Introduction

Les enfants de parents ayant un trouble psychique courent un risque accru de développer des problèmes de santé mentale au cours de leur vie. Le degré de transmission de la psychopathologie du parent à l’enfant va de 41 à 77 % pour l’ensemble du spectre diagnostique (Hosman et al., 2009).

Le risque pour l’enfant semble plus élevé pendant la grossesse et les débuts de la vie, car ces périodes sont décisives pour le développement du cerveau et pour la construction d’une relation d’attachement sécure, qui influe sur le développement du jeune enfant (Agorastos et al., 2019 ; Aktar et al., 2019). La grossesse, l’accouchement et la parentalité sont probablement plus éprouvants pour les parents ayant un trouble psychique et peuvent, par conséquent, aggraver la psychopathologie du ou des parents (Barker et al., 2012 ; Falkov, 2012 ; Aktar et al., 2019). Le modèle transactionnel (Sameroff, 2004) montre comment la nature réciproque de la relation parent-nourrisson affecte, au fil du temps, à la fois le parent et l’enfant. Par exemple, si le parent répond de façon inadéquate au nourrisson en raison de ses symptômes psychiatriques, avec une stimulation insuffisante, excessive ou très imprévisible, le nourrisson vivra de la confusion et ne se sentira pas en sécurité dans les interactions avec ce parent, ce qui l’expose à des retards de développement, à des styles d’attachement insécures, à des comportements difficiles et, du côté du parent, à une parentalité moins satisfaisante et plus stressante. La petite enfance est donc une fenêtre temporelle essentielle pour prévenir et traiter les cascades défavorables d’interactions parent-enfant. C’est pourquoi, en plus du traitement du trouble psychique du parent, il importe de prêter une attention soutenue à la parentalité et à l’évolution de la relation parent-enfant, et d’agir le plus tôt possible dans la vie de l’enfant pour réparer les schémas d’interaction parent-nourrisson négatifs (Forman et al., 2007). On ne sait toutefois toujours pas clairement quelles devraient être, en santé mentale, les cibles et les moyens d’action, côté parent comme côté enfant, pour réduire le risque de psychopathologie pendant la première et la petite enfance.

Le degré élevé de transmission intergénérationnelle ne passe pas par une voie directe ou simple. Reupert et al. (2015) donnent une vue d’ensemble de plusieurs modèles conceptuels différents, qui se recoupent pour la plupart et qui éclairent les facteurs et les mécanismes de transmission. Le modèle intégratif de Goodman et Gotlib (1999) sur la transmission du risque aux enfants de mères déprimées repose sur des données empiriques et clarifie les facteurs de risque interreliés et en interaction. Falkov (2012) a élaboré le modèle familial (family model) afin de promouvoir une transformation des services de santé mentale, pour qu’ils se centrent sur la famille plutôt que sur le seul individu, dans le but de prévenir la transmission intergénérationnelle de la psychopathologie. Hosman et al. (2009) présentent un modèle développemental de la transmission intergénérationnelle de la psychopathologie, avec des facteurs de risque et de protection répartis dans quatre domaines (parent, enfant, famille et environnement), dont beaucoup sont liés aux troubles psychiques parentaux. Ce modèle, présenté dans la figure 1, est complet et permet de comprendre quels facteurs et quels mécanismes peuvent intervenir dans le processus de transmission.

Il n’existe cependant pas encore de cadre global qui permette de prédire et d’éclairer la trajectoire développementale par laquelle le trouble psychique parental affecte les enfants, car ce processus est influencé par la présence et l’accumulation de facteurs de risque et de protection en interaction (Maybery et al., 2015 ; Reupert et Maybery, 2016).

Cet article a pour objectifs, d’abord, de repérer des cibles d’intervention importantes et efficaces lorsque la parentalité auprès de nourrissons et de jeunes enfants est intégrée au traitement de parents présentant une psychopathologie, afin de rompre le cycle de la transmission intergénérationnelle de la psychopathologie ; ensuite, de déterminer, parmi toutes les cibles mentionnées, lesquelles devraient être prioritaires pour atteindre l’objectif de réduction du risque de transmission de la psychopathologie. Conformément à ce but, nous adoptons une perspective développementale et transactionnelle (Sameroff, 2004 ; Sroufe et al., 2009), selon laquelle la psychopathologie se développe par une interaction entre la personne et son environnement et évolue dans le temps. Bien que la plupart des recherches portent sur des parents ayant reçu un diagnostic précis selon le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 5^e édition (DSM-5 ; American Psychiatric Association [APA], 2013), la phénoménologie des troubles psychiques est très variée dans la pratique clinique (Allsopp et al., 2019). Nous ne nous centrerons donc pas sur une catégorie diagnostique précise, pour éviter de donner la fausse impression qu’il s’agit d’un groupe homogène pouvant être traité de manière uniforme. Nous avons choisi une revue narrative parce que nous souhaitions inclure un large éventail de données issues d’une littérature diversifiée, et que de nombreuses sources ne se prêtent pas à une agrégation quantitative des résultats. Cette revue se centre sur les parents présentant une psychopathologie sévère, le plus souvent chronique et complexe, telle qu’on la rencontre dans les services de santé mentale.

Dans cette revue narrative, nous présenterons les données relatives aux cibles d’intervention en santé mentale permettant de rompre le cycle de transmission des troubles psychiques et des devenirs défavorables. Elles concernent des cibles situées dans différents domaines en interaction : les domaines parental, familial, de l’enfant et de l’environnement, ainsi que la relation parent-enfant en développement.

Matériel et méthode

Des bases de données électroniques (PsycINFO et Web of Science) ont été interrogées pour repérer des revues publiées entre 2009 et 2021, avec les termes de recherche suivants : intergenerational transmission of psychopathology, OR parents with a mental illness, OR parental psychiatric disorder, AND/OR risk and protective factors, AND infants, OR infancy, AND interventions, AND reviews, AND Children of Parents with a Mental Illness (COPMI), AND Children of Mentally Ill Parents at Risk Evaluation (COMPARE). En raison de l’ampleur du sujet de cette revue de littérature et de la diversité des champs scientifiques concernés (par exemple la psychiatrie parentale, la psychopathologie développementale, la santé mentale du nourrisson, l’attachement, la science de la résilience, le trauma et le stress toxique, la génétique et l’épigénétique, les neurosciences et la neuroendocrinologie), nous avons d’abord recherché des revues ; 916 articles de recherche et revues ont été trouvés. Après lecture de tous les titres, 117 ont été retenus comme pertinents pour le sujet et, après lecture des résumés, 33 pour une lecture approfondie, dont six ont été inclus dans la revue. Les critères d’inclusion étaient : (1) les facteurs de risque et de protection de la psychopathologie de l’enfant et des devenirs défavorables liés aux troubles psychiques parentaux ; (2) la période de la première enfance ou de la petite enfance ; (3) la résilience du jeune enfant et de la famille ; (4) les interventions ; (5) une revue ; (6) une étude méta-analytique ; (7) la langue anglaise ; (8) l’évaluation par les pairs. Les critères d’exclusion étaient : (1) le développement cognitif ou la réussite scolaire de l’enfant en lien avec le trouble psychique parental ; (2) les facteurs de risque de troubles psychiques précis de l’enfant, comme le TDAH ou les troubles du spectre de l’autisme, sans lien spécifique avec les troubles psychiques parentaux ; (3) les interventions de prévention du trouble psychique parental sans lien avec le devenir de l’enfant ; (4) les interventions dans lesquelles la période de la petite enfance n’occupait pas une place substantielle ; (5) les interventions portant sur la santé physique du jeune enfant (médicale, nutritionnelle). Il manquait toutefois des facteurs de risque et de protection décisifs, en lien avec les cibles d’intervention visant à prévenir la transmission de la psychopathologie pendant la première et la petite enfance selon le modèle de Hosman et al. (2009) (par exemple l’attachement, la résilience, les expériences négatives de l’enfance). Nous avons donc mené des recherches manuelles complémentaires et exploré les listes de références, tout en recueillant des informations auprès d’autres sources, comme des communications en congrès et des échanges avec des spécialistes. Cela a permis de trouver 17 nouvelles revues, soit un total de 23 revues incluses. Douze études méta-analytiques ont en outre été incluses. Nous n’avons trouvé aucune revue ni méta-analyse sur l’impact particulier et les cibles d’intervention en présence de facteurs de risque cumulés et de polyvictimisation, ni sur la manière de promouvoir la résilience pendant la première et la petite enfance. Sur ces sujets précis, nous avons recherché des articles de la même façon que décrit plus haut, avec les mêmes critères d’inclusion et d’exclusion, et 21 articles sur les cibles d’intervention ont été ajoutés. En résumé, cette revue des cibles d’intervention appropriées lorsque des parents de jeunes enfants souffrent d’une psychopathologie repose sur 56 publications.

Résultats

Aucune revue n’ayant été trouvée sur les différentes cibles d’intervention liées aux facteurs de risque et de protection chez les parents présentant une psychopathologie et leurs jeunes enfants en santé mentale, cette section vise à présenter une vue d’ensemble des facteurs de risque et de protection propres à la petite enfance. Les facteurs modifiables des différents domaines (parental, relation parent-enfant, familial, de l’enfant et environnemental) sont ensuite examinés successivement au regard des cibles d’intervention. Nous terminons par une synthèse des facteurs de risque et des cibles d’intervention qui visent à transformer ces facteurs de risque en facteurs de protection.

Facteurs de risque et de protection

Les mécanismes d’interaction entre facteurs de risque et de protection dans les quatre domaines présentés dans la figure 1 influent fortement sur le développement de l’enfant et sur son devenir en santé mentale. Tous les facteurs de risque indiquent donc des orientations pour le traitement des parents et de leur jeune enfant, afin de prévenir le risque de transmission intergénérationnelle de la psychopathologie (Christiansen et al., 2019). Les facteurs de risque liés aux domaines parental, familial, de l’enfant et environnemental, avec les références à la littérature, sont présentés dans le tableau 1.

Les facteurs susceptibles de jouer un rôle protecteur dans la transmission de la psychopathologie, dans les différents domaines, sont présentés dans le tableau 2.

Une étude épidémiologique de Kessler et al. (2010) a montré que les adversités de l’enfance surviennent souvent ensemble. Plusieurs études indiquent une relation dose-effet entre les adversités de l’enfance et la santé mentale, ce qui signifie que le nombre de traumas et d’adversités est un prédicteur significatif des troubles psychiques (Barker et al., 2012 ; Evans et al., 2013). Une étude longitudinale (Barker et al., 2012) a examiné l’impact de l’exposition de nourrissons, de la naissance à 2 ans, à plusieurs facteurs de risque, ainsi que l’impact de la dépression maternelle sur la psychopathologie de l’enfant à 7 ans. L’équipe a trouvé des éléments montrant qu’une part substantielle (37 à 41 %) de l’association entre facteurs de risque et dépression maternelle s’expliquait par une exposition accrue aux facteurs de risque. Outre l’exposition à la dépression maternelle, chaque facteur de risque supplémentaire augmente d’au moins 20 % la probabilité d’une psychopathologie chez l’enfant.

Cibles d’intervention dans les différents domaines

La section suivante décrit les cibles d’intervention dans les domaines du parent, de la famille, de l’enfant et de l’environnement, ainsi que dans la relation parent-enfant précoce, mécanisme de transmission décisif ; toutes sont considérées comme importantes pour limiter le risque de transmission de la psychopathologie du parent à l’enfant.

Domaine parental

Transmission génétique et régulation épigénétique

Le risque de transmission de gènes particuliers du parent à l’enfant, qui augmente la probabilité d’une psychopathologie chez l’enfant (Kendler et Prescott, 2007), n’est pas un facteur modifiable. Ce risque important justifie de classer ces familles dans un groupe à haut risque qui a besoin d’interventions préventives. Des modifications épigénétiques de la transcription des gènes ont été mises en évidence en interaction avec l’environnement, en particulier au début du développement et à la suite d’expériences défavorables. L’anxiété et le stress maternels pendant la grossesse sont des facteurs de risque majeurs de difficultés ultérieures chez l’enfant (Van den Bergh et al., 2017). L’exposition au stress précoce et au trauma de l’enfance, qui peuvent découler de la psychopathologie parentale, accroît encore le risque d’une programmation épigénétique pouvant conduire, avec le temps, à des troubles liés au stress (Agorastos et al., 2019). La qualité de l’environnement parental est un facteur important qui peut être modifié ; c’est donc une cible d’intervention décisive.

La parentalité au regard de la psychopathologie

On sait beaucoup de choses sur la manière dont un trouble psychique peut affecter la parentalité. La plupart des études portent sur les préoccupations liées à la dépression des mères et à son influence sur les soins qu’elles prodiguent, comme le manque de réponse, l’intrusivité, l’hostilité ou une forte émotion exprimée (Beardslee et al., 2011). Des données montrent aussi une parentalité problématique chez des parents ayant un trouble de la personnalité, par exemple des alternances entre contrôle hostile et retrait, ainsi qu’entre intrusivité et froideur (Stepp et al., 2012 ; Laulik et al., 2013). Une association a été constatée entre le TSPT et une parentalité altérée, ainsi que des relations parent-enfant loin d’être optimales (Christie et al., 2019). Une revue systématique de la relation entre le trauma de l’enfance de la mère (expériences de maltraitance émotionnelle ou de négligence) et la parentalité a trouvé des éléments, encore provisoires, en faveur d’un ensemble d’effets défavorables sur la parentalité, dont un stress parental accru et un risque plus élevé de maltraitance, une moindre empathie et un contrôle psychologique plus important (Hughes et Cossar, 2016). Hugill et al. (2017) ont trouvé des éléments en faveur d’une voie indirecte allant des abus sexuels subis dans l’enfance par les parents au stress parental, par l’intermédiaire de la dépression parentale. Malgré les risques mentionnés ci-dessus, la parentalité peut aussi être une ressource positive pour les parents ayant un trouble psychique, car elle peut être source de structure et de stabilité et les motiver à mieux gérer leurs symptômes (Schrank et al., 2015).

Comportements parentaux problématiques et mentalisation parentale déformée

La parentalité peut être un facteur modérateur ou médiateur clé de la transmission des troubles psychiques du parent à l’enfant et devrait donc constituer une cible d’intervention importante (Brockington et al., 2011 ; Stein et al., 2014). Les comportements parentaux problématiques spécifiquement liés aux problèmes de santé mentale comprennent la surimplication (intrusivité et/ou surprotection), la sous-implication et la négligence (absence de réponse aux besoins physiques et émotionnels), l’implication négative (hostilité et irritabilité), l’implication incohérente (manque de constance dans la structure et la prévisibilité du quotidien), une discipline et un contrôle inadéquats (discipline sévère et critiques), l’inversion des rôles (le parent cherche du réconfort auprès de l’enfant), des attentes inadaptées au développement et l’absence de modèle (Falkov, 2012).

La mentalisation parentale, ou fonction réflexive parentale (FRP), désigne la capacité du parent à comprendre ses propres états internes comme ceux de son enfant. Elle lui permet de réguler et de réconforter l’enfant de façon appropriée et joue, pour cette raison, un rôle essentiel dans le développement de l’attachement, de l’autorégulation de l’enfant et de sa capacité à mentaliser (Slade et al., 2005). Une mentalisation parentale déformée est associée à l’attachement désorganisé et au développement d’une psychopathologie chez les enfants (Sharp et Fonagy, 2008). Une faible fonction réflexive (FR) a été observée chez des adultes présentant différents types de troubles psychiques (Katznelson, 2014).

La nature du trouble psychique parental

La probabilité que l’enfant développe un trouble ne dépend pas fortement du trouble précis du parent (Bijl et al., 2002). Il a été montré que la sévérité, la chronicité et le degré de comorbidité de la psychopathologie parentale pèsent davantage que les troubles spécifiques sur le comportement parental (Carter et al., 2001) et sur la probabilité de transmission (Beardslee et al., 2011). Dans ce contexte, l’absence de traitement est un risque évident (Hosman et al., 2009 ; Beardslee et al., 2011). Le début précoce (avant 30 ans) d’un trouble est un risque supplémentaire, en raison de la plus grande probabilité de conditions sociales, scolaires et professionnelles défavorables observée chez les jeunes mères (Hosman et al., 2009).

Allsopp et al. (2019) montrent que la plupart des catégories du DSM-5 sont associées à des adversités ou à des traumas de l’enfance. Si l’on reconnaît le rôle possible du trauma ou de l’adversité dans le déploiement de la psychopathologie, les interventions devraient aussi porter sur les expériences traumatiques passées. C’est décisif, car on sait que la présence d’un trauma de l’enfance non résolu chez les parents menace sérieusement leur parentalité, par exemple par des comportements effrayés, effrayants et désorganisés, ainsi que la relation parent-enfant précoce (Madigan et al., 2006 ; Suardi et al., 2017). De fait, les symptômes de stress post-traumatique des parents peuvent altérer leur autorégulation et leur capacité à réguler le jeune enfant, qui dépend largement d’une corégulation interactive avec la personne qui prend soin de lui (Chu et Lieberman, 2010 ; Suardi et al., 2017). Le comportement ou la détresse de l’enfant peut à son tour provoquer et raviver les symptômes de stress post-traumatique causés par le trauma non résolu vécu par le parent. Dans ce processus, parent et enfant peuvent se trouver pris dans un cercle d’interactions traumatiques répétitives et involontaires. Le dépistage et le traitement du trauma de l’enfance non résolu du parent profiteront donc au parent, à l’enfant et à leur relation (Chu et Lieberman, 2010 ; Suardi et al., 2017).

Si le traitement des troubles psychiques et des traumas des parents peut jouer un rôle dans la prévention des troubles psychiques chez leurs enfants, il a été montré que les interventions ciblant la relation parent-nourrisson produisent, dans l’ensemble, des effets plus importants sur l’amélioration de cette dyade que les interventions individuelles ciblant les seules mères (Kersten-Alvarez et al., 2011 ; Tsivos et al., 2015 ; Thanhäuser et al., 2017 ; Aktar et al., 2019). Les données suggèrent qu’une attention explicite doit être portée à la relation parent-enfant pour agir sur l’émergence de schémas indésirables, comme un manque de réponse des parents à l’enfant (Carter et al., 2001 ; Nylen et al., 2006 ; Forman et al., 2007 ; Schechter et Willheim, 2009 ; Barlow et al., 2010 ; Barker et al., 2012 ; Barnes et Theule, 2019).

Synthèse

Les troubles psychiques parentaux peuvent menacer sérieusement la qualité de la parentalité. La parentalité est un facteur modérateur et médiateur clé du processus de transmission des troubles psychiques. La capacité du parent à comprendre les émotions et le comportement de son enfant et à l’aider à se réguler de façon appropriée dépend de la mentalisation parentale. Le comportement parental et la mentalisation parentale, facteurs très influents, sont étroitement liés et constituent donc des cibles d’intervention importantes.

La sévérité, la chronicité, la comorbidité et le début précoce du trouble psychique parental, ainsi que le trauma de l’enfance non résolu du parent, augmentent la probabilité de transmission intergénérationnelle de la psychopathologie. Le traitement du trouble et du trauma de l’enfance non résolu du ou des parents devrait s’accompagner d’une attention explicite à la relation parent-enfant en développement, afin de prévenir l’émergence ou la persistance de schémas d’interaction parent-enfant indésirables.

La relation parent-enfant précoce

La relation parent-enfant est en général le système relationnel le plus proche et le plus influent pour l’enfant. Des données préliminaires issues d’échantillons cliniques suggèrent un lien entre des niveaux plus élevés d’attachement insécure chez les nourrissons et les comportements parentaux liés aux troubles psychiques, mais des recherches supplémentaires sont nécessaires (Aktar et al., 2019 ; Barnes et Theule, 2019). Seifer (2003) soutient qu’il est compliqué de favoriser, au niveau individuel, la résilience de très jeunes enfants dont un parent a un trouble psychique, car ces enfants n’ont pas encore développé les fonctions et les compétences nécessaires à la résilience, comme les compétences verbales et un fonctionnement cognitif de haut niveau. En outre, leur vie se déroule dans des contextes sociaux restreints et n’ont pas d’accès autonome aux diverses communautés sociales censées jouer un rôle protecteur pour les jeunes plus âgés. Le processus de résilience doit donc se centrer sur le système parent-enfant (par exemple l’attachement), considéré comme un résultat intermédiaire, car des perturbations non résolues dans cette relation augmentent le risque de devenirs défavorables pour l’enfant (Seifer, 2003). Un changement positif dans cette relation aura avec le temps des effets d’entraînement positifs sur d’autres domaines, avec des bénéfices durables pour le parent (efficacité parentale, émotions positives) et pour l’enfant (fonctionnement cognitif, émotionnel et social) (Doty et al., 2017).

Renforcer l’attachement sécure comme facteur de protection

L’attachement sécure peut être considéré comme un résultat intermédiaire et comme un facteur de protection qui fait tampon contre le développement d’une psychopathologie (Seifer, 2003 ; Schechter et Willheim, 2009 ; McGoron et al., 2012). La sensibilité parentale aux signaux de l’enfant est associée à l’attachement sécure et elle est actuellement considérée comme l’un de ses prédicteurs importants — mais pas le seul (Bakermans-Kranenburg et al., 2003) ; c’est pourquoi elle est une cible clé de nombreuses interventions fondées sur l’attachement. La sensibilité parentale désigne la capacité à percevoir et à interpréter avec justesse les signaux et les communications du nourrisson et à y répondre de façon appropriée. Une méta-analyse récente (Zeegers et al., 2017) consacrée à la mentalisation et à la sensibilité parentales comme prédicteurs de l’attachement nourrisson-parent met cependant en évidence un effet direct de la mentalisation parentale sur l’attachement, indépendant de la sensibilité parentale, ainsi qu’un effet indirect sur l’attachement par l’intermédiaire de son effet sur la sensibilité. La mentalisation parentale, tout comme la sensibilité parentale, constitue donc une cible d’intervention importante pour renforcer l’attachement sécure. Cela implique d’aider les parents à penser le comportement comme l’expression des intentions et des états mentaux internes de leur enfant. Cela suppose aussi de modifier la représentation que le parent a de l’enfant, de sorte qu’il puisse voir l’enfant comme doté d’une vie intérieure distincte de la sienne (Slade et al., 2005).

Réduire le risque d’attachement insécure et désorganisé

L’attachement insécure, et surtout désorganisé, chez le jeune enfant a été associé à des difficultés ultérieures de santé mentale, comme une gestion problématique du stress, des comportements externalisés et dissociatifs et le trouble de la personnalité borderline (Van IJzendoorn et al., 1999 ; Sroufe et al., 2009 ; Fearon et al., 2010). L’attachement désorganisé est l’opposé de l’attachement organisé : l’enfant se trouve bloqué dans un conflit insoluble entre la peur du parent et, en même temps, le besoin d’en être réconforté. Ce conflit, décrit comme une « frayeur sans solution », s’observe dans l’effondrement des stratégies d’attachement en situation de stress, en présence du parent. Il peut se traduire, par exemple, par des comportements contradictoires, comme rechercher la proximité du parent tout en s’en détournant, et par des comportements stéréotypés, comme des balancements prolongés. Sur le plan biocomportemental, on mesure une élévation du taux de cortisol (Spangler et Grossmann, 1993).

Il existe différentes voies menant à l’attachement désorganisé, et l’une d’elles est directement liée à la psychopathologie parentale. Une association a été constatée entre des comportements maternels subtilement effrayés, effrayants et désorganisés et l’attachement désorganisé chez le nourrisson (Madigan et al., 2006). En raison d’un trauma ou d’un deuil non résolus, les parents peuvent à leur tour devenir des sources de stress chronique pour leur nourrisson, du fait d’un état de peur persistant, de comportements dissociatifs, d’une disponibilité et d’une capacité de réponse limitées, et de comportements restrictifs et surprotecteurs (Chu et Lieberman, 2010 ; Suardi et al., 2017).

Compte tenu de l’association entre l’attachement désorganisé et les difficultés ultérieures de santé mentale, des interventions préventives ciblant les relations d’attachement dès la première enfance sont nécessaires. Une méta-analyse récente (Facompré et al., 2018) montre que les interventions ciblant l’attachement désorganisé se sont en général révélées efficaces. Les interventions des études incluses visaient à renforcer la sensibilité parentale aux signaux du nourrisson, à modifier les représentations parentales de l’enfant en lien avec l’histoire d’attachement de la personne qui en prend soin, et à apporter un soutien pratique et une information sur le développement de l’enfant. Les résultats ne montrent aucune différence significative entre ces axes d’intervention. Une autre méta-analyse des interventions visant à réduire ou à prévenir l’attachement désorganisé dans la petite enfance montre une diminution de l’attachement désorganisé, la majorité des interventions se centrant sur la sensibilité maternelle (Wright et al., 2017). À l’inverse, Benoit et al. (2001) soutiennent que les interventions devraient cibler les interactions désorganisantes entre les figures parentales et leurs enfants. Plutôt que de blâmer les parents pour l’attachement désorganisé de leurs enfants, Granqvist et al. (2017) soulignent que les figures parentales ont besoin d’aide pour apprendre à suivre l’initiative de l’enfant, éviter les comportements alarmants et apporter des soins, donner sens aux expériences traumatiques, rompre l’isolement social et acquérir des stratégies pour rester avec l’enfant dans l’instant présent plutôt que de se perdre dans les souvenirs.

Synthèse

La manière dont les parents interagissent avec leur nourrisson est essentielle à la construction d’une relation d’attachement sécure au cours de la première année de vie et elle est associée à un développement social et émotionnel sain. L’attachement sécure peut être considéré comme un résultat intermédiaire et un facteur de protection qui fait tampon contre le développement d’une psychopathologie. Compte tenu de l’association entre l’attachement désorganisé et les difficultés ultérieures de santé mentale, des interventions préventives et curatives ciblant les relations d’attachement pendant la première et la petite enfance constituent une réponse souhaitable. L’intervention devrait viser à renforcer la mentalisation et la sensibilité parentales, à réduire les interactions désorganisantes entre les figures parentales et leurs enfants, à favoriser le soutien pratique et à informer sur le développement de l’enfant.

Domaine familial

Le parent et la relation parent-nourrisson s’inscrivent en général dans le contexte plus large de la vie familiale. Des facteurs familiaux, comme le fonctionnement de l’autre parent (ou coparent), la qualité de la relation de couple et le fonctionnement familial, sont de puissants prédicteurs du devenir en santé mentale. Le faible niveau d’études, la parentalité précoce et la monoparentalité ne sont pas des facteurs de risque modifiables (Barker et al., 2012 ; Evans et al., 2013), même si l’on peut chercher à en atténuer les conséquences sociales, par exemple par des interventions de travail social.

L’autre parent (ou coparent)

Les enfants dont les deux parents ont un ou plusieurs troubles psychiques ont un risque plus élevé de développer à leur tour un trouble (66 %) que les enfants dont un seul parent a un trouble psychique (51 %), et presque deux fois plus élevé que les enfants dont les parents n’ont pas de trouble psychique (35 %) (Bijl et al., 2002). Le bon fonctionnement de l’autre parent est cité comme un facteur de protection important, car il peut atténuer l’impact du parent ayant un trouble psychique sur l’enfant ; pour cette raison, le parent (ou coparent) devrait être systématiquement associé à la phase d’évaluation du traitement (Stein et al., 2014). De meilleurs résultats pour l’enfant ont été observés lorsque les pères participent à des interventions centrées sur la famille (Harold et Sellers, 2018).

Qualité de la relation de couple

Elle est citée comme un facteur de protection ou de risque important, en raison de son impact direct sur le trouble psychique parental et de son impact indirect sur le devenir de l’enfant. Le soutien social apporté par une relation de couple aimante et attentionnée semble atténuer la psychopathologie causée par l’adversité précoce (McEwen, 2003).

Les conflits entre les parents prédisent des difficultés de fonctionnement chez les enfants, même après contrôle des autres caractéristiques familiales et écologiques (Cummings et Davies, 2002). Une étude récente a montré que l’association entre l’exposition fœtale à un trouble de l’humeur parental et les problèmes internalisés de l’enfant à 24 mois passe par une relation de couple de faible qualité après la naissance (Hughes et al., 2019). Cette étude recommande des interventions cliniques pour améliorer les relations de couple pendant la grossesse, au bénéfice du devenir ultérieur de l’enfant. Korja et al. (2017) citent le soutien et la satisfaction conjugaux comme des modérateurs susceptibles d’atténuer l’impact négatif de l’exposition prénatale au stress, à la dépression et à l’anxiété maternels.

Compte tenu de la forte prévalence des violences conjugales subies par les femmes ayant des troubles psychiques périnatals (dépression, anxiété et TSPT), les services de santé mentale devraient repérer les violences conjugales subies par les femmes qu’ils soignent et y répondre (Howard et al., 2013). En présence de conflits entre les parents, les interventions qui ciblent ces conflits au niveau de la relation entre les parents peuvent, à long terme, être nettement plus bénéfiques pour l’évolution psychopathologique de l’enfant que les interventions ciblant la relation parent-enfant (Harold et Sellers, 2018). La relation entre les parents devrait donc être prioritaire.

Qualité du fonctionnement familial

Benzies et Mychasiuk (2009) citent les interactions chaleureuses et la cohésion familiale parmi les facteurs de protection les plus importants pour les familles dont un parent a un trouble psychique. Elles offrent aux membres de la famille un havre de sécurité pour se développer et sont reconnues comme un facteur tampon qui protège les enfants des conséquences négatives liées à de faibles revenus. Renforcer les facteurs de protection dans la famille est une intervention fondée sur les forces, qui favorise la résilience familiale face aux événements défavorables.

Des routines quotidiennes imprévisibles ou absentes constituent un facteur de risque (Falkov, 2012), souvent associé à la présence d’un trouble de la personnalité borderline chez le parent, qui devrait être traité en priorité, avant les questions d’attachement (Stepp et al., 2012). Kessler et al. (2010) ont analysé des données de 21 pays et constaté que les adversités de l’enfance associées à un fonctionnement familial inadapté — trouble psychique parental, violence entre les parents, comportements délinquants, négligence, maltraitance physique et abus sexuels envers l’enfant — étaient les plus puissants prédicteurs de troubles psychiques au cours de la vie de l’enfant. La maltraitance des enfants est associée à l’attachement désorganisé et à des devenirs défavorables (Cyr et al., 2010). La prévalence de la maltraitance est plus élevée en présence d’un trouble psychique parental, et plus encore lorsque le trouble touche les deux parents (Chang et al., 2018). Dans une revue consacrée à l’impact du stress traumatique de la naissance à 5 ans, Chu et Lieberman (2010) soutiennent que la prévalence du trauma dans la petite enfance est très sous-estimée et rarement étudiée par la recherche. On estime que le trauma et le stress de l’enfance expliquent 45 % de la variance des psychopathologies apparues dans l’enfance et 26 à 32 % à l’âge adulte (Tyrka et al., 2013). Finkelhor et al. (2007) soulignent le rôle de la polyvictimisation, phénomène négligé par la recherche comme par la pratique. Un enfant exposé à un type de trauma ou d’expérience défavorable a davantage de risques d’avoir été exposé à d’autres traumas. Pour cette raison, ce travail soutient que les équipes doivent évaluer un éventail plus large de traumas et intervenir précocement. L’impact du stress traumatique dépend de la qualité de la relation parent-enfant, car, pour le nourrisson, la relation d’attachement est une ressource importante pour réguler les émotions et le stress (Chu et Lieberman, 2010 ; Shonkoff et al., 2012). Les expériences traumatiques de l’enfant devraient être traitées dans le cadre de la relation entre l’enfant et la personne qui en prend soin (Chu et Lieberman, 2010).

Un parent présentant une psychopathologie est l’un des facteurs de risque de l’étude sur les expériences négatives de l’enfance (Adverse Child Experiences, ACE) (Felitti et al., 1998), vaste étude épidémiologique menée aux États-Unis et plusieurs fois répliquée. Elle montre comment les expériences négatives ou les traumas vécus de la petite enfance à 18 ans peuvent conduire à des maladies somatiques et à une psychopathologie. Les effets des ACE commencent dès la petite enfance et peuvent être durables (Felitti et al., 1998). Les 10 catégories d’ACE, sélectionnées empiriquement et pour la plupart liées au fonctionnement familial, sont la maltraitance (émotionnelle, physique, sexuelle), la négligence (physique, émotionnelle) et le dysfonctionnement du foyer (violence entre les parents, membre du foyer dépendant, incarcéré, ayant une maladie mentale ou hospitalisé en psychiatrie, enfant non élevé par ses deux parents biologiques) (Liming et Grube, 2018). Un score ACE individuel est calculé en comptant le nombre de catégories vécues dans l’enfance. L’étude ACE a montré que l’impact des différentes catégories est plus ou moins le même et qu’à partir d’un score de quatre ou plus, le risque de devenirs défavorables augmente significativement. Les jeunes enfants de 0 à 6 ans ayant trois ACE ou plus présentaient significativement plus souvent des problèmes de comportement (par exemple agressivité, problèmes d’attention), des problèmes de santé mentale (par exemple anxiété) et des problèmes en général que les enfants sans ACE (Liming et Grube, 2018).

Synthèse

Les facteurs familiaux peuvent agir comme de puissants facteurs de protection ou de risque de la transmission intergénérationnelle. L’évaluation des facteurs familiaux est nécessaire et devrait porter sur le rôle et la santé mentale de l’autre parent, la qualité de la relation de couple et le fonctionnement familial, en particulier la présence d’ACE et de traumas. Un fonctionnement familial inadapté est un puissant facteur de risque. La violence entre les parents ou les conflits conjugaux devraient être traités en priorité, avant la relation parent-enfant. Des interactions chaleureuses et soutenantes entre les membres de la famille constituent un puissant facteur de protection. Pour réduire l’impact des ACE et du trauma précoce, le traitement devrait se dérouler dans le cadre de la relation d’attachement actuelle.

Domaine de l’enfant

Vulnérabilités de l’enfant

Les caractéristiques du nourrisson peuvent jouer un rôle de protection comme de risque. Les vulnérabilités peuvent être indépendantes de la psychopathologie du parent, résulter de l’exposition à des facteurs de risque liés à cette psychopathologie, ou encore d’une interaction des deux. Quoi qu’il en soit, les vulnérabilités des enfants représentent un risque pour la relation parent-enfant en développement, car elles mettent à l’épreuve la parentalité et la capacité de mentalisation du parent (Sharp et Fonagy, 2008).

Les différences de réactivité, d’activité et d’autorégulation sont considérées comme des traits de tempérament ; un tempérament difficile renvoie à un affect négatif ou à de l’irritabilité, à un retrait face à la nouveauté, à une forte intensité émotionnelle et à l’irrégularité des processus biologiques comme l’alimentation et le sommeil (Korja et al., 2017). Un nourrisson ou un jeune enfant au tempérament difficile demande beaucoup plus d’efforts à la personne qui en prend soin dans la régulation interpersonnelle qu’un enfant au tempérament facile. Un tempérament difficile du nourrisson est donc un facteur de risque fréquemment repéré (Korja et al., 2017 ; Van den Bergh et al., 2017), et, à l’inverse, un tempérament facile est un facteur de protection en présence d’un risque (Benzies et Mychasiuk, 2009 ; Beardslee et al., 2011).

Conformément au modèle de la programmation fœtale, des données solides montrent que des facteurs environnementaux négatifs précoces, comme l’anxiété, la dépression ou le stress maternels pendant la grossesse (Korja et al., 2017 ; Van den Bergh et al., 2017), constituent un facteur de risque majeur de devenirs négatifs pour l’enfant plus tard dans la vie, en raison de la plasticité des systèmes biologiques du fœtus qui s’adaptent à l’environnement. Korja et al. (2017) suggèrent qu’il existe des éléments en faveur d’une association entre un stress et une anxiété prénatals plus élevés et une réactivité négative accrue ou une moins bonne autorégulation, deux traits du tempérament de l’enfant. L’exposition au stress prénatal, qui peut aboutir à un tempérament difficile dans l’enfance, peut augmenter le risque de psychopathologie ultérieure, en partie à cause d’une parentalité peu optimale suscitée par le tempérament difficile de l’enfant. Van den Bergh et al. (2017) ont constaté que le stress maternel pendant la grossesse était lié à un risque accru de problèmes de comportement et d’un large éventail de problèmes de santé mentale chez l’enfant. L’exposition prénatale à l’anxiété ou à la dépression maternelle est associée à de nombreux aspects du fonctionnement cérébral de l’enfant, comme l’impulsivité et l’attention.

Pour éviter que l’enfant à naître ne subisse les effets négatifs du stress maternel pendant la grossesse, Van den Bergh et al. (2017) recommandent de protéger les femmes enceintes des épreuves et du stress excessifs et de leur conseiller d’éviter les facteurs de stress évitables. Korja et al. (2017) suggèrent que la sensibilité maternelle dans les soins, le sentiment d’efficacité personnelle de la mère ainsi que le soutien et la satisfaction conjugaux (voir aussi Tharner et al., 2012) sont des modérateurs susceptibles d’atténuer l’impact négatif de la programmation fœtale. Sur la base de ces résultats, l’équipe préconise des approches préventives et un traitement actif pour aider les mères qui vivent un stress ou une anxiété prénatals et éviter à leurs enfants des difficultés durables d’autorégulation. Pour atténuer le risque de transmission précoce de la psychopathologie, Aktar et al. (2019) proposent un traitement intensif de la dépression prénatale et postnatale, associé à des interventions ciblant les interactions mère-nourrisson.

Les enfants qui présentent eux-mêmes des troubles psychiques au sens de la Classification diagnostique des troubles de la santé mentale et du développement de la première et de la petite enfance (DC:0-5^TM) (Zero to Three, 2016) mettent à l’épreuve le plaisir et la confiance liés à la parentalité. Par exemple, les enfants sur le spectre de l’autisme, qui naissent avec des difficultés fondamentales pour comprendre les informations sociales et nouer des relations avec autrui, peuvent constituer un défi pour leurs parents en raison du manque de réciprocité. Les parents de ces enfants ont besoin d’aide pour entrer en lien avec leur enfant (Slade, 2009).

Comme indiqué plus haut, le stress précoce et le trauma laissent leurs traces sur le développement de l’enfant (Agorastos et al., 2019) et peuvent aussi contribuer à un style d’attachement insécure et désorganisé, qui doit être traité comme exposé dans la section consacrée à la relation parent-enfant précoce (Granqvist et al., 2017).

Sensibilité aux influences de l’environnement

Bakermans-Kranenburg et van IJzendoorn (2007) soulignent le rôle des facteurs génétiques dans les différences de sensibilité aux influences positives ou négatives de l’environnement. En cas de forte sensibilité aux influences de l’environnement, des facteurs de risque comme la maltraitance ou la négligence auront un impact très négatif sur le développement de l’enfant, tandis qu’un environnement soutenant sera très bénéfique et contribuera au développement de la résilience. En cas de faible sensibilité aux influences de l’environnement, les expériences éducatives négatives ont moins d’impact sur le développement de l’enfant, mais le traitement apporte aussi peu de bénéfices. Ces différences individuelles soulignent l’importance d’une évaluation individuelle, la présence de facteurs de risque et l’exposition à des expériences traumatiques ne conduisant pas automatiquement à un trouble ou à des devenirs défavorables pour l’enfant.

Synthèse

Les vulnérabilités des enfants, comme un tempérament difficile, des troubles psychiques, l’impact d’un trauma ou un attachement insécure et désorganisé, mettent à l’épreuve la capacité de mentalisation du parent et représentent donc un facteur de risque pour le développement de la relation parent-enfant. L’exposition au stress, à l’anxiété ou à la dépression prénatals, avec pour conséquence possible le développement d’un tempérament difficile et de problèmes de comportement chez l’enfant, peut augmenter le risque de psychopathologie ultérieure. Des approches préventives, comme la réduction du stress pendant la grossesse, la psychoéducation et le traitement actif de la relation parent-enfant, aideront les parents lorsque leurs enfants ont des difficultés durables d’autorégulation. La sensibilité parentale, le sentiment d’efficacité personnelle ainsi que le soutien et la satisfaction conjugaux sont des modérateurs susceptibles d’atténuer l’impact négatif de la programmation fœtale. En présence d’un trouble psychique ou d’un style d’attachement désorganisé chez l’enfant, les parents ont besoin d’une aide spécifique pour apprendre à rester en lien avec lui, tout en assurant leur propre régulation de manière saine.

Domaine environnemental

La relation parent-enfant se développe dans un contexte écologique plus large, avec des interactions complexes entre facteurs proximaux (par exemple la parentalité) et facteurs distaux (par exemple la pauvreté) (Little et al., 2004). Les recherches centrées sur les déterminants sociaux et économiques de la santé mentale ont mis en évidence une association entre une moins bonne santé mentale et la pauvreté (Silva et al., 2016 ; Lund et Cois, 2018), un faible statut socio-économique, un quartier de faible qualité, des problèmes de logement, la discrimination perçue, l’isolement social et le manque de soutien social (Silva et al., 2016).

Barker et al. (2012) ont trouvé des éléments en faveur d’un impact additionnel ou indépendant des facteurs de risque environnementaux (par exemple un faible statut socio-économique, un réseau de soutien émotionnel et pratique réduit), en plus des troubles psychiques parentaux, sur les devenirs défavorables des enfants. Une méta-analyse de Cyr et al. (2010) montre un impact des risques socio-économiques cumulés sur l’attachement insécure et désorganisé de l’enfant, parmi lesquels les faibles revenus et l’appartenance à un groupe minoritaire sont cités à côté d’autres facteurs de risque. Pour expliquer cette relation entre l’accumulation de facteurs de risque environnementaux et l’attachement désorganisé, on fait l’hypothèse que les préoccupations personnelles et quotidiennes des parents, par exemple l’argent, le logement ou l’emploi, les absorbent au point de les faire se retirer de l’interaction avec leur enfant et de les empêcher d’être disponibles pour lui de manière prévisible et sécurisante. Les familles qui cumulent les facteurs de risque sont exposées à des conditions de vie et d’éducation chaotiques et à la négligence (Cyr et al., 2010).

Une revue des effets des troubles psychiques périnatals sur le fœtus et l’enfant (Stein et al., 2014) montre que, dans les familles à faibles revenus, les enfants de parents ayant un trouble psychique sont plus affectés par ce trouble que les enfants de familles plus aisées ; c’est donc dans ces circonstances défavorables que les interventions pourraient être les plus importantes.

Les enfants de mères déprimées sont exposés à significativement plus de facteurs de risque que les enfants de mères non déprimées, avec en moyenne 2,3 facteurs de risque pour les premiers contre 1 pour les seconds (Barker et al., 2012). Ces facteurs de risque comprennent, entre autres, un faible statut socio-économique et un réseau de soutien émotionnel et pratique inadéquat. Brockington et al. (2011) citent, comme exemple de ce dernier, les familles sans possibilité de prise en charge alternative de l’enfant, et Hosman et al. (2009) mentionnent l’absence ou la faible qualité des soins professionnels pour l’adulte et l’enfant.

Tous les travaux cités ci-dessus soutiennent qu’il faut agir sur les facteurs de risque sociaux et économiques pour améliorer la santé mentale (des parents) et réduire le nombre de facteurs de risque auxquels les enfants sont exposés, en particulier ceux qui sont sensibles à l’intervention. Il convient en outre de mettre l’accent sur le renforcement des facteurs de protection, comme le soutien social, les solutions de prise en charge alternative et les ressources (Brockington et al., 2011 ; Falkov, 2012 ; Tharner et al., 2012).

Synthèse

Des conditions socio-économiques défavorables et la présence d’un trouble psychique (parental) surviennent souvent ensemble et se renforcent mutuellement. Les enfants exposés aux deux sont plus affectés que ceux qui ne sont exposés qu’au second. Par conséquent, en plus du traitement du trouble psychique parental, il faut agir sur les facteurs de risque socio-économiques. Le soutien social, par exemple de la famille élargie, et les possibilités de prise en charge alternative de l’enfant sont des facteurs de protection importants à prendre en compte.

Synthèse des cibles d’intervention

Le tableau 3 présente une vue d’ensemble des facteurs de risque mentionnés ci-dessus, des cibles d’intervention et des résultats attendus, qui joueront le rôle de facteurs de protection dans chaque domaine concerné.

Compte tenu de la multiplicité des facteurs de risque et de protection en interaction et de la grande diversité des contextes familiaux, il n’existe pas d’approche universelle de prévention et de traitement. Little et al. (2004) soutiennent qu’il est possible d’intervenir à plusieurs points de la chaîne causale et distinguent le rôle des processus proximaux et distaux dans les déficits de développement : les premiers opèrent à proximité du déficit (par exemple une parentalité défaillante), les seconds à distance (par exemple la pauvreté). L’exposition des enfants à des risques cumulés a presque toujours un impact plus important sur le développement que l’exposition à un risque isolé, et les interventions qui ciblent l’ensemble des risques ont davantage de chances d’être efficaces (Evans et al., 2013). Certains éléments suggèrent aussi que le développement des enfants bénéficie davantage d’une accumulation de ressources en présence de risques (Evans et al., 2013). Les cibles d’intervention peuvent donc varier et devraient reposer sur une évaluation du profil individuel de vulnérabilités et de forces, afin de répondre aux besoins du ou des parents et des enfants dans leur contexte (Stein et Harold, 2015). Un programme d’intervention souple, ajusté à chaque famille, orienté vers les ressources, multidimensionnel pour agir sur tous les facteurs de risque modifiables et recourant à différentes modalités (individuelle, dyadique, groupale) semble donner les meilleurs résultats (Nylen et al., 2006 ; Kersten-Alvarez et al., 2011 ; Evans et al., 2013 ; Schrank et al., 2015 ; Stein et Harold, 2015 ; Van Santvoort et al., 2015 ; Masten, 2018).

Discussion

Cet article visait à repérer des cibles d’intervention modifiables dans le traitement de parents ayant des troubles psychiques sévères et de leurs jeunes enfants, et à déterminer lesquelles devraient être prioritaires pour réduire le risque de transmission de la psychopathologie. L’épidémiologie de la transmission intergénérationnelle des troubles psychiques justifie l’inquiétude au sujet des enfants de parents ayant un trouble psychique, en particulier pendant la première et la petite enfance, en raison des périodes de vulnérabilité du développement cérébral et d’une forte sensibilité au stress à cet âge (Agorastos et al., 2019). Au niveau individuel, la probabilité augmente avec le cumul des facteurs de risque et l’absence de facteurs de protection.

Cet article propose une revue complète des cibles d’intervention liées aux facteurs de risque et de protection, qui peuvent aider à prévenir la transmission de la psychopathologie chez les parents de jeunes enfants qui reçoivent des soins de santé mentale. Une conclusion importante de cette revue est que, d’après la littérature, les cibles d’intervention se situent dans différents domaines en interaction : les domaines parental, familial, de l’enfant et environnemental, ainsi que la relation parent-enfant en développement. Une deuxième conclusion est que, compte tenu de la multiplicité des facteurs de risque et de protection en interaction et de la grande variété de la phénoménologie des troubles psychiques et des contextes familiaux et environnementaux, il n’existe pas d’approche générale de prévention et de traitement qui protégerait les parents et leurs jeunes enfants de la transmission intergénérationnelle des troubles psychiques (Schrank et al., 2015 ; Van Santvoort et al., 2015). Les cibles d’intervention peuvent donc varier et devraient être déterminées à partir d’une évaluation individualisée du profil de risque, afin de répondre aux besoins du ou des parents, de l’enfant et de leurs relations dans leur contexte (Nylen et al., 2006 ; Van Santvoort et al., 2015). Un programme de traitement souple, ajusté sur mesure et orienté vers les ressources, recourant à différentes modalités d’intervention (individuelle, dyadique, groupale), est le plus prometteur (Nylen et al., 2006 ; Schrank et al., 2015 ; Reupert et Maybery, 2016 ; Masten, 2018).

Malheureusement, cet article n’apportera pas de réponse à la question de savoir quelles cibles devraient être prioritaires dans le traitement pour réduire le risque de transmission de la psychopathologie. Aucune recherche n’a encore analysé quelles cibles de traitement ont quel impact sur la prévention de la transmission intergénérationnelle ou sur la réduction des facteurs de risque qui y sont associés (Christiansen et al., 2019). Quelques hypothèses peuvent néanmoins être formulées quant à l’urgence et aux aspects du traitement. Dans les échantillons à haut risque, où les facteurs de risque coexistent, les modèles en cascade peuvent guider la décision : quelle cible d’intervention, dans quel domaine, aura le plus d’effet et mérite donc la priorité. Les effets en cascade portent aussi bien sur les processus qui renforcent la résilience que sur des processus qui se renforcent négativement les uns les autres et aggravent la situation.

Doty et al. (2017) présentent un modèle de résilience en cascade dans lequel les interventions sur la parentalité sont postulées comme un levier favorisant des effets d’entraînement positifs dans le domaine du parent (efficacité parentale, émotions positives, régulation émotionnelle), de l’enfant (développement, stress biologique), de la famille (relations, régulation du stress) et du fonctionnement dans la communauté (sociabilité, confiance, réseaux sociaux).

Dans leur revue, Harold et Sellers (2018) présentent un modèle en cascade dans lequel le conflit entre les parents est une composante du stress familial qui affecte négativement les enfants. Selon ce modèle, cibler la relation entre les parents agit directement sur la relation parent-enfant. Le soutien entre les parents aura un effet modérateur sur les symptômes parentaux (voir aussi McEwen, 2003), un effet positif sur la qualité de la parentalité et de la coparentalité (voir aussi Korja et al., 2017 ; Hughes et al., 2019) et sur la sécurité dans la famille, et améliorera par cette voie la santé mentale de l’enfant à long terme. Ce travail soutient donc qu’en présence d’un conflit entre les parents, celui-ci devrait être traité en priorité, avant les interventions ciblant la relation parent-enfant. Au vu de ce qui précède, il est évident que le parent (ou coparent) devrait être systématiquement associé à la procédure d’évaluation (Stein et al., 2014).

Stepp et al. (2012) soutiennent que les mères ayant un trouble de la personnalité borderline ont d’abord besoin d’une psychoéducation sur le développement de l’enfant et les attentes à son égard, ainsi que d’un entraînement aux compétences favorisant la constance de la chaleur et des stratégies éducatives, avant de pouvoir bénéficier d’un traitement parent-enfant fondé sur l’attachement.

Cela confirme la deuxième conclusion : les équipes devraient procéder à une évaluation individualisée du profil de risque de la famille avant d’intervenir simplement sur un domaine, afin de décider quelles cibles d’intervention produiront les meilleurs effets d’entraînement sur les autres domaines.

Un facteur de risque important et souvent négligé en santé mentale est le trauma de l’enfance non résolu des parents, qui pourrait jouer un rôle significatif dans l’apparition de leurs symptômes psychiatriques (Allsopp et al., 2019). C’est une menace importante pour la parentalité, car le stress post-traumatique implique une autorégulation problématique, qui menace la régulation interpersonnelle du nourrisson (Suardi et al., 2017). Il convient donc de dépister le trauma de l’enfance non résolu lors de la procédure d’évaluation et d’en examiner l’impact sur la parentalité et sur la relation parent-enfant.

Cependant, même si le traitement du trouble psychique et du trauma du parent est important, il ne modifiera pas automatiquement les schémas indésirables de la relation parent-nourrisson (Forman et al., 2007 ; Thanhäuser et al., 2017). La perturbation de la relation parent-enfant affecte à la fois l’enfant et le parent, avec des conséquences pour l’avenir. Conformément au modèle transactionnel (Sameroff, 2004), l’enfant risque alors des problèmes comportementaux et émotionnels, et la parentalité devient plus éprouvante et moins satisfaisante. Cela risque d’aggraver les symptômes du parent, ce qui peut à son tour accroître encore les problèmes de l’enfant. Dans la pratique des soins de santé mentale, l’évaluation de la parentalité et de la relation parent-nourrisson devrait donc faire partie intégrante de l’évaluation globale, dans l’intérêt du parent comme de l’enfant (Brockington et al., 2011 ; Falkov, 2012). En raison de ses propres difficultés, un parent peut avoir une vision biaisée de son propre comportement parental et du comportement de son enfant. Les mères ayant des troubles psychiques sévères et envahissants, comme un trouble de la personnalité, tendent à vivre leurs difficultés et leur comportement comme égosyntoniques ; c’est pourquoi Laulik et al. (2013) recommandent que, chaque fois que possible, les soins de santé mentale de ces parents comprennent une évaluation du style d’attachement du parent et de l’enfant. L’évaluation de la relation parent-nourrisson devrait donc se faire par l’observation.

En plus du dépistage du trauma parental, il faudrait faire de même pour le jeune enfant. Il importe d’évaluer les expériences traumatiques du nourrisson et son exposition au stress parental depuis la conception, et de les traiter dans le cadre de la relation d’attachement (Chu et Lieberman, 2010).

Les enfants sont plus affectés par le trouble psychique de leur parent lorsque leur famille a un faible statut socio-économique (Stein et al., 2014). L’accumulation de facteurs de risque environnementaux expose sérieusement les enfants au risque de développer un style d’attachement désorganisé (Cyr et al., 2010), associé à une psychopathologie ultérieure (Sroufe et al., 2009). Ces facteurs de risque rendent difficile, pour les parents, d’être disponibles de manière constante et de réguler la détresse du nourrisson de manière prévisible et sécurisante. L’absorption des parents dans la gestion de leurs difficultés quotidiennes peut entraîner des conditions de vie et d’éducation chaotiques ainsi que la négligence de l’enfant. Les facteurs de risque contextuels sont donc des cibles d’intervention importantes pour réduire le stress parental. Il importe en outre de renforcer le soutien social et de rechercher des possibilités de prise en charge alternative de l’enfant.

Limites

Nous avons limité notre recherche documentaire principalement aux revues, ce qui a pu restreindre le repérage d’articles importants et écarter d’autres résultats. Ce choix était motivé par l’étendue des champs scientifiques concernés par notre question de recherche, avec le risque que des sujets précis aient été exclus simplement parce qu’aucune revue ne leur avait été consacrée. Nous avons tenté de parer à ce risque en ajoutant des articles, des études méta-analytiques et des recherches longitudinales sur les questions manquantes. Une autre limite tient au fait que l’essentiel des recherches porte sur les mères. L’influence de la psychopathologie des pères, de même que l’influence protectrice possible d’un père en bonne santé lorsque la mère a un trouble psychique, a été moins étudiée. En outre, la recherche sur la transmission de la psychopathologie parentale aux enfants a surtout porté sur un trouble psychique unique et n’offre donc pas de repères pour une pratique où la comorbidité est présente. L’impact et l’interaction, dans la transmission, d’autres facteurs de risque que le trouble psychique parental ont rarement été étudiés.

Malgré ces limites, cette revue offre, nous l’espérons, une vue d’ensemble utile de l’état actuel des connaissances, en repérant les cibles modifiables les plus utiles aux parents qui reçoivent des soins de santé mentale, pour leur permettre d’améliorer leur parentalité et de construire une relation sécure avec leur jeune enfant, au bénéfice de l’un comme de l’autre. Elle aidera aussi, nous l’espérons, les équipes de santé mentale de l’adulte et du nourrisson à aider les parents à rompre le cycle de la transmission intergénérationnelle de la psychopathologie.

Implications pour la pratique clinique

Comme le montre cette revue, les facteurs de risque de la transmission de la psychopathologie dans les différents domaines sont étroitement interreliés et en interaction, avec des effets en cascade négatifs sur les parents comme sur les enfants. Les enfants de parents ayant un trouble psychique ont plus de risques d’être exposés à davantage de facteurs de risque familiaux et environnementaux que les enfants dont les parents n’ont pas de trouble psychique. Les cibles d’intervention et les portes d’entrée du traitement ne sont pas simples à déterminer. Une intervention « taille unique » ne convient pas aux parents ayant des troubles psychiques sévères et à leurs jeunes enfants. Les équipes doivent donc examiner avec soin quelles cibles d’intervention ont le plus de chances de profiter à chaque famille. Il s’agit en particulier de déterminer quels domaines viser, quel calendrier et quelle combinaison de traitements adopter, s’il faut se centrer sur des processus proximaux ou distaux ou sur des facteurs de protection qui modèrent l’influence des facteurs de risque, quelle intensité donner à l’intervention, et quelles personnes, au sein des équipes, travailleront avec la famille.

Dans la pratique, « aucun service ne peut à lui seul répondre aux besoins du parent et de l’enfant » (Falkov, 2012, p. 8), qu’il s’agisse des soins de santé mentale de l’adulte ou de ceux du nourrisson ; il est donc essentiel que ces équipes de santé mentale travaillent en étroite collaboration. Cela dit, les services de santé mentale de l’adulte, et même ceux de l’enfant, sont des lieux appropriés pour atteindre et aider les parents et leurs jeunes enfants, en évaluant et en soignant la famille entière, troubles psychiques, problèmes relationnels et problèmes contextuels compris. Pour traiter les problèmes dans le contexte plus large de la famille et de la société, une approche multipartenariale incluant les services sociaux est nécessaire.