Note de traduction. Les sigles anglais courants dans la littérature de recherche sont conservés : EBP (evidence-based practice, pratique fondée sur les données probantes), EBT (evidence-based treatment, traitement fondé sur les données probantes), EST (empirically supported treatment, traitement validé empiriquement), RCT (essai contrôlé randomisé), ROM (routine outcome monitoring, suivi systématique des résultats) et POR (practice-oriented research, recherche orientée vers la pratique). TCF désigne la thérapie de couple et de famille.

Introduction

La théorie des systèmes a été introduite dans la recherche et la pratique de la thérapie de couple et de famille dans les années 1950 par Bateson, Jackson, Watzlawick et Bowen, puis par Minuchin, Patterson et d’autres (Carr, 2012). L’intuition principale qui réunissait ces travaux pionniers était que les problèmes humains sont essentiellement interpersonnels plutôt qu’intrapersonnels. Cette compréhension exige une approche de l’intervention qui s’adresse directement aux relations entre les personnes. La théorie des systèmes représentait ainsi l’antithèse du modèle dominant de l’époque, centré sur la causalité linéaire (par exemple dans le développement de l’enfant) (Tilden et al., 2022).

Les premières figures du champ ont souligné l’importance de la recherche comme point de départ pour améliorer la pratique. L’exemple le plus connu est probablement le Mental Research Institute (MRI) de Palo Alto et ses études sur la communication schizophrénique. Par ses études, le MRI, et d’autres, cherchait à établir une théorie générale « nomothétique » du fonctionnement familial (Anderson, 2003). Cette ambition a ensuite été contestée par des thérapeutes systémiques postmodernes, qui ont construit leur identité par opposition à ces premières figures de la théorie et de la recherche sur les systèmes familiaux. La thérapie systémique de couple et de famille (TCF) postmoderne prônait une approche idiographique et largement athéorique (par exemple le rejet, par White et Epston en 1990, de la théorie traditionnelle des systèmes familiaux et des théories normatives opposant patterns d’interaction sains et malsains). Cette approche est soutenue par des voix postmodernes et constructionnistes sociales comme Anderson et Goolishian (1992) et De Shazer (1993), pour qui nous devrions nous préoccuper non des caractéristiques des phénomènes auxquels nous faisons face, mais de la manière dont nous, thérapeutes, interprétons et construisons sémantiquement ces phénomènes. Dans cette perspective, les plaintes des personnes suivies ne devraient pas être comprises comme la manifestation d’un état sous-jacent, mais accueillies avec ouverture et sans idée préconçue. Nous savons que le constructionnisme social est un terme large et varié, qui recouvre différentes positions sur la relation entre les constructions et la réalité (Burr, 2003 ; Flaskas, 2002 ; Smith, 2010) ; tout commentaire général sur le constructionnisme risque donc de déformer des positions plus nuancées (Pocock, 2015). Nous cherchons toutefois principalement à contrer le constructionnisme social fort, du type de celui qui exerce une influence considérable dans notre domaine, comme celui d’Anderson (2016, 2019) et de De Shazer (1993). Sa forme la plus extrême a été défendue par De Shazer (1993), qui affirmait que rien de ce qui se trouve hors de la salle de thérapie ne peut nous aider à comprendre ce qui s’y passe. En conséquence, les disciples de ce courant ont largement rejeté les connaissances issues de la recherche sur les phénomènes que nous rencontrons en thérapie, ou s’en sont désintéressés, qu’il s’agisse de troubles mentaux, d’abus de substances, ou de développement anormal et de difficultés de comportement chez les enfants et les jeunes. Leur scepticisme portait particulièrement sur les connaissances obtenues par la recherche menée au niveau des groupes (connaissances nomothétiques), qui, selon leur raisonnement, étaient invalides et inutiles appliquées à des personnes suivies individuellement (au niveau idiographique).

À ce stade du développement du champ, il existe donc un conflit entre les courants de théorie, de recherche et de pratique des systèmes familiaux qui adhèrent aux théories et aux résultats nomothétiques, aux patterns généraux, et les utilisent, et la TCF systémique postmoderne, qui rejette les perspectives nomothétiques. Si nous reconnaissons que la TCF systémique postmoderne répond à un besoin en prenant en compte ces caractéristiques singulières, nous pensons aussi qu’en cultivant de telles différences, nous risquons de devenir aussi orthodoxes que les courants auxquels nous nous opposions à l’origine. Ne pas adopter une attitude de respect et d’humilité envers les champs professionnels voisins en cultivant notre propre approche préférée pourrait aboutir à une dichotomie improductive. Cela pourrait signifier devenir trop à l’aise dans notre propre camp et, au pire, croire en notre propre supériorité. Nous risquerions alors d’écarter les connaissances des champs professionnels voisins et/ou celles obtenues par d’autres méthodes de recherche que celles que nous connaissons ou préférons. Nous constatons que des composantes du champ de la TCF systémique ont fini par adopter une perspective étroite et puriste sur ce que signifie « systémique » et sur la manière dont les connaissances devraient être produites. Cela peut créer une barrière entre ce champ et les champs voisins de la psychothérapie, et donc entraver les échanges et les discussions professionnelles mutuelles. Cela nous préoccupe. La TCF systémique dans son ensemble pourrait alors être perçue comme une marginale qu’on ne prend pas au sérieux (Tilden et al., 2022). L’un des effets de cette perception d’une TCF systémique marginale, en tant que branche distincte de la psychothérapie, est qu’elle risque de perdre du terrain dans plusieurs contextes influents (Bertrando, 2009 ; Lorås, 2016, 2021 ; Tilden et al., 2022). Notre préoccupation n’est pas nouvelle. D’autres ont déjà formulé la nécessité de cesser de définir la TCF systémique par opposition à d’autres modalités et de valoriser plutôt l’inclusion, l’intégration cohérente, le respect et l’hospitalité à l’égard de tous les modèles et de tous les discours thérapeutiques (Larner, 2003 ; McNamee, 2005 ; Pinsof et al., 2018).

Des fractures préoccupantes dans notre champ

Comme on l’a vu, il existe des perceptions différentes et contradictoires de la manière dont le champ systémique devrait être défini. Quelques tentatives ont été faites pour définir la thérapie systémique, par exemple par Lorås et al. (2017) et par Sydow et al. (2010). Mais, comme l’écrivent Friedlander et al. (2021) : « Pour le dire simplement, il n’y a pas de consensus sur ce qui est et ce qui n’est pas de la thérapie systémique » (p. 540). Il peut en résulter des fractures sur le plan de l’ontologie et de l’épistémologie, comme l’illustre par exemple le débat nomothétique-idiographique déjà évoqué (Fraenkel, 1995). Cette fracture est en partie liée à une autre, vieille de plusieurs décennies, entre le travail clinique et la conduite de la recherche, reconnue en psychothérapie en général comme en TCF systémique en particulier (Drabick et Goldfried, 2000 ; Kazdin, 2009 ; Pinsof et Wynne, 2000 ; Teachman et al., 2012). Nous soutenons donc que, dans la TCF systémique postmoderne, cette fracture est devenue plus complexe parce que des segments du champ abritent des idéologies qui limitent la reconnaissance de certains types de recherche (Tilden et al., 2022). La position de ces segments est en fait méfiante envers les connaissances nomothétiques (Fraenkel, 1995). Dans certains courants théoriques et thérapeutiques, ces connaissances sont vues comme nuisibles aux individus : elles les enfermeraient dans des descriptions génériques qui brident la créativité, étouffent la fierté et privent l’individu de son pouvoir d’agir dans ses tentatives de résoudre ses problèmes (Fraenkel, 1995). Cette fracture, entre une TCF systémique postmoderne d’un côté et des approches plus modérées de l’autre, est regrettable, d’une part parce que la rareté des échanges entre ces camps divergents suggère un manque d’unité au sein de la TCF systémique, d’autre part parce qu’elle réduit les contacts et la collaboration entre clinique et recherche. Ce manque de communication et d’interaction bilatérales peut, par exemple, frustrer les équipes de recherche lorsque des résultats cliniquement pertinents, susceptibles d’améliorer les traitements, ne sont pas mis en œuvre en thérapie. Les équipes cliniques, de leur côté, peuvent souffrir de ne pas être associées à l’élaboration de questions de recherche cliniquement pertinentes, qui pourraient influencer les objectifs et les plans de recherche. De ce fait, les résultats peuvent ne pas être perçus comme utilisables en clinique. Même lorsque la recherche vise à créer des connaissances nouvelles qui amélioreront la qualité des traitements au bénéfice de la clientèle, cette fracture freine le passage des résultats cliniquement utiles dans la pratique clinique quotidienne. Par exemple, si une recherche nomothétique conclut de façon convaincante qu’une approche thérapeutique particulière doit être recommandée pour un groupe particulier de personnes suivies, ces résultats doivent être diffusés auprès des équipes cliniques, et cette diffusion doit être suivie de la formation et de l’accompagnement nécessaires pour mettre en œuvre le traitement fondé sur les données probantes dans l’unité de soins (Tilden et al., 2022). Sinon, les personnes suivies ne bénéficieront pas de la meilleure approche thérapeutique disponible, avec pour conséquences des souffrances individuelles inutiles et des coûts publics plus élevés.

La fracture entre pratique clinique et recherche se caractérise par une distance contextuelle, professionnelle et hiérarchique : contextuelle, parce que la recherche se déroule rarement dans les unités cliniques ; professionnelle, parce que la plupart des équipes cliniques connaissent mal la nature de la recherche, en particulier les plans quantitatifs, et peuvent la percevoir comme intrusive dans leur travail clinique quotidien ; hiérarchique, parce que les équipes de recherche et la direction de la clinique prennent souvent des décisions descendantes et lancent une recherche dans une unité clinique sans processus approfondi associant le personnel, au risque que les équipes cliniques ne soient ni ancrées dans le projet, ni engagées, ni enthousiastes à l’idée de le faciliter et de le soutenir (Håland et Tilden, 2017). Une façon de combler cette fracture est de confier la recherche à une personne issue de la clinique, qui assurera un lien plus étroit entre la connaissance de la pratique clinique et la familiarité avec le projet de recherche.

Comme l’avait déjà relevé Fraenkel (1995), le champ de la TCF systémique postmoderne contient des éléments qui empêchent de combler cette fracture. Par exemple, des travaux théoriques systémiques qui privilégient une position constructionniste sociale forte et/ou une pratique collaborative-dialogique ont exprimé leur scepticisme quant à l’application des connaissances nomothétiques à la pratique clinique (Anderson, 2016, 2019 ; Anderson et Goolishian, 1992 ; Lock et Strong, 2014). Comme l’écrit Anderson (2016) : « Les discours d’autorité cèdent la place, dans cette perspective, à un savoir construit au niveau local, qui a une pertinence pratique pour les participants concernés » (p. 185). Elle souligne ainsi l’utilité du savoir idiographique, qui vient de la connaissance interne que la personne a de sa propre expérience vécue, de ses opinions et de ses interprétations. Ce savoir est considéré comme engendré par le langage et s’obtient principalement en demandant aux personnes suivies à quel point elles perçoivent la thérapie comme utile. En conséquence, les plans de recherche qualitatifs sont privilégiés et les approches quantitatives jugées moins utiles pour la discipline. L’influence du constructionnisme social risque donc d’entretenir la fracture entre pratique clinique et recherche, puisque clinique et recherche ont des vues différentes sur ce qu’est un savoir utile et pertinent, et sur la manière dont il se produit. Elle peut même créer des fractures au sein de la clinique et au sein de la recherche, du fait d’idéologies et de philosophies des sciences divergentes, fractures d’autant plus préoccupantes qu’elles pourraient scinder le champ de la TCF systémique dans son ensemble.

On peut certes soutenir que la recherche dans le champ de la TCF systémique s’est développée à partir d’une autre tradition épistémologique que la majorité des recherches en psychiatrie et en psychothérapie (Lorås et Sundelin, 2018), mais cela n’explique pas entièrement la situation actuelle. Et puisque, selon Friedlander et al. (2021), la « thérapie systémique » n’a pas acquis de définition unificatrice, nous soutenons qu’elle recouvre une grande étendue. Cela nous paraît logique, notre domaine d’intérêt étant complexe et vaste. Il est donc nécessaire d’accueillir et d’utiliser la diversité des approches méthodologiques sophistiquées et de pointe qui sont disponibles. La recherche en TCF systémique de demain devrait ainsi englober une multitude de plans de recherche, accueillir toutes les contributions et les considérer comme précieuses pour un champ de connaissances en pleine croissance.

Comme les données empiriques issues de la recherche sont habituellement intégrées à la base de connaissances d’une discipline au même titre que la pratique (données empiriques issues de l’expérience) et la théorie, l’intégration limitée des données de recherche dans la base de connaissances de la TCF systémique peut sembler étrange (Tilden et al., 2022). L’exigence d’un travail fondé sur la recherche s’est pourtant accrue ces dernières années et continuera probablement de croître. On attend désormais des connaissances qu’elles soient évaluées, vérifiées et jugées adaptées à la situation à laquelle elles doivent s’appliquer. La base de connaissances aidera ainsi à justifier l’exercice de notre profession. C’est pourquoi le type de connaissances sur lequel repose notre champ professionnel est une question essentielle, presque existentielle.

La pratique fondée sur les données probantes, un outil pour combler les fractures professionnelles

Comme on l’a dit, nos préoccupations portent sur la fracture entre science et clinique, ainsi que sur une scission entre groupes cliniques et scientifiques en TCF systémique. Dans notre recherche de moyens pour combler ces fractures, nous retenons le mot-clé d’intégration, qui nous paraît applicable à plusieurs niveaux. Une prémisse clé de l’intégration se trouve dans la déclaration de l’European Family Therapy Association (EFTA, 2011), selon laquelle les connaissances scientifiques et cliniques sont jugées essentielles au développement professionnel et à la reconnaissance de la TCF comme champ de la psychothérapie :

L’objectif de l’EFTA est d’obtenir la reconnaissance de la thérapie familiale et systémique comme forme distincte et scientifiquement fondée de pratique psychothérapeutique, et de garantir des normes rigoureuses de formation et de pratique professionnelle dans toute l’Europe. (EFTA Training Standards, 2.1)

Il nous paraît particulièrement important que cette déclaration de l’EFTA intègre la thérapie systémique comme une branche de la psychothérapie. La thérapie systémique ne peut donc pas être considérée comme essentiellement différente des autres approches psychothérapeutiques. Cela devrait inviter à envisager son intégration aux autres approches thérapeutiques plutôt que sa séparation. Même si la TCF systémique s’est développée, et a forgé son identité, comme différente des autres branches de la psychothérapie, en particulier de celles qui appliquent un modèle médical, une perspective intégrative signifie que nous devons aussi apprendre des autres domaines de la psychothérapie et échanger avec eux. Ce qui peut rester propre à la thérapie systémique, c’est que le corpus de recherche que la clinique devrait connaître dépasse la recherche en psychothérapie. On peut citer la recherche en psychologie cognitive, sociale, développementale, en neurosciences et en psychopathologie, toutes pertinentes pour l’exercice clinique (Priest, 2021).

Une autre prémisse centrale pour l’intégration, dès lors que la thérapie systémique se définit comme une branche de la psychothérapie, est la manière dont la psychothérapie, en tant que champ, a entrepris de combler la fracture entre science et clinique. L’effort le plus concerté en ce sens a sans doute été la Déclaration sur la pratique fondée sur les données probantes (EBP) de l’American Psychological Association (APA, 2006). L’EBP a été élaborée en réponse à ce qui semblait manquer aux paradigmes antérieurs du traitement fondé sur les données probantes (EBT) et du traitement validé empiriquement (EST) (Duncan et Reese, 2013). Selon ces derniers, les essais contrôlés randomisés (RCT) étaient considérés comme produisant les résultats les plus fiables et les plus utiles pour le travail clinique. Ces plans servent par exemple à recommander des approches thérapeutiques fondées sur les données probantes pour traiter des personnes présentant des troubles précis. Mais, parce que les résultats de ces études étaient produits dans des contextes très différents des contextes cliniques naturels, les équipes cliniques avaient du mal à les transposer et à les appliquer dans leurs cadres cliniques naturels. Autrement dit, il leur était difficile d’appliquer directement des résultats obtenus au niveau des groupes (connaissances nomothétiques) à des situations individuelles (couples et familles) en pratique clinique (connaissances idiographiques). Faute de formation pour comprendre les précautions et les réserves qu’impose l’application de résultats de groupe à la pratique clinique, les équipes cliniques constataient souvent que la méthode recommandée ne convenait pas à toute leur clientèle, et en concluaient que les résultats en question n’avaient que peu ou pas de pertinence pour la pratique clinique. Les paradigmes EBT et EST étaient en outre compris comme prescrivant l’usage de ces approches thérapeutiques approuvées au moyen de manuels, ce qui a heurté beaucoup de thérapeutes. Ces thérapeutes avaient le sentiment que les manuels leur dictaient quoi faire sans reconnaître l’exercice de leur jugement professionnel pour ajuster et adapter les modèles de traitement à chaque personne suivie ; les manuels étaient ainsi perçus comme une menace pour leur autonomie professionnelle. Lorsque de nouvelles études comparant l’efficacité des modèles de traitement n’ont trouvé presque aucune différence de résultats entre les modèles, mais des différences plus grandes entre thérapeutes au sein de chaque modèle (Wampold et Imel, 2015), les présupposés de base de l’EBT et de l’EST ont été remis en cause. La recherche en psychothérapie s’est alors progressivement tournée vers l’étude des facteurs communs, des caractéristiques et des compétences des thérapeutes. On a notamment souligné la nécessité de renforcer la voix des personnes suivies, en partie comme obligation éthique, en partie parce que le traitement ne peut leur profiter sans les connaissances qui viennent d’elles (Tilden et Wampold, 2017). Les principes de l’EBP ont ainsi marqué une nette rupture avec les paradigmes dominants de l’EBT et de l’EST.

Par définition, l’EBP intègre les connaissances issues des meilleures recherches disponibles à l’expertise clinique, dans le contexte des caractéristiques, de la culture et des préférences de la personne soignée (Nordtvedt et al., 2012). Intégration signifie que, idéalement, ces trois types de connaissances devraient tous être appliqués dans le travail clinique, sans hiérarchie qui ferait d’un type de connaissance un savoir plus important qu’un autre. Pour accroître la participation des personnes suivies, et donc améliorer les résultats des traitements, la déclaration sur l’EBP recommande explicitement le recours à un retour systématique, comme le suivi systématique des résultats (ROM) (Tilden et Wampold, 2017). Les principes de l’EBP offrent ainsi une nouvelle manière d’envisager la relation entre pratique clinique et recherche, en particulier par une attention accrue aux phénomènes proches de la pratique clinique quotidienne, ce qui aide à combler la fracture entre science et pratique. Les principes de l’EBP suggèrent donc que la psychothérapie est une entreprise collaborative entre thérapeute et personne suivie. La collaboration entre thérapeute et personne suivie n’est pas seulement un impératif éthique et humaniste ; il existe aussi des appuis empiriques au lien entre la participation active de la personne suivie à son traitement et de meilleurs résultats (Wampold et Imel, 2015). On suppose que cette participation de la clientèle est fortement associée à la manière dont l’alliance de travail entre thérapeute et personne suivie s’établit et se maintient (Tilden et Wampold, 2017), c’est-à-dire l’accord entre personne suivie et thérapeute sur les objectifs et les tâches, allié à un lien émotionnel suffisant (Bordin, 1979). Et parce qu’il existe des données solides montrant qu’une telle alliance est associée à des résultats positifs en psychothérapie en général (Norcross et Lambert, 2018) et en TCF systémique en particulier (Friedlander et al., 2018 ; Glebova et al., 2011 ; Knobloch-Fedders et al., 2007 ; Pinsof, 1994 ; Whittaker et al., 2022), on fait l’hypothèse d’un lien entre une participation accrue de la clientèle et les résultats. Par exemple, renforcer cette participation en abordant le processus et les progrès à partir des retours du ROM, en temps réel pendant la thérapie, éclairerait le traitement sur les questions d’alliance (Tilden et Wampold, 2017). Partager et discuter ces retours peut donc permettre à thérapeute et personne suivie d’évaluer ensemble les ajustements nécessaires au traitement pour en optimiser les résultats, et de les mettre en œuvre. Cela montre l’impact potentiel des principes de l’EBP sur la pratique clinique.

Les conséquences pratiques de l’application du paradigme de l’EBP pour combler la fracture entre science et pratique peuvent être regroupées en quatre catégories, examinées ci-dessous :

Un dialogue amélioré

Les équipes de recherche doivent engager le dialogue avec les équipes cliniques en leur demandant quels domaines cliniquement pertinents leur paraissent sous-étudiés. Ces équipes cliniques devraient en outre être associées à la manière dont une recherche future visant à combler cette lacune pourrait être menée sur leur lieu d’exercice sans entraver leur travail clinique. Elles devraient ainsi participer activement à la planification, à la mise en œuvre et à la conduite de la recherche, et y prendre part à égalité. Il faudrait aussi envisager d’associer la clientèle à la recherche ; par exemple, des personnes anciennement suivies pourraient être sollicitées pour leur expérience au moment où les études sont conçues et où l’on réfléchit à l’impact potentiel de la recherche.

L’intégration d’évaluations fréquentes par la clientèle

La pratique clinique devrait recourir à un ROM capable de traiter des thèmes pertinents pour la thérapie, avec un retour fréquent de la personne suivie sur le processus et les progrès du traitement. Ce retour entre les séances permet d’évaluer, d’apprécier et d’ajuster ensemble la thérapie en temps réel. Le retour peut ainsi optimiser les résultats en améliorant la participation et le pouvoir d’agir de la personne suivie. Parce que l’EBP recommande explicitement de mener davantage de recherches dans un cadre clinique naturel (c’est-à-dire la recherche orientée vers la pratique, POR) (Castonguay et Muran, 2015), dont le ROM fait partie intégrante, les données collectées par le ROM pourraient aussi servir à la recherche. L’amélioration visée de la qualité des traitements, au niveau individuel comme au niveau des services, et la conduite de la recherche peuvent ainsi être considérées comme les deux faces d’une même médaille. Clinique et recherche devraient donc entrer en étroite collaboration, et combler ainsi la fracture entre pratique clinique et recherche.

L’inséparabilité du travail clinique et de la recherche dans la formation

Les équipes enseignantes doivent connaître la richesse et la variété de l’ensemble du champ de la TCF, où une grande diversité de plans de recherche a été employée. Il faut aider les personnes en formation à interpréter la recherche et à l’appliquer en clinique. Elles devraient se familiariser avec la POR en intégrant le ROM à leur formation clinique, et s’habituer ainsi à participer à des projets de recherche. Une façon de l’enseigner passe par des exercices, par exemple en proposant de mener des jeux de rôle sur diverses problématiques de couple et de famille (une infidélité, une famille dont un enfant a reçu un diagnostic de TDAH, un couple dont l’un des partenaires est déprimé, une famille immigrée de première génération où parents et jeunes s’opposent sur la mesure dans laquelle ces jeunes peuvent adopter les comportements habituels du pays d’accueil, un couple de famille recomposée, etc.). Les personnes en formation lisent un article ou un chapitre de recherche portant sur le jeu de rôle ou la problématique en question, rédigent un court résumé de la recherche et des points clés à retenir pour travailler avec une telle famille ou un tel couple, puis mènent le jeu de rôle. Cet exercice entraîne à toujours chercher la recherche disponible avant de commencer avec un nouveau couple ou une nouvelle famille, afin de préparer le travail clinique. Il s’agit, au fond, de faire comprendre et éprouver en formation que le travail clinique et la recherche dépendent l’un de l’autre.

Optimiser le passage des résultats de recherche dans la pratique clinique

Déplacer le poids de la recherche de l’efficacité en conditions contrôlées vers l’efficacité en conditions réelles suppose de mettre l’accent sur la recherche processus-résultats et sur la recherche sur les mécanismes du changement. Les cibles et les résultats de la recherche devraient ainsi être perçus comme de plus en plus pertinents cliniquement. Un obstacle à la familiarisation de la clinique avec la recherche est le langage tribal qui caractérise la littérature publiée, en particulier les articles quantitatifs. Ce n’est pas propre à la pratique systémique : transposer et appliquer des résultats quantitatifs au travail clinique est frustrant pour la plupart des équipes cliniques. Mais, du fait de la préférence qualitative déjà évoquée dans certains camps de la TCF systémique, notre champ peut souffrir de contraintes supplémentaires : si la personne qui exerce en TCF systémique connaît la position d’Anderson (2016) sur les méthodologies de recherche à privilégier, sa frustration peut tenir à une justification idéologique et philosophique selon laquelle les connaissances issues des plans quantitatifs sont jugées sans pertinence et moins utiles en pratique clinique, si bien qu’elle ne fait aucun effort pour comprendre ce langage tribal difficile. Une tâche importante des équipes de recherche, capables, espérons-le, de comprendre ce langage académique, y compris les termes statistiques et les autres jargons, est donc de traduire ce que cette recherche cherche à communiquer en termes cliniques familiers. C’est pourquoi nous recommandons vivement que la recherche soit menée depuis la clinique : cette traduction pourrait alors se faire dans une langue compréhensible, jugée pertinente pour la pratique clinique. En outre, mieux former les équipes cliniques à appliquer de tels résultats de recherche réduirait la frustration et ferait reconnaître la valeur de la recherche pour la pratique clinique. Par exemple, toutes les équipes cliniques devraient connaître les précautions et les réserves nécessaires lorsqu’on applique des connaissances nomothétiques dans un cadre clinique idiographique. De même, l’enseignement de modèles thérapeutiques fondés sur les données probantes au moyen de manuels devrait souligner que ceux-ci doivent être considérés comme des lignes directrices, dans un cadre théorique qui suggère comment appliquer les résultats de la recherche de manière adaptée au contexte clinique singulier. La manière de le communiquer est cruciale, car la résistance historique de la thérapie familiale systémique aux manuels a été importante (Sundelin, 2013), les recommandations des manuels ayant été perçues comme des « interactions instructives ». Une partie des critiques visait la tendance des manuels à privilégier les aspects de la thérapie les plus faciles à spécifier et à mesurer (Pote et al., 2003). Pourtant, le plus souvent, les manuels mettent l’accent sur la souplesse et encouragent à procéder aux ajustements nécessaires et à s’adapter aux besoins et aux objectifs de la personne suivie ainsi qu’au contexte singulier du traitement (Sundelin, 2013). Nous considérons que le degré d’« interaction instructive » est d’une importance cruciale pour savoir quels principes épistémologiques centraux de la TCF systémique sont préservés (Lorås, 2016, 2021).

Une hiérarchie dichotomique de la recherche, obstacle au rapprochement professionnel

Un obstacle important au comblement des fractures professionnelles évoquées vient de la hiérarchie de la recherche et des connaissances qui dominait auparavant et caractérisait les paradigmes dépassés de l’EBT et de l’EST. Il nous paraît intéressant de noter qu’en se développant, le champ de la TCF systémique semble avoir employé des arguments semblables à ceux du groupe de travail de l’American Psychological Association qui a établi les principes de l’EBP (APA, 2006). Nous considérons donc que la TCF systémique et les principes de l’EBP partagent des objectifs communs, et nous trouvons déconcertant qu’à notre connaissance, en Norvège du moins, peu de spécialistes d’orientation systémique connaissent et reconnaissent aujourd’hui les principes de l’EBP. Et, malgré les efforts déjà évoqués pour combler la fracture entre science et clinique au moyen des principes de l’EBP, nous constatons que cette fracture persiste. L’une des raisons de cette réticence tient peut-être à ce qu’une partie de la pratique et de la recherche perçoit l’EBP comme semblable à l’EBT et à l’EST, et l’interprète donc comme prônant une vision positiviste. La diffusion d’une telle perception est plausible, compte tenu de l’influence de voix puissantes dans certaines parties de la TCF systémique postmoderne, qui prônent une préférence pour certains plans de recherche et certains types de connaissances (Tilden et al., 2022). Leurs préférences s’inspirent principalement de théories issues d’idéologies et de philosophies opposées au positivisme. De ce fait, certains plans de recherche (les plans quantitatifs) et les connaissances nomothétiques sont soit écartés, soit jugés moins utiles en pratique clinique. Par exemple, la pratique collaborative-dialogique d’Anderson (2016, 2019) est devenue une source d’inspiration importante pour plusieurs établissements de formation de notre domaine. La priorité et la préférence qu’elle affiche pour le savoir idiographique ont influencé de nombreuses personnes, en formation ou en exercice, en TCF systémique et expliquent leur perception négative d’une grande partie des connaissances empiriques existantes produites par des méthodes quantitatives. Nous comprenons aussi l’opposition systémique comme une manière de se distancier des champs professionnels voisins pour établir sa propre identité. À nos yeux, la préférence affirmée d’Anderson (2016, 2019) a eu pour conséquence néfaste de supprimer de précieuses connaissances issues de la recherche, « jeter le bébé avec l’eau du bain », au détriment de la TCF systémique et de ses bénéficiaires. Nous trouvons donc problématique que certaines idéologies et philosophies des sciences fondent des approches de la recherche et du savoir qui peuvent en réalité être jugées antiscientifiques, parce qu’elles peuvent limiter la connaissance et la reconnaissance de savoirs précieux dans certains milieux de pratique systémique. En particulier, si les établissements de formation ne communiquent que la valeur des connaissances établies au moyen de plans qualitatifs, les connaissances produites par d’autres plans de recherche sont ignorées et/ou dévalorisées. Cela contredit un principe de base de l’EBP : recourir à un large éventail de plans et de résultats de recherche jugés utiles en clinique pour aider la personne suivie. Les principes de l’EBP n’impliquent de préférence pour aucun plan de recherche ni aucun type de connaissance ; la règle empirique est d’appliquer la méthodologie de recherche la plus appropriée pour traiter la question de recherche. Si l’approche biaisée du savoir décrite plus haut devait dominer, les personnes en formation ne connaîtront pas la précieuse littérature de recherche associée à d’autres plans, et risqueront de manquer de la compétence vitale liée aux connaissances établies au niveau des groupes, nomothétique, qui pourraient faire une différence pour la personne suivie.

En outre, la formation ne préparera qu’à participer qu’à des plans de recherche qualitatifs, ou à ne mener que ceux-là. Cette insistance unilatérale serait perçue par les autres professions et les autres parties prenantes comme étrange, voire non scientifique. Les établissements de formation et la pratique systémique pourraient ainsi finir par être vus comme marginaux, qu’on ne prend pas au sérieux et que les sociétés professionnelles et scientifiques ne reconnaissent même pas. Au vu de ces conséquences, nous y voyons un problème majeur pour notre profession et pour notre champ de la TCF systémique. À l’extérieur, cela entravera la communication et la collaboration entre clinique et recherche de traditions différentes et de champs professionnels voisins. Et puisque cette fracture existe aussi au sein de notre propre champ, une entrave semblable peut jouer à l’intérieur. Comme il nous paraît naturel et normal de préférer communiquer avec les personnes qui partagent nos convictions dans notre propre camp, nous perdons l’occasion d’échanger avec d’autres, et les fractures évoquées persisteront.

S’unir autour des principes de l’EBP pour combler les fractures

Nous constatons que la formation en TCF systémique met fortement l’accent sur deux des trois exigences des principes de l’EBP : l’expérience professionnelle des thérapeutes et le savoir local des personnes suivies. La troisième exigence, le savoir issu de la recherche, pourrait être le talon d’Achille du champ systémique, et Glenn Larner en a formulé une raison possible :

Si les thérapeutes familiaux reconnaissent que la pratique clinique doit être fondée sur des données probantes, la difficulté est de trouver une méthodologie qui rende justice au travail. (2003, p. 20)

Larner ayant écrit cela en 2004, on peut se demander s’il l’aurait formulé autrement après la publication des principes de l’EBP (APA, 2006). La première partie de sa phrase indique que la pratique systémique reconnaît en fait les approches fondées sur les données probantes. Comme on l’a dit, notre expérience montre que certains milieux de la TCF systémique sont très sélectifs quant au type de données jugées valides et utiles en pratique clinique. Par exemple, lorsque des systèmes de ROM ont été mis en place dans des lieux de TCF en Norvège (Anker et al., 2009 ; Håland et Tilden, 2017 ; Tilden, 2017 ; Tilden et al., 2015), le scepticisme des thérapeutes a été considérable. Un échantillon national a montré que 70 % des personnes exerçant la TCF dans les services publics de conseil familial réagissaient négativement à l’introduction du ROM dans leur pratique (Stokkebekk, 2013). Dans une étude (Håland et Tilden, 2017 ; Tilden et al., 2015), des thérapeutes ont exprimé un scepticisme important fondé sur des raisons idéologiques, avec des déclarations comme « Nous ne croyons pas à la valeur des questionnaires quantitatifs », « C’est déshumanisant d’accueillir des personnes en souffrance avec des questionnaires », « Cela emmène la thérapie dans la mauvaise direction, vers la technicisation et les algorithmes mathématiques » et « S’il faut faire de la recherche, seuls les plans qualitatifs offrent un savoir valide et utilisable ». Lorsque de telles attitudes s’exprimaient, c’est Anderson (2016) qu’on citait le plus souvent, pour le scepticisme envers le savoir général (nomothétique) et la préférence pour la recherche qualitative, qui saisit le savoir idiographique de la personne suivie. Nous avons constaté que sa position était interprétée comme disqualifiant la valeur des connaissances produites par la recherche quantitative. Cette disqualification se justifiait par l’argument selon lequel le savoir nomothétique n’a qu’une valeur limitée pour la pratique systémique postmoderne. Anderson (2016) recommande aussi la retenue dans le partage du savoir expert avec la personne suivie, tout en acceptant de le partager si elle le demande. Compte tenu des préférences décrites plus haut quant aux types de savoir, cela suggère que ce qui peut être partagé sera choisi dans une base de connaissances potentielles délimitée, et sera donc biaisé. Une question fondamentale se pose alors : quel besoin passe en premier, celui de la personne suivie d’être informée à partir des connaissances existantes, ou celui de la personne thérapeute, lié à ses propres préférences théoriques et idéologiques ? Nous jugeons contraire à l’éthique d’écarter pour des raisons idéologiques ou théoriques des résultats de recherche qui peuvent être directement utiles aux familles lorsqu’ils sont transmis comme interventions psychoéducatives (en normalisant leurs difficultés, en les aidant à comprendre qu’elles ne sont pas seules à les vivre et en leur donnant des repères interactionnels pour y faire face), ou lorsqu’ils sont importants pour orienter le traitement mené en thérapie.

Comme l’affirme un autre constructionniste social, Ekeland (2022), le mot « preuve » est utilisé comme un instrument de pouvoir. Il soutient en outre que la manualisation est l’expression d’une manipulation monopolistique. L’équipe suédoise de Cederblad et al. commente ainsi cette influence dans le champ systémique : « Les milieux constructionnistes sociaux et orientés vers le langage ont exprimé de l’hostilité envers la recherche (…), ce qui illustre la fracture entre pratique clinique et recherche dans le développement de la TCF. Contrairement à d’autres champs, la TCF n’a pas été influencée par la recherche » (Cederblad et al., 2022, p. 161).

En résumé, il semble que l’influence constructionniste sociale sur le milieu de la TCF systémique nuise aux efforts pour combler la fracture entre recherche et pratique. On peut alors se demander si le constructionnisme social s’oppose aux principes de l’EBP. L’une des possibilités, comme on l’a vu, est que les concepts de l’EBP soient interprétés à tort comme semblables à ceux de l’EBT et de l’EST. Nous espérons avoir clarifié ici qu’ils sont très différents. Parce que les fractures persistent malgré les nombreux efforts entrepris, nous nous demandons si nous n’avons pas négligé une autre raison possible du manque d’unité de notre champ ; il nous paraît nécessaire de prendre conscience que, dans notre profession, nous nous rattachons à des -ismes différents, d’une portée plus large que la fracture entre recherche et clinique. Par exemple, si deux spécialistes se réfèrent à des paradigmes différents comme ceux dont nous avons parlé, les principes de l’EBP et l’idéologie constructionniste sociale, leurs références peuvent représenter des différences fondamentales et infranchissables en termes de philosophie, de théorie des sciences, d’idéologie et de paradigme. Selon Gilje et Grimen (1993), les spécialistes en question se situent alors dans deux paradigmes différents, ce qui provoque des problèmes de communication majeurs : « Ils ne parlent plus la même langue. Ils sont dans deux mondes différents. Deux paradigmes ne sont donc pas seulement incompatibles ; ils peuvent aussi être incommensurables » (p. 92).

Notre objectif est donc d’examiner s’il existe une telle fracture des -ismes entre les différents camps de la TCF systémique. Si c’est le cas, elle est bien plus vaste que la seule fracture entre recherche et pratique. Si nous ne traitons pas cette hypothèse, nos efforts pour combler la fracture professionnelle n’auront qu’une valeur limitée. Si notre hypothèse se vérifie, nous devons aborder certains conflits tus, jamais traités, liés aux présupposés et aux prémisses de base de notre champ professionnel. Cela nous ramène à la seconde partie de la phrase de Larner (2003) sur la difficulté de trouver une méthodologie qui rende justice au travail. Du fait de la nature complexe et vaste de la TCF systémique, il nous paraît naturel et nécessaire que notre champ se caractérise par des méthodologies variées et diverses, en pratique clinique comme en recherche. C’est peut-être l’une des raisons pour lesquelles il n’existe pas de consensus sur la définition de la thérapie systémique (Friedlander et al., 2021). Sur la base de ce constat, la clinique et la recherche d’orientation systémique sont très probablement variées et hétérogènes, comme le suggèrent Tilden et al. (2022, p. 318), et comptent au moins cinq types de thérapeutes systémiques (voir le tableau 1).

Reconnaître une telle variété peut favoriser une plus grande tolérance à la diversité, et donc encourager la curiosité pour les prémisses de nos diverses positions respectives.

Cette variété nous paraît cohérente avec les principes de l’EBP, qui constituent le contexte englobant de la ou des méthodologies choisies en clinique et en recherche en TCF systémique. Appliquer ces principes encouragerait clinique et recherche à explorer mutuellement leurs philosophies des sciences, leurs théories des sciences, leurs ontologies, leurs idéologies, leurs épistémologies et leurs paradigmes, souvent tus mais qui influencent néanmoins nos vues et nos choix professionnels. Notre intention est donc de signaler ce phénomène comme un sujet de préoccupation qui mérite d’être davantage exploré, afin de déterminer s’il entrave le développement et la légitimation du champ systémique comme branche de la psychothérapie fondée sur la science.

Remarques finales

D’après des échanges personnels avec des personnes se réclamant du constructionnisme social, nous avons l’impression que la recherche quantitative dans le champ systémique est perçue comme une menace pour leur pratique et pour le champ de la thérapie familiale. C’est compréhensible au regard de l’histoire du champ, qui a lutté pour sa reconnaissance face à la domination de l’EBT et de l’EST dans la recherche en psychothérapie. Mais, sur la base des principes de l’EBP, nous ne considérons pas la recherche quantitative comme une menace pour ce qui a été accompli par la recherche systémique qualitative. La déclaration de l’APA (2006) sur l’EBP est très explicite dans sa reconnaissance de multiples types de données de recherche : observation clinique, recherche qualitative, études de cas systématiques, plans expérimentaux à cas unique, recherche en santé publique et recherche ethnographique, études processus-résultats, études d’interventions menées en cadre naturel (recherche d’efficacité en conditions réelles), essais cliniques randomisés (recherche d’efficacité en conditions contrôlées), méta-analyses et revues systématiques. À nos yeux, aucun type de plan de recherche n’est omis. En réalité, nous ne devrions pas nous fixer sur les questions de plan ; ce qui compte vraiment, c’est la question de recherche. L’étape suivante consiste à choisir le plan qui convient le mieux à la question, pour y répondre. Nous avons la conviction qu’il est bénéfique, lorsque c’est approprié, de combiner les plans, par exemple un plan mixte ou des méthodes fusionnées, y compris un plan séquentiel appliquant successivement des méthodes qualitatives et quantitatives au cours d’un projet de recherche. Une condition centrale pour combler les fractures évoquées est peut-être de comprendre qu’il n’y a pas de dichotomie entre les différents plans de recherche. Ils devraient être considérés comme complémentaires, sur une échelle continue. Tous les plans sont nécessaires. Cela dit, nous devons ajouter que, dans un monde où, pour les instances de décision et de financement de notre activité professionnelle, les chiffres comptent souvent plus que les mots, l’ampleur de la recherche quantitative sert à nous légitimer collectivement, pour que nous puissions offrir nos services.

Nous pensons que les positions nomothétique et idiographique sont toutes deux valides et utiles pour la TCF systémique, et qu’elles se complètent aisément. Nous considérons donc que le débat nomothétique-idiographique est trop polarisé et a conduit le champ à se diviser contre lui-même. Comme le suggère Fraenkel (1995, p. 119), la spirale enrichissante entre la recherche de points communs entre familles confrontées à des problèmes semblables et la description qualitative attentive des aspects singuliers de la réponse de chaque famille à ces problèmes pourrait offrir à la TCF systémique la diversité et la complexité qu’exigent une bonne théorie et une bonne pratique. La diversité de la recherche peut offrir aux thérapeutes une compréhension et une connaissance accrues de la famille comme système, et des facteurs externes qui l’affectent, comme les types de mesures efficaces et pour qui (Tilden et al., 2022). Ce savoir peut contribuer à mieux justifier le choix des interventions à mettre en œuvre, et donc à des traitements plus bénéfiques pour les personnes concernées. Il est donc nécessaire que les thérapeutes aient accès à une littérature fondée sur la recherche (là où elle existe) qui décrive quelles méthodes thérapeutiques conviennent le mieux aux problèmes et aux troubles particuliers que nous rencontrons en pratique.

Reconnaître la fracture des -ismes implique de reconnaître et de tolérer des convictions, des philosophies et des idéologies diverses comme fondement de notre travail. Cela ne se limite pas à la fracture entre science et clinique, mais s’étend aux communautés scientifiques et cliniques en général. Nous devons toutefois être conscients de la manière dont cela affecte notre production et notre application des connaissances. En particulier, s’agissant d’un champ académique, certaines exigences scientifiques doivent être respectées. C’est pourquoi nous devons nous demander si l’épistémologie de certaines philosophies ne doit pas être interrogée. Par exemple, une préférence idéologique pour un éventail étroit de savoirs et de plans de recherche pourrait être jugée non scientifique. De même, une approche positiviste de la recherche a des limites évidentes. Nous avons cependant besoin de la liberté de choisir, sans jugement préalable, le plan accessible qui répond le mieux à la question de recherche. La philosophie des sciences est une référence essentielle pour notre travail professionnel, par exemple pour notre vision de l’être humain, nos valeurs et nos rôles en thérapie, de part et d’autre. Mais lorsque certaines philosophies qui contredisent les principes communs de la science influent sur la recherche, il nous paraît juste d’y voir une entrave pour l’ensemble du champ de la TCF systémique. Nous préconisons donc d’appliquer les principes de l’EBP (APA, 2006) comme ligne directrice générale de la recherche en TCF systémique, car ils reconnaissent tous les types de plans et de savoirs. S’accorder sur cette prémisse pourrait offrir un terrain commun pour légitimer notre champ, créer des connaissances nouvelles au bénéfice des meilleures pratiques pour notre clientèle et renforcer la réputation internationale de la TCF systémique.