Le système psychiatrique médico-légal canadien se compose d’institutions de santé, de justice et de services sociaux qui interagissent pour préserver la sécurité du public et dispenser des soins de santé mentale aux personnes déclarées inaptes à subir leur procès (IP) ou non responsables criminellement pour cause de troubles mentaux (NRC). Si le cadre législatif qui régit ce système s’applique dans tout le pays, sa mise en œuvre relève des provinces. Chaque province canadienne met en place des commissions d’examen (CE), tribunaux de santé mentale qui tiennent des audiences pour déterminer si les personnes IP/NRC représentent un « risque important pour la sécurité du public » et, le cas échéant, imposent des conditions destinées à préserver la sécurité publique (Code criminel, 1985 : art. 672.54).

Ces dernières années, l’inclusion des familles des personnes IP/NRC dans les décisions de traitement a suscité de l’intérêt (Hörberg et al., 2015 ; Rowaert et al., 2016, 2017). Certains travaux ont cherché à comprendre le point de vue des familles sur l’infraction commise par leur proche, sur sa maladie mentale et sur les soins de santé mentale reçus (Nordström et al., 2006). D’autres ont étudié les soutiens, les besoins et les interventions proposés aux proches aidants de personnes contrevenantes ayant une maladie mentale (Absalom-Hornby et al., 2011 ; Absalom et al., 2010 ; Canning et al., 2009 ; MacInness, 2000 ; MacInnes et Watson, 2002 ; McCann et al., 1996 ; Rowaert et al., 2016 ; Tsang et al., 2002).

Il a été montré que l’implication de la famille dans la planification et la prestation des soins aux personnes ayant reçu un diagnostic de maladie mentale améliore l’adhésion aux plans de traitement et l’assiduité aux rendez-vous médicaux, et réduit les réhospitalisations et les rechutes (Yeo Chen Kuan et al., 2018). Pour le système psychiatrique médico-légal canadien, où la préservation de la sécurité du public est la priorité absolue (Code criminel, 1985), ces résultats ont d’importantes implications sociales. Des relations solides, fiables et prosociales avec les membres de la famille réduisent le risque d’atteintes physiques et psychologiques commises par des personnes IP/NRC (Bonta et Andrews, 2016 ; Douglas, 2014).

Pourtant, la mise en œuvre de modèles de soins de santé mentale impliquant la famille s’est heurtée à des résistances en psychiatrie médico-légale (Hörberg et al., 2015), et les membres des familles se sentent tenus à l’écart des équipes de traitement de leur proche (Rowaert et al., 2016). Selon Rowaert et al. (2017), les relations des familles avec les équipes de santé mentale étaient difficiles et éprouvantes, en partie parce que les informations sur leur proche, et sur le système psychiatrique médico-légal en général, étaient difficiles à comprendre et à obtenir. Dans le même temps, une partie du personnel de santé mentale estimait que l’engagement des familles en psychiatrie médico-légale ne servait pas toujours l’intérêt de la personne soignée ou celui du public, les familles étant perçues comme une entrave à la prestation des soins (Hörberg et al., 2015). Or les familles disent se sentir impuissantes, socialement isolées et aliénées lorsque leurs relations avec les équipes de santé mentale manquent d’ouverture, de reconnaissance et de coopération (Ewertzon et al., 2010).

Comprendre les fonctions des familles en psychiatrie médico-légale est particulièrement important dans un contexte où la plupart des recherches menées dans ce domaine partent du désir d’explorer la relation entre les familles des personnes IP/NRC et leur équipe soignante (Absalom-Hornby et al., 2011 ; Absalom et al., 2010 ; Canning et al., 2009 ; MacInness, 2000 ; MacInnes et Watson, 2002 ; McCann et al., 1996 ; Nordström et al., 2006 ; Rowaert et al., 2016 ; Tsang et al., 2002). Malgré l’importance clinique des recommandations formulées dans ces études, notamment la nécessité d’informer les familles, d’adopter une approche de soutien et de les inclure dans les décisions de traitement (Giacco et al., 2017 ; Javed et Herrman, 2017), l’accent clinique mis sur la relation entre les familles des personnes IP/NRC et les équipes de traitement a laissé dans l’ombre, et mal comprises, bien d’autres interactions entre les familles et le système psychiatrique médico-légal au sens large. De fait, la seule étude à s’être penchée spécifiquement sur l’expérience des familles de personnes IP/NRC face au système psychiatrique médico-légal canadien dans son ensemble a fondu les expériences des familles avec celles des personnes IP/NRC et des spécialistes de la santé et du droit (Livingston et al., 2016). Si l’équipe de Livingston et al. (2016) a pu repérer des lacunes dans la justice procédurale perçue lors des audiences des CE, les expériences et les points de vue des familles sont restés dilués, dans la mesure où ils étaient présentés aux côtés de ceux des personnes NRC et des spécialistes de la santé et du droit.

Dans le présent article, nous nous appuyons sur les résultats de notre étude pour montrer comment le système psychiatrique médico-légal construit discursivement les fonctions des familles des personnes IP/NRC. Pour ce faire, nous exposons d’abord les fondements méthodologiques de l’étude. Nous présentons ensuite les résultats et examinons comment, en psychiatrie médico-légale, les fonctions des familles débordent le domaine clinique, dans la mesure où les familles servent de réservoirs d’information essentiels et d’agents de surveillance pour les hôpitaux psychiatriques médico-légaux. Enfin, dans la discussion, nous suggérons que ces constructions discursives des fonctions familiales pourraient être à l’origine de tensions entre les équipes de santé mentale et les familles des personnes IP/NRC, et nous problématisons la notion d’engagement des familles dans le contexte de la psychiatrie médico-légale.

Fondements méthodologiques et théoriques

Une méthodologie d’ethnographie critique a été employée pour étudier la construction identitaire des personnes IP/NRC lors des audiences des CE. L’ethnographie critique sert à étudier des cultures qui placent des personnes en position d’assujettissement, dans le but de repérer les structures qui rendent cet assujettissement possible (Soyini Madison, 2005 ; Thomas, 1993). Elle recourt à des sources de données variées pour y parvenir (Hammersley et Atkinson, 2007). Pour cette étude, nous avons mené six entretiens avec des membres du personnel infirmier travaillant en psychiatrie médico-légale, observé 27 audiences de CE totalisant 41 heures et recueilli des données dans divers documents, dont 18 documents intitulés « motifs de décision ». Les motifs de décision sont des documents publics produits par les CE provinciales, qui exposent pourquoi des personnes IP/NRC doivent faire l’objet de décisions restreignant leurs libertés afin que le public soit protégé.

Entretiens avec le personnel infirmier

L’échantillonnage du personnel infirmier a d’abord été guidé par la volonté de participer. Le recrutement s’est fait par contact direct lors de réunions d’équipe et par courriel, avec l’autorisation de la direction de l’hôpital. Deux critères d’inclusion ont guidé la sélection : (a) avoir travaillé en psychiatrie médico-légale ; et (b) avoir assisté à au moins une audience annuelle de CE. Le consentement éclairé a été obtenu avant le début des entretiens. Vu la petite taille de l’échantillon, l’anonymat et la confidentialité étaient des considérations éthiques particulièrement importantes. Pour protéger l’anonymat, aucune donnée démographique n’a été recueillie ni rapportée, et les personnes participantes ont été invitées à choisir le lieu de l’entretien, ce qui évitait que des collègues les voient avec la personne qui menait l’entretien. Chaque personne a aussi reçu un code alphanumérique (N01, N02… N06) et toutes les informations identifiantes ont été retirées des entretiens lors de la transcription (noms de villes et noms de collègues). Les enregistrements ont été effacés après transcription. L’approbation éthique de l’étude a été obtenue auprès du comité d’éthique de la recherche de l’hôpital psychiatrique médico-légal où se sont déroulés les entretiens (n^o 2019014) et de l’établissement universitaire de la personne qui signe en premier (n^o H-07-19-4797).

Observation des audiences de la commission d’examen

L’observation de 27 audiences de CE s’est déroulée sur six mois, de juin à novembre 2019. Les CE sont composées de psychiatres, de psychologues, de juristes et de membres du public, et les décisions y sont prises à la majorité. Les audiences étaient ouvertes au public et se tenaient dans une salle de réunion de l’hôpital psychiatrique médico-légal. Lors de ces audiences, la personne IP/NRC, sa défense, une représentation de la Couronne et une représentation de l’hôpital psychiatrique médico-légal, le plus souvent la personne psychiatre chargée du traitement de la personne IP/NRC, présentaient et discutaient des éléments de preuve afin de déterminer si les personnes IP/NRC représentent un « risque important pour la sécurité du public » et, le cas échéant, de fixer les conditions nécessaires à la sécurité publique (Code criminel, 1985 : art. 672.54). Bien qu’il s’agisse d’audiences inquisitoires et non contradictoires (Code criminel, 1985), la disposition spatiale des personnes présentes et les processus propres à ces audiences rappelaient les procès pénaux. Une description et une analyse complètes des particularités spatiotemporelles des audiences observées sont présentées ailleurs (Domingue et al., 2020, 2022).

Motifs de décision

Les motifs de décision concernant quatre personnes IP/NRC dont nous avions observé l’audience ont été consultés dans la base de données juridique Lexis Advance Quicklaw. Cet échantillon était représentatif, sur les plans juridique et démographique, de la population des personnes IP/NRC. Selon Creswell (2013), les échantillons des études ethnographiques doivent être représentatifs de l’ensemble de l’entité culturelle étudiée. Contrairement aux approches paradigmatiques positiviste et postpositiviste, la représentativité de l’échantillon n’importait pas ici pour la généralisation. Un échantillon représentatif de la population canadienne des personnes IP/NRC permettait plutôt de comprendre et de problématiser en profondeur les structures et les discours qui soutiennent la construction de leur identité. Nous voulions donc que notre échantillon de motifs de décision comprenne des personnes accusées de différentes infractions principales alléguées, y compris des infractions non violentes, sexuelles et violentes ; des personnes de genre féminin et masculin ; et des personnes d’origines ethnoculturelles diverses, notamment non blanches, autochtones et blanches.

Analyse des données

L’analyse a été réalisée selon le cadre d’analyse critique du discours de Norman Fairclough (1992). Combiner la méthode d’analyse critique du discours de Fairclough (1992) avec une méthodologie d’ethnographie critique était essentiel, car cela permettait une analyse discursive critique d’événements sociaux, comme les audiences de CE, et une compréhension de la manière dont une structure discursive, comme la famille, permettait à la culture psychiatrique médico-légale de se maintenir et de se (re)produire. Cela nous permettait aussi, en tant que membres des professions de santé en psychiatrie médico-légale, de garder un regard critique tout au long du processus de recherche, sans l’obligation de produire des résultats conformes aux impératifs disciplinaires des soins infirmiers, parmi lesquels figurent par exemple les modèles de soins centrés sur la famille et orientés vers le rétablissement.

La méthode d’analyse de Fairclough (1992) comprend trois étapes. La première consiste à comprendre pourquoi, comment et par qui les énoncés contenus dans les données ont été produits, et pourquoi, comment et par qui ils ont été utilisés. La deuxième examine les éléments textuels des données pour en déchiffrer le contenu thématique, les matérialisations discursives et la structure sémiotique. La dernière étape consiste à interroger, à l’aide d’un cadre théorique, comment et pourquoi les énoncés du texte soutiennent, perpétuent et reproduisent l’hégémonie de certaines structures et de certains discours.

Le cadre théorique a servi de point de départ à notre réflexion sur les audiences de CE et la construction identitaire ; il combinait les travaux de quatre auteurs, Goffman (1961), Garfinkel (1956), Castel (1981) et Foucault (1975, 1999, 2003, 2004). Les travaux de Goffman (1961) et de Garfinkel (1956) nous ont permis de penser l’audience de CE comme une cérémonie, au sein de l’hôpital psychiatrique médico-légal, qui remplissait deux rôles distincts et liés : (1) maintenir la discipline de la psychiatrie médico-légale en position d’hégémonie et (2) produire les personnes IP/NRC comme des individus dangereux. Les travaux de Castel (1981) et ceux de Foucault (1999, 2004) nous ont permis de penser comment les notions de risque et de dangerosité se croisaient lors des audiences pour légitimer les restrictions imposées à la liberté des personnes IP/NRC. Une description complète du cadre théorique figure dans Domingue et al. (2020).

Dans cet article, nous nous appuyons principalement sur les travaux de Foucault (2003) relatifs au pouvoir psychiatrique, auxquels nous revenons dans la discussion. Ils sont particulièrement utiles dans le contexte de notre étude, car ils offrent une compréhension conceptuelle de la manière dont les familles, en partageant des informations sur leurs proches, soutiennent la position hégémonique de la discipline psychiatrique médico-légale comme experte de l’identification, du traitement et de la réforme des personnes menaçantes vivant avec une maladie mentale.

Résultats

Tout au long de notre collecte de données, il est apparu clairement qu’au-delà de leur rôle de soutien et de leur participation active aux soins et au rétablissement des personnes IP/NRC, les familles remplissaient des fonctions alignées sur la visée de garde du système psychiatrique médico-légal. Deux de ces fonctions sont ressorties particulièrement de notre analyse : (1) les familles comme réservoirs d’information et (2) les familles comme agents de surveillance. En effet, les familles fournissaient au système psychiatrique médico-légal des informations sur les signes prodromiques de la maladie mentale de leur proche et des informations historiques sur ses conduites déviantes, ce qui aidait les hôpitaux psychiatriques médico-légaux à justifier la nécessité de prolonger la détention ou la surveillance de la personne IP/NRC. Parallèlement, les familles servaient d’agents de surveillance pour le système psychiatrique médico-légal lorsque leur proche entrait ou revenait dans la communauté. Dans les paragraphes qui suivent, nous détaillons ces deux constructions discursives des fonctions familiales en mobilisant des données issues de notre analyse des motifs de décision et de l’observation des audiences de CE.

Les familles comme réservoirs d’information

Dans cette partie des résultats, nous montrons, à partir de l’analyse des motifs de décision, comment le système psychiatrique médico-légal utilise les familles pour extraire un maximum d’informations sur les personnes IP/NRC, informations ensuite mobilisées lors des audiences de CE pour justifier leur dangerosité et la nécessité de leur surveillance ou de leur détention. Nos résultats montrent aussi que, par cette instrumentalisation des familles, des informations hautement confidentielles les concernant, très probablement confiées dans des contextes de soins, deviennent publiques lors des audiences de CE et par la publication des motifs de décision.

Avant qu’un tribunal ne déclare une personne IP ou NRC, des évaluations de l’aptitude ou de la responsabilité criminelle sont généralement réalisées en psychiatrie médico-légale. Ces évaluations exigent des bilans biopsychosociaux qui situent la maladie mentale de la personne accusée et le crime allégué dans son histoire de vie. Souvent réalisés par le service social, ces bilans biopsychosociaux visent à fournir des informations historiques sur le développement biologique, psychologique et social de la personne accusée. Pour ce faire, le travail social s’appuie sur de nombreuses sources d’information, dont un entretien avec la personne accusée, ses dossiers médicaux antérieurs et, ce qui importe dans le cadre de cet article, des entretiens avec les membres de sa famille.

Une fois la personne déclarée IP ou NRC, les informations contenues dans le bilan biopsychosocial, y compris celles fournies par les membres de la famille, sont (re)mobilisées lors des audiences de CE et dans les motifs de décision : « Les renseignements contextuels ont été tirés d’un bilan biopsychosocial daté du [15 jours avant la déclaration d’inaptitude] » (motifs de décision 3). Cet usage d’informations biographiques dans les motifs de décision inscrit le tableau clinique de la personne IP/NRC dans une histoire familiale marquée par la déviance. Par exemple, dans le cas d’une personne déclarée inapte à subir son procès pour divers chefs de voies de fait, des informations fournies par sa mère ont été utilisées dans les motifs de décision pour mettre en évidence un schéma de déviance familiale. Entre autres choses, son père biologique y était présenté comme un parent absent :

[La mère] a entretenu une relation avec une personne nommée [nom du compagnon de la mère] pendant 14 ans. [La mère] a expliqué que [son compagnon] était une figure paternelle pour son fils. [Elle] et [son compagnon] se sont séparés en [année]. Selon la mère, [la personne IP] a été soulagée quand elle s’est séparée de [son compagnon], car [la personne IP] avait entendu des rumeurs selon lesquelles [son compagnon] lui était infidèle. (Motifs de décision 1)

Les détails sur les relations conjugales de la mère de la personne IP ont permis à la CE de problématiser l’absence de figures paternelles stables dans sa vie. Ce faisant, la CE a exposé publiquement les noms complets de ces figures paternelles et formulé des affirmations sur leur infidélité alléguée.

Au-delà des éléments attestant la stabilité du noyau familial pendant l’enfance de la personne IP/NRC, les familles servaient aussi de réservoirs d’informations historiques sur sa conduite générale. En mobilisant ces informations dans les motifs de décision, les CE inscrivaient les crimes allégués et les conduites « anormales » actuelles des personnes IP/NRC dans des schémas biographiques de déviance comportementale et sociale. Dans l’extrait suivant, le développement tardif de la parole, les faibles progrès scolaires, la dysrégulation émotionnelle et les maladresses sociales de la personne IP ont été retenus par la CE comme des éléments essentiels à inclure dans les motifs de décision :

Selon la mère de [la personne IP], de la maternelle à la sixième année, [la personne IP] n’était pas capable de parler correctement et avait du mal à comprendre et à retenir les mots. Il avait de la difficulté à comprendre ses leçons et à suivre la matière. Par conséquent, il a commencé à prendre du retard à l’école. La mère de [la personne IP] a expliqué qu’il a été évalué à l’école primaire et qu’on a constaté qu’il était né avec un « retard mental et une arriération mentale ». Il a aussi reçu un diagnostic d’hyperactivité. Elle a déclaré que [la personne IP] quittait la classe lorsqu’il était frustré. Il a finalement été expulsé à l’âge de 17 ans en raison de ce comportement. [La mère] a aussi déclaré que son fils avait de la difficulté à socialiser avec les autres élèves. (Motifs de décision 3)

En incluant dans les motifs de décision des informations sur une histoire de vie faite de conduites anormales, mais pas nécessairement dangereuses, la CE rattache le crime allégué des personnes IP/NRC et leur conduite actuelle à un schéma d’anormalité et de déviance qui traverse toute leur vie, légitimant ainsi en partie les constats de dangerosité.

Parallèlement, et de manière imbriquée, les informations fournies par les membres de la famille des personnes IP/NRC permettaient aussi aux CE de situer la maladie mentale de leur proche dans un schéma historique de psychopathologie. Par exemple, dans les motifs de décision suivants, la CE a utilisé des informations rapportées par la mère d’une personne NRC pour éclairer l’évolution de la maladie mentale de son fils avant la commission du crime allégué :

Sa mère a déclaré qu’elle s’était toujours inquiétée de la perception que [la personne NRC] avait de sa propre valeur. Elle a expliqué qu’il avait toujours été trop dur envers lui-même et qu’il était affecté par ce que les autres disaient de lui. Elle a expliqué qu’il avait souffert de dépression et d’anxiété à différentes périodes de sa vie… La mère a déclaré que [la personne NRC] « ruminait beaucoup » sur certaines questions lorsqu’il devenait déprimé après s’être perçu comme un « loser ». Elle croit aussi que [la personne NRC] a une mauvaise image de lui-même et s’est senti déprimé de ne pas avancer dans la vie. Sa mère a déclaré que [la personne NRC] avait aussi une mauvaise image corporelle et qu’il avait perdu beaucoup de poids vers la fin de ses études secondaires… Concernant les antécédents familiaux de santé mentale, la mère de [la personne NRC] a dit avoir elle-même connu des périodes de dépression au cours de sa vie. Elle a déclaré que l’un de ses frères avait reçu un diagnostic de trouble de stress post-traumatique [TSPT] avec tendances suicidaires, et qu’un autre de ses frères avait eu un « épisode maniaque » avec « hallucinations ». (Motifs de décision 7)

Si les difficultés d’estime de soi et de sentiment de valeur personnelle de la personne NRC ont pu être importantes au moment où elles ont été vécues, elles ne sont devenues pertinentes et significatives d’un point de vue clinique et juridique qu’en raison de l’infraction alléguée. Ces difficultés ont été présentées comme chronologiquement liées à sa maladie mentale au moment de l’infraction principale et, d’une certaine façon, au crime lui-même. En incluant dans les motifs de décision les informations sur les antécédents familiaux de maladie mentale de la personne NRC, la CE inscrit la maladie mentale de cette personne et son crime dans un schéma héréditaire de déviance psychiatrique familiale. Par ricochet, la CE expose publiquement les renseignements personnels sur la santé des membres de la famille utilisés pour établir ce schéma : la dépression de la mère, le TSPT, la manie et les hallucinations des oncles.

Cette divulgation publique de renseignements personnels sur la santé de membres de la famille n’était pas un cas isolé. Dans l’exemple suivant, concernant une personne IP, ce sont des informations sur sa fratrie, à savoir les diagnostics de dyslexie et de trouble du déficit de l’attention avec hyperactivité de sa sœur, qui ont été rendues publiques par la publication des motifs de décision :

[La personne IP] est l’aîné d’une fratrie de trois. Sa sœur a 20 ans et vit en [province canadienne]. Elle reçoit une aide financière gouvernementale après avoir reçu un diagnostic de TDAH et de dyslexie. Il a aussi deux cadets, une demi-sœur et un demi-frère du côté maternel. (Motifs de décision 1)

La mère de la personne IP a elle aussi fait les frais d’une telle divulgation publique de renseignements personnels. Son caractère « instable » et sa dépendance financière à l’aide sociale ont été consignés dans les motifs de décision concernant son fils :

À ce jour, la mère de [la personne IP] est restée injoignable. De plus, [la personne psychiatre] a décrit sa présence dans la vie de son fils comme seulement temporaire, ou de courte durée. La Commission a appris de [l’avocat de la défense] que la mère de son client est instable et vit de l’aide sociale. Toutefois, la mère de [la personne IP] communique avec [l’avocat de la défense] environ une fois par semaine, généralement par courriel. Elle était présente au tribunal le jour où son fils a été déclaré inapte à subir son procès. (Motifs de décision 1)

Le simple fait d’avoir un frère, une sœur ou un enfant déclaré IP/NRC peut faire entrer dans le domaine public des renseignements personnels de santé et des informations sociales. Or on ignore si les familles savent que les informations qu’elles fournissent dans le cadre des bilans biopsychosociaux peuvent être utilisées dans des motifs de décision accessibles au public.

Les familles comme agents de surveillance

Dans cette partie des résultats, nous mobilisons l’observation des audiences de CE pour montrer la construction discursive des familles comme agents de surveillance dans le système psychiatrique médico-légal. Nos résultats montrent que, lorsque les personnes IP/NRC quittent l’hôpital psychiatrique médico-légal et réintègrent la communauté, les familles en viennent à assumer les responsabilités de surveillance du système psychiatrique médico-légal, dans la mesure où elles sont appelées à observer étroitement leur proche et à signaler toute conduite déviante à l’équipe soignante.

Les hôpitaux psychiatriques médico-légaux ont la responsabilité de détenir et de surveiller les personnes IP/NRC visées par des décisions des CE provinciales. Lorsque les personnes IP/NRC se trouvent entre les murs de l’institution, la surveillance repose sur le personnel de psychiatrie médico-légale, y compris le personnel infirmier, et sur les technologies d’observation mises à sa disposition, qui peuvent inclure des caméras et des cartes d’accès.

Mais lorsque les personnes IP/NRC quittent l’hôpital psychiatrique médico-légal (temporairement ou définitivement) et vont dans la communauté sans être accompagnées par le personnel hospitalier, la surveillance devient plus difficile. Certaines options d’hébergement dans la communauté pour les personnes IP/NRC reproduisent une partie des dispositifs de surveillance de l’hôpital psychiatrique médico-légal :

La défense a demandé si la résidence supervisée 24 heures sur 24 disposerait de personnel 24 heures sur 24. Le psychiatre l’a confirmé. La défense a demandé quelle était la taille de la résidence… La défense a demandé si la résidence était fermée à clé la nuit. Le psychiatre a dit qu’il le pensait, sans en être certain à 100 %, mais a confirmé que les portes sont surveillées. La défense a demandé si le patient devrait remettre un itinéraire lorsqu’il quitterait la résidence. Le psychiatre a répondu que non, mais a précisé que les personnes résidentes doivent signer à l’entrée et à la sortie de la résidence. La défense a demandé s’il y avait un couvre-feu à la résidence. Le psychiatre a répondu que oui. La défense a demandé si l’hôpital serait contacté au cas où le patient ne rentrerait pas à la résidence. Le psychiatre l’a confirmé. (Observation 7)

Dans des cadres comme celui décrit ci-dessus, les éléments architecturaux de l’hôpital qui permettent une observation étroite, notamment la supervision 24 heures sur 24, les portes verrouillées, les entrées et sorties contrôlées, l’administration supervisée des médicaments et les couvre-feux, s’étendent au-delà de ses murs, dans la mesure où ils sont reproduits dans les résidences communautaires. Si les personnes IP/NRC s’écartent de ce qu’on attend d’elles, la résidence en informe l’hôpital, ce qui permet à celui-ci d’agir et de corriger l’écart selon ses procédures.

Toutes les personnes IP/NRC ne réintègrent toutefois pas la communauté par l’intermédiaire de résidences supervisées. Certaines obtiennent directement leur congé vers un logement autonome, tandis que d’autres réintègrent la communauté en résidant chez des amis ou dans leur famille. De fait, certaines familles préfèrent que leur proche habite avec elles plutôt que de devoir rester longtemps à l’hôpital ou d’obtenir son congé vers un foyer de groupe supervisé. Dans l’extrait suivant, la mère d’une personne NRC explique qu’à ses yeux, l’environnement hospitalier, un milieu de vie collectif doté d’une structure de surveillance stricte, est en partie responsable des comportements violents de son fils :

La présidence s’adressant à la mère a dit : « Nous avons entendu le psychiatre dire que votre fils n’est pas prêt à vivre dans la communauté. Qu’en pensez-vous ? » La mère a expliqué que tous les incidents violents s’étaient produits pendant que son fils était à l’hôpital ; aucun ne s’était produit dans la communauté. Elle a ensuite dit : « Tout ce que je peux dire, c’est que l’environnement joue un rôle dans le comportement d’une personne. La maison est un lieu sûr. » Elle a ensuite expliqué que son fils avait été victime de beaucoup d’intimidation dans son enfance. Elle a dit qu’il y a beaucoup de stress à l’intérieur d’une institution. De manière hypothétique, elle a dit : « Je ne sais pas comment je m’en sortirais dans le système. Je ne sais pas comment une personne normale peut sortir normale de ce système. » (Observation 15)

Dans son plaidoyer devant la CE, la mère de la personne NRC oppose le cadre hospitalier à l’environnement du foyer familial. Elle décrit le premier comme stressant et propice aux incidents violents, et le second comme un environnement sûr, à l’abri du stress lié à l’intimidation. Si la mère a pu affirmer que la maison était le meilleur environnement pour son fils, l’avis psychiatrique semblait être que la personne NRC avait encore besoin de l’architecture de surveillance de l’hôpital pour contenir ses conduites violentes.

Au cours de la même audience, dans une tentative apparente de convaincre la CE que la mère serait suffisamment outillée pour surveiller et encadrer son fils dans la communauté, la défense a demandé à la mère comment elle surveillerait, « contrôlerait » et « gérerait » les conduites problématiques de son fils s’il habitait chez elle :

La défense a demandé à la mère si elle pourrait contrôler la « consommation de drogues » chez elle. La mère a répondu que oui. La défense a demandé comment elle encadrerait son fils. Elle a dit qu’elle mettrait en place des « contrats comportementaux » et des tâches. Elle a ajouté qu’elle avait des « contacts dans la communauté ». La défense a demandé à la mère si elle avait accès à une voiture pour que son fils puisse se rendre aux tests de dépistage de drogues obligatoires. La mère a répondu que oui. La défense a demandé à la mère si elle pensait que son fils s’y conformerait. Elle a répondu que oui. (Observation 15)

Pour les personnes IP/NRC qui réintègrent la communauté sans passer par des cadres supervisés, la surveillance s’exerce par la mobilisation des membres de la famille. Dans ces circonstances, on attend en effet des familles qu’elles prennent en charge une partie des responsabilités de surveillance de l’hôpital lorsque les personnes IP/NRC réintègrent la communauté. Dans l’extrait ci-dessus, ces responsabilités concernaient la consommation de drogues et les conduites violentes de la personne NRC. Les tâches de surveillance débordent ainsi l’équipe soignante de psychiatrie médico-légale et pénètrent l’intimité de la relation entre une personne IP/NRC et sa famille.

Discussion

Notre étude a mis en évidence le rôle à part entière des familles dans la fonction de garde du système psychiatrique médico-légal. Les résultats ont montré comment les informations données par les familles sont mobilisées lors des audiences de CE et dans les motifs de décision pour justifier la dangerosité des personnes IP/NRC. Ils nous ont aussi permis de comprendre comment les familles en viennent à assumer des fonctions de surveillance lorsque leur proche réintègre progressivement la communauté. Dans les paragraphes qui suivent, nous situons ces résultats dans la littérature théorique et empirique pertinente, nous discutons des implications pour la pratique du personnel infirmier et des autres professions de santé en psychiatrie médico-légale, et nous présentons des pistes de recherche.

Ancrer la dangerosité dans un schéma de déviance familiale

Le problème le plus frappant, et le plus discutable sur le plan éthique, qu’ont mis en évidence nos résultats est la divulgation publique, dans les motifs de décision, de renseignements personnels appartenant à des membres des familles des personnes IP/NRC. Ces informations portaient notamment sur les diagnostics médicaux, les relations amoureuses et les difficultés socioéconomiques de ces membres de la famille. Dans le contexte de la psychiatrie médico-légale en Ontario (Canada), cela est permis par l’articulation de deux textes législatifs, la Loi sur la santé mentale (Mental Health Act, MHA, 1990) et le Code criminel (1985). Le second dispose que les audiences des CE sont publiques, et la première établit que les hôpitaux psychiatriques peuvent communiquer des renseignements personnels sur la santé aux CE sans le consentement des personnes IP/NRC. Ce cadre juridique permet la circulation quasi non réglementée de renseignements personnels sur la santé d’un contexte de soins confidentiel vers un contexte juridique public (Domingue et al., 2023).

Si une telle pratique serait impensable, voire illégale, dans d’autres domaines des soins de santé (Loi sur la protection des renseignements personnels sur la santé, Personal Health Information Protection Act, 2004), elle remplit en psychiatrie médico-légale une fonction essentielle : elle inscrit la dangerosité des personnes IP/NRC dans un schéma de déviance intergénérationnelle, intragénérationnelle et biographique (Foucault, 1999, 2003). Foucault (2003) explique que l’interrogatoire donne une structure à l’immatérialité de la folie. Lors de l’interrogatoire, le psychiatre recherche des antécédents et des informations collatérales sur les familles des personnes vivant avec une maladie mentale, afin de donner une sorte de corps à l’impalpabilité de la maladie mentale. Cette recherche d’antécédents situe la maladie mentale au sein des familles pathologiques des individus et introduit la notion d’hérédité en psychiatrie. Foucault (2003) explique que l’hérédité établit que des maladies déterminées peuvent provoquer, chez les descendants, une maladie du même type ou de n’importe quel autre type. Cette recherche d’antécédents conduit à rassembler une profusion d’informations pour situer et expliquer la maladie mentale et la déviance des personnes IP/NRC au sein de leurs familles (pathologiques). Autrement dit, en recueillant et en assemblant des informations sur les familles des personnes IP/NRC, la psychiatrie peut établir un lien héréditaire entre les déviances sociales et médicales des familles et la maladie mentale de leurs descendants.

L’inclusion, dans les motifs de décision, d’informations sur les déviances psychiatriques, comportementales et sociales des membres de la famille des personnes IP/NRC permet à la CE d’affirmer que la dangerosité d’une personne IP/NRC ne trouve pas seulement son origine dans son propre parcours de vie, mais dans un schéma héréditaire de déviance et de dangerosité potentielle. De fait, cette association entre le crime allégué, l’histoire familiale et l’histoire de vie des personnes IP/NRC dans les motifs de décision n’établit pas seulement que ces personnes sont dangereuses : elle souligne aussi qu’elles portaient un potentiel de dangerosité avant même leur naissance (Foucault, 2003). En outre, comme l’explique Foucault (1975), c’est cette association au sein d’un seul document qui légitime la détention ou la surveillance des personnes IP/NRC et les autres modalités disciplinaires censées assurer la sécurité du public, comme les dépistages toxicologiques urinaires :

« De même que la biographie du criminel redouble dans la pratique pénale l’analyse des circonstances quand il s’agit d’estimer le crime, de même on voit le discours pénal et le discours psychiatrique franchir mutuellement leurs frontières ; et là, à leur point de jonction, se forme cette notion d’individu “dangereux” qui permet d’établir un réseau de causalité à l’échelle d’une biographie entière et de prononcer un verdict de punition-correction » (p. 252).

Le recueil d’informations auprès des familles des personnes IP/NRC par les bilans biopsychosociaux a des effets qui débordent le domaine clinique, dans la mesure où il fournit aux hôpitaux psychiatriques médico-légaux et aux CE des éléments de preuve décisifs pour justifier la dangerosité des personnes IP/NRC, ancrer cette justification dans un schéma héréditaire de déviance et justifier le recours à des mesures disciplinaires pour préserver la prétendue sécurité publique.

Bien qu’on ignore si les familles savent que les informations fournies sur leurs proches peuvent être utilisées de cette manière, nous estimons que les équipes de santé qui recueillent ces informations ont la responsabilité éthique d’informer les membres des familles des personnes IP/NRC de cette possibilité. Partager avec les familles les conséquences possibles de la divulgation d’informations sur elles-mêmes et sur leurs proches leur permettrait de refuser de participer aux bilans biopsychosociaux ou de limiter ce qu’elles choisissent de communiquer.

Les familles et la surveillance des proches au-delà des murs de l’hôpital

Outre qu’ils éclairent la manière dont les informations fournies par les familles des personnes IP/NRC servent à justifier la dangerosité de leurs proches et la nécessité de leur réforme, nos résultats montrent le rôle à part entière des familles des personnes IP/NRC dans la fonction de surveillance du système psychiatrique médico-légal. De fait, les membres des familles des personnes IP/NRC ont été identifiés comme assumant une partie du rôle de surveillance de l’hôpital psychiatrique médico-légal lorsque leurs proches obtiennent leur congé de l’hôpital vers une résidence familiale. On pouvait leur demander, par exemple, de surveiller la consommation de drogues de leur proche et de contrôler ses conduites déviantes. En assumant ces responsabilités, les familles deviennent des agents qui « transmet[tent] les normes de l’État dans la sphère privée [de la vie familiale] » (Donzelot, 1979 : 58). Cette transmission de normes de l’État vers la famille permet une manière locale, efficace et peu coûteuse de gouverner les conduites (Paradis-Gagné et Holmes, 2021). En psychiatrie médico-légale, cette gouvernance par la famille constitue une technologie qui permet aux responsabilités de surveillance et de réadaptation de l’hôpital de s’étendre au-delà des murs de l’institution et de pénétrer les sphères de vie privée des personnes IP/NRC.

De nombreux travaux ont montré que les multiples rôles que doivent assumer les membres de la famille de personnes vivant avec une maladie mentale, comme celui de « proche aidant » et celui de « surveillance », sont parfois contradictoires et source de conflits intérieurs et d’ambivalence envers leur proche (Copeland et Heilemann, 2008 ; Kontio et al., 2017), en particulier lorsque ce proche a déjà eu des comportements violents (Paradis-Gagné et Holmes, 2019). En complément de ces travaux, dont les conclusions reposent sur des entretiens avec des membres de la famille de personnes vivant avec une maladie mentale, nos résultats montrent que, en psychiatrie médico-légale du moins, ces expériences pourraient s’enraciner dans une construction discursive des familles comme prolongements de l’architecture disciplinaire de l’hôpital psychiatrique médico-légal.

À ce sujet, Foucault (2003) explique que le traitement et la réadaptation ne sont possibles dans les institutions psychiatriques qu’en raison des caractéristiques architecturales de l’environnement où ils sont dispensés, à savoir ses caractéristiques disciplinaires qui permettent une surveillance constante. Il note aussi que l’architecture de surveillance des institutions psychiatriques ne diffère pas de celle d’autres institutions disciplinaires comme les casernes ou les prisons : elle est organisée de manière hiérarchique, divers membres du personnel, personnel infirmier, de surveillance et de garde, observant les personnes malades, consignant leurs observations dans le dossier médical et faisant remonter les informations jusqu’au psychiatre (Foucault, 2003). Lorsque les personnes internées s’écartent des attentes de l’institution, elles sont soumises à des interventions visant à restreindre leurs mouvements corporels et à corriger leur conduite. La combinaison de ces interventions avec la structure de surveillance de l’hôpital psychiatrique produit le psychiatre comme (a) le surveillant omniprésent de l’institution disciplinaire et (b) le directeur de toutes les disciplines (Foucault, 2003). Or nos résultats ont montré que la portée de la psychiatrie s’étend au-delà des murs de l’hôpital psychiatrique médico-légal, dans la mesure où les familles des personnes IP/NRC sont instrumentalisées comme agents de surveillance. De fait, les familles étaient présentées comme responsables de la surveillance constante de leur proche, de sa présence aux dépistages toxicologiques urinaires prévus et, surtout, de la transmission à l’hôpital d’informations sur ce proche.

Cette construction discursive des fonctions familiales en psychiatrie médico-légale soulève de sérieuses questions pratiques et éthiques pour les équipes soignantes et les gestionnaires de la santé. Si de nombreux travaux font état des bénéfices de l’implication des familles des personnes IP/NRC dans la prestation des soins (Park et al., 2018 ; Yeo Chen Kuan et al., 2018), ils n’expliquent pas ce que recouvrent ces prétendus « soins ». Cela devient particulièrement problématique lorsque le système psychiatrique médico-légal semble considérer les « soins » prodigués par les familles comme imprégnés d’impératifs disciplinaires. Cette conception des soins contraste en effet fortement avec l’idée que les familles se font de leur participation aux soins de leur proche, qui procède d’un désir relationnel : aider leur proche à franchir les obstacles propres au système psychiatrique médico-légal, être informées de ce système et accompagner leur proche sur le chemin du rétablissement (Ewertzon et al., 2010 ; Giacco et al., 2017 ; Park et al., 2018 ; Rowaert et al., 2016, 2017). Par conséquent, avant d’adhérer à l’idée que l’implication de la famille dans les soins aux personnes IP/NRC devrait être la référence absolue du traitement psychiatrique, de l’entretenir et de la perpétuer (Herrin et al., 2016 ; Igel et Lerner, 2016 ; Park et al., 2018), les équipes soignantes et les gestionnaires de la santé en psychiatrie médico-légale devraient clarifier ce qu’on entend par soins et ce que signifie, pour les familles, être impliquées dans la prestation de ces soins. Dans un contexte où les familles se sentent impuissantes, socialement isolées et aliénées lorsque leurs relations avec les équipes de santé mentale manquent d’ouverture, de reconnaissance et de coopération (Ewertzon et al., 2010), ce travail réflexif est crucial : il accroîtra la transparence entre les familles et les équipes soignantes et donnera aux familles la possibilité de consentir de manière éclairée avant de participer aux tâches qu’on leur demande, des tâches qui peuvent avoir des conséquences défavorables pour la trajectoire sociale de leur proche (surveillance, discipline, possibilité d’une détention prolongée).

Les résultats de notre étude montrent qu’il est nécessaire de circonscrire ce que les équipes de santé entendent par « engagement des familles » et « implication des familles » dans les soins aux personnes IP/NRC. Il est aussi primordial de comprendre comment cette conception de l’implication familiale converge ou diverge avec les aspirations des familles qui souhaitent s’engager dans les soins prodigués à leur proche. Il nous faut donc étudier les interactions entre les familles et les structures plus larges propres au système psychiatrique médico-légal, comme les services juridiques, les tribunaux, les commissions d’examen et les organismes de services sociaux. C’est essentiel pour saisir les conséquences multiples de l’implication des familles des personnes IP/NRC dans les processus de psychiatrie médico-légale, pour fournir un contexte social important aux équipes soignantes qui souhaitent associer les familles aux décisions de traitement ou de sécurité, et pour orienter plus largement les décisions de politique et de pratique relatives aux approches de soins centrées sur la personne et la famille en psychiatrie médico-légale.

Conclusion

Dans cet article, nous avons mis en évidence deux constructions discursives des fonctions familiales en psychiatrie médico-légale apparues au cours d’une ethnographie critique de la commission d’examen de l’Ontario : (1) les familles comme réservoirs d’information et (2) les familles comme agents de surveillance. Nous avons ensuite problématisé ces constructions dans la mesure où elles pourraient ne pas coïncider avec les attentes des familles des personnes IP/NRC lorsqu’elles s’impliquent dans les soins de leur proche. Ces résultats ont des implications pour les équipes soignantes comme pour les gestionnaires de la santé, qui adhèrent de plus en plus à de prétendus modèles de soins centrés sur la famille sans interroger ce que recouvrent ces soins ni cet engagement ou cette implication des familles.