Introduction

L’alliance thérapeutique est l’une des notions les plus étudiées en psychothérapie (Flückiger et al., 2018 ; Norcross et Lambert, 2018). Quel que soit le modèle de traitement, une alliance thérapeutique solide est associée à des résultats positifs (Doran, 2016 ; Flückiger et al., 2018 ; Wampold et Imel, 2015). Cette association a aussi été observée en thérapie de couple (Friedlander et al., 2018 ; Knobloch-Fedders et al., 2007 ; Tilden et al., 2021), même si la recherche y est beaucoup moins abondante.

Bordin (1994) a défini l’alliance thérapeutique comme comportant trois composantes : le lien émotionnel entre la personne en thérapie et la personne thérapeute, l’accord sur les tâches de la thérapie et l’accord sur ses objectifs. Pour tenir compte de la complexité de la thérapie de couple, Pinsof et Catherall (1986) ont élargi la conceptualisation de Bordin en décrivant l’alliance comme un système de relations. En thérapie de couple, l’alliance comprend (1) la relation entre l’une des personnes du couple et la personne thérapeute, (2) la relation entre l’autre partenaire et la personne thérapeute, et (3) la relation de travail entre les deux partenaires (l’« alliance intrasystème »). Symonds et Horvath (2004) ont adapté ce cadre systémique à la thérapie de couple et constaté que l’association entre l’alliance et la satisfaction relationnelle après le traitement était significativement plus forte (c’est-à-dire plus positive) quand les partenaires s’accordaient sur la force de l’alliance, quand l’alliance du partenaire masculin était plus élevée que celle de la partenaire féminine, et quand l’alliance des deux partenaires augmentait au fil de la thérapie.

L’un des développements récents les plus importants de la recherche sur l’alliance en thérapie individuelle est l’attention portée à la rupture et à la réparation de l’alliance. Les ruptures d’alliance traduisent une tension dans le lien émotionnel entre les personnes en thérapie et la personne thérapeute, ou un désaccord sur les tâches et les objectifs de la thérapie (Eubanks et al., 2018 ; Safran et al., 2011). Safran et Muran (2000) ont distingué deux grandes catégories de ruptures de l’alliance thérapeutique, nommées « retrait » et « confrontation ». Les ruptures de retrait surviennent quand la personne en thérapie s’éloigne de la personne thérapeute et du travail thérapeutique (évitement, réponses minimales, par exemple). À l’inverse, les ruptures de confrontation surviennent quand la personne se dresse contre la personne thérapeute et le travail thérapeutique (en critiquant la personne thérapeute ou en se plaignant de la thérapie, par exemple).

Safran et al. (2011) ont suggéré qu’en thérapie individuelle, les thérapeutes peuvent tenter de réparer une rupture par des stratégies comme reconnaître leur propre contribution à la rupture, explorer la rupture avec la personne en thérapie et relier la rupture à un schéma plus large de sa vie. Dans une méta-analyse de 11 études, Eubanks et al. (2018) ont trouvé une relation modérée entre la résolution des ruptures et le résultat de la thérapie (r = 0,29), ce qui souligne l’importance de reconnaître ces ruptures et de les traiter en thérapie.

Malheureusement, la recherche sur les ruptures d’alliance en thérapie de couple est rare (voir Friedlander et al., 2018). Les thérapeutes de couple ont la tâche complexe et délicate de former simultanément une alliance solide avec deux partenaires qui arrivent souvent en thérapie avec des récits, des façons de faire face et des peurs disparates (Carlson et Dermer, 2016). Les ruptures peuvent donc survenir, en thérapie de couple, dans toutes les facettes de l’alliance, c’est-à-dire entre la personne thérapeute et chaque partenaire, mais aussi au sein du couple lui-même. Une rupture peut prendre la forme d’une confrontation ou d’un retrait. Les ruptures de confrontation intersystème surviennent par exemple quand l’une des personnes du couple se plaint auprès de la personne thérapeute de l’absence de progrès, refuse de coopérer à une intervention proposée ou rejette les formulations thérapeutiques. Les ruptures de retrait intersystème peuvent survenir quand l’une des personnes du couple ne répond pas aux questions de la personne thérapeute, répond de façon détachée et abstraite, ou exprime son désespoir à l’égard du traitement. De même, les ruptures de confrontation intrasystème surviennent par exemple quand l’une des personnes du couple se plaint de l’implication (ou du manque d’implication) de l’autre dans le processus thérapeutique, ou critique durement ses objectifs en thérapie ou les conteste. Parmi les exemples de ruptures de retrait intrasystème figurent les situations où la personne ne répond pas à une question de l’autre partenaire, répond de façon défensive ou conciliante, ou exprime son désespoir quant à la capacité de l’autre à changer un jour. Un type de rupture propre à la thérapie de couple est l’« alliance clivée », qui survient quand l’une des personnes du couple a un lien émotionnel plus fort que l’autre avec la personne thérapeute. Il a été établi que l’alliance clivée contribue significativement aux mauvais résultats thérapeutiques (Friedlander et al., 2018) et aux abandons (Bartle-Haring et al., 2012).

L’absence d’outils de mesure dédiés à l’évaluation de la rupture d’alliance en thérapie de couple est peut-être la principale raison de la rareté de la recherche dans ce domaine. La plupart des études ont évalué l’alliance au moyen d’autoquestionnaires. Dans les autoquestionnaires, les ruptures peuvent être saisies en suivant les variations de l’alliance : une baisse des scores d’alliance signale une rupture, et le retour aux scores antérieurs signale une réparation (Eubanks-Carter et al., 2012). Goldsmith (2012 ; thèse non publiée) a constaté que divers types de ruptures sont fréquents en thérapie de couple et que les épisodes de rupture et de réparation sont associés à de meilleurs résultats pour les personnes suivies. Les évaluations des ruptures d’alliance par autoquestionnaire présentent cependant plusieurs inconvénients. Elles sont généralement administrées après la séance et ne peuvent donc pas saisir les épisodes de rupture et de réparation qui surviennent pendant la séance. Dans le même ordre d’idées, les personnes en thérapie se concentrent souvent sur les ruptures thérapeutiques majeures et négligent ou taisent les ruptures et tensions mineures. En outre, les autoquestionnaires ne prennent en compte que les ruptures dont la personne a conscience (voir Colli et Lingiardi, 2009 ; Johnson et Wright, 2002). Coutinho et al. (2014) ont relevé des écarts significatifs entre les méthodes par autoquestionnaire et les méthodes d’observation de l’évaluation des ruptures, en particulier pour les ruptures de retrait.

Le Rupture Resolution Rating System (3RS ; Eubanks et al., 2015, 2019) est un système de cotation par observation conçu pour évaluer les ruptures et les réparations entre thérapeutes et personnes suivies en thérapie individuelle. Les personnes qui codent utilisent le 3RS pour coter la présence de marqueurs précis (au niveau du segment) et l’importance globale (au niveau de la séance entière) des ruptures de retrait et de confrontation (Eubanks et al., 2015). Cet instrument a été largement utilisé pour examiner les ruptures et les réparations en thérapie individuelle. Le principal objectif de la présente étude était d’importer et d’adapter cette échelle au domaine de la thérapie de couple, pour mieux comprendre l’alliance dans ce contexte. À terme, cela pourrait aider les thérapeutes de couple à mieux naviguer dans la complexité qu’il y a à entretenir des alliances et à réparer des ruptures en travaillant avec des partenaires en conflit.

À cette fin, nous avons étendu le système 3RS aux trois protagonistes (c’est-à-dire la personne thérapeute et les deux partenaires), afin de saisir à la fois les alliances intersystème (thérapeute - partenaire 1, thérapeute - partenaire 2) et intrasystème (partenaire 1 - partenaire 2, partenaire 2 - partenaire 1). Nous y avons intégré des exemples de ruptures tirés de séances réelles de thérapie de couple et ajouté des codes propres à la thérapie de couple (par exemple, l’alliance clivée). Pour mettre à l’épreuve, à titre préliminaire, l’applicabilité de cet outil à la thérapie de couple, nous avons appliqué ce système adapté (3RS pour les couples ; 3RS-C) au codage de séances de deux couples. Plus précisément, le 3RS-C a servi à repérer les épisodes de rupture et de réparation dans des séances de thérapie de couple centrée sur l’émotion (EFT-C ; Greenberg et Goldman, 2008 ; Greenberg et Johnson, 1988) recueillies auprès de deux couples. L’un de ces couples a connu des progrès relationnels à l’issue du traitement, l’autre non. Ce plan a permis d’examiner comment ces codes se manifestaient au fil des séances de ces deux couples, avec l’attente générale d’observer moins de ruptures dans le couple au bon résultat que dans le couple au résultat médiocre.

Méthode

Personnes participantes et procédures

Deux cas ont été sélectionnés dans un ensemble de données de 33 couples ayant participé à l’Emotion-Focused Therapy Emotional Injury Project (Greenberg et al., 2010). Dans ce projet, les couples ont reçu 10 à 12 séances d’EFT-C à la York University Psychotherapy Research Clinic pour résoudre une blessure émotionnelle (par exemple, des infidélités, une tromperie liée à l’argent ou à la consommation de drogues, l’insistance pour qu’une grossesse soit interrompue, ou l’absence de soutien à un moment critique). Les critères d’inclusion de l’étude initiale portaient sur des partenaires adultes (âge > 18 ans), dont au moins l’un vivait depuis au moins deux ans une colère ou une blessure non résolue dans la relation actuelle, et dont les deux souhaitaient rester ensemble. Les couples étaient exclus en présence de l’un des critères suivants : indices de violence dans la relation, idéation suicidaire, abus de substances ou psychose. Les personnes participantes ont donné leur consentement éclairé. Tous les couples du projet se sont définis comme hétérosexuels. On trouvera plus de détails sur la procédure et les caractéristiques démographiques de l’échantillon initial dans Greenberg et al. (2010).

Pour la présente étude, deux cas ont été sélectionnés en fonction de la disponibilité des vidéos des séances et d’une blessure émotionnelle commune (une liaison passée du partenaire masculin). En outre, dans les deux couples, la partenaire féminine blessée rapportait une détresse relationnelle de niveau clinique (sur l’échelle d’ajustement dyadique, DAS ; Spanier, 1976) et une expérience persistante de blessure non résolue (sur l’Unfinished Business Resolution Scale, UFB-RS ; Singh, 1994). Dans le couple au bon résultat, la partenaire féminine montrait, entre le début et la fin du traitement, une amélioration cliniquement significative dans la résolution de la blessure émotionnelle, alors qu’aucune amélioration de ce type n’apparaissait dans le couple au résultat médiocre (les informations détaillées sont présentées plus loin). Le couple au bon résultat a reçu 11 séances, le couple au résultat médiocre 10 séances. Au total, 19 séances enregistrées en vidéo étaient disponibles pour le codage.

Les couples de cette étude ont été suivis par deux thérapeutes femmes différentes. Les thérapeutes avaient reçu 30 heures de formation spécialisée en EFT-C portant sur la résolution des blessures émotionnelles. On trouvera plus de détails sur les thérapeutes de l’échantillon initial dans Greenberg et al. (2010).

Mesures

3RS-C

Le 3RS (Eubanks et al., 2015, 2019) est une échelle d’observation reconnue, utilisée pour coder les ruptures de l’alliance thérapeutique et les stratégies de résolution des thérapeutes dans les séances de psychothérapie individuelle. Les marqueurs de ruptures de retrait, de ruptures de confrontation et de stratégies de résolution des thérapeutes sont codés comme présents ou absents toutes les 5 minutes. Après visionnage et codage de la séance entière, l’importance des marqueurs de retrait et de confrontation est cotée sur une échelle allant de 1 (aucun marqueur de rupture, ou seulement des marqueurs très mineurs qui ne semblaient pas affecter l’alliance) à 5 (les marqueurs de rupture ont un effet notable sur l’alliance). La résolution globale est cotée sur une échelle de 1 (résolution médiocre) à 5 (très bonne résolution), le point médian 3 désignant une résolution moyenne ou l’absence de rupture.

Les marqueurs des ruptures de retrait de la personne en thérapie comprennent le déni, la réponse minimale, la communication abstraite, le récit d’évitement ou le changement de sujet, le comportement déférent et conciliant, le décalage entre contenu et affect, et l’autocritique ou le désespoir. Les marqueurs des ruptures de confrontation comprennent les plaintes et préoccupations au sujet de la personne thérapeute, le rejet des interventions thérapeutiques, les plaintes et préoccupations au sujet des activités de la thérapie, les plaintes et préoccupations au sujet des paramètres (le cadre) de la thérapie, les plaintes ou préoccupations au sujet des progrès en thérapie, le fait de se défendre contre la thérapie, et les efforts pour contrôler la personne thérapeute ou faire pression sur elle. Les stratégies de résolution comprennent clarifier les malentendus, changer de tâches ou d’objectifs, illustrer les tâches ou donner une justification du traitement, inviter à exprimer pensées ou sentiments au sujet de la personne thérapeute ou d’un aspect de la thérapie, reconnaître sa contribution à une rupture, dévoiler son expérience intérieure de l’interaction, relier la rupture à un schéma interpersonnel plus large, valider la défensivité (appelée ici valider la réaction de protection de la personne) et réorienter.

Récemment, Eubanks et al. (2019) ont fait état d’une bonne fidélité interjuges, d’une validité prédictive (par exemple, l’association avec les taux d’abandon) et d’une validité incrémentielle (par exemple, à l’aide de la Structural Analysis of Social Behavior ; Benjamin, 1974) dans le contexte de la psychothérapie individuelle.

Dans la présente étude, nous avons adapté ce système pour mesurer les ruptures et les réparations en thérapie de couple. Plus précisément, pour refléter la nature systémique de la thérapie de couple, chaque code a été attribué aux transactions (a) de la première personne du couple envers la thérapeute (P1-T) et (b) de la seconde envers la thérapeute (P2-T). Ces codes reflétaient les ruptures de l’alliance intersystème. En outre, chaque code a été attribué aux transactions (c) de la première personne envers la seconde (P1-P2) et (d) de la seconde envers la première (P2-P1). Ces codes reflétaient les ruptures de l’alliance intrasystème. Les marqueurs de rupture ont été reformulés pour correspondre au code du couple (par exemple, le marqueur de retrait « réponse minimale » est devenu « réponse minimale envers l’autre partenaire » pour refléter une rupture intrasystème). Nous avons aussi passé en revue la littérature sur l’alliance en thérapie de couple (par exemple, Friedlander et al., 2011 ; Symonds et Horvath, 2004) et d’autres systèmes d’observation utilisés pour coter l’alliance en thérapie systémique (Friedlander et al., 2006). À partir de cette revue, un code de retrait intrasystème a été ajouté (« Ne prête pas attention aux expressions manifestes de vulnérabilité de l’autre partenaire »), ainsi qu’un code de confrontation intrasystème (« Alliance clivée / s’allie avec la personne thérapeute contre l’autre partenaire »). Enfin, nous avons aussi codé les stratégies de résolution des thérapeutes envers les couples, à l’aide des codes originaux du 3RS. Le 3RS-C adapté est présenté au tableau 1.

Les marqueurs ont été codés toutes les 5 minutes de la séance. Après le codage d’une séance entière, quatre scores globaux ont été attribués à chaque partenaire : confrontation intersystème, retrait intersystème, confrontation intrasystème et retrait intrasystème. Un score global a en outre été attribué à la résolution par les thérapeutes. Toutes les séances ont été codées par deux personnes étudiant la psychologie au niveau licence. Les personnes chargées du codage avaient reçu environ 30 heures de formation au 3RS-C, dispensée par deux psychologues cliniques qui connaissent bien la littérature sur l’alliance et sur la thérapie de couple. Les personnes chargées du codage n’avaient aucune information sur les mesures de résultat des couples, ni avant ni après le traitement. Lors du codage initial, la fidélité se situait dans la zone modérée (CCI(2,k) = 0,638). On a retenu la moyenne des scores des deux personnes chargées de la cotation. Pour améliorer la fidélité et la validité, chaque fois que l’écart entre les deux cotations dépassait 1 point (17 % des scores), un consensus a été obtenu en leur demandant de revoir la séance ensemble et de s’accorder sur le codage.

DAS

La DAS (Spanier, 1976) est un instrument reconnu d’évaluation de la qualité de l’ajustement entre partenaires mariés ou cohabitants. Cet autoquestionnaire de 32 items est rempli individuellement par chaque partenaire. Tous les items sont cotés sur une échelle de Likert en 5 ou 6 points. Les scores totaux peuvent aller de 0 à 151, les scores élevés indiquant moins de détresse et un meilleur ajustement. Les scores inférieurs à 92 indiquent une « détresse » et les scores supérieurs à 107 un « ajustement » (Graham et al., 2006). Une hausse de 10 points indique un changement cliniquement significatif (Jacobson et Truax, 1991). La fidélité interne était élevée dans la présente étude (α = 0,89).

UFB-RS

L’UFB-RS (Singh, 1994) a été conçue pour évaluer la résolution des affaires non terminées avec des personnes importantes. Elle comprend 11 items tels que « Mes sentiments non résolus qui persistent à l’égard de mon ou ma partenaire me troublent », « Je me sens incapable de lâcher prise sur mes sentiments non résolus à l’égard de mon ou ma partenaire », « Je pardonne à mon ou ma partenaire ce qu’il ou elle m’a fait ». Les items sont cotés sur une échelle de Likert allant de 1 (pas du tout) à 5 (extrêmement). Des scores bas indiquent une détresse relationnelle non résolue qui persiste. Dans cette étude, l’α de Cronbach de la version couple de l’Unfinished Business Scale était de 0,80 avant le traitement et de 0,88 après.

Résultats

Illustration clinique descriptive

Avant de présenter les résultats quantitatifs, nous illustrons la manière dont le 3RS-C peut servir à coter des séances de couple. Précisons que les verbatims ont été modifiés pour garantir l’anonymat et masquer les informations personnelles.

Le couple au bon résultat

Rachel et Jacob ont la quarantaine et sont parents de trois jeunes enfants. Ce sont des protestants blancs, diplômés de l’université, aux revenus supérieurs à la moyenne. Tous deux ont subi des blessures traumatiques dans leurs relations d’enfance (de la violence, par exemple), qui ont été abordées de temps à autre pendant le traitement. À l’origine de leur demande de traitement, il y avait l’implication de Jacob dans une série de liaisons en ligne. Pendant le traitement, Rachel se plaignait souvent que sa douleur ne recevait pas l’attention qu’elle méritait. Elle insistait sur le fait qu’elle ne pouvait pas offrir d’empathie et de confiance à son partenaire tant qu’il ne reconnaîtrait pas la douleur qu’il lui avait causée et ne lui présenterait pas d’excuses sincères. Jacob cherchait davantage d’excitation dans la relation, tandis que Rachel cherchait la stabilité et la sécurité de la vie conjugale. Rachel était plus instable sur le plan émotionnel, tandis que Jacob tendait à être plus détaché et en retrait. Au fil du traitement, le couple a pris conscience de son « cycle » (Greenberg et Goldman, 2008 ; Greenberg et Johnson, 1988) et est devenu plus capable de discuter de ses conflits d’une manière qui permettait que leurs émotions soient entendues et acceptées. À la fin de la thérapie, le score d’affaires non terminées de Rachel était passé de 1,75 à 4, ce qui indique une amélioration significative dans la résolution de la blessure émotionnelle qu’elle rapportait. Elle montrait aussi une amélioration de la satisfaction conjugale (la DAS est passée de 52 à 68), mais le score restait dans la zone clinique (Graham et al., 2006), ce qui traduit une faible satisfaction conjugale. Les réponses de Jacob sont restées presque inchangées (UFB de 2,5 à 3, DAS de 79 à 76). Voici quelques exemples de ruptures et de réparations tirés des séances de ce couple :

Exemple n^o 1 : confrontation intersystème. À la troisième séance, la thérapeute a essayé d’explorer avec Rachel des manières d’encourager Jacob à l’écouter :

Thérapeute : Alors, est-ce que vous voyez quelque chose qu’il pourrait dire ou faire autrement ? Comment serait le ton de sa voix ?

Rachel : (…) Plus doux.

Thérapeute : Plus doux. Quel genre de mots pourriez-vous utiliser pour déclencher… son écoute, pour qu’il doive garder ses, ses fusées… est-ce qu’il y a quelque chose que vous pourriez dire pour inviter ça, le temps de l’écoute ?

Rachel : J’arrêterais d’entendre parce que j’ai essayé… (Thérapeute : d’accord) soit écouter, soit m’entendre, juste…

Thérapeute : Est-ce que vous pourriez le lui demander ?

Rachel : Mais j’ai essayé, et rien !

Dans ce segment, la thérapeute a demandé à Rachel d’inviter Jacob à écouter sa douleur, mais elle a refusé. Selon le 3RS-C, les doutes sur l’efficacité d’une tâche donnée représentent une rupture de confrontation intersystème (1.2.3. Plaintes/préoccupations au sujet des activités de la thérapie ; voir le tableau 1). Cette rupture demande à la thérapeute de prêter attention à l’alliance intersystème. La thérapeute a validé le refus de Rachel (3.9. Valider la posture de réaction de la personne) et a tenté de négocier et de réajuster les tâches (3.2. Changer de tâches ou d’objectifs) :

Thérapeute : Oui, c’est ça. Donc, j’ai vraiment peur de demander ce dont j’ai besoin parce que « si je ne l’obtiens pas, c’est comme si on revenait (soupir), on est coincés, on est revenus à cet endroit-là ».

Rachel : Je sens qu’il faut que ce soit différent… parce que ce que je demande ne marche pas.

Thérapeute : Alors peut-être quelque chose de différent à demander…

(Rachel continue d’explorer ses besoins et ce qu’elle veut demander à Jacob.)

Dans cet exemple, la résolution a aidé à restaurer l’alliance, puisque Rachel s’est remise à travailler en collaboration avec la thérapeute sur les tâches du traitement.

Exemple n^o 2 : retrait intersystème. Au début de la quatrième séance, la thérapeute a interrogé Rachel et Jacob sur leur enfance. Elle a expliqué que cette histoire pouvait les aider à mieux comprendre leurs sensibilités. Tous deux sont restés silencieux plus de 15 secondes, sans croiser le regard de la thérapeute.

Thérapeute : … Je ne sais pas qui aimerait commencer, mais ma question serait : « Comment c’était, pour chacun de vous, quand vous grandissiez ? » Aller un peu plus en profondeur là-dessus. Est-ce que l’un de vous veut, commencer ?

Rachel : Mm-hm.

(Un long silence)

Selon le 3RS-C, cette réponse minimale peut refléter une rupture de retrait intersystème (1.1.2. Réponse minimale envers la thérapeute). La thérapeute a probablement compris que le couple avait vécu des tensions et que la tâche ne convenait donc pas à la situation du moment. Elle a alors réagi en changeant de tâche (3.2. Changer de tâches ou d’objectifs) et leur a permis de parler de ce qui les préoccupait vraiment.

Thérapeute : Je me demande aussi, c’est de ça que vous avez besoin de parler… de combien c’est dur en ce moment ?

Rachel : Je veux mettre au clair quelque chose de la semaine dernière…

Rachel a répondu et s’est engagée, et la rupture a semblé réparée.

Exemple n^o 3 : confrontation intrasystème. À la deuxième séance, les partenaires ont parlé des trahisons de Jacob, et l’atmosphère de la pièce s’est envenimée. Jacob s’est mis sur la défensive et a contesté les faits, par exemple ce qui s’était passé exactement et combien de fois.

Jacob : Il y a une partie de moi… qui se sent… un peu sur la défensive… J’y suis allé une fois ! (Rachel secoue la tête) Mais c’est présenté, tu sais, comme « c’est une habitude ».

Rachel : Tu es allé à (un endroit) et tu y es allé plus d’une fois, tu me l’as dit, et…

Jacob : Rachel !

Rachel : C’est encore ! (elle hausse la voix) Je suis désolée, ça fait encore partie de qui tu es !

Jacob : On peut parler ? Est-ce que je peux… est-ce que je peux répondre à ma… ?

Rachel : Et ce que tu as gardé dans l’ombre !

Jacob : Je ne le nie pas ! J’essaie de répondre à ta question !

Dans ce cas, l’alliance au sein du couple s’est dégradée à mesure que les partenaires se renvoyaient les reproches et rejetaient les propos de l’autre (2.2.2. La personne rejette les paroles de l’autre). Dans le même mouvement, Rachel a coupé court aux tentatives de Jacob d’expliquer son point de vue et a critiqué sa personnalité (2.2.1. Plaintes/préoccupations au sujet de l’autre).

Pour tenter de réparer cette rupture, la thérapeute a validé la frustration de Jacob et l’a invité à parler de ses pensées et de ses sentiments (3.9. Valider la réaction de protection de la personne).

Thérapeute : Vous ressentez de la frustration, là.

Jacob : C’est ça, c’est ça, exactement.

La thérapeute a de nouveau validé combien il était important pour Jacob de clarifier les faits et a continué de travailler avec lui à l’exploration de ses sentiments. La dispute a pourtant continué de s’envenimer, probablement parce que les besoins de Rachel dans cette situation n’étaient pas pris en compte (peut-être le besoin d’obtenir reconnaissance et validation pour sa colère). Ce segment illustre la nécessité d’interventions de résolution qui prennent en compte les préoccupations des deux partenaires.

Le couple au résultat médiocre

Olivia et David ont la quarantaine, sont tous deux titulaires d’une licence et déclarent un revenu moyen. Olivia est originaire du Moyen-Orient et David d’Asie. Pour l’un comme pour l’autre, il s’agissait d’un deuxième mariage. Enfant, David a souffert de négligence et de privations. À l’origine de la thérapie, il y avait l’implication de David dans des liaisons en ligne.

Au départ, David ne comprenait pas le tort subi par Olivia. Pendant le traitement, il a exprimé sincèrement ses remords et sa douleur, et a même entrepris une thérapie individuelle. Il restait cependant distant et détaché. Olivia attaquait souvent David avec colère et sarcasme, rejetant ses excuses encore et encore. L’atmosphère dans la pièce avait tendance à s’envenimer rapidement. À la fin du traitement, la relation ne s’était pas améliorée, comme l’exprimait la satisfaction conjugale rapportée par Olivia (sa DAS est passée de 80 à 79). David avait coté sa satisfaction comme élevée au début de la thérapie, et elle est restée presque inchangée à la fin (DAS de 109 à 113). Quant à la résolution de la blessure émotionnelle, l’échelle UFB a légèrement progressé pour l’un et l’autre (de 1,25 à 2,25 pour Olivia ; de 3,33 à 4,33 pour David).

David avait tendance à rester silencieux pendant les séances. Il était parfois difficile de dire si son silence représentait des ruptures dans l’alliance avec la thérapeute ou avec sa partenaire, ou s’il s’agissait de sa manière d’élaborer et d’exprimer ses expériences. Le style de communication d’Olivia, lui, était plus direct et plus conflictuel.

Voici quelques exemples de ruptures et de réparations tirés des séances de ce couple :

Exemple n^o 4 : confrontation et retrait intersystème. Au début de la troisième séance, la thérapeute a demandé si elle pouvait faire part à David d’une conversation téléphonique qu’elle avait eue avec Olivia.

Thérapeute : Donc, Olivia a appelé pour euh… je crois juste pour réfléchir avec moi à la question de savoir si ce programme est utile, aidant à ce stade, ou s’il serait peut-être plus faisable pour vous deux d’avoir une thérapie individuelle… (O. : c’est ça) C’est exact ?

Olivia : Oui, si ce truc est adapté à ce stade.

Thérapeute : Ah-ha, ah-ha… et… donc… je suppose… à quel point ça a à voir avec David et à quel point ça a à voir avec vous en tant que couple ?

Olivia : C’est ça… Je veux clarifier, enfin… en fait, j’ai l’impression que notre relation va beaucoup plus mal depuis qu’on a commencé cette thérapie (T. : mm), et la raison, c’est que jusqu’à ce qu’on commence ce processus, j’avais en fait rangé toutes ces choses dans la boîte… c’est comme aller encore et encore chez un médecin qui ne sait pas… et puis l’autre point, c’est que si on doit parler de communication, de notre style de communication, et en fait… je ne suis prête à l’explorer que dans le contexte, du traitement, de la tromperie, et de toute cette histoire sexuelle…

Dans ce segment, Olivia s’est plainte que le traitement n’était pas utile et avait aggravé leurs difficultés relationnelles. Elle a demandé à la thérapeute de se concentrer uniquement sur la trahison. Ce segment semble représenter une rupture de confrontation intersystème, dans laquelle Olivia avait des préoccupations au sujet du cadre du traitement (les « paramètres », c’est-à-dire qui devait être impliqué dans la thérapie ; 1.2.4. Plaintes/préoccupations au sujet des paramètres de la thérapie), des tâches (1.2.3. Plaintes/préoccupations au sujet des activités de la thérapie) et des progrès (1.2.5. Plaintes/préoccupations au sujet des progrès en thérapie). À ce moment-là, la thérapeute n’a pas pris en compte ces ruptures, mais est passée à David pour lui demander ce qu’il avait à en dire.

Thérapeute : Et vous, qu’en dites-vous ? Qu’est-ce qui se passe pour vous ?

David : Je n’ai pas de réponse… enfin… ça se tient…

Cette réponse peut représenter une rupture de retrait intersystème (1.1.2. Réponse minimale envers la thérapeute), puisque David ne s’est pas engagé avec la thérapeute, peut-être parce qu’il se sentait attaqué par sa partenaire et privé de voix. Cela illustre la manière dont une tension dans un système (entre Olivia et la thérapeute) affecte souvent l’alliance dans l’autre système (entre David et la thérapeute). Dans les minutes suivantes, la thérapeute a essayé de parler avec le couple de ses objectifs de traitement et des moyens de les atteindre, tout en s’efforçant d’expliquer la justification du traitement (3.3. Illustrer les tâches ou donner une justification du traitement), mais l’atmosphère est restée agitée.

Exemple n^o 5 : retrait intersystème et confrontation intrasystème. À la quatrième séance, la thérapeute a parlé avec David de son besoin de se sentir respecté. Olivia a ensuite parlé de son penchant à prendre soin des gens et de sa tendance à accueillir des « personnes brisées », en faisant allusion à David. La thérapeute n’a pas relevé cette déclaration potentiellement blessante et a demandé à David :

Thérapeute : Qu’est-ce que ça vous fait de ne pas être respecté par Olivia ? [Silence de 7 secondes]

Thérapeute : Je veux dire, vous avez du mal tous les deux… à répondre à vos propres besoins… [Silence de 12 secondes]

David : Enfin [silence de 8 secondes] ça fait mal.

Thérapeute : Hmm…

David : [silence de 6 secondes] C’est frustrant que… je n’arrive pas à l’obtenir…

Thérapeute : Hmm, hmm… [silence de 5 secondes] Dites-en un peu plus.

Les réponses de David sont restées brèves, accompagnées de silences.

Dans ce cas, David s’est retiré de l’alliance thérapeutique (1.1.2. Réponse minimale envers la thérapeute). De manière générale, il lui était difficile de parler de ses sentiments, mais la rupture intrasystème précédente (Olivia désignant David comme l’une de ces « personnes brisées », 2.2.1. Plaintes/préoccupations au sujet de l’autre), que la thérapeute n’avait pas traitée, a pu conduire David à se retirer de la relation avec la thérapeute.

Exemple n^o 6 : retrait intrasystème. À la quatrième séance, la thérapeute a demandé à David dans quelle mesure il se sentait maître de ses émotions et de ses réactions envers Olivia :

Thérapeute : … vous avez l’impression d’avoir la maîtrise, maintenant ?

David : [silence de 10 secondes] Oui. (Thérapeute : oui) Parce que, enfin, je crois, tu sais… j’ai… (il regarde Olivia :) Je ne sais pas si tu l’as remarqué, mais ces derniers temps, tu sais, même à la maison… j’ai fait de gros efforts pour même… pour contenir, tu sais, toutes mes émotions, pour ce qui est de la dynamique familiale et de tout ce… ce que c’était avant…

(David regarde Olivia, mais elle n’acquiesce pas, ne montre pas qu’elle écoute et évite son regard.)

Dans ce segment, Olivia évitait son partenaire (2.1.2. Réponse minimale envers l’autre), et la thérapeute a essayé d’attirer l’attention d’Olivia sur ce point (3.10. Répondre à une rupture en réorientant ou en recentrant les personnes) :

Thérapeute : Vous l’avez remarqué ?

Olivia : Oui… (toujours sans le regarder)

La thérapeute a continué de parler avec eux de leur disposition à assumer la responsabilité de leurs réactions, sans aborder la rupture entre eux. David est devenu silencieux et détaché.

Résultats quantitatifs

Les figures 1 à 4 présentent les codes du 3RS-C à chaque séance pour les deux couples. Dans le couple au bon résultat (figure 1), la partenaire féminine présentait davantage de ruptures de confrontation avec la thérapeute (intersystème) et avec son partenaire (intrasystème). À l’inverse, le partenaire masculin présentait surtout des ruptures de retrait avec sa partenaire (intrasystème). Dans la plupart des séances, la résolution globale (figure 2) se situait autour de 3, ce qui laisse penser que les ruptures ont été au moins en partie traitées et résolues, ou qu’il n’y a eu que des ruptures mineures pendant la séance. Dans le couple au résultat médiocre (figure 3), les deux partenaires présentaient des ruptures d’alliance avec la thérapeute (intersystème) ; la partenaire féminine présentait davantage de ruptures de confrontation que de retrait. Dans l’alliance intrasystème, l’un et l’autre présentaient des ruptures de confrontation et de retrait. La résolution globale (figure 4) se situait autour de 3 au début de la thérapie, mais a baissé au fil du traitement.

Les fréquences des marqueurs de rupture et des stratégies de résolution sont présentées au tableau 2. Ces cotations ont été faites pour chaque segment de 5 minutes. Les cotations de l’impact clinique global des ruptures et des résolutions figurent au tableau 3 ; elles ont été faites globalement, au niveau de la séance. Des marqueurs de rupture ont été repérés dans toutes les séances (N = 19), et des stratégies de résolution dans 78 % des séances (N = 15). Comme le montrent les tableaux 2 et 3, au niveau descriptif, les ruptures de confrontation intrasystème étaient plus fréquentes et avaient un impact clinique plus important que les ruptures intersystème, chez les hommes comme chez les femmes. Les ruptures de confrontation étaient plus fréquentes et avaient un impact clinique plus important chez les femmes que chez les hommes. Les hommes (ou les partenaires à l’origine de la blessure) tendaient à présenter davantage de ruptures de retrait que de confrontation dans l’alliance intersystème. Les femmes (ou la partie blessée) tendaient à présenter davantage de ruptures de confrontation que de retrait, dans l’alliance intersystème comme intrasystème. Les stratégies de résolution étaient plus fréquemment employées dans le cas médiocre que dans le bon cas. Leur qualité (impact clinique) était cependant plus faible dans le couple au résultat médiocre que dans le couple au bon résultat.

À l’aide du paquet R coin (Hothorn et al., 2006), nous avons réalisé une série de tests de permutation non paramétriques pour examiner les différences de ruptures entre les couples, et entre les femmes (partenaires blessées) et les hommes. Ces tests conviennent quand l’échantillon est petit et que les hypothèses paramétriques ne sont pas satisfaites. Dans ce test, la différence entre groupes observée dans les données est comparée à une distribution de pseudo-différences construite en répartissant au hasard les observations dans des pseudo-groupes. Dans la présente étude, nous avons utilisé 10 000 répartitions aléatoires. Nous avons utilisé les scores globaux d’importance clinique pour tester les différences entre groupes. Les ruptures intersystème étaient significativement plus élevées dans le couple au résultat médiocre que dans le couple au bon résultat (Z = −2,267, p = 0,025). Les différences entre groupes n’étaient significatives ni pour les ruptures intrasystème (Z = −1,087, p = 0,281) ni pour la résolution (Z = 1,626, p = 0,133). Les femmes (les partenaires blessées) présentaient davantage de ruptures intrasystème que les hommes (à l’origine de la blessure ; Z = 2,308, p = 0,021). La différence n’était pas significative pour les ruptures intersystème (Z = −1,087, p = 0,281).

Discussion

Une alliance thérapeutique solide est le prédicteur le plus constant du succès d’une thérapie, quelle que soit la modalité (Flückiger et al., 2018 ; Friedlander et al., 2018 ; Norcross et Lambert, 2018). Si les ruptures d’alliance sont courantes en psychothérapie et peuvent conduire à l’abandon et à de mauvais résultats (Eubanks et al., 2019), ces moments de tension, de désaccord ou de désengagement peuvent aussi offrir de précieuses occasions de croissance et de compréhension. Les études sur la psychothérapie individuelle ont montré que les réparations des ruptures sont associées à de meilleurs résultats (Eubanks et al., 2018). En thérapie de couple, établir une alliance avec les partenaires est souvent plus complexe, puisqu’il faut construire une alliance avec deux personnes en conflit l’une avec l’autre. L’alliance avec l’une des personnes du couple peut ainsi entraîner une rupture avec l’autre (Friedlander et al., 2018). En outre, les ruptures peuvent survenir non seulement entre thérapeutes et personnes suivies (« ruptures intersystème »), mais aussi entre les partenaires (« ruptures intrasystème »). À ce jour, la recherche sur la rupture et la réparation de l’alliance en thérapie de couple, susceptible d’éclairer ce processus, reste rare. Cela tient principalement à l’absence d’outils d’évaluation conçus spécifiquement pour saisir ce processus de manière systémique. La présente étude a adapté le 3RS (Eubanks et al., 2015), une échelle largement utilisée pour coder les ruptures et les réparations en thérapie individuelle, au contexte de la thérapie de couple.

Nous avons utilisé des données de séances de deux couples ayant suivi une thérapie de couple EFT pour faire face à une blessure relationnelle passée (une liaison extraconjugale ; Greenberg et al., 2010). Dans l’un des couples, la partenaire blessée a rapporté une amélioration (« bon résultat »), tandis que dans l’autre, la partenaire blessée n’a pas montré d’amélioration (« résultat médiocre »). Nous avons adapté le 3RS pour coder les ruptures intersystème et intrasystème. Des ruptures de retrait comme de confrontation ont été observées dans les différents systèmes. Les stratégies de résolution de ces ruptures par les thérapeutes étaient aussi présentes dans la plupart des séances.

Bien que préliminaires, ces résultats indiquent certaines différences de ruptures d’alliance entre le cas au résultat médiocre et le cas au bon résultat. Plus précisément, les partenaires au résultat médiocre présentaient davantage de ruptures avec leur thérapeute (intersystème). Ce résultat concorde avec les études en psychothérapie individuelle qui rapportent une association négative entre les ruptures observées et les résultats du traitement (Eubanks et al., 2018). Si peu d’études ont testé les effets des ruptures observées en thérapie de couple (par exemple, Escudero et al., 2012), les résultats de la présente étude vont dans le sens des études antérieures qui ont établi une relation robuste entre l’alliance thérapeutique et les résultats du traitement en thérapie de couple (Friedlander et al., 2018 ; Tilden et al., 2021).

La méta-analyse de Friedlander et al. (2018) a montré que l’alliance intrasystème prédisait mieux le résultat de la thérapie que l’alliance intersystème (voir aussi Anderson et Johnson, 2010). Contrairement à nos attentes, nous n’avons toutefois pas trouvé de différences significatives entre les cas quant au pourcentage global de ruptures intrasystème. Ces résultats nuls peuvent tenir à la puissance statistique insuffisante de la présente étude, qui ne portait que sur deux cas et 19 séances au total. Fait intéressant, une étude récente portant sur l’alliance au début du traitement (c’est-à-dire rapportée après la première séance) a montré que l’alliance intersystème, mais non l’alliance intrasystème, était associée à de meilleurs résultats (Tilden et al., 2021). L’équipe de Tilden a suggéré que ces résultats contrastés sur le rôle de l’alliance intrasystème pourraient tenir au moment de la mesure. Au début du traitement, établir une alliance solide avec la personne thérapeute peut donner de l’espoir aux partenaires et les aider à s’engager dans la thérapie ; plus tard, le lien entre partenaires et leurs objectifs communs deviennent le point central et pourraient donc mieux prédire le résultat du traitement. Les études futures devraient donc examiner si le moment compte aussi pour les ruptures intrasystème par opposition aux ruptures intersystème.

Nous avons observé davantage de ruptures chez les femmes que chez les hommes, en particulier dans l’alliance intrasystème. Dans la présente étude, les femmes étaient les partenaires blessées. La partie blessée éprouve souvent une colère non résolue envers la partie qui a causé la blessure (Greenberg et al., 2010), colère qui se traduit probablement dans les comportements en séance (critique de la partie qui a causé la blessure, retrait à son égard, par exemple). Les études futures devraient examiner si une évolution de ces comportements de rupture intrasystème permet de distinguer les bons cas des cas médiocres au fil du traitement. Il est possible, par exemple, qu’aider les couples à repérer leurs cycles relationnels inadaptés (poursuite-retrait) diminue leurs ruptures en séance (moins de critiques, moins de retrait), ce qui pourrait à son tour les aider à s’engager plus fructueusement dans les activités du traitement pour améliorer le fonctionnement de leur relation. Les études devraient aussi vérifier si ces différences tiennent au rôle dans la blessure relationnelle (partie blessée ou partie à l’origine de la blessure) ou à des différences plus liées au genre, souvent observées en thérapie de couple (par exemple, Halford et al., 2016). Dans le même ordre d’idées, le couple au résultat médiocre formait une relation multiculturelle. Des études ont montré que ces relations sont davantage exposées aux conflits et à la détresse relationnelle (Bustamante et al., 2011). En outre, l’alliance thérapeutique est souvent plus faible si ce facteur n’est pas pris en compte de manière adéquate (Qureshi et Collazos, 2011). Les études futures devraient examiner le rôle du multiculturalisme dans la rupture d’alliance et explorer des moyens précis de réparer ces ruptures.

Contrairement à notre hypothèse, aucune différence significative n’a été trouvée entre les cas quant à la fréquence des réparations par les thérapeutes. Au niveau descriptif, nous avons observé une fréquence plus élevée de tentatives de réparation dans le cas médiocre (0,17 contre 0,12). À l’inverse, les scores globaux au niveau de la séance, qui reflètent l’effet des tentatives de réparation, étaient légèrement plus bas (2,5 contre 2,9). Même s’il faut interpréter ces résultats descriptifs avec prudence, ils pourraient suggérer que les efforts de réparation des ruptures étaient plus importants (tentatives plus fréquentes) dans le cas médiocre, mais que ces tentatives étaient moins efficaces (score global de réussite plus bas). Les extraits présentés plus haut illustrent le rôle crucial des interventions de réparation dans le maintien de l’alliance thérapeutique. Quand les ruptures ne sont pas réparées, le conflit se poursuit souvent, ce qui rend plus difficile la collaboration autour des objectifs du traitement.

Par ailleurs, le système de codage appliqué ici (3RS-C) se concentre sur les ruptures venant des personnes suivies et sur la réparation venant des thérapeutes. Plus récemment, Eubanks et Muran (2022) ont suggéré d’accorder, dans les études futures, une attention plus explicite à la contribution des thérapeutes aux ruptures (par exemple, quand la personne thérapeute se retire ou devient critique envers la personne suivie) et aux tentatives de réparation venant des personnes suivies. La nouvelle version du 3RS cote aussi explicitement la qualité de l’alliance, qu’il y ait ou non rupture. Cela pourrait permettre d’examiner l’effet des ruptures qui surviennent dans le cadre d’une alliance établie, par comparaison avec les cas où les ruptures traduisent des difficultés à établir une alliance (lesquelles, au fond, ne peuvent peut-être pas être considérées comme une véritable « rupture » de l’alliance). En outre, nous n’avons pas distingué les réparations intrasystème et intersystème, ce qui constitue un point important à prendre en compte dans les études futures. Comme on l’a noté plus haut, l’alliance (et donc sa réparation) dans un système peut peser davantage sur le résultat de la thérapie. Pour mieux comprendre les facteurs qui contribuent à la réussite des interventions de réparation, les études futures devraient recourir à des méthodes comme l’analyse de tâches (Greenberg, 1984) pour cerner des tâches précises et repérer les interventions clés (voir par exemple Swank et Wittenborn, 2013).

Limites et perspectives

Dans l’ensemble, les résultats suggèrent que le 3RS peut être adapté à la thérapie de couple, sous certaines réserves. Premièrement, en thérapie de couple, il faut prêter attention à l’intersystème et à l’intrasystème, ce qui introduit un niveau de complexité plus élevé, puisque trois relations distinctes doivent être observées et prises en compte. En outre, une même rupture peut parfois se refléter dans plus d’un système (par exemple, quand les partenaires se critiquent mutuellement et ne répondent pas aux tentatives de la personne thérapeute pour désamorcer le conflit). Il peut aussi exister un effet d’entraînement, une rupture dans un système entraînant ou aggravant une rupture dans un autre. Cela peut compromettre la fidélité, comme on l’a observé ici. Parmi les solutions possibles figurent le codage séparé de chaque dyade, le codage de segments plus courts ou le codage par tours de parole.

En outre, la présente analyse n’a examiné que deux couples confrontés à une blessure relationnelle passée pour évaluer l’EFT-C. Si le 3RS s’est révélé adapté à des modalités de traitement et des populations cliniques diverses en thérapie individuelle (Eubanks et al., 2019), les études futures devraient examiner l’applicabilité du 3RS-C élaboré ici à d’autres situations cliniques (l’agressivité relationnelle, par exemple) ou à d’autres modèles de thérapie de couple. Elles devraient aussi examiner la validité incrémentielle de l’instrument. On pourrait par exemple le comparer à d’autres outils d’observation propres à la thérapie de couple (par exemple, le System for Observing Family Therapy Alliances ; Friedlander et al., 2006), aux autoquestionnaires des personnes suivies sur l’alliance en général (par exemple, la CTAS-R ; Pinsof et al., 2008) ou à des échelles centrées sur la rupture d’alliance (par exemple, le PSQ ; Muran et al., 1992). Fait intéressant, la corrélation entre les autoquestionnaires et le 3RS observé est souvent faible (Coutinho et al., 2014). Cela souligne l’importance d’associer cotations par observation et autoquestionnaires pour comprendre de manière globale l’alliance thérapeutique en thérapie de couple. Enfin, l’association entre ruptures et résultats n’implique pas nécessairement de causalité, car un troisième facteur peut affecter à la fois les ruptures d’alliance et les résultats du traitement. Par exemple, l’attachement insécure des personnes suivies est associé à une alliance plus faible (Bernecker et al., 2014) et à davantage de ruptures d’alliance (Eames et Roth, 2000), ainsi qu’à de moins bons résultats thérapeutiques (Levy et al., 2018).

Il importe de reconnaître que, si notre étude visait à adapter le 3RS-C à la thérapie, la conceptualisation de l’alliance dans ce contexte est déterminante. Plus précisément, l’adaptation actuelle ne saisit peut-être pas pleinement la nature systémique des alliances en thérapie de couple. La pensée systémique pose qu’un système est plus que la somme de ses parties (voir Minuchin et Fishman, 1981). Or notre adaptation, influencée par la conceptualisation de l’alliance de Pinsof (Pinsof et Catherall, 1986), pourrait être vue comme se bornant à examiner plusieurs dyades indépendamment, plutôt qu’à explorer les dynamiques complexes et interconnectées du système comme un tout. Ainsi, même si cette étude apporte une contribution au domaine, il est essentiel de reconnaître que le 3RS adapté, en l’état, ne mesure peut-être pas de façon adéquate les dynamiques systémiques de l’alliance en thérapie de couple. Cette limite souligne la nécessité de poursuivre la recherche et la réflexion théorique sur la meilleure manière d’élaborer des mesures capables de saisir de façon plus complète la nature singulière et complexe des alliances dans les contextes de thérapie de couple (voir Friedlander et al., 2006).

Synthèse et implications cliniques

La rupture d’alliance a été identifiée comme une caractéristique essentielle de la psychothérapie individuelle (Norcross et Lambert, 2018). Cette étude a adapté le 3RS, largement utilisé, pour coder ces ruptures en thérapie de couple. Nos résultats préliminaires indiquent l’utilité potentielle de cet instrument en thérapie de couple, par exemple pour distinguer les couples qui bénéficient de la thérapie (en voyant s’améliorer le fonctionnement de leur relation, par exemple) de ceux qui n’en bénéficient pas. Ils soulignent aussi les difficultés propres à la mise en œuvre de cet instrument en thérapie de couple, où plusieurs alliances doivent être considérées simultanément. Ce travail peut ainsi contribuer à combler l’écart entre l’état de l’art en psychothérapie individuelle sur les ruptures d’alliance et le contexte singulier de la thérapie de couple. Il peut conduire à des éclairages cliniques sur la nature des ruptures en thérapie de couple et au repérage de stratégies de réparation possibles. Le 3RS-C pourrait servir de ressource en formation, en donnant aux thérapeutes en formation l’occasion de coder leurs propres cas et de s’exercer à construire une alliance plus solide avec les deux partenaires, à la manière de l’Alliance Focus Training en thérapie individuelle (Eubanks-Carter et al., 2015). À terme, cela pourrait aider à doter les équipes cliniques d’interventions possibles pour renforcer l’alliance thérapeutique et obtenir de meilleurs résultats thérapeutiques.