Contexte

Les difficultés de santé mentale périnatale (SMP) recouvrent des troubles qui apparaissent, récidivent ou s’aggravent pendant la grossesse et la période postnatale. Ces difficultés sont fréquentes et peuvent toucher les parents qui accouchent (c’est-à-dire les mères ainsi que les parents trans et de genre divers) et les parents qui n’accouchent pas (c’est-à-dire les pères et les autres coparents). En Angleterre, environ un parent qui accouche sur quatre connaît des difficultés de SMP, avec une prévalence probablement plus élevée dans les pays à revenu faible ou intermédiaire [19, 20]. Si les effets négatifs des difficultés de SMP ne sont pas inévitables, une intervention en temps utile peut réduire nettement leurs conséquences pour les membres de la famille, y compris les nourrissons et leurs frères et sœurs. Les analyses économiques mettent en avant des effets transgénérationnels importants, plaidant pour un investissement accru dans le repérage et la prise en charge précoces des troubles de SMP [2]. En Angleterre, cela a conduit à l’expansion rapide des services communautaires spécialisés de santé mentale périnatale du NHS (SSMP). Ces services s’adressent aux quelque 10 % de parents qui accouchent et qui ont des besoins de santé mentale modérés à sévères ou complexes, et qui requièrent donc une prise en charge plus intensive et plus spécialisée que celle que peuvent offrir les soins primaires [15]. Il n’existe pas de services équivalents pour les parents qui n’accouchent pas.

Les SSMP évaluent et traitent avant tout la santé mentale maternelle, mais ils évaluent aussi la relation d’attachement parent-nourrisson [39]. Surtout, les données restent lacunaires pour les interventions qui sont : (i) transdiagnostiques entre les différents troubles de SMP ; (ii) centrées à la fois sur la santé mentale parentale et sur la qualité de la relation parent-nourrisson ; et (iii) réalisables en groupe, ce qui appelle des recherches complémentaires [37]. Les interventions de groupe sont de plus en plus attrayantes pour les services de santé mentale, comme réponse efficiente à l’augmentation des demandes [42] ; en outre, dans le contexte périnatal, le soutien entre pairs peut normaliser les difficultés et réduire l’isolement [32]. Une méta-synthèse sur les programmes de soutien à la parentalité a montré que les aspects jugés importants par les parents comprennent la personne qui anime le groupe, la valeur du groupe et le contenu du programme [6]. La revue a aussi relevé les difficultés qu’ont les équipes professionnelles à concilier la souplesse nécessaire pour répondre aux besoins individuels et le respect de la fidélité au programme, ainsi que le besoin de recherches supplémentaires sur le point de vue des parents et des équipes professionnelles à propos de programmes précis, pour assurer leur réussite. Le programme Cercle de sécurité parental (COS-P ; [36]) a été repéré comme une intervention de groupe centrée sur l’attachement susceptible de combler les lacunes identifiées. En outre, une méta-analyse de 2016 sur l’efficacité clinique du COS-P indiquait des gains possibles pour la psychopathologie maternelle, l’auto-efficacité parentale et la sécurité de l’attachement de l’enfant [45]. Cependant, la plupart des études ayant contribué à ces résultats jusque-là portaient sur de petits échantillons et des devis non contrôlés, ce qui justifiait une évaluation plus rigoureuse. Depuis le début de cette recherche, le NHS a investi massivement dans la formation au COS-P au sein des SSMP, de 2019 à 2024 [33]. Cela reflète des tendances internationales plus larges observées en Australie et en Europe, où l’investissement public et la diffusion du COS-P ont dépassé sa base de données probantes établie [14, 16, 27], et souligne l’actualité de cette recherche.

Les recherches qualitatives antérieures sur l’acceptabilité du COS-P ont été jugées encourageantes dans des études à petite échelle. Cependant, alors que le COS-P a été conçu pour les personnes qui prennent soin d’enfants âgés d’environ quatre mois à six ans, les données existantes sur son acceptabilité concernent surtout des contextes impliquant des enfants d’âge préscolaire ou d’âge de l’école primaire, ce qui appelle une recherche approfondie auprès de parents de nourrissons. Par exemple, des entretiens avec 12 mères dans un service public norvégien de santé pour adultes, où le COS-P était proposé à l’ensemble des parents, ont fait apparaître des expériences positives lorsqu’il était proposé parallèlement à une psychothérapie ambulatoire en cours ; il est à noter que les équipes avaient étendu le programme de huit à 12 séances pour tenir compte des besoins des personnes participantes liés au trauma et à la négligence vécus dans l’enfance [16]. De même, l’analyse d’entretiens menés en Irlande avec huit mères et un père, dont les enfants concernés avaient de 4 à 9 ans, a rapporté une « immense satisfaction » des parents à l’égard du COS-P proposé par différents services à l’enfance et à la famille [14].

La recherche recommande de recueillir à la fois le point de vue des parents et celui des équipes professionnelles lorsqu’on évalue des programmes de soutien à la parentalité, afin de prendre en compte les personnes qui reçoivent ces programmes comme celles qui les proposent [31]. Les données existantes sur l’acceptabilité du COS-P se sont concentrées sur le point de vue des parents. Il est notable que dans la seule étude qui a intégré à la fois le point de vue des parents et celui des équipes de terrain [28], les résultats étaient plus contrastés que dans les études impliquant uniquement des parents. Plus précisément, une recherche australienne menée avec 14 parents (ayant des nourrissons et de jeunes enfants de 0 à 6 ans) et 20 membres d’équipes proposant le COS-P, dans des contextes de services variés et selon des formats de mise en œuvre différents, a montré que le COS-P était perçu comme « efficace, pertinent et accessible pour un large éventail de parents… [mais] insuffisant ou inadapté pour certains parents » (p. 453), soulignant la nécessité d’une réflexion attentive dans les contextes identifiés comme à haut risque au sein des services de soutien à la petite enfance [28]. En outre, bien que cet article inclue quelques parents de nourrissons, l’analyse ne tenait pas compte de l’âge de l’enfant et, à une exception près, ces parents s’occupaient aussi d’enfants plus âgés, ce qui peut limiter la transférabilité aux parents d’un premier enfant.

Outre les lacunes concernant les parents de nourrissons et l’intégration du point de vue des équipes professionnelles, il en existe aussi concernant le mode de mise en œuvre. Les données existantes portent surtout sur le COS-P proposé en présentiel (par exemple [14, 16, 28]), ce qui limite leur transférabilité aux modes de travail cliniques actuels. À ce jour, les connaissances sur la mise en œuvre à distance se limitent à Cook et al. [7], qui reviennent sur un groupe COS-P proposé à distance pendant la pandémie de COVID-19, présentent le format en ligne comme pratique et engageant, mais plaident pour des recherches complémentaires sur son adéquation à différentes populations.

De fait, le contexte de la population est crucial lorsqu’on évalue des interventions complexes comme le COS-P [41]. La présente étude était nécessaire, car les enseignements des données existantes ne se transposent pas forcément aux SSMP spécialisés, où les parents vivent généralement des difficultés de SMP modérées à sévères et complexes et prennent soin de nourrissons. L’essai Circle of Security Intervention (COSI) a donc été mené dans des SSMP communautaires spécialisés en Angleterre [37, 38]. L’objectif principal de l’essai était d’évaluer l’efficacité clinique du COS-P associé au traitement habituel, par comparaison avec le traitement habituel seul. L’objectif secondaire, rapporté ici, était d’explorer l’acceptabilité du COS-P du point de vue des parents (bénéficiaires du COS-P) et des praticiennes (qui proposaient le COS-P) au sein des SSMP communautaires du NHS en Angleterre, l’acceptabilité pouvant être comprise comme « la mesure dans laquelle les personnes qui proposent ou reçoivent une intervention de santé la jugent appropriée, sur la base des réponses cognitives et émotionnelles anticipées ou vécues à l’égard de l’intervention » [40].

Méthodes

Cette étude qualitative s’inscrivait dans l’essai COSI plus large, un essai contrôlé randomisé multicentrique à bras parallèles dans lequel les parents participant à l’essai ont été répartis au hasard, selon un ratio 2:1, entre le COS-P associé au traitement habituel et le traitement habituel seul. Au total, 371 parents ayant accouché ont été recrutés pour l’essai principal entre janvier 2022 et octobre 2023. Comme le montre la figure 1, 248 personnes participantes ont été affectées au COS-P. Conformément aux critères d’inclusion de l’essai, toutes les personnes participantes étaient suivies par l’un des 10 SSMP du NHS associés à l’essai pour une psychopathologie modérée à sévère ou complexe, attestée par un score moyen par item de 1,1 ou plus à la Clinical Outcomes in Routine Evaluation–Outcome Measure (CORE-OM ; [10]), et pour des difficultés dans le lien parent-nourrisson, attestées par un score total de 12 ou plus au Postpartum Bonding Questionnaire (PBQ ; [5]). En outre, toutes les personnes participantes avaient au moins 18 ans, étaient en mesure de donner leur consentement, avaient un nourrisson de moins de 12 mois sans maladie grave ni trouble du développement, pouvaient assister aux séances du COS-P sans être sous l’emprise de substances et n’avaient jamais suivi le COS-P auparavant. Un critère d’exclusion portant sur l’absence d’un niveau d’anglais conversationnel a d’abord été appliqué, puis supprimé pour élargir l’accès. Enfin, 24 praticiennes des 10 SSMP du NHS associés ont été recrutées pour l’essai. Aucune n’avait été formée au COS-P auparavant, mais toutes avaient une expérience de la conduite de thérapies psychologiques, de l’animation de groupes et/ou du soutien centré sur la relation parent-nourrisson. Vingt et une praticiennes ont animé 51 groupes sur ces sites dans le cadre de l’essai principal. Les résultats d’efficacité clinique sont présentés séparément [38], avec tous les éléments montrant le respect des Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) [18]. Aucune modification n’a été apportée au protocole publié [37]. Les données qualitatives ont été recueillies entre juillet 2022 et avril 2024. Les parents, les praticiennes et les personnes chargées de la recherche qualitative n’étaient pas aveugles à l’affectation au traitement. Le fichier supplémentaire 1 récapitule les items CONSORT fournis dans cet article, conformément aux exigences de la revue. Cet article porte sur le point de vue des personnes qui ont reçu et proposé le COS-P et ne concerne donc que le bras intervention. Il est rédigé selon les Standards for Reporting Qualitative Research (SRQR) [34].

Description de l’intervention

Le COS-P est une intervention manualisée composée de huit modules, nourrie par les théories psychoéducatives, cognitivo-comportementales, de l’attachement et psychodynamiques. L’intervention s’appuie sur l’observation accompagnée et la réflexion guidée à partir d’extraits vidéo existants d’interactions parent-enfant, complétées par des supports visuels et une réflexion guidée. Comme le précise le protocole de l’étude [37], cette recherche a utilisé une adaptation périnatale du COS-P en 10 séances, animée par une praticienne principale formée, épaulée par une personne coanimant le groupe sans formation formelle au COS-P ; les bébés pouvaient assister aux séances. L’adaptation périnatale du manuel a consisté à : passer à 10 séances pour laisser plus de temps, fournir des pistes et des questions de réflexion pour aider les praticiennes à se centrer sur les préoccupations des parents de très jeunes nourrissons, et ajouter des images de bébés à certains schémas utilisés dans les supports. Les sites de recrutement et d’intervention (c’est-à-dire les SSMP du NHS) ont été choisis parce qu’ils découvraient le COS-P et qu’aucun membre de leur personnel n’avait été formé à l’intervention avant l’essai. Les praticiennes ont reçu la formation standard de 24 heures en ligne, en une semaine, complétée par un atelier d’1 h 30 consacré aux adaptations périnatales, et par 20 heures de supervision sous forme de coaching, le tout assuré par COS International, qui a conçu l’intervention. Une fois la formation terminée, toutes les praticiennes ont été encouragées à animer un premier « groupe d’entraînement » avant de proposer l’intervention dans le cadre de l’essai. L’équipe qui a conçu l’intervention n’a pris part ni à la conception de l’étude, ni à la collecte, à l’analyse ou à l’interprétation des données, ni à la rédaction du manuscrit. L’intervention a été proposée principalement en ligne, reflétant l’évolution des pratiques de soins après la pandémie.

Collecte des données

Les entretiens individuels ont été retenus pour les parents en raison du caractère sensible des échanges, pour réduire les pressions sociales (lorsqu’on évoque l’expérience d’une intervention de groupe dans un contexte de santé mentale) et pour limiter le temps demandé aux parents. Il était d’abord prévu de recueillir les données auprès des praticiennes uniquement par des groupes de discussion, compte tenu de leur utilité reconnue pour explorer des points de vue partagés et divergents ; mais les engagements cliniques et les rythmes de travail ont posé des difficultés pratiques, si bien que des entretiens individuels ont aussi été proposés. Il a été jugé approprié de réunir dans un seul ensemble de données les données des parents et des praticiennes, issues des entretiens et des groupes de discussion, puisque l’analyse visait à explorer des configurations de sens transversales, tout en restant attentive aux différences et au contexte de production des données [4]. Les guides d’entretien et de groupe de discussion ont été élaborés avec les personnes co-chercheuses ayant une expérience vécue, pour examiner l’acceptabilité (rapportée ici) ainsi que les obstacles et les facteurs facilitant l’accès plus généraux (non publiés à ce jour). Les guides sont disponibles dans le protocole [37]. Les entretiens ont été menés par une sage-femme chercheuse expérimentée en recherche qualitative (JF), qui s’intéresse au trauma, découvrait le COS-P et ce contexte clinique spécialisé, mais apportait une expérience des besoins plus larges en SMP ; elle a aussi animé les groupes de discussion, auxquels assistaient également une personne expérimentée dans la recherche en SMP (ZD) et une personne co-chercheuse ayant une expérience vécue (LR).

Recrutement et parcours des personnes participantes

Les personnes participant aux entretiens et aux groupes de discussion ont été recrutées dans le bras intervention de l’essai COSI principal, après la fin de l’intervention et le suivi à 3 mois, qui comprenait des mesures quantitatives (voir [38]). L’article présentant les résultats d’efficacité clinique [38] détaille le recrutement des 371 personnes de l’essai principal, recrutées entre janvier 2022 et octobre 2023. Les données qualitatives ont été recueillies entre juillet 2022 et avril 2024. Comme le montre la figure 1, 248 personnes ont été affectées au COS-P, soit 51 groupes sur 10 sites du NHS en Angleterre. Comme le montre la figure 1, sur les 248 personnes affectées à l’intervention, 203 ont commencé le COS-P et pouvaient donc être interrogées sur leur expérience. Les personnes participantes pouvaient signaler leur intérêt pour un entretien soit par le lien d’une enquête en ligne, soit par courriel, SMS ou téléphone auprès de la chercheuse qualitative. Environ deux tiers (soit 134) ont manifesté leur intérêt. Toutes les personnes n’ayant pas terminé le COS-P (ayant assisté à 1 à 5 séances de groupe) et un sous-échantillon raisonné de personnes l’ayant terminé (ayant assisté à 6 séances ou plus) ont été invitées à un entretien (voir figure 1). Un échantillonnage à variation maximale a été utilisé (Sandelowski, 1995) pour décider des invitations, en tenant compte des caractéristiques des personnes participantes (notamment l’origine ethnique, la composition familiale, par exemple parents d’un premier enfant ou d’enfants suivants, l’âge du nourrisson et la situation conjugale du parent), du site de l’étude, de la vague de recrutement, du nombre de séances suivies et de la taille du groupe. Cette démarche a abouti à 58 entretiens avec des parents (voir figure 1). En outre, les 21 praticiennes ayant animé au moins un groupe COS-P ont été invitées à participer soit à un entretien, soit à un groupe de discussion, ce qui a donné sept entretiens individuels et six praticiennes présentes à l’un des deux groupes de discussion (13 personnes participantes au total ; voir figure 2).

Caractéristiques de l’échantillon

Comme le montre le tableau 1, 74 % de l’échantillon se définissait comme blanc britannique et 90 % des parents ayant accouché se définissaient comme femmes. L’échantillon comprenait des parents d’un premier enfant et des parents d’enfants suivants, 59 % ayant plus d’un enfant dans le foyer. L’âge moyen du nourrisson était de 20,8 semaines au départ (ET 12,6). Les parents rapportaient généralement plusieurs difficultés de santé mentale à l’origine de leur orientation vers un SSMP, la plupart mentionnant une dépression (83 %) et une anxiété (90 %) ; 95 % rapportaient des antécédents de difficultés de santé mentale. Les praticiennes participantes étaient des psychologues praticiennes (cliniciennes ou en psychologie du conseil, n = 10) et des infirmières en santé mentale (n = 3). La plupart (11/13) avaient une expérience clinique antérieure du travail parent-nourrisson, et la majorité (12/13) avaient déjà animé des groupes thérapeutiques, mais quatre seulement avaient une expérience de l’animation en ligne. Au moment de la collecte des données, sans compter les « groupes d’entraînement », huit praticiennes avaient animé trois groupes de l’essai ou plus.

Analyse

Les entretiens et les groupes de discussion ont été enregistrés, transcrits intégralement et importés dans NVivo 14 [25] pour soutenir une analyse thématique réflexive [4]. Les deux personnes responsables de l’analyse (ZD, JF) se sont familiarisées avec les données tout au long de la collecte, notamment par des échanges réguliers pour réfléchir aux idées émergentes, évaluer la qualité des données [17] et examiner le pouvoir informationnel [26]. L’analyse formelle a commencé par le codage collaboratif d’une partie des transcriptions par ces deux personnes, ce qui a permis d’explorer les premières impressions et de développer des idées de codage initiales, points de départ pour réfléchir au sens des données avec les personnes co-chercheuses ayant une expérience vécue. Des éléments des données ont été apportés par ZD et JF à une série de sept réunions collaboratives avec les personnes co-chercheuses ayant une expérience vécue (LR, AC, KT, SNR). Ces réunions portaient sur des aspects précis (par exemple l’expérience d’être dans un groupe COS-P, le rôle de la praticienne, les besoins de soutien pendant la participation au COS-P) et intégraient des données issues d’un éventail plus large de transcriptions, dans le cadre du caractère itératif du travail. Toutes les personnes impliquées ont contribué au codage et pris part aux discussions interprétatives et à la réflexion collective sur les divergences de codage, développant de manière itérative des configurations de sens. Ces réunions se sont étalées sur deux ans, environ tous les trois mois, généralement sous forme de demi-journées, accompagnées d’activités préparatoires. En outre, des membres universitaires de l’équipe (JF, BA, LR, NM, IP) ont travaillé sur l’ensemble des données pour s’assurer que toutes avaient été prises en compte au-delà de ce que permettaient les sept réunions, avec des échanges réflexifs réguliers avec ZD, par écrit et lors de réunions en ligne. ZD a dirigé l’élaboration des concepts organisateurs centraux des thèmes et des sous-thèmes. Conformément au caractère interprétatif de l’analyse thématique réflexive, ceux-ci ont été construits de manière itérative et affinés au fil des discussions avec les personnes co-chercheuses ayant une expérience vécue (LR, AC, KT, SNR), avec les autres membres de l’équipe de recherche qui ont participé au codage (JF, BA, NM, IP) et avec des membres de l’équipe de l’essai clinique (CR, ROS, NH), en examinant la manière dont les points de vue individuels, en tant que parents et en tant que spécialistes de la recherche et de la pratique périnatales, pouvaient façonner l’analyse. Nous avons nommé chaque thème par une citation, afin d’illustrer fortement une idée centrale avec les mots mêmes des parents participant à l’étude, tandis que les noms des sous-thèmes (formulés avec nos propres mots) transmettaient le message clé de chacun et rendaient compte des nuances du thème plus large. Une fois les thèmes candidats établis, des membres de l’équipe (ZD, BA, NM, IP) sont revenus de manière récursive sur le codage de l’ensemble des données pour vérifier sa cohérence avec les concepts organisateurs des thèmes, en révisant codes et thèmes si nécessaire. Les structures thématiques et la formulation finales ont encore été façonnées par des discussions collaboratives lors d’une journée de travail de l’équipe de l’essai consacrée à ce sujet. Conformément à l’analyse thématique réflexive [4], nous avons continué à faire évoluer nos thèmes pendant la rédaction du manuscrit. D’autres révisions ont été apportées à la suite de l’évaluation par les pairs, en veillant à ne pas s’écarter des thèmes construits par l’équipe d’analyse. Le choix des citations illustratives pour le manuscrit et de leur longueur a été fait collectivement.

Déclaration de réflexivité des personnes impliquées dans l’analyse

Parmi les personnes co-chercheuses ayant une expérience vécue, l’équipe comprenait une personne ayant suivi le COS-P en présentiel et des personnes ayant suivi d’autres interventions psychologiques de groupe dans les SSMP, dont certaines en ligne. Parmi les personnes universitaires menant la recherche qualitative figuraient des parents ayant accouché et des parents n’ayant pas accouché. Une des personnes co-chercheuses ayant une expérience vécue avait observé le COS-P dans un cadre professionnel. En outre, parmi les membres de l’équipe d’étude élargie exerçant en clinique figuraient des personnes ayant l’expérience d’interventions psychologiques de groupe en présentiel et en ligne dans ce contexte clinique, dont une propre au COS-P. Nous relevons des parallèles avec certains éléments de notre expérience de travail commun : nos réunions se tenaient surtout en ligne, parfois en présentiel, et parfois en présence de nourrissons. Nous relevons aussi que notre équipe de recherche, les parents et les praticiennes ayant participé étaient majoritairement des femmes, ce qui reflète ce contexte clinique.

Résultats

Nous avons construit quatre thèmes, chacun nommé à partir d’une citation de parent : Flamants roses ; Bébés d’entraînement ; Les choses sombres ; et Les ronds dans l’eau. Ces quatre thèmes illustrent ce qui comptait pour les parents et les praticiennes dans l’évaluation de l’acceptabilité du COS-P. Le thème Flamants roses saisit la force du groupe et la manière dont les personnes participantes sont nourries par le contenu du COS-P, les interactions entre pairs et les compétences des praticiennes. Le thème Bébés d’entraînement met en avant la valeur d’avoir le droit d’être en apprentissage lorsqu’on s’exerce aux compétences relationnelles. Le thème Les choses sombres décrit l’intensité émotionnelle de ces expériences, qui peut demander un soutien supplémentaire pour les parents comme pour les praticiennes. Le dernier thème, Les ronds dans l’eau, décrit chez une partie des parents des changements de compréhension et de compassion qui se sont étendus au-delà de leur propre personne et de leur nourrisson. Ensemble, les quatre thèmes reflètent des expériences positives et négatives, pour les parents et pour les praticiennes, ainsi que des considérations pratiques pour la mise en œuvre dans le contexte des SSMP. Les citations illustratives ont été condensées pour la lisibilité et sont accompagnées d’un identifiant de parent (les lettres A à I indiquant le site de l’étude) ou de praticienne (PRAC).

Thème 1 : Flamants roses

« Même si à la maison elles étaient toutes sur l’écran, c’était comme si je n’étais pas seule et qu’on était toutes dans le même bateau… … je l’appelais mon groupe de flamants roses… … parce que quand les femelles flamants deviennent mamans, elles perdent leur couleur rose, parce qu’être maman, ça vous vide tellement, et puis quand leur bébé flamant grandit un peu, elles retrouvent leur rose. Alors j’ai dit [au groupe] que ça allait, qu’on allait toutes retrouver notre rose un jour, et même ça, ça nous a en quelque sorte rapprochées. Et on se sentait juste comme un groupe d’amies. » (B34, citation qui donne son nom au thème)

Ce thème tire son nom d’une analogie (B34, ci-dessus) que nous avons interprétée comme saisissant les difficultés partagées, la dynamique du groupe et la force du groupe. Comme l’indique la citation, pour beaucoup, les exigences de la parentalité étaient formulées précisément comme liées à la maternité ; cela reflète la dimension genrée du groupe, ouvert aux parents ayant accouché et donc composé majoritairement de femmes et majoritairement de figures de soin principales. En outre, dans cette étude, toutes les praticiennes étaient des femmes. Au départ, de nombreux parents appréhendaient de participer à un groupe, mais ont finalement trouvé le format « mieux que prévu », le jugeant parfois préférable à une intervention individuelle. Les cinq sous-thèmes mettent en lumière des dynamiques de groupe diverses, avec leurs bénéfices comme leurs difficultés.

1.1 Les exigences de la maternité et de la parentalité

Les parents décrivaient souvent le contenu du COS-P, les pairs du groupe et les praticiennes comme apportant une normalisation et une validation collectives des exigences liées à la parentalité et à la santé mentale, en particulier celles vécues en tant que mère ou figure de soin principale. Cela atténuait le sentiment de honte associé aux difficultés parentales et de santé mentale, grâce à l’allègement de certaines pressions permis par le principe du COS-P selon lequel il suffit d’être un parent « suffisamment bon », et à la diminution du sentiment de « solitude » face à des expériences difficiles.

« J’ai l’impression que [le COS-P] vous donne ce soutien, le soutien et la compréhension que… … vous savez ce que vous faites, ou que vous êtes suffisamment bonne. C’était, vous voyez, agréable de savoir que ce que je ressentais, d’autres le ressentaient aussi et que je n’étais pas seule. » (B23)

Plusieurs parents appréciaient l’expérience parentale personnelle des praticiennes, mères elles aussi, qui renforçait le sentiment de compréhension et le lien :

« C’était une maman elle-même, c’est toujours mieux quand la personne qui anime le groupe est déjà passée par les histoires de bébé… … Si on parle de nuits blanches ou de problèmes de lien ou de quoi que ce soit, je pense que si quelqu’un n’a pas eu de bébé, il ne peut pas tout à fait se connecter et comprendre pleinement ce qu’on traverse. » (G27)

Si la plupart des parents appréciaient que le COS-P normalise les exigences de la maternité et de la parentalité, une minorité trouvait qu’il amplifiait le sentiment d’insuffisance, en particulier par une comparaison défavorable avec d’autres membres du groupe. Les praticiennes partageaient des observations semblables sur ce risque de comparaison défavorable et soulignaient l’importance d’examiner l’adéquation de chaque personne au travail de groupe, l’une d’elles donnant un exemple lié à la sensibilité interpersonnelle.

Plusieurs parents rapportaient que le groupe avait amélioré leur santé mentale, en particulier lorsque les exigences et le stress liés à la parentalité étaient vécus comme profondément mêlés à leur santé mentale :

« Ça m’a appris à être plus patiente avec [bébé] aussi.… … Je faisais tout ce que je pouvais pour l’empêcher de pleurer, parce que je ne supporte pas ses pleurs.… … Maintenant je la laisse s’exprimer, que ce soit bien ou que ce soit mal. Et ça a tellement amélioré mon anxiété, parce que je sais qu’en fait, c’est presque bénéfique pour elle. » (A14)

D’autres, en revanche, considéraient leurs difficultés de santé mentale comme anciennes et hors du champ du COS-P, ce qui limitait la pertinence de l’analogie des flamants roses, centrée sur une perte temporaire de couleur au début de la parentalité :

« Je n’ai pas vraiment changé mes problèmes de santé mentale, parce qu’ils sont très complexes et qu’ils ne vont pas changer. Ça fait des années que je travaille dessus. » (G10)

1.2 Solidarité et recherche de lien

Plusieurs parents accordaient une grande valeur au lien avec les autres membres du groupe, indiquant qu’il s’agissait d’une expérience nouvelle et positive, favorisée par les réponses des pairs et le soutien des praticiennes. Certaines personnes décrivaient un sentiment de fierté personnelle et une confiance nouvelle, acquise en se poussant à entrer dans un espace de groupe d’abord inconfortable.

« Je ne suis pas le genre de personne qui a l’assurance de pouvoir parler aux gens ou de prendre la parole. Dans le groupe, j’ai juste ressenti un immense soulagement, genre d’accord, je peux parler. » (G22)

D’autres parents, en revanche, gardaient un sentiment d’isolement, émotionnel ou social, plusieurs estimant que le format en ligne (même avec des contacts ponctuels en face à face) ne suffisait pas à répondre à leur besoin de lien social avec d’autres mères.

« [En ligne] on a sa réunion, on regarde les vidéos, on parle des vidéos, et il n’y a pas de tasse de thé avec un biscuit, pas de petite causette. » (A23)

Les règles des groupes concernant les contacts en dehors des séances variaient selon les sites. Plusieurs parents ont trouvé la fin des groupes abrupte et auraient souhaité continuer à échanger avec les autres membres.

1.3 Petites volées et volées changeantes

La taille et la stabilité du groupe comptaient pour de nombreuses personnes participantes dans l’évaluation de l’acceptabilité du COS-P. Nous avons repris l’analogie des flamants roses pour le formuler en termes semblables, c’est-à-dire petites volées et volées changeantes. Plusieurs groupes comptaient moins que les 4 à 6 parents prévus, en raison d’absences. En général, parents et praticiennes appréciaient d’entendre des expériences variées d’autres membres et valorisaient l’habileté des praticiennes à favoriser une participation inclusive.

« [La praticienne] ramenait la discussion au sujet, d’une manière agréable et concise.… … Elle essayait de s’assurer que tout le monde ait l’occasion de partager. » (A23)

Plusieurs parents préféraient les petits groupes, qui facilitaient un partage plus profond et des liens plus étroits ; mais pour d’autres parents et pour des praticiennes, faire partie d’un petit groupe nuisait à l’acceptabilité. L’acceptabilité était aussi parfois compromise par une fréquentation irrégulière du groupe (c’est-à-dire des volées changeantes). Les difficultés tenaient alors au sentiment d’une pression à participer ou à l’impression que la dimension « groupe » faisait fondamentalement défaut.

« La présence variait pas mal d’une fois à l’autre… … presque chaque séance, c’était un groupe de personnes différent. » (F37)

1.4 Pairs ou pas

Les parents appréciaient souvent de participer avec d’autres mères vivant des difficultés de SMP et, comme l’indique la citation éponyme, les aspects d’identité partagée qui en découlaient. D’autres, en revanche, avaient le sentiment que des différences entre membres du groupe compromettaient leur aisance dans le groupe et dans les conversations. Parents et praticiennes formulaient ces différences ressenties à propos du trauma et de la perte (le plus souvent un trauma dans l’enfance et une perte périnatale) et à propos des difficultés actuelles dans la relation parent-nourrisson. Ici, une mère endeuillée décrit sa difficulté à savoir quoi partager dans le groupe lorsqu’elle ne se sentait pas une pair parmi les autres :

« [À propos d’une perte périnatale avant ce bébé] Je n’ai peut-être pas la même situation que toutes les autres femmes dans l’appel, donc ce n’est peut-être pas traumatique pour elles, mais ça l’a été pour moi d’une certaine façon. Donc c’était juste comment j’exprimais ça sans, évidemment, bouleverser qui que ce soit. » (I26)

Dans cet exemple, une mère remettait en question son « droit » d’avoir des difficultés de santé mentale ou d’accéder au groupe, en entendant les expériences d’enfance très différentes d’autres membres :

« Je dirais qu’il y a eu des moments où je me suis sentie, je ne sais pas comment le formuler, mais les gens parlaient beaucoup de leurs problèmes de santé mentale qui revenaient, ou de choses qui leur étaient arrivées dans leur enfance, et je ne sais pas si on peut avoir le syndrome de l’imposteur à propos de ses problèmes de santé mentale, mais je me sentais un peu presque inférieure.… … J’ai l’impression que les gens vivaient d’autres choses, et que peut-être ce que je traversais n’était pas, ça en dit beaucoup plus sur moi que sur le groupe je suppose, que je n’avais pas suffisamment le droit d’être là. » (I13)

Les praticiennes ont relevé que ces différences perçues pouvaient intensifier la honte, soulignant l’importance d’évaluer l’adéquation au COS-P à la fois de chaque personne et du groupe, des considérations que le dispositif de l’essai limitait par rapport à la pratique clinique habituelle, comme l’illustre cette citation d’une praticienne sur les différences dans la nature des difficultés parent-nourrisson des membres du groupe.

« [Une] maman éprouvait des sentiments assez difficiles envers son bébé, toutes les autres en étaient à un point très différent. Donc je pense que c’était assez isolant et, d’une certaine façon, ça soulignait presque encore plus à quel point c’était grave et honteux d’avoir ces pensées et ces sentiments.… … [Dans l’essai] nous n’avons eu aucune maîtrise sur qui entrait dans le groupe, on ne peut pas vraiment réfléchir à ces dynamiques, à la manière dont vont tous les bébés ou à ce que pourrait être leur tableau de risque par rapport à celui de quelqu’un d’autre. Donc ce sont d’autres choses auxquelles on pourrait réfléchir avant de faire un autre groupe, en termes de disposition à en faire partie. » (PRAC13)

1.5 Normes socioculturelles et perspectives genrées

Des parents et des praticiennes ont affirmé la pertinence du COS-P pour toutes les figures de soin et ont apprécié que les vidéos et les supports ne montrent pas uniquement des mères. Des personnes participantes ont aussi relevé des possibilités inexploitées d’inclure les partenaires dans le COS-P. En écho à l’analogie des flamants roses, qui insiste sur une perte de couleur chez les « femelles flamants… parce qu’être maman, ça vous vide tellement », certaines personnes ont exprimé que l’inclusion de toutes les figures de soin était importante, à la fois pour étendre l’apprentissage aux deux parents (le cas échéant) et pour remettre en question les normes socioculturelles sur la répartition genrée des responsabilités parentales.

« Tout soutien périnatal, quel qu’il soit, devrait s’adresser aux deux partenaires.… C’est juste idiot que ce soit un seul partenaire qui porte le soutien. Et qu’ensuite, d’une manière ou d’une autre, il ait la capacité de transmettre ce savoir aux autres figures de soin, c’est juste dingue. » (F15)

« Pourquoi le bien-être émotionnel de la prochaine génération d’humains devrait-il reposer entièrement sur les épaules des mamans ? » (PRAC08)

Les praticiennes ont porté un regard critique sur la diversité démographique limitée des groupes de l’essai, en la reliant explicitement aux inégalités plus larges d’accès aux services de SMP et au fait de ne pouvoir se prononcer que de façon limitée sur la mesure dans laquelle le COS-P peut convenir à différents contextes socioculturels. Une praticienne a notamment interrogé l’adéquation du COS-P aux contextes culturels collectivistes :

« En fait il [le COS-P] semble correspondre vraiment beaucoup aux cultures individualistes. Et ça m’a vraiment fait réfléchir en fait, comment on peut l’adapter à des cultures plus collectivistes. » (PRAC02)

Thème 2 : Bébés d’entraînement

« Je pense qu’il faut juste s’entraîner. Je pense que le fait que 30 % suffise, ça évite d’abandonner au premier obstacle parce qu’on pense qu’on ne fait pas assez bien et qu’on n’est pas tout le temps paix, amour et lumière.… … mes [enfants] plus grands, ce sont eux qui me font me sentir le plus coupable, parce que c’étaient mes bébés d’entraînement et que j’ai grandi avec eux. Juste le fait de pouvoir essayer de réparer, ça a été énorme pour eux.… … Je n’y arrive pas toujours, mais ils voient que j’essaie, que je ne suis pas parfaite, et que c’est OK. » (F11, citation qui donne son nom au thème)

Ce thème saisit la nécessité universelle et le bénéfice de s’exercer aux compétences relationnelles, dans la relation parent-nourrisson comme dans d’autres relations, ainsi que l’importance d’avoir le droit d’être en apprentissage, sans attente de perfection et avec des occasions de réparation. S’il tire son nom de la réflexion d’un parent sur l’importance de s’exercer et d’apprendre d’un enfant à l’autre (avec ici des regrets et le souhait de réparer), le thème aborde plus largement la valeur et les difficultés possibles, pour les parents comme pour les praticiennes, de transposer un apprentissage relationnel d’une relation à l’autre, et le rôle du temps dans l’exercice de ces compétences.

2.1 Tous les parents ont besoin de s’exercer

Des parents et des praticiennes ont souligné la stigmatisation possible associée aux difficultés de la relation parent-nourrisson et aux programmes de soutien à la parentalité, qui faisait hésiter plusieurs parents à participer, avec le sentiment que cela pouvait signifier un « échec » d’une manière ou d’une autre :

« Quand on a parlé pour la première fois d’y participer, je n’étais pas très emballée par le fait que ça s’appelle, genre, un cours de parentalité. Parce que j’avais l’impression que ça sous-entendait que je ne savais pas élever mon enfant. » (C31)

Cependant, le malaise diminuait généralement grâce au contenu du COS-P, aux discussions de groupe et aux interventions des praticiennes, qui normalisaient les difficultés parentales :

« J’adore l’insistance constante sur le suffisamment bon, et le fait de normaliser le “aucun parent ne fait tout bien”… Je pense que ça a vraiment aidé les femmes qui étaient assez nerveuses à l’idée de participer. » (PRAC01)

Point essentiel, cette normalisation s’accompagnait de l’idée que le changement est possible et qu’il peut s’obtenir en s’exerçant, s’exercer impliquant de faire des erreurs et de les réparer, comme l’exprime la citation éponyme du thème et ici :

« Ce message de, genre, vous savez, il ne s’agit pas d’être le parent parfait et tout le monde fait des erreurs. Tout le monde est humain. Et il s’agit, genre, d’en être conscient et, vous savez, si des erreurs arrivent ou si on tombe du cercle, alors il s’agit de, genre, comment réparer cette relation avec son enfant et tout ça. » (H10)

De nombreux parents décrivaient un cadre de programme soutenant et sans jugement, qui semblait favoriser leur liberté et leur sécurité pour apprendre et réfléchir. Plusieurs parents continuaient néanmoins de lutter contre l’autocritique en s’exerçant :

« Une grande partie des difficultés que j’ai eues avec le contenu du cours, c’est que… si je découvre, pour une raison ou une autre, que je fais quelque chose “de travers”, entre guillemets, je le retourne contre moi.… … Je m’en sers pour, en quelque sorte, me taper dessus et vraiment me culpabiliser. » (C12)

2.2 Le rôle de l’entraînement dans le COS-P

De nombreux parents ont rapporté que s’exercer entre les séances renforçait leurs apprentissages et améliorait leur relation avec leur bébé (et potentiellement avec d’autres membres de la famille, comme l’indique la citation éponyme). Cela passait souvent par une réinterprétation des comportements et des signaux de leur nourrisson, un changement dans leur perception de leur nourrisson ou de la manière dont il les percevait, une meilleure compréhension de ses besoins émotionnels, une confiance parentale accrue et, dans certains cas, une diminution des craintes concernant leur relation avec leur nourrisson.

« Je me sentais toujours comme rejetée, et comme si nous n’avions clairement pas de lien, parce qu’elle aime beaucoup mon mari.… … Et ça me faisait me sentir rejetée, mais aussi que clairement je n’y arrivais pas [à être parent] parce qu’elle ne voulait même pas de moi, et je me sentais pas désirée. Mais grâce [au COS-P], j’ai compris qu’en fait elle a tout autant besoin de moi. Le cercle est toujours là. Je vois maintenant que ses signaux disent qu’elle a bien besoin de moi. » (C29)

Si beaucoup disaient avoir gagné en calme, en patience et en confiance en tant que parents, d’autres estimaient que le COS-P ne leur avait pas pleinement donné les compétences de régulation émotionnelle nécessaires, comme l’illustre cette citation sur la difficulté de s’exercer entre les séances :

« Quand je suis frustrée et en difficulté, je ne me surprends pas à penser automatiquement, oh, il faut que j’applique ça au Cercle et que je gère mieux mes émotions. Je ne suis pas ce genre de personne. J’ai vraiment du mal à gérer mes propres émotions, alors je trouve vraiment difficile de gérer celles de [bébé] aussi. » (A36)

Point essentiel, plusieurs parents estimaient que s’exercer aux compétences relationnelles et parentales ne suffisait pas à traiter des problèmes plus profonds de lien ni à apaiser la détresse émotionnelle associée, ce qui a conduit à solliciter d’autres interventions auprès des SSMP :

« Je pense que c’était plus axé sur la parentalité que sur une vraie aide pour le lien.… … tout tournait autour du comportement [alors que] je voulais que quelqu’un vienne et me dise : “bon, voilà comment tu peux apprendre à trouver un lien avec ton enfant”, mais le cercle, pour moi, semblait n’avoir aucun rapport.… … j’avais juste l’impression, genre, d’un peu de temps perdu alors que j’aurais pu faire une autre thérapie. » (H15)

« Je ne pense pas que ce cours m’aurait aidée [plus tôt] parce que, même si je n’arrivais pas vraiment à avoir ce lien avec lui, je ne pense pas que ce cours m’aurait appris autre chose à ce moment-là. Je pense que j’étais vraiment en pleine dépression et que rien ne m’en aurait sortie tant que je n’en étais pas sortie. » (F30)

2.3 Être à l’aise avec le fait que son « entraînement » (parental) soit observé

Les parents appréciaient en général d’observer d’autres parents s’exercer à la parentalité, à travers les vidéos du COS-P comme à travers les récits des membres du groupe. Ces vidéos étaient néanmoins éprouvantes sur le plan émotionnel pour certaines personnes, en particulier en cas de difficultés de SMP importantes, ce qui souligne la nécessité d’une discussion animée avec délicatesse. Le moment du COS-P dans le parcours de soins pouvait influencer la manière dont le contenu était reçu, certaines personnes le vivant comme rassurant et d’autres comme submergeant ou comme intensifiant la honte :

« Je voyais, dans les extraits, des choses que je fais… … Donc c’était assez rassurant [alors que] si on m’avait montré ça quand [bébé] avait cet âge [plus jeune], ça aurait été genre, et alors ? Genre, je suis trop occupée dans ma propre tête à essayer de faire face à mes propres émotions et à m’aider avec ce que je ressens. » (C31)

Quant à la manière dont les parents vivaient le fait d’être observé pendant l’entraînement à la parentalité, la plupart appréciaient le partage mutuel dans le groupe, mais une partie restait méfiante face à un possible regard scrutateur, en particulier lorsque les services sociaux de l’enfance étaient impliqués ou lorsque la participation était perçue comme obligatoire. Bien que le COS-P n’utilise pas formellement de retour vidéo individuel, des praticiennes et des parents ont eu des échanges spontanés sur des interactions parent-nourrisson en direct et sur l’« entraînement » qu’elles représentaient. Les praticiennes trouvaient parfois ces moments difficiles, faute de savoir s’il était approprié d’en parler dans le groupe et, plus concrètement, pour des raisons de gestion du temps :

« La majorité des patientes étaient avec leur bébé. Et je pense que quand on les voit avec les bébés et, genre, quelques choses se sont passées.… [Parfois] on avait un joli moment d’interaction… … on pouvait presque s’en servir comme “c’est une interaction réelle plutôt qu’une vidéo” et vraiment s’en servir pour valider à quel point une patiente s’en sort bien dans sa relation avec son bébé. Mais ça marchait aussi dans l’autre sens, j’avais une patiente qui avait laissé sa caméra allumée et son bébé était très en détresse et [décrit une interaction plus difficile]. Donc il s’agissait ensuite d’aborder ça quand on s’est retrouvé en groupe, ce qui, je pense, était assez difficile. » (PRAC10)

« … souvent le direct [des interactions parent-nourrisson] aide… … mais je ne, c’est toujours, je ne suis jamais tout à fait sûre que ce soit quelque chose que je devrais faire en tant que [praticienne]. Ce “je me demande où est votre bébé en ce moment, vous voyez, sur le, sur le, sur le cercle”. Et concilier ça avec le fait d’avancer dans le contenu. Ce que je trouve difficile. » (PRAC04)

Il est à noter qu’une mère souhaitait précisément un retour plus personnalisé sur son entraînement parental, pour réduire ses doutes sur elle-même. Le fait d’être à l’aise avec l’observation de son entraînement concernait aussi les praticiennes ; par exemple, l’une a suggéré qu’à l’avenir le coaching de supervision gagnerait à utiliser des enregistrements de séances, tandis qu’une autre a exprimé un malaise d’avoir reçu ce coaching en format de groupe.

2.4 Bébés d’entraînement et enfants d’entraînement

Ce sous-thème porte sur les apprentissages croisés des parents avec différents nourrissons et enfants, au sein des familles et entre elles (comme l’indique la citation éponyme), ainsi que sur ce que les parents espéraient emporter dans leur relation future avec leur bébé devenu enfant. Plusieurs parents ont eu du mal, en s’exerçant, à interpréter et à appliquer les principes du COS-P avec de très jeunes nourrissons. C’était particulièrement net chez les parents d’un premier enfant, qui connaissaient mal les stades de développement des enfants plus âgés. Si certains supports du COS-P étaient globalement utiles, y compris les supports supplémentaires de l’adaptation périnatale, parents et praticiennes ont indiqué avoir besoin d’exemples supplémentaires adaptés aux très jeunes bébés. En outre, certaines personnes ont interrogé l’adéquation même du COS-P aux parents de nourrissons plus jeunes :

« Nous avons des bébés qui étaient minuscules, genre 4 à 6 semaines.… Je pense qu’en fait, pour les bébés plus jeunes, je ne suis pas sûre que [le COS-P] fonctionne aussi bien que pour les enfants plus grands. » (PRAC02)

Les parents appréciaient d’apprendre à travers des exemples impliquant des enfants plus âgés de leur propre famille ou observés dans les interactions d’autres membres du groupe. Il est à noter que les parents décrivaient un apprentissage et un entraînement bidirectionnels entre leurs enfants, utilisant leur expérience avec les plus grands pour mieux comprendre leur nourrisson, et inversement. Ces réflexions couvraient des contextes variés, avec des enfants plus âgés allant du tout-petit à l’adolescent, y compris des enfants ayant des besoins particuliers :

« Quand j’ai commencé à remplir la tasse [émotionnelle] de mon tout-petit, j’ai remarqué qu’il partait plus longtemps parce que je m’étais occupée de lui pendant ces 10 ou 20 secondes. Donc j’ai vu une gratification immédiate en mettant cette stratégie en place. Je ne pense pas que ça ait forcément été le cas avec le bébé. » (E13)

En réfléchissant à leurs enfants plus âgés, plusieurs parents exprimaient des regrets, mais gardaient espoir quant aux possibilités de réparation relationnelle, comme l’illustre la citation éponyme du thème (F11). D’autres parents voyaient surtout le COS-P comme une manière de commencer à s’exercer dès maintenant, en préparation des interactions futures à mesure que leur bébé grandirait, plutôt que comme un moyen d’amélioration relationnelle immédiate.

« Et j’espère qu’à l’avenir, avec la rupture et la réparation, je pourrai m’en servir quand il sera un peu plus grand et qu’il testera un peu plus les limites. » (A32)

À l’inverse, il est arrivé que des parents aient le sentiment que le COS-P mettait en lumière la crainte d’avoir déjà causé des « dommages irréparables », rendant l’entraînement vain. Des parents et des praticiennes ont noté que ces craintes pouvaient tenir davantage au moment où le COS-P était proposé, par rapport aux autres soins de SMP des parents et à leur détresse psychologique actuelle, qu’au seul stade de développement du nourrisson. Les praticiennes tentaient de rassurer en proposant d’autres points de vue ou en mettant en avant les aspects porteurs d’espoir et de compassion du COS-P.

« … des femmes dont les bébés approchaient d’un an disaient : “Oh mon Dieu, je ne savais pas ça avant. J’ai abîmé mon bébé. Et j’ai tout fait de travers.” Et du coup elles finissent par se sentir nulles, alors [en tant que praticienne] il y a beaucoup de… … une sorte d’“être avec” et de proposer ce “suffisamment bon”. Et les aspects “il n’est jamais trop tard”. » (PRAC02)

2.5 Les bébés d’entraînement intergénérationnels

Prendre conscience de la manière dont on a soi-même été élevé et des influences transgénérationnelles pouvait toucher profondément les parents. Nous avons interprété ces moments comme des exemples où les parents pouvaient se voir comme des « bébés d’entraînement ».

« J’ai besoin de montrer [à mes enfants] que je peux être une maman. Et que je peux être une meilleure maman que la mienne.… … Ça m’a fait comprendre que [mes enfants] ont besoin de câlins ; ils ont besoin d’amour. Et que ce n’est pas normal de rejeter la faute sur eux. Ce n’est pas leur faute. La faute revient à ma propre mère et à mon beau-père, des coups jusqu’à la négligence et genre… Je n’ai jamais fait de mal aux enfants, mais genre je les ai négligés émotionnellement et pour leurs rendez-vous à l’hôpital ou chez le médecin. Genre, je ne leur ai pas montré l’amour qu’ils méritent. Je les ai juste repoussés. » (I34)

Ces prises de conscience étaient inspirantes pour une partie des parents : elles rassuraient sur le fait que les schémas intergénérationnels n’étaient pas inévitables et donnaient l’espoir qu’un changement était possible en s’exerçant :

« [Le COS-P] m’a fait réfléchir à, genre, ma propre enfance et, genre, peut-être aux aspects de mon enfance que je veux garder et transmettre à [prénom du bébé]. Et puis il y a d’autres aspects de mon enfance que je veux arrêter.… … ça m’a donné envie d’essayer de travailler sur moi pour, en quelque sorte, gérer ces angoisses et ne pas les transmettre. » (H10)

2.6 Les bébés d’entraînement des praticiennes (personnels, professionnels)

Les praticiennes apportaient parfois leur expérience parentale personnelle dans les groupes COS-P, en s’en servant délibérément pour favoriser un engagement plus profond des parents ; nous y avons vu des exemples de la rencontre des praticiennes avec des « bébés d’entraînement » de leur vie personnelle. Ce partage différait de leur pratique clinique habituelle, et les attitudes à l’égard du dévoilement de soi variaient parmi les praticiennes participantes. Qu’elles partagent explicitement ou non, les praticiennes vivaient un travail réflexif sur leur propre histoire parentale et leurs traumas. Deux cas ont été relevés où des personnes coanimatrices n’avaient pas poursuivi avec les groupes COS-P suivants, et des commentaires ont souligné l’importance de la préparation et de la supervision pour les praticiennes principales comme pour les personnes qui coaniment.

« … c’était assez émouvant pour moi parce que j’avais eu [des difficultés de SMP]… … et c’est aussi ressorti en supervision, autour peut-être de certaines choses relationnelles avec ma mère… … c’était une expérience très différente pour moi de dire mes affaires au travail, alors que d’habitude je les garderais assez privées. Mais après cette supervision, c’était vraiment, c’était incroyable. » (PRAC11)

Les praticiennes apportaient aussi des expériences de « bébé d’entraînement » issues de leur rôle professionnel (comme plusieurs parents), en mobilisant leurs connaissances antérieures du travail parent-nourrisson et en gagnant en compétence au fil des premiers groupes COS-P. Elles ont noté une progression personnelle en assurance et en réactivité relationnelle, passant d’une animation rigide centrée sur le contenu à une approche plus souple et plus réactive à mesure que leur familiarité augmentait, les premiers groupes ayant pu ressembler davantage à de la psychoéducation :

« J’étais peut-être encore assez nerveuse moi-même en animant le groupe. Donc je ne pense pas que j’avais vraiment d’espace pour observer leurs émotions, ou leurs attentes… Je ne pense pas avoir remarqué quoi que ce soit de tout ça. » (PRAC08)

Il est à noter que les praticiennes ont relevé des parallèles entre leur besoin de s’exercer, dans leur rôle, à repérer les besoins des membres du groupe et à y répondre, et le besoin des membres du groupe de s’exercer dans leur rôle auprès de leurs enfants.

Thème 3 : Les choses sombres

« On entend ce que les autres traversent, et c’est une position privilégiée parce qu’on ne vous, les gens ne vous racontent pas les choses sombres. » (F24, citation qui donne son nom au thème)

Ce thème décrit l’intensité émotionnelle que vivaient parents et praticiennes en rencontrant et en travaillant des contenus émotionnellement éprouvants dans le COS-P. Ces « choses sombres » concernent les relations actuelles comme passées, y compris la propre expérience des personnes participantes d’avoir été élevées. Au sein de chacun des deux groupes de personnes participantes (parents et praticiennes), les perceptions variaient fortement quant à la pertinence du format de groupe du COS-P pour explorer ces sujets sensibles. Comme l’indique la citation éponyme, parler de ces « choses sombres » dans le groupe pouvait être profondément apprécié, mais aussi exigeant, ce que nous avons choisi de décrire comme un « coût », nécessitant parfois un soutien supplémentaire en dehors des séances du COS-P.

3.1 Le coût émotionnel ne doit pas être sous-estimé

Plusieurs parents et praticiennes ont comparé le COS-P à d’autres programmes de soutien à la parentalité, en soulignant ses exigences émotionnelles plus fortes, notamment pour la réflexion sur sa propre expérience d’enfant élevé par ses parents.

« C’est comme ouvrir la boîte de Pandore, mais pour soi-même, et ça vous permet de sortir tous les démons et d’en faire vos amis… Je pensais que ce serait genre, voilà comment on s’occupe de son enfant, voilà comment on fait pour qu’il se sente en sécurité. Mais c’était tellement profond. » (J17)

Une minorité de parents estimaient qu’il était possible d’explorer ses expériences et ses relations personnelles de manière superficielle, sans détresse émotionnelle importante ni nécessité de « trop s’ouvrir » (I28). De même, des praticiennes ont noté que les supports du COS-P, en particulier les vidéos, aidaient à rendre les séances moins exposantes personnellement :

« [Avoir une vidéo] fait sortir de soi, mais permet ensuite de réfléchir sur soi en revenant à la vidéo. Donc ça rend les choses moins personnelles… … Je pense que la vidéo rend aussi les choses assez concrètes, et normalisantes, genre voilà ce qu’on peut voir.… … Je pense que le manuel est vraiment utile, parce qu’il guide la [praticienne] pour tenir le cadre et garder la réflexion sur les rails. » (PRAC07)

Cependant, une partie des parents se sentait insuffisamment préparée à l’intensité émotionnelle du COS-P et estimait que le COS-P a besoin d’« un petit avertissement » (J15) sur des contenus susceptibles de réactiver un trauma passé. Même avec un soutien préparatoire adéquat, des parents et des praticiennes ont souligné d’autres considérations, comme la gestion des réactions émotionnelles après les séances et la disponibilité d’un soutien parallèle et complémentaire (approfondi en 3.4 à 3.6).

3.2 Le coût comme investissement, mais que tout le monde ne peut pas payer

Des parents et des praticiennes considéraient l’intensité émotionnelle du COS-P comme un investissement utile pour les parents, indispensable pour parvenir à un changement significatif, plutôt que comme quelque chose à éviter ou qui compromettrait l’acceptabilité. Pour une partie des parents, ce travail émotionnel était jugé gérable lorsqu’il était suffisamment soutenu par les praticiennes dans un environnement de groupe sécurisant.

« J’ai trouvé que, genre, parfois je parlais de, genre, vous savez, surtout de choses de quand je grandissais, et certaines choses étaient un peu plus difficiles à penser, ça m’a vraiment fait me demander… … est-ce que je continue si ça me fait ressentir ça ?… … mais évidemment, si elles n’en parlent pas, on ne s’en occupera jamais. Et elles m’ont vraiment aidée à m’en occuper. » (C33)

Si de nombreux parents et de nombreuses praticiennes approuvaient une plus large disponibilité du COS-P dans les SSMP, d’autres s’interrogeaient sur sa pertinence même dans ce cadre clinique, du fait de ses exigences émotionnelles :

« Je comprends d’où ça vient, et j’ai tout à fait compris le programme et ses intentions, mais je pense que certains aspects peuvent être assez déclencheurs pour des personnes ayant des troubles de santé mentale, quand elles essaient juste de tenir au jour le jour. » (C31)

L’adéquation individuelle était aussi une considération essentielle. Des parents et des praticiennes ont souligné les difficultés possibles du COS-P pour les personnes vivant actuellement une détresse psychologique élevée ou des symptômes traumatiques. Il est aussi arrivé, ponctuellement, que des parents trouvent difficile d’entendre l’expérience des autres sans se sentir en mesure de leur apporter du réconfort. Ces préoccupations faisaient écho au sentiment, évoqué plus haut, de déconnexion vis-à-vis de certaines expériences partagées :

« C’est un peu bizarre de ne pas être physiquement avec ces personnes, si bien que quand quelqu’un partageait quelque chose d’assez difficile et était peut-être bouleversé, on ne pouvait pas vraiment faire les choses normales qu’on ferait si la personne était dans la pièce avec nous. » (F17)

Lorsque les praticiennes repéraient des contextes où le COS-P (en particulier en groupe en ligne) pouvait être inadapté ou déstabilisant, elles soulignaient que ces éléments feraient normalement partie de l’évaluation de l’adéquation et des décisions sur l’enchaînement des soins dans la pratique habituelle, hors du contexte d’un essai. Parmi les éléments cités figuraient des symptômes psychiatriques aigus, un trauma non résolu et un temps limité passé dans le service (ce qui pouvait influer sur la confiance et le niveau de soutien).

« Si [les parents] étaient encore assez malades, en fait c’était trop déclencheur pour ces personnes, je pense que ça a en fait déstabilisé certaines personnes, je pense, et on avait l’impression que les personnes qui étaient peut-être un peu plus éloignées d’une phase aiguë arrivaient davantage à y réfléchir, alors que pour d’autres.… … quand elles étaient encore dedans, elles disaient juste : “ça me fait me sentir plus mal”. Et c’était vraiment dur, en fait, en tant que [praticienne], genre, je pense qu’il y a eu des moments où je me disais, est-ce que c’est… ? À la fois, genre, j’ai vraiment adoré l’intervention, mais j’ai aussi eu parfois l’impression que, genre, est-ce que ça marche pour notre groupe de patientes ? » (PRAC12)

L’évaluation de l’adéquation concernait à la fois les adultes et leurs nourrissons ou les autres enfants susceptibles d’être présents :

« Comment contenir, je suppose, cette détresse en dehors [du COS-P] ? On n’arrivait pas toujours à la contenir dans [le COS-P]… … est-ce que c’est éthique de proposer ce programme à une patiente qui a un bébé, qui a très peu de soutien, mais qu’on ramène à ça, à cette perte [périnatale antérieure], et qui d’autre est là pour elle ? » (PRAC10)

3.3 Les exigences envers les praticiennes ne doivent pas être sous-estimées

Les praticiennes ont régulièrement souligné la complexité qu’il y a à concilier en même temps les besoins individuels des membres du groupe et la gestion de la dynamique de groupe, ce qui pouvait être particulièrement difficile en ligne et avec des dyades parent-nourrisson. Les parents ont donné de nombreux exemples d’une gestion efficace par les praticiennes.

« S’il y avait quelque chose qu’on ne comprenait pas, elle nous le repassait, elle nous le répétait, elle s’assurait qu’on allait bien. Elle savait que certaines parties du programme étaient assez difficiles pour nous, à différents moments, donc ce qui était difficile pour moi ne l’était peut-être pas pour quelqu’un d’autre, mais ce qui était difficile pour d’autres ne l’était peut-être pas pour moi. Mais elle prenait en compte les émotions de tout le monde, genre elle nous gardait toutes à l’esprit. » (A14)

En outre, des parents ont rapporté des situations où les praticiennes n’avaient pas suffisamment fait respecter les attentes du groupe ou n’avaient pas pleinement pris en compte ces ruptures. Ces exemples ponctuels concernaient les tours de parole, l’utilisation de la caméra et la présence de membres de la famille :

« Évidemment, j’ai eu beaucoup de mal à faire passer mes opinions, genre certaines personnes n’appréciaient pas vraiment les opinions des autres, mais ça allait. » (D11)

« On nous avait demandé de le faire dans un espace privé, donc il n’y avait personne d’autre [là]. Et à un moment, quelqu’un le faisait dans une pièce avec son mari en arrière-plan, et ça m’a mise assez mal à l’aise.… J’avais l’impression d’avoir respecté les règles et de m’être assurée d’être à l’écart. Il n’y avait que moi et mon bébé. » (A39)

Des praticiennes s’inquiétaient de ce que présenter le COS-P comme simplement « psychoéducatif » ne rende pas compte de sa profondeur thérapeutique ni des compétences et de la supervision qu’il exige :

« Je pense que beaucoup dans l’équipe [du SSMP] pourraient prendre le manuel [du COS-P], avoir les vidéos et proposer ce qu’il y a dans le manuel… mais je pense que ce sont les processus vraiment subtils, genre ce qui se passe dans la pièce, ce qu’on ressent dans la pièce… » (PRAC13)

« On a l’impression que c’est un espace très thérapeutique, où les femmes se sentent en sécurité et suffisamment à l’aise, en fait, pour pouvoir partager beaucoup d’informations difficiles qu’elles ne partageraient peut-être pas habituellement.… … Et je pense qu’en fait, si on peut porter ce groupe, construire cet espace sécurisant et “être avec” nos patientes, ça aide vraiment à construire cette sécurité. » (PRAC02)

Les praticiennes appréciaient pour la plupart le coaching de COS International (qui a conçu l’intervention) et auraient voulu en bénéficier plus longtemps, ou idéalement recevoir une supervision clinique de personnes des SSMP formées au COS-P, compte tenu de la complexité et de la profondeur thérapeutique qu’elles associaient à sa mise en œuvre. Selon certaines praticiennes, les exigences cognitives et émotionnelles qui pesaient sur elles seraient allégées si les personnes qui coaniment pouvaient recevoir une formation complète au COS-P et une supervision spécialisée équivalente. Elles expliquaient que, faute de formation et de supervision spécialisées pour la coanimation, ce rôle s’était largement limité à un soutien technique ou pratique (par exemple gérer le partage des vidéos, surveiller la messagerie), au lieu de permettre un engagement thérapeutique partagé pendant les séances et un espace réflexif en dehors, ou de faciliter les questions pratiques de mise en œuvre (par exemple programmer 10 séances en tenant compte des congés).

« Je pense qu’il y a une richesse à avoir deux [praticiennes] qui peuvent toutes les deux parler pendant les groupes, ce n’est pas forcément une seule personne qui parle pendant tout le groupe, l’autre [personne] peut relever des choses, et ajouter des éléments vraiment riches, et remarquer aussi des choses dans le groupe qu’une personne non formée ne remarquerait peut-être pas. Et puis le travail réflexif après coup est vraiment utile aussi, si la personne connaît le modèle. » (PRAC11)

3.4 Le coût peut être difficile à repérer en ligne

Même des praticiennes expérimentées avaient du mal à évaluer la détresse émotionnelle en groupe en ligne. Les contraintes tenaient à une visibilité limitée liée à la position de la caméra, à l’usage du micro et aux petits écrans, souvent partagés avec les nourrissons :

« Il faut juste être beaucoup plus fine, plus attentive quand c’est en ligne. » (PRAC13)

Les personnes participantes ont cité des exemples de soutien émotionnel efficace, où les praticiennes avaient su reconnaître les besoins émotionnels des parents et y répondre, parfois avec l’aide des personnes coanimatrices qui observaient les signaux non verbaux. Il y avait cependant aussi des exemples où des parents disaient que leur état était passé inaperçu, qu’il leur revenait de demander un soutien individuel, ou encore que rester à la fin d’une séance à l’invitation d’une praticienne serait visible pour les autres membres et mettrait mal à l’aise.

La nature d’un éventuel premier contact en face à face, comme une rencontre avant le groupe ou une première séance en présentiel, pouvait aussi influencer la capacité de la praticienne à repérer les signaux émotionnels en ligne, renforçant sa réactivité d’ensemble :

« Je pense que ça [la rencontre en présentiel] a créé, en tant que [praticienne], ça a créé un sentiment de sécurité, parce que j’ai perçu des choses que je n’aurais pas captées en ligne, c’était juste comme une sensation pour sentir où en sont les gens, et comment les gens bougent le reste de leur corps, pas seulement leur visage, et on peut capter des choses et les voir. » (PRAC07)

3.5 Le coût peut déborder en dehors des séances

Parents et praticiennes ont souligné l’importance de la charge émotionnelle pendant et après les séances, et le fait que certains contenus étaient particulièrement difficiles. Les parents ajustaient parfois leur niveau de participation pendant les séances pour se protéger émotionnellement ensuite. Cette autogestion pouvait être visible pour les praticiennes et les membres du groupe, ou suffisamment discrète pour passer inaperçue :

« Les jours de groupe où je ne me sentais vraiment pas bien, je partageais sans doute moins, justement parce qu’il y aurait alors moins de choses remuées et donc moins à gérer après.… … Je savais un peu que j’allais devoir, vous voyez, tout remettre en ordre et tout ranger une fois la séance finie. Et en fait je devais le faire tout en m’occupant d’un bébé, et toute seule. » (F15)

Pour une partie des parents, le retour dans leur environnement domestique était éprouvant sur le plan émotionnel, qu’il s’agisse de rentrer sans autre adulte, avec le bébé ou de revenir dans un environnement partagé avec d’autres membres de la famille auxquels on avait pensé pendant le COS-P. L’impact en dehors des séances concernait donc des compositions familiales et des modes de vie variés, tant pour réfléchir à l’impact sur le parent que sur les autres membres de la famille, y compris les bébés, les enfants plus âgés et d’autres adultes.

« … il n’y avait pas de sas, de moment pour me poser avec mes pensées avant de voir [mes parents]. [Explique habiter tout près] on ne peut pas les éviter sans que ça se voie qu’on les évite et sans créer une ambiance. » (F18)

3.6 Un soutien parallèle peut être nécessaire, de la part des SSMP et de son propre réseau

Si une partie des parents trouvait une contenance émotionnelle suffisante au sein même du groupe COS-P, d’autres avaient besoin d’un soutien formel supplémentaire de la part des praticiennes du COS-P ou des équipes plus larges des SSMP. Ce soutien supplémentaire aidait les personnes participantes à se sentir plus en sécurité pendant et en dehors des séances, et facilitait des décisions éclairées sur la pertinence de poursuivre le COS-P :

« [Sans les “séances supplémentaires” avec ma praticienne référente] je crois que j’aurais été très submergée par mes émotions, et je pense que j’aurais probablement abandonné. Juste parce que je ne sais pas comment traiter certaines émotions, j’ai tendance à fuir. » (C33)

« Je voyais, en quelque sorte, l’impact négatif que ça avait sur moi et je savais que je n’étais pas assez forte pour continuer chaque semaine. Donc, vous voyez, pour, en quelque sorte, me protéger et protéger mes enfants, j’ai pris du recul et j’ai dit que je ne pouvais pas continuer.… … … Je ne pense pas que j’aurais pu continuer aussi longtemps si je n’avais pas eu ce soutien supplémentaire [d’une psychologue et d’une infirmière en santé mentale extérieures au COS-P, qui assuraient un soutien parallèle]. » (J15)

Les parents bénéficiaient parfois d’un soutien supplémentaire sous forme de séances individuelles de rattrapage après une réunion de groupe manquée, ou de points informels avec les praticiennes du COS-P ou d’autres membres de l’équipe du SSMP. Il arrivait que des parents aient le sentiment de devoir réclamer en personne ce soutien supplémentaire. Une praticienne a raconté communiquer de manière proactive avec d’autres membres de l’équipe clinique au sujet des membres du groupe susceptibles d’avoir besoin d’un soutien émotionnel supplémentaire lié à un trauma :

« Il y avait toujours un retour soit à la coordinatrice de soins, soit à l’auxiliaire de puériculture, quelle que soit la personne impliquée, en leur donnant juste un petit résumé de chaque séance pour qu’elles puissent ensuite offrir du soutien aux femmes si besoin. » (PRAC09)

Les praticiennes ont aussi reconnu la variabilité des autres traitements que les parents recevaient en parallèle du COS-P, et ont fait part de leur perception de la variation du niveau de soutien émotionnel apporté en dehors des séances de groupe :

« [Parallèlement au COS-P] on pouvait avoir une patiente avec un niveau de soutien élevé et une patiente qui, en fait, ne faisait que venir [au COS-P] et peut-être un massage bébé…. Et en fait, qui la porte en dehors de cette séance [du COS-P], qui est là pour elle, qui contient cette détresse ? » (PRAC10)

Au-delà du soutien formel des SSMP, les parents citaient souvent la famille et les amis comme des sources cruciales de soutien émotionnel et pratique, qui les aidaient à gérer les répercussions émotionnelles, les rassuraient ou les aidaient à appliquer les stratégies du COS-P. Cependant, si une partie des parents n’exprimait pas le besoin d’un soutien informel supplémentaire, d’autres indiquaient ne disposer que de peu ou pas de réseau de soutien.

Thème 4 : Les ronds dans l’eau

Le nom de ce thème reprend le mot « ripples » (ondes, ronds dans l’eau), employé par deux parents participant à l’étude, qui illustre la manière dont les changements de compréhension apportés par le COS-P ne se limitaient pas à leur santé mentale ou à leur relation parent-nourrisson (sous-thème 4.1) et interagissaient avec le soutien plus large du service (sous-thème 4.2). Contrairement aux trois autres thèmes, celui-ci ne s’appuie que sur les données des parents. Lors de nos réunions d’analyse, nous avons interrogé la place de ce thème. Nous relevons ses recoupements avec d’autres thèmes, ce qui est jugé acceptable en analyse thématique réflexive, et le comprenons comme un thème transversal où les ronds dans l’eau offrent un éclairage de niveau méta sur les changements de compréhension et de perspective à l’œuvre dans tous les thèmes.

4.1 D’une relation à l’autre

Les parents ont régulièrement évoqué une compréhension nouvelle de soi et de leur bébé ; pour une partie des parents, elle s’étendait à leurs enfants plus âgés et à d’autres adultes, dans et hors de leur famille. Nous avons interprété ces compréhensions modifiées comme marquées par la compassion. Les exemples d’autocompassion étaient nombreux :

« J’ai l’impression d’être un peu plus gentille avec moi-même en faisant ça, parce que je comprends ce qui s’est passé et d’où ça vient. » (C29)

Nous les avons compris comme façonnés par le contenu psychoéducatif, mais aussi liés à la compassion mutuelle qui circulait au sein des groupes COS-P ; une circulation qui comprenait la compassion reçue des praticiennes et des autres membres du groupe, et la compassion ressentie envers les autres membres et envers les parents plus largement.

« J’ai l’impression d’être beaucoup plus indulgente et patiente avec les mamans au supermarché quand leurs enfants font une crise, par exemple. » (G10)

Comme exprimé ici, les ronds dans l’eau pouvaient s’étendre à la compréhension de toutes les dynamiques relationnelles au sein de la famille :

« Je pense que ça aide juste à voir les choses dans un cadre plus large, genre une famille dans son ensemble, plutôt que seulement sa relation avec son enfant. C’est un peu toutes les différentes relations. » (I13)

Le plus souvent, les parents donnaient des exemples d’une compréhension et d’une empathie accrues envers leur bébé et leurs enfants plus âgés :

« Je prends les choses moins personnellement maintenant. Avant je pensais, “oh ils sont furieux, pourquoi ils sont furieux contre moi”… … Je pense qu’on oublie que quand ce sont des bébés, il se passe d’autres choses pour eux. » (F11)

« [Grâce au COS-P] j’ai compris ce que [mon aîné] traversait et ce que je traversais, et on a pu mieux communiquer, ce qu’on n’avait jamais réussi à faire avant. » (E22)

Des parents ont aussi rapporté des ronds dans l’eau dans leur relation avec l’autre parent (partenaire actuel ou ancien), y compris une plus grande empathie pour l’histoire éducative de cette personne :

« Je tiens un peu plus compte des sentiments de [mon ex-partenaire] à cause de la façon dont il a été élevé. Donc je comprends un peu mieux pourquoi il est comme il est. » (I28)

Si de nombreux parents appréciaient la posture non culpabilisante du COS-P, en créant des ronds de compréhension et de compassion, le programme laissait parfois les parents avec des pensées et des sentiments difficiles envers leurs propres figures parentales, ce qui révèle un besoin de soutien :

« Le seul point négatif auquel je pense, c’est que maintenant je comprends un peu mieux ma mère, peut-être en termes de son histoire et de son enfance. Mais ça veut dire que je dois, en quelque sorte, être un peu plus ouverte à la compassion envers elle. » (F24)

4.2 D’une intervention à l’autre

Les parents décrivaient l’intégration des apports du COS-P à diverses interventions psychologiques et centrées sur la relation parent-nourrisson, comme la thérapie comportementale dialectique, la thérapie centrée sur la compassion, le massage bébé et la guidance interactive par la vidéo (video interaction guidance). Ces exemples illustrent des ronds de compréhension qui circulent entre le COS-P et d’autres interventions des SSMP, ainsi que la possibilité de s’exercer d’un espace thérapeutique à l’autre :

« La pleine conscience et, genre, l’imagerie et les choses comme ça qu’on a faites avec la [thérapie centrée sur la compassion] s’emboîtaient bien… … C’était agréable d’avoir presque ces autres compétences pour calmer mon esprit avant d’entrer ensuite dans la situation où il faut essayer de régler les choses ou d’arriver face à un enfant qui hurle, vous voyez, sans que ma tête parte en vrille. » (B23)

« [La guidance interactive par la vidéo] m’a aidée à savoir que je ne m’en sortais pas si mal, mais je continuais à m’en vouloir… … donc je pense que, en quelque sorte en tandem, genre, ensemble, ils ont aidé à construire cette relation avec [bébé]. » (C25)

« Je pouvais appliquer ce que j’avais appris [au COS-P] pendant que je faisais [le massage bébé].… … [Le COS-P] m’a fait prendre conscience que, eh bien, elle te cherche, elle veut que tu sois là, elle est partie sur le cercle et tu es ses mains. » (I26)

Discussion

Cette étude visait à explorer l’acceptabilité du COS-P du point de vue des parents et des praticiennes au sein des SSMP communautaires du NHS en Angleterre. L’acceptabilité était élevée, du point de vue des parents comme des praticiennes, dans des conditions précises : lorsque le COS-P était jugé adapté à la personne et que les parents recevaient un soutien suffisant pendant et entre les séances, parents et praticiennes accordaient une grande valeur au programme de groupe, et les parents rapportaient des bénéfices pour leur santé mentale et leur bien-être psychologique, pour leur rapport à soi et leur relation avec leur bébé. Certains aspects des expériences positives des parents rejoignaient les résultats de la littérature antérieure sur le COS-P, notamment une compétence maternelle accrue ([16] ; thèmes 1 et 2), la possibilité d’observer, d’être observé, de réfléchir et d’apprendre ([16] ; thème 2, « Bébés d’entraînement ») et des changements de compréhension ou de « regard » ([28] ; plusieurs thèmes). La présente étude met en évidence (à travers les thèmes 2 et 4) que ces changements de compréhension ne se limitaient pas aux parents et à leur bébé, mais s’étendaient à d’autres relations, ce qui rejoint Helle et al. [16], qui ont étudié le COS-P comme complément à une psychothérapie, et Butler et al. [6], dans leur synthèse du point de vue des parents sur différents programmes de soutien à la parentalité. Cela suggère l’intérêt de recherches futures sur les implications des interventions parent-nourrisson pour les dynamiques relationnelles à plus long terme. En outre, les « ronds dans l’eau » (thème 4) indiquaient de possibles gains cumulés lorsque le COS-P était reçu en parallèle d’autres soins, ce qui souligne le besoin de recherches futures sur la complexité du fait de recevoir plusieurs interventions. Néanmoins, si de nombreuses expériences étaient positives, d’autres étaient ambivalentes ou négatives, ce qui soulève des questions cruciales sur le soutien préparatoire et complémentaire à apporter aux parents comme aux praticiennes.

L’importance du soutien préparatoire pour les parents, et du moment du COS-P

Les résultats soulignent l’importance de la préparation aux interventions psychologiques et d’un calendrier ajusté aux besoins individuels et familiaux, au sein d’un plan de traitement pluridisciplinaire. Ces éléments sont ressortis des entretiens et des groupes de discussion, où parents et praticiennes ont réfléchi à la manière dont le soutien préparatoire avait permis de participer aux séances du COS-P (par exemple thème 3.1). Ce soutien préparatoire au COS-P devrait non seulement établir des attentes réalistes sur le contenu et les processus de groupe, par des rencontres avant le groupe, mais aussi laisser suffisamment de temps pour construire des relations de confiance avec les praticiennes, compte tenu de l’importance régulièrement établie du rôle de la personne qui anime le groupe dans les programmes de soutien à la parentalité [6, 31].

Concernant l’enchaînement des interventions au sein des plans de soins de SMP plus larges, des commentaires de parents et de praticiennes indiquaient que le COS-P pourrait être plus efficace après un premier travail sur certains aspects de la santé mentale maternelle (thème 3.2). Par exemple, l’autocritique, les peurs, les inquiétudes et les suppositions sur ce que les membres du groupe pensaient les uns des autres apparaissaient dans les expériences ambivalentes et négatives. Une autocritique élevée peut nuire à l’alliance thérapeutique et conduit souvent à de moins bons résultats [24]. Étant donné la relation inverse entre critique et compassion, cultiver la compassion, essentielle au lien parent-nourrisson et à la parentalité, est crucial, une autocompassion plus élevée étant associée positivement à de meilleures relations [11]. La thérapie centrée sur la compassion dans les SSMP montre des bénéfices significatifs pour renforcer la compassion envers soi et envers autrui [23]. De fait, la compassion était au cœur des « ronds dans l’eau » relationnels positifs décrits par les parents de cette étude (thème 4), ce qui reflète l’accent mis par la thérapie centrée sur la compassion sur le fait de donner de la compassion aux autres, d’en recevoir des autres et de s’en donner à soi-même [13]. Si une partie des parents attribuait ces effets positifs au seul COS-P, d’autres parents et des praticiennes jugeaient nécessaires des interventions supplémentaires ciblant la compassion ou la régulation émotionnelle pour mener le travail réflexif d’entraînement qu’implique le COS-P. Prises ensemble, ces observations suggèrent de donner la priorité à la santé mentale maternelle (par exemple la stabilisation et la gestion du risque) comme étape fondatrice avant des interventions parent-nourrisson comme le COS-P. En outre, des personnes participantes jugeaient le COS-P moins adapté aux très jeunes nourrissons, ce qui appelle une réflexion attentive sur le moment de l’intervention dans la planification du traitement. Ces remarques ne visent ni à minimiser l’importance de proposer des interventions parent-nourrisson pendant une période critique du développement, ni à laisser entendre que les difficultés de santé mentale maternelle devraient d’abord être entièrement résolues. Elles soulignent plutôt l’importance d’une formulation psychologique pour fonder une approche réfléchie et séquencée de la planification du traitement en santé mentale périnatale, alignée sur les objectifs et les préférences personnels des parents, conformément aux soins centrés sur la personne [43] et au rôle crucial des soins informés par le trauma en période périnatale [22].

L’importance d’un soutien parallèle pour les parents

Le besoin d’un soutien parallèle de la part des SSMP et de l’équipe pluridisciplinaire plus large ressortait clairement des réflexions des personnes participantes (thème 3.6), ce qui suggère que le COS-P ne suffit pas toujours à lui seul et souligne l’importance d’un soutien global pour répondre aux besoins de chaque parent. Cela rejoint les résultats de Maxwell et al. [28] dans les services de soutien à la petite enfance, selon lesquels le COS-P seul peut être insuffisant ou inadapté pour certains parents. Dans cette étude, le soutien parallèle venait des praticiennes du COS-P en dehors des séances de groupe prévues et d’autres membres du service. Nous relevons que cette étude n’a pas recensé formellement le nombre et la nature des contacts de soutien supplémentaires assurés pour aider les parents à suivre le COS-P, ce qui souligne la nécessité, pour la recherche comme pour la pratique, de prendre en compte les ressources qu’impliquent des points supplémentaires, des échanges entre membres de l’équipe pluridisciplinaire ou des soins globaux. Des exemples de cette étude (thème 3.4) indiquaient que la difficulté à repérer le besoin d’un soutien supplémentaire peut être accrue par les formats en ligne, en écho aux réflexions de Cook et al. [7] sur la difficulté de suivre les signaux non verbaux et de maintenir l’accordage thérapeutique à distance. En outre, les parents ont souligné l’importance du soutien informel de leur propre réseau (thème 3.6) pour les aider à supporter les exigences émotionnelles du COS-P, ce qui concorde avec les recherches plaidant pour des approches incluant la famille dans les SSMP [12].

L’importance du soutien aux équipes

Cette étude conforte les recherches antérieures de Maxwell et al. [28] en illustrant la complexité du rôle des praticiennes, en particulier pour la gestion des processus de groupe (thème 1), et leur rôle essentiel dans le maintien de la cohésion du groupe (thèmes 1 et 3). Les présents résultats prolongent toutefois cette compréhension en mettant en lumière les propres besoins de soutien des praticiennes (thème 3) et en soulignant la valeur fondamentale de l’entraînement (thème 2). Plus précisément, les praticiennes souhaitaient que les personnes qui coaniment soient elles aussi formées au COS-P, conformément aux recommandations de bonnes pratiques périnatales de la British Psychological Society [30], en particulier pour gérer efficacement la charge cognitive lors des interventions à distance. En outre, cette étude a mis en évidence l’impact émotionnel pour les praticiennes qui animent des interventions de groupe psychologiquement intenses, et la nécessité d’un soutien à leur bien-être, en reconnaissant les « processus parallèles » [9] vécus dans l’animation de groupe. Ces processus inconscients de reflet entre parents, praticiennes et personnes qui supervisent sont cruciaux dans les contextes de supervision ou de coaching, car ils influencent les réponses émotionnelles des praticiennes, leur pratique clinique, la fidélité au modèle et l’efficacité de l’intervention [29]. Enfin, garantir l’accès à une supervision assurée par des personnes formées au COS-P est une recommandation de cette recherche, les praticiennes de l’étude l’ayant jugée essentielle. De fait, le besoin d’une formation et d’une supervision de grande qualité a été relevé pour l’ensemble des programmes de soutien à la parentalité [6], et les recommandations nationales sur la mise en œuvre des thérapies psychologiques dans les SSMP indiquent qu’une supervision propre à la modalité maximise la fidélité au modèle et améliore les résultats du traitement [33] ; ici, elle faciliterait la résolution des dilemmes rencontrés pendant les séances, comme la gestion des interactions parent-nourrisson « en direct » et le dévoilement de soi des praticiennes.

Forces et limites de l’étude

Cette étude a atteint un pouvoir informationnel élevé en recueillant un large éventail de points de vue, à la fois de parents et de praticiennes. Les stratégies d’échantillonnage ont garanti l’inclusion de personnes à l’assiduité variable, d’une seule séance à toutes les séances. Si une faible assiduité n’était pas synonyme de faible acceptabilité, les expériences ambivalentes et négatives étaient plus fréquentes chez les personnes les moins assidues, et nous pensons qu’un échantillonnage délibéré selon l’assiduité a contribué à favoriser une diversité de points de vue. Malheureusement, la participation des praticiennes s’est limitée aux deux tiers de celles qui étaient éligibles, ce qui a pu laisser de côté des points de vue différents, et, avec le recul, l’exclusion des personnes coanimatrices constitue une lacune importante. En outre, un « angle mort du bébé » [35] a été repéré au fil du travail de réflexivité, puisque nous n’avons pas exploré explicitement la manière dont les bébés eux-mêmes pouvaient vivre les groupes, en particulier dans leur rôle de « bébés d’entraînement ». À côté de cet « angle mort du bébé », qui met en lumière des aspects de l’expérience du nourrisson non explorés explicitement, nous reconnaissons aussi que certaines dimensions de la subjectivité maternelle, en particulier la résilience et l’ambivalence, n’ont pas été explicitement reliées à notre analyse. Comme l’expliquent Baraitser et Noack [1], la résilience maternelle implique la capacité à traverser les difficultés de la parentalité tout en supportant des sentiments ambivalents envers soi-même et envers son enfant. Si des aspects de la force maternelle et de la capacité à faire face apparaissent dans les thèmes de notre étude, la notion de résilience et d’ambivalence n’a pas été mise au premier plan, ce qui représente un possible angle mort conceptuel. Réfléchir à travers ce prisme pourrait éclairer davantage l’engagement des parents dans le COS-P, notamment au regard de la manière de composer avec la proximité et l’autonomie avec leur nourrisson, telle qu’elle se reflète dans le mouvement « partir explorer et revenir » du cercle du COS-P, composante centrale de l’intervention.

Une autre limite tient à la surreprésentation des parents blancs britanniques dans l’essai, qui reflète des inégalités plus larges d’accès aux SSMP [21]. Les résultats ne peuvent donc pas rendre pleinement compte de l’acceptabilité au regard de la diversité ethnique et de l’intersectionnalité. Compte tenu des observations sur les normes socioculturelles et les perspectives genrées, et des appels plus larges à la compétence culturelle dans les soins de SMP et les interventions parent-nourrisson [8, 44], des recherches complémentaires portant sur la représentation intersectionnelle devraient être une priorité.

Notre réflexion collective d’équipe est que la solidité de nos interprétations a été renforcée par le caractère interdisciplinaire de l’équipe et par la forte implication des personnes co-chercheuses ayant une expérience vécue. Par exemple, nos discussions ont examiné la manière dont l’évaluation du COS-P dans le cadre d’un essai contrôlé randomisé introduit des facteurs susceptibles d’influencer l’acceptabilité, parfois différents de la manière dont des membres de l’équipe élargie avaient vécu le programme hors essai, en le recevant ou en le proposant. Dans l’essai, les praticiennes ne pouvaient pas appliquer les critères cliniques habituels d’adéquation concernant le moment de l’intervention et la dynamique du groupe, et les parents n’étaient pas non plus associés aux décisions de traitement, ce qui diffère peut-être de la pratique clinique courante. En outre, des parents ont exprimé des motivations altruistes à participer à l’essai plutôt qu’un besoin direct du COS-P, ce qui a pu réduire la stigmatisation ou la charge perçues associées à la participation [40]. À l’inverse, certains commentaires de notre panel élargi de personnes ayant une expérience vécue et de personnes participant à l’essai suggèrent que, pour certaines personnes, les exigences plus larges de la participation à un essai ont pu accroître la charge perçue.

Malgré ces limites, l’étude apporte des enseignements précieux pour la pratique dans des contextes variés, d’autant plus utiles que le COS-P est de plus en plus proposé dans les SSMP malgré des données antérieures limitées. Ces résultats visent à éclairer l’évolution des pratiques et à garantir un soutien complet aux parents comme aux praticiennes.

Conclusions

Le COS-P a bénéficié d’investissements considérables à l’échelle internationale, plus rapides que la constitution de sa base de données probantes. Cette étude contribue de façon significative aux données propres aux SSMP du NHS en Angleterre, qui accompagnent les parents ayant accouché (en général des mères) vivant des difficultés de SMP modérées à sévères et complexes. Si de nombreuses personnes participantes ont rapporté des expériences positives du COS-P, d’autres ont exprimé de l’ambivalence ou un vécu négatif, ce qui met en évidence de possibles lacunes dans la représentation des parents qui rencontrent les plus grandes difficultés. Les principaux résultats soulignent la nécessité d’un soutien préparatoire et complémentaire complet pour les parents et les praticiennes, qui prenne en compte les considérations pratiques et les exigences émotionnelles en jeu. L’évaluation de l’adéquation individuelle doit être informée par le trauma, en examinant avec soin le moment et l’enchaînement de l’intervention, tout en donnant la priorité à la capacité d’agir et au choix de la personne. La recherche souligne aussi les compétences, les ressources, la formation et la supervision spécifiques à la modalité considérables qu’exige l’animation efficace d’interventions parent-nourrisson de groupe, enseignements transposables à d’autres interventions psychologiques.

Abréviations

• COS-P : intervention Cercle de sécurité parental (Circle of Security Parenting)
• COSI : essai Circle of Security Intervention
• SMP (PMH) : santé mentale périnatale
• SSMP (PMHS) : services de santé mentale périnatale