1. Introduction

1.1. Les troubles alimentaires à la fin de l’adolescence et chez les jeunes adultes : complexité et soins familiaux

Les troubles alimentaires (TA) recouvrent un vaste ensemble de pathologies psychiatriques complexes présentes à l’adolescence et chez les jeunes adultes, comme l’hyperphagie boulimique, l’anorexie mentale, etc. La complexité de ces pathologies tient à leur nature notoirement multifactorielle : les facteurs englobent la culture, la famille, les conditions somatiques et biologiques et les comorbidités psychiatriques (1). L’absence de causalité univoque exige une approche des soins à plusieurs facettes.

Parmi ces facteurs, les paradigmes thérapeutiques ont souligné la nécessité de travailler sur les dynamiques familiales, et donc d’inclure les familles dans le projet de soins [cf. par exemple Rienecke et Le Grange (2)]. Leur proposer des consultations psychothérapeutiques ponctuelles ou des séances de thérapie régulières est une pratique courante pour les TA de l’adolescence en hospitalisation dans les unités hospitalières françaises (3, 4).

Moins de travaux ont souligné l’importance du travail familial dans la transition vers le jeune âge adulte (de 16-18 à 30 ans). Nous pensons pourtant, comme (5-7), que cette période est importante pour le pronostic et l’évolution des TA, et qu’elle exige des cadres thérapeutiques spécifiques. C’est particulièrement le cas pour les formes graves, qui nécessitent une hospitalisation.

À cet égard, une caractéristique récurrente a retenu notre attention dans de nombreuses situations cliniques d’hospitalisation dans cette tranche d’âge (la grande majorité des TA de l’unité de psychiatrie adulte des Hôpitaux universitaires de Strasbourg). Un nombre important de familles refusent d’explorer la dimension familiale des symptômes dans une consultation familiale dédiée de psychologie, malgré la gravité de l’état de leur enfant, alors que cette gravité conduit d’autres familles à accepter toutes les options thérapeutiques. Au lieu de cela, lorsqu’on leur propose une telle consultation dédiée (financée par l’État), elles disent que ce n’est pas qu’elles n’en veulent pas, mais que puisque c’est désormais le travail de l’hôpital de guérir leur enfant, elles ne voient aucune raison de discuter de la situation et de son effet sur la famille.

En nous appuyant sur la psychanalyse, paradigme thérapeutique reconnu dans les TA [par exemple Thompson-Brenner et al. (1)], nous considérons ce refus comme une forme de résistance familiale spécifique à l’angoisse suscitée par la proposition d’explorer les dynamiques familiales, et a fortiori par les changements familiaux qui en découleraient. Pour travailler avec ce sous-ensemble de familles, nous avons conçu un cadre thérapeutique spécifique adapté à cette résistance : celui des consultations familiales conjointes (CFC), menées conjointement par une psychiatre et une personne psychologue-psychanalyste. Le but de cet article est d’esquisser la conception, les enjeux thérapeutiques et les effets de ce cadre spécifique et de son utilisation, en expliquant comment ces situations cliniques récurrentes ont conduit à le modéliser. Les données présentées dans cet article n’ont pas nécessité d’autorisation éthique, puisqu’il s’agit d’un compte rendu secondaire de nos expériences de soins.

2. Contexte institutionnel

À la fin de l’adolescence, les TA sont déclenchés par les défis de l’approche de l’âge adulte : quitter le foyer, faire des choix importants (par exemple les études supérieures), etc. Cela diffère de l’adolescence plus précoce : ce qui est désormais en jeu, c’est la possibilité de supporter la perspective de se séparer psychiquement de son environnement familial et de devenir autonome. Cela a des implications directes pour les soins hospitaliers des TA : les équipes soignantes ne conçoivent plus les séjours hospitaliers comme des pauses temporaires dans la vie familiale, ce qu’ils sont le plus souvent à l’adolescence. Dans notre unité, les séjours hospitaliers sont conçus comme une étape intermédiaire avant le début de la vie de (jeune) adulte, où les personnes soignées se séparent de l’hôpital et établissent une nouvelle relation avec leur famille pour commencer une vie d’adulte.

Mais lorsque les personnes soignées arrivent d’abord à l’hôpital après une demande de consultation et rencontrent la psychiatre qui supervise le projet de soins (MR), les préoccupations médicales sont au premier plan, en particulier les questions d’indice de masse corporelle (IMC). Elles sont, on le comprend, la principale préoccupation des personnes soignées comme des familles et des équipes soignantes. Pourtant, comme on l’a mentionné plus haut, un consensus croissant veut que des soins efficaces des TA exigent un travail familial : ainsi, en cas d’hospitalisation possible, la psychiatre propose rapidement de rencontrer les parents. La plupart du temps, elle leur propose alors de planifier une consultation (généralement avec la personne soignée) avec la personne psychologue et thérapeute familiale dédiée de l’unité (OP), pour discuter des effets de la situation sur la famille ; ces consultations explorent typiquement les difficultés associées au fait de devenir psychiquement autonome, pour les familles comme pour les personnes soignées. Cette proposition est présentée comme un ajout à l’ensemble des soins hospitaliers habituels : séances psychothérapeutiques quotidiennes en psychiatrie (avec un autre membre de l’équipe médicale que la responsable de l’unité TA), échanges avec un troisième membre de l’équipe psychiatrique sur l’ajustement du traitement (médicaments, suivi somatique, durée du séjour, etc.), et un large éventail de soins institutionnels : soutien diététique individuel ou en groupe, activité physique, travail corporel et thérapies somatiques, psychothérapie de groupe, cours de danse, etc. En outre, nous avons la possibilité d’interagir avec l’unité de nutrition clinique de l’hôpital. Tous les effets thérapeutiques du travail familial s’inscrivent donc dans un réseau dense d’activités ; et ce travail n’a jamais vocation à remplacer la psychothérapie individuelle, mais il la facilite (voir la conclusion).

3. Du refus manifeste au déni commun latent

Mais un sous-ensemble important de parents refusent de rencontrer la personne thérapeute familiale de l’unité (OP) pour discuter des effets de la situation sur la famille : ce n’est pas un refus de principe, mais puisque c’est désormais le travail de l’hôpital de prendre soin de leur enfant, ces parents ne voient aucune raison de venir discuter de la situation et de son effet sur la famille. C’est particulièrement intéressant, puisque les TA, en particulier l’anorexie mentale, avec ses corps extrêmement minces, tendent à placer de nombreuses familles dans un état de préoccupation constante (8) : bon nombre d’entre elles acceptent immédiatement, et avec gratitude, des consultations dédiées de psychologie spécialisée. Comment le comprendre ?

Si cette observation clinique rejoint les remarques psychosomatiques de Minuchin et al. (9) sur les familles réfractaires au changement dans l’anorexie mentale, nous la comprenons exclusivement à travers une lentille psychanalytique : comme une résistance du groupe familial (parents + personne hospitalisée + éventuellement fratrie), qui exprime un mécanisme de déni de la dimension familiale à l’œuvre dans les TA. Ce refus, et l’affirmation qui s’ensuit que c’est désormais la tâche de l’hôpital (et non plus la leur) de prendre soin de la personne soignée (y compris de la nourrir), doivent être compris comme une projection inconsciente, sur l’unité de psychiatrie, de la représentation familiale de ce que c’est que prendre soin de quelqu’un. Considérant la manière dont les familles nous disent qu’elles ne se préoccupent plus désormais que de la façon dont l’unité de psychiatrie prend soin de leur enfant, nous soutenons qu’il y a quelque chose de spécifique dans leur représentation inconsciente de ce soin, et très probablement qu’il s’agit d’une relation de dépendance exclusive [cf. Corcos (3)], dans laquelle l’enfant recevrait des parents tout ce dont l’enfant a besoin. Tout en vivant souvent comme une blessure la conviction d’avoir échoué à donner à leur enfant tout le nécessaire, les parents transposent néanmoins le même schéma relationnel exclusif sur l’équipe soignante, sans se rendre compte que c’est précisément son caractère exclusif qui devrait être réexaminé et interrogé : la dépendance exclusive est à la fois impossible dans la réalité et un obstacle à la séparation et à la réalisation individuelle de soi (cela rend compte des deux extrêmes que l’on rencontre souvent dans ces familles : celles qui essaient de tout donner, et celles qui y renoncent parce que cela paraît impossible ; les unes et les autres partagent une représentation du soin exclusif).

Cette compréhension repose sur le concept psychanalytique de déni, d’abord longuement exposé par Freud en 1938 (10), élaboré ensuite par Klein (11) et Bion (12-14), et récemment développé par Ogden (15) sous le nom de désaveu projectif. Gabbard (16) souligne sa pertinence et le résume ainsi : le déni, ou désaveu, est un processus actif par lequel des représentations ou des affects déniés sont projetés sur quelqu’un d’autre, dans des interactions réelles, dont une partie se joue à un niveau inconscient. La tâche de la personne thérapeute est de « les traiter et les contenir », c’est-à-dire de les comprendre comme tels, afin de signifier à la personne soignée (ou au groupe) ce qu’elle a ainsi inconsciemment mis de côté.

Nous pensons qu’en refusant une consultation TA dédiée avec la personne psychologue, les familles projettent sur la psychiatre qui la propose leur représentation inconsciente du soin d’un enfant en tant que dépendance exclusive. D’où le déplacement de la charge des soins, pour ainsi dire : tout reposait sur la famille, tout repose désormais sur l’hôpital.

Pour préciser la « pression interpersonnelle » exercée sur la psychiatre, et ce que signifie « traiter et contenir », nous développons le concept de « communauté de déni » de Braunschweig et Fain (17) [cf. aussi (18)], dans le prolongement de travaux récents (19, 20). Braunschweig et Fain (17) ont souligné que, dans les situations de déni, la projection est une tentative de persuader la personne thérapeute d’adopter son propre point de vue et de désavouer conjointement les représentations que l’on cherche à ignorer (déni « commun »). En substance, ces familles disent à la psychiatre (médecin) qu’elles acceptent de venir la voir pour recevoir des informations médicales sur le déroulement du traitement, du moment que les dynamiques familiales ne sont pas mises en avant comme une dimension thérapeutique en soi. Cette invitation inconsciente au déni émane généralement de toute la famille (l’enfant y prend part), mais elle est le plus souvent exprimée par les parents. Par conséquent, la « traiter et la contenir » signifie que la psychiatre, chargée à la fois de la santé mentale et de la santé physique, doit reconnaître la représentation déniée du soin parental qui la sous-tend : une représentation d’exclusivité et de dépendance, qu’elle est encouragée à endosser en tant que substitut parental. En termes de technique psychanalytique, elle doit reconnaître une forme spécifique de transfert émergent qui émane de l’ensemble du groupe familial, et en particulier des parents, et par lequel elle est envisagée comme une complice potentielle d’une compréhension spécifique, jamais interrogée, du soin. Ce transfert émergent représente donc la principale indication thérapeutique de notre cadre thérapeutique spécifique.

4. Proposer un cadre thérapeutique conjoint

Dans le prolongement d’une ligne de pensée d’abord tracée par P. Marty et M. Fain, que développe le travail d’OP, nous avons décidé que, pour préserver les effets psychothérapeutiques possibles, la psychiatre qui supervise le projet de soins devait proposer un compromis créatif adapté à la résistance initiale des familles. D’un côté, sa position devait reconnaître implicitement la résistance des familles, fondée sur le déni, à aborder leurs dynamiques relationnelles. De l’autre, elle devait faire passer l’idée qu’il n’est pas possible de séparer complètement le travail médical/somatique des dynamiques familiales : il ne peut y avoir de « clivage » entre les deux (10, 16, 17), puisque les dynamiques familiales sont affectées par les TA et les affectent en retour. Sur la base des recherches antérieures d’OP, nous avons conçu une proposition thérapeutique spécifique : celle d’un cadre thérapeutique conjoint, avec la psychiatre (MR) et la personne thérapeute familiale spécialisée de l’unité (OP). Le but de cette proposition est de faire passer l’idée que des soins optimaux pour la personne soignée respecteront dans une certaine mesure sa résistance (la présence de la psychiatre signifie qu’il restera possible de parler des soins médicaux, y compris de l’alimentation et du fait de manger), mais que rendre les soins optimaux exigerait aussi d’explorer les sentiments familiaux (ce qu’incarne la présence de la personne thérapeute familiale).

La psychiatre tente d’accomplir une « inscription » [cf. par exemple Chervet (21, 22)]. Dans notre usage du terme, dans les dynamiques institutionnelles et de groupe familial, l’« inscription » désigne une intervention qui va en partie à l’encontre de la résistance des familles, en mettant en lumière une représentation qu’elles attendent de la psychiatre qu’elle dénie avec elles, c’est-à-dire leur représentation exclusive du soin parental. Sur le plan de la technique thérapeutique, cette inscription revient à un maniement spécifique du transfert émergent de la famille, par lequel la psychiatre est investie comme un substitut parental reflétant leur représentation du soin. Alors que la famille attend d’elle qu’elle reflète cette représentation, elle s’appuie sur cette attente transférentielle pour la surprendre en exprimant qu’elle ne peut pas tenir ce rôle seule et qu’elle a au contraire besoin de quelqu’un pour l’aider. Elle transmet ainsi deux éléments qui incarnent une autre position soignante :

• il ne doit pas y avoir de figure soignante individuelle ou exclusive. C’est un rejet de l’attente projetée d’une figure ou d’une équipe soignante toute-puissante.
• le soin ne porte pas seulement sur des paramètres comportementaux manifestes (poids, apport calorique, etc.). Du point de vue de l’unité, le soin comprend des éléments plus psychologiques : à tout le moins, la prise en compte de ce que chaque personne ressent face à la situation. Ce point repose sur une prémisse technique : les éléments relatifs aux soins médicaux peuvent être maniés comme un médium thérapeutique pour aborder les dynamiques familiales.

Le but est une remobilisation de la famille : les équipes soignantes ne sont pas toutes-puissantes, elles ont besoin que les parents contribuent aux soins, parce que ceux-ci comportent un paramètre psychologique, leur relation à leur enfant. Autrement dit, le traitement des TA est un défi à trois niveaux : personne soignée, famille, équipe soignante. Cette première inscription laisse une trace qui potentialise les interventions ultérieures des thérapeutes pendant les consultations conjointes, en esquissant un modèle de soin alternatif, non exclusif, qui n’exige pas que la personne soignée reste dépendante de la figure soignante.

5. La technique des consultations familiales conjointes : l’inscription comme séparation

Proposer un tel cadre thérapeutique fondé sur un compromis n’est pas orthodoxe sur le plan psychanalytique, puisqu’il laisse place à la discussion des préoccupations médicales et alimentaires tout en cherchant à aborder des éléments relevant des dynamiques psychiques intra- et interpersonnelles. On pourrait donc, à première vue, y voir une manière d’alimenter la résistance des familles. Nous pensons au contraire que, dans les cas de déni familial puissant, il aide à produire d’authentiques effets thérapeutiques en maniant leur transfert spécifique (l’attente projetée d’une figure soignante toute-puissante). Ce cadre ne doit cependant pas être confondu avec la thérapie familiale proprement dite, plus contrainte quant au rythme, aux personnes présentes et au but thérapeutique [cf. par exemple Robert (23) ou Berger (24)], puisqu’elle est centrée sur la restructuration des relations au sein de la famille, alors que nos consultations sont plus ponctuelles et cherchent à accroître l’autonomie individuelle à l’égard des dynamiques familiales.

Dans la transition vers l’âge adulte, le but thérapeutique de ces CFC est de permettre aux parents et aux personnes soignées de supporter la séparation et la réalisation de soi de la personne soignée. Cette réalisation de soi exige, comme condition nécessaire, de se nourrir suffisamment bien (ni trop peu, ni trop, etc.) : c’est-à-dire (1) ne pas dépendre d’une figure extérieure pour réguler, voire contrôler, le comportement alimentaire, et (2) accepter de se nourrir de quelque chose qui ne vient pas de ses parents. Ainsi, laisser aux familles, et en particulier aux parents, la place d’exprimer leur ressenti face aux soins concrets de leur enfant est un tremplin pour explorer comment les familles peuvent tolérer de sortir d’une relation de dépendance exclusive. Mais cela exige que la séparation psychique soit explicitement exprimée au cours d’un échange ou d’une séquence thérapeutique, qui fera écho à la première inscription réalisée par la psychiatre.

Par souci de brièveté, nous donnons un exemple fréquent : les parents disent souvent à la psychiatre leur préoccupation : dans l’unité, on ne proposera pas à leur enfant la nourriture habituelle de la maison ; l’enfant l’aimera sûrement moins, alors comment guérir de son trouble ? Cette question manifeste est sous-tendue par des enjeux latents, à travers ce que la psychanalyse appelle la surdétermination inconsciente. Par exemple, plus tard au cours des consultations familiales, certaines familles admettent qu’elles craignent que leur enfant soit empoisonné par ce qui vient de l’extérieur, tandis que d’autres disent avoir peur que l’enfant ne puisse pas se contrôler (et ait toujours besoin de quelqu’un pour réguler ses apports, comme un nourrisson). Parfois, elles disent : l’enfant ne prend pas assez de poids, vous devez mal nourrir notre enfant. Les deux exemples illustrent des motifs inconscients de maintenir une relation exclusive avec la famille : ce sont des formes d’une relation familiale exclusive et chargée de dépendance, clivée de la préoccupation explicite pour l’alimentation, et inconsciemment projetée sur l’enfant qui, en retour, s’y identifie. Ce sont ces projections que les CFC veulent démêler, en montrant que le comportement et le discours de l’enfant font dans une certaine mesure écho à ceux des parents, et que les uns et les autres jouent un rôle dans le symptôme actuel.

En s’appuyant sur la présence de la psychiatre, les parents utilisent donc des questions manifestes pour exprimer leur rivalité avec l’unité. Ces échanges appellent une inscription du principal enjeu psychique qui sous-tend les TA et leur prise en charge médicale : la séparation psychique entre les parents et l’enfant ou la personne soignée, c’est-à-dire une séparation des perspectives individuelles par une réattribution explicite aux parents de ce qu’ils projettent sur l’enfant, et inversement. D’un point de vue technique, dans le type de situations évoqué plus haut, le couple thérapeutique (psychiatre-psychologue) procède souvent de la manière suivante. La psychiatre sort de la position médicale et souligne que, du point de vue du projet de soins, les paramètres médicaux (IMC, etc.) ne sont qu’un niveau d’information, et que les enjeux sont plus généraux et tournent autour de l’évolution personnelle de leur enfant et de ce que les parents en ressentent. Cela ouvre la voie à la personne psychologue pour évoquer que leur inquiétude quant à l’alimentation signifie peut-être que ce sont les parents qui souffrent de la séparation d’avec leur enfant, une souffrance qu’ils projettent sur l’enfant, et à laquelle l’enfant pourrait se conformer pour leur montrer leur caractère irremplaçable, maintenant ainsi la dépendance.

Dans ces situations, nous disons avec respect aux parents que leurs angoisses doivent être discutées sans aucune forme de préjugé, puisqu’elles jouent un rôle dans la situation, qui ne peut donc pas être entièrement imputée à l’enfant. En entendant cela, la personne soignée se trouve placée dans une position où elle est à la fois soulagée des projections parentales (elle pourra s’y référer plus tard), tandis que les angoisses de séparation des parents peuvent être reconnues ; dans le même temps, elle est autorisée par un tiers (le couple thérapeutique) à exprimer des préoccupations personnelles jusque-là inexprimées, tout en s’éloignant de ces projections.

6. Conclusion : des effets thérapeutiques différés et distribués

La trace de cette inscription en deux temps apparaît souvent de manière différée, lorsque les membres de l’équipe qui assurent les psychothérapies individuelles nous disent, lors d’une réunion d’équipe ultérieure, que la personne soignée exprime désormais de nouveaux désirs (dont, par exemple, ses parents pourraient ne pas être satisfaits) ; ou que, plus généralement, elle associe plus librement sur ses perspectives d’avenir. Bien sûr, dans d’autres cas, nous voyons la relation de la personne soignée à ses parents évoluer, souvent en constatant comment les inscriptions antérieures affectent leurs échanges.

Enfin, un tel cadre thérapeutique est conçu comme une préparation possible à une thérapie individuelle, ou comme un complément, mais en aucun cas comme un substitut. En effet, certains parents commencent une thérapie après les CFC, en prenant conscience que le symptôme de leur enfant fait écho à leurs propres préoccupations. Il nous arrive même de décider de voir les parents sans la personne soignée lorsque nous sentons chez eux le besoin d’un espace dédié temporaire pour exprimer des préoccupations qui doivent rester hors de la conscience de l’enfant, afin de les aider à s’orienter vers un travail thérapeutique individuel.