Contexte

La psychothérapie parent-nourrisson (PPN, en anglais PIP) vise à renforcer la relation et l’attachement entre parents et nourrissons afin de favoriser le développement optimal de l’enfant pendant les premières années (de 0 à 2 ans) (Hogg, 2019). Issue de la théorie de l’attachement (Ainsworth & Bell, 1970 Beebe & Lachmaan 2014) et de la psychanalyse (Lanyado & Horne 2009), elle explore l’influence des expériences traumatiques passées des parents sur leurs interactions actuelles avec leur bébé, décrite comme les « fantômes dans la chambre d’enfant » (Fraiberg et al., 1975, p. 387). Depuis, des théories psychodynamiques, des recherches en neurosciences et des approches thérapeutiques se sont développées pour s’intéresser à la manière dont les processus multimodaux, conscients et inconscients, à l’œuvre dans la relation façonnent les façons dont parents et nourrissons entrent en relation (Avdi et al., 2020) et peuvent soutenir le développement sain de l’enfant (Acquarone, 2004). La PPN est donc une approche thérapeutique singulière, qui s’adresse à la fois au nourrisson et au parent, le plus souvent en séances individuelles avec une personne psychothérapeute, pour démêler le trauma relationnel (voir Barlow et al. 2015, Miltz et al., 2023) ; elle prend en charge le bien-être psychique des parents et soutient ensuite la santé émotionnelle et le développement des enfants plus tard dans leur vie.

L’importance du développement pendant les premières années, du développement de l’enfant et de la santé mentale du nourrisson est de plus en plus reconnue dans les politiques publiques. Au Royaume-Uni, le 1001 Critical Days Cross Party Manifesto (Leadsom et al., 2013) et l’Early Years Healthy Development Review (Department of Health and Social Care, 2021) ont beaucoup contribué à faire entrer l’importance du bien-être émotionnel et du développement des bébés et des enfants dans le débat public. Face aux adversités des premières années, la PPN est recommandée comme exemple de service spécialisé qui devrait être accessible aux familles. On compte actuellement au Royaume-Uni 46 équipes consacrées à la relation parent-nourrisson soutenues par la Parent Infant Foundation, et 14 autres sont en cours de création (Parent Infant Foundation, 2024). Des rapports soulignent l’essor d’un domaine de recherche qui commence à cerner les besoins et l’effet d’un soutien spécialisé aux parents et à leurs nourrissons, mais les données probantes restent lacunaires et l’offre insuffisante pour les familles (Acheson, 2024 ; First 1001 Days Movement, 2024 ; Parent Infant Foundation, 2023).

D’autres recherches sur l’efficacité de la PPN ont conclu qu’il s’agissait d’un « modèle prometteur » pour améliorer l’attachement (Barlow et al., 2016). Elles relevaient toutefois une hétérogénéité entre les approches thérapeutiques et les groupes de comparaison étudiés. Des études plus récentes ont fait état d’une amélioration de l’attachement du nourrisson, mais aussi de son comportement, de la dépression maternelle et de la fonction réflexive parentale (Avdi et al., 2020 ; Sleed et al., 2023). Les données publiées par la Parent-Infant Foundation (2023) concluent que les équipes spécialisées et pluridisciplinaires améliorent les relations entre l’enfant et les personnes qui en prennent soin, le bien-être psychique de ces dernières et le développement de la petite enfance. Cette revue comprenait des revues systématiques, des évaluations à petite échelle et des évaluations économiques ; elle relevait cependant le peu de recherches qualitatives, et le rapport demandait expressément que le point de vue des parents et des équipes professionnelles soit intégré aux données probantes.

En Angleterre, davantage d’approches qualitatives ont été menées sur les bénéfices pour les parents (Lee & Mee, 2015 ; Vella et al., 2015), ainsi que des études de cas sur le processus thérapeutique (Miltz et al., 2023). Cela témoigne d’un intérêt accru pour la PPN en tant qu’approche singulière, mais aussi des limites des connaissances sur la manière dont le contexte de service plus large, celui de l’accès à la PPN et de sa mise en œuvre, influe sur les besoins locaux. Cet article rend compte d’une évaluation formative qualitative de service (Clarke et al., 2019) du Newcastle Parent and Infant Partnership (NEWPIP)¹ : il explore à la fois l’expérience des parents et le point de vue des équipes professionnelles ayant participé au processus d’orientation, et examine la manière dont la PPN est comprise par les partenaires du système élargi, en vue d’améliorer l’offre de services de santé mentale aux familles du nord-est de l’Angleterre (NE).

Newcastle Parent Infant Partnership (NEWPIP)

Children North East (CNE) soutient les familles, de la grossesse à l’âge adulte, depuis 1891 (Children North East, 2022a). En 2016, le service NEWPIP de CNE a été financé par le Transformation Challenge Award du ministère du Logement, des Communautés et des Collectivités locales ; il a reçu des orientations de mai 2017 à 2022. L’équipe comprenait une personne responsable d’équipe petite enfance, trois thérapeutes, une personne praticienne en thérapie et deux personnes intervenant auprès des familles. Le suivi durait généralement de six à neuf mois. Le service NEWPIP était ouvert aux parents comme aux personnes qui prennent soin de l’enfant (y compris familles d’accueil et grands-parents) rencontrant des difficultés émotionnelles et des difficultés de lien avec leur bébé, de la période prénatale jusqu’aux deux ans de l’enfant (Children North East, 2021a).

Les orientations venaient des équipes sanitaires ou sociales, ou directement des parents. La PPN était proposée sous forme de séances individuelles et familiales à domicile, complétées d’une thérapie de groupe facultative dans la communauté. De juin 2017 à août 2018, NEWPIP a reçu 126 orientations et soutenu 106 familles. Les orientations ont augmenté de 49,2 % en 2017-2018 (n = 59 en 2017 à n = 88 en 2018) et de 50 % en 2018-2019 (n = 132 en 2019), puis sont restées stables à 40,9 % en 2019-2020 (n = 186 en 2020).

NEWPIP proposait aussi de la formation et un soutien professionnel, notamment un cours de 10 semaines sur la santé mentale du nourrisson (Children North East, 2021b) et un groupe réflexif de soutien entre pairs destiné aux équipes (Children North East, 2021a), afin de mieux faire connaître la santé mentale du nourrisson dans l’ensemble des personnels sanitaires et sociaux.

Objectif de l’étude

Le projet a été entrepris pour répondre au besoin de recueillir des données qualitatives riches permettant de comprendre l’expérience vécue des parents et des équipes professionnelles qui orientent vers le service, afin d’éclairer son développement futur (Burns et al., 2021). Les objectifs sont les suivants :

1. Évaluer l’expérience des parents au sein de NEWPIP et la manière dont elle a influé sur leur relation avec leur nourrisson.
2. Explorer le point de vue, sur l’effet de NEWPIP, des équipes professionnelles ayant participé au processus d’orientation.
3. Repérer ce qui distingue NEWPIP des autres formes de soutien en santé mentale que les parents ont pu recevoir

Méthode

Recrutement

Les personnes participantes à cette évaluation formative de service en deux étapes ont été recrutées par l’intermédiaire de CNE, qui jouait le rôle d’intermédiaire formel pour l’accès au service et à sa base de données (Emmel et al. 2007). L’équipe de recherche n’avait donc pas d’accès direct aux personnes susceptibles de participer. L’organisation a fourni des informations à leur sujet et a identifié les parents qui avaient utilisé le service entre 2018 et début 2020 (avant le début de la pandémie de COVID-19) et qui avaient accepté un contact à des fins de recherche. CNE a transmis les coordonnées de 11 parents éligibles, et une invitation à participer a été adressée à chaque parent. Dix parents ont accepté un entretien entre septembre et novembre 2020. S’agissant d’un échantillon de convenance, les limites liées aux biais sont reconnues (Silverman 2013). La petite taille de l’échantillon peut refléter le caractère encore récent de la mise en place du service.

Pour la seconde étape, CNE a identifié des membres des équipes de santé exerçant dans le nord-est qui avaient orienté au moins une personne vers NEWPIP. Avec leur consentement, leurs coordonnées ont été transmises à l’équipe de recherche. Toutes les personnes identifiées, parents comme personnels de santé, ont été contactées par téléphone et par courriel.

Recueil des données

Les données ont été recueillies en ligne au moyen d’entretiens individuels semi-directifs, appuyés sur un guide thématique. SB a mené les entretiens avec les parents et EC ceux avec les professionnelles. Toutes deux ont une longue expérience des entretiens dans de multiples projets, auprès de personnels des services publics comme de groupes vulnérables. Les guides thématiques ont été élaborés par l’équipe de recherche à partir des buts et des objectifs, puis testés et affinés après chaque entretien. Les résultats des entretiens avec les parents ont nourri le guide destiné aux professionnelles. Les entretiens avec les parents ont eu lieu entre septembre et novembre 2020, et ceux avec les professionnelles entre octobre et novembre 2021. Chaque entretien a duré de 30 à 90 minutes. Les parents ont reçu pour leur participation un bon d’achat de 10 £, envoyé ensuite par courriel à chaque parent.

Analyse des données

Une analyse thématique inductive a été menée parallèlement au recueil des données, selon l’approche réflexive et itérative décrite par Braun et Clark (2006, 2022). Les transcriptions produites par le logiciel de visioconférence ont été vérifiées et corrigées par l’équipe de recherche à partir des enregistrements des entretiens, afin d’en améliorer l’exactitude et de favoriser la familiarisation avec les données. SB et EC ont chacune procédé à un codage inductif des transcriptions, sur l’ensemble du jeu de données, avant de regrouper les codes en thèmes et sous-thèmes. Des notes et un journal réflexif ont également été tenus parallèlement aux transcriptions, et ont guidé l’analyse. Toutes les données ont été partagées au sein de l’équipe de recherche afin d’en renforcer la fiabilité et la confirmabilité (Korstjens & Moser, 2018).

Les thèmes définitifs ont été élaborés au fil de multiples discussions au sein de l’équipe de recherche. Au cours de ces discussions, nos positionnements ont été interrogés afin d’enrichir la compréhension, l’interprétation et la réflexivité (Braun & Clarke, 2022). En tant que femme cis blanche, SB pouvait se reconnaître dans l’expérience des parents pendant les entretiens, puisqu’il s’agissait de femmes à l’exception d’un homme. On a estimé que, bien que SB n’ait pas eu d’enfants à l’époque où elle avait été formée au développement de l’enfant, le fait de discuter de l’expérience des parents avec l’équipe de recherche, dont les membres étaient aussi parents, l’avait aidée à développer une empathie plus profonde envers les expériences interprétées. EC connaissait, pour avoir travaillé dans ce secteur, les professionnelles de santé qu’elle a interrogées, toutes des femmes blanches elles aussi, ce qui montre que la PPN comporte une strate de présupposés genrés implicites dans l’évaluation de service, ce que l’équipe de recherche (entièrement féminine) a reconnu. Le processus d’analyse comprenait aussi une triangulation entre chercheuses (Carter et al., 2014) afin de renforcer la crédibilité des résultats.

Éthique

La recherche a été approuvée par le comité d’éthique de l’université de Newcastle (numéros de référence : 2040/8324/2020 et 14276/2020). L’équipe de recherche a contacté directement les personnes participantes pour organiser les entretiens, en leur fournissant une notice d’information sur l’étude et un formulaire de consentement écrit. Le consentement s’est fait en deux temps : d’abord auprès de CNE, puis auprès de l’équipe de recherche. Un consentement oral a aussi été confirmé au début de chaque entretien. Tout au long de l’étude, les personnes qui avaient décidé de participer avaient le droit de se retirer à tout moment, sans avoir à se justifier. Toutes les données de l’étude ont été traitées de manière confidentielle et conservées en sécurité sur les serveurs de l’université de Newcastle, protégés par mot de passe. Seuls les membres de l’équipe de recherche avaient accès aux données. Des pseudonymes ont été attribués aux personnes participantes pour garantir leur anonymat. Pour réduire les risques liés à la COVID-19 pour les personnes participantes et pour l’équipe de recherche, tous les entretiens se sont déroulés sur une plateforme de visioconférence sécurisée (Zoom ou MS Teams), à une date et une heure convenues avec la personne participante.

Résultats

Onze parents ont été invités à un entretien et dix l’ont accepté, dont neuf femmes et un homme. Dans les services de santé postnatals, l’attention se porte souvent sur la mère et le bébé. NEWPIP adopte toutefois une approche centrée sur la famille : dans certains cas, une thérapie était proposée aux deux parents, individuellement et ensemble en couple. L’entretien avec un père a permis de comprendre comment le service bénéficie aussi aux pères, ce qui rejoint les approches psychanalytiques attentives au rôle de la mère comme du père (Acquarone, 2004). Dix membres d’équipes de santé ont reçu une invitation à un entretien ; six professionnelles de santé ont accepté, à savoir quatre health visitors (infirmières de santé publique chargées du suivi à domicile des jeunes enfants), une infirmière en santé mentale périnatale et une psychologue clinicienne. Les caractéristiques des personnes participantes sont résumées dans le tableau 1.

Des thèmes généraux ont été élaborés à partir des entretiens et validés lors de réunions consacrées aux données, puis déclinés en sous-thèmes (voir le tableau 2).

Comprendre NEWPIP

Des processus d’orientation inégaux

Les parents ont décrit des expériences variées quant à leur manière d’accéder au service, à commencer par le moment de l’orientation. Lors des premières orientations vers NEWPIP, l’attente semble toutefois avoir été plus courte que pour les orientations plus récentes. Ces différences de délai à partir de l’orientation ont influé sur la perception globale du service. Ainsi, deux parents ont fait part d’une attente très courte :

Soulagée ! Parce que toutes les listes de counselling et ce genre de choses pour les autres problèmes de santé mentale, c’est littéralement des mois et des mois et des mois. Je me disais que mon bébé aurait un an avant que quelqu’un pense ne serait-ce qu’à m’aider (P1).

Je suis sûre que c’était dans la semaine ; je ne sais pas si c’est normal ou si j’allais vraiment si mal que ça (P3).

Une autre mère, en revanche, a dû attendre plus longtemps et avait le sentiment d’avoir besoin de voir quelqu’un plus tôt ; elle a exprimé sa frustration en ces termes :

Je suppose que la seule chose, vous savez, c’est qu’évidemment ça aurait été mieux d’être vue plus tôt, mais ce n’est pas leur faute, vous savez, ils ne peuvent pas avoir plus de personnel s’ils n’ont pas plus de financements, si ? (P8).

Cela montre une certaine inégalité entre les expériences des parents. Dans l’ensemble, toutefois, la plupart ont trouvé le délai d’attente plus court que pour le counselling et le soutien en santé mentale classiques.

Les professionnelles ont dit orienter des parents vers le service NEWPIP lorsqu’une difficulté était repérée dans le lien et la relation parent-nourrisson. Elles veillaient à ce que les parents soient en mesure de s’engager avant de faire une orientation, et jugeaient la formation importante pour comprendre le service proposé et s’assurer que les critères d’orientation étaient remplis. Contrairement à d’autres services de santé mentale et de psychologie, aucun seuil de gravité particulier ne doit être atteint pour être orienté vers NEWPIP, ce que deux des professionnelles ont identifié comme un atout particulier :

Il n’y a pas de seuil avec NEWPIP, au sens où on reconnaît qu’il y a un problème dans une relation et qu’on va essayer d’éviter d’en arriver à un seuil. On regarde le problème d’un point de vue très différent, et ce n’est pas forcément ce qui se fait ailleurs (HP2).

Je suppose qu’en termes de thérapie, du point de vue de la psychothérapie, ce n’est pas quelque chose à quoi les gens peuvent vraiment avoir accès au NHS, à moins qu’il se passe des choses vraiment graves (HP5).

Les professionnelles ont aussi expliqué que le processus d’orientation comportait un long formulaire, mais facile à remplir et pas plus lourd que les autres orientations qu’elles doivent faire dans le cadre de leur fonction. Elles ont décrit un soutien facilement accessible de la part de NEWPIP pour les questions d’orientation.

Des expériences sécurisantes, douces et bienveillantes

Les parents ont décrit les séances de PPN comme un « espace sûr » où confier leurs problèmes et « vider leur sac », avec moins de « limites » et de « règles » : « Eh bien, [NEWPIP] me semblait un espace assez sûr pour dire simplement toutes ces choses qu’on ne devrait pas ressentir en tant que mère, vous savez, et pour en parler en quelque sorte » (P3).

Ainsi, l’expérience de NEWPIP a été perçue différemment des expériences antérieures de counselling ou de thérapies psychologiques. Une mère a dit avoir eu le sentiment d’être traitée comme un être humain plutôt que comme un numéro, car elle sentait que la thérapeute se souciait réellement d’elle et faisait preuve d’empathie. D’autres parents ont ressenti moins de pression pour parler ou pour obtenir des résultats à la fin de chaque séance :

Il n’y avait pas de prise de notes comme lors de mes précédentes thérapies par la parole, en quelque sorte… la personne assise là, et du coup vous vous dites presque : mais qu’est-ce que vous écrivez ? Vous savez… Elle [la thérapeute] était calme et elle laissait souvent des silences… elle ne faisait pas que bavarder. Et elle laisse des silences, que je me sens alors gênée de devoir remplir, mais du coup je continuais à parler (P2).

Cela pourrait montrer en quoi NEWPIP offrait une thérapie plus « en profondeur », une mère ayant décrit qu’elle avait pu atteindre la « cause profonde » (P3) de ses problèmes personnels. De même, interrogée sur l’approche thérapeutique, une professionnelle a donné son point de vue :

Une interaction assez douce, en quelque sorte, qui évite simplement toute forme de reproche, toute forme de culpabilité, mais qui essaie juste de les aider à construire leur relation et à comprendre pourquoi le bébé pourrait réagir d’une certaine manière, et comment leur manière d’être affecte le bébé, sans jugement. Mais c’est un peu ma compréhension à moi, et donc on fait passer ça dans une sorte de domaine thérapeutique, de cette manière douce et bienveillante (HP6).

Cela semble montrer que les personnes interrogées s’accordent à voir dans la PPN, dans le nord-est, une approche singulière par la manière dont une thérapeute formée a su faire en sorte que les parents se sentent en sécurité, approche qu’une professionnelle reconnaît comme une manière douce de faire de la thérapie. Les autres professionnelles interrogées ne se sont pas exprimées sur le type de thérapie proposé, ce qui peut laisser penser qu’elles ne connaissent pas les spécificités de la PPN.

Fluidité et confusion autour de l’offre de service

Contrairement à de nombreux autres services que les parents et les professionnelles de cette étude connaissent, l’offre de NEWPIP ne comporte pas de nombre fixe de séances. La durée du suivi varie selon les besoins et dépend largement de la personne suivie, en fonction du moment où les parents estiment pouvoir partir. Ce degré d’autonomie dans la thérapie est assez singulier. Dans cette étude, des parents ont bénéficié du service jusqu’à 18 mois : « Alors, quand les choses se sont terminées, on s’est assuré que je me sentais prête à ce qu’on me laisse partir… surtout après y avoir été si longtemps, c’était devenu [sic] une part énorme de ma vie » (P4).

Si la durée du suivi variait selon les situations individuelles, une certaine confusion apparaissait dans les entretiens, chez les parents comme chez les professionnelles, quant à la durée pendant laquelle les parents reçoivent le soutien de NEWPIP :

Je sais qu’on a du soutien jusqu’aux deux ans de l’enfant, le mien a eu deux ans en janvier, mais si on n’était pas prête à arrêter ? Je pense qu’ils devraient le proposer jusqu’aux deux ans de l’enfant, mais je pense aussi que ça devrait un peu être simplement quand on est prête à arrêter (P1).

Je crois que je n’ai jamais su si la thérapie était plutôt ouverte, ou si, s’il y avait une limite de temps, ou si elle était classée comme une sorte de thérapie brève ou comme quelque chose qui pouvait durer plus longtemps (HP3).

Si, pour la plupart des parents, le moment de partir était venu, toutes les fins de suivi évoquées ne se sont pas bien passées. Une mère a décrit une fin qui ne s’est pas déroulée comme elle l’aurait voulu, expliquant qu’elle lui avait paru assez brutale en raison du début de la pandémie de COVID-19 :

Je pense que ce n’est pas vraiment la faute de NEWPIP ni rien, parce que personne n’avait prévu la pandémie, mais je pense, évidemment, la façon dont j’ai fini les séances, on devait se voir et en faire une dernière. Je crois que j’étais juste un peu dégoûtée de ne pas pouvoir finir comme je voulais finir. Vous savez, il y avait eu des mois de travail, et ça s’est résumé à un coup de fil pour dire au revoir, et c’était un peu… beurk (P8).

Par ailleurs, les parents ont dit qu’un contact de soutien supplémentaire aurait été apprécié :

La seule chose que je dirais, je sais que c’est difficile à cause des financements et tout ça, mais un suivi, six mois ou un an plus tard, juste pour vérifier que tout va bien et ce genre de choses (P6).

Réfléchir à l’effet de NEWPIP

L’effet sur les parents et leurs relations

Les parents ont dit avoir pu « se retrouver » pendant les séances individuelles, une mère soulignant l’approche centrée sur les forces adoptée par sa thérapeute :

[La thérapeute] relevait des choses chez moi avec [le bébé] que je n’aurais jamais remarquées. Comme la façon dont elle transformait tout ce qui était négatif en positif. C’était agréable d’être rassurée sur le fait que je faisais quelque chose de bien (P4).

Malgré des moments d’inconfort, les parents ont largement rapporté que leur engagement dans le service avait renforcé leur confiance en soi. En outre, un parent a trouvé que le service avait « profondément changé » sa parentalité, tandis qu’une autre mère attribuait au service l’amélioration de ses capacités de mère : « Sans NEWPIP, honnêtement, je ne pense pas que je serais la moitié de la maman que je suis aujourd’hui » (P6).

Les professionnelles ont elles aussi fait des retours très positifs sur l’effet de la thérapie sur les femmes qu’elles avaient orientées. Elles ont décrit un gain de confiance et de meilleures relations, les femmes devenant « plus attentives aux enfants » (HP5) et plus « en phase avec… le bébé » (HP1). Des parents estimaient toutefois que, si la relation s’était améliorée, leurs propres problèmes demeuraient, sans que NEWPIP ait pu les aider sur ce point : « J’avais l’impression d’avoir construit un meilleur lien avec [le bébé], mais évidemment mes problèmes sont toujours là » (P5).

Les professionnelles ont néanmoins souligné avoir constaté, chez certains parents, des changements progressifs après leur engagement auprès de NEWPIP, signes de progrès et d’espoir pour ces parents :

Vous savez, même si on n’a pas obtenu à la fin le super attachement qu’on recherche vraiment, vous savez, on a fait des progrès, et ces progrès ont permis d’avancer, et les parents ont aussi gagné en confiance pour avancer sur certaines choses (HP4).

L’amélioration des relations s’étendait même plus largement, les professionnelles décrivant des effets positifs sur les relations au sein de la famille élargie : « Ça a des conséquences plus larges que la seule relation entre la mère et le bébé, parce que si on peut améliorer cette relation, alors évidemment on aide à améliorer la relation avec le père et avec toute autre personne impliquée, vous savez, comme la famille élargie » (HP6).

Les parents s’en sont fait l’écho, une mère décrivant l’effet sur sa relation de couple : « Je serai éternellement reconnaissante à NEWPIP, parce que je ne pense pas que j’aurais avec [mon mari] ou avec [mon fils] la relation que j’ai maintenant » (P2). Une mère a aussi expliqué qu’elle aurait tiré profit de liens plus solides avec ses pairs, ayant participé à quelques séances de psychothérapie de groupe proposées par NEWPIP :

Alors, s’ils faisaient genre un groupe où on saurait que c’est genre un endroit sûr pour vider son sac. Et tout le monde serait là, genre les gens seraient juste là pour écouter et trouver des façons de faire face, ou même juste pour dire que ce que tu ressens est complètement normal, genre tu n’es pas en train de devenir folle… Je n’ai pas pu parler à un autre parent ou à d’autres parents qui sont dans la même galère et qui ressentent les mêmes choses (P5).

Dans l’échange avec cette mère, il est largement apparu que l’approche de groupe pourrait être améliorée pour favoriser la création de liens entre parents, en complément de la thérapie individuelle.

Des regards professionnels influencés par NEWPIP

La formation et le soutien proposés par NEWPIP, en particulier la formation à la santé mentale du nourrisson, ont eu un effet direct sur la pratique professionnelle. Trois personnes participantes ont décrit des changements importants dans leur propre approche des familles après la formation, et ont souligné l’importance d’intégrer une formation à la santé mentale du nourrisson tôt dans le parcours de health visitor. L’une d’elles a décrit le passage de « techniques disciplinaires » traditionnelles à une approche plus émotionnelle, fondée sur l’écoute :

[NEWPIP] a vraiment changé ma façon de voir… Je suis mortifiée quand je pense qu’avant, vous savez, je parlais d’un enfant vilain, vous savez, des coins de punition, j’ai honte rien que d’y penser, mais maintenant ça ne me viendrait pas à l’idée, ça ne me viendrait pas à l’idée d’aller donner ces techniques… J’écouterais, je construirais une relation. On pourrait travailler à répondre aux besoins de l’enfant d’un point de vue émotionnel… ça a changé ma pratique (HP1).

Chaque professionnelle de santé a décrit les effets positifs que le service pourrait avoir à long terme sur les bébés, notamment la prévention de maltraitances et de retards de développement. Ces effets à plus long terme rendaient toutefois difficile la mesure de l’impact, ce que les personnes participantes ont reconnu :

Je pense que c’est l’une des beautés de NEWPIP quand on y réfléchit, c’est ce modèle préventif pour essayer d’améliorer la trajectoire de ces enfants… Je suppose qu’on ne saura pas vraiment quel est le résultat avant que ces enfants grandissent, et on verra alors si leur parcours les mène ou non vers des services à leur tour (HP2).

Dans l’ensemble, les professionnelles ont reconnu que certains résultats échappent au service, comme les difficultés socio-économiques persistantes. L’intervention de NEWPIP avait néanmoins été bénéfique, ce qui montre la nécessité d’un soutien plus large pour compléter cette importante thérapie relationnelle. Les professionnelles s’inquiétaient quelque peu de ce que, faute de pouvoir démontrer des résultats à long terme, NEWPIP ait plus de mal à trouver sa place dans l’ensemble des services de santé.

Discussion

Cette étude a exploré le point de vue et l’expérience de parents et de professionnelles à l’égard de NEWPIP, et apporte un éclairage riche sur un service local de PPN. Elle s’ajoute à l’ensemble des travaux sur les approches de PPN et contribue à constituer des données probantes sur l’effet d’un contexte local qui offre des services spécialisés dans la relation parent-nourrisson, encore peu développés (Parent Infant Foundation, 2023). Bien qu’elle ne repose que sur des entretiens avec un petit nombre de personnes et ne concerne qu’un service du nord-est, ses résultats rejoignent ceux d’études antérieures menées dans d’autres régions d’Angleterre (Barlow et al., 2015 ; Lee & Mee, 2015 ; Vella et al., 2015). La PPN y est considérée comme une approche thérapeutique sécurisante, douce et bienveillante par rapport aux autres services disponibles dans le nord-est ; professionnelles et parents la décrivent comme centrée sur la famille, souple et adaptée aux besoins de chacun, ce qui a constitué dans l’ensemble une expérience d’empowerment. Les professionnelles ont aussi relevé qu’aucun diagnostic formel ni seuil de gravité n’était exigé pour l’orientation, ce qui correspond aux recommandations de la PIF sur ce que devraient être les équipes consacrées à la relation parent-nourrisson (Parent Infant Foundation, 2020). Quant aux expériences d’orientation des parents, les différences rapportées traduisent peut-être une hausse de la demande adressée à NEWPIP, alors que le nombre de thérapeutes et les moyens étaient limités.

Les personnes interrogées ont aussi rapporté des effets positifs sur l’estime de soi des parents, ainsi que sur leurs relations avec leur bébé et avec la famille élargie. Cela rejoint les résultats d’études antérieures (Georg et al., 2022 ; Sleed et al., 2023 ; Vella et al., 2015 ; Winberg Salomonsson & Barimani, 2017). Si des parents ont indiqué que leurs propres problèmes de santé mentale n’avaient pas été entièrement traités par la PPN, celle-ci peut avoir un effet positif sur l’attachement (Barlow et al., 2015 ; Sleed et al., 2023). Des recherches plus rigoureuses sont toutefois nécessaires, avec notamment un suivi à plus long terme (Fonagy et al., 2016 ; Lumsden, 2017), pour mieux comprendre les nuances d’une forme de thérapie relationnelle reçue en parallèle d’un soutien individuel au parent et à l’enfant. Les professionnelles avaient conscience des difficultés à quantifier les résultats à long terme, discutées dans le récent rapport de la Parent Infant Foundation (2023), qui souligne le besoin d’études de cohorte et d’études longitudinales supplémentaires pour aider à comprendre ce qui fonctionne et dans quel contexte. Les visites au domicile familial, comme celles que proposait NEWPIP, ont été associées à des effets positifs à long terme (Mountain et al., 2017).

Pour la plupart des parents, le moment de quitter le service semblait venu lorsque leur bébé atteignait deux ans, même si des parents ont dit avoir besoin d’un soutien supplémentaire. NEWPIP indiquait clairement n’accompagner les parents que pendant les 1 001 jours critiques, à l’instar de services similaires (Parent Infant Foundation, 2020). Compte tenu de l’efficacité que peut avoir la PPN pour certaines familles, l’accès limité à un soutien émotionnel ultérieur est donc préoccupant. À l’échelle nationale, bien que les services de santé mentale de l’enfant et de l’adolescent (CAMHS) soient accessibles dès la naissance, seules 42 % des zones d’Angleterre déclaraient que leurs CAMHS acceptaient des enfants de moins de deux ans (Parent Infant Foundation, 2020). De plus, il n’existe que 46 équipes parent-nourrisson dans tout le Royaume-Uni, ce qui crée une loterie territoriale (Parent Infant Foundation, 2024). Par ailleurs, la surreprésentation des femmes blanches dans l’étude montre que le service doit réfléchir à la manière d’aller vers les communautés racisées, qui ont moins souvent accès aux services de santé mentale (Memon et al., 2016). Les services de PPN gagneraient à adopter une perspective intersectionnelle (Bambra, 2022) pour assurer une plus grande équité du soutien en santé mentale du nourrisson.

Il est à noter que, dans cette étude, le petit nombre de pères interrogés reflétait le petit nombre d’hommes qui se tournaient vers la PPN proposée par CNE. Dans cette étude, les entretiens avec des parents ont concerné des femmes à 90 %, et les exemples donnés par les professionnelles concernaient surtout des mères. L’absence des pères et des hommes qui prennent soin d’enfants est également frappante dans la recherche en général (Barlow et al., 2015 ; Georg et al., 2022 ; Sleed et al., 2023 ; Winberg Salomonsson & Barimani, 2017). La santé mentale paternelle est de plus en plus considérée comme un domaine important pour la recherche et l’intervention, et la présence des pères aux séances de PPN est prédictive de meilleurs résultats chez l’enfant (Hervé et al., 2009). D’autres travaux indiquent que la relation entre les parents a aussi un effet important sur le développement de l’enfant (Barrows, 2004). Il faut donc poursuivre la recherche pour comprendre pourquoi si peu de pères accèdent à la PPN, ce qui permettrait peut-être de mieux répondre à la complexité des besoins de la famille.

Les professionnelles ont aussi fait état de changements dans leur pratique après leurs échanges avec NEWPIP et la formation reçue, ce qui montre l’effet positif plus large des services de PPN sur l’ensemble de la communauté professionnelle. Les entretiens ont révélé la nécessité de mieux faire connaître l’importance de la santé mentale du nourrisson, la PPN et le service NEWPIP lui-même auprès des parents, des personnes qui prennent soin des enfants et des autres équipes qui travaillent avec les familles. Les professionnelles de cette étude ont toutes déclaré entretenir une relation de travail étroite avec le service, mais la PPN aurait peut-être besoin d’une place plus assurée dans le système pour soutenir des résultats à long terme. Depuis 2021, le NHS a développé des cadres de soins intégrés, qui pourraient permettre des partenariats plus solides entre les organisations communautaires et le NHS (Department of Health & Social Care, 2023 ; NHS, 2023). En mars 2024, le comité de pilotage des 1 001 jours critiques a lancé un appel à l’action en faveur d’une stratégie interministérielle répondant aux besoins des bébés et de leur famille (First 1001 Days Movement, 2024). Étant donné que les enfants du nord-est sont nettement désavantagés sur le plan de la santé (Pickett et al., 2021), ces résultats pourraient contribuer à un investissement et à un engagement accrus dans la recherche et la pratique de la PPN, afin d’agir sur les résultats immédiats comme sur les résultats à plus long terme.

Implications pour la pratique et pour la recherche future

Ces entretiens ont mis en évidence la nécessité de mieux faire connaître, au grand public et aux équipes professionnelles, la santé mentale du nourrisson, la PPN et les approches relationnelles dans les soins postnatals. Ils ont aussi souligné l’importance d’une formation formelle à la santé mentale du nourrisson pour les personnes qui travaillent auprès des familles. Les structures prestataires devraient construire et consolider leurs relations avec leurs partenaires et organisations partenaires plus larges, et rendre leurs services plus inclusifs à l’égard des familles racisées, des partenaires masculins, des parents de même sexe et des membres de la famille élargie, qui n’ont peut-être pas eu la même possibilité d’accéder à la PPN. Une approche souple des séances de thérapie contribue à l’expérience positive des familles, ce qui souligne l’importance d’une approche relationnelle de la pratique. D’autres recherches sont cependant nécessaires pour examiner de plus près les processus complexes de mise en œuvre des services, ainsi que les manières de mesurer les résultats à long terme, et pour définir des mesures de résultats pertinentes pour les familles dont la relation suscite des inquiétudes.

Limites et recommandations

Dans l’étude, chaque parent s’était engagé dans sa thérapie et l’avait menée à son terme ; l’échantillon ne représente peut-être pas les parents qui n’ont pas adhéré au suivi, ce qui a influé sur les résultats. De même, la structure prestataire n’a transmis que les coordonnées de parents ayant terminé leur thérapie avant la COVID-19, ce qui signifie que le service a pu être affecté par les restrictions liées à la pandémie sans que l’expérience qu’en ont eue les parents ait été prise en compte. En outre, le peu d’informations sur la durée du suivi, le nombre de séances effectuées et l’âge des nourrissons a rendu difficile une comparaison plus fine de l’effet de la PPN. D’autres études font état d’un taux d’abandon de 18 % (Fonagy et al., 2016) ; l’équipe de recherche ignorait toutefois le nombre de parents qui avaient cessé de fréquenter le service. Les familles critiques à l’égard du service ont pu hésiter à participer à l’étude, mais l’équipe de recherche dépendait fortement de la structure prestataire pour accéder aux parents et aux autres équipes, de sorte que l’échantillon n’était peut-être pas pleinement représentatif de l’expérience des parents au sein de NEWPIP.

Conclusion

NEWPIP comble une lacune dans l’offre de services destinés aux parents et aux nourrissons confrontés à un trauma relationnel. Selon les parents et les professionnelles à l’origine des orientations ayant participé à l’étude, le service a été perçu comme assez efficace pour soutenir la relation entre parents et nourrissons, et comme fluide, ouvert et bienveillant en comparaison d’autres expériences de thérapie et de soutien en santé mentale disponibles dans le nord-est. Par ailleurs, le recours à un échantillon de convenance, et la dépendance à l’égard des procédures d’orientation de CNE, ont pu introduire un biais de sélection et restreindre la diversité des points de vue pris en compte dans l’évaluation. En outre, on ne sait toujours rien du point de vue des parents et des équipes professionnelles qui ont refusé de participer à l’étude. Il existait aussi certaines incohérences concernant les orientations et la détermination de la fin de la PPN, ce qui a posé problème à certains parents. Cette recherche a été menée pour CNE, mais les entretiens ont mis en évidence des implications importantes pour la pratique ailleurs, notamment des considérations de genre et de race en faveur d’un accès plus inclusif à la PPN. S’agissant d’une évaluation formative de service, de futures recherches évaluatives sur ce service gagneraient à approfondir la compréhension des processus complexes de la PPN pour les familles de tout le nord-est, d’autant que le service est devenu « Little Minds in Mind » et couvre désormais une zone géographique plus étendue du nord-est de l’Angleterre.