Introduction

L’exposition à un trauma, comme la violence conjugale et/ou la maltraitance pendant l’enfance, est associée à des troubles physiologiques graves et à des risques pour le développement (Anda et al., 2006). Si le traitement centré sur le trauma peut réduire efficacement les symptômes liés au trauma, les enfants n’en bénéficient pas tous (Bisson et al., 2019). Pour mieux comprendre les différences d’effet des traitements, le point de vue des enfants pourrait être une source d’information importante. Les études sur la manière dont les enfants victimes de violence familiale vivent leur traitement restent pourtant rares. Pour combler cette lacune, la présente étude visait à explorer, de manière rétrospective, comment des enfants ayant vécu de la violence familiale ont vécu leur traitement dans un service de pédopsychiatrie (Child and Adolescent Mental Health Service, CAMHS).

Les expériences négatives peuvent contribuer à de futures maladies psychiatriques et/ou physiologiques graves (Felitti et al., 1998). Les enfants qui ont connu la maltraitance présentent un risque plus élevé de développer des troubles du comportement, de l’anxiété, une dépression, un trouble de stress post-traumatique (TSPT) ainsi que des pensées et des comportements suicidaires (Gilbert et al., 2009). La maltraitance subie au sein de la relation d’attachement est particulièrement nocive (Toth et Manly, 2019) : elle est considérée comme un trauma complexe, susceptible de causer des problèmes durables de sécurité de l’attachement, de régulation des affects et du comportement, de dissociation et de cognitions inadaptées (Cook et al., 2003). En outre, le trauma complexe est associé à des perturbations des relations, puisqu’il est de nature interpersonnelle et peut compromettre la possibilité de faire confiance, par exemple, aux équipes professionnelles (Mason et al., 2020).

L’incidence des traumatismes multiples est élevée parmi le public [de la pédopsychiatrie], et Hultmann et Broberg (2016) ont constaté que jusqu’à 50 % des personnes participantes avaient subi de la maltraitance (child abuse, CA) et/ou été exposées à de la violence interpersonnelle (IPV), et que la plupart avaient connu plusieurs formes de violence. Compte tenu des conséquences potentiellement graves de la maltraitance et de la violence interpersonnelle, des interventions thérapeutiques efficaces sont cruciales.

La recherche sur les effets des interventions psychothérapeutiques destinées aux enfants présentant des difficultés liées au trauma s’est développée au cours des dernières décennies. Les recommandations internationales préconisent la thérapie cognitivo-comportementale centrée sur le trauma (TCC-CT) et la thérapie par désensibilisation et retraitement par les mouvements oculaires (EMDR) pour le trauma complexe (Bisson et al., 2019). Les études sur le traitement centré sur le trauma après une exposition à la violence familiale restent toutefois rares (Gutermann et al., 2016), et des recherches antérieures ont souligné la nécessité de prendre en compte le point de vue des enfants les plus vulnérables (Carter, 2009).

Traditionnellement, l’évaluation des effets des traitements a privilégié la mesure de variables quantifiables comme les symptômes psychiatriques (Weisz, 2015), mais la complexité qui imprègne la situation de vie de nombreux enfants en contact avec la pédopsychiatrie appelle aussi des études sur la manière dont les thérapeutes répondent aux besoins individuels de chaque jeune (Ng et Weisz, 2015).

Une symptomatologie psychiatrique sévère après une exposition à la violence au sein de la relation d’attachement peut exiger des adaptations et des interventions thérapeutiques ajustées à la situation de l’enfant. Pour mieux comprendre comment personnaliser les interventions, l’expérience subjective des enfants est importante, et l’on s’intéresse depuis quelques années à la manière dont les enfants vivent de leur point de vue les interventions en pédopsychiatrie (Persson et al., 2017). Les résultats font apparaître des expériences à la fois positives et négatives. Des études indiquent que les enfants ont du mal à comprendre pourquoi on les évalue (Stafford et al., 2016) et ressentent de la peur et de l’incertitude avant leur première consultation (Bone et al., 2014). D’autres études sur l’expérience que les enfants ont du traitement centré sur le trauma montrent que la plupart l’ont apprécié et ont eu le sentiment d’y trouver un refuge et une reconnaissance (Neelakantan et al., 2019), en soulignant l’importance d’avoir une personne thérapeute perçue comme empathique, neutre et compétente (Dittmann et Jensen, 2014). Se centrer sur les expériences traumatiques aidait, même si c’était difficile, et les enfants insistaient sur l’importance d’interventions adaptées à leurs propres besoins, qui leur laissent de l’autonomie, du contrôle et des choix (Ellinghaus et al., 2021).

Cette étude visait à explorer, de manière rétrospective, comment des enfants ayant vécu de la violence familiale ont vécu leur traitement en pédopsychiatrie. La question de recherche suivante a été examinée : qu’est-ce qui, pour les enfants ayant reçu un traitement en pédopsychiatrie, a aidé ou entravé ?

Méthode

L’étude portait sur des enfants et des adolescents ayant vécu de la violence familiale qui, suivis en pédopsychiatrie, avaient participé quatre à cinq ans plus tôt à un essai contrôlé randomisé comparant la TCC-CT à un traitement habituel renforcé (eTAU) (Hultmann et al., 2023). Au total, 93 enfants et adolescents avaient participé à l’étude précédente ; la présente étude repose sur des entretiens avec 17 de ces jeunes, âgés de 12 à 25 ans (M = 19,8). Dix avaient reçu la TCC-CT et sept l’eTAU.

Participants

Dix-sept jeunes ont participé aux entretiens, 13 de genre féminin et quatre de genre masculin. Au moment des entretiens, les parents de chacun de ces jeunes étaient divorcés, et la plupart vivaient soit avec leur mère (n = 9), soit avec leur père (n = 4). Une personne vivait en foyer et les trois autres avaient emménagé dans leur propre logement.

Quinze jeunes avaient subi une violence physique directe, 12 une violence psychologique qui les visait et sept des abus sexuels. Les expériences d’adultes de la famille consommant des drogues ou de l’alcool de manière abusive et/ou le fait d’être témoin de violence domestique revenaient souvent. Près de la moitié des jeunes (n = 8) avaient fait au moins une tentative de suicide.

Avant le traitement de l’étude initiale, les symptômes psychiatriques de l’ensemble des jeunes avaient été évalués. À ce moment-là, 11 des jeunes de la présente étude remplissaient les critères diagnostiques du TSPT. En outre, une partie remplissait les critères d’autres diagnostics : quatre avaient reçu un diagnostic de dépression et/ou d’anxiété, un de trouble du déficit de l’attention avec hyperactivité et deux de trouble oppositionnel avec provocation. Cinq ne remplissaient les critères d’aucun diagnostic psychiatrique mais présentaient des symptômes liés au trauma jugés cliniquement significatifs, et s’étaient donc vu proposer un traitement en pédopsychiatrie.

Procédure

Des coordonnées à jour étaient disponibles pour 40 des 93 jeunes de l’étude précédente susceptibles de participer. L’une des raisons de la difficulté à trouver des informations actualisées était que, dans l’étude précédente, seules les coordonnées des parents avaient parfois été saisies dans les dossiers médicaux, si bien qu’aucune coordonnée des enfants n’a pu être retrouvée. Une autre raison était que les coordonnées des jeunes avaient changé depuis leur suivi en pédopsychiatrie.

Toutes les personnes susceptibles de participer ont été contactées par téléphone et ont reçu une brève information sur l’objectif et la procédure de l’étude. Celles qui acceptaient de participer recevaient par courrier une information écrite, puis étaient recontactées pour confirmer leur intérêt. Sur ces 40 personnes, 17 ont accepté de participer, 13 ont refusé et 10 sont restées injoignables.

Les jeunes pouvaient choisir de faire les entretiens, qui duraient de 30 minutes à 2 heures, soit à domicile (n = 7), soit en pédopsychiatrie (n = 10).

Entretien

Deux psychologues cliniques, dont la personne qui signe en premier, ont mené les entretiens. Le guide d’entretien semi-structuré comprenait 13 questions portant sur l’expérience que les jeunes avaient du traitement en pédopsychiatrie. Les questions portaient aussi sur leur situation de vie pendant la période du traitement et sur leur expérience de la justice et des services sociaux, dont il a déjà été rendu compte (Onsjö et al., 2022). Exemples de questions d’entretien et de relance : « Qu’as-tu pensé des interventions que tu as reçues à la clinique ? » ; « Te souviens-tu d’avoir vécu quelque chose en particulier comme bien ou pas bien ? » ; et « Y a-t-il quelque chose que tu aurais aimé changer ? »

Analyse

Les données ont été analysées au moyen de l’analyse thématique, une méthode souple pour repérer, analyser et rendre compte de configurations de sens dans des données qualitatives (Braun et Clarke, 2022). Une approche phénoménologique (Spinelli, 2005) a été choisie, l’intention étant de saisir les expériences et les points de vue subjectifs des jeunes. Tous les entretiens ont été enregistrés et transcrits intégralement, et l’analyse a suivi les six phases décrites par Braun et Clarke (2006, 2022).

La personne qui signe en premier a lu les transcriptions et noté ses premières réflexions. Seuls les passages pertinents pour la question de recherche ont fait l’objet d’une analyse approfondie. Les données ont été analysées systématiquement et codées de manière inductive. Pour éviter l’influence des préconceptions de la personne qui signe en premier, le processus a été étroitement suivi par les autres membres de l’équipe. Huit entretiens ont été codés en parallèle par ces autres membres, et tous les codes ont été comparés et discutés. Pendant le codage, les idées de thèmes et les présupposés susceptibles d’influencer la lecture des données ont été consignés.

Les codes ont ensuite été organisés en thèmes potentiels, afin de trouver une structure intégrant le plus possible de données codées. L’équipe s’est accordée sur les cinq thèmes finaux et sur leurs intitulés, choisis pour en saisir l’essence. Enfin, des citations ont été sélectionnées, légèrement retouchées pour plus de clarté, et sont présentées sous des pseudonymes afin de préserver l’anonymat des jeunes.

Éthique

L’étude a reçu l’approbation éthique du comité régional d’éthique de la recherche de la zone de recherche concernée, l’une des plus grandes villes du sud de la Suède (Dnr : 806-16). Une information orale et écrite sur les objectifs de l’étude et le déroulement des entretiens a été donnée à toutes les personnes susceptibles de participer et, pour les mineurs, également aux parents ou aux représentants légaux. Le caractère volontaire de la participation et la possibilité de refuser des questions ou de mettre fin à la participation sans explication ni conséquence ont été soulignés. L’équipe a indiqué aux jeunes que toutes les données seraient anonymisées et resteraient confidentielles. Un consentement écrit a été obtenu des jeunes et, pour les mineurs, également des parents, conformément aux lignes directrices juridiques et éthiques. En outre, compte tenu du caractère sensible de l’étude, les personnes qui menaient les entretiens ont cherché à créer une atmosphère empathique, et une disponibilité thérapeutique était prévue pour accueillir les réactions aux questions portant sur des domaines potentiellement douloureux. Quand cela s’y prêtait, une psychoéducation sur le trauma et le TSPT a aussi été proposée pendant l’entretien, ainsi que des conseils sur la manière de chercher un traitement pour des problèmes liés au trauma. À notre connaissance, au moins une personne a été incitée à contacter la santé scolaire à la suite de l’entretien.

Réflexivité

La personne qui signe en premier fait partie des thérapeutes qui ont mené les traitements dans la précédente étude randomisée. Il y avait donc, du côté de la recherche, l’expérience que le traitement centré sur le trauma peut aider, ainsi que la conscience que le cadre thérapeutique ne parvient pas toujours à répondre aux besoins de chaque enfant. En cherchant à répondre aux besoins des enfants ayant vécu de la violence familiale et à mieux comprendre ce qui donne sens au traitement de leur point de vue, une préconception était que le point de vue des enfants faisait souvent défaut.

Dans tous les cas où la personne qui signe en premier était intervenue dans les traitements précédents, les entretiens ont été menés par l’autre psychologue clinique. À toutes les phases de l’étude, les préconceptions de la personne qui signe en premier ont été gardées à l’esprit et travaillées au moyen de discussions critiques, d’autoréflexion et de supervision.

Résultats

Les jeunes décrivaient en général leur expérience du traitement en pédopsychiatrie comme positive, et beaucoup évoquaient la gentillesse de l’accueil et le sentiment d’avoir trouvé une écoute auprès des thérapeutes. Une partie décrivait le travail thérapeutique comme utile pour améliorer leur bien-être, d’autres disaient que leur relation avec un parent s’en était trouvée renforcée, et d’autres encore allaient jusqu’à décrire le traitement comme ayant changé leur vie. Beaucoup ont cependant aussi relevé des points à améliorer, organisés autour de cinq thèmes : la confusion, le besoin d’écoute, la peur des conséquences, les sentiments de douleur et le fait de se reconnaître une capacité d’agir.

La confusion

La confusion entourant le contact avec la pédopsychiatrie était un thème récurrent. Elle imprégnait l’ensemble de la situation : le processus d’orientation, le but du traitement, le diagnostic, certaines parties précises de l’intervention thérapeutique et la raison pour laquelle le traitement avait pris fin.

La confusion au sujet de l’orientation tenait au fait que peu de jeunes avaient pris de leur propre initiative contact avec la clinique ; pour la plupart, l’orientation venait de professionnels ou d’un parent qui les y avait emmenés. Des expériences antérieures des services sociaux ou des soins rendaient difficile la compréhension du rôle des différents organismes. Beaucoup ont raconté leur arrivée à la clinique avec seulement une vague idée qu’il faudrait parler à quelqu’un, sans savoir ce qu’on attendait de leur part. Plusieurs ont décrit avoir enchaîné rendez-vous après rendez-vous, répondu à question après question, sans comprendre en quoi ces procédures étaient censées aider :

On me donnait juste des piles et des piles de papiers… Je n’ai jamais vraiment compris ce que j’étais censée en retirer, parce qu’on ne m’a toujours pas aidée une fois que j’avais répondu à tous ces papiers. (Amelie)

Recevoir un diagnostic était parfois un soulagement, dans la mesure où cela aidait à comprendre ses propres réactions, mais la plupart en parlaient en termes négatifs. Les jeunes exprimaient de la confusion et un sentiment d’injustice à se voir désigner comme le problème alors que la violence venait de quelqu’un d’autre :

C’était un peu difficile, tous ces concepts différents, et puis c’est moi qu’on a classée comme ayant des problèmes. Alors que ce n’était pas moi qui avais fait quelque chose de mal. (Tanja)

La notion de traitement était difficile à comprendre pour beaucoup. Parler à quelqu’un avait certes été un soulagement, mais le but du traitement était resté flou :

Je ne crois pas que j’aie vraiment compris le but. Je me disais juste : d’accord, c’est un traitement, ça va aider, mais je ne crois pas avoir jamais vraiment compris. La seule chose dont j’avais besoin, c’était d’être aidée, de parler à quelqu’un… Je ne suis pas sûre d’avoir vraiment saisi le traitement lui-même. (Tanja)

Les composantes de certaines interventions thérapeutiques étaient souvent peu claires. Par exemple, les jeunes s’étaient demandé à quoi servait l’écriture des événements traumatiques dans la TCC-CT, ou le fait de suivre des yeux les doigts en mouvement de la personne thérapeute tout en pensant à divers souvenirs dans l’EMDR. Peu, toutefois, avaient remis en question les interventions. Olivia a raconté avoir fait semblant que l’intervention marchait, par égard pour les sentiments de la personne thérapeute :

C’était un peu gênant, parce que je n’avais pas l’impression que [rires] quoi que ce soit se passait. Je n’avais jamais aucune pensée ni rien, alors je me souviens que j’ai menti, j’ai dit : « Ah, je le sens, je le vois. » (Olivia)

Tanja a dit avoir apprécié d’aller en pédopsychiatrie, mais n’avoir jamais compris pourquoi le traitement avait pris fin alors que sa famille avait encore de graves problèmes. Elle aurait souhaité que quelqu’un reprenne contact pour demander si la famille avait besoin de plus d’aide.

Le besoin d’écoute

L’importance de l’écoute était un thème commun aux entretiens. Des thérapeutes que l’on percevait comme empathiques, qui considéraient les jeunes comme des personnes singulières, les laissaient participer à la planification du traitement et confirmaient leur douleur, contribuaient au sentiment d’écoute.

Un traitement empreint d’empathie était décrit comme important par beaucoup, et, à de rares exceptions près, on avait trouvé les thérapeutes patients et bienveillants. Obtenir de rencontrer toujours la même personne thérapeute était pour une partie des jeunes une condition pour se sentir suffisamment en sécurité et s’engager dans la thérapie :

Pour moi, il fallait que ce soit la même personne. C’est quelque chose à quoi ma mère veillait, que ce soit la même, sinon ça n’aurait pas marché, parce que j’avais énormément de mal à faire confiance aux autres, ce qui se comprend. (Terese)

Pour d’autres, pouvoir changer de thérapeute quand le lien ne se faisait pas leur avait permis de donner une seconde chance à la thérapie. La plupart voulaient une personne thérapeute perçue comme sincèrement à l’écoute, qui leur laisserait le temps et l’espace d’exprimer leur propre vision de leur situation et de leurs problèmes. Vega, par exemple, a dit que la seule chose qu’elle voulait était renouer avec ses frères et sœurs, ce que la personne thérapeute n’a pas pu l’aider à faire, mais le fait d’être écoutée et de voir ses sentiments confirmés l’avait motivée. D’autres ont aussi décrit comment des thérapeutes qui exprimaient des idées préconçues sur leurs problèmes avaient freiné leur engagement dans le traitement. Amelie a exprimé de la colère envers des thérapeutes qui, selon elle, avaient balayé son histoire :

Même si on a déjà tout entendu, on ne devrait pas dire genre : « Oui, d’accord, mais je sais déjà » ou « J’ai déjà entendu ça »… Il ne faudrait juste pas planer aussi foutrement haut dans sa propre tête. (Amelie)

Un aspect du sentiment d’écoute était que beaucoup avaient apprécié qu’on leur demande leur manière préférée d’apprendre de nouvelles choses, et que la personne thérapeute leur propose des choix. Les jeux de rôle, le dessin au tableau blanc, l’usage de poupées pour rejouer des événements ou l’écriture d’un livre avec l’aide de la personne thérapeute étaient cités comme des alternatives positives au seul fait de parler. Tyra a décrit l’importance d’être active et de pouvoir essayer de nouvelles manières d’agir :

Je me souviens que je ne m’ennuyais jamais, parce qu’on ne faisait pas que parler tout le temps. Il y avait plutôt des poupées, il y avait un théâtre, il y avait du sable. C’était du genre : qu’est-ce que je pouvais faire quand j’étais tellement en colère et que je ne savais pas quoi faire ? [Il y avait] des choses que je pouvais essayer. (Tyra)

Cependant, l’invitation à participer aux décisions et à la planification du travail n’allait pas de soi. Prendre des décisions sur des questions comme le point de départ ou la manière de faire un exercice était vécu positivement, mais une partie des jeunes éprouvait du soulagement à ne pas avoir à décider du traitement lui-même.

La plupart des jeunes soulignaient l’importance, pour les enfants, de pouvoir révéler la maltraitance ou d’autres traumas à une personne qui écoute avec empathie, et estimaient que parler de leurs expériences avait été une manière de guérir. Comme l’a dit Liv : « C’est bien, il faut parler des choses qui font mal. » Les jeunes soulignaient aussi l’importance que la personne thérapeute comprenne à quel point cela pouvait être douloureux et difficile, et appréciaient un accueil fait de gentillesse et de patience. Beaucoup avaient apprécié de recevoir des bonbons ou de petites récompenses, qui confirmaient que la personne thérapeute reconnaissait leurs efforts et comprenait leur douleur. Dans le même temps, quelques jeunes avaient le sentiment que l’accent mis sur la violence les empêchait de parler d’autres choses qui les préoccupaient :

Ce qui se passait à la maison à ce moment-là, mes relations avec mes amitiés, ce genre de choses. Des filles qui m’intéressaient peut-être, ce genre de choses, on n’y arrivait jamais. C’est ce que je trouve si dur en pédopsychiatrie : je n’ai jamais pu parler de ce dont je voulais vraiment parler. (Harald)

La peur des conséquences

Ce thème rend compte des peurs qu’avaient les jeunes quant aux conséquences possibles d’une révélation des violences physiques et psychologiques et de la maltraitance qu’ils subissaient encore. Ces peurs avaient parfois fait obstacle à leur engagement dans le traitement, alors qu’une attitude plus proactive de la personne thérapeute aurait pu faciliter le processus.

L’exposition continue à la maltraitance et le besoin de la tenir secrète vis-à-vis des thérapeutes rendaient l’engagement dans le traitement difficile : des frères et sœurs contrôlaient la famille par la violence, et des parents infligeaient des punitions après les rendez-vous en pédopsychiatrie et proféraient des menaces continuelles. La peur des conséquences d’une révélation, de voir la famille leur tourner le dos ou de voir les services sociaux être contactés rendait impossible de parler ouvertement de la situation :

Dès que je rentrais à la maison, je voyais que papa était de mauvaise humeur parce que j’avais été à un rendez-vous. Avec le recul, je comprends pourquoi j’annulais les rendez-vous. Il y avait des punitions et on me supprimait mon argent de poche. (Irma)

Pour une partie des jeunes, il était clair que les secrets gardés avaient empêché la thérapie de réussir. Par exemple, Olivia avait subi des abus sexuels mais ne l’avait jamais révélé à la thérapeute. Elle avait dit qu’elle avait un secret, mais la thérapeute n’était pas revenue sur ce point et, selon Olivia, en avait presque fait une plaisanterie. Avec le recul, elle aurait voulu que la thérapeute soit plus active, en posant des questions et en précisant clairement qu’elle ne blâmerait jamais Olivia :

Si elle m’avait posé plus de questions à ce sujet, j’aurais peut-être osé le dire. Si j’avais su qu’on n’est jamais responsable de subir ce genre de choses et qu’il n’y a aucune honte à avoir. (Olivia)

Les sentiments de douleur

Ce thème concerne les émotions douloureuses que les expériences de violence avaient causées aux jeunes : un sentiment de brisure, de honte et de différence. L’identité de patient pouvait renforcer le sentiment d’aliénation, car l’accent mis sur la violence dans le traitement était souvent pénible et le but de la thérapie pouvait rester incompréhensible. La participation des parents au traitement était appréciée dans l’ensemble mais souvent stressante, les expériences de séances communes allant de très positives à décevantes ou désillusionnantes.

La douleur du sentiment de différence revenait souvent. Beaucoup ont décrit comment la violence avait abîmé leur image de soi, et leur sentiment de honte, de dégoût de soi et de brisure. Les jeunes se reprochaient aussi d’avoir subi des abus sexuels ou de n’avoir pas su empêcher la violence contre leur personne ou contre d’autres. Une partie se décrivait comme bête ou folle, à la fois en tant que victime de maltraitance et en raison des réactions qui avaient suivi :

Après tout ce que j’avais subi, j’ai eu une blessure dans la tête… J’y pensais tout le temps, mon esprit en était toujours occupé, et donc je… tout était chaotique, j’ai causé beaucoup de problèmes. (Patricia)

Le statut de patient et le diagnostic renforçaient parfois la détresse des enfants face au sentiment de différence, et le cadre du traitement accentuait chez une partie d’entre eux le sentiment d’être à part. Quelques jeunes ont dit leur préférence pour un environnement moins institutionnel, pour que la conversation paraisse plus normale : « Ce serait mieux, parce qu’on n’aurait pas la même vision de soi comme quelqu’un de différent » (Otto).

Parler des expériences de violence et de maltraitance avait été éprouvant, et beaucoup avaient revécu la douleur. Les jeunes comprenaient différemment le but de la thérapie, et une partie a dit que revivre la douleur faisait partie d’un processus qui la rendait compréhensible, et qu’elle diminuait à mesure que le travail avançait :

C’était un peu comme si je le revivais, donc c’était vraiment dur pour moi. Mais avec le temps, j’ai appris à pouvoir en parler sans être autant affectée, alors ça va vraiment bien maintenant. (Vega)

D’autres n’ont jamais compris pourquoi il fallait parler des événements à répétition, et n’ont ressenti aucun soulagement à revivre la douleur. Amelie a décrit comment parler de ses souvenirs de la violence lui causait une anxiété intense. Avec le recul, a-t-elle dit, elle aurait eu besoin d’une approche plus directive de la part des thérapeutes, qu’elle aurait souhaité voir prendre en main la conversation et l’aident à réguler ses réactions :

La plupart du temps, c’était à moi de décider de quoi on allait parler… C’était bien et pas bien à la fois, parce que j’allais directement aux pires moments et c’était très difficile pour moi d’en parler… et les psychologues n’arrivaient pas à me calmer. (Amelie)

Il arrivait qu’un jeune lise au parent qui l’accompagnait un récit de la maltraitance. C’était une démarche stressante qui, selon la réaction du parent, se terminait de différentes façons. Elle conduisait parfois à une relation plus proche et plus forte, comme pour Marianne, qui a dit que cela avait amélioré ensuite sa communication avec sa mère :

C’était très effrayant et je me souviens que je n’arrivais même pas à lever les yeux de la feuille… une fois qu’on l’a fait, c’est là qu’on commence à se sentir libre… et ça va de mieux en mieux. (Marianne)

Annelie, à l’inverse, a raconté avoir dit à plusieurs reprises qu’elle ne voulait pas partager son récit avec sa mère, mais s’être sentie poussée à le faire. La personne thérapeute ignorait l’insécurité de la situation familiale, et Annelie a décrit comment elle était venue au traitement avec son sac prêt, de peur que sa mère la mette à la porte en entendant ce qu’elle avait révélé en thérapie :

C’était ça le plus dur : j’ai pu en parler et écrire l’histoire, mais la lire à voix haute à ma mère, je crois que c’est la chose la plus difficile que j’aie faite. (Annelie)

Des parents qui avaient laissé tomber les jeunes en les abandonnant, en ne prenant pas la responsabilité de la violence ou en restant menaçants avaient été conviés à des rendez-vous. Les jeunes ne savaient pas pourquoi, mais supposaient qu’on espérait faire évoluer l’attitude du parent. Ces rendez-vous communs ont laissé à beaucoup de jeunes un sentiment de déception et de désillusion.

Se reconnaître une capacité d’agir

Ce thème rend compte de la manière dont une partie des jeunes se reconnaissait à maintes reprises une capacité d’agir : leur attitude et leur motivation avaient été déterminantes pour le résultat du traitement. Les caractéristiques de la personne thérapeute comptaient moins ; l’âge, d’autres symptômes psychiatriques et une consommation abusive de substances en cours étaient plutôt cités comme exemples de facteurs ayant pesé sur leur engagement.

Tout au long des entretiens, les jeunes ont mis en avant leur propre attitude et leur motivation comme les facteurs les plus importants pour la réussite ou l’échec du traitement. Ces jeunes se reconnaissaient une capacité d’agir. Une partie a décrit une réticence initiale, puis un changement d’avis une fois la confiance établie avec la personne thérapeute :

Je ne croyais pas que ça pouvait aider, je ne voulais pas être là. Mais ensuite, quand j’y étais allée plusieurs fois, j’ai remarqué que je m’ouvrais de plus en plus. (Vega)

Quand la motivation était là dès le départ, la personne thérapeute comptait moins : la décision était prise, la thérapie allait aider, et la détermination à aller jusqu’au bout tenait quoi qu’il arrive. Nadja a raconté avoir dû changer de thérapeute. Même si elle appréciait moins sa nouvelle thérapeute que la première, elle avait décidé de ne pas s’en laisser empêcher : « Et puis merde… je le fais quand même ! »

D’autres ont dit que tous les efforts des thérapeutes avaient été vains, puisque leur décision de ne pas participer était prise dès l’arrivée :

Dès le début, j’ai senti que ça n’allait pas beaucoup m’aider, que ça ne m’apporterait rien… Comme je ne voulais recevoir aucune aide, ça a peut-être rendu difficile de m’aider. (Artur)

Des caractéristiques personnelles liées à l’âge avaient, selon une partie des jeunes, entravé la réussite de la thérapie, comme pour Patricia, qui se décrivait comme trop jeune et sans patience à l’époque : « On n’aurait pas pu me le dire plus clairement : c’était moi, je me bouchais les oreilles. » Une consommation abusive de substances en cours, un trouble des conduites alimentaires ou d’autres symptômes psychiatriques que les jeunes n’avaient pas assez de confiance ou de motivation pour révéler à la personne thérapeute rendaient aussi difficile l’engagement dans le traitement.

Discussion

L’étude visait à explorer, de manière rétrospective, comment des enfants ayant vécu de la violence familiale ont vécu leur traitement en pédopsychiatrie.

Cinq thèmes ont été dégagés : la confusion, le besoin d’écoute, le sentiment d’une peur persistante, les sentiments de douleur et l’importance de la capacité d’agir. Ces thèmes ne sont pas indépendants, mais interagissent et se renforcent mutuellement. Cette discussion commence par examiner comment les thèmes et les résultats s’inscrivent dans la recherche existante et se termine par une présentation de leurs implications cliniques.

Avant de discuter les différents thèmes, il importe de souligner que les jeunes ont en général décrit leur expérience du traitement comme positive, et que la plupart ont insisté sur l’importance d’affronter des souvenirs douloureux. Les aspects relationnels ont été mis en avant, et beaucoup se sont engagés dans le traitement grâce à la gentillesse, l’empathie et l’intérêt sincère de la personne thérapeute.

Beaucoup de jeunes ont vécu la période de traitement en pédopsychiatrie comme déroutante, ce que saisit le premier thème. Ce désarroi imprégnait l’ensemble de la situation : le processus d’orientation, le but du traitement, le diagnostic, certaines parties précises de l’intervention thérapeutique et la raison pour laquelle le traitement avait pris fin. La confusion exprimée par les jeunes rejoint des recherches antérieures (Dittman et Jensen, 2014) qui constatent que les enfants ont du mal à comprendre pourquoi certaines questions et certaines tâches font partie de la thérapie, et qui soulignent l’importance d’expliquer pourquoi et comment le traitement sera mené. De même, l’incertitude sur ce qui les attendait et la nervosité rapportées par les jeunes de notre étude rejoignent les résultats de Bone et al. (2014), qui plaidaient pour une meilleure information de la famille avant la première consultation.

Une autre source de confusion était l’incertitude quant à l’objectif du traitement et à ses composantes précises. Une partie des jeunes a dit avoir eu du mal à comprendre en quoi « tout ce bavardage » était censé aider, et une partie aurait préféré d’autres approches, comme jouer, peindre ou écrire. Sentir que la personne thérapeute cherchait à explorer leur manière d’apprendre et à ajuster les interventions en conséquence était motivant. Cet aspect du traitement est sans doute plus important encore pour les plus jeunes, car les enfants peuvent avoir besoin d’informations et de manières de travailler adaptées à leur âge et à leur maturité.

Néanmoins, comme le montre le deuxième thème, plusieurs jeunes avaient été prêts à suivre des consignes même lorsque leur but n’était pas clair. Une condition de leur engagement et de leur adhésion était de voir dans la personne thérapeute quelqu’un d’empathique et à l’écoute, qui s’intéressait sincèrement à leur situation et à leur personne. Cet intérêt gagnait leur confiance et favorisait ce que l’on pourrait considérer comme une « relation réelle », caractérisée par la perception d’une personne thérapeute chaleureuse, attentionnée, compréhensive et curieuse (Wampold, 2017). À l’inverse, des thérapeutes que l’on percevait comme pris par leur propre programme avaient diminué chez des jeunes la volonté de s’engager. Plusieurs jeunes avaient reçu un traitement manualisé fondé sur des données probantes. Cela peut garantir l’efficacité, mais risque de créer des situations où le parcours et la situation de vie propres au patient sont négligés (Kazdin, 2017), ou de brider la capacité de la personne thérapeute à rester ouverte et souple face à la complexité des besoins individuels de l’enfant (Weisz et al., 2019). D’autres recherches indiquent toutefois que l’usage d’un manuel dans le traitement centré sur le trauma ne compromet pas la formation d’une relation thérapeutique positive (Ormhaug et al., 2014).

Un autre aspect qui a pesé sur l’engagement des jeunes, comme le souligne le troisième thème, était la peur des conséquences d’une révélation des violences physiques et psychologiques et de la maltraitance encore subies. Des parents s’opposaient à ce que l’enfant soit en contact avec la pédopsychiatrie, et allaient jusqu’à punir l’enfant pour ses visites. Ces résultats sont appuyés par une étude antérieure montrant que les enfants ayant vécu de la violence familiale risquent de subir de nouvelles violences et d’autres traumas potentiels pendant leur prise en charge (Onsjö et al., 2022).

Plusieurs jeunes ont rapporté qu’un parent avait souffert d’une maladie mentale et que cela avait pesé sur leur vie. Cela rejoint le constat de Campbell et al. (2021) selon lequel les enfants souffrant de troubles mentaux ont souvent un parent atteint d’un trouble mental, ce qui peut affecter leur rétablissement. En outre, Birmes et al. (2009) ont souligné l’importance d’aborder et d’évaluer aussi la santé mentale des parents avant de traiter l’enfant, car elle tend à influer à la fois sur l’apparition des symptômes traumatiques de l’enfant et sur l’efficacité du traitement.

Associer les parents au traitement aide aussi à améliorer la relation parent-enfant et réduit la détresse, la honte et la culpabilité des parents (Mastorakos et al., 2021). Toutefois, le fait que des jeunes aient subi des violences et de la maltraitance pendant leur traitement en pédopsychiatrie souligne qu’il importe de ne pas présumer qu’un enfant est protégé, et de reconnaître qu’une violence en cours peut nuire à l’engagement de l’enfant dans la thérapie. Il est crucial d’aborder systématiquement la sécurité de l’enfant et d’explorer si sa réticence à voir un parent participer au traitement pourrait tenir à la peur de représailles.

La douleur et la détresse apparaissaient souvent dans la manière dont les jeunes décrivaient l’effet de la violence sur leur vie, comme le souligne le quatrième thème. Beaucoup ont décrit une image négative de soi, parfois renforcée par le statut de patient en pédopsychiatrie, et ont dit que l’accent mis par le traitement sur la violence était douloureux. Si le traitement n’a pas été vécu comme utile par l’ensemble des jeunes, la plupart ont souligné l’importance de révéler les expériences de violence. Là encore, des aspects relationnels, comme le fait de percevoir la personne thérapeute comme sincèrement attentionnée, étaient des conditions d’un traitement efficace. Pour une partie, il était important que la personne thérapeute remarque leur détresse et reconnaisse leur travail ; d’autres trouvaient un encouragement dans de petites récompenses et des bonbons. La recherche a montré que parler d’expériences douloureuses est à la fois crucial pour le rétablissement, pénible et difficile (Dittmann et Jensen, 2014 ; Eastwood et al., 2021). Compte tenu du caractère éprouvant de ce type de thérapie et du fait qu’il s’agit d’enfants, les encourager par de petites récompenses et des friandises pourrait jouer un rôle important pour renforcer leur engagement.

Tout au long du traitement, les jeunes ont décrit leur rôle actif face aux soins reçus et leur capacité d’agir propre, leur attitude étant déterminante pour le résultat du traitement. Ce dernier thème, se reconnaître une capacité d’agir, rejoint l’importance d’un accord mutuel sur les tâches et les objectifs de la thérapie et de l’engagement actif du patient dans des comportements qui favorisent un changement positif. En outre, le patient a besoin de croire que la thérapie a du sens et de voir ses progrès comme le fruit de ses propres efforts (Wampold, 2017). Vu l’importance que les jeunes accordaient à leur propre engagement, il est remarquable que des enfants d’abord sans motivation pour participer aient changé d’avis lorsque la personne thérapeute manifestait un intérêt sincère. Le traitement centré sur le trauma s’est révélé plus efficace lorsque les jeunes vivent positivement la relation thérapeutique (Ovenstad et al., 2021), ce que reflète l’insistance des jeunes de notre étude sur l’importance de l’empathie manifestée par les thérapeutes. Cependant, les conséquences de l’exposition à la violence dans l’enfance étant graves, il importe de veiller à ce que diverses interventions visant à accroître la sécurité et à prévenir la violence soient proposées, par exemple par les écoles, les services sociaux et les organisations communautaires, en plus de la pédopsychiatrie.

Implications cliniques

Dans cette étude, l’expérience que les enfants avaient du traitement dépendait d’aspects relationnels. Une condition préalable pour affronter des expériences douloureuses était une personne thérapeute empathique, patiente et sincèrement intéressée. Cela suppose que les thérapeutes disposent de conditions organisationnelles comme du temps et de la latitude pour faire preuve de créativité, quelles que soient les méthodes de traitement précises.

Les enfants étaient des sujets qui agissaient avec leurs propres objectifs, et non des récepteurs passifs du traitement. Leur motivation et leur engagement dans la thérapie ne s’établissaient qu’à partir du moment où ces enfants recevaient du respect et qu’on les considérait comme des personnes singulières, et non comme des problèmes à résoudre. Il semble essentiel d’offrir un cadre marqué par la patience et l’espace laissé aux enfants pour partager leur point de vue sur ce qui pourrait les aider. Cela pourrait être plus important encore lorsque les enfants ont vécu de la violence familiale, qui a pu affecter leur capacité à faire confiance aux adultes.

Enfin, il importe de garder à l’esprit que les enfants continueront probablement à vivre de l’insécurité pendant le traitement. Interroger systématiquement sur les violences ou la maltraitance en cours et établir des plans de sécurité lorsque c’est indiqué devrait faire partie de la pratique courante.

Forces et limites

L’étude reposait sur un devis rétrospectif, et les entretiens ont eu lieu plusieurs années après le traitement. Les expériences partagées ici reposent donc sur des souvenirs plutôt que sur des récits vérifiables. Avec le temps, les souvenirs tendent à s’estomper et les événements sont réinterprétés, ce qui a pu influer sur les résultats. Le temps écoulé a toutefois pu aussi être une force. Plusieurs jeunes ont révélé à quel point leur situation familiale et leur situation de vie avaient été peu sûres pendant le traitement, des informations qu’à l’époque le sentiment d’insécurité avait tenues secrètes. Leur capacité à mettre en mots leur situation au moment du traitement et à y réfléchir a pu grandir avec leur maturité.

Cette étude éclaire l’expérience d’un groupe restreint de jeunes, de sorte que ses résultats ne sont peut-être pas représentatifs de l’ensemble des jeunes de l’étude précédente. Le devis phénoménologique donne toutefois un aperçu approfondi des récits et des expériences personnels des jeunes. En outre, les résultats soulignent la complexité des situations de vie des enfants victimes de violence, ce qui indique que d’autres études sont nécessaires pour explorer comment la collaboration interinstitutionnelle peut favoriser la sécurité et la santé mentale des enfants.