Introduction

Le dialogue ouvert (DO) est une approche des soins de santé mentale orientée vers le réseau, qui intègre à la fois une organisation des services et une méthode dialogique pour la pratique clinique (Razzaque et Stockmann, 2016). Il est né d’un développement des services mené à partir du terrain dans le sud-ouest de la Laponie finlandaise. Au début des années 1980, les équipes cliniques de l’établissement psychiatrique local, l’hôpital de Keropudas, ont commencé à appliquer une psychothérapie d’inspiration psychanalytique et la thérapie familiale systémique au traitement de la psychose. Ces cadres thérapeutiques prédéfinis se sont toutefois vite révélés trop rigides et trop objectivants pour répondre efficacement aux besoins divers et complexes des personnes orientées vers les services psychiatriques publics (Seikkula et Olson, 2003).

Sous l’influence de l’approche adaptée aux besoins (Alanen, 2009), qui insiste sur l’ajustement des soins aux besoins évolutifs des personnes et de leurs réseaux sociaux, les équipes ont commencé à organiser des réunions de traitement en réseau réunissant toutes les personnes concernées par une crise donnée. S’appuyant sur les traditions thérapeutiques collaborative (Anderson et Goolishian, 1988) et réflexive (Andersen, 1987), ces réunions évitaient les ordres du jour et les interventions prédéterminés. Elles s’attachaient plutôt à amplifier la voix de toutes les personnes présentes. Ce virage a conduit les équipes à délaisser les modèles centrés sur l’expertise au profit de dialogues polyphoniques qui semblaient améliorer les résultats (Seikkula et Olson, 2003) ; la posture dialogique ne permettait pas seulement de faire naître de nouvelles significations et une compréhension partagée de situations difficiles, elle réduisait aussi la détresse psychologique en légitimant des perspectives diverses. Plutôt que de pathologiser les expériences ou de s’en défendre, les personnes présentes s’engageaient dans une réflexion commune au sein de leurs contextes sociaux.

Cette orientation vers une construction partagée du sens a permis une compréhension plus nuancée des crises psychiques et un ajustement souple des soins au cas par cas. Ces évolutions ont conduit les équipes de l’hôpital de Keropudas à formaliser un modèle régional qui promouvait le dialogisme dans toutes les rencontres cliniques (Seikkula et Olson, 2003). Cet effort a été soutenu par le district hospitalier de Länsi-Pohja, créé à la fin des années 1980, qui a réuni les unités de santé mentale de la région sous une même structure organisationnelle (Haarakangas, 1997).

Au milieu des années 1990, le nouveau système régional était bien établi, guidé par sept principes fondamentaux qui en sont venus à définir l’approche du dialogue ouvert (Seikkula et al., 2011) : (1) l’aide immédiate, qui garantit une réponse dans les 24 heures si nécessaire ; (2) la perspective du réseau social, qui implique les personnes touchées par la crise ; (3) la souplesse et la mobilité, pour s’adapter aux besoins de chacun ; (4) la responsabilité, l’équipe initiale restant impliquée et assurant l’animation des réunions de traitement en réseau ; (5) la continuité psychologique, avec des relations de soin stables avec les mêmes membres de l’équipe ; (6) la tolérance à l’incertitude, qui évite les interprétations et les décisions hâtives et laisse ainsi émerger le dialogue et le sens ; et (7) le dialogisme, qui met l’accent sur une compréhension ouverte et co-construite à travers la polyphonie de voix multiples, le sens émergeant de l’interaction plutôt que d’être imposé par une perspective unique.

Les recherches, qu’il s’agisse d’études quasi expérimentales (Seikkula et al., 2003) ou de comparaisons historiques (Seikkula et al., 2006, 2011), ont montré les résultats positifs des services fondés sur le DO dans le traitement des premiers épisodes psychotiques, en particulier en matière de réduction des symptômes et de fonctionnement social. Des suivis de cohortes ultérieurs, à long terme et fondés sur les registres, avec des comparaisons nationales, ont confirmé la stabilité de ces résultats (Bergström et al., 2018).

Malgré ces résultats prometteurs, les réformes nationales du système de santé à la fin des années 1990 ont conduit à la municipalisation de la plupart des consultations ambulatoires, fragmentant un système de services jusque-là unifié. Pour préserver les pratiques dialogiques, de nombreux membres expérimentés des équipes ont rejoint les services pour adolescents nouvellement créés, qui ont poursuivi des soins fondés sur le DO et garanti des réponses précoces orientées vers le réseau par-delà les frontières organisationnelles (Bergström et al., 2022a). Les services pour adultes, en revanche, se sont de plus en plus fragmentés : seuls la consultation ambulatoire de Tornio et l’hôpital de Keropudas sont restés rattachés au district hospitalier. Ce changement a entraîné des écarts en matière de formation, de supervision et d’allocation des ressources, en particulier dans les unités municipalisées. Ainsi, alors que certaines unités ont continué à fonctionner systématiquement dans le cadre organisationnel du DO, d’autres ont développé leurs propres cultures et approches de traitement.

Les variations possibles de culture de traitement au sein du district hospitalier de Länsi-Pohja offrent une expérience naturelle unique pour évaluer la pérennité et l’impact des pratiques dialogiques dans des services en conditions réelles. Alors que l’intérêt international pour les approches dialogiques ne cesse de croître (Pocobello et al., 2023), ces éclairages importent pour comprendre les conditions qui soutiennent la pérennité à long terme du dialogue ouvert au sein de systèmes de santé mentale réels.

L’objectif principal de cette comparaison naturaliste au sein d’une même région était d’examiner si des différences organisationnelles anciennes entre consultations du bassin de desserte du dialogue ouvert se traduisaient par des variations dans les pratiques de traitement, l’expérience du traitement et les résultats. Les questions plus précises étaient les suivantes :

1. En quoi les pratiques de traitement diffèrent-elles entre les unités du district hospitalier fondées sur le dialogue ouvert et l’unité municipale ?
2. Comment les personnes suivies et les équipes vivent-elles le traitement et en évaluent-elles l’utilité, et ces expériences diffèrent-elles selon les unités ?
3. Les résultats du traitement diffèrent-ils entre les unités, en particulier quant à l’amélioration du bien-être et au besoin de traitement à plus long terme ?

Méthodes

Cadre

Pour répondre à l’objectif principal de cette étude, nous avons mené une analyse a posteriori des données du projet PSILEAPS, conçu pour enquêter sur les services de santé mentale du district hospitalier de Länsi-Pohja en 2022 (Bergström et al., 2025). Le projet PSILEAPS visait à l’origine à explorer si des données cliniques ordinaires pouvaient être recueillies de façon systématique pour le développement des services, en intégrant des éléments de conception participative à la pratique clinique quotidienne. Bien que le projet n’ait pas été conçu à l’origine pour comparer des unités entre elles, l’étendue des données ordinaires recueillies dans les différents lieux offre une occasion unique d’examiner les variations des pratiques de traitement, de l’expérience du traitement et des résultats au sein d’un système de services réel.

Au moment du recueil des données, en 2022, le district hospitalier de Länsi-Pohja comprenait deux villes (Kemi et Tornio) d’environ 20 000 habitants chacune, ainsi que quatre communes environnantes plus petites. La région était desservie par six consultations ambulatoires pour adultes (situées à Tornio, Kemi, Simo, Keminmaa, Tervola et Ylitornio), chacune chargée au premier chef d’offrir des services de santé mentale à sa population locale. En outre, un établissement d’hospitalisation psychiatrique, l’hôpital de Keropudas, situé à Tornio, assurait l’hospitalisation et les soins ambulatoires aigus en gérant l’accueil à bas seuil de toute la région.

Tous les services ont commencé à fonctionner sous la même structure organisationnelle à partir de la création du district hospitalier, à la fin des années 1980. La distinction traditionnelle entre soins de santé mentale primaires et spécialisés a ainsi été supprimée, et l’accès aux services a été centralisé par la consultation ambulatoire de l’hôpital de Keropudas (Haarakangas, 1997). L’accueil était négocié de façon collaborative : on déterminait quand et où les réunions auraient lieu et qui devait y participer. Dans les situations aiguës, comme des idées suicidaires ou une psychose, une réunion de réseau était organisée dans les 24 heures, généralement au domicile de la personne ou dans un autre lieu de son choix.

Pour préserver l’éthique dialogique des réunions, les équipes cliniques adoptaient une posture de « non-savoir », s’abstenant délibérément de jugements cliniques prématurés et d’interventions prédéterminées. Elles privilégiaient plutôt les questions ouvertes, l’écoute active et la réflexion partagée comme pratiques centrales. La planification du traitement et la construction du sens se faisaient de manière collaborative pendant les réunions, des séances supplémentaires étant rapidement programmées lorsqu’aucun consensus n’était atteint ou que le processus de traitement devait être réajusté. Compte tenu de l’importance de la confiance, de la continuité et de la sécurité, le travail se faisait en binômes stables qui suivaient les situations dans la durée. Cela supposait une continuité des soins par-delà les frontières communales, des effectifs suffisants, une supervision régulière et une formation continue pour soutenir une approche réflexive et non autoritaire. Pour garantir des ressources durables et la continuité, un programme de formation interne de trois ans était proposé à l’ensemble des professionnels de santé mentale de la région.

Au milieu des années 1990, toutes les unités de la région fonctionnaient au sein d’un système de services unifié fondé sur le dialogue ouvert, et environ 90 % du personnel de santé mentale avait suivi la formation en cours d’emploi de trois ans au dialogue ouvert. Vers la fin des années 1990, cependant, les réformes nationales des services ont conduit à la municipalisation de la plupart des services ambulatoires. Sur la base de décisions politiques locales, seuls la consultation ambulatoire de Tornio, la consultation pour enfants et adolescents et l’hôpital de Keropudas ont continué à fonctionner au sein du district hospitalier à Länsi-Pohja, tandis que la consultation ambulatoire de Kemi et toutes les petites unités ambulatoires passaient sous gouvernance municipale et commençaient à fonctionner dans d’autres cadres organisationnels.

Deux ans avant le projet PSILEAPS, la consultation ambulatoire de Kemi a été réintégrée au district hospitalier après plus de deux décennies sous gouvernance municipale. Les services ambulatoires des petites communes ont toutefois continué à fonctionner de façon indépendante sous gouvernance locale. Malgré cette fragmentation, l’accueil dans toute la région était coordonné de façon centralisée par la consultation ambulatoire de Keropudas, qui assurait une ligne téléphonique d’urgence 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 et recevait sans orientation préalable les personnes qui se présentaient. Selon l’urgence clinique, l’équipe hospitalière organisait elle-même la première réunion de traitement ou orientait la personne vers la consultation ambulatoire locale correspondant à son lieu de résidence.

Bien que les communes privilégient les orientations locales en raison des modes de remboursement, l’équipe de Keropudas était habilitée, dans les cas plus graves, à coordonner les soins par-delà les frontières communales, en collaboration avec les services municipalisés ou indépendamment d’eux. Parallèlement, les communes conservaient leurs propres procédures d’accueil et d’orientation. Il importe de noter qu’aucun service spécialisé ou propre à un diagnostic n’existait dans la région : toutes les consultations ambulatoires offraient l’ensemble des soins généraux de santé mentale pour adultes à leur population locale, ce qui a contribué à une composition des cas globalement semblable d’une unité à l’autre. La principale exception était la consultation ambulatoire de Keropudas, dont le mandat clinique plus large englobait des tableaux plus complexes et donc des cas un peu plus graves.

Cette configuration organisationnelle importe pour la présente comparaison naturaliste : bien que les consultations aient fonctionné pendant des années selon des arrangements administratifs différents, elles desservaient des populations globalement semblables. Cela réduit la probabilité d’un fort biais d’indication et facilite l’examen de la manière dont des différences organisationnelles de long terme peuvent se refléter dans les pratiques de traitement, l’expérience des soins et les résultats.

Participants et mesures

Pendant le projet PSILEAPS initial, les données ont été recueillies au cours de périodes désignées de deux semaines, pendant lesquelles toutes les personnes concernées par les services de santé mentale du district hospitalier étaient invitées à participer. Les personnes participantes ont rempli des questionnaires structurés et autorisé l’utilisation des données cliniques ordinaires pour les informations initiales et de suivi. Le questionnaire, élaboré dans le cadre du projet par un processus participatif associant des membres des équipes, des personnes suivies et des pairs ayant une expertise d’expérience, recueillait des informations sur les traitements reçus, leur utilité perçue et l’évolution de la situation de la personne au cours du mois précédent. Avec leur consentement, des membres des équipes et du réseau social ont aussi rempli des questionnaires correspondants, pour apporter des points de vue parallèles.

En 2022, 89 personnes suivies ont participé (taux de réponse d’environ 50 %). Le recrutement a repris en 2023 pour atteindre l’échantillon visé, d’où un échantillon final de 117 personnes participantes (79 % de l’objectif). En raison d’un taux de réponse en baisse et de réformes nationales majeures du système de santé, le recueil des données n’a pas été prolongé davantage. L’échantillon surreprésentait les personnes ayant des troubles de l’humeur, les femmes et les personnes ayant un long parcours de traitement. Les procédures d’échantillonnage et les instruments sont décrits en détail ailleurs (Bergström et al., 2022b, 2025).

Les personnes participantes ont été recrutées dans les unités alors administrées par le district hospitalier : les consultations ambulatoires de Kemi et de Tornio et l’hôpital de Keropudas. La plupart résidaient donc à Tornio ou à Kemi, mais des personnes des communes environnantes ont été incluses lorsqu’elles étaient soignées par les services du district. Chaque consultation ambulatoire comptait généralement 6 à 10 membres du personnel infirmier, 3 à 6 spécialistes (psychologues, ergothérapeutes, membres du personnel du travail social, par exemple) et 1 à 2 médecins, les effectifs variant selon la disponibilité du personnel.

Les membres du personnel ont rempli un questionnaire pour chaque personne suivie dont le traitement leur incombait pendant la période de recueil. Une même personne professionnelle pouvait donc fournir plusieurs réponses si elle était responsable de plusieurs personnes suivies, et les questionnaires du personnel correspondent directement aux mêmes processus de traitement que ceux pour lesquels les personnes suivies ont elles-mêmes fourni des données. Le nombre de réponses du personnel reflète donc le nombre de processus de traitement évalués plutôt que le nombre de membres du personnel distincts.

Pour cette sous-étude, les processus de traitement ont été classés en deux groupes :

1. Unités gérées par le district hospitalier (groupe d’étude) : processus dans lesquels les personnes suivies étaient principalement soignées par la consultation ambulatoire de Tornio et/ou les services ambulatoires de Keropudas.
2. Unité municipalisée (groupe de comparaison) : processus dans lesquels les personnes suivies étaient principalement soignées par la consultation ambulatoire de Kemi, qui avait fonctionné sous administration municipale jusqu’à sa récente réintégration.

Les questionnaires PSILEAPS évaluaient l’utilité perçue des différentes modalités de traitement à l’aide d’une échelle visuelle analogique (0-10 ; 0 = pas du tout d’accord, 10 = tout à fait d’accord), la mesure dans laquelle le traitement correspondait aux attentes des personnes participantes, et l’évolution perçue du bien-être psychologique (0-10 ; 0 = dégradation extrême, 10 = amélioration extrême). Le personnel indiquait aussi s’il était possible de travailler selon l’approche clinique de son choix. Les données démographiques et cliniques provenaient de l’autoévaluation et des dossiers, et le personnel a rempli la Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) (Overall et Gorman, 1962) pour évaluer la sévérité des symptômes actuels.

Le tableau 1 résume les sources de données et les items de questionnaire inclus dans cette analyse. À noter que les réponses des membres du réseau social ont été exclues de cette sous-étude, car leur taux de participation nettement plus faible créait un fort biais de sélection et aurait réduit la clarté et l’interprétabilité des résultats présentés (Bergström et al., 2025). Ces données seront analysées séparément lors d’une phase ultérieure de la recherche.

Les personnes participantes ont consenti au chaînage avec les registres nationaux de santé pour évaluer les résultats à long terme, sous réserve d’un financement futur. Faute de financement au moment de cette sous-analyse, les critères de jugement principaux ont toutefois été tirés directement des dossiers examinés en 2024. Ces dossiers ont servi à établir si le traitement s’était achevé dans un délai d’un à deux ans après le recrutement (selon le moment de l’inclusion), et s’il avait pris fin d’un commun accord (ce qui indique que la personne suivie et l’équipe soignante estimaient ensemble que les services n’étaient plus nécessaires), par abandon, ou s’il se poursuivait sous la seule forme d’un suivi du traitement psychotrope.

Pour répondre à l’objectif principal de l’étude, les données abondantes recueillies dans le projet initial ont été réorganisées en quatre domaines d’analyse, qui suivent la séquence conceptuelle allant du contexte des services à l’expérience des personnes suivies et aux résultats :

1. Caractéristiques initiales. Pour les personnes suivies, les variables démographiques comprenaient l’âge, le genre, la situation familiale, le niveau d’études et la situation d’emploi. Les variables cliniques comprenaient la capacité de travail, les traitements antérieurs, les diagnostics et les scores BPRS au recrutement. Pour les membres du personnel, on a utilisé les informations sur la profession, l’unité de travail, les années d’expérience professionnelle et la formation (y compris la formation au DO).
2. Caractéristiques du traitement. Ce domaine indiquait si la personne suivie avait reçu la modalité de traitement concernée au cours de ses soins.
3. Expérience du traitement. Les personnes suivies et le personnel évaluaient l’utilité perçue de chaque modalité de traitement reçue ou délivrée sur une échelle de 0 à 10 (0 = pas utile, 10 = extrêmement utile).
4. Résultats du traitement. Les résultats à court terme ont été évalués à partir de l’évolution du bien-être autoévaluée par les personnes suivies pendant le mois précédant leur participation (0 = dégradation extrême, 10 = amélioration extrême).

Les résultats à long terme ont été évalués à partir des dossiers, pour établir la situation de traitement au suivi (un à deux ans après le recrutement). Cette situation a été classée en trois catégories : traitement poursuivi, suivi du seul traitement psychotrope, traitement terminé d’un commun accord.

Analyse statistique

Étant donné le caractère non randomisé et a posteriori de l’étude et le risque de biais de sélection, les différences initiales ont été prises en compte par une pondération stabilisée par l’inverse de la probabilité de traitement (SIPTW) (Austin et Stuart, 2015). La SIPTW crée un échantillon pondéré dans lequel la distribution des caractéristiques initiales est équilibrée entre les groupes, ce qui se rapproche des conditions d’une étude randomisée. Cela réduit l’influence du biais de sélection et permet que les comparaisons entre groupes reflètent des différences plus directement attribuables au contexte de traitement qu’à des différences sous-jacentes dans les caractéristiques des personnes suivies.

Une régression logistique a d’abord servi à estimer la probabilité d’appartenir au groupe d’étude plutôt qu’au groupe de comparaison, à partir de covariables comprenant le sexe, le niveau d’études, la situation d’emploi et la situation familiale, le diagnostic, la capacité de travail, le score BPRS, la durée du traitement et la durée du suivi. Les valeurs de l’IPTW stabilisée ont ensuite été calculées et appliquées pour équilibrer les différences entre les groupes. Des statistiques descriptives, des tests du khi-deux et des tests t pour échantillons indépendants ont ensuite servi à comparer les caractéristiques du traitement, l’expérience du traitement et les résultats entre les deux groupes.

Une régression logistique pondérée a servi à évaluer si l’appartenance au groupe prédisait la probabilité que le traitement prenne fin d’un commun accord. Cette issue était considérée comme un indicateur positif du résultat du traitement, car elle reflétait une évaluation partagée, par le personnel et par la personne suivie, selon laquelle la situation s’était suffisamment améliorée et la poursuite d’un traitement de santé mentale n’était plus nécessaire.

Une valeur p < 0,05 était considérée comme statistiquement significative ; étant donné le caractère exploratoire de l’étude, les résultats doivent toutefois être interprétés comme générateurs d’hypothèses plutôt que confirmatoires, et aucune correction pour comparaisons multiples n’a été appliquée.

Considérations éthiques

Le protocole de l’étude PSILEAPS a été examiné et approuvé par le comité d’éthique du district hospitalier d’Ostrobotnie du Nord. Toutes les personnes participantes ont donné leur consentement éclairé écrit. Il a été souligné que la participation ou la non-participation n’aurait aucune incidence sur les soins reçus. De même, les membres du personnel ont donné leur consentement écrit, avec l’assurance que la participation n’aurait aucune incidence sur leur emploi ni sur leurs fonctions cliniques.

Résultats

Caractéristiques initiales des personnes suivies

Au moment du recrutement, les personnes suivies du groupe d’étude étaient plus souvent des hommes, moins souvent en emploi ou en formation, et moins souvent en couple (tableau 2). Leur durée de traitement était aussi en moyenne plus longue que dans le groupe de comparaison. Aucune de ces différences n’atteignait toutefois la significativité statistique.

L’analyse par sous-groupes a indiqué que ces différences tenaient en grande partie au profil particulier des personnes suivies à la consultation ambulatoire de Keropudas, comme on pouvait s’y attendre au vu de son mandat clinique. Les personnes recrutées à Keropudas étaient plus souvent en traitement depuis plus d’un an (84 %, contre 60 % dans les autres unités), avaient un niveau d’études plus faible (12 % de personnes diplômées du supérieur contre 15 % dans les autres unités), étaient plus souvent en incapacité de travail (45 %, contre 30 % à Tornio et 42 % à Kemi), plus souvent des hommes (40 % contre 20 %) et plus souvent sans emploi (55 % contre 44 %).

Après application de la SIPTW, il ne restait aucune différence statistiquement significative entre les groupes quant aux caractéristiques démographiques ou cliniques initiales.

Caractéristiques initiales du personnel

Au total, 54 membres du personnel ont participé à l’étude, 36 dans les unités du groupe d’étude et 18 dans le groupe de comparaison. Parmi les personnes répondantes, 25 (70 %) dans le groupe d’étude et 13 (72 %) dans le groupe de comparaison relevaient du personnel infirmier. Les autres étaient des spécialistes et des médecins. Une proportion significativement plus élevée du personnel du groupe d’étude avait suivi la formation en cours d’emploi de trois ans au dialogue ouvert (26 [72 %] contre 5 [28 %], p < 0,05). Le personnel du groupe d’étude avait aussi en moyenne une expérience professionnelle significativement plus longue (17 ans contre 10 ans, p < 0,05), ce qui reflète un renouvellement du personnel plus élevé dans le groupe de comparaison.

Caractéristiques du traitement

Après pondération selon les variables initiales, plusieurs différences statistiquement significatives ont été observées entre les groupes quant aux caractéristiques du traitement (tableau 3). Les personnes suivies du groupe d’étude étaient significativement plus susceptibles d’être soignées par du personnel formé au DO (83 % contre 56 %, p < 0,05), et les familles étaient plus souvent impliquées dans le traitement (62 % contre 39 %, p < 0,05). Les visites à domicile étaient aussi plus fréquentes dans le groupe d’étude (17 % contre 5 %, p < 0,05), de même que l’accès à l’ergothérapie (29 % contre 6 %, p < 0,05) et au traitement de groupe (26 % contre 12 %, p < 0,05).

Les réunions de traitement en réseau associant d’autres professionnels étaient plus souvent rapportées dans le groupe d’étude (41 % contre 27 %), sans que cette différence soit statistiquement significative. D’autres formes de soutien, comme les exercices corporels (pleine conscience, relaxation, par exemple), le travail social et le soutien par les pairs, étaient elles aussi plus souvent rapportées dans le groupe d’étude, sans atteindre la significativité statistique. Dans les deux groupes, la première réunion de traitement a été organisée dans les semaines suivant le premier contact. Il n’y avait pas de différence significative entre les groupes quant au recours aux médicaments psychotropes.

Expérience du traitement

Dans les deux groupes, la continuité des soins, définie comme un suivi constant par les mêmes professionnels, était la composante du traitement la plus appréciée (tableau 4). Elle était toutefois en moyenne évaluée de façon significativement plus positive par les personnes suivies du groupe d’étude (p < 0,05).

L’implication de la famille était aussi mieux évaluée dans le groupe d’étude, avec un score moyen d’utilité de 8 sur 10, contre moins de 5 sur 10 dans le groupe de comparaison, où elle était généralement jugée peu utile. Les visites à domicile et les réunions de traitement en réseau associant plusieurs professionnels étaient aussi jugées plus utiles dans le groupe d’étude (score moyen de 7), sans que ces différences atteignent la significativité statistique.

D’autres éléments du traitement, comme le travail en binôme, l’ergothérapie, le traitement de groupe, le soutien par les pairs et les psychotropes, étaient évalués de façon similairement favorable dans les deux groupes. Des interventions comme les exercices corporels, la psychothérapie de réadaptation et l’hospitalisation étaient en général évaluées de façon plus neutre dans les deux groupes (score moyen d’environ 6).

Les réponses du personnel reflétaient étroitement celles des personnes suivies (tableau 5). La continuité des soins était très appréciée dans les deux groupes, mais recevait des évaluations significativement plus élevées dans le groupe d’étude. Le personnel du groupe d’étude rapportait aussi une satisfaction significativement plus grande quant à l’implication des familles et à la collaboration interprofessionnelle pendant les réunions de traitement en réseau, même si ces éléments étaient très appréciés dans les deux groupes.

Dans les deux groupes, l’hospitalisation était évaluée moins positivement par le personnel que par les personnes suivies. Les autres composantes du traitement étaient évaluées de façon semblable d’un groupe à l’autre par le personnel.

Résultats du traitement

Les personnes suivies du groupe d’étude rapportaient une plus grande amélioration de leur état au cours du mois précédant le recrutement (score moyen de 5,9 contre 4,9 sur une échelle de 0 = détérioration grave à 10 = forte amélioration) (tableau 6). La satisfaction globale à l’égard du traitement était élevée dans les deux groupes. Les personnes suivies du groupe d’étude indiquaient plus souvent que le personnel travaillait d’une manière qu’elles jugeaient utile, et le personnel lui-même indiquait pouvoir travailler conformément à sa façon de travailler préférée. Seule la différence dans les réponses du personnel atteignait toutefois la significativité statistique.

Pendant la période de suivi, du recrutement à l’année 2024, une plus grande proportion des personnes suivies du groupe d’étude ont vu leur traitement se conclure d’un commun accord. La proportion de personnes passées à un traitement d’entretien (psychotropes seuls) ne différait pas significativement entre les groupes.

Après pondération selon les caractéristiques initiales, le traitement dans le groupe d’étude était associé à une probabilité significativement plus élevée de se terminer d’un commun accord, avec un rapport de cotes de 3,8 (IC à 95 % : 1,2-13,0, p = 0,026).

Discussion

Vue d’ensemble des principaux résultats

Cette comparaison naturaliste au sein du bassin de desserte de la Laponie occidentale a examiné si des différences organisationnelles anciennes entre les unités du district hospitalier fondées sur le dialogue ouvert et l’unité ambulatoire sous gouvernance municipale, qui avaient toutes fonctionné à l’origine comme services de dialogue ouvert, se traduisaient dans les pratiques de traitement, l’expérience des services et les résultats. La scission organisationnelle, une unité ambulatoire ayant fonctionné pendant plus de deux décennies sous une gouvernance municipale distincte tandis que les autres restaient au sein du district hospitalier, a créé une occasion unique d’explorer comment des variations de gouvernance, de structures de formation et d’organisation des services ont pu façonner les pratiques dialogiques et, en retour, l’expérience et les résultats des personnes suivies et du personnel.

Dans toutes les unités, les personnes suivies ont rapporté un accès en général rapide, de la continuité et une satisfaction globale. Des différences constantes sont toutefois apparues entre les unités du district hospitalier et l’unité municipale, ce qui suggère que les cultures et les pratiques de traitement ont divergé avec le temps malgré leurs racines historiques communes dans le dialogue ouvert.

Caractéristiques et expérience du traitement

Dans les unités du district hospitalier, plusieurs pratiques couramment associées au dialogue ouvert, comme la continuité des soins, l’implication de la famille et du réseau social, les visites à domicile et un personnel ayant reçu une formation formelle au dialogue ouvert, étaient plus souvent rapportées. Si le protocole de l’étude ne permet pas d’attribuer ces différences à des caractéristiques organisationnelles précises, ce schéma suggère que les unités restées dans la même structure administrative ont mieux su maintenir une orientation dialogique plus cohérente. Les différences dans l’expérience des services vont de pair avec les variations observées dans le contenu du traitement. En particulier, les réunions avec la famille et le réseau étaient jugées plus utiles dans le groupe du district hospitalier, ce qui indique qu’une même intervention a pu être délivrée différemment selon le contexte organisationnel.

Interpréter les profils de résultats

Les personnes soignées dans les unités du district hospitalier rapportaient une amélioration un peu plus grande et étaient plus susceptibles de conclure leur traitement d’un commun accord au suivi. Ces résultats doivent être interprétés avec prudence, compte tenu du protocole a posteriori et non randomisé, qui ne permet pas de tirer d’inférences causales. Néanmoins, comme les procédures d’accueil et de nombreuses caractéristiques structurelles étaient semblables d’une unité à l’autre au moment de l’enquête, ce schéma est compatible avec l’interprétation selon laquelle une culture dialogique plus cohérente, visible dans les caractéristiques et l’expérience du traitement, a pu favoriser une expérience des services et des résultats plus positifs.

Comparée à des études antérieures portant sur des cohortes d’adolescents (Bergström et al., 2022) et de personnes ayant vécu une psychose (Bergström et al., 2018) du même bassin de desserte, la présente étude fait toutefois apparaître plusieurs différences. D’abord, presque toutes les personnes de l’échantillon actuel avaient un diagnostic psychiatrique formel, ce qui reflète probablement des changements de politique nationale exigeant un diagnostic enregistré pour accéder aux services. Les changements d’effectifs, notamment le départ à la retraite de membres des équipes cliniques qui avaient joué un rôle central dans le développement initial du dialogue ouvert, ont pu aussi influencer le contenu du traitement, comme le recours accru aux médicaments psychotropes et les durées de traitement plus longues observés ici par rapport aux études antérieures sur le dialogue ouvert (Bergström et al., 2022 ; 2018). Des analyses PSILEAPS antérieures donnaient quelques indications que les procédures de recrutement de l’étude avaient tendance à sous-représenter les contacts brefs ou centrés sur la crise (Bergström et al., 2025). De tels effets de sélection ont pu donner un échantillon orienté vers des personnes suivies au long cours, ce qui explique en partie les différences avec les cohortes antérieures issues des registres de population, qui n’étaient pas soumises à des formes semblables de perte d’échantillon.

Facteurs organisationnels susceptibles d’expliquer les différences

Plusieurs caractéristiques systémiques peuvent aider à expliquer les variations observées entre les consultations. Selon les résultats, les unités du district hospitalier avaient dans l’ensemble un renouvellement du personnel plus faible, une formation au dialogue ouvert plus étendue et une structure de services stable et sans seuil. La consultation ambulatoire de Kemi, à l’inverse, avait fonctionné pendant des décennies selon un modèle de gouvernance municipale marqué par des frontières de services dictées par le remboursement et par des exigences administratives imposant d’orienter les soins localement. Bien que la consultation ambulatoire de Keropudas assure l’accueil centralisé de la région, la coordination des soins a pu être plus simple avec l’unité de Tornio, située au même endroit, qu’avec les services municipaux, qui exigeaient souvent de renvoyer les personnes vers les prestataires locaux. Cela a probablement accru l’efficacité et favorisé des parcours de soins plus fluides, alors qu’à Kemi la structure plus fragmentée était associée à une proportion plus faible d’épisodes de traitement se terminant d’un commun accord. Ce schéma a pu contribuer à des durées de traitement plus longues et, avec le temps, à des files actives cumulées plus importantes, renforçant potentiellement un cercle dans lequel des épisodes prolongés restreignent encore la souplesse et accroissent la probabilité d’un contact durable.

Même si aucune inférence causale linéaire stricte ne peut être tirée, des études antérieures suggèrent que de telles contraintes structurelles peuvent limiter la capacité à maintenir les pratiques dialogiques à grande échelle et contribuer à la variabilité de la mise en œuvre de leurs éléments centraux. Il a été montré à plusieurs reprises que des systèmes de services fragmentés, des logiques de remboursement et des cadres de financement instables limitent la fidélité aux principes structurels du DO et ne permettent que des mises en œuvre partielles ou « inspirées du DO » (Buus et al., 2021 ; Heumann et al., 2023 ; Waters et al., 2021). Des facteurs organisationnels, comme l’intégration des services, la continuité des équipes et l’existence d’un cadre de DO clair et partagé, se sont de même révélés centraux pour l’adoption réussie et le maintien à long terme des pratiques dialogiques dans d’autres contextes (Buus et al., 2021 ; Lennon et al., 2023). En outre, des études antérieures soulignent que la mise en œuvre du DO ne dépend pas seulement des structures formelles, mais aussi du style de direction, de la culture locale et des attitudes du personnel : une direction adaptative et d’orientation dialogique et une culture d’équipe soutenante semblent amortir l’incertitude et les résistances, alors qu’un fort renouvellement du personnel, des mandats ambigus et de fortes hiérarchies professionnelles tendent à éroder les pratiques du DO avec le temps (Skourteli et al., 2023 ; Heumann et al., 2023 ; Lennon et al., 2023). Dans cette perspective, le contexte organisationnel plus cohérent du district hospitalier a pu offrir de meilleures conditions pour maintenir la culture de traitement du DO que la consultation de Kemi sous gouvernance municipale.

Forces et limites

Cette étude présente plusieurs forces. D’abord, elle s’appuie sur des données de terrain issues d’une région dont l’histoire du développement des services de dialogue ouvert est bien documentée. Ce contexte offre une occasion rare d’examiner comment les cultures de traitement évoluent selon les structures organisationnelles et comment ces variations influencent la pratique clinique et l’expérience des personnes suivies. En outre, l’étude contribue aux discussions en cours sur la pérennité des pratiques dialogiques et met en lumière les conditions structurelles et culturelles importantes pour leur maintien à long terme.

Plusieurs limites doivent cependant être reconnues. D’abord, il s’agit d’une analyse a posteriori de données recueillies à l’origine dans un autre but principal, ce qui limite par nature la maîtrise du choix des variables, des procédures de mesure et de la complétude des données. Certains facteurs potentiellement pertinents n’ont donc pas pu être examinés, ou n’étaient pas disponibles au niveau de détail que permettrait une étude comparative conçue de manière prospective. Ensuite, les questionnaires étaient signés afin de permettre leur rattachement au processus de traitement correspondant. Bien que les personnes participantes aient pu remplir les formulaires en privé et les rendre sous enveloppe scellée, le format non anonyme a pu influencer la manière dont certaines ont choisi de répondre. Ce biais de réponse potentiel est reconnu comme une limite.

Troisièmement, des analyses antérieures (Bergström et al., 2025) suggèrent que l’échantillon a pu inclure de manière disproportionnée des personnes ayant un long parcours de traitement ou déjà engagées dans les services, ce qui limite la généralisabilité. La perte de personnes recevant des soins brefs et orientés vers la crise, les plus typiques du mandat du DO, a toutefois été observée principalement à la consultation ambulatoire de Keropudas, qui traitait aussi, dans l’ensemble, des cas plus graves. Comme ce schéma devrait biaiser les résultats en défaveur des unités du district hospitalier plutôt qu’en leur faveur, le taux plus élevé, par exemple, de fins de traitement décidées d’un commun accord dans ces unités a peu de chances de s’expliquer par un biais de sélection.

Bien que nous ayons réussi à ajuster les principales différences démographiques et cliniques, des facteurs de confusion non mesurés subsistent probablement, et il n’est pas possible d’isoler les facteurs précis qui ont contribué aux différences entre unités. Par exemple, au-delà des variations de culture de traitement et de formation au DO, des différences de files actives cumulées et d’infrastructures locales de services ont pu jouer un rôle médiateur. En outre, bien que les deux groupes soient issus de la même région géographique et d’unités aux effectifs et aux profils de patientèle semblables, des différences socioculturelles, comme la charge socio-économique plus lourde à Kemi, ont pu influencer les résultats. Cela dit, selon les résultats, les cas plus graves étaient traités en particulier à la consultation ambulatoire de Keropudas, et malgré cela, les résultats sont restés cohérents dans le même sens.

Une autre limite tient à la puissance statistique restreinte, qui n’a pas atteint le niveau initialement prévu (Bergström et al., 2022b) ; la taille de l’échantillon ne suffisait pas pour détecter avec assurance toutes les différences potentielles entre groupes, et plusieurs estimations doivent donc être interprétées avec prudence. En particulier, les valeurs p peuvent être instables dans de petits échantillons et ne doivent pas être tenues pour une preuve définitive de la présence ou de l’absence d’un effet. Le risque d’erreurs de type I comme de type II demeure, et le sens et l’ampleur des différences peuvent être plus informatifs que des seuils de significativité stricts. L’étude a néanmoins atteint son objectif principal en apportant de nouveaux éclairages susceptibles d’orienter la recherche future et la formulation d’hypothèses sur les pratiques dialogiques.

Conclusion

Cette comparaison naturaliste au sein d’une même région a examiné comment des différences anciennes d’organisation des services se reflètent dans les pratiques de traitement et les résultats perçus. Bien que toutes les unités se soient développées à l’origine au sein du même système de services de dialogue ouvert (DO), les unités du district hospitalier, où la formation au DO, la supervision et la continuité des équipes avaient été maintenues de façon plus constante, étaient plus susceptibles d’offrir les éléments de traitement centraux du travail dialogique, comme les réunions avec la famille et le réseau à domicile, animées par du personnel formé au DO. Ces pratiques étaient aussi jugées plus utiles par les personnes suivies comme par le personnel, ce qui suggère non seulement une fréquence plus grande, mais aussi des différences qualitatives dans la manière dont elles étaient mises en œuvre.

Le traitement dans les unités du district hospitalier était aussi associé à une amélioration autoévaluée un peu plus grande et à une probabilité plus élevée que le traitement prenne fin d’un commun accord entre les personnes suivies et le personnel. Si le protocole a posteriori et non randomisé, le biais de sélection potentiel et la taille modeste de l’échantillon limitent l’interprétation causale, les résultats apportent des données génératrices d’hypothèses selon lesquelles la structure organisationnelle façonne la manière dont les pratiques dialogiques sont maintenues et vécues dans les soins ordinaires.

Pris ensemble, les résultats de cette étude et des études antérieures suggèrent que la pratique désignée sous le nom de dialogue ouvert, lorsqu’elle est associée à des résultats plus favorables, n’est pas simplement une méthode clinique, mais une orientation et une culture de traitement qui dépend de l’écologie plus large du système de services. La fragmentation, un financement instable, un fort renouvellement du personnel et des possibilités de formation limitées semblent restreindre le champ du travail dialogique et sont associés à des épisodes de traitement plus longs et à une expérience moins utile de l’implication du réseau social. En ce sens, la présente étude conforte l’idée que maintenir une pratique dialogique demande davantage que l’adoption de techniques particulières : elle appelle une transformation épistémique, stratégique et structurelle plus large des services de santé mentale, conforme à l’appel de l’Organisation mondiale de la santé (2021) en faveur d’une réforme globale, fondée sur les droits, plutôt que d’une mise en œuvre de modèles au coup par coup.