1. Introduction

Un ensemble considérable de recherches a abondamment démontré que les effets à long terme de la maltraitance envers les enfants sont dévastateurs : beaucoup de personnes maltraitées dans leur enfance développent plus tard des troubles psychiques, présentent des difficultés d’adaptation psychosociale et, dans bien des cas, deviennent elles-mêmes des adultes maltraitants [1,2]. Prévenir la maltraitance envers les enfants et soigner les enfants maltraités comme les parents maltraitants sont donc des enjeux urgents de santé publique.

Lorsqu’un enfant est exposé à un risque de maltraitance dans sa famille, ou lorsque la maltraitance a déjà eu lieu, il est de la plus haute importance d’évaluer s’il faut retirer l’enfant de la famille ou si une intervention dans la famille peut prévenir de nouvelles maltraitances. Même lorsque l’enfant est d’abord retiré de la famille pour sa propre protection, il faut évaluer si une intervention auprès des parents suffira à permettre son retour ultérieur dans la famille. Il s’agit donc d’évaluer dans quelle mesure les parents sont motivés à s’engager dans un chemin de changement, et quelle intervention est la plus appropriée dans chaque situation particulière.

D’après mon expérience, lorsqu’aucun programme d’intervention n’est disponible pour les parents maltraitants ou à risque de maltraitance, il arrive malheureusement souvent que l’enfant soit retiré de la famille pour être placé en établissement ou en famille d’accueil, sans que l’on mesure attentivement les effets néfastes possibles à long terme de la rupture de la relation avec sa famille, alors même que la littérature les met largement en évidence [3,4,5]. En effet, si le retrait de la famille protège l’enfant du risque de maltraitance, il l’expose aussi à compromettre durablement la possibilité de réparer la relation avec ses parents, compris à la fois comme des personnes réelles et comme ses représentations internes. Comme la psychanalyse nous l’a largement appris, vivre avec de mauvais objets internes implique une lutte et une souffrance constantes, ainsi qu’un risque fortement accru de développer des troubles psychopathologiques et des difficultés d’ajustement dans les relations interpersonnelles. De plus, comme l’ont affirmé Novick et Novick [6], les parents, lorsque la relation avec eux est suffisamment bonne, sont une ressource pour toute la vie. Chaque fois que c’est possible, les interventions devraient donc viser à réparer la relation [3,5], et les équipes de travail social devraient éviter de se laisser entraîner par le style impulsif, tourné vers l’action, des familles qu’elles accompagnent, en choisissant des solutions rapides et radicales qui peuvent nuire à l’enfant à long terme [7].

Comme l’a également établi le Children Act de 1989 [8], le développement de l’enfant est favorisé par son maintien dans la famille chaque fois que sa sécurité est assurée, et les services sociaux devraient trouver un équilibre entre la protection des enfants et la garantie de leur maintien dans leur famille [9]. Développer, dans les services publics de santé, des programmes de prévention et d’intervention destinés à réparer, chaque fois que c’est possible, la relation parent-enfant devrait être une priorité sociale.

Les études psychanalytiques ont cherché à comprendre le monde interne des parents maltraitants et à repérer les interventions qui pourraient les aider à devenir plus compétents. Étudier et comprendre le monde intérieur des parents enclins à maltraiter physiquement leurs enfants peut aussi aider à saisir les motivations profondes de leur comportement et, ainsi, à concevoir des interventions qui ne visent pas seulement à modifier ce comportement, mais aussi à agir sur les dynamiques inconscientes qui conduisent à la maltraitance.

Depuis le travail pionnier de Selma Fraiberg [10] au Child Development Project de l’université du Michigan, dans les années 1970, d’autres psychanalystes se sont attachés à élaborer des modèles d’intervention fondés sur une compréhension psychanalytique du fonctionnement mental des parents qui maltraitent leurs enfants ou risquent de le faire. Ce sont les travaux novateurs de psychanalystes comme Richard Galdston [11], Brandt Steele [12] et Selma Fraiberg elle-même [10,13] qui ont montré à quel point la maltraitance envers l’enfant peut être considérée comme un syndrome traitable et comme l’issue d’un effondrement de la relation parent-enfant, ce qui a permis de développer des programmes d’intervention visant à réparer cette relation.

Le but de cet article est de présenter une revue narrative des études psychanalytiques dans ce domaine, en se concentrant plus précisément sur la dynamique intrapsychique des parents qui maltraitent physiquement leurs enfants et sur les interventions thérapeutiques élaborées par des psychanalystes pour soigner les parents maltraitants.

L’article porte spécifiquement sur la maltraitance physique, conformément à la recommandation [14] de ne pas regrouper les différents types de maltraitance, puisque l’on sait depuis longtemps, par exemple, que les violences sexuelles constituent une question tout à fait distincte de la maltraitance physique [3]. Comme elle ne vise que les études qui ont abordé la dynamique intrapsychique et le traitement des parents physiquement maltraitants dans une perspective exclusivement psychanalytique, la revue n’examine pas les autres types de traitement, même lorsque leur efficacité est démontrée.

2. Méthode

Afin de mener une revue narrative offrant une vue d’ensemble des études publiées à ce jour, de dégager les thèmes émergents et de repérer les pistes de recherche futures, les termes « child abuse or neglect or maltreatment or mistreatment » et « psychoanalysis or psychoanalytic or psychodynamic » ou « infant–parent psychotherapy » et « parent* » ont été recherchés dans les titres, les résumés et le texte intégral des bases de données PsycArticles, PsycInfo, Psychology and Behavioral Sciences Collection, Medline et PEP-Web. Les critères d’inclusion retenaient les articles originaux publiés en anglais dans des revues à comité de lecture avant juin 2022. Selon les critères d’exclusion, les thèses et les chapitres d’ouvrages n’ont pas été pris en compte. Après application des critères d’exclusion, 386 articles potentiellement pertinents ont été trouvés ; enfin, après examen des résumés et des bibliographies de chaque article, 23 articles ont été retenus pour la présente revue. De façon assez surprenante, seuls 5 % environ des résumés examinés indiquaient des études centrées sur des parents ayant maltraité leurs enfants. Les articles ont été exclus de la revue pour les raisons suivantes : 41 traitaient de parents auteurs de violences sexuelles ; 10 portaient sur les aspects historiques ou sociologiques de la parentalité ; 23 concernaient d’autres types de maltraitance (négligence, maltraitance psychologique, syndrome de Münchhausen par procuration) ; 2 portaient sur des mères atteintes de troubles psychiques qui avaient tué leurs enfants ; 1 concernait la non-observance parentale d’un traitement pédiatrique ; dans 2 cas, les articles n’ont pu être trouvés ; et, dans les autres cas, les articles se contentaient de mentionner des interventions psychanalytiques ou psychodynamiques sans les traiter, ou portaient sur le traitement psychanalytique de personnes qui avaient été maltraitées par leurs parents.

3. Résultats

3.1. La dynamique intrapsychique des parents qui maltraitent physiquement leurs enfants

3.1.1. La transmission transgénérationnelle de la maltraitance

De façon assez surprenante, ce n’est qu’à partir des années 1960 que la maltraitance envers les enfants est devenue un objet d’attention pour les politiques sociales et les études psychologiques [15]. Steele [12] a montré à quel point le parent maltraitant, étroitement identifié à une mère dure et rejetante et porteur d’une image négative de soi remontant à l’enfance, faisait subir à son enfant des expériences semblables à celles qu’il avait lui-même subies enfant. Dans sa pratique clinique, Steele a observé que ces parents recouraient souvent principalement aux mécanismes de défense que sont le déni, la projection, l’identification à l’agresseur et l’inversion des rôles. Green [15] a mené la première étude empirique portant sur un groupe de 60 mères maltraitantes, avec un groupe de comparaison de 30 mères négligentes et un groupe témoin de 30 parents non maltraitants. Il y a trouvé une confirmation de l’expérience clinique de Steele et a souligné à quel point il était déterminant, pour les mères maltraitantes, de recourir à l’inversion des rôles, dans l’attente que leurs enfants comblent des besoins de dépendance restés insatisfaits et leur confirment qu’elles étaient bonnes. L’enfant risque le plus d’être maltraité lorsqu’il ne gratifie pas la mère, donc lorsqu’il est le plus exigeant, le plus demandeur et le plus irritable. C’est probablement pour cette raison, suppose Green [15], que la maltraitance est plus fréquente au cours des deux premières années de vie et lorsque l’enfant présente des anomalies physiques ou un développement atypique. L’enfant qui pleure souvent et ne gratifie pas la mère par un comportement affectueux et docile est vécu par les mères maltraitantes comme la confirmation de leur insuffisance, et il réveille chez elles le rejet qu’elles ont perçu de la part de leurs propres parents dans l’enfance.

Des études récentes [2,16] ont confirmé qu’avoir été maltraité dans l’enfance constitue un facteur de risque important ; mais les études sur la transmission transgénérationnelle de la maltraitance ont en réalité montré que tous les enfants maltraités ne deviennent pas des parents maltraitants, et elles ont mis en évidence certains facteurs de protection qui interrompent le cycle de la maltraitance : avoir reçu un soutien affectif et social d’adultes significatifs, avoir bénéficié d’une psychothérapie, et être capable de reconnaître sa colère à propos de la maltraitance subie [17]. Il faut en outre garder à l’esprit que la maltraitance résulte de l’interaction entre des facteurs individuels, familiaux, sociaux et culturels [18], et qu’avoir été maltraité dans l’enfance n’est donc qu’un des facteurs individuels susceptibles d’intervenir. Wilkes [19] a constaté, dans un groupe de parents maltraités qui n’étaient pas devenus maltraitants, que ces parents reconnaissaient clairement à quel point le comportement de leurs propres parents avait été répréhensible et ne s’attribuaient aucune responsabilité dans ce qui s’était passé ; il a fait l’hypothèse qu’il s’agissait là de deux facteurs de résilience décisifs. Selma Fraiberg [13] avait déjà observé que la possibilité d’éprouver la douleur liée à sa propre histoire d’enfance est un frein décisif à la répétition de la maltraitance envers ses enfants, et une étude récente [20] a montré que le fait de garder de bons souvenirs d’enfance modère la transmission transgénérationnelle de la maltraitance. Une méta-analyse récente [21] a confirmé que des relations sensibles, stables et sécures peuvent interrompre le cycle de la maltraitance. Lorsque l’enfant n’a pas la possibilité de s’appuyer sur d’autres adultes sensibles et attentionnés, il est le plus souvent contraint de nier la malveillance du parent maltraitant pour protéger son image parentale interne. Il se reproche souvent à lui-même le comportement maltraitant du parent, ce qui semble remplir une double fonction : d’un côté, se voir mauvais sauve l’image du parent ; de l’autre, cela donne à l’enfant le sentiment d’être actif et de maîtriser la situation. Cela peut conduire l’enfant à adopter des comportements perturbants [22].

De plus, comme l’affirme Galdston [23], la relation entre le parent maltraitant et l’enfant se caractérise par une ambivalence intense et un attachement profond. La force de cet attachement rend la prise en charge clinique plus compliquée que dans les cas où les parents sont indifférents à l’enfant. « Des parents et des enfants qui ont été largement indifférents les uns aux autres peuvent se séparer sans grand regret. Ils ont souffert du froid de l’indifférence plutôt que de la chaleur de la colère » [23] (p. 392). En outre, l’enfant maltraité qui a pris sur lui la malveillance du parent afin de préserver une bonne image interne de celui-ci souffrira d’une faible estime de soi, pourra avoir peu d’autonomie et manquera de la capacité à différencier soi et autrui [22].

Steele et Pollock [24] ont interrogé 60 familles maltraitantes et ont constaté que peu de parents avaient été maltraités physiquement par leurs propres parents ; en revanche, tous les parents maltraitants interrogés s’étaient sentis très critiqués par leurs parents, non désirés et mal aimés.

Les mécanismes par lesquels se produit la transmission transgénérationnelle de la maltraitance ont récemment été mis en lumière plus clairement par des études d’observation de la relation parent-enfant et par des études empiriques menées dans le champ de la théorie de l’attachement et de la mentalisation.

Seligman [25] rapporte une observation particulièrement parlante de l’interaction entre un père, maltraité à plusieurs reprises dans son enfance, et son fils, un garçon âgé de trois jours.

« Dans ce bref épisode, il tient son bébé de façon très maladroite, juste sous le cou, et rapproche avec force le visage du nouveau-né du sien, avec un regard qui semble exprimer une certaine tendresse mêlée de beaucoup d’anxiété. Ensuite, le père essaie de forcer Daniel à boire au biberon alors que le bébé montre désespérément qu’il est rassasié, d’abord en ne tétant pas et en gardant la bouche fermée, puis en se raidissant et enfin en devenant tout mou ; pendant cette séquence, le père repousse les efforts de sa femme et d’une personne thérapeute présente comme observatrice pour lui faire remarquer la résistance de Daniel à ses soins brutaux, et reste insensible aux signaux répétés de son fils. Le père rapproche à nouveau son visage de celui de son fils de manière intrusive, l’appelle “Gros nigaud !” et lui dit sur un ton bagarreur : “Tu veux m’en parler ?” Il soulève le bébé très haut dans les airs, comme s’il chahutait avec un garçon beaucoup plus âgé. Enfin, alors que le bébé semble s’effondrer dans un état affaissé et replié, le père s’exclame : “Ça suffit, tes salades !” » [25] (p. 138).

Seligman [25] observe que, si caractéristique que ce type d’interaction puisse devenir dans son expérience interpersonnelle, cet enfant, qui a éprouvé dans son vécu corporel un sentiment très pénible d’être bousculé, secoué et privé de tout réconfort et de toute maîtrise de son corps, sentira que l’impuissance et l’incapacité sont des modes fondamentaux de l’expérience de soi.

L’observation de cette interaction éclaire aussi le concept d’identification projective pathologique. Le père ne tient pas compte des signaux de son fils et le traite avec hostilité tout en ayant le sentiment de l’aimer (l’hostilité est perçue par les personnes qui observent). Il externalise ainsi son soi « mauvais », impuissant et hostile en l’attribuant à son fils, et le met en acte sans aucune pensée réflexive. Dans ces conditions, non seulement Daniel ne peut rien faire d’autre que s’identifier à ces états émotionnels et relationnels, y compris au sentiment d’impuissance que le père tient hors de sa conscience en le déversant sur son propre fils, mais il peut aussi intérioriser un schéma selon lequel la manière de faire face à son propre sentiment d’impuissance consiste à rendre l’autre impuissant.

Cet exemple montre aussi que c’est peut-être précisément le sentiment de fragilité suscité par le très jeune enfant qui déclenche le comportement maltraitant chez des parents qui n’ont pas senti leur propre fragilité respectée et qui n’ont donc pas pu développer des sentiments d’acceptation et de tendresse envers leur propre fragilité et celle des autres.

Les études empiriques menées dans le cadre de la théorie de l’attachement ont pleinement démontré que les modèles internes opérants (MIO) de soi et d’autrui se transmettent d’une génération à l’autre, avec les stratégies défensives permettant de faire face à la détresse devant un danger perçu. Les mères dont l’attachement est sécure aident leurs enfants à développer de bonnes stratégies de régulation émotionnelle, tandis que les mères dont l’attachement est détaché mettent l’accent sur l’autonomie et minimisent la détresse, et que les mères dont l’attachement est préoccupé sont imprévisibles. Ces dernières, en alternant réponses ajustées et réponses négligentes ou inappropriées, favorisent la dysrégulation émotionnelle, tout comme les mères qui ont développé des modèles désorganisés [26,27]. Fait intéressant, ces études ont mis en évidence le rôle décisif de la mentalisation, opérationnalisée sous la forme de la fonction réflexive, dans la transmission de la sécurité de l’attachement : les enfants des mères qui avaient vécu des expériences négatives dans l’enfance, mais qui avaient pu les accepter en reconnaissant leur propre souffrance et en cherchant à comprendre leurs comportements et ceux de leurs parents comme motivés par des états mentaux, développaient plus souvent un attachement sécure. Ces études ont apporté un appui empirique important à ce qui avait été éprouvé auparavant dans le travail clinique [27].

Plusieurs études ont examiné spécifiquement la qualité des modèles d’attachement et de la fonction réflexive chez les parents maltraitants [28,29,30,31], et ont mis en évidence la prédominance d’états d’esprit détachés et désorganisés chez ces parents. L’équipe d’Ammaniti [28] a constaté que 87,5 % des parents maltraitants présentaient un état d’esprit insécure à l’égard de l’attachement, et que 47 % de ces parents insécures présentaient précisément des états d’esprit non intégrés, tels que les états d’esprit « Non résolu » ou « Inclassable », conséquence d’états dissociatifs apparus à la suite d’expériences traumatiques précoces de perte ou de maltraitance. Rosso [30] a constaté que, dans son échantillon, les parents maltraitants n’avaient pas connu dans leur enfance la pauvreté, un faible niveau d’instruction, le manque de soutien social ou la maladie physique, mais qu’ils avaient subi un niveau élevé de conflits familiaux associés à d’importantes expériences de négligence, en particulier de la part de leur mère, résultats déjà rapportés par des études antérieures [32,33].

Dans l’étude de Rosso [30], plus de 90 % des parents maltraitants présentaient un état d’esprit insécure à l’égard de l’attachement, avec une prédominance (66,7 %) de la classification détachée. Par rapport au groupe témoin de parents non maltraitants, ils recouraient fortement aux stratégies défensives consistant à idéaliser leurs expériences d’enfance, à dénigrer leurs besoins d’attachement et à manquer de souvenirs, auxquelles s’ajoutaient une passivité des processus de pensée et des états d’esprit désorganisés à propos du deuil ou des expériences de maltraitance. Rosso soutient que la nette tendance au dénigrement que présentent ces parents peut expliquer précisément comment la dévalorisation des relations et des besoins d’attachement, probablement acquise au cours de leur histoire d’enfance pour se défendre en excluant de leur conscience la douleur émotionnelle et leurs expériences de fragilité et d’impuissance, leur rend très difficile de prendre en charge les besoins émotionnels de leurs enfants. Dans cette étude, l’état d’esprit détaché et dénigrant s’est révélé associé à de graves déficits de mentalisation, souvent à un type particulier de déficit appelé fonction réflexive négative, qui consiste à éviter et refuser d’adopter une posture réflexive. L’étude a montré que les parents ayant infligé les maltraitances les plus graves à leurs enfants présentaient ce déficit de mentalisation spécifique. Comme Fraiberg [10] l’avait déjà observé dans son travail clinique, ces parents n’étaient pas en mesure d’élaborer leurs expériences d’enfance douloureuses et n’avaient conscience ni de leur propre douleur émotionnelle ni de celle infligée à leurs enfants. Les résultats de cette recherche ont stimulé le développement d’interventions spécifiques centrées sur l’attachement et la mentalisation, présentées plus loin.

3.1.2. La fragilité narcissique

De nombreux travaux soulignent à quel point les parents qui maltraitent leurs enfants souffrent d’une fragilité narcissique importante. Eldridge et Finnican [34] ont relevé que les parents qui maltraitent leurs enfants avaient, sans le savoir, souhaité devenir parents pour avoir enfin quelqu’un qui maintienne leur équilibre narcissique, autrement dit qui soutienne leur intégrité psychique en étayant leur fragile estime de soi.

Les premières expériences de soins de bonne qualité permettent à l’enfant de se sentir en sécurité et d’idéaliser les personnes qui prennent soin de lui, en les percevant comme très puissantes et désireuses de partager et de transmettre leur force. Cette confiance de base permet ensuite à l’enfant de tolérer les frustrations inévitables, à condition qu’elles soient dosées progressivement et de façon appropriée selon ses capacités d’adaptation. La relation précoce avec un parent empathique, capable de comprendre combien de frustration l’enfant peut tolérer, permet à l’enfant de développer un soi nucléaire cohésif [35], ce qui suppose de posséder un sentiment interne d’importance et de valeur, stable dans le temps, qui aide à se réconforter dans les moments difficiles et à se fixer des ambitions et des idéaux équilibrés.

Selon Eldridge et Finnican, la personnalité du parent maltraitant présente une forme particulière de trouble du développement dans laquelle l’enfant, malgré lui, est appelé à jouer le rôle de celui qui doit soutenir le parent narcissiquement fragile en l’aidant à maintenir un sentiment de soi. En outre, le parent narcissiquement fragile éprouve des difficultés particulièrement intenses face à la parentalité, parce que ses propres besoins d’enfant insatisfaits sont réveillés par la tâche de prendre soin des besoins de l’enfant. Le jeune enfant exige que ses propres besoins soient satisfaits et ne gratifie pas les besoins du parent, surtout lorsqu’il pleure et qu’il réclame. Le parent narcissiquement fragile, lorsque ses besoins sont frustrés, peut avoir des accès de colère et maltraiter son enfant.

Des failles narcissiques ont également été observées par Blumberg [3], Crivillé [36], Rosen [37] et Purcell [38]. Ce dernier, au cours de dix années de travail auprès d’enfants maltraités au Children’s Charter, a observé que ces familles sont souvent décrites comme « à l’envers », en ce qu’elles se caractérisent par l’inversion des rôles, la projection et un attachement perturbé : les parents rejouent les besoins insatisfaits de leur propre enfance tout en contraignant leurs enfants à assumer le rôle de ceux qui doivent soutenir leur estime de soi. Lorsque les enfants ne parviennent pas à satisfaire les besoins de leurs parents, ils deviennent l’objet de leur colère. Purcell [38], en accord avec Eldridge et Finnican [34], suppose que la réaction des parents maltraitants provient d’échecs et de renversements survenus au stade précoce de la grandiosité, faute pour le parent d’avoir pu faire naître chez l’enfant un sentiment initial de toute-puissance puis des désillusions progressives permettant de supporter les frustrations et les limites imposées par la réalité.

Steele [39] rapporte que sa longue expérience clinique auprès de parents maltraitants lui a permis de constater que ceux-ci, même lorsqu’ils n’avaient pas été maltraités physiquement dans leur enfance, avaient souffert d’un manque de soutien affectif adéquat et, plus généralement, d’une profonde négligence de leurs besoins émotionnels. Comme l’écrit Steele, « la négligence est plus difficile (que la maltraitance) à définir : dire combien d’amour manque, c’est un peu comme essayer de décrire le contenu du vide » [39] (p. 1006). Il souligne en particulier à quel point l’absence de réponses maternelles de validation est dévastatrice pour l’enfant, absence qui ne lui permet pas de développer la confiance de base indispensable pour soutenir et maintenir l’équilibre narcissique. Le parent dépourvu de capacité d’empathie ne peut reconnaître ni valider l’expérience émotionnelle de l’enfant [40].

Galdston [23] a souligné que c’est précisément la fragilité narcissique du parent qui ne lui permet pas de faire face de manière adéquate aux comportements d’émancipation de l’enfant, d’abord et surtout pendant la phase précoce de séparation-individuation, lorsque l’enfant, par des comportements d’affirmation, manifeste son besoin d’individuation. Le parent maltraitant confond l’affirmation de soi avec une attaque agressive dirigée contre son soi fragile et peut avoir des réactions de colère incontrôlées. Il communique ainsi à l’enfant qu’il ne tolère pas l’agressivité et la perçoit comme de la violence. L’agressivité, entendue ici comme une pulsion vitale tournée vers l’individuation, ne peut être tolérée et elle est punie. Parallèlement, Galdston [23] a observé dans son travail auprès de 75 familles maltraitantes que le parent maltraitant a beaucoup de mal à interdire à l’enfant des actions inappropriées, parce qu’il craint que l’interdiction ne soit suivie d’une violence (intolérable) de la part de l’enfant. La mère ne peut supporter la menace de l’agressivité de son enfant. Au cours de sa longue expérience, Galdston a constaté que les accès de colère et de maltraitance alternent avec une incapacité à poser des limites appropriées au comportement des enfants. Il évoque par exemple une mère qui déplaçait sans cesse les objets du salon pour tenter vainement de les mettre hors de portée de sa fille de 3 ans, sans jamais parvenir à dire directement à l’enfant qu’elle ne voulait pas qu’elle y touche. Une autre mère se plaignait de la difficulté qu’elle avait à entrer dans un magasin avec sa fille, parce qu’elle se sentait obligée d’acheter à l’enfant tout ce qu’elle voulait, de peur que, si elle refusait, l’enfant ne fasse une scène et ne l’embarrasse. Une autre mère disait avoir peur de rencontrer d’autres enfants, de crainte que sa fille ne voie leurs jouets, ne les veuille pour elle et qu’elle-même soit incapable de dire « non ». Chez les plus jeunes enfants, qui commençaient tout juste à marcher, Galdston a observé que l’interaction avec leur mère se caractérisait par une description de leur agressivité totalement disproportionnée par rapport aux faits. Les mères parlaient de leurs enfants comme si elles se sentaient menacées par leur mobilité. « Sauvage », « incontrôlable », « destructeur » et « agressif » figuraient parmi les termes les plus souvent employés pour décrire des enfants à peine capables de faire leurs premiers pas. Ces adjectifs servaient habituellement à qualifier le terme de « monstre », l’épithète la plus souvent utilisée pour désigner les enfants. Les mères répondaient aux premières manifestations d’agressivité de leurs enfants soit en les évitant par le déni, soit par une maltraitance physique violente. Ces deux modes de réponse laissaient aux enfants la même impression, à savoir qu’ils étaient porteurs d’une agressivité dangereuse, ingérable par les autres comme par eux-mêmes en raison de son potentiel de violence.

3.2. L’intervention thérapeutique

La première question qui se pose est de savoir comment intervenir dans les situations de maltraitance tout en assurant la sécurité de l’enfant, sans compromettre pour autant l’alliance thérapeutique avec les parents. Tuohy [22] observe que le retrait de l’enfant peut parfois avoir un effet de soutien du moi si la personne chargée du travail social n’adopte pas une attitude punitive ; cet effet peut au contraire être obtenu si elle manifeste une attitude réellement protectrice, en faisant savoir au parent qu’elle ne peut le laisser se faire du mal ou faire du mal à l’enfant, et qu’elle entend protéger sa famille d’un tel danger en prenant soin de tous ses membres, parents et enfant. Quoi qu’il en soit, il est largement recommandé d’éviter le retrait de l’enfant chaque fois qu’il est possible de proposer un traitement aux parents [41].

Une intervention pionnière est décrite par Galdston [11], qui a fondé en 1969 le Parents’ Center Project dans le Massachusetts, avec le double objectif de protéger les enfants contre de nouvelles maltraitances et de renforcer l’intégrité de leur famille. Au cours de ses sept premières années, le Centre a pris en charge 46 familles comptant 73 enfants, en pouvant accueillir 15 familles à la fois. Le traitement, qui associait une unité d’accueil de jour thérapeutique pour les enfants et un groupe thérapeutique hebdomadaire pour les parents, sur une durée allant de quatre semaines à cinq ans, s’est révélé très efficace pour les enfants, qui ont montré une bonne reprise de leur développement, et il a contribué à prévenir de nouvelles maltraitances, survenues dans deux cas seulement, de faible gravité et pendant une courte période. Galdston a noté que les changements chez les parents (le parent maltraitant était le plus souvent la mère) n’étaient pas profonds ; toutefois, prendre en charge en même temps les parents et les enfants a permis d’établir une bonne alliance thérapeutique et, partant, une acceptation volontaire des soins apportés aux enfants. Galdston ne s’attarde pas sur les difficultés rencontrées avec les parents ; il se contente de décrire leur fonctionnement mental, dominé par une profonde ambivalence envers eux-mêmes et envers leurs enfants, par des sentiments de profonde insatisfaction dans leurs relations avec leurs propres parents et avec leur partenaire, et par une incapacité envahissante à désirer et à construire une vie satisfaisante, sous-tendue par d’intenses sentiments de culpabilité et une piètre image de soi.

Blumberg [42] rapporte que, dans son expérience, il a principalement rencontré des mères maltraitantes d’enfants souvent très jeunes (de moins d’un an), et en tout cas généralement âgés de trois ans au plus, et il l’attribue au fait que les mères sont habituellement celles qui s’occupent du jeune enfant la plus grande partie de la journée et, donc, celles qui sont le plus souvent exposées à ses demandes. En ce qui concerne le traitement, il propose de prendre en compte non seulement le parent maltraitant, mais aussi l’autre parent, puisque la maltraitance est un problème familial et signale une crise de l’unité familiale. Il recommande aussi d’essayer de ne pas séparer les mères de leurs enfants et de les accueillir ensemble dans des structures résidentielles où des équipes formées peuvent prendre soin à la fois du parent et de l’enfant. Selon Blumberg, cette intervention devrait précéder une psychothérapie au long cours du parent. À ce propos, il souligne que la personne thérapeute devrait d’abord travailler son propre contre-transfert négatif envers le parent maltraitant et se centrer sur les conflits intrapsychiques du parent plutôt que sur la relation parent-enfant, afin d’éviter que le parent narcissiquement fragile ne se sente délaissé en thérapie et ne développe ainsi des sentiments hostiles envers le traitement. La psychothérapie psychanalytique serait la meilleure forme de thérapie pour le parent maltraitant, qui a généralement une image négative de soi et souffre d’une faiblesse du moi, associée à un traitement de l’autre parent, qui, au mieux, n’a pas été en mesure d’apporter au parent maltraitant le soutien nécessaire. Lorsque l’hostilité parentale est trop forte et ne permet pas une alliance thérapeutique suffisante, il peut être très utile de proposer aux parents de participer à des groupes d’entraide, où ils peuvent se confronter à d’autres parents maltraitants sans se sentir jugés et sans crainte d’être punis. Blumberg juge aussi très utile que des « lignes d’écoute » ouvertes vingt-quatre heures sur vingt-quatre, tenues par un personnel formé, puissent recevoir les demandes de parents en crise.

En ce qui concerne la dynamique du couple, une contribution très intéressante est celle de Freedman [41], qui souligne combien il est nécessaire de considérer la maltraitance comme une question de couple, tout en évitant de faire porter toute la responsabilité au parent maltraitant. Elle relève que, dans son expérience, l’identification projective caractérise très fréquemment et de façon marquée la relation de couple, ce qui implique que le parent maltraitant est souvent le dépositaire des projections du parent non maltraitant, et que ce sont précisément ces projections qui sont décisives dans le déclenchement du comportement maltraitant. La recommandation de Freedman devrait être prise au sérieux, vu la fréquence de la pratique qui consiste à éloigner le parent maltraitant du foyer sans prendre en compte la contribution du parent non maltraitant. Freedman déconseille d’entrer en collusion avec la tendance du couple à attribuer les difficultés à un seul parent, tendance très souvent soutenue par le besoin du parent non maltraitant de ne pas affronter ses propres conflits intrapsychiques, afin d’éviter une douleur émotionnelle intolérable. Freedman propose un modèle d’évaluation à plusieurs volets comprenant des entretiens de couple, des entretiens individuels et des entretiens de couple en présence de l’enfant, dans le but de parvenir à une compréhension psychodynamique du couple parental qui permette de se centrer sur les dynamiques profondes ayant contribué au comportement maltraitant et d’évaluer la possibilité d’engager le couple dans un travail thérapeutique sur ses difficultés.

L’étude des articles inclus dans cette revue fait apparaître trois grands types de psychothérapie fondés sur la psychanalyse : la psychothérapie parent-enfant, le traitement psychanalytique individuel classique et le traitement fondé sur la mentalisation.

3.2.1. La psychothérapie parent-enfant

La pionnière de la psychothérapie parent-enfant dans les situations familiales de maltraitance ou de risque élevé de maltraitance a été Selma Fraiberg [10,13]. Beaucoup de ces familles se révèlent, à l’évaluation, être des familles multiproblématiques, difficiles à atteindre et manifestement peu motivées à entreprendre un traitement. Selma Fraiberg [10] a conçu un programme spécifique au Child Development Project de l’université du Michigan, où travaillaient deux psychanalystes, trois psychologues cliniques, deux personnes du service social et une personne pédiatre, toutes à temps partiel, soit l’équivalent de 3,5 postes à temps plein. L’équipe pouvait prendre en charge plus de 140 familles par an. En rendant compte de leurs 50 premiers cas, Fraiberg souligne que leur méthode associait les principes et les techniques psychanalytiques aux pratiques traditionnelles du travail social et aux connaissances théoriques de la psychologie du développement.

Fraiberg insiste d’abord sur la nécessité de comprendre la dynamique transférentielle et les appareils défensifs de ces parents. Elle souligne que le transfert, entendu comme la répétition inconsciente du passé dans le présent, par laquelle des personnes du présent sont perçues avec les qualités de figures significatives d’un passé oublié, n’est pas seulement suscité par la situation psychanalytique, mais qu’il est présent dans la vie quotidienne et se manifeste surtout dans les situations de conflit émotionnel ; ainsi, les personnes chargées du travail social, qui rencontrent habituellement les personnes qu’elles suivent à des moments de vie marqués par de graves conflits émotionnels, peuvent être aidées à comprendre ces personnes si elles prêtent attention à la dynamique transférentielle. Fraiberg décrit par exemple une jeune mère qui, après avoir été adressée à l’hôpital, n’avait pas répondu aux convocations et ne s’était présentée qu’un mois plus tard : une femme vraisemblablement très effrayée à l’idée de rencontrer la travailleuse sociale, qu’elle imaginait comme une femme dangereuse. Lorsque la jeune femme s’est présentée, elle semblait en colère, exigeante, dans l’opposition, et répétait sans cesse que personne ne l’aidait et que personne ne la comprenait. La thérapeute a décidé d’interpréter immédiatement le transfert négatif en disant à la patiente qu’elle comprenait bien sa colère envers celles et ceux qui essayaient de l’aider si elle ne se sentait pas comprise ; elle souhaitait la comprendre, mais si la patiente ne se sentait pas comprise, elle aurait des raisons d’être en colère contre elle et pourrait le lui dire. Dans un autre exemple, une mère venait aux rendez-vous, mais ne parlait pas. La thérapeute a supposé que le silence de la patiente était une défense contre des affects douloureux et, après de longs silences, elle lui a dit qu’elle la pensait très en colère contre elle, puisqu’elle venait aux rendez-vous pour être aidée sans recevoir aucune aide ! Rien d’étonnant à ce qu’elle ne lui fasse pas confiance : pourquoi le devrait-elle ?

Dans les deux cas, l’interprétation du transfert négatif a été décisive pour favoriser l’alliance thérapeutique. Plus tard, il est apparu clairement que les deux patientes transféraient d’emblée sur la thérapeute l’image interne de leurs parents du passé. Le risque, dans de tels cas, est que le transfert négatif du patient ou de la patiente déclenche un contre-transfert négatif chez la personne thérapeute et compromette l’issue du traitement. Fraiberg souligne combien il est nécessaire de se demander ce qui motive le comportement maltraitant des parents et d’éviter de se contenter d’étiquettes. Elle écrit : « Une étiquette n’est pas un diagnostic. C’est une adresse postale » [10] (p. 96), pour dire que si l’on se contente d’étiqueter une mère, par exemple, comme rejetante, et que cette mère ne cesse pas de rejeter, la prochaine adresse sera le tribunal, et qu’après le tribunal, la mère et l’enfant risquent d’avoir des adresses différentes. À l’inverse, comprendre ce qui conduit une mère à rejeter son enfant peut permettre de soigner la mère et la relation mère-enfant en favorisant le développement psychologique de l’une et de l’autre. À ce propos, Fraiberg raconte combien il a été éclairant, dans le cas d’une mère qui rejetait manifestement sa fille de quatre mois, de comprendre que cette femme avait une peur inconsciente si grande de faire du mal à sa fille que le rejet était le meilleur moyen qu’elle avait trouvé pour protéger sa fille d’elle-même. Dans ce cas, une psychothérapie menée lors de visites à domicile, une à deux fois par semaine, a permis à la mère de reconnaître sa propre douleur, éprouvée au cours de ses expériences d’enfance maltraitée, et d’avoir moins peur de s’identifier à l’agresseur et d’agir contre sa fille.

L’identification à l’agresseur est une défense fréquemment utilisée par les parents maltraitants qui ont eux-mêmes été maltraités dans leur enfance : c’est la défense qui leur a permis de se protéger de la détresse et de la désintégration du moi par une sorte de fusion psychologique inconsciente avec la personne qui les maltraitait. Si la personne thérapeute se tient aux côtés du patient ou de la patiente et lui permet d’éprouver, dans la sécurité de la relation thérapeutique, la douleur qu’il n’a pas été possible d’éprouver à l’époque, le risque de passer à l’acte de manière maltraitante envers l’enfant diminue considérablement, tandis que la personne parvient peu à peu à se désidentifier de l’objet maltraitant.

Le modèle de travail de Fraiberg a continué, au fil du temps, de guider l’organisation des services publics qui prennent en charge des parents ou des enfants à haut risque. Lieberman et Pawl [7] rapportent un exemple clinique de traitement d’une mère maltraitante et de son enfant qui montre combien l’intégration de la guidance développementale, de la psychothérapie parent-nourrisson, du soutien émotionnel et de l’aide pratique peut être efficace. Lieberman et Pawl soulignent que, dans les cas adressés en traitement par le tribunal, il est nécessaire de mener une intervention d’évaluation, avec des visites à domicile et au cabinet, pendant quelques semaines, afin d’évaluer la possibilité de construire l’alliance thérapeutique avec le parent et d’éviter d’imposer un traitement psychothérapeutique de façon abrupte. Il est aussi recommandé d’interpréter le transfert négatif dès les premières séances, et l’article propose une réflexion sur l’opportunité d’inclure l’enfant dans les séances avec la mère : d’un côté, participer aux séances avec la mère expose l’enfant à un matériel très chargé ; de l’autre, si l’enfant a été maltraité, des séances conjointes avec la mère peuvent beaucoup l’aider à affronter ces situations dans un contexte protégé et sûr, où les comportements perturbants de la mère peuvent être accueillis et reconnus dans leur signification profonde. Les interventions de la personne thérapeute peuvent aider l’enfant à mieux faire face aux situations vécues avec la mère.

Selma Fraiberg a ensuite travaillé à l’Infant–Parent Program du San Francisco General Hospital (université de Californie), dirigé plus tard par Seligman, qui a intégré la psychothérapie parent-nourrisson à une guidance développementale non didactique et à un soutien concret. Le programme pouvait prendre en charge environ 60 familles par an, avec des enfants jusqu’à trois ans [43]. L’intervention commençait habituellement par une évaluation de la famille de quatre à six semaines, afin de connaître le niveau de développement de l’enfant, la psychodynamique de la relation parent-enfant et la relation de couple, le cas échéant, ainsi que les difficultés psychosociales et économiques de la famille. Beaucoup de situations exigeaient une coopération avec les services de protection de l’enfance et les tribunaux. L’enregistrement vidéo des interactions parent-enfant, pour les regarder ensuite avec la famille, a aussi été introduit dans certains cas. Le traitement prenait habituellement la forme d’une visite hebdomadaire de 60 à 90 min au domicile de la famille. Le centre du travail était la relation nourrisson-mère ; d’autres membres de la famille étaient toutefois inclus dans le programme de traitement lorsque c’était indiqué. Selon Seligman, la visite à domicile permet à la personne thérapeute d’en apprendre davantage sur la relation et aide le parent à se sentir mieux compris dans la tâche exigeante qu’il affronte, y compris sur le plan pratique, pour élever l’enfant. En même temps, la personne thérapeute doit faire face à des situations différentes de celles qu’elle rencontre à son cabinet, notamment à de nouvelles configurations transférentielles et contre-transférentielles, et il peut parfois être difficile de maintenir le cadre thérapeutique ; c’est pourtant souvent la seule manière d’atteindre ces familles. Une grande partie des efforts thérapeutiques vise à établir et à maintenir l’alliance thérapeutique, ce qui implique parfois de continuer à se rendre au domicile de personnes qui ne se présentent pas, afin de maintenir la confiance et l’espoir que la relation thérapeutique puisse commencer et se maintenir. Travailler avec ces familles implique aussi de leur apporter un soutien direct en les aidant dans leurs contacts avec d’autres organismes sociaux. Le travail interprétatif analytique habituel se déroule ainsi dans des contextes non conventionnels. La construction d’une relation de soutien fournit la base d’un travail analytique interprétatif centré sur la répétition dans le transfert sur la personne thérapeute et sur le bébé, pour aider les parents à prendre conscience de la mesure dans laquelle ils rejouent leur passé. Dans la relation thérapeutique, une guidance développementale non didactique est transmise au moyen de techniques non directives destinées à aider le parent à comprendre les états mentaux de l’enfant, en évitant le biais de ses propres expériences d’enfance négatives. Seligman souligne combien, dans ces situations, la personne thérapeute doit souvent faire face à ce qu’il appelle le transfert bureaucratique, c’est-à-dire aux attentes que le parent a développées à partir de ses expériences antérieures avec les organismes sociaux avec lesquels il a pu être en contact. Très souvent, en effet, les parents maltraitants arrivent en thérapie après avoir été adressés à d’autres organismes sociaux et ont parfois déjà eu affaire au tribunal.

Seligman souligne combien la psychothérapie précoce nourrisson-mère peut être efficace, précisément parce que les nouveaux parents sont particulièrement incités par leur situation à se remémorer leurs expériences d’enfance et à réfléchir à leur relation avec leurs propres parents. Leurs représentations internes et leurs défenses sont très visibles et beaucoup plus faciles à comprendre pour la personne thérapeute que lors d’une psychothérapie habituelle avec une personne adulte. Une maternité ou une paternité récente peut être une précieuse occasion de changement : si elle peut réveiller d’anciens conflits, elle peut aussi offrir l’occasion d’une élaboration et d’un changement profonds. L’aide de la personne thérapeute peut favoriser chez l’enfant de bonnes réponses qui démentent les attentes du parent et permettent ainsi à l’enfant de vivre un nouveau départ, de découvrir en lui des ressources inattendues et une possibilité nouvelle et plus heureuse de relation parent-enfant, susceptible de l’affranchir de l’impact inconscient de ses propres expériences d’enfance négatives. La relation thérapeutique, par la contenance et l’apaisement qu’elle apporte, aide les parents à contrebalancer les représentations internes négatives qui avaient commencé à détériorer la relation avec l’enfant, et fournit la base du travail interprétatif. La qualité de la relation thérapeutique et du travail interprétatif permet peu à peu le développement d’une plus grande confiance en soi et une désidentification des mauvais objets internes et externes.

Arons [44] estime que la psychothérapie mère-enfant s’organise autour d’objectifs communs à la psychanalyse et à la théorie de l’attachement, à savoir la possibilité de reconnaître, de nommer et de métaboliser des sentiments chargés de détresse et de peur. La personne thérapeute considère simultanément la relation entre la mère et l’enfant, entre soi et la mère, entre soi et l’enfant, et entre l’enfant, la mère et soi. L’enfant communique par le langage du corps et par l’affect avec la personne thérapeute, dont la tâche est de se laisser atteindre émotionnellement, puis de transformer les communications affectives en les symbolisant par des mots. La personne thérapeute essaie d’entendre ce que l’enfant exprime, de nommer ses communications affectives pour garder à l’esprit l’enfant, la mère et sa propre relation avec l’un et l’autre, en prêtant attention à ce que l’enfant suscite chez la mère, à ce que la mère suscite chez l’enfant et à ce que tous deux suscitent chez l’enfant. Arons note que la personne thérapeute est prise entre les poussées développementales de l’enfant et le conflit de la mère entre la répétition du passé et l’espoir d’un avenir nouveau et différent.

Ludwig-Körner [45] se demande si la psychothérapie parent-nourrisson est une méthode psychanalytique. Les différences entre le traitement psychanalytique habituel et la psychothérapie mère-enfant sont nombreuses. Dans cette dernière, l’approche de la personne thérapeute est bifocale et inclut parfois d’autres membres de la famille ; le cadre peut varier, tant pour la durée des séances que pour le lieu, celles-ci se déroulant tantôt au cabinet, tantôt au domicile du parent. En outre, l’objectif est de réduire les symptômes le plus rapidement possible ; la personne thérapeute et le parent peuvent parfois discuter d’interactions concrètes et en filmer certaines pour en parler ensuite. La personne thérapeute est très impliquée dans l’interaction mère-enfant : elle cherche à saisir les communications affectives et à leur offrir une contenance, en essayant ainsi d’aider la mère et l’enfant à développer certaines fonctions spécifiques du moi, d’abord et surtout une plus grande capacité de régulation émotionnelle. Ludwig-Körner se demande si ce type de psychothérapie comporte les dimensions constitutives du travail psychanalytique, telles que l’analyse des fantasmes inconscients, des représentations relationnelles et du transfert. L’enfant n’a pas encore développé de fantasmes relationnels représentés symboliquement, mais il montre à la personne thérapeute, par ses réactions émotionnelles, quelles sont ses représentations des expériences relationnelles, et il met parfois en acte l’état émotionnel du parent qui parle à la personne thérapeute. Elle conclut que non seulement la psychothérapie mère-enfant est un traitement psychanalytique, mais aussi que la psychanalyse a beaucoup bénéficié des apports empiriques des recherches sur le nourrisson et de la théorie de l’attachement : elle a par exemple compris que les échanges émotionnels non verbaux comptent au moins autant que l’échange verbal dans le traitement analytique, qu’un objectif essentiel du traitement est d’aider la personne à développer des fonctions du moi autorégulatrices, et que cela passe d’abord et surtout par une écoute sensible et réceptive.

Amanda Jones [46] souligne elle aussi que la psychothérapie mère-enfant précoce peut offrir à la mère une précieuse occasion d’aborder des conflits plus profonds liés à la dépendance, à la vulnérabilité et aux expériences d’impuissance, précisément parce que le nourrisson les réveille avec une telle intensité. Les fondements psychanalytiques se retrouvent dans la tâche de donner sens aux comportements observés, dans les hypothèses sur l’influence des processus inconscients et dans le travail interprétatif accompli pour construire un récit. L’enfant « se souvient » par ses actes ; le parent montre comment il se défend du contact émotionnel avec les émotions intolérables auxquelles l’enfant l’expose. La psychothérapie mère-enfant aide le parent à pouvoir se permettre de souffrir une douleur émotionnelle en étant accompagné par une relation thérapeutique fiable, et elle aide l’enfant à ne pas s’identifier aux défenses utilisées par le parent. La personne thérapeute peut observer comment la mère et l’enfant se défendent l’une et l’autre par l’identification projective, et comment celle-ci peut alimenter une escalade destructrice. La capacité de la personne thérapeute à contenir la détresse ressentie par l’enfant et par le parent aide l’un et l’autre à développer de meilleures capacités de régulation émotionnelle et diminue leur besoin de recourir à l’usage défensif de l’identification projective. La détresse de l’enfant peut trouver chez le parent une réponse en miroir adéquate si celui-ci parvient à ne pas être submergé par elle. Si le parent n’y parvient pas, au contraire, il renverra à l’enfant une version amplifiée de sa propre détresse, en l’alimentant encore et en contraignant l’enfant à mettre en œuvre des défenses inadaptées. La capacité de la personne thérapeute à contenir la détresse de l’un et de l’autre et à mettre en mots les événements émotionnels vécus permet au parent de prendre davantage conscience de sa propre détresse et de ses défenses [46]. Jones utilise aussi l’enregistrement vidéo pour montrer au parent les processus défensifs à l’œuvre et pour aider la mère à comprendre les états mentaux de l’enfant et à les traduire en mots, ce qui accroît sa capacité de mentalisation. Elle filme quelques minutes d’interaction entre la mère et l’enfant pour les revoir avec la mère à la séance suivante, en l’invitant à associer librement sur ce qu’elle voit. Regarder la vidéo peut permettre de voir que le parent attribue à l’enfant des états mentaux que celui-ci n’éprouve pas, et aider le parent à se rendre compte que l’enfant les fait siens et qu’il s’agit précisément d’états mentaux que le parent ne tolère pas en lui-même. Par exemple, un parent peut attribuer des intentions hostiles à un enfant qui souhaite s’approcher pour jouer, et l’enfant finit alors par se mettre en colère [46]. Dans l’exemple clinique présenté, Jones montre comment une mère se rend compte, en regardant la vidéo, à quel point elle paraît effrayée par son fils, et comprend que ce ne peut pas être réellement un si petit enfant qui lui fait peur. Plus tard, la mère comprend qu’elle confond émotionnellement l’expérience vécue avec son enfant et celle vécue autrefois avec la personne qui la maltraitait. En travaillant ainsi, il est possible de donner sens aux comportements observables en les reliant aux processus inconscients qui les provoquent, libérant ainsi la mère et l’enfant de la contrainte de mettre en acte des comportements destructeurs qui prennent la place de ce qui ne peut être enduré et, donc, pensé. Jones souligne elle aussi l’importance d’accueillir le transfert négatif, car il faut que le cadre thérapeutique permette d’abord la liberté d’exprimer des sentiments négatifs pour que des sentiments d’amour puissent réellement émerger [46].

3.2.2. Le traitement psychanalytique individuel

La recherche documentaire a révélé une pauvreté considérable des contributions consacrées au traitement psychanalytique individuel des parents qui ont maltraité leurs enfants. Seul Steele [39] a rendu compte de son expérience clinique auprès de parents de classe moyenne soignés en cabinet privé. Cette pauvreté des contributions tient sans doute aussi au fait que la maltraitance envers les enfants est un problème de santé publique, qui engage donc les services publics de santé à élaborer des programmes de traitement spécifiques, alors que ces services ne peuvent assumer le coût d’un traitement psychanalytique à fréquence élevée. Pourtant, compte tenu de la production considérable d’articles sur le traitement psychanalytique intensif de personnes maltraitées, il est aussi plausible de se demander s’il est peu probable que le parent maltraitant demande un traitement psychanalytique, ou si les psychanalystes hésitent à proposer un traitement psychanalytique intensif à des personnes qui ont maltraité leurs enfants.

De fait, certains articles soulignent combien il peut être difficile, pour la personne thérapeute, de composer avec le transfert et le contre-transfert négatifs auprès de ces personnes.

Tuohy [22] note que le travail avec les parents maltraitants est narcissiquement épuisant pour la personne thérapeute, étant donné que ces familles ont des besoins très profonds, des crises fréquentes et d’intenses réactions de transfert négatif. Tuohy rapporte qu’Altshul [47] a souligné que, dans ces situations, la personne thérapeute peut mettre en œuvre certaines défenses : nier sa fatigue et, par formation réactionnelle, redoubler d’efforts, ou se suridentifier à la personne suivie afin d’avoir le sentiment de recevoir ce qu’elle lui donne. Le risque d’épuisement professionnel est très élevé dans le traitement de ces personnes ; pour le combattre, Tuohy [22] propose la présence constante d’un soutien en supervision, un soutien entre pairs par des présentations de cas fréquentes, et la possibilité de s’engager dans d’autres activités professionnelles, par exemple la planification d’interventions, l’enseignement, la recherche et la formation. La colère de la personne suivie peut mettre à rude épreuve la capacité de la personne thérapeute à tenir sans exercer de représailles ; en même temps, pour aider le parent maltraitant, il est essentiel de lui rendre plus facile la tolérance de sentiments ambivalents en traitement, en lui permettant de faire l’expérience de pouvoir exprimer sa colère sans menace de destruction ni de perte de la personne thérapeute. Tuohy observe que la personne thérapeute court le risque de nier la part maltraitante du parent lorsqu’elle n’aborde pas les sentiments de colère que le patient ou la patiente lui communique.

Green [15] note que les parents maltraitants sont souvent provocateurs et masochistes en raison de leur besoin profond et inconscient de faire de la situation de traitement une répétition de leurs premières expériences de rejet. La personne thérapeute doit être prête à affronter le contre-transfert négatif, qui comprend la tendance naturelle à s’indigner du comportement insensible et cruel du parent maltraitant envers l’enfant. En outre, le parent maltraitant, qui manifeste souvent de l’hostilité envers la personne thérapeute et un manque de coopération, manque des rendez-vous et arrive en retard, ce qui constitue une attaque contre l’équilibre narcissique de la personne thérapeute, qui ne se sent pas reconnue dans ses efforts.

L’analyste doit se préparer à endosser le rôle d’un objet contrôlant, critique et punitif, auquel il est difficile de faire confiance [39]. Les rôles inconscients de victime et d’agresseur sont recréés à la fois dans les relations intimes et dans le transfert, et une vision paranoïde du monde, associée à l’évitement du contact émotionnel et à des défenses contre les sentiments d’impuissance et d’indignité, domine les premières phases du traitement, donnant aux échanges transféro-contre-transférentiels une tonalité dominée par des sentiments de haine [48].

Certains psychanalystes qui ont abordé la question du traitement psychanalytique de personnes maltraitées ont souligné la difficulté de travailler avec leur haine et avec la structure perverse qu’elles ont développée en érotisant la haine.

Comme l’affirme Milton [49], c’est l’identification à un objet maltraitant qui méprise les sentiments de l’enfant effrayé et érotise sadiquement la douleur et la haine qui rend le plus difficile, pour la personne thérapeute, le traitement de la personne suivie, laquelle doit aussi affronter la profondeur de sa corruption, de sa haine et de sa dépendance à l’excitation perverse. En même temps, la structure perverse peut apporter de la stabilité et constituer la meilleure solution de compromis psychique, en remplissant de nombreuses fonctions : elle transforme des expériences douloureuses en expériences gratifiantes et les stabilise en créant une dépendance à l’excitation suscitée par la cruauté et au sentiment de toute-puissance qui l’accompagne ; en outre, lorsque la zone perverse du fonctionnement est suffisamment circonscrite et clivée, elle peut permettre des degrés tolérables de fonctionnement normal, en protégeant contre l’effondrement psychotique [49].

L’expérience avec des personnes maltraitées enseigne aussi que l’analyste doit veiller à leur montrer à la fois de l’amour et de la haine ; il faut le faire en prenant soin de montrer l’un et l’autre à petites doses : la haine fait que la personne se sent en sécurité, mais elle détruit, tandis que l’amour la fait se sentir moins persécutée, mais seulement pour un temps ; ensuite, il peut déclencher la persécution. C’est un va-et-vient constant. Lorsque la température émotionnelle est trop élevée, il peut parfois être utile, y compris pour instaurer une dimension de « comme si » dans le couple analytique, d’observer les dynamiques semblables (d’amour et de haine) que la personne vit en dehors du couple analytique [50].

Winnicott [51] a écrit que « quel que soit son amour pour ses patients, il (l’analyste) ne peut s’empêcher de les haïr et de les craindre, et mieux il le sait, moins il laissera la haine et la crainte déterminer ce qu’il fait à ses patients » (p. 235).

Gabbard [52] a longuement traité cette question, en montrant comment la haine du patient ou de la patiente peut susciter chez l’analyste la tentation de contre-attaquer (par des actes ou par des interprétations utilisées comme des actes hostiles), le désir de se retirer dans une indifférence détachée, ou le déni de la haine elle-même. Il avertit que la haine devient persécutrice et destructrice dans le traitement, en particulier lorsqu’elle est cachée et niée ; ainsi, l’analyste qui essaie d’offrir de l’amour comme antidote à la haine ne fait que repousser la haine dans la clandestinité et en intensifier la qualité persécutrice. Il est nécessaire que l’analyste se demande quelles manœuvres défensives sont mises en place pour éviter de haïr la personne suivie, en ayant conscience du besoin qu’a celle-ci que l’analyste lui montre sa capacité à éprouver de la haine et aussi à tolérer d’en éprouver. La personne ne pourra tolérer sa propre haine que si l’analyste peut aussi se permettre de la haïr [52].

Une autre tendance défensive est la tentation d’entrer en collusion avec le clivage de la personne suivie, en ne se centrant que sur ses aspects bons et aimants. Ferenczi [53,54] nous apprend beaucoup sur les difficultés de l’analyste à accueillir le transfert négatif, et sur la manière dont la tentative d’aller au-devant de la personne avec une patience infinie conduit l’analyste à reconnaître sa propre haine de cette personne. Comme Ferenczi l’avait déjà souligné, c’est une analyse personnelle approfondie qui peut aider l’analyste à supporter le transfert négatif, ce qui implique d’abord de le ressentir et de le subir dans sa propre chair, avant de le transformer en pensée, puis en mots pour la personne suivie.

Gabbard [55] observe à ce propos que des analystes, inconscients de leur haine, peuvent commettre des transgressions du cadre à différents niveaux, rationalisées en considérant la personne comme ayant subi de graves carences qui exigeraient, pour qu’elle aille mieux, une relation réelle avec l’analyste ; il nous met en garde en nous aidant à reconnaître que ce qui fournit un environnement de holding, c’est davantage d’affronter ouvertement la haine que d’offrir de « l’amour », puisque la personne maltraitée demande à faire face à un attachement à un objet de haine et non d’amour [55].

À l’inverse, les psychanalystes de formation kohutienne, beaucoup plus optimistes quant au traitement du parent maltraitant, soulignent le potentiel que représente le développement d’un transfert de type soi-objet dans la relation analytique.

Selon Green [15], lorsqu’on planifie le traitement, il est nécessaire d’intervenir à trois niveaux : diminuer les facteurs de stress environnementaux en apportant un soutien à la mère (par exemple par un programme de visites à domicile et l’accès à des structures d’accueil de jour pour l’enfant), afin qu’elle puisse s’occuper de l’enfant selon ses possibilités en attendant que celles-ci augmentent ; aider l’enfant à être moins en détresse ; et offrir un soutien à la mère. L’idée de Green est qu’il importe que le parent vive une expérience émotionnelle correctrice avec une personne adulte accueillante, non critique et gratifiante. Il souligne aussi que certaines difficultés spécifiques doivent être prises en compte lorsqu’on soigne des parents maltraitants : comment construire une alliance thérapeutique si la personne thérapeute participe à des signalements au tribunal ? Comment un parent à l’estime de soi si fragile peut-il accepter de l’aide sans se sentir critiqué ?

Green souligne qu’il est nécessaire de gratifier le parent avant de formuler des exigences à son égard, et qu’il faut être prudent avant de proposer un traitement psychothérapeutique pour l’enfant, car le parent, tant qu’une alliance thérapeutique n’a pas été établie avec l’équipe soignante, risque de vivre la personne thérapeute de l’enfant comme une rivale et de saboter ainsi le traitement [15].

Étant donné la fragilité narcissique dont souffrent habituellement les parents qui ont des comportements maltraitants, le développement d’un transfert de type soi-objet est décisif dans une perspective kohutienne. Les personnes narcissiquement vulnérables ont besoin que leur détresse soit apaisée pour éviter de la retourner contre les enfants. Eldridge et Finnican [34] recommandent une attitude non critique de la part de la personne thérapeute, ainsi que la compréhension du fait que le comportement maltraitant signale une tentative de maintenir la cohésion du soi. Cela favoriserait le développement du transfert. Il s’agit, selon Eldridge et Finnican, de laisser à la personne le temps dont elle a besoin pour exposer le soi clivé, douloureusement en manque, ainsi que le temps nécessaire pour guérir ce clivage, et de ne pas proposer d’interprétations dans les premières phases du traitement, car elles risqueraient de la submerger. Ce travail suggère de renforcer les fonctions de soi-objet tout en évitant toutefois d’encourager la régression, en proposant des interprétations des désirs et des aspirations de la personne afin qu’elle puisse faire l’expérience des parties du soi emmurées par la peur du rejet ou de la punition. Selon Eldridge et Finnican, cette manière de conduire la thérapie, en s’offrant comme soi-objet, permet à la personne de se sentir entière et intégrée, ce qui l’amène à diminuer ses comportements maltraitants. L’examen de la littérature retenue pour cette revue n’a permis de trouver qu’une seule contribution rapportant en détail le traitement psychanalytique individuel de mères maltraitantes dans le cadre d’un service public [9]. Selon l’expérience de Brennan, lorsque des enfants relèvent des services de protection de l’enfance, ces services s’engagent rarement auprès des parents pour comprendre l’origine de leurs difficultés parentales et les aider réellement à y faire face. Selon Brennan, la thérapie psychanalytique est le traitement le plus approprié, parce qu’elle est la seule à s’attaquer aux origines profondément inconscientes de l’hostilité que les parents mettent en acte contre leurs enfants. Certaines questions doivent toutefois être gardées à l’esprit : tous les parents maltraitants n’acceptent pas la proposition d’un traitement psychanalytique ; aucune étude empirique ne montre que la psychothérapie psychanalytique soit efficace pour réduire le risque de comportement maltraitant et, même lorsqu’elle se révèle efficace, il faut beaucoup de temps pour que des changements profonds se produisent chez le parent ; enfin, il est possible que, dans les premières phases du traitement, le risque de passage à l’acte de sentiments jusque-là refoulés augmente [9]. Malgré ces questions importantes, Brennan a décidé d’organiser un service de psychothérapie psychanalytique pour les parents maltraitants, mue par le désir d’aider à la fois les parents et les enfants. Elle a observé que les parents qui n’acceptaient pas le traitement ou l’interrompaient tôt étaient ceux qui souffraient d’un profond sentiment d’impuissance et semblaient résignés à la perte. Elle estime que ces parents avaient trouvé que la meilleure manière de faire face à leur douleur psychique était de renoncer à toute confiance et à tout espoir, pour éviter le risque d’une nouvelle déception insupportable, manœuvre défensive que Symington [56] décrit comme le fait de se réfugier dans le cocon.

Brennan présente quelques illustrations cliniques : avec des mères qui ne se sont jamais présentées aux rendez-vous, avec des mères qui ont interrompu prématurément le traitement, et avec des mères qui l’ont au contraire poursuivi pendant plusieurs années. Elle montre combien le refus obstiné des parents maltraitants de commencer un traitement peut souvent révéler leur désir inconscient de ne pas s’occuper de leurs enfants, afin de les protéger de leur hostilité, dans l’espoir qu’ils soient confiés à des familles plus compétentes. Lorsque des patientes parviennent à commencer et à poursuivre un traitement au long cours, c’est que les dommages narcissiques précoces subis n’ont pas totalement détruit leur espoir, probablement grâce à quelques bonnes relations qu’elles ont connues. Néanmoins, au cours de la thérapie, Brennan a fait l’expérience de la terreur des patientes à l’idée de devenir émotionnellement proches et de percevoir leur dépendance, ce qui place aussi au premier plan la question du transfert et du contre-transfert négatifs [9]. Au cours de la psychothérapie psychanalytique avec des mères maltraitantes, il est apparu clairement que les enfants étaient attendus comme de possibles sauveurs, mais bientôt vécus comme des persécuteurs : ceux qui démontrent la méchanceté du parent, laquelle, intolérable, doit être projetée. Sous l’effet du transfert, la personne thérapeute endosse, dans la relation thérapeutique, le rôle du persécuteur et, en même temps, se sent intensément persécutée par la patiente, subissant à la fois la douleur de se sentir privée et la douleur de se sentir privée. Cette expérience émotionnelle, transmise par identification projective, permet à la personne thérapeute de « devenir la patiente » qui a souffert de privations dans son enfance et qui, malgré elle, a infligé des maltraitances à ses enfants [9].

Brennan se demande dans quelle mesure ces patientes peuvent effrayer la personne thérapeute en raison des intenses pressions transférentielles, et dans quelle mesure cela conduit les thérapeutes à éviter d’approfondir le transfert. J’ajouterais : est-ce peut-être aussi à cause de cette peur que des traitements intensifs ne sont pas proposés, mais tout au plus des traitements hebdomadaires ? Brennan se demande encore si beaucoup des échecs des thérapies psychanalytiques avec ces patientes ne sont pas dus précisément à la résistance inconsciente de la personne thérapeute à entrer en contact profond, dans la relation transféro-contre-transférentielle, avec des niveaux de destructivité aussi élevés et aussi intenses. Les parents maltraitants se trouvent souvent face à la tâche impossible de devoir répondre aux besoins profonds de leurs enfants sans pouvoir le faire, parce que personne n’a jamais répondu à leurs propres besoins profonds ; et l’analyste, sur le plan contre-transférentiel, observe Brennan, se trouve piégé dans la position de quelqu’un qui essaie de répondre aux besoins opposés de deux générations de familles dangereusement carencées. On comprend que, dans cette situation émotionnelle, la personne thérapeute n’ait pas envie de s’engager dans une relation thérapeutique au long cours, ni de la poursuivre, alors qu’elle implique des degrés de douleur émotionnelle difficiles à supporter [9]. La relation thérapeutique est efficace si les besoins profonds de la personne suivie sont satisfaits, mais, dans de tels cas, la lutte contre les instances destructrices peut être trop rude.

Le travail psychothérapeutique en service public est encore compliqué par le fait que la personne suivie vit un transfert non seulement sur la personne thérapeute, mais aussi sur l’institution, et que la personne thérapeute ne peut garantir une confidentialité absolue, puisqu’elle doit au minimum signaler si la personne se présente ou non aux séances.

Brennan conclut son article par une réflexion sur une question très complexe : la thérapie parentale est-elle destinée aux parents ou aux enfants ? Dans quelle mesure la personne thérapeute a-t-elle à l’esprit la personne qu’elle soigne, et dans quelle mesure a-t-elle à l’esprit la protection des enfants de cette personne ? Comment la personne suivie peut-elle sentir qu’elle existe dans l’esprit de son analyste si elle sent que l’analyste a avant tout ses enfants à l’esprit ? Comment gérer, en tant qu’analyste, les relations avec les autres intervenants de la protection de l’enfance ? Comment utiliser des informations sur la personne suivie qui proviennent d’autres sources professionnelles et non de la personne elle-même ?

Malgré toutes ces questions importantes et toutes ces difficultés, Brennan conclut que, dans son expérience, le service de psychothérapie psychanalytique proposé aux parents maltraitants est unique pour des personnes qui n’auraient autrement jamais eu la possibilité d’être aidées à faire face à leur deuil, à leur colère et à leur désespoir, souvent victimes d’un passé de maltraitance et impitoyablement exposées au risque de devenir elles-mêmes des parents maltraitants [9].

3.2.3. Le traitement fondé sur la mentalisation

Les résultats des études citées plus haut soutiennent le développement d’interventions thérapeutiques fondées sur la mentalisation, adaptées aux besoins spécifiques d’une parentalité défaillante. Les traitements fondés sur la mentalisation, d’abord développés par le groupe de recherche du psychanalyste Peter Fonagy à l’University College de Londres, peuvent être considérés comme des prolongements du travail pionnier de Selma Fraiberg. Rosso [30] a proposé que les politiques de prévention des services d’aide sociale prennent en compte le déficit de mentalisation, surtout lorsqu’il est associé à un état d’esprit dénigrant à l’égard des besoins d’attachement, comme un facteur de risque majeur d’échec de la parentalité. L’équipe de Berthelot [32] a suggéré qu’il pourrait être décisif de se centrer sur la mentalisation pour repérer à temps les personnes ayant des antécédents de maltraitance dans l’enfance qui attendent un enfant, puisque intervenir après la naissance auprès des dyades parent-nourrisson peut déjà être trop tardif : des résultats [57] montrent en effet qu’un impact intergénérationnel de la maltraitance de l’enfant peut être observé peu après la naissance.

Certaines études sur les traitements fondés sur la mentalisation ont porté spécifiquement sur l’intervention auprès de parents maltraitants. Schechter et Willheim [58] estiment nécessaire que la personne thérapeute permette à la personne suivie de faire l’expérience de ce que signifie considérer en sécurité l’esprit d’une autre personne, en lui montrant qu’il est possible de réfléchir à ses sentiments sans se trouver soi-même dérégulé. De cette manière, la personne thérapeute fournit une régulation externe et le soutien nécessaire pour que la personne commence à considérer l’esprit de ses enfants. En gardant la personne thérapeute à l’esprit, le parent développe progressivement la capacité de tolérer ses propres sentiments lorsqu’il est confronté à la détresse de ses enfants. L’action mutative ne dépend pas de consignes didactiques, mais du développement de la capacité à considérer l’esprit de ses enfants, sans se retirer par peur d’éprouver à nouveau des affects négatifs en se sentant impuissant et retraumatisé. Si la personne thérapeute a aidé le parent à développer une plus grande capacité à tolérer et à réguler les affects négatifs que déclenchent les enfants, le parent sera mieux à même de réguler ses émotions et donc plus disposé à prendre en compte les états mentaux de ses enfants [58].

Intervenir sur la régulation émotionnelle est décisif, car des déficits de régulation affective ont été largement constatés chez les parents maltraitants [59], et une étude empirique récente [60] a confirmé que les mères physiquement maltraitantes ont une difficulté spécifique à reconnaître les émotions négatives, en particulier la tristesse. L’hypersensibilité et l’irritabilité du parent indiquent que le développement d’un pare-excitation normal a été compromis, vraisemblablement en raison d’une relation primaire qui n’a pas protégé contre les excitations. Dans les cas où le parent maltraitant a lui-même été maltraité, non seulement sa mère n’a pas joué le rôle de pare-excitation d’appoint en le protégeant d’excitations qu’il ne pouvait pas encore tolérer, mais elle l’a soumis à une surstimulation traumatique qui a entravé le développement de la capacité de régulation émotionnelle [22]. Les déficits de régulation émotionnelle se transmettent eux aussi d’une génération à l’autre : si la mère ne protège pas son enfant d’excitations qu’elle-même ne peut tolérer, l’enfant ne développera pas les fonctions intégratives normales du moi, pleurera facilement de façon inconsolable, souffrira de troubles du sommeil et de l’alimentation et manifestera une agitation générale. Ce sera donc un enfant difficile à gérer, qui déclenchera encore davantage la colère du parent, et un cercle vicieux s’en trouvera alimenté [22].

Le traitement fondé sur la mentalisation part du constat que les parents maltraitants qui ont eux-mêmes été des enfants maltraités développent des défenses inefficaces contre la douleur psychique liée aux expériences de maltraitance subies par le passé, et que ces défenses ne permettent pas le développement de la capacité à mentaliser et à élaborer leur douleur émotionnelle. Au contraire, ces parents recourent défensivement à l’identification à l’agresseur [26,27]. L’équipe d’Ensink [61] a constaté que c’est spécifiquement la capacité à mentaliser ses propres expériences traumatiques, plutôt que la capacité générale de mentalisation, dont le défaut entrave la parentalité.

Plusieurs programmes pour les parents fondés sur la mentalisation ont été élaborés au cours des vingt dernières années [62,63], avec des interventions tant individuelles que de groupe.

Sadler, Slade et Mayes [64] ont conçu un programme manualisé de visites à domicile pour de jeunes mères primipares, appelé Minding the Baby (MTB), mené en alternance par du personnel infirmier et des personnes du service social, une fois par semaine du troisième trimestre de grossesse jusqu’au premier anniversaire de l’enfant, puis toutes les deux semaines jusqu’à son deuxième anniversaire. Le personnel infirmier s’occupait principalement des soins prénatals et de l’éducation à la santé, tandis que les personnes du service social se consacraient surtout à la santé mentale et aux questions psychologiques concernant les mères comme les enfants ; les deux groupes utilisaient toutefois des techniques spécifiques pour améliorer la mentalisation des états mentaux des mères et de ceux de leur enfant.

L’équipe de Baradon [65] a conçu un traitement de groupe manualisé de courte durée appelé « New Beginnings », destiné à des mères incarcérées avec leurs enfants. Chaque groupe, animé par une personne expérimentée, psychothérapeute d’orientation psychodynamique, réunissait jusqu’à six mères et leurs nourrissons et durait quatre semaines consécutives, à raison de deux séances de deux heures par semaine. À chaque séance, un thème choisi pour activer le système d’attachement (par exemple la grossesse, ses propres expériences d’enfance, les expériences liées à la maternité) était abordé ; un temps était consacré au jeu avec les enfants ; puis les mères étaient invitées à parler de leurs enfants, en se référant en particulier à leurs états mentaux.

L’équipe de Suchman [66,67,68] a élaboré le Mother and Toddler Program (MTP), destiné à des mères ayant une consommation problématique de substances et à leurs enfants jusqu’à 3 ans. L’objectif du programme, composé de 12 séances individuelles hebdomadaires comprenant aussi l’utilisation de la vidéo et une guidance sur le développement psychologique de l’enfant, était d’aider les mères à prendre conscience des situations vécues avec leur enfant qui suscitaient chez elles des difficultés, et à comprendre plus finement les états mentaux de leur enfant.

Aucune de ces études, toutefois, n’a porté spécifiquement sur le traitement des parents maltraitants. Seuls deux articles récents [69,70] rendent compte de traitements individuels, de couple et de groupe centrés sur la mentalisation auprès de parents maltraitants. Hoffman et Prout [69] soulignent l’importance d’une intervention parentale individuelle ou de groupe pour aider les parents à maîtriser leurs émotions négatives envers leurs enfants, en adoptant envers le parent une posture réflexive et non jugeante, centrée sur les sentiments qui conduisent le parent à maltraiter ses enfants et sur les émotions douloureuses qui déclenchent le comportement perturbateur de l’enfant. La fessée est pensée comme le résultat de sentiments d’impuissance et de vulnérabilité dont le parent se défend, en se sentant insuffisamment puissant, en punissant physiquement l’enfant. La fessée est ainsi conceptualisée comme un comportement manifeste découlant du besoin du parent d’éviter des émotions douloureuses ; elle pourrait donc être évitée si le parent était aidé à comprendre quels états mentaux, les siens et ceux de l’enfant, provoquent le comportement inadapté, afin de passer d’une posture réactive automatique à une posture réflexive [69].

La curiosité de la personne thérapeute pour les motivations des comportements de l’enfant et du parent aide le parent à devenir à son tour curieux de comprendre quels états mentaux sous-tendent ces comportements. Cette intervention, fondée sur des principes psychanalytiques, se distingue des interventions cognitivo-comportementales en ce que la personne thérapeute ne se contente pas d’indiquer au parent comment agir, mais s’efforce d’abord et surtout de comprendre la douleur du parent et de lui donner sens, notamment par une attention soigneuse à la dynamique du transfert et du contre-transfert. Accueillir et contenir les émotions négatives du parent en leur donnant un sens l’aide à développer lui-même les outils lui permettant de maîtriser les émotions qui le submergeaient auparavant [69].

Une étude récente [70] décrit une intervention de groupe appelée Group Attachment-Based Intervention (GABI ©), destinée à des parents très isolés socialement et à risque, ayant des enfants jusqu’à 5 ans. Les parents peuvent participer à trois groupes par semaine, mais peuvent aussi choisir de venir moins souvent. Chaque séance de groupe dure deux heures : pendant la première heure, chaque parent est aidé par une personne thérapeute à observer ses propres états mentaux et ceux de son enfant dans l’interaction de jeu, à s’y accorder et à y réfléchir ; pendant la seconde heure, les enfants restent dans une salle de jeu avec les thérapeutes, et les parents participent à un groupe de parents animé par une personne thérapeute. Le groupe de parents est centré sur la réflexion à propos de ses propres états mentaux, de son histoire d’enfance et des états mentaux des enfants. Parents et enfants se retrouvent pendant les 15 dernières minutes. La fonction réflexive est considérée comme la marque distinctive de cette intervention, qui est, dans certains cas, associée à une psychothérapie individuelle intensive au long cours et à d’autres interventions de soutien [70].

3.2.4. L’évaluation de l’efficacité des interventions

Dans une revue des interventions auprès de parents maltraitants visant à améliorer la relation parent-enfant en favorisant la sécurité de l’attachement, Valentino [71] distingue les interventions de courte durée (5 à 16 semaines) et de longue durée (20 semaines à 1 an), avec des visites hebdomadaires et la participation de la dyade mère-enfant. Les interventions de courte durée visant à améliorer la sensibilité maternelle ont été jugées positivement par les parents, mais aucune donnée n’est disponible quant à un nouveau passage effectif de ces parents par le système de protection de l’enfance.

En ce qui concerne les interventions de longue durée, un essai contrôlé randomisé (ECR) [72] a montré que la psychothérapie parent-enfant était plus efficace, pour favoriser la sécurité de l’attachement de l’enfant, que l’intervention parentale psychoéducative (PPI) et que les interventions standard habituellement proposées dans la communauté par le Department of Social Services. En outre, la psychothérapie parent-enfant était plus efficace pour la maintenir un an après la fin de l’intervention. Comme on l’a souligné plus haut, la psychothérapie parent-enfant est une intervention non directive visant à établir une solide alliance thérapeutique avec le parent qui, dans le contexte d’une relation sécure avec la personne thérapeute, peut élaborer ses expériences passées pour qu’elles ne se répètent plus négativement dans sa relation actuelle avec l’enfant. La PPI, à l’inverse, est une intervention éducative visant à enseigner aux parents comment avoir des interactions plus positives avec leurs enfants, ainsi que des compétences spécifiques destinées à réduire les comportements négatifs.

Dans l’organisation des interventions proposées par les services publics sociaux et de santé, il faut toutefois inévitablement tenir compte des coûts. Les parents maltraitants ont souvent besoin de multiples interventions, l’intervention psychologique n’en étant qu’une parmi d’autres. Ils vivent souvent dans la pauvreté et ont besoin d’un soutien financier pour subvenir à leurs besoins de base ; ils ont en outre besoin d’une aide pratique pour gérer leurs enfants et en prendre soin, jusqu’à ce que leurs ressources psychologiques leur donnent une plus grande capacité à s’en occuper plus longtemps. La réduction des moyens des services sociaux et de santé conduit à développer des interventions de courte durée et moins coûteuses, y compris en matière de formation des équipes. En même temps, sur le plan des politiques sociales, il faut considérer ce que peuvent être les conséquences dévastatrices d’un manque d’intervention précoce centrée sur la dyade parent-enfant. Les résultats des études dans ce domaine [73] indiquent que l’intervention habituellement proposée aux parents maltraitants, fondée sur la gestion de cas, est insuffisante pour éviter les séquelles négatives de la maltraitance, qu’il s’agisse de troubles des conduites, de troubles de la personnalité ou d’inadaptation sociale, ou de la perpétuation du cycle de la maltraitance dans les générations suivantes.

Dans le cadre de la théorie de l’attachement, plusieurs programmes d’intervention de courte durée destinés aux parents maltraitants ou à risque de maltraitance ont récemment été élaborés ; ils se sont montrés efficaces, mais uniquement pour les parents qui n’ont pas vécu d’expériences traumatiques dans l’enfance et qui ne sont pas particulièrement vulnérables sur le plan narcissique [74].

L’équipe de Moss [73] rapporte qu’une intervention fondée sur l’attachement comprenant huit visites à domicile hebdomadaires a été efficace pour améliorer la sensibilité dans un groupe de parents maltraitants ; un examen attentif de l’étude montre toutefois que 72 % des parents avaient été signalés pour négligence et non pour maltraitance physique, et qu’un suivi n’a été mené que 10 semaines plus tard. L’équipe de Moran [75] a rapporté que les interventions de courte durée fondées sur l’attachement n’étaient pas efficaces pour favoriser la sécurité de l’attachement ou la sensibilité maternelle chez des mères adolescentes qui présentaient des états d’esprit désorganisés à l’égard de leurs expériences d’attachement d’enfance ou qui avaient subi des violences physiques ou sexuelles dans leur enfance. L’équipe de Steele [76] a également observé qu’avoir vécu des expériences d’enfance négatives modère l’effet du GABI ©, qui se révèle moins efficace dans ces cas. L’équipe de van der Asdonk [74] note que les parents ayant subi des maltraitances dans l’enfance forment un groupe spécifique de parents auprès desquels il est plus difficile d’intervenir efficacement. L’étude a aussi montré que les parents maltraitants qui ont vécu davantage d’expériences traumatiques répondent moins bien à une intervention brève, et ces résultats indiquent qu’il est nécessaire de repérer tôt ces parents afin de leur proposer l’intervention la plus appropriée, visant à élaborer le plus tôt possible leurs expériences traumatiques.

Enfin, il faut noter que cette revue met en évidence l’absence d’études évaluant l’efficacité de traitements spécifiquement psychanalytiques, si bien que les études citées ne figurent pas parmi les programmes de traitement fondés sur les données probantes destinés aux parents maltraitants.

4. Synthèse et perspectives

La recherche a largement mis en évidence que la plupart des personnes ayant subi des maltraitances dans l’enfance développent des troubles psychiques, présentent des difficultés d’adaptation psychosociale et, dans bien des cas, deviennent elles-mêmes des adultes maltraitants [1,2]. Prévenir la maltraitance envers les enfants et soigner les enfants maltraités comme les parents maltraitants sont donc des enjeux urgents de santé publique.

Lorsqu’un enfant est exposé à un risque de maltraitance dans sa famille, ou lorsque la maltraitance a déjà eu lieu, une question décisive consiste à évaluer s’il faut retirer l’enfant de la famille ou si une intervention dans la famille peut prévenir de nouvelles maltraitances. Comme l’a établi le Children Act de 1989 [8], le développement de l’enfant est favorisé par son maintien dans la famille chaque fois que sa sécurité est assurée, et les services sociaux devraient trouver un équilibre entre la protection des enfants et la garantie de leur maintien dans leur famille [9]. Développer, dans les services publics de santé, des stratégies de prévention et d’intervention destinées à réparer, chaque fois que c’est possible, la relation parent-enfant devrait être une priorité sociale.

Les études psychanalytiques se sont attachées à comprendre le monde interne des parents maltraitants et à repérer les interventions qui peuvent les aider à devenir des parents plus compétents. Cet article tente de présenter une revue narrative des études psychanalytiques dans ce domaine, en se concentrant plus précisément sur la dynamique intrapsychique des parents physiquement maltraitants et sur les traitements élaborés par des psychanalystes pour les soigner.

L’article porte spécifiquement sur la maltraitance physique, conformément à la recommandation [14] de ne pas regrouper les différents types de maltraitance, puisque l’on sait depuis longtemps, par exemple, que les violences sexuelles constituent une question tout à fait distincte de la maltraitance physique [3].

Une revue narrative a été menée afin de présenter une vue d’ensemble des études psychanalytiques dans ce domaine, centrée sur la dynamique intrapsychique des parents qui maltraitent physiquement leurs enfants et sur l’intervention thérapeutique.

En ce qui concerne la dynamique intrapsychique, la revue a mis en évidence le rôle prépondérant de la transmission transgénérationnelle de la maltraitance et de la fragilité narcissique. Toutes les personnes maltraitées ne deviennent pas elles-mêmes maltraitantes, et cela dépend de la manière dont l’expérience de la maltraitance a été élaborée et acceptée, sans recours à des défenses de dénigrement ni à l’identification à l’agresseur. Tous les parents maltraitants n’ont pas été maltraités physiquement dans leur enfance, mais même ceux qui n’ont pas subi de maltraitance ont souffert d’un manque de reconnaissance et de validation de la part de leurs parents, manque qui a entraîné une profonde vulnérabilité narcissique : devenus parents à leur tour, ils ont besoin que leurs enfants soutiennent leur fragile équilibre narcissique. Ils sont donc réellement démunis, sur le plan psychique, pour répondre aux besoins de leurs enfants, et ne peuvent comprendre l’agressivité des enfants comme une pulsion de vie. Dans ces cas, la maltraitance physique fait suite aux sentiments d’impuissance et de vulnérabilité suscités par les demandes de leurs enfants, qui leur sont intolérables.

Les traitements élaborés dans la clinique psychanalytique visent donc à aider le parent à faire face à ses expériences passées et à sa vulnérabilité narcissique. Les interventions fondées sur la psychothérapie mère-enfant et sur la mentalisation sont les plus répandues, tandis que la littérature sur le traitement psychanalytique individuel intensif est très rare.

La recherche sur l’efficacité des traitements a montré que, si les interventions thérapeutiques brèves visant à améliorer la sensibilité parentale sont efficaces dans beaucoup d’autres cas, les parents qui ont vécu des expériences traumatiques dans l’enfance ont besoin d’interventions thérapeutiques intensives au long cours.

La recherche psychanalytique a montré combien l’intervention psychanalytique est très difficile dans ces situations, en raison des difficultés spécifiques de gestion du transfert et du contre-transfert négatifs. Aucun article portant sur l’efficacité d’un traitement psychanalytique individuel au long cours n’a été trouvé, et la revue a aussi montré que les interventions s’adressent presque toujours aux mères, bien que plusieurs travaux aient souligné la nécessité d’impliquer les deux parents.

Cette revue met aussi en évidence une autre limite importante des études psychanalytiques sur le traitement des parents physiquement maltraitants, à savoir l’absence d’études contrôlées sur leur efficacité. Comme on l’a mentionné plus haut, les études psychanalytiques citées ici ne figurent pas parmi les traitements fondés sur les données probantes. On estime que la recherche future devrait d’abord combler cette lacune. Comme on le sait, la question de la recherche sur les résultats en psychanalyse est très complexe ; des efforts dans cette direction sont pourtant nécessaires pour que l’efficacité des interventions psychanalytiques puisse être démontrée.

Plus précisément, dans le domaine du traitement des parents physiquement maltraitants, la recherche peut être encore compliquée par le fait que les services publics de santé se plaignent souvent de ne pas avoir les moyens financiers de proposer des traitements au long cours, et que ces parents, surtout s’ils viennent de ménages à faibles revenus, ne peuvent accéder à un traitement en cabinet privé.

Cette revue a également montré que les études repérées étaient pour la plupart anciennes. On peut dès lors se demander pourquoi les psychanalystes se sont longtemps beaucoup moins intéressés à la compréhension des parents physiquement maltraitants et à leur traitement, alors que les études récentes sur les enfants maltraités et leur traitement abondent. De mon point de vue, il serait souhaitable que la recherche future dans ce domaine retrouve de la vigueur et que les psychanalystes trouvent un encouragement à écrire et à publier leurs études dans ce champ, considérant que, malgré l’absence d’études contrôlées, l’apport de la compréhension psychanalytique peut être utile et contribuer au traitement des parents en favorisant une croissance plus saine des enfants.

5. Conclusions

Cette revue a porté sur l’apport de la psychanalyse à la compréhension de la dynamique intrapsychique des parents maltraitants et à l’élaboration d’interventions thérapeutiques spécifiques. En ce qui concerne la maltraitance physique, il est apparu que seuls 5 % environ des études portent sur l’évaluation des parents et l’intervention thérapeutique auprès d’eux, tandis que la plupart des études portent sur les enfants maltraités. Pourtant, de nombreux éléments montrent qu’une intervention précoce auprès des parents est nécessaire pour éviter des conséquences dévastatrices et rompre le cycle de la maltraitance.

La littérature sur la relation père-enfant fait entièrement défaut, la quasi-totalité des travaux sur l’intervention portant sur la relation mère-enfant. Les études centrées sur le traitement psychanalytique individuel sont également très rares. La quasi-absence de littérature sur le traitement psychanalytique individuel et la pauvreté des contributions consacrées au traitement des parents maltraitants conduisent à se demander si ces personnes suscitent chez les thérapeutes des réactions contre-transférentielles négatives si fortes que les thérapeutes évitent de les prendre en traitement. De fait, la question du transfert et du contre-transfert négatifs a été abordée dans la plupart des articles examinés.

La revue met également en évidence l’absence d’études contrôlées conçues pour étayer l’efficacité des interventions psychanalytiques destinées aux parents physiquement maltraitants. Il est recommandé que la recherche future s’oriente dans cette direction.