La recherche montre que la thérapie culturellement adaptée est plus efficace que la thérapie non adaptée (Nagayama-Hall et al., 2016 ; Soto et al., 2018). Si la thérapie centrée sur l’émotion (EFT ; Johnson, 2019 ; Johnson et Greenberg, 1985) est un traitement validé empiriquement, appuyé sur un corpus de recherche substantiel (Spengler et al., 2024), aucune recherche empirique n’a jusqu’ici porté sur son application aux relations lesbiennes, gays, bisexuelles, transgenres ou queer/en questionnement (LGBTQ+), ni aux membres des communautés LGBTQ+ en relation de même sexe ou de même genre (MS/MG). Cette étude Delphi apporte donc les premiers résultats empiriques sur les recommandations de thérapeutes pour adapter l’EFT aux relations MS/MG.

La thérapie centrée sur l’émotion

L’EFT (Johnson, 2019 ; Johnson et Greenberg, 1985) est un traitement validé empiriquement de la détresse de couple (Spengler et al., 2024). Elle part du principe que la détresse relationnelle résulte de schémas d’interaction négatifs et rigides qui empêchent les partenaires de répondre mutuellement à leurs besoins d’attachement (Johnson, 2019). Le processus de changement de l’EFT (voir Johnson, 2019) favorise un lien d’attachement de plus en plus sécure en aidant les partenaires à repérer, éprouver, exprimer les émotions et les besoins d’attachement, et à y répondre. Le changement s’opère en trois phases et neuf étapes. La première phase, désescalade du cycle et stabilisation, comprend la construction de l’alliance et l’évaluation (étape un), le repérage du cycle d’interaction négatif (étape deux), l’accès aux émotions d’attachement jusque-là non reconnues qui sous-tendent la position de chaque partenaire dans le cycle, et leur expression (étape trois), et le recadrage du problème comme étant le cycle, les émotions d’attachement qui l’alimentent et les besoins d’attachement insatisfaits de chaque partenaire (étape quatre). La deuxième phase, restructuration, consiste à favoriser l’identification aux besoins, aux parties de soi et aux émotions d’attachement désavoués (étape cinq), à favoriser l’acceptation par chaque partenaire de l’expérience de l’autre (étape six) et à faciliter l’expression des désirs, des besoins et des aspirations d’attachement (étape sept). La troisième phase, consolidation, facilite la création de solutions nouvelles à des problèmes anciens (étape huit) et concrétise les nouveaux schémas d’interaction (étape neuf ; Johnson, 2019).

Les relations de même sexe ou de même genre

Les relations MS/MG existent dans un contexte socioculturel hétérocentré plus large qui dévalorise les relations LGBTQ+ (Frost et Meyer, 2023), ce qui produit un stress minoritaire marqué par des difficultés physiques, affectives, interpersonnelles et intrapersonnelles (Frost et Meyer, 2023). Le stress minoritaire est fortement corrélé à un manque d’engagement et d’investissement dans les relations (Oren, 2021) ainsi qu’à l’agressivité entre partenaires (Lewis et al., 2014), ce qui indique que l’oppression altère le fonctionnement relationnel des couples MS/MG. Plus précisément, ce fonctionnement est affecté par l’homophobie intériorisée : chez les couples d’hommes, des niveaux plus élevés d’homophobie intériorisée sont associés à des interactions plus négatives, à la dépression et à la consommation d’alcool (Feinstein et al., 2019). Il dépend aussi du degré de visibilité (outness) de chaque partenaire. Par exemple, Totenhagen et al. (2018) ont constaté qu’un degré de visibilité plus faible était associé à un stress plus élevé et à un moindre engagement relationnel. En outre, les membres des communautés LGBTQ+ franchissent plus tard certaines étapes relationnelles, comme présenter leur partenaire à leurs parents (Macapagal et al., 2015).

Outre le stress minoritaire, les relations MS/MG font face à d’autres circonstances propres. Par exemple, elles établissent souvent des rôles relationnels hors des rôles de genre traditionnels, qui influent sur la répartition du travail et des responsabilités financières et créent des difficultés de projet familial (Scott et al., 2019). Malgré les conséquences du stress minoritaire, elles font aussi preuve d’une résilience remarquable, marquée par le respect et l’appréciation des différences, les émotions positives et une communication efficace (Rostosky et Riggle, 2017). Elles se caractérisent aussi par une intimité émotionnelle profonde et une satisfaction sexuelle (Joyner et al., 2019). Elles obéissent souvent à d’autres dynamiques que les relations de sexe différent, comme des rôles de genre plus souples (Horne et al., 2014), des conflits plus positifs (Gottman et al., 2003 ; Kurdek, 2004) et une parentalité égalitaire et solidaire (Dunne, 2013).

La théorie de l’attachement et les relations de même sexe ou de même genre

La théorie de l’attachement (Ainsworth et al., 1978 ; Bowlby, 1969), qui fonde l’EFT, a été appliquée à plusieurs types de relations, dont les relations parent-enfant (Mills-Koonce et al., 2018), les relations amoureuses (Feeney et Fitzgerald, 2018) et les amitiés (Doherty et Feeney, 2004), ce qui souligne l’importance de l’attachement pour toutes les relations. Des recherches antérieures ont indiqué que les processus d’attachement fonctionnent de manière semblable dans les relations de sexe différent et dans les relations MS/MG (Mohr et al., 2013). Toutefois, deux revues de portée récentes (Allan et Westhaver, 2018 ; Edwards, Allan, et al., s.d.) ont reconnu des différences qualitatives. Par exemple, certaines expériences d’attachement dans les relations lesbiennes peuvent être plus fortement influencées par les amitiés nouées à l’adolescence que par les relations parentales (Edwards, Allan, et al., s.d.), et les femmes lesbiennes rapportent des niveaux plus élevés d’attachement évitant (Ridge et Feeney, 1998).

Les interventions de couple pour les relations de même sexe ou de même genre

Malgré les expériences vécues singulières des membres des communautés LGBTQ+, les relations MS/MG sont largement sous-représentées dans la recherche sur les résultats des psychothérapies (Spengler et al., 2020). La littérature conceptuelle offre heureusement des ressources. Par exemple, Pentel et al. (2021) proposent un cadre clinique pour travailler avec les relations de minorités sexuelles, qui tient compte des expériences vécues propres à ces relations, tandis qu’Addison et Coolhart (2015) décrivent le travail avec les relations MS/MG dans une perspective intersectionnelle. Curtis (2013) décrit la thérapie de couple gestaltiste avec des femmes lesbiennes, et Singer (2013) passe en revue la thérapie de couple gestaltiste avec des hommes gays. En outre, deux interventions de couple, la méthode Gottman (Garanzini et al., 2017) et le programme OurRelationship (Hatch et al., 2016), ont été testées sans modification auprès d’échantillons MS/MG.

Une revue systématique récente (de Brito Silva et al., 2022) décrit par ailleurs les interventions systémiques destinées à la clientèle lesbienne, gay et bisexuelle (LGB), dont des interventions culturellement adaptées. Par exemple, le Relationship Checkup (Cordova et al., 2014) a été adapté pour offrir un accompagnement affirmatif à la clientèle LGBTQ+ : les questions initiales ont été modifiées, les retours révisés pour bien refléter ses expériences, et le manuel adapté en (a) supprimant le langage hétérosexiste, (b) ménageant des occasions de parler de l’identité et de ses effets positifs, (c) évoquant l’effet de vivre dans un contexte culturel cishétérocentré, (d) interrogeant les systèmes de soutien et (e) incluant une discussion sur le sexe et la sexualité (Gray et al., 2023). En outre, le programme d’éducation relationnelle Better Together a été conçu spécifiquement pour les relations de même sexe (Whitton et al., 2018). Pour le développer, l’équipe a interrogé des personnes travaillant cliniquement avec ces relations (Scott et al., 2019) et mené des groupes de discussion avec des couples de même sexe (Scott et Rhoades, 2014). Ces études, associées à la littérature existante, ont nourri une thérapie de couple cognitivo-comportementale (TCCC) modifiée pour les couples de femmes en détresse, qui montre une bonne faisabilité et une bonne acceptabilité (Pentel et al., 2021).

Pourtant, à ce jour, un seul modèle fondé sur les preuves pour la détresse des relations amoureuses, la TCCC, a été adapté aux expériences vécues propres aux couples de femmes (Pentel et al., 2021). C’est très significatif, car les recherches comparant interventions culturellement adaptées et non adaptées pour des populations précises montrent que les premières sont plus efficaces (Nagayama-Hall et al., 2016 ; Soto et al., 2018). L’adaptation culturelle consiste en une modification systématique d’une intervention, guidée par un cadre d’adaptation culturelle (par exemple Bernal et Sáez-Santiago, 2006), et en un ajustement individuel au parcours et aux besoins des personnes accompagnées (Collado et al., 2013). Modifier systématiquement les interventions pour mieux les accorder aux valeurs, croyances, objectifs et besoins de la population visée améliore l’engagement et les résultats cliniques (Rathod et al., 2018 ; Steinka-Fry et al., 2017). Une thérapie ajustée aux expériences et circonstances propres aux relations MS/MG peut donc être plus efficace et mieux reçue qu’une thérapie conçue pour des relations hétérosexuelles et cisgenres (c’est-à-dire de sexe et de genre différents) (Pepping et al., 2017 ; Scott et Rhoades, 2014).

L’EFT a été appliquée à une grande variété de problèmes (voir Wiebe et Johnson, 2016). Elle a aussi été appliquée, sur le plan conceptuel, à diverses populations, dont des personnes aux préoccupations spirituelles (Furrow et al., 2011), des couples lesbiens (Hardtke et al., 2010) et des couples afro-américains hétérosexuels (Nightingale et al., 2019). Mais une seule adaptation empirique de l’EFT a été menée à ce jour, pour des couples japonais (Hattori, 2014), ce qui laisse une lacune importante. Une recherche systématique adaptant l’EFT aux expériences vécues propres aux relations MS/MG est donc nécessaire.

La présente étude

Guidée par un cadre d’adaptation culturelle (par exemple Bernal et Sáez-Santiago, 2006), cette étude visait à élaborer, à partir d’un consensus de spécialistes, des lignes directrices initiales pour adapter l’EFT aux relations MS/MG. Nous avons utilisé la méthode Delphi pour interroger des thérapeutes EFT ayant une expertise auprès de ces relations, afin de dégager un consensus sur la manière de modifier l’EFT pour tenir compte de leurs besoins et expériences vécues propres. La méthode Delphi est couramment employée quand il n’existe pas ou peu de données sur un sujet (Keeney et al., 2011) ; elle vise à recueillir des recommandations de spécialistes pour dégager un consensus sur des sujets jamais étudiés (Keeney et al., 2011). La présente étude visait à répondre à la question suivante : quel est le consensus des spécialistes sur des lignes directrices pour adapter l’EFT aux besoins et aux préférences thérapeutiques propres aux relations MS/MG ?

Méthode

Cette étude (n^o 7442) a été approuvée par le comité d’éthique de l’université d’État du Michigan.

Positionnement de l’équipe de recherche

Au moment de l’étude, la personne qui signe en premier, Caitlin Edwards, préparait un doctorat sous la direction des deux autres signataires. Ses intérêts de recherche portent sur l’adaptation culturelle, les relations LGBTQ+ et l’EFT. Caitlin Edwards s’identifie comme une personne blanche, agenre, pansexuelle, polyamoureuse, de présentation féminine. La deuxième signataire, chercheuse spécialiste de l’EFT, s’identifie comme femme blanche, cisgenre et hétérosexuelle. Le troisième signataire est un homme gay/queer, cisgenre et blanc, issu de la classe ouvrière et immigré ; ses recherches portent notamment sur l’effet du stress minoritaire sur les relations queer.

La personne qui signe en premier et le troisième signataire utilisent aujourd’hui l’EFT avec des membres des communautés LGBTQ+ dans leur pratique. Membres de ces communautés, ces deux personnes ont relevé que les lignes directrices proposées par le panel rejoignaient leurs propres expériences vécues et leurs propres manières de pratiquer. En outre, les deuxième et troisième signataires ont régulièrement et ouvertement encouragé la personne qui signe en premier, tout au long de la recherche, à tirer parti de l’expertise de chaque membre de l’équipe. Les compétences, expériences et contributions de chaque signataire ont été régulièrement prises en compte, en valorisant l’expérience vécue comme mode de connaissance. Le consensus a régulièrement été obtenu lors de réunions et de discussions de groupe.

Plan de l’étude

Cette étude a suivi la méthode Delphi (Keeney et al., 2011). Mise au point à l’origine par la RAND Corporation, c’est une approche pragmatique largement utilisée dans de nombreuses disciplines pour éclairer la pratique clinique, la prise de décision et l’élaboration des politiques (voir Keeney et al., 2011). Elle s’emploie dans des études quantitatives comme qualitatives (Brady, 2015) et convient aux sujets sur lesquels l’information empirique est limitée ou absente. Elle est utile quand d’autres méthodes, comme les groupes de discussion, risquent de voir une ou plusieurs personnes dominer le processus de consensus, ou quand les spécialistes sont dispersés sur un vaste territoire (Keeney et al., 2011). Elle est en outre utile pour saisir les expériences vécues de groupes marginalisés (Christie et Barela, 2005).

La méthode Delphi consiste à constituer un panel de spécialistes et à recueillir et analyser les données de manière itérative jusqu’à obtenir un consensus (Diamond et al., 2014). Le consensus se définit comme un accord atteignant un seuil fixé à l’avance (Keeney et al., 2011). Nous avons suivi la recommandation de Diamond et al. (2014) d’un seuil de 75 % (75 % du panel juge une ligne directrice importante ou très importante). Toutes les propositions jugées importantes ou très importantes par au moins 75 % du panel ont donc été retenues comme recommandations. Celles jugées ainsi par 70 à 74 % ont été soumises à une nouvelle évaluation. Celles jugées ainsi par 69 % ou moins ont été écartées (Diamond et al., 2014).

Appliquée aux personnes qui participent à une étude Delphi, la notion d’expertise est nécessairement large (Niederberger et Spranger, 2020). Nous avons suivi les recommandations de Keeney et al. (2011) pour définir l’expertise en EFT avec les relations MS/MG. Keeney et al. (2011) indiquent que l’expertise a été définie de plusieurs manières : McKenna et al. (1994) parlent de personnes informées, tandis que Lemmer (1998) et Green et al. (1999) définissent la personne experte comme celle qui connaît un sujet précis. Keeney et al. (2011) notent qu’une personne experte (a) connaît le sujet, (b) est relativement impartiale et (c) s’engage à faire progresser la connaissance du sujet. Nous avons donc défini l’expertise des thérapeutes EFT par les critères suivants : (a) avoir suivi l’Externship et les formations Core Skills en EFT de l’International Centre for Excellence in Emotionally Focused Therapy (ICEEFT), soit au moins 78 heures de formation ; (b) pratiquer l’EFT avec des relations MS/MG depuis au moins deux ans ; (c) la pratiquer avec de telles relations au moment de l’étude (au moins dans les six mois précédant la sélection) ; et (d) la pratiquer, au moment de l’étude, avec plus d’une relation MS/MG. Cela garantissait chez ces thérapeutes la pratique délibérée nécessaire à l’expertise recherchée (Chow et al., 2015 ; Harwell et Southwick, 2021).

Pour choisir la méthode Delphi, nous nous sommes appuyés sur de nombreux articles qui en offraient d’excellents exemples. La méthode étant peu utilisée dans la littérature en thérapie de couple et de famille, nous avons dû puiser dans une littérature plus large, où la notion d’« expertise » semble interprétée largement : beaucoup d’articles (par exemple Meibos et al., 2019 ; Meredith et al., 2021 ; Mittnacht et Bulik, 2015 ; Taylor et al., 2020 ; Turner et al., 2020) la définissent par les diplômes et l’appartenance à des associations. Par exemple, Clark et al. (2022) ont constitué leur panel de spécialistes parmi les membres de l’Association of Child and Adolescent Counseling (ACAC) ayant au moins deux ans d’expérience auprès d’enfants, et Neuer Colburn et al. (2016) ont recruté via des listes de diffusion des personnes chargées de supervision en conseil, accréditées par le CACREP.

Pour la thérapie de couple et de famille, Dawson et Brucker (2001) soutiennent l’usage de la méthode Delphi et indiquent que les années d’expérience clinique sont un critère principal de sélection du panel (sans préciser combien). Nous nous sommes aussi appuyés sur la description de la méthode par Blow et Sprenkle (2001), qui avaient choisi leur panel selon l’exposition à une grande variété de théories de la thérapie familiale, la profondeur de l’expérience clinique, l’expérience en thérapie de couple et de famille, et un diplôme avancé dans ce domaine. Ces critères ressemblent à ceux de notre panel : l’ensemble du panel a une connaissance approfondie de l’EFT, une expérience clinique médiane de 13,5 ans en EFT et au moins un master en psychothérapie.

Selon les recommandations de Diamond et al. (2014), les membres du panel ont évalué leur expertise en EFT sur une échelle de Likert de 1 (expérience minimale) à 5 (expertise), ainsi que leur expertise avec les relations MS/MG sur la même échelle. Toute personne qui s’attribuait 1 pour l’une ou l’autre était automatiquement exclue.

Procédures

Le recrutement a eu lieu de mi-avril à mi-mai 2022 selon les techniques d’échantillonnage recommandées pour les études Delphi : échantillonnage raisonné (choix délibéré des personnes selon des qualités particulières) et boule de neige (les personnes déjà recrutées en signalent d’autres) (Fowler, 2014). La lettre de recrutement a été diffusée auprès des titulaires d’une certification de l’ICEEFT (formation, thérapie, supervision), sur la liste de diffusion générale de l’ICEEFT, dans des groupes Facebook EFT LGBTQ+, sur la liste de diffusion Queer EFT et dans les réseaux professionnels. Nous avons aussi demandé aux personnes chargées de formation et de supervision à l’ICEEFT de la diffuser sur les listes EFT locales. Nous avons en outre recherché livres, chapitres, articles à comité de lecture, thèses et communications sur l’EFT avec les relations MS/MG, et invité les personnes qui les signaient à participer. Enfin, nous avons invité l’ensemble des destinataires de la lettre à proposer des spécialistes, et pris contact avec les personnes ainsi recommandées.

Chaque personne pressentie a reçu une description du but de l’étude, de son déroulement, des critères d’inclusion et de ce qui était attendu d’elle. Ces personnes (n = 56) ont ensuite rempli un questionnaire de sélection en ligne sur Qualtrics, qui déterminait automatiquement leur éligibilité et leur communiquait le résultat. Toutes celles qui remplissaient les critères ont été incluses (n = 40). Les critères étaient : (a) avoir suivi l’Externship et les formations Core Skills (ou avancées) de l’ICEEFT, soit au moins 78 heures de formation ; (b) avoir au moins deux ans d’expérience de l’EFT avec des relations MS/MG après l’Externship ; (c) pratiquer actuellement l’EFT avec de telles relations (au moins dans les six mois précédant la sélection) ; (d) accepter de participer à chaque tour de recueil ; (e) avoir plus de 18 ans ; et (f) savoir lire et écrire l’anglais.

Il importe de limiter l’attrition dans les études Delphi, car elle peut réduire la fiabilité des résultats. Nous visions donc un taux de réponse d’au moins 70 % à chaque phase (Keeney et al., 2011), en l’encourageant par des rappels et une compensation. Deux rappels étaient envoyés à deux semaines d’intervalle pour chaque phase. Un rappel supplémentaire a été envoyé une semaine avant la clôture de la deuxième phase, la participation y étant plus faible que prévu. Chaque personne participante a reçu une carte cadeau de 100 dollars.

Composition du panel

Quarante personnes ont été incluses. Leur âge moyen était de 48,72 ans (ET = 8,76). Le panel était principalement blanc (90 %) et non hispanique (92,5 %), et vivait aux États-Unis (76,1 %), en Australie (15,2 %), au Canada (8,7 %) ou ailleurs (2,2 %). Exactement 70 % avaient reçu une assignation féminine à la naissance, et 30 % une assignation masculine. Chaque personne pouvait choisir toutes les identités de genre et sexuelles qui lui correspondaient. Les identités de genre comprenaient : femme (49 %), cisgenre (36,7 %), homme (14,3 %), homme trans (4,0 %), non binaire (4,0 %), queer (2,0 %), de genre fluide (2,0 %), préfère ne pas répondre (2,0 %), et une personne a écrit « homme trans/genderqueer ». Les orientations sexuelles déclarées étaient : hétérosexuelle/de genre différent (45 %), gay (20 %), bisexuelle (12,5 %), queer (7,5 %), demisexuelle (2,5 %), lesbienne (5 %), pansexuelle (2,5 %), same gender loving (2,5 %) et préfère ne pas répondre (2,5 %).

La plupart des membres du panel (53,2 %) avaient un master, 42,6 % un doctorat, et 4,3 % ont choisi de se décrire autrement (par exemple master en théologie). Leur exercice de la psychothérapie allait de 3 à 39 ans (médiane : 13,5 ans), à plein temps sauf pour quatre personnes. Les disciplines de leur plus haut diplôme étaient : psychologie (32,5 %), thérapie de couple et de famille (20 %), travail social (17,5 %), conseil (15 %), psychologie sociale (2,5 %), psychologie clinique (2,5 %), psychothérapie (2,5 %), santé mentale clinique (2,5 %), linguistique appliquée (2,5 %) et interdisciplinaire (2,5 %).

Sur l’échelle de Likert en cinq points (1 = expérience minimale ; 5 = expertise), les membres du panel ont évalué leur expertise en EFT à trois (30 %), quatre (50 %) ou cinq (20 %). Sur la même échelle, l’expertise avec les relations MS/MG a été évaluée à deux (2,5 %), trois (50 %), quatre (37,5 %) et cinq (7,5 %). En outre, 39 des 40 membres du panel ont indiqué la part des relations MS/MG dans leur file active au moment de l’étude (tableau 1).

Recueil des données

Dans les études Delphi, les données sont recueillies en plusieurs phases de questionnaires, chacune nourrie principalement par les réponses à la précédente. Ici, trois phases ont eu lieu en 2022 : la première du 14 avril au 25 mai, la deuxième du 3 août au 23 septembre, la troisième du 11 novembre au 13 décembre. Dans la première (n = 40), le panel devait répondre en détail à 13 questions sur la manière de modifier, d’élargir ou d’adapter chaque étape et chaque tâche de l’EFT avec les relations MS/MG. Par exemple : (a) Quelles lignes directrices sont importantes pour les thérapeutes EFT dans l’évaluation et le repérage des schémas d’interaction négatifs avec les relations MS/MG ? et (b) Quelles lignes directrices sont importantes pour faciliter l’expression des besoins et des désirs (c’est-à-dire créer l’engagement émotionnel) avec ces relations ? Le panel a formulé 215 recommandations.

Sur les 40 membres initiaux du panel, 27 ont participé à la deuxième phase. Les 215 lignes directrices ont été analysées par l’équipe de recherche selon l’analyse thématique (Braun et Clarke, 2006, 2019) pour réduire les répétitions et gagner en concision et en clarté, ce qui a donné 117 lignes directrices, soumises au panel, qui devait évaluer l’importance de chacune sur une échelle de Likert en cinq points (1 = très importante ; 5 = pas du tout importante) et pouvait proposer des lignes directrices supplémentaires. Sur les 117, 106 ont atteint un consensus d’au moins 75 % et ont été retenues. Quatre ont atteint un consensus de 70 à 74 % et ont été soumises à une nouvelle évaluation en troisième phase. Sept ont atteint 69 % ou moins et ont été écartées (voir tableau 2). En outre, trois nouvelles lignes directrices ont été proposées.

Sur les 40 membres initiaux du panel, 29 ont participé à la troisième phase. On leur a soumis les quatre lignes directrices juste en dessous du seuil et les trois nouvelles, avec la note que chaque personne avait elle-même donnée en deuxième phase et la moyenne de l’échantillon pour chacune, et on leur a demandé de les réévaluer sur la même échelle. Les personnes qui n’avaient pas répondu à la deuxième phase pouvaient participer à la troisième, mais leur questionnaire ne comportait pas leurs propres notes.

Voici un exemple des consignes données : « En moyenne, le panel a jugé cette recommandation importante ; vous l’avez jugée très importante. Compte tenu de cette information, veuillez évaluer la recommandation ci-dessous sur l’échelle en cinq points : Comprendre les modèles de développement de l’identité LGBTQ+ et les liens entre les étapes de ce développement et la théorie de l’attachement adulte. » Les personnes qui n’avaient pas répondu à la deuxième phase recevaient la question suivante : « En moyenne, le panel a jugé cette recommandation importante ; vous ne l’avez pas évaluée. Compte tenu de cette information, veuillez l’évaluer sur l’échelle en cinq points. » Le consensus a été défini par un seuil de 75 %, comme le recommandent Diamond et al. (2014).

Analyse des données

Phase 1

L’analyse thématique (Braun et Clarke, 2006, 2019), méthode qualitative d’identification, d’analyse et de restitution de schémas (thèmes) recommandée pour les études Delphi (Brady, 2015), a servi à analyser les données de la première phase. Elle comporte six étapes : (a) se familiariser avec les données, (b) générer des codes initiaux, (c) chercher des thèmes, (d) les revoir, (e) les définir et les nommer, et (f) rédiger le rapport. Les 215 lignes directrices ont été téléchargées depuis Qualtrics et classées par étape de l’EFT dans un tableur. Chaque membre de l’équipe de recherche en a pris connaissance en les lisant et relisant, puis l’équipe s’est réunie et a constaté de nombreuses répétitions. Chaque membre a ensuite revu indépendamment les 215 lignes directrices et généré des codes initiaux pour réduire les répétitions et gagner en concision et en clarté. L’équipe s’est réunie à plusieurs reprises sur plusieurs semaines pour discuter des points et des thèmes potentiels les plus saillants, affinés de manière itérative jusqu’au consensus. Ce processus a ramené les 215 lignes directrices à 117, organisées selon les thèmes suivants : connaissances de base et développement des thérapeutes, organisation et orientation de la pratique, évaluation, et adaptations à chaque étape et phase de l’EFT. Ces 117 lignes directrices ont été saisies dans Qualtrics et soumises au panel en deuxième phase.

Phase 2

Les réponses au deuxième questionnaire ont été importées dans IBM SPSS Statistics (version 28.0 ; IBM Corporation, 2022), chaque proposition formant une variable, et des fréquences ont été calculées. Toutes les propositions atteignant un consensus d’au moins 75 % ont été acceptées d’emblée (Diamond et al., 2014), soit 106 lignes directrices. Les quatre propositions entre 70 et 74 % ont été réservées pour une nouvelle évaluation en troisième phase. Celles à 69 % ou moins ont été écartées (Diamond et al., 2014), soit sept lignes directrices. Le panel ayant en outre proposé trois nouvelles propositions, la troisième phase portait sur la réévaluation des quatre propositions juste sous le seuil et la première évaluation des trois nouvelles.

Phase 3

Comme précédemment, des statistiques descriptives ont servi à déterminer, avec le seuil de 75 %, les recommandations à retenir. Les quatre lignes directrices réévaluées et les trois nouvelles ont toutes été jugées importantes ou très importantes par au moins 75 % du panel. Avec les 106 retenues en deuxième phase, on obtenait 113 lignes directrices. Selon le même processus d’analyse thématique, toute l’équipe de recherche les a revues pour réduire les répétitions et gagner en concision et en clarté : un processus itératif de relecture, de réunions de discussion, de repérage des répétitions, de clarification, d’organisation en thèmes et de préparation de la liste finale. Une priorité essentielle était que les propositions finales reflètent pleinement et fidèlement les recommandations du panel. Ce processus a abouti à 49 lignes directrices finales, organisées en catégories : connaissances de base et développement des thérapeutes, organisation et orientation de la pratique, évaluation, et chaque phase et étape de l’EFT.

Résultats

Phase 1

Dans la première phase, le panel a formulé 215 propositions, ramenées à 117 par l’analyse thématique. Elles relevaient des thèmes suivants : connaissances de base et développement des thérapeutes, organisation et orientation de la pratique, évaluation, et adaptations à chaque étape et phase de l’EFT. Le panel indiquait que les thérapeutes EFT travaillant avec des relations MS/MG devraient acquérir des connaissances et des compétences supplémentaires avant de proposer leurs services. Par exemple, une personne recommandait que chaque thérapeute :

Examine ses propres biais relationnels et sexuels quant à ce qui fait une « relation saine » : la ou les structures qu’une relation devrait avoir selon vous, la manière dont les partenaires devraient se comporter, les accords nécessaires pour favoriser la sécurité (notamment en matière de monogamie, d’exclusivité sexuelle et de sexualité protégée), et se demande si ses propres biais peuvent être repérés quand ils apparaissent dans le processus thérapeutique, avec assez de souplesse pour prendre du recul par rapport à ses propres idées et s’affilier pleinement à la relation et aux partenaires, avec respect. Que chaque thérapeute prenne la responsabilité de se renseigner sur les relations et les expressions de genre différentes des siennes et hors de son champ d’expérience, pour ne pas faire peser sur les personnes accompagnées la charge de l’« éduquer ».

Le panel suggérait aussi que les formulaires des thérapeutes soient affirmatifs et inclusifs de toutes les identités sexuelles et de genre et de toutes les structures relationnelles (par exemple avec des champs libres et des possibilités de se décrire soi-même). Il recommandait que les sites des thérapeutes affichent explicitement des images et des messages affirmatifs envers les personnes LGBTQ+ (par exemple un drapeau « Progress »). Pour l’évaluation, beaucoup recommandaient d’explorer la manière dont chaque partenaire comprend ses identités sexuelle et de genre, de parler des récits de « coming out » et des « expériences d’attachement réparatrices », comme celles vécues avec la famille choisie, dans le cadre d’une histoire de l’attachement, et d’explorer ouvertement l’effet sur les personnes accompagnées des événements sociopolitiques actuels qui touchent les communautés LGBTQ+ (par exemple les lois anti-trans).

Les thérapeutes du panel ont recommandé des modifications pour chaque étape de l’EFT. À propos de la construction de l’alliance (étape un), une personne disait : « J’essaie de dire explicitement que je respecte leurs aspirations à l’intimité, à l’appartenance et à l’amour comme… universelles. » Une autre, à propos de l’étape deux, indiquait que les thérapeutes devraient « repérer les croyances fondamentales sur les rôles et sur soi, [et]… explorer à quel point la personne sent qu’elle doit représenter sa sexualité ou son genre dans l’affrontement ou dans la résolution ». Pour l’étape trois, les membres du panel évoquaient le fait de situer et de valider pleinement les émotions non reconnues dans le contexte socioculturel des personnes accompagnées. Beaucoup indiquaient en outre qu’il était nécessaire, à l’étape quatre, de recadrer le cycle comme un problème qui se produit dans un contexte socioculturel hostile.

Pour l’étape cinq, une personne jugeait nécessaire de « normaliser le fait d’avoir pu cliver des aspects de soi et des besoins faute d’appartenir à un monde hétéronormé ; valider cela et aider à intégrer ces parties avec empathie et compréhension ». Cela reflétait un accent général sur la nécessité de prendre plus de temps pour réintégrer des parties de soi désavouées du fait de vivre dans une société rejetante. Par exemple, une personne recommandait de dire : « Des gens sont partis quand vous avez ouvert votre cœur, quand vous avez fait confiance à des proches par le passé ; alors bien sûr, cette peur est là, bien vivante dans la pièce, maintenant que je vous demande d’ouvrir davantage votre cœur à la personne que vous aimez. » Une personne décrivait l’étape six, qui consiste à favoriser l’acceptation de la nouvelle expérience de l’autre partenaire, comme une

…tâche complexe, surtout quand l’une des personnes du couple, voire les deux, souffre encore des effets du traumatisme que tant de personnes attirées par le même genre portent dans leurs relations intimes. Construire cette empathie aidera beaucoup à créer de nouveaux schémas d’interaction fondés sur la confiance et le soin.

Outre l’empathie mutuelle, plusieurs membres du panel évoquaient la nécessité d’avancer prudemment, car l’autre partenaire peut ne pas accepter la nouvelle expérience que la personne concernée fait d’elle-même et de son identité, surtout si cette expérience contredit la manière dont elle se comprenait jusque-là.

L’étape sept, faciliter l’expression des besoins et des désirs, peut prendre plus de temps avec les personnes en relation MS/MG, qui ont pu réprimer leurs désirs et leurs besoins relationnels. Une personne experte recommandait ainsi de :

Remarquer et nommer que c’est sans doute très différent, peut-être une toute première tentative, et que bien sûr c’est effrayant. Les aider à découper en tranches plus fines et à parler du fait de n’avoir peut-être jamais pu le faire, d’avoir toujours été sans personne dans ces moments-là et de ne pas savoir comment faire.

Outre le ralentissement et l’allongement de la thérapie, le panel indiquait que trouver des solutions nouvelles à des problèmes anciens (étape huit) peut être plus difficile, prendre plus de temps, et ne pas ressembler aux solutions des relations hétérosexuelles et cisgenres. En outre, trouver ces solutions implique de souligner « les changements survenus pour chaque partenaire dans sa vision de soi et de l’autre en tant que membres des communautés LGBTQ+, et la manière dont cela a pu jouer un rôle dans leur cycle auparavant, mais a maintenant changé ». Enfin, pour l’étape neuf (la consolidation), une personne expliquait que les thérapeutes devraient :

Honorer l’histoire de la croissance à travers le traumatisme, les obstacles à surmonter, la lutte pour être soi et pour aimer de la manière qui a le plus de sens… Recadrer la manière dont le couple s’est perdu puis retrouvé, et comment il peut désormais aller dans le monde plus en sécurité, en se sachant profondément lié et capable d’affronter avec souplesse les défis de la vie.

Phase 2

Sur les 117 propositions évaluées en deuxième phase, 106 ont été retenues avec le seuil de 75 %, sept ont été écartées, et trois nouvelles ont été proposées. Les lignes directrices écartées figurent dans le tableau 2.

Phase 3

Les quatre lignes directrices réévaluées et les trois nouvelles ont toutes été retenues avec le seuil de 75 %. Ces sept lignes directrices et les 106 retenues en deuxième phase donnaient 113 lignes directrices ; l’analyse thématique les a ramenées à 49 lignes directrices finales, présentées dans le tableau 3.

Discussion

Cette étude visait à identifier, par consensus de spécialistes selon la méthode Delphi, des lignes directrices pour l’usage de l’EFT avec les relations MS/MG. Même si la recherche montre que des thérapeutes EFT travaillent avec ces relations (Allan et al., 2022), toute application de l’EFT à ces relations est restée jusqu’ici conceptuelle (Allan et Johnson, 2017 ; Hardtke et al., 2010). Cet article présente donc la première documentation formelle des recommandations de thérapeutes pour l’usage de l’EFT avec ces relations.

La recherche continue de montrer que la psychothérapie culturellement adaptée est plus efficace que la psychothérapie non adaptée (Nagayama-Hall et al., 2016 ; Soto et al., 2018). Une psychothérapie adaptée à la vision du monde et au contexte culturel de la clientèle accroît son engagement, réduit les abandons et donne de meilleurs résultats cliniques (Nagayama-Hall et al., 2016 ; Soto et al., 2018). En outre, les membres des communautés LGBTQ+ préfèrent un traitement qui tient compte de leur contexte socioculturel, de leur identité et des problèmes liés à ces expériences (Berke et al., 2016 ; Goldbach et Holleran Steiker, 2011 ; Pentel et al., 2021 ; Scott et Rhoades, 2014). Il incombe donc aux thérapeutes EFT de prendre en compte ces préoccupations avec les relations MS/MG.

Les données de cette étude ont permis d’établir des lignes directrices initiales pour adapter les trois phases et les neuf étapes du modèle, tout en reconnaissant la préparation supplémentaire nécessaire avant d’entamer la thérapie : connaissances de base et développement des thérapeutes, organisation et orientation de la pratique, et évaluation. Pour les connaissances de base, le panel a souligné l’importance de comprendre le stress minoritaire et son effet sur les personnes et les relations MS/MG. Selon le panel, les facteurs de stress distaux et proximaux peuvent influer sur les modèles internes opérants de soi et des autres, et sur la manière dont les personnes concernées abordent et vivent les relations intimes, ce qui rend l’adaptation de l’EFT nécessaire. Le panel a aussi souligné l’importance d’une formation en sexothérapie et de la connaissance de la diversité des structures relationnelles (par exemple ne pas supposer que la monogamie est idéale ou souhaitée).

Un deuxième domaine important est le développement des thérapeutes. Comme pour toute pratique thérapeutique efficace (par exemple Zhang et al., 2021), il est recommandé de faire preuve d’humilité culturelle et de chercher conseil sur les sujets ou populations moins familiers. Le panel a aussi indiqué qu’il peut être nécessaire, avec les relations MS/MG, de comprendre que la marginalisation peut être vécue comme traumatique et de recourir à des pratiques tenant compte du traumatisme. Le troisième domaine est l’organisation et l’orientation de la pratique. Le panel a souligné l’importance d’affirmer à la clientèle qu’elle est la bienvenue pour présenter et explorer ses identités et leurs expériences. Le panel a aussi indiqué que l’évaluation traditionnelle en EFT devrait être élargie aux identités sexuelles, de genre, raciales et ethniques, entre autres, notamment en parlant de la manière dont les personnes accompagnées ont exploré leurs identités, et des lieux et des personnes avec qui elles se sentent en sécurité pour le faire.

Le panel a aussi formulé des recommandations pour chaque phase de l’EFT. Pour la première, il est recommandé d’intégrer une conscience de l’effet de la discrimination, de la stigmatisation ou du stress minoritaire, et de l’explorer. Cela rejoint la littérature selon laquelle la flexibilité expressive est une ressource importante face à la stigmatisation (Wang et al., 2022). Le panel a indiqué que l’effet de la stigmatisation, de la discrimination et du stress minoritaire devrait être intégré au cycle d’interaction négatif, pour explorer comment ces expériences entretiennent la détresse relationnelle. Il recommandait aussi d’explorer l’effet des facteurs de stress distaux et proximaux et du développement de l’identité sur les modèles internes opérants de soi et des autres. Enfin, les thérapeutes devraient reconnaître que les défenses nécessaires pour faire face à la stigmatisation et à la discrimination sont des mécanismes de survie importants pour les personnes en relation MS/MG, qui devront continuer à s’en servir pour se protéger toute leur vie. Autrement dit, ce ne sont pas des blocages ou des défenses thérapeutiques, mais des stratégies d’adaptation importantes, nécessaires pour survivre.

Le panel a noté que le travail de deuxième phase en EFT est émotionnellement plus profond et plus expressif, et qu’il exige un soin constant pour intégrer les aspects désavoués de l’identité ainsi que les aspects vulnérables du cycle d’interaction négatif. Cacher sa véritable identité est une stratégie de survie importante pour certaines personnes en relation MS/MG, et intégrer l’effet de cette dissimulation en deuxième phase fait partie des adaptations suggérées. Cela peut impliquer de soutenir un développement de l’identité où la honte fait place à la fierté. Une autre recommandation pour la deuxième phase est de reconnaître que demander une réponse positive à ses besoins émotionnels, et s’y attendre, peut être nouveau pour certaines personnes, et qu’il importe d’affirmer que leurs besoins et leurs désirs sont légitimes et peuvent s’exprimer sans peur ni honte.

Enfin, pour la troisième phase, le panel a souligné que la relation peut être une source importante de résilience pour les personnes en relation MS/MG. Cela rejoint la littérature selon laquelle les relations amoureuses sont inhérentes au bien-être individuel et à la santé globale (MacIntosh et Butters, 2014). En troisième phase, une discussion supplémentaire et plus explicite des ressources et des liens est nécessaire pour soutenir les relations amoureuses MS/MG, ce qui rejoint la littérature sur l’adaptation culturelle (par exemple Nagayama-Hall et al., 2019) : ressources communautaires ou famille (choisie) qui reconnaissent et affirment leurs relations.

Si les lignes directrices obtenues traitent largement des adaptations nécessaires avec les relations MS/MG, chaque structure relationnelle (par exemple les couples lesbiens, les couples trans ou non binaires) exige des adaptations propres. Par exemple, les couples transgenres et de genre non conforme peuvent avoir besoin d’une thérapie qui aborde ouvertement le stress des minorités de genre (Testa et al., 2015) et élargisse la manière de situer l’évitement et la répression émotionnels dans l’essentialisme de genre (voir Edwards, Wittenborn, et al., s.d.). L’EFT avec des couples d’hommes gays peut impliquer d’aborder ouvertement l’ambiguïté relationnelle (Green et Mitchell, 2015), tandis que l’EFT avec des couples lesbiens peut demander aux thérapeutes de s’intéresser à la manière dont les clientes partagent leurs émotions, besoins et aspirations d’attachement, et au moment où elles le font (Hardtke et al., 2010 ; Scott et Rhoades, 2014). D’autres recherches sont nécessaires pour explorer l’adaptation de l’EFT à chaque structure relationnelle.

Implications

Ces résultats ont plusieurs implications pour la pratique de l’EFT : poursuivre une formation complémentaire et une supervision ou des consultations continues, explorer sa propre identité sexuelle et de genre, et développer une conscience et une compréhension de l’effet du stress minoritaire, y compris la capacité à en suivre les implications intrapsychiques et interpersonnelles, à relier les facteurs de stress proximaux et distaux aux modèles internes opérants de soi et des autres, et à comprendre comment les expériences de stigmatisation et de discrimination influent sur les stratégies d’expression et de répression émotionnelles. Développer ces compétences peut exiger une pratique délibérée, à mesure que les thérapeutes acquièrent les connaissances et la conscience nécessaires pour délivrer l’EFT d’une manière adaptée aux besoins des relations MS/MG. Ces recommandations rejoignent les constats de Chow et al. (2015) sur la pratique délibérée et les lignes directrices de la SAMHSA (2016) pour le travail avec les groupes marginalisés.

Si une partie de la littérature (par exemple Gottman et al., 2003 ; Kurdek, 2004) traite les relations MS/MG et les relations hétérosexuelles et cisgenres comme semblables, plusieurs lignes directrices (par exemple celles du groupe de travail de l’American Psychological Association sur la pratique psychologique avec les personnes des minorités sexuelles et de genre, 2021 ; Goldberg et Allen, 2013) décrivent la nécessité d’interventions ajustées aux besoins propres des relations MS/MG. Beaucoup de ces recommandations rejoignent celles du panel. Par exemple, Scott et Rhoades (2014) comme Green et Mitchell (2015) soulignent la nécessité pour les thérapeutes de connaître et de traiter directement le stress minoritaire, et d’aider les personnes accompagnées à explorer le soutien communautaire et à y accéder. En outre, Pentel et al. (2021), dans la seule étude qui ait adapté systématiquement un traitement fondé sur les preuves (la thérapie de couple cognitivo-comportementale) pour des couples de femmes, ont défini des modules sur la discrimination, la visibilité et le dévoilement, et la famille d’origine, qui rejoignent tous les lignes directrices de la présente étude. Whitton et al. (2018) ont aussi formulé des lignes directrices pour les programmes d’éducation relationnelle destinés aux couples MS/MG : supprimer les biais hétérosexistes, ajuster le contenu central aux expériences courantes de ces couples, apporter des contenus nouveaux pertinents et traiter les biais des équipes cliniques. Les lignes directrices de l’APA sur le travail avec les minorités sexuelles et de genre recommandent un accompagnement tenant compte du traumatisme, et Brown (2013) aborde le travail avec les relations non monogames et la honte intériorisée dans la thérapie des relations d’hommes gays.

Limites

La littérature psychothérapeutique sur les relations MS/MG néglige souvent les questions de race, de classe et de genre (Addison et Coolhart, 2015), ce que nos résultats reflètent en partie. Le panel a abordé l’effet du genre sur l’expression émotionnelle et le cycle d’interaction négatif, mais la race et la classe ont été peu discutées. Or les relations MS/MG sont plus souvent interraciales et composées de personnes de classes différentes (Gates, 2014). Ce sont donc des aspects importants pour de futures recherches.

Comme dans d’autres études (par exemple Mohr et al., 2013), des identités et des structures relationnelles variées ont été regroupées sous l’étiquette de relation MS/MG, ce qui a limité notre capacité à explorer en profondeur la manière dont les thérapeutes adaptent l’EFT selon les identités de genre et d’orientation sexuelle des personnes. En outre, la littérature sur la méthode Delphi indique qu’un taux de réponse d’au moins 70 % garantit la fiabilité. Notre taux moyen sur toutes les phases était de 70 %, mais il est tombé à 67,5 % en deuxième phase.

Par ailleurs, si l’ensemble du panel remplissait les critères d’inclusion, beaucoup de ses membres (46,15 %) indiquaient que les relations MS/MG ne représentaient que 5 à 10 % de leur file active. Les résultats auraient pu être améliorés en identifiant et en impliquant davantage de personnes ayant une file active plus fournie en relations MS/MG et une expérience personnelle vécue de ces relations, la recherche suggérant que les personnes LGBTQ+ en thérapie bénéficient de thérapeutes qui partagent leur identité (Jones et al., 2003).

Les autoévaluations de l’expertise en EFT et avec les relations MS/MG étaient plus basses que prévu. Il est possible que, l’EFT étant un modèle difficile à apprendre (Allan et al., 2016), les membres du panel n’aient pas le sentiment de le maîtriser pleinement. Il est aussi possible que, même avec une expertise réelle auprès des relations MS/MG, l’humilité culturelle les empêche de se présenter comme spécialistes, ou que ces personnes estiment avoir encore beaucoup à apprendre, la littérature sur ces relations étant rare. Ces résultats doivent donc être considérés comme préliminaires, et de futures recherches sont nécessaires pour continuer à identifier les meilleures pratiques d’adaptation de l’EFT aux relations MS/MG, afin de ne pas perpétuer de stéréotypes et de croyances nocifs.

Conclusion et recherches futures

L’EFT s’enracine dans la science de l’attachement, appliquée à de nombreuses relations et cultures. Pourtant, la recherche indique que les expériences d’attachement peuvent différer selon les contextes socioculturels, ce qui rend nécessaire l’adaptation des modèles fondés sur les preuves quand on les applique à des populations marginalisées. Pour contribuer à la littérature sur l’adaptation culturelle, cet article a présenté la première étude systématique des adaptations de l’EFT aux relations MS/MG proposées par un panel spécialisé de thérapeutes EFT. Ces lignes directrices indiquent que les thérapeutes EFT qui travaillent avec ces relations devraient faire des démarches supplémentaires, comme des formations et une supervision complémentaires, et intégrer d’autres manières de pratiquer. Elles montrent aussi que les thérapeutes qui travaillent avec ces relations estiment que les modifications de l’EFT doivent intervenir tout au long de la thérapie, de la modification des questions d’évaluation à l’intégration de l’identité et du contexte socioculturel des partenaires en deuxième phase. En modifiant l’EFT pour tenir compte de l’identité et du contexte socioculturel de la clientèle, les thérapeutes EFT peuvent offrir un accompagnement culturellement ajusté aux personnes en relation MS/MG confrontées à la marginalisation et au stress minoritaire. De futures recherches devraient proposer une analyse qualitative approfondie de l’usage de l’EFT avec les relations MS/MG et, plus largement, LGBTQ+, car la compréhension continue de ce sujet et les itérations de la recherche approfondiront et élargiront la compréhension de l’EFT avec les populations marginalisées.