1. Introduction

La plupart des femmes enceintes souhaitent offrir à leur bébé le meilleur environnement et les meilleurs soins possibles ; pourtant, beaucoup de parents ayant vécu des expériences adverses dans l’enfance (adverse childhood experiences, ACE) peinent à y parvenir. Ce phénomène est connu sous le nom de transmission intergénérationnelle des ACE. Il comprend des préjudices qui peuvent toucher les enfants directement et indirectement : maltraitance et négligence, violence conjugale, usage de substances, troubles psychiques et incarcération. Le paradoxe de la répétition de schémas générationnels négatifs est exploré depuis des décennies (Bowlby, 1973 ; Fraiberg et al., 1975 ; Main & Goldwyn, 1984 ; Sroufe et al., 2005). Une abondante littérature a montré les conséquences négatives durables des ACE sur la vie adulte et la parentalité (Belsky et al., 2009 ; Felitti et al., 1998 ; Sroufe et al., 2005 ; Thornberry et al., 2003). En particulier, le cumul de plusieurs ACE accroît le risque de maladie, d’usage de substances et de violence, ce qui représente un risque important de transmission intergénérationnelle des adversités (Hughes et al., 2017). Il s’est révélé difficile de briser le cycle intergénérationnel des traumas, de la maltraitance et de la négligence, même pour les programmes de traitement les plus reconnus au plan international (Eckenrode et al., 2010 ; Howard & Brooks-Gunn, 2009 ; Kitzman et al., 2010).

La période périnatale marque le passage d’une génération à la suivante : elle comporte le risque de répéter d’anciens schémas relationnels, mais aussi une possibilité de changement. C’est donc une phase prometteuse pour affronter les adversités intergénérationnelles et mettre l’accent, dans le traitement, sur les facteurs favorables (Lieberman et al., 2020 ; Narayan et al., 2018 ; Slade et al., 2019). La psychothérapie périnatale désigne un champ de traitement conçu pour la grossesse et la petite enfance, qui emprunte son cadre aux interventions fondées sur l’attachement, aux méthodes informées par le trauma, à la psychothérapie parent-nourrisson, au travail social et à la psychothérapie individuelle de l’adulte (Lieberman et al., 2011). Le patient y est compris comme l’ensemble du système de soins parental : le bébé, la femme enceinte, le ou la partenaire, le couple et parfois la famille élargie. La psychothérapie périnatale offre de multiples portes d’entrée aux interventions : aide pratique et médicale, interventions de crise, soutien du partenaire et soutien social, interactions parent-enfant. On y travaille aussi couramment la psychoéducation sur les adversités de la vie et le stress, le repérage des transmissions intergénérationnelles de schémas dysfonctionnels et bienveillants, les modèles internes opérants et les besoins développementaux du bébé (Lieberman et al., 2020 ; Sadler et al., 2013).

Ces nombreuses portes d’entrée permettent une thérapie souple et sur mesure, mais elles mettent aussi à l’épreuve la capacité des thérapeutes à se repérer dans la complexité, ce qui exige un haut niveau de capacité réflexive. La capacité réflexive est liée à la mentalisation et désigne la capacité à identifier, comprendre et conceptualiser les états mentaux chez soi et chez autrui (Fonagy et al., 2002). La capacité réflexive de la personne thérapeute peut être définie au sens large comme le travail réflexif qui se déroule en thérapie, tel qu’il est discuté dans la présente étude, ou être évaluée plus précisément comme le niveau de fonctionnement réflexif (FR) au moyen de l’échelle de FR (Fonagy et al., 1998). Le fonctionnement réflexif des thérapeutes a été évalué en appliquant l’échelle de FR à leur relation avec leurs propres figures parentales au moyen de l’Entretien d’attachement adulte (Adult Attachment Interview) (Cologon et al., 2017), et à l’égard de personnes suivies précises en appliquant l’échelle de FR à l’entretien du thérapeute à mi-parcours (The Therapist Interview at Midphase) (Reading et al., 2019). La recherche sur l’effet du fonctionnement réflexif des thérapeutes sur les processus et les résultats de la thérapie est rare (Cologon et al., 2017 ; Reading et al., 2019), mais un FR élevé de la personne thérapeute à l’égard de personnes suivies précises s’est révélé positivement associé à une exploration plus approfondie pendant les séances, au traitement et à la réparation des ruptures d’alliance, et à de meilleurs résultats au suivi à six mois (Reading et al., 2019).

Bien que quelques interventions de traitement destinées aux familles ayant vécu des ACE aient été élaborées et testées empiriquement, davantage de recherches sont nécessaires pour éclairer la poursuite de leur développement (Alink et al., 2019 ; Lavi et al., 2015 ; Leeners et al., 2006 ; Slade et al., 2020). À notre connaissance, peu d’études ont exploré l’expérience des thérapeutes en psychothérapie périnatale, et moins encore se sont intéressées à l’expérience de parents issus de générations de trauma, de violence et de négligence. On peut citer comme exceptions notables l’étude qualitative de Salomonsson sur l’expérience des thérapeutes dans le traitement psychanalytique mère-nourrisson (Winberg Salomonsson & Barimani, 2018) et l’article de Ward, « Mothers’ thinking and babies’ survival » (La pensée des mères et la survie des bébés), qui décrit une série de cas extrêmes, dont certains impliquent la mort d’un enfant (Ward, 2005). La présente étude visait à explorer l’expérience et les réflexions des thérapeutes à propos de leur travail psychothérapeutique périnatal lorsqu’il s’agit d’affronter la transmission intergénérationnelle des adversités, dans le cadre d’un effort continu pour développer des interventions efficaces auprès de ce public.

2. Méthode

2.1 Plan de l’étude

Pour explorer les spécificités du travail thérapeutique face aux adversités intergénérationnelles pendant la grossesse et la petite enfance, comme la violence, la maltraitance, les traumas et la négligence, nous avons mené une étude qualitative fondée sur des entretiens individuels et un groupe de discussion de suivi avec des thérapeutes du champ périnatal. La présente étude qualitative fait partie d’une étude norvégienne plus large, en méthodes mixtes, sur les familles ayant vécu des ACE, qui porte sur la question de recherche générale : « Répéter ou ne pas répéter : comment interrompre la transmission intergénérationnelle de l’adversité pendant la grossesse et la petite enfance ? »

2.2 Cadre de l’étude, recrutement et participation

L’étude s’est déroulée dans un service de santé mentale de l’enfant et de l’adolescent (Child and Adolescent Mental Health Service, CAMHS) de la région sud-est de la Norvège, qui accueille les familles de la grossesse à l’âge adulte. Les thérapeutes qui ont fourni les données de l’étude faisaient partie d’une équipe périnatale qui évalue et traite les familles de la grossesse aux cinq premières années de vie. L’équipe a élaboré un traitement de psychothérapie périnatale composé d’interventions hebdomadaires dans des lieux variables, qui alternent aide pratique, psychoéducation, thérapie de couple et psychothérapie individuelle, dyadique et triadique. Les familles sont adressées par des médecins généralistes, des centres de santé locaux et des hôpitaux, ainsi que par les services de protection de l’enfance. Il s’agit d’une clinique publique et gratuite, qui accueille une patientèle de milieux socio-économiques divers, aussi bien des personnes nées en Norvège que des personnes venues y travailler et des personnes réfugiées. Dans la présente étude, les entretiens avec les thérapeutes portaient sur le travail thérapeutique auprès de femmes enceintes ayant un score d’ACE élevé, défini comme 4 ACE ou plus sur l’échelle des ACE (Felitti et al., 1998).

L’ensemble des thérapeutes de l’équipe a été invité à participer à l’étude, sans critère d’exclusion. Les sept membres de l’équipe clinique ont pu et voulu participer aux entretiens individuels et au groupe de discussion de suivi. Les données démographiques recueillies comprennent l’âge (31-42 ans), l’ancienneté dans le champ périnatal (1,5-11 ans, M = 4,6 ans) et la formation (une personne psychopédagogue, une personne médecin et cinq psychologues).

2.3 Collecte des données et matériau

Les entretiens avec les thérapeutes ont d’abord été individuels, puis se sont prolongés dans un groupe de discussion de suivi, afin de favoriser des réflexions et des échanges approfondis. Des entretiens individuels semi-directifs ont été choisis pour faciliter des dialogues exploratoires sur l’expérience de chaque personne. Un guide thématique structuré autour des cinq thèmes suivants a été élaboré pour l’étude : 1) l’expérience de la psychothérapie périnatale avec des familles ayant vécu de multiples expériences adverses dans l’enfance, 2) le programme de traitement périnatal, 3) les facteurs liés aux thérapeutes, 4) le travail d’alliance et 5) des propositions pour poursuivre le développement du traitement périnatal destiné aux familles ayant un score d’ACE élevé. Des questions de relance ont servi à approfondir les thèmes.

Les entretiens individuels ont été menés en face à face par les deux premières personnes signataires, du 14.05.2020 au 12.06.2020, à un moment choisi par chaque personne. La plupart des entretiens ont duré environ 90 minutes (de 69 à 106 minutes). Ils ont été enregistrés numériquement et transcrits mot pour mot par la personne qui signe en premier. Au terme de l’analyse initiale des entretiens individuels, 10 thèmes ont été dégagés, dont cinq ont été retenus pour être approfondis dans le groupe de discussion. Trois de ces thèmes ont été choisis par l’équipe de recherche et deux par les thérapeutes dans le groupe de discussion. Ce choix des thèmes a garanti un mélange de perspectives descendantes et ascendantes. Les thèmes issus des entretiens individuels qui n’ont pas été repris dans le groupe de discussion faisaient partie de l’ensemble des données et ont été inclus dans la suite de l’analyse du matériau (voir figure 1).

Le groupe de discussion s’est tenu à la clinique en octobre 2020 et a duré deux heures. Il a été animé, enregistré et transcrit mot pour mot par la personne qui signe en premier. L’ensemble des thérapeutes y a pris part, dont deux en ligne en raison des restrictions liées au coronavirus.

2.4 Analyse des données

Les transcriptions des entretiens enregistrés et du groupe de discussion constituent les données de l’étude ; elles ont été analysées par une analyse thématique réflexive (Braun & Clarke, 2019). L’analyse a suivi les six étapes de Braun et Clarke : 1) familiarisation, 2) codage, 3) production de thèmes initiaux, 4) révision et développement des thèmes, 5) affinement, définition et dénomination des thèmes et 6) rédaction (Braun & Clarke, 2021). Chaque transcription a été lue à plusieurs reprises par la première et la cinquième personne signataires, afin de se familiariser avec le contenu et de prendre des notes initiales, avant un codage complet (voir le supplément 1). Les extraits de données ont été classés sous chaque sous-thème et partagés avec le reste de l’équipe de recherche. Les critères d’homogénéité interne et d’hétérogénéité externe ont été appliqués pour éviter tout chevauchement des thèmes, et des citations ont été choisies pour illustrer chaque sous-thème.

Une discussion au sein de l’équipe de recherche, sur le choix entre une description de l’ensemble des données et un compte rendu plus détaillé de thèmes sélectionnés, a conclu en faveur de la seconde option, en raison du besoin de connaissances approfondies sur la psychothérapie périnatale auprès de ce public particulier. Le choix des thèmes s’est fondé sur leur pertinence clinique, leur ancrage dans les données et leur capacité à enrichir le champ de recherche. La personne qui signe en premier a rédigé une première version du manuscrit soumise à des retours approfondis ; un processus continu de boucles de rétroaction avec l’équipe de recherche l’a conduite à réviser et affiner les thèmes et à rédiger plusieurs versions, en travaillant le matériau de façon réflexive, jusqu’à la version finale.

2.5 Réflexivité

L’analyse thématique réflexive est conçue comme un processus subjectif qui demande un travail d’analyse et d’interprétation considérable de la part de l’équipe de recherche (Braun & Clarke, 2021). La transparence sur ses propres savoirs situés est donc essentielle. La personne qui signe en premier est une femme blanche, norvégienne, spécialiste de la santé mentale du nourrisson, qui a une longue expérience clinique dans le champ étudié et connaissait déjà les thérapeutes de l’étude. Le reste de l’équipe de recherche réunit des profils cliniques et de recherche, issus de la psychothérapie périnatale comme d’autres champs, notamment de domaines voisins comme la psychologie de l’adulte, la santé mentale du nourrisson et la sociologie.

3. Résultats

Les résultats présentés dans cet article décrivent l’expérience et les réflexions des thérapeutes lorsqu’il s’agit d’affronter des adversités intergénérationnelles en psychothérapie périnatale. Un thème transversal et deux thèmes principaux, assortis de sous-thèmes, ont été tirés des données. Le thème transversal était le maintien d’une capacité thérapeutique réflexive, perçue comme le principal outil thérapeutique pour se repérer dans la complexité de la psychothérapie périnatale et ajuster le traitement à toutes ses phases. Les deux thèmes principaux étaient (1) le travail d’alliance quand un système de soins parental vient en thérapie pour combattre des générations d’adversités et (2) le travail complexe qui consiste à affronter les adversités générationnelles en psychothérapie périnatale. On trouvera à la figure 2 une vue d’ensemble des thèmes et sous-thèmes. Des citations illustrent les thèmes ; pour préserver l’anonymat, un numéro de participation remplace les noms, et FG désigne le groupe de discussion.

3.1 Maintenir une capacité thérapeutique réflexive

Ce thème met en lumière le travail réflexif des thérapeutes, depuis la lecture d’une nouvelle demande d’orientation jusqu’à la fin de la thérapie, et l’importance de le maintenir à toutes les phases. Il aborde les différentes formes de travail réflexif menées par les thérapeutes, des exemples concrets de réflexions en cours de thérapie, et l’idée que la capacité réflexive des thérapeutes peut être influencée et dépend d’un environnement réflexif et contenant.

Différents exemples de formes de capacité réflexive thérapeutique

Les thérapeutes ont donné des exemples du travail réflexif qui imprègne toutes les phases de la psychothérapie périnatale. Le plus souvent cité était le travail de préparation avant la rencontre avec les familles. Sans exception, les thérapeutes ont souligné l’importance de garder l’esprit ouvert malgré la longue liste de facteurs de risque et d’échecs de thérapies antérieures souvent décrits dans les courriers d’orientation. Le passage d’une vision de la femme enceinte comme patiente adulte, avec un lourd dossier clinique, à celle d’une femme entrant dans une nouvelle phase de sa vie, porteuse de nouvelles possibilités de changement, a été souligné par l’ensemble des thérapeutes.

« C’est facile de ressentir de l’accablement ou d’avoir des attentes négatives quand tant de choses ont déjà été tentées, mais en même temps je peux être assez optimiste au départ et me dire que c’est une terre vierge. Que c’est stimulant et gratifiant de rencontrer une nouvelle personne enceinte pour la première fois. En tant que maman, c’est une terre complètement vierge » (4).

Le deuxième exemple le plus souvent cité était le travail réflexif nécessaire pour gérer les inquiétudes quant à une parentalité suffisamment bonne et quant au développement et à la sécurité de l’enfant ou des enfants.

« Osciller entre l’espoir et l’optimisme, et la frustration de ne pas vraiment atteindre la famille. Jusqu’où dois-je m’inquiéter quand ils ne me laissent pas entrer, jusqu’où dois-je m’inquiéter quand je n’arrive pas en position d’aider, ou combien de temps dois-je passer à m’inquiéter avant d’agir sur ces inquiétudes ? C’est un dilemme, savoir ce qui est suffisamment bon et ce qui ne l’est pas » (4).

Le travail réflexif des thérapeutes prenait différentes formes. La plus souvent mentionnée était la réflexion intérieure des thérapeutes pendant les séances. Il s’agissait de réflexions dans l’instant, qui exploraient et surveillaient leurs propres réactions et émotions, ainsi que la vie intérieure de la ou des personnes suivies et la relation entre elles. Ensuite, les réflexions prenaient la forme de dialogues ouverts avec les figures parentales, qui exploraient la manière dont la ou les personnes suivies vivaient l’alliance et le processus thérapeutique, tout en donnant l’exemple d’une position réflexive.

« Je trouve souvent utile de faire une pause et d’essayer de mettre des mots sur ce qui se passe : “J’ai remarqué que quand ce sujet arrive, on dirait que vous vous mettez un peu en retrait, ou peut-être que c’est difficile d’en parler ?” Il était visiblement irrité et frustré quand j’ai essayé d’insister un peu, alors j’en ai pris l’entière responsabilité et j’ai dit : “C’est comme ça qu’on fait ici, on explore des choses qui peuvent être difficiles, et alors j’apprécie que vous me disiez ce que vous ressentez, pour que je puisse comprendre ce que vous voulez dire” » (7).

La capacité réflexive des thérapeutes : un état d’esprit qui peut être influencé

La capacité réflexive des thérapeutes était perçue comme un état d’esprit susceptible d’être influencé, vulnérable au stress, à la charge de travail, aux réactions et aux émotions fortes. La vie et les difficultés des familles rencontrées touchaient les thérapeutes de l’étude.

« Avec beaucoup de ces familles, on n’a pas le sentiment de faire du bon travail thérapeutique. On s’embrouille, on a un sentiment d’insuffisance, on s’inquiète, on se demande jusqu’où il faut être directif et aller de l’avant, ou au contraire se mettre en retrait et se dire que c’est la personne qui est experte de sa propre vie ? » (5).

De même qu’il fallait cultiver pour les figures parentales un environnement suffisamment sûr pour qu’elles puissent réfléchir, les thérapeutes avaient besoin d’un environnement contenant pour rester dans la réflexion. Les thérapeutes ont désigné l’équipe de traitement comme leur environnement contenant et ont insisté sur son rôle pour les aider à faire face au stress, aux émotions et aux réactions fortes. L’équipe de traitement était perçue comme un lieu sûr pour discuter des situations difficiles, se faire interpeller quand on peine à garder plusieurs perspectives, et recevoir du soutien. Elle apportait une aide précieuse à des thérapeutes qui travaillaient dur pour maintenir une position réflexive au cours de thérapies difficiles.

« Dans l’équipe, il y a de la place pour les discussions et une politique de porte ouverte pour exprimer sa frustration et recevoir des retours et du soutien. C’est quelque chose que nous avons construit au fil des années. C’est important de se sentir en sécurité avec ses collègues, de savoir qu’on vous veut du bien. Alors on peut être dans l’équilibre avec les patients et les figures parentales, et faire la part entre ce qui vient de moi et ce qui vient d’eux » (3).

Les thérapeutes de l’étude soutenaient que le travail consistant à affronter les adversités générationnelles exige une position réflexive, souvent dans des conditions difficiles. L’absence de cadrage par des recommandations et des procédures nationales, et les besoins et souhaits souvent incompatibles de systèmes de soins parentaux entiers, en sont des exemples. Les deux thèmes principaux de cet article développeront chacun à leur manière le travail réflexif continu qu’implique la prise en charge des adversités intergénérationnelles pendant la grossesse et la petite enfance.

3.2 Le travail d’alliance quand un système de soins parental vient en thérapie pour combattre des générations d’adversités

Ce thème rend compte de l’expérience qu’ont les thérapeutes d’alliances difficiles quand le patient est un système de soins parental plutôt qu’une personne. Il met en lumière la difficulté de former des alliances thérapeutiques avec les parents au nom de l’enfant, et le travail thérapeutique délicat que requiert la réparation des ruptures relationnelles, sachant que les conséquences d’une thérapie interrompue pourraient nuire directement à l’enfant (à naître). Il attire particulièrement l’attention sur le travail d’alliance avec des familles marquées par des traumas relationnels, qui se retrouvent à contrecœur dans une thérapie engagée à l’initiative de quelqu’un d’autre, et sur l’importance de créer une alliance suffisamment sûre.

3.2.1 Et le patient est… ?

Lorsque les thérapeutes parlaient du patient en psychothérapie périnatale, c’est l’ensemble du système de soins parental : le bébé, la femme enceinte, le ou la partenaire, le couple et la famille élargie, qu’il était question.

« C’est avec le parent que je dois former une alliance, pour aider l’enfant, mais d’une certaine manière ce n’est ni la femme enceinte en tant que telle ni l’enfant qui est le patient, c’est plus précisément le système de soins parental » (2).

Les parents étaient perçus comme la porte d’entrée vers l’enfant. Comme les parents ne sont pas des patients individuels au sens traditionnel, mais des patients au nom de leur enfant né ou à naître, le rôle de la personne thérapeute peut prendre de nombreuses formes. Les thérapeutes percevaient leur rôle de manière différente, apparemment selon leur expérience antérieure à leur arrivée dans le champ périnatal. Les thérapeutes qui avaient une longue expérience et une formation en thérapie individuelle semblaient plus à l’aise avec une thérapie parentale proche de la thérapie individuelle que les thérapeutes ayant moins de formation et d’expérience, qui penchaient pour une guidance parentale.

« Je pense qu’il faut oser être thérapeute pour les parents, pour créer des processus de changement positifs, surtout avec les personnes qui portent des problématiques générationnelles. Elles ont besoin de se sentir rencontrées, d’une manière qui enclenche des processus en elles. Alors beaucoup peuvent essayer quelque chose de nouveau avec leur propre enfant, ou supporter l’enfant d’une autre manière » (1).

« Il s’agit de soutenir l’adulte et de montrer qu’on voit la personne tout entière et qu’on se soucie de la façon dont la mère ou le père va, qu’on comprend ses difficultés. … on ne devrait pas faire la thérapie de la mère ou du père » (3).

3.2.2 La tâche thérapeutique presque impossible de garder à l’esprit l’esprit de « chacun »

Selon les thérapeutes, accueillir en thérapie un système de soins parental tout entier pose de nouveaux défis au travail thérapeutique. Concilier les besoins de chacun, en particulier quand les besoins des parents et ceux de l’enfant entrent en conflit, et la tâche quasi impossible de garder à l’esprit l’esprit de chacun, sont devenus un thème longuement discuté.

« C’est si facile de dire qu’il faut penser aux deux (le parent et l’enfant), et incroyablement difficile quand on se retrouve sans personne d’autre dans la pièce » (FG).

« Le dilemme survient quand on suit le parent trop loin et qu’on n’entend pas les sonnettes d’alarme qui retentissent pour l’enfant. Parce que, quand on est dans le processus avec l’adulte, on peut se laisser tellement absorber par les petits pas de développement de l’adulte qu’on risque d’oublier de vérifier que le bébé va bien. Et à l’inverse, parfois on adopte le point de vue de l’enfant et on a du mal à comprendre ce que vit l’adulte ; il y a donc quelque chose qui tient à réunir les connaissances des deux champs, qui se rejoignent chez le nouveau-né et le nourrisson, et à trouver le bon équilibre » (FG).

Comment faire face, alors, à des besoins conflictuels et souvent incompatibles ? L’ensemble des thérapeutes prenait des mesures structurelles pour préserver les intérêts des deux parties, par exemple en partageant les séances entre l’adulte et l’enfant ou en faisant intervenir en cothérapie une personne chargée de se concentrer sur l’enfant. Entre les séances, les thérapeutes recouraient activement à l’équipe de traitement pour discuter de la manière de concilier le besoin des parents d’avoir assez de temps pour pouvoir faire confiance et évoluer, tout en surveillant activement les besoins du bébé. Un sentiment d’urgence et un besoin de patience se disputaient en chaque thérapeute.

« L’enfant a-t-il le temps d’attendre que le parent évolue ? Le développement se fait-il assez vite, ou les besoins fondamentaux sont-ils suffisamment satisfaits pour que l’enfant ait le soutien au développement dont il a besoin, ou bien l’enfant n’a-t-il pas le temps d’attendre, ou que pouvons-nous faire pour compenser en attendant que la mère ou le père évolue ? » (FG).

« Un mot clé, c’est de se hâter lentement. Peu importe l’inquiétude qu’on ressent et combien d’interventions on propose, cela prend le temps qu’il faut. Ça ne sert à rien de se mettre la pression, ça ne va pas mieux pour l’enfant. Je pense qu’il faut tolérer une certaine part d’incertitude et d’inconfort, accepter de ne pas savoir vraiment comment cela va finir, et faire au mieux à partir des connaissances qu’on a, en essayant de coopérer avec l’entourage de la famille » (5).

3.2.3 Former une alliance thérapeutique tenue à distance

La complexité était encore accrue par la nécessité de former une alliance avec des parents aux prises avec les séquelles d’expériences relationnelles douloureuses et de traumas développementaux. Le travail d’alliance était particulièrement difficile avec les familles envoyées en thérapie par quelqu’un d’autre, soit sous la menace de perdre la garde de leur ou leurs enfants, soit placées devant le choix entre la clinique et un traitement plus intrusif.

« Beaucoup sont des personnes qui ont survécu, souvent coriaces, qui s’en sont sorties malgré tout. Elles veulent s’en sortir par elles-mêmes. Je le respecte, mais cela rend difficile de les atteindre, ou de savoir ce qu’on peut apporter. On nous tient à distance. Elles demandent de l’aide, mais oscillent entre la peur de la solitude ou de l’abandon et une façade endurcie, celle de la personne qui a survécu. À quelle part parle-t-on ? Qu’est-ce qu’on reflète ? » (5).

« C’était une alliance difficile parce que la mère avait été envoyée ici par la protection de l’enfance. J’ai l’habitude d’obtenir une forme d’alliance avec les personnes avec qui je travaille, mais avec elle et son partenaire, j’avais l’impression que l’alliance n’évoluait pas. Il y avait beaucoup de rejet et de peur en elle. Elle estimait ne pas avoir besoin d’aide, qu’elle allait bien, et rejetait toute forme d’objectif ou de soutien que nous pouvions lui proposer, et il y avait aussi un scepticisme très profondément ancré envers les personnes aidantes, ou envers l’idée que quelqu’un puisse leur vouloir du bien » (5).

Une personne thérapeute a développé les difficultés rencontrées lorsque l’idée d’une transmission générationnelle du risque n’était pas partagée entre thérapeute et personne suivie, et la manière dont cela pouvait affecter une alliance déjà fragile.

« Il y a des personnes qui sont envoyées ici alors qu’elles-mêmes s’inquiètent très peu. Ce sont des processus difficiles, parce qu’il est très difficile de former une alliance sur la raison de leur présence. Qu’allons-nous faire, au fond ? Certaines peuvent dire qu’elles ont leurs propres problèmes, mais que cela n’a rien à voir avec l’enfant. Alors, en tant que thérapeute, c’est moi qui porte l’inquiétude que les parents ne peuvent pas porter, et c’est à moi de la leur rendre sous une forme qu’ils puissent recevoir. C’est dur, mais je crois qu’il faut faire preuve d’empathie à leur égard et me demander pourquoi ces parents ne peuvent pas s’approprier leur inquiétude. Ce qui n’aide absolument pas, c’est de les confronter en leur disant : “Ressaisissez-vous !” » (2).

À l’inverse, certaines personnes suivies reliaient les adversités générationnelles à leurs propres difficultés présentes et souhaitaient explicitement briser le cycle du passé.

« Plus j’apprenais à la connaître, plus il devenait évident que son insécurité était liée à son éducation et à un père colérique. Elle ne voulait pas la transmettre à la génération suivante, et son objectif était très clair : “Je veux me sentir en sécurité pour pouvoir transmettre de la sécurité à mon enfant” » (4).

Comment, dès lors, former et développer des alliances face à tant d’obstacles ? Les thérapeutes tenaient particulièrement à remettre en question l’idée que l’alliance s’établit une fois pour toutes, pour l’essentiel au cours des premières séances.

« Je pense à la recherche sur l’alliance qui affirme que s’il n’y a ni changement ni évolution de l’alliance après 5 ou 6 séances de thérapie, autant arrêter la thérapie… nous aurions dû en arrêter un bon nombre ! Quant à l’idée que la confiance doit être là pour progresser, beaucoup des personnes avec qui nous travaillons, qui ont des traumas développementaux et des expériences d’enfance difficiles, n’ont pas cette confiance de base. Donc je pense que c’est faux de dire que si la confiance n’est pas là, on ne peut rien faire ; mais il y a peut-être des degrés de confiance ? Beaucoup n’acquièrent jamais cette confiance de base, mais il y a quelque chose, une construction pierre après pierre » (FG).

Les thérapeutes soutenaient qu’il était difficile de créer un espace suffisamment sûr pour la thérapie : cela exigeait de construire la confiance à petits pas, tout en faisant preuve d’empathie envers les difficultés de la personne et en respectant son besoin de défenses psychologiques. Le travail d’alliance était vu comme un processus thérapeutique délicat consistant à « soutenir beaucoup, explorer un peu et confronter un tout petit peu ».

« Créer un espace suffisamment sûr a été très difficile. C’était une mère qui attendait son premier enfant, avec un trouble de la personnalité évitante et des tentatives de suicide par le passé. Elle était très fermée et avait sans doute peur qu’on lui dise qu’elle n’était pas assez bien. Elle avait tellement de haine d’elle-même, et des sentiments et des pensées difficiles à l’égard du bébé qu’elle portait. Elle pouvait en partager un peu par brefs moments, mais quand j’essayais d’aller plus loin, elle devenait silencieuse et passive. C’était difficile de créer l’espace sûr où ils pourraient admettre que c’était difficile, ou même dire comment c’était. Cela a eu un effet sur moi, parce que j’avais un tel sentiment d’impuissance » (1).

« Beaucoup de ces parents ont longtemps pensé ne pas vouloir d’enfants, parce qu’être parent ne leur convient pas. Il y a souvent un sentiment de base de haine de soi, à cause de ce qui a été subi. Il faut vraiment respecter leurs stratégies d’adaptation : rejeter, se tenir à l’écart, idéaliser, choisir à nouveau sa propre mère. Beaucoup de ces défenses leur sont nécessaires pour passer la journée. C’est un exercice d’équilibre, et je pense qu’on trouve l’équilibre en soutenant beaucoup, en explorant un peu et en confrontant un tout petit peu. C’est un exercice d’équilibre extrêmement difficile ! » (5).

3.2.4 Rupture et réparation : plus facile à dire qu’à faire !

Une grande préoccupation des thérapeutes portait sur les inévitables négociations de ruptures et de réparations dans l’alliance thérapeutique, et surtout sur l’écart entre ce que les thérapeutes appelaient la version des manuels et leur expérience clinique. Selon les thérapeutes, la version des manuels mettait l’accent sur la croissance thérapeutique qui suit des ruptures négociées avec succès. Leur expérience clinique, elle, parlait de processus thérapeutiques susceptibles d’être interrompus et des conséquences négatives qui en découlent pour l’enfant, source de stress et d’anxiété chez les thérapeutes.

« Je reconnais qu’il y a un grand écart entre ce que je pense être optimal et que j’aurais aimé voir, et ce qui se passe réellement. Il y a beaucoup d’expérience relationnelle et de sécurité dans le fait de vivre une rupture et de pouvoir la réparer. Cela donne un sentiment de compétence à nous, thérapeutes, mais c’est aussi une expérience relationnelle importante pour la personne suivie, une expérience qu’elle peut utiliser lorsqu’elle rencontre des ruptures et des réparations dans sa vie privée. Mais, à la clinique, j’ai le sentiment de perdre les gens plus souvent que je ne parviens à réparer avec eux » (4).

Les thérapeutes faisaient tout leur possible pour limiter et prévenir les ruptures avec les parents, en raison de la tension qu’elles pouvaient faire peser sur la famille et de l’incertitude qu’elles pouvaient créer quant au bien-être et à la sécurité des parents et du bébé. Les thérapeutes avaient différentes manières de préparer les familles à d’éventuels malentendus et ruptures.

« J’aborde tôt dans le traitement le fait que cela (la rupture) arrivera probablement, et j’essaie de ne pas en faire toute une histoire. Plutôt du genre : je vais probablement mal vous comprendre, malheureusement je suis assez ordinaire sur ce plan, mais si je ne saisis pas, j’aimerais que vous me le disiez. Je demande souvent ce que ça leur fait de me le faire savoir, et si c’est difficile, comment je peux le remarquer en vous regardant ? J’essaie d’avoir un temps d’avance. Plutôt du genre : ça va arriver, comment est-ce qu’on s’y prend quand ça arrive ? » (2).

Malgré l’anxiété qu’elles suscitaient, les thérapeutes ne voulaient pas éviter complètement les ruptures. Une rupture négociée avec succès était perçue comme une manière importante de montrer l’exemple d’une réparation relationnelle, susceptible d’avoir des retombées sur la relation parent-enfant. Les thérapeutes cherchaient à montrer l’exemple de manières d’assumer ses responsabilités et de réparer, pour donner à voir d’autres possibilités que le blâme, le rejet, la dispute ou les autres formes de traumas relationnels vécues par beaucoup de parents issus de familles au score d’ACE élevé.

« Beaucoup des personnes qui portent des difficultés générationnelles sont marquées à des degrés divers par leurs expériences relationnelles. Rupture et réparation, c’est l’une des tâches thérapeutiques les plus importantes. C’est le cas en thérapie individuelle, mais aussi ici, puisque nous avons aussi une alliance thérapeutique avec elles… C’est un point très central quand on est parent, qu’on va vivre des ruptures avec les enfants. Cela devient un thème naturel quand on parle de la parentalité » (5).

3.3 Le travail thérapeutique complexe qui consiste à affronter les adversités intergénérationnelles en psychothérapie périnatale

Ce thème rend compte de la manière dont les thérapeutes conçoivent la psychothérapie périnatale avec des familles au score d’ACE élevé, et de l’ajustement du traitement nécessaire pour atteindre la génération suivante. Il comprend la façon dont les thérapeutes cadrent le travail au moyen d’une formulation de cas élaborée par l’équipe, leurs réflexions sur le déblocage et la construction de la capacité parentale, et la difficulté de savoir si cela produit le changement souhaité pour les deux générations.

3.3.1 Une formulation de cas pour le système de soins parental : une manière de cadrer le travail

Selon les thérapeutes, cadrer la psychothérapie périnatale est difficile en raison de l’absence de procédures et de recommandations nationales, de la multiplicité des portes d’entrée de la thérapie et d’un idéal de souplesse thérapeutique. Les thérapeutes ayant le moins d’expérience penchaient pour davantage de cadre, tandis que les thérapeutes ayant le plus d’expérience tenaient à la souplesse et à la place laissée au jugement clinique individuel. L’équipe avait élaboré une formulation de cas pour le système de soins parental, inspirée de Winters et de son équipe (Winters et al., 2007), comme manière de cadrer sa propre pratique, en complément de la classification DC:0-5.

« La formulation de cas est utile comme cadre pour organiser les informations recueillies, mais aussi pour construire une compréhension commune avec la femme enceinte : quelles sont vraiment les difficultés, lesquelles pouvons-nous réduire, et qu’est-ce que nous pouvons ajouter ou renforcer qui puisse être protecteur et bon ? Qu’est-il réaliste d’aborder ou non, ou sur quoi pouvons-nous travailler ici, et qu’est-ce qui peut être pris en charge par d’autres services comme la protection de l’enfance, la protection de la famille, et le service de l’emploi et de la protection sociale ? » (4).

3.3.2 Poser les bases du changement intergénérationnel : réduire les facteurs de risque et renforcer les facteurs de protection

Le besoin de cadrer le travail périnatal témoigne de la complexité qu’il y a à prendre en compte un large éventail de facteurs de risque et de protection possibles. Chaque thérapeute évoquait une négociation continue de son rôle.

« Je ne dois pas être la protection de l’enfance, mais je dois comprendre qu’il faut s’en occuper. Je ne peux pas être le service de l’emploi et de la protection sociale, mais je dois m’assurer que la personne prenne contact avec eux. Je dois travailler plus en profondeur sur les thèmes psychologiques, les expériences relationnelles traumatiques qui refont surface, ou la maltraitance, ou les problèmes de santé mentale qui rendent difficile le lien avec l’enfant. Des thèmes comme l’attachement prénatal ou la préoccupation pour l’enfant, les représentations de l’enfant. Je me demande souvent si je ne suis pas un peu trop dans l’analyse et en retrait, si la famille ne gagnerait pas à ce que je sois plus dans le concret, à faire un travail plus pratique. C’est un problème de système que des familles aux problèmes très complexes reçoivent une aide trop fragmentée » (2).

3.3.3 Débloquer et construire la capacité parentale

Selon les thérapeutes, réduire les facteurs de risque et renforcer les facteurs de protection a pour but de libérer la capacité parentale, afin que le parent puisse s’engager avec l’enfant, comprendre ses besoins et y répondre. Les thérapeutes parlaient de la capacité parentale comme de quelque chose qui peut être influencé : une capacité qui peut être bloquée par le stress, les épreuves et les traumas, et construite par l’apport de nouvelles connaissances, compétences et expériences.

« L’idée, c’est que je veux libérer autant de capacité parentale que possible. Alors, qu’est-ce qui limite la capacité parentale des gens ? Je veux amener les parents là où peut se vivre la préoccupation primaire dont parlait Winnicott¹, ou les thèmes de la constellation maternelle de Stern². Être dans la préoccupation de soi-même en tant que parent et de l’enfant : c’est là qu’on est censé se trouver à la naissance. Si d’autres choses nous préoccupent, alors il faut essayer de les résoudre, pour pouvoir de nouveau se concentrer sur soi en tant que parent et sur l’enfant » (2).

La capacité parentale était surtout perçue comme une capacité émotionnelle et réflexive. La capacité émotionnelle était illustrée par l’attachement prénatal, la chaleur et l’amour exprimés envers l’enfant, la sensibilité, la disponibilité, la réactivité, et la capacité à tolérer et à réguler ses propres émotions et celles de l’enfant. L’accroissement de la capacité réflexive était perçu comme un engagement accru envers l’enfant, avec un sentiment de découverte et de curiosité à son égard, moins de reproches adressés à l’enfant et moins d’idéalisation de son propre rôle, ainsi qu’une mentalisation accrue de soi et de l’enfant comme êtres distincts.

3.3.4 Le défi d’atteindre les deux générations

La question de savoir si la thérapie fait vraiment des merveilles pour la génération suivante, ou seulement pour la génération présente, a été vivement débattue entre les thérapeutes. Il a été reconnu que la capacité parentale accrue pouvait être investie dans d’autres domaines de la vie que le rôle de parent et l’enfant, ce qui fait partie de la complexité d’atteindre l’enfant par le travail thérapeutique avec les parents. Les thérapeutes ont exprimé un profond respect pour le travail exigé des parents pour combattre des générations d’adversités et devenir l’inverse de leurs propres parents. Ce travail était perçu comme un chemin cahoteux, fait de hauts et de bas, qui exige un engagement de long terme.

« Créer du changement, c’est juste extrêmement difficile ! Il ne s’agit pas seulement de changer des habitudes, des schémas habituels ; c’est aussi incroyablement difficile quand on n’a pas soi-même vécu le changement, ou qu’on ne sait même pas à quoi ressemble le changement dont on parle ! » (1).

« Il est particulièrement important de penser à long terme avec les familles aux problèmes intergénérationnels, parce que cela ne se résoudra pas par une thérapie courte : il y a tant de facteurs de maintien autour de la famille. Donc même si on fait un très bon travail intérieur, ce n’est pas forcément suffisant pour créer le changement pour l’enfant » (FG).

Les thérapeutes ont discuté ouvertement des indicateurs du changement intergénérationnel, en mettant en garde contre le simple calcul qui additionne le positif et le négatif pour évaluer le changement. Le changement réel était défini comme un changement dans la manière dont les parents percevaient l’enfant, ce qu’ils ressentaient à son égard et la façon dont ils interagissaient avec lui.

« Je cherche la mentalisation et le fonctionnement réflexif parental, parce que ce sera très important pour la manière dont ils peuvent s’engager avec l’enfant, dont ils parviennent à s’adapter aux phases de développement de l’enfant » (5).

« Ce qui me préoccupe le plus, c’est probablement la chaleur, ce qui se trouve en nous de façon intuitive quand on accueille quelqu’un. Ça peut être au moment de tenir un nouveau-né qui pleure, dans le désespoir et la frustration, tout en étant capable de tolérer ce sentiment, et bien sûr ce qu’on pense, ce qu’on réfléchit et ce qu’on fait dans cette situation. Tout est lié » (7).

« Il s’agit de la manière dont les parents parlent de l’enfant ou réfléchissent à son sujet. Qu’il n’y ait pas de reproches adressés à l’enfant, mais qu’on puisse le voir dans un contexte plus large » (3).

« Il s’agit de ne pas être autant dans l’idéalisation. Que ce soit honnête. Chacun a ses forces et ses difficultés, donc s’il n’y a que des difficultés ou que des forces, alors il faut encore travailler » (6).

Les thérapeutes ont discuté ouvertement de l’écart entre le besoin d’un traitement ambulatoire plus intensif et d’unités familiales assurant des services vingt-quatre heures sur vingt-quatre, et la pression croissante sur les ressources thérapeutiques, qui conduit à des traitements moins intensifs.

« C’est vraiment difficile, parce que c’est un groupe de patients qui a besoin de beaucoup, et avec les ressources que nous avons aujourd’hui, l’idée de rentabilité et toutes les demandes d’orientation… notre capacité est sous pression. Nous voulons travailler à domicile, nous voulons être souples, mais si nous en recevons trop, il y en aura moins pour tout le monde. Certains ont besoin d’un travail ambulatoire plus intensif, proche du traitement proposé aux plus de 6 ans, ou d’une unité familiale où l’on pourrait évaluer et traiter l’adulte, le couple et l’enfant en même temps » (FG).

4. Discussion

À notre connaissance, la présente étude est l’une des rares études qualitatives à explorer, du point de vue des thérapeutes, les défis thérapeutiques que pose la prise en charge des adversités intergénérationnelles en psychothérapie périnatale. Les thérapeutes ont abordé en particulier trois thèmes : un thème transversal, maintenir une capacité thérapeutique réflexive, et deux thèmes principaux, (1) le travail d’alliance quand un système de soins parental vient en thérapie pour combattre des générations d’adversités et (2) le travail thérapeutique complexe qui consiste à affronter les adversités intergénérationnelles en psychothérapie périnatale. Ces trois thèmes sont discutés ci-dessous, en se concentrant explicitement sur les aspects centraux de chacun.

4.1 Maintenir une capacité thérapeutique réflexive : l’importance d’un environnement contenant

Les thérapeutes de l’étude soutenaient que maintenir une position réflexive et empathique était particulièrement difficile lorsqu’il s’agit d’affronter des adversités intergénérationnelles pendant la grossesse et la petite enfance. Parmi les aspects les plus difficiles, les thérapeutes ont souligné la complexité du travail, l’absence de recommandations nationales, l’urgence d’atteindre l’enfant à temps et la gravité des conséquences d’adversités générationnelles qui se perpétuent. Les thérapeutes ont dit combien la vie et les difficultés des familles rencontrées les touchaient, et comment le travail individuel et en équipe leur permettait de garder dans la durée l’empathie et la réflexion.

L’impact du trauma, des privations, de la détresse et de la perte sur les thérapeutes est bien documenté (Dalley, 2009 ; Emanuel, 2002 ; Slade et al., 2016). Plusieurs auteurs ont souligné que le besoin d’explorer et d’élaborer ses propres sentiments, réactions et expériences, lorsqu’on est témoin de tant de douleur émotionnelle et d’impuissance, est essentiel pour maintenir une position réflexive et empathique en thérapie (Dalley, 2009 ; Slade et al., 2016 ; Tomas-Merrills & Chakraborty, 2009). Contenir et être contenu semblent étroitement liés quand les thérapeutes font équipe avec les familles pour combattre en thérapie des générations d’adversités.

4.2 Le travail d’alliance quand un système de soins parental vient en thérapie pour combattre des générations d’adversités : « Je veux me sentir en sécurité pour pouvoir transmettre de la sécurité à mon enfant »

Qu’est-ce qui fait l’essence du travail d’alliance lorsqu’il s’agit d’affronter des adversités intergénérationnelles pendant la grossesse et la petite enfance ? « Créer un espace suffisamment sûr » est l’expression la plus souvent employée par les thérapeutes de l’étude. Le travail d’alliance a été largement exploré par la recherche en psychothérapie au cours des dernières décennies (Bordin, 1994 ; Flückiger et al., 2018 ; Horvath & Symonds, 1991 ; Sharpless et al., 2010 ; Wampold & Imel, 2015). L’importance de former un lien émotionnel avec le patient, de s’accorder sur des objectifs communs et des manières de travailler en thérapie (Bordin, 1979) et de négocier les ruptures (Eubanks et al., 2018) a été soulignée à maintes reprises. Que peut donc apporter cette étude au corpus de travaux sur l’alliance ? Les thérapeutes mettent particulièrement en avant le travail continu et délicat de construction de la confiance tout au long de la thérapie. Il est question de la fragilité des petits pas de confiance et de la facilité avec laquelle elle peut être rompue, ce qui entraîne des ruptures souvent difficiles à réparer. Les thérapeutes dressent le portrait de parents sur le qui-vive, dans l’ambivalence face à la thérapie, oscillant entre la posture de survie autosuffisante, difficile à atteindre, et celle de victime effrayée de traumas générationnels. Au cœur de leur propos se trouve le concept central du sentiment d’être suffisamment en sécurité avec un autre être humain pour explorer de nouvelles manières de réfléchir et d’entrer en relation, ce qui conduit à des expériences émotionnelles et relationnelles correctrices transposables à la relation parent-enfant.

Qu’est-ce qui rend le sentiment de sécurité si crucial ? Selon les thérapeutes de l’étude, le manque de sécurité physique et émotionnelle a été l’expérience quotidienne de l’enfance de beaucoup de parents qui souffrent de traumas intergénérationnels. Il est logique de se protéger quand les premières expériences relationnelles ont appris le danger de compter sur les figures parentales et de se rendre vulnérable devant elles. Se reposer en présence d’une autre personne, qu’il s’agisse d’un bébé qui trouve le repos dans les bras d’un parent ou d’un parent qui trouve le repos en présence d’une personne thérapeute, n’est pas une expérience courante pour beaucoup de parents ayant subi des traumas relationnels. Il est difficile d’assurer la sécurité d’un bébé quand on ne se sent pas en sécurité, et faire confiance à une personne thérapeute est un saut audacieux.

Il faut plus d’une personne pour construire des expériences correctrices, ce qui signifie qu’un espace sûr ne suffit pas. La volonté du ou des parents de prendre des risques et de surmonter l’évitement, la peur et l’ambivalence pour essayer et recevoir quelque chose de nouveau est cruciale (Hill et al., 2012). Pour qu’un nouveau modèle de soi et de l’autre soit intégré, il faut des répétitions dans le temps (Dalley, 2009) et un repérage thérapeutique actif de l’impact et du sens de l’expérience correctrice, afin d’en faciliter la consolidation (Hill et al., 2012).

La difficulté de former et de maintenir une alliance thérapeutique solide concorde avec les observations cliniques et les résultats de recherche (Baradon & Joyce, 2016 ; Dalley, 2009 ; Foll & Guedeney, 2016 ; Jones, 2009 ; Lieberman et al., 2020 ; Slade et al., 2018 ; Tomas-Merrills & Chakraborty, 2009 ; Winberg Salomonsson & Barimani, 2018). Des années de connaissances accumulées dans le champ du trauma ont permis de comprendre le travail minutieux qui consiste à créer un sentiment de sécurité dans l’alliance thérapeutique avant de s’aventurer dans le travail de régulation émotionnelle et le travail réflexif nécessaires pour remettre en question des schémas familiers et dysfonctionnels d’être ensemble (Courtois, 2004 ; Porges, 2011 ; Van der Kolk, 2014).

Le dilemme des thérapies parent-enfant survient quand le processus de construction de la confiance et de la sécurité se heurte aux besoins du bébé. « Se hâter lentement » : telle était l’expression d’une des thérapeutes de l’étude lorsqu’elle évoquait la difficulté de laisser aux parents assez de temps pour faire confiance, tout en surveillant la sécurité et les besoins de l’enfant. La nécessité de concilier des besoins concurrents et l’urgence, pour l’enfant, d’être en sécurité et de bénéficier d’une parentalité suffisamment bonne pour se développer de façon adéquate sont toujours présentes. L’endroit où passe la limite entre parentalité acceptable et inacceptable dépendra principalement de facteurs contextuels encadrés par des lois générales. Les questions de savoir combien de temps un bébé peut attendre et comment compenser pendant qu’on travaille avec les parents (et l’enfant en eux) sont des questions pressantes pour les thérapeutes, qui trouvent un écho dans le champ plus large de la recherche et de la clinique (Baradon & Broughton, 2016 ; Jones, 2009 ; Lieberman et al., 2018 ; Slade et al., 2018).

4.3 Le travail thérapeutique complexe qui consiste à affronter les adversités intergénérationnelles en psychothérapie périnatale : un retour à la « psychothérapie de la table de cuisine » ?

Le but de la psychothérapie périnatale avec des familles marquées par des adversités intergénérationnelles est d’interrompre la chaîne de la répétition. La question est : comment ? Comment aider les parents à devenir le parent qu’on aurait voulu avoir, quand on ne sait pas toujours à quoi cela ressemble ni ce que l’on ressent ? Les thérapeutes de l’étude ont reconnu de multiples portes d’entrée à la psychothérapie périnatale, visant à réduire les facteurs de risque et à renforcer les facteurs de protection pour libérer la capacité parentale, et souligné l’importance d’équipes de traitement pluridisciplinaires qui ajustent la thérapie aux besoins de chaque famille. Le travail décrit rappelle la fusion du travail social et de la psychothérapie opérée par Selma Fraiberg dans les années 1970, mieux connue sous le nom de « psychothérapie de la table de cuisine » (kitchen-table psychotherapy) (Fraiberg et al., 1975), et concorde avec la psychothérapie périnatale décrite par de nombreuses équipes de recherche du champ (Baradon, 2016 ; Jones, 2009 ; Lieberman et al., 2020 ; Slade et al., 2018 ; Steele et al., 2019 ; Suess et al., 2018 ; Tomas-Merrills & Chakraborty, 2009).

Le travail thérapeutique qui vise à briser des générations de violence, de maltraitance et de négligence est difficile : il exige patience, cadrage et souplesse quant au moment, au lieu, à la durée et à la forme de la thérapie proposée. Il existe un écart entre l’idée d’engagements souples, sur mesure et de long terme, et la pression croissante ressentie par les thérapeutes en raison de l’augmentation du nombre de demandes d’orientation, des logiques systémiques de rentabilité et des thérapies à durée limitée. Cet écart est particulièrement net quand il s’agit des pistes de développement possibles du travail thérapeutique périnatal auprès des familles que les thérapeutes peinent aujourd’hui à atteindre et à aider. Les thérapeutes plaident pour un traitement plus intensif, alternant interventions à domicile, unités familiales assurant des services vingt-quatre heures sur vingt-quatre, et coopération plus étroite avec les services voisins comme la protection de l’enfance, la psychiatrie adulte et les services de l’emploi, dans la lignée d’autres programmes de traitement bien connus qui s’adressent au même public (Lieberman et al., 2020 ; Slade et al., 2018). Les thérapeutes ont reconnu que certaines familles ont besoin de beaucoup d’aide, de la part de nombreux services et sur une longue période, parce que des schémas relationnels répétés depuis des générations ne se laissent pas toujours facilement remplacer par quelque chose de nouveau.

Forces et limites

La force de cette étude est d’apporter des descriptions riches du travail thérapeutique face aux adversités intergénérationnelles pendant la grossesse et la petite enfance, du point de vue des thérapeutes. Sa nature qualitative et exploratoire a permis aux thérapeutes de réfléchir à leur expérience et de la décrire en détail, d’abord individuellement, puis dans un groupe de discussion. Il faut toutefois signaler des limites. Le recrutement s’est fait dans une même clinique et, bien qu’il y ait eu une diversité de formations professionnelles, de connaissances préalables de champs voisins et d’années d’expérience, la diversité de genre, d’origine ethnique ou de culture était faible. Ce groupe est probablement représentatif des thérapeutes du périnatal dans le contexte norvégien actuel, mais une plus grande diversité aurait sans doute enrichi les données et peut-être modifié les résultats de l’étude.

Un autre aspect mérite d’être mentionné : l’expérience préalable de la personne qui signe en premier dans le champ étudié et le fait qu’elle connaissait les thérapeutes. Cela a probablement favorisé un sentiment de confiance et peut-être contribué à une exploration plus approfondie de la complexité et des difficultés du travail thérapeutique. En revanche, cela a pu restreindre le champ d’intérêt et entraîner une tendance à « tirer des conclusions hâtives », fermant la porte à d’autres explorations possibles. Pour pallier ces inconvénients éventuels, la deuxième personne signataire, résolument extérieure tant à l’égard des thérapeutes que du champ de connaissances, a participé à l’élaboration du guide d’entretien et à la conduite des entretiens. L’analyse des données a en outre été complétée par l’ensemble des signataires.

Les résultats de cette étude doivent être compris comme une contribution à la construction en cours des connaissances sur le travail thérapeutique face aux adversités intergénérationnelles ; ils devraient être complétés par le point de vue des familles qui reçoivent la thérapie et par celui des thérapeutes qui travaillent à d’autres maillons de la chaîne de soins.

Conclusions et implications cliniques

Les résultats de cette étude donnent à penser que les adversités intergénérationnelles touchent la génération présente, la génération suivante et les thérapeutes qui travaillent aux côtés des familles. Se sentir suffisamment en sécurité pour affronter des schémas générationnels est essentiel, pour des raisons différentes, aux figures parentales, aux bébés et aux thérapeutes. Les thérapeutes ont besoin de se sentir suffisamment en sécurité pour maintenir une position empathique et réflexive et offrir un environnement contenant en thérapie ; les figures parentales ont besoin de se sentir suffisamment en sécurité pour faire confiance à la personne thérapeute, vivre de nouvelles expériences relationnelles et offrir un environnement contenant aux bébés ; et les bébés ont besoin de se sentir suffisamment en sécurité pour se développer et s’épanouir. Sans être surprenant, ce constat a des implications pour notre compréhension de l’importance d’offrir des environnements contenants et réflexifs aux thérapeutes qui travaillent sur les adversités générationnelles en psychothérapie périnatale.

Les thérapeutes attirent aussi notre attention sur les besoins non satisfaits de figures parentales qui requièrent plus qu’un traitement clinique ambulatoire et qui sont aujourd’hui prises en charge par les services de protection de l’enfance. Cet article suggère que, parce que les adversités intergénérationnelles touchent la vie des familles à de nombreux niveaux, il faut, pour combattre des générations d’adversités, recourir de façon souple à un large éventail de services, dont un travail ambulatoire intensif et des unités familiales.