 ; 65] est une mesure standardisée très utilisée des difficultés émotionnelles et comportementales de l’enfant, remplie par le parent. Elle comprend 99 items et fournit deux échelles larges (problèmes extériorisés et problèmes intériorisés) et une échelle de problèmes totaux. La CBCL a montré de solides qualités psychométriques dans des recherches antérieures menées auprès de populations très diverses [66]. Les items sont cotés de 0 (pas vrai) à 2 (tout à fait vrai). Un score plus élevé indique des problèmes plus importants, un score situé au 97^e percentile ou au-delà correspondant à des problèmes cliniquement significatifs [65]. Les alphas de Cronbach étaient de 0,89 pour l’échelle d’intériorisation, 0,92 pour l’échelle d’extériorisation et 0,95 pour l’échelle totale [65].

Traitement

Le manuel de traitement de HHYP [29] comprend 8 modules individuels de 90 minutes, qui peuvent être proposés dans un ordre variable selon les besoins de la famille. Chaque séance comportait 50 minutes avec le parent et 30 minutes avec le parent et l’enfant, pendant lesquelles la personne thérapeute coachait le parent, depuis une salle d’observation, dans un jeu libre avec son enfant. Le parent peut ainsi pratiquer et consolider les compétences travaillées en séance tout en recevant un retour en temps réel sur leur acquisition. Les 10 dernières minutes réunissent le parent, l’enfant et la personne référente qui accompagne le jeune parent. Un point facultatif en télésanté, toutes les deux semaines, permet d’observer d’autres moments de jeu parent-enfant et de chercher des solutions à des préoccupations parentales urgentes. Le manuel comprend des protocoles de traitement et des documents à remettre pour chaque séance. Il était prévu que les dyades participent à au moins 8 séances de traitement hebdomadaires et que le rythme du traitement s’ajuste aux besoins de chacune. Le nombre de séances en présentiel suivies dans cette étude allait de 10 à 13, et les modules ont été proposés dans l’ordre du manuel. La dyade 1 a aussi participé régulièrement, toutes les deux semaines, à des séances en télésanté, tandis que les autres dyades venaient aux séances hebdomadaires et ont choisi moins de points bimensuels.

L’évaluation et le traitement ont été assurés par deux membres de l’équipe (JKR et AD), psychologues titulaires d’un master en psychologie clinique, avec inscription au registre de la profession, ainsi qu’une formation et une expérience de la pratique tenant compte du trauma. JKR, AD et JM ont élaboré ensemble le traitement. Une supervision clinique a été assurée pendant toute l’étude par JM, spécialiste de la psychologie clinique de longue expérience, qui a aussi une expérience clinique et opérationnelle des services spécialisés dans le trauma pour les personnes ayant connu l’adversité dans l’enfance. Les deux membres de l’équipe qui assuraient la thérapie utilisaient une liste de contrôle de mise en œuvre, incluse dans le manuel de traitement, qui détaille les composantes centrales de l’intervention à proposer dans chaque module. Toutes les séances étaient enregistrées en audio ou en vidéo, et 25 % des séances de traitement ont été sélectionnées et vérifiées pour la compétence thérapeutique (par exemple l’alliance, la maîtrise du contenu, la gestion de la séance) et l’inclusion du contenu du manuel pour chaque module. Dans l’ensemble, les cotes moyennes de compétence étaient élevées (4,75 sur une échelle en 5 points), et toutes les séances évaluées comprenaient l’ensemble des contenus centraux décrits dans le manuel HHYP. Cette évaluation de la compétence thérapeutique a servi d’indicateur de fidélité au traitement [67].

Analyse des données

Un modèle linéaire mixte a été estimé séparément pour chacune des sous-échelles du CIB. Le modèle prenait la forme :

Y_ij = β₀ + β₁Séance + β₂Traitement + β₃Suivi + β₄Séance·Traitement + β₅Séance·Suivi + u_i + e_ij

où i désigne la dyade et j le numéro de la séance ; β₀ est l’estimation du score de la sous-échelle à la première séance, β₁ le changement de score par séance pendant la période de ligne de base, β₂ le décalage au début du traitement, β₃ le décalage à la fin du traitement ; β₄ et β₅ estiment le changement supplémentaire par rapport à β₁ pendant les périodes de traitement et de suivi respectivement ; u_i est l’ordonnée à l’origine aléatoire estimée pour chaque dyade (c’est-à-dire l’écart de score à la séance 1 par rapport à la moyenne) et e_ij le terme d’erreur de la dyade. Ce modèle permet d’évaluer si le changement au fil du temps (des séances) diffère selon les phases de l’étude, et s’il existe un changement net du score au début et à la fin de la période de traitement. L’intervalle de confiance (IC) à 95 % est estimé pour chacun des coefficients. L’ordonnée à l’origine aléatoire et les coefficients fixes ont été combinés pour obtenir une estimation à chaque numéro de séance pour chaque dyade. Les intervalles de confiance des coefficients ont été estimés par la méthode du profil, sans autocorrélation dans le modèle, la variance résiduelle étant modélisée comme homogène.

L’indice de changement fiable [RCI ; 68] a aussi été calculé pour évaluer, pour chaque cas, s’il y avait une amélioration de la ligne de base au suivi sur les indices observés de qualité de l’interaction parent-enfant (c’est-à-dire les sous-échelles du CIB) et sur les mesures rapportées par le parent concernant ses propres symptômes de santé mentale (DASS-21), son autorégulation (MaaP), les problèmes intériorisés, extériorisés et totaux de l’enfant (CBCL) et le stress parental (PSI-SF). Le RCI indique si la différence entre les scores de ligne de base et de suivi est supérieure à ce que l’erreur de mesure aléatoire pourrait à elle seule produire [68, 69]. Le changement fiable se calcule en divisant la différence de score de la personne (avant et après l’intervention) par l’erreur standard de la mesure.² [68]. Les valeurs supérieures à 1,96 correspondent à un changement fiable. Le CIB et la MaaP ayant été mesurés de façon répétée lors de la ligne de base et du suivi, le RCI a été calculé à partir des scores moyens de chaque phase.

Résultats

Cinq séances de suivi avaient été prévues, afin de disposer d’une période de suivi plus longue, conforme aux recommandations pour une méthodologie robuste [par exemple 70]. Cela n’a toutefois pas été possible pour trois dyades. La mère 2 a quitté son logement accompagné à la fin de l’intervention et ne bénéficiait plus de l’aide de sa personne référente pour la conduire aux dernières séances de suivi. La mère 3 traversait un stress familial important et était suivie par les services de protection de l’enfance pendant l’intervention, ce qui a compromis sa capacité à participer aux dernières séances de suivi prévues. La mère 4 n’a pas non plus pu réaliser le dernier suivi, en raison d’un stress et de perturbations familiales. Aucun événement indésirable n’est survenu au cours de l’étude. Le tableau S1 (voir le matériel complémentaire) indique le nombre de séances de chaque dyade.

Relation parent-enfant

Le tableau 2 présente les coefficients bêta qui représentent le changement au fil des séances et les décalages des sous-échelles du CIB au début et à la fin du traitement ; les scores observés et les scores estimés par le modèle linéaire mixte figurent à la figure 2. Les RCI de chaque cas sont présentés dans le tableau 3.

Réciprocité dyadique

On observe un changement de la réciprocité pendant la phase de traitement par rapport à la ligne de base [différence de 0,17 (IC à 95 % 0,01-0,33) par séance], des indices limites d’un changement semblable pendant la période de suivi [0,16 (IC à 95 % −0,001 à 0,33)], et aucun signe de décalage au début ni à la fin du traitement.

Sensibilité parentale

La sensibilité parentale s’est améliorée pendant la phase de traitement (0,15 par séance, IC à 95 % 0,01-0,33) et pendant le suivi (0,16, IC à 95 % 0,003-0,25), sans signe de décalage au début ni à la fin du traitement.

Engagement de l’enfant

Rien n’indique, sur l’ensemble des cas, une différence d’évolution au fil des séances de la sous-échelle d’engagement de l’enfant, ni un décalage au début ou à la fin du traitement.

États négatifs dyadiques

Dans l’ensemble, rien n’indique de changement des états négatifs dyadiques dans aucune des phases de l’étude, ni de décalage au début ou à la fin du traitement.

Intrusivité parentale

Dans l’ensemble, rien n’indique de changement de l’intrusivité dans aucune des phases de l’étude, ni de décalage au début ou à la fin du traitement.

Retrait de l’enfant

Dans l’ensemble, rien n’indique de différence d’évolution du score de retrait de l’enfant au fil des séances dans aucune des phases de l’étude, ni de décalage au début ou à la fin de la phase de traitement.

Résultats rapportés par le parent

Le tableau 3 présente les RCI des mesures rapportées par le parent. Comme attendu, les quatre participantes ont montré un changement fiable de la ligne de base au suivi au score total de la MaaP et aux sous-échelles d’autosuffisance et de sentiment d’efficacité. Trois se sont améliorées à la sous-échelle d’agentivité personnelle et deux à la sous-échelle d’autogestion.

Comme attendu, à la DASS-21, les quatre mères ont montré un changement fiable du stress. Trois se sont améliorées pour la dépression et une pour l’anxiété. Une mère (P4) a rapporté une hausse de son anxiété. Ses retours qualitatifs indiquaient que celle-ci tenait à d’autres facteurs extérieurs ayant pesé sur son niveau d’anxiété vers la fin de l’intervention (par exemple une maladie inattendue dans la famille).

Au PSI-SF, deux mères ont montré un changement fiable du stress parental total, deux de la détresse parentale, une de l’interaction parent-enfant dysfonctionnelle et une de la sous-échelle enfant difficile.

Les quatre mères ont montré un changement fiable au total de la CBCL, et trois d’entre elles à la sous-échelle d’extériorisation de la CBCL.

Discussion

Synthèse des principaux résultats et explications possibles

Nous avons mené une évaluation préliminaire d’une intervention parentale, HHYP, qui vise à améliorer la qualité de la relation parent-enfant, à renforcer l’autorégulation et le sentiment d’efficacité du parent, et à aider les jeunes parents à répondre plus efficacement aux difficultés comportementales et émotionnelles de l’enfant. L’étude a utilisé un plan AB avec suivi, répliqué sur quatre dyades, pour affiner l’intervention et examiner l’évolution du traitement.

Dans l’ensemble, les résultats suggèrent que plusieurs aspects de la qualité de la relation parent-enfant se sont améliorés au cours de l’intervention. Les modèles linéaires mixtes appliqués aux données d’observation ont mis en évidence une amélioration de la réciprocité et de la sensibilité parentale pendant la phase de traitement, aucun changement de l’engagement de l’enfant, des états négatifs, de l’intrusivité ou du retrait pendant cette même phase, et aucun décalage des scores au début ou à la fin du traitement. Les mesures rapportées par le parent, cas par cas, ont montré une amélioration des difficultés comportementales et émotionnelles de l’enfant, du stress, de l’autorégulation et du sentiment d’efficacité parental, et trois mères ont rapporté une amélioration de leurs symptômes dépressifs de la ligne de base au suivi. Une mère a montré un changement positif de l’anxiété et deux une amélioration du stress parental.

Les dyades avaient des points communs, dont l’âge du parent et du tout-petit, mais elles restaient assez hétérogènes, avec des histoires traumatiques, des soutiens relationnels, des origines ethniques et des préoccupations concernant l’enfant différents. Ainsi, les dyades 1 et 4 montraient une plus grande motivation et une plus grande ouverture à l’apprentissage de nouvelles compétences, et vivaient dans des conditions plus stables que les dyades 2 et 3. Ces deux dernières avaient moins de soutien dans l’ensemble, faisaient l’objet d’un suivi continu par la protection de l’enfance, avaient un passé plus récent de violence conjugale et de consommation de drogues, vivaient des relations intimes stressantes et instables et craignaient un placement de l’enfant. Il est possible que ces facteurs aient contribué aux différences de profils de résultats entre les cas, que montrent les graphiques individuels et les RCI. Il serait utile d’examiner, dans de futures évaluations du programme, si la motivation, l’histoire traumatique, l’intervention en cours de la protection de l’enfance et la stabilité de la relation de couple des mères modèrent les résultats.

Mise en perspective avec la recherche antérieure

Ces résultats sont encourageants, puisque la sensibilité parentale et la réciprocité sont toutes deux essentielles à un attachement sécure et à un développement socio-émotionnel sain de l’enfant [22-25, 28]. Ils concordent avec des études d’intervention antérieures [71, 72], qui montrent que la réciprocité et la sensibilité peuvent être améliorées par une intervention. Les interventions fondées sur l’attachement comme celles fondées sur l’apprentissage social cherchent à modifier les conduites parentales pour faire évoluer la relation parent-enfant et le comportement de l’enfant [par exemple 38-40, 73, 74]. Pourtant, même lorsque les interventions visent à modifier les conduites parentales pour améliorer la relation parent-enfant, rares sont les études de la littérature existante qui ont recueilli, séance après séance et tout au long de l’intervention, des données d’observation sur le processus de changement relationnel entre de jeunes parents et leurs tout-petits, ce qui constitue une force de cette étude.

Compte tenu de l’amélioration observée du fonctionnement parent-enfant, les résultats rapportés par les parents pourraient refléter des attributions parentales assez marquées sur la relation parent-enfant, peut-être issues de leur propre expérience de l’adversité précoce. Ils pourraient aussi refléter des préoccupations plus larges et plus générales sur leur situation actuelle et leur avenir. L’amélioration de l’autorégulation maternelle, du sentiment d’efficacité parental, des symptômes dépressifs et des difficultés comportementales et émotionnelles de l’enfant pourrait avoir des bénéfices à plus long terme pour ces familles. La recherche a par exemple montré que les difficultés d’autorégulation maternelle modèrent la relation entre un passé de maltraitance chez la mère et les difficultés comportementales et émotionnelles de l’enfant [6], et accroissent le risque de continuité de la maltraitance [75]. En outre, le sentiment d’efficacité parental prédit des effets bénéfiques sur la relation parent-enfant, la compétence parentale et le développement socio-émotionnel de l’enfant, ou y contribue, et il est négativement lié à la dépression et à l’anxiété parentales [76-78]. La relation négative entre dépression maternelle et bien-être de l’enfant est bien établie : la dépression maternelle est associée à l’irritabilité, à l’hostilité, à l’intrusivité, à une moindre sensibilité et au retrait du parent [79, 80], ainsi qu’à des niveaux plus élevés de problèmes chez l’enfant, qu’il s’agisse de problèmes intériorisés, extériorisés ou de psychopathologie générale [81]. Les améliorations dans ces domaines sont donc prometteuses.

Si le modèle mixte n’a pas montré d’amélioration de l’engagement de l’enfant, l’analyse individuelle a indiqué un changement fiable de l’engagement chez deux des quatre enfants. La hausse de la sensibilité parentale et de l’engagement de l’enfant concorde avec le modèle de la synchronie biocomportementale [32, 33], selon lequel les interactions entre parent et enfant façonnent et réorganisent mutuellement, d’instant en instant, le comportement de chacun. L’effet observé était plus important pour la sensibilité parentale que pour l’engagement de l’enfant, ce qui pourrait indiquer l’intérêt de cibler la sensibilité parentale, probablement nécessaire pour améliorer l’engagement de l’enfant avec le temps. Il est possible que des hausses plus importantes de l’engagement de l’enfant demandent plus de temps dans une population marquée par une grande complexité et un passé traumatique. Il est aussi possible que de petits changements de ces comportements observables se soient cumulés jusqu’à produire des changements plus importants dans les mesures rapportées par le parent sur la santé mentale, le sentiment d’efficacité parental, la régulation parentale et le comportement de l’enfant. Il se peut encore que l’engagement du parent et de l’enfant avec la personne thérapeute ait contribué à l’amélioration des symptômes autoévalués. Cette hypothèse ouvrirait une piste intéressante pour la recherche future.

Limites et forces

Cette étude a plusieurs limites. Si la méthodologie du plan expérimental à cas unique (SCED) a été conçue avec rigueur, cette population est à la fois difficile à atteindre et difficile à maintenir en traitement, ce qui a limité le nombre de cas menés à terme, les données de la phase de suivi et la durée du suivi, et donc les conclusions sur les effets à plus long terme. Ces caractéristiques soulignent la nécessité de poursuivre la recherche sur les traitements dans ce domaine. L’intervention a été conçue pour être souple et s’adapter aux besoins de chacune, mais toutes les participantes n’ont donc pas eu le même nombre de séances, si bien qu’il est impossible de conclure avec certitude sur l’effet du nombre de séances sur les résultats. Nous estimons que cette souplesse dans la mise en œuvre est essentielle pour répondre à des besoins individuels et complexes. La dyade 1 a eu nettement plus de séances en télésanté, mais ces séances supplémentaires ne semblent pas avoir amélioré les résultats ; elles n’ont donc peut-être pas contribué à un changement substantiel. Aucune mesure formelle de validité sociale n’a par ailleurs été utilisée ; des données qualitatives abondantes ont néanmoins été recueillies auprès des participantes et de leur équipe de soutien, et ont servi à affiner l’intervention. Ces retours qualitatifs indiquaient que l’intervention HHYP était socialement pertinente, acceptable et efficace. Étant donné l’abondance des données qualitatives recueillies au cours de l’intervention, elles feront l’objet d’une publication distincte. Enfin, cette étude a été répliquée d’une participante à l’autre, mais pas d’un lieu ou d’une personne thérapeute à l’autre, et l’intervention a en outre été mise en œuvre par l’équipe qui l’a conçue. Une réplication est donc indispensable.

L’une des forces de cette étude est d’avoir combiné des mesures d’observation répétées et des mesures rapportées par le parent. L’association de plusieurs modalités, dont le coaching en direct, le retour vidéo et des séances séparées pour le parent et pour la dyade, guidées par le manuel de traitement mais adaptables aux besoins de chacune, est une force de l’intervention HHYP. Comme indiqué, plusieurs facteurs modérateurs pourraient expliquer les différences de profils de résultats d’un cas à l’autre. Des facteurs comme l’intervention en cours de la protection de l’enfance et la stabilité de la relation de couple des mères semblaient influencer leur engagement, leur franchise sur leurs difficultés parentales et la construction de la confiance avec la personne thérapeute. Nous estimons donc que la capacité à construire une alliance thérapeutique solide, à ajuster le rythme du programme et à cibler des besoins particuliers a été essentielle à son efficacité.

Conclusions et recherches futures

Cette étude éclaire de façon importante le processus de changement relationnel entre de jeunes parents et leurs tout-petits au cours d’une intervention parentale. Elle apporte aussi un appui préliminaire à l’intervention Holding Hands Young Parents, proposée dans le cadre d’un service global et multiple. Le soutien continu des personnes référentes des participantes a été un facteur important de leur engagement dans l’intervention. Les retours recueillis tout au long de l’étude, auprès des participantes comme de l’équipe, serviront à affiner le manuel de traitement.

Si l’essai clinique randomisé (ECR) est souvent considéré comme la « référence absolue » pour évaluer l’efficacité d’un traitement, ce n’est pas une option éthique pour cette population vulnérable. La recherche future pourrait prolonger ces résultats en incluant des lignes de base simultanées, avec des moments de départ différents pour chaque dyade. Cela permettrait une comparaison entre séries, qui renforcerait les inférences causales [82, 83]. Nous proposons que la prochaine étape de recherche soit une étude de cohorte plus large, répliquée dans plusieurs lieux et avec plusieurs thérapeutes, avec des mesures formelles de validité sociale et l’examen de modérateurs possibles. Nos résultats montrent qu’il est possible de renforcer les relations parent-enfant dans les familles qui ont vécu un trauma complexe, et que les jeunes parents sont prêts et aptes à opérer des changements positifs pour rompre les cycles intergénérationnels d’adversité, si on leur offre un soutien suffisant.

Synthèse

Cette étude propose une évaluation préliminaire d’une intervention dyadique destinée aux jeunes parents ayant un passé de trauma complexe et à leurs tout-petits, Holding Hands Young Parents (HHYP). Quatre mères (17-22 ans) et leurs tout-petits (12-33 mois) ont suivi l’intervention jusqu’au bout. Celle-ci vise à améliorer la relation parent-enfant, l’autorégulation, le sentiment d’efficacité et la santé mentale du parent, ainsi que les difficultés comportementales et émotionnelles de l’enfant. Nous avons utilisé une série de plans expérimentaux à cas unique de type A-B, avec suivi et ligne de base randomisée. HHYP repose sur la théorie de l’attachement, le modèle de la synchronie biocomportementale et la théorie de l’apprentissage social. Après le repérage, les dyades ont été réparties au hasard entre des conditions contrôles de ligne de base de deux ou trois semaines, puis traitées dans une clinique de psychologie universitaire. Les évaluations de ligne de base comprenaient des entretiens cliniques semi-structurés, des mesures standardisées remplies par le parent et des mesures d’observation des interactions parent-enfant. Des évaluations par observation de la relation parent-enfant, toutes les deux semaines, et des mesures hebdomadaires remplies par le parent ont eu lieu tout au long de l’étude. Les modèles linéaires mixtes ont mis en évidence une amélioration de la réciprocité et de la sensibilité parentale pendant la phase de traitement, aucun changement de l’engagement de l’enfant, des états négatifs, de l’intrusivité ou du retrait pendant cette même phase, et aucun décalage des scores au début ou à la fin du traitement. L’indice de changement fiable a indiqué, de la ligne de base au suivi, une amélioration de l’autorégulation, du sentiment d’efficacité, du stress et des difficultés émotionnelles et comportementales de l’enfant rapportés par le parent. La dépression autoévaluée a aussi montré un changement fiable significatif chez trois des quatre mères. Cette étude éclaire le processus de changement relationnel entre de jeunes parents et leurs tout-petits au cours de HHYP et apporte des données préliminaires sur le protocole HHYP. D’autres réplications et évaluations sont nécessaires.