Introduction

Aux Pays-Bas, une approche familiale intégrée en santé mentale a été développée ; elle implique à la fois le parent qui a un trouble psychique, le jeune enfant et leurs relations au sein de la famille, afin de prévenir la transmission intergénérationnelle de la psychopathologie du parent à l’enfant. La recherche épidémiologique montre que les enfants de parents ayant un trouble psychique courent un risque sérieux de développer eux-mêmes un trouble psychique au cours de leur vie (1, 2). La prévalence des troubles psychiques chez ces enfants varie de 41 à 77 % pour l’ensemble du spectre diagnostique (3). Le lien entre les troubles psychiques des parents et leur apparition chez les enfants est complexe et dépend de plusieurs facteurs de risque et de protection en interaction (3–5). Les risques sont plus marqués pendant la grossesse et au début de la vie, en raison de la vulnérabilité du fœtus et de la grande dépendance du nourrisson à l’égard de son environnement. Pendant cette phase cruciale du développement cérébral, le cerveau est vulnérable au stress, et l’exposition au stress au début de la vie est associée à une psychopathologie ultérieure (6, 7). La mise en place d’une relation d’attachement sécure avec les personnes qui prennent soin de l’enfant est un autre développement critique de la première année de vie ; elle constitue une base importante pour le développement cognitif et socio-émotionnel ultérieur [voir par exemple (8)]. En outre, un style d’attachement sécure est décrit comme un facteur de protection contre le développement d’une psychopathologie (9–11). Des soins de santé mentale qui intègrent le traitement des parents ayant un trouble psychique et celui de leurs jeunes enfants sont donc nécessaires (5).

La parentalité est sans doute plus difficile pour les parents qui ont un trouble psychique, car elle risque de réactiver ou d’aggraver les symptômes (12–14). Si la parentalité peut motiver ces parents à mieux gérer leurs symptômes (15), de nombreuses données suggèrent qu’un trouble psychique peut affecter la parentalité (13, 16, 17). Par exemple, la dépression est associée à des comportements parentaux tels que le manque de réactivité, l’intrusivité, l’hostilité et un niveau élevé d’émotions négatives exprimées (18).

Selon le modèle transactionnel de Sameroff (19), la nature bidirectionnelle de la relation parent-nourrisson au fil du temps affecte à la fois le parent et l’enfant. Par exemple, si le parent est imprévisible dans sa disponibilité émotionnelle et dans la stimulation qu’il apporte, le jeune enfant risque des retards de développement, des styles d’attachement insécures et des comportements difficiles. Cela rendra à son tour la parentalité plus stressante et moins satisfaisante, avec le risque supplémentaire d’aggraver les symptômes psychiatriques des parents. C’est pourquoi, en plus du traitement des troubles psychiques parentaux, les services de santé mentale devraient prendre en compte la parentalité et l’évolution de la relation parent-enfant, afin de prévenir et de réparer les schémas d’interaction parent-nourrisson négatifs (20, 21).

Pour éviter aux parents et aux enfants des effets en cascade négatifs et d’être pris dans le cycle de la transmission intergénérationnelle des troubles psychiques et de leurs conséquences défavorables, un changement de paradigme est nécessaire en psychiatrie, d’un modèle individuel vers un modèle centré sur la famille (13, 22). Pourtant, pour diverses raisons, les traitements centrés sur la famille entière sont peu courants dans les services de santé mentale pour adultes (13, 23). Partout dans le monde, les services de santé mentale pour adultes et pour enfants sont le plus souvent séparés, et la formation professionnelle se fait dans l’un de ces deux domaines de pratique clinique. Une perspective individuelle sur les troubles et les symptômes en santé mentale adulte produit une vision limitée qui exclut le rôle parental des personnes soignées, leurs enfants à charge et l’évolution de la relation parent-enfant (24, 25). De leur côté, les services de santé mentale pour enfants se concentrent unilatéralement sur les problèmes de l’enfant et n’intègrent pas les problèmes de santé mentale des parents dans le traitement (26, 27). La séparation entre services pour adultes et services pour enfants rend plus difficile de répondre en même temps aux besoins des parents, de leurs jeunes enfants et de la relation qui se construit entre eux. Plusieurs équipes de recherche recommandent une collaboration entre les services de santé mentale pour adultes et pour enfants (22, 23, 28, 29).

Dans la pratique des soins de santé mentale, une approche familiale intégrée implique un traitement pluridisciplinaire de la famille dans son ensemble. Le traitement selon cette approche offre à des parents présentant des troubles psychiques variés, et à leurs jeunes enfants, un traitement combiné qui aborde les problèmes actuels dans différents domaines de la vie familiale : le ou les troubles psychiques du ou des parents, la relation de couple, la parentalité et la vie de famille, la relation parent-enfant, et le trouble psychique ou relationnel de l’enfant. Le but de cette approche familiale intégrée et collaborative est d’accroître la qualité et l’efficience du traitement pour les parents et leurs jeunes enfants, d’améliorer leurs relations et de réduire le risque de transmission intergénérationnelle de la psychopathologie ou d’autres conséquences défavorables.

Ce traitement combiné est mené par des équipes des services de santé mentale pour adultes et pour enfants, qui collaborent étroitement en ajustant les composantes du traitement aux capacités de la famille ainsi qu’à son contexte social et socio-économique. Chaque membre de l’équipe menait ses traitements selon leur propre expertise, en parallèle ou de manière intégrée, mais toujours en accord avec les autres traitements. C’est pourquoi ces équipes se réunissent régulièrement en concertation pluridisciplinaire.

Une caractéristique marquante des familles pour lesquelles un traitement intégré est envisagé est la complexité de problèmes en interaction, qui produisent souvent des effets en cascade négatifs. C’est pourquoi le traitement selon une approche familiale intégrée ne suit pas un programme standard fixe, mais s’ajuste aux besoins spécifiques de chaque famille. Par exemple, les familles où les parents sont en conflit bénéficient d’une thérapie de couple, tandis que d’autres familles ont besoin d’un traitement à domicile parce que les routines quotidiennes sont imprévisibles ou absentes. Lors des concertations pluridisciplinaires, les équipes déterminent ensemble quelles cibles d’intervention prioriser pour amorcer des effets en cascade positifs, dans quel ordre, dans quel délai et par quels membres de l’équipe. L’expertise des services de santé mentale pour adultes et pour enfants est ainsi réunie au bénéfice de toute la famille.

L’approche familiale intégrée est étroitement liée à la pratique centrée sur la famille (family-focused practice, FFP), terme générique désignant les interventions de prévention et de soutien des services de santé mentale pour adultes qui prêtent attention aux membres de la famille de la personne soignée, en particulier aux enfants (22). Un exemple de cette approche est la psychoéducation sur le trouble psychique d’un parent, destinée à la fois au ou à la partenaire et aux enfants. La différence entre la FFP et l’approche familiale intégrée est que cette dernière inclut dans le traitement le parent qui a le trouble, le jeune enfant et leurs relations au sein de la famille, et qu’elle intègre donc les traitements des équipes de santé mentale pour adultes et pour enfants. Les buts du traitement selon l’approche familiale intégrée et selon la FFP sont cependant identiques : prévenir la transmission intergénérationnelle de la psychopathologie.

Aucune étude n’a encore évalué un tel traitement intégré et une telle collaboration entre équipes des services de santé mentale pour adultes et pour enfants. Le but principal de cette étude est donc de mieux comprendre cette approche en repérant quels éléments clés de l’approche et quels processus survenant pendant le traitement contribuent à sa réussite, et quels obstacles s’y opposent. Nous espérons en outre inspirer et motiver les professionnels et les services de santé mentale à traiter la famille de manière intégrée, afin que les familles dans leur ensemble bénéficient du traitement. Cette étude fait partie d’une étude plus large qui examine aussi l’expérience des parents et les effets de ce traitement ; le recueil de ces données n’est toutefois pas encore achevé. Les questions de recherche posées dans cette étude étaient les suivantes. Premièrement, qu’est-ce que les équipes désignent comme éléments clés de réussite d’une approche familiale intégrée, et quels processus sont apparus entre leurs membres, dans le traitement des parents et de leurs jeunes enfants ? Deuxièmement, quels bénéfices les équipes repèrent-elles pour la famille entière ? Troisièmement, quels défis ou obstacles les équipes ont-elles rencontrés qui menaçaient la réussite du traitement ?

Méthodes

Devis

Dans cette étude de cas multiples portant sur 19 familles, nous avons évalué avec les équipes du service de santé mentale pour adultes (adult mental health service, AMHS) et du service de santé mentale de l’enfant et de l’adolescent (child and adolescent mental health service, CAMHS) leur expérience de l’approche familiale intégrée dans ces 19 cas. Nous avons adopté un devis qualitatif fondé sur la théorie ancrée. Cette approche convient lorsqu’aucune recherche antérieure n’a porté sur l’objet d’étude (30). À notre connaissance, on manque de connaissances sur l’expérience des équipes qui recourent à une approche familiale pluridisciplinaire impliquant à la fois les services de santé mentale pour adultes et pour enfants. La théorie ancrée est une méthode inductive qui permet de dériver une théorie par le recueil et l’analyse systématiques des données (31). Conformément à l’approche interprétative de la théorie ancrée, l’équipe de recherche s’est engagée dans les données et a joué un rôle actif dans leur interprétation, ce qui a abouti à une théorie, ancrée dans les données, sur les éléments clés et les processus en jeu dans une approche familiale intégrée (32), ainsi que sur les obstacles à sa réussite.

Nous avons mené des entretiens de groupe avec les membres des équipes (N = 37) qui avaient travaillé sur ces 19 cas. Les entretiens de groupe peuvent susciter entre professionnels un processus dans lequel ces personnes partagent et comparent leurs points de vue et leurs expériences au fil d’une conversation (33). Par rapport aux entretiens individuels, cela peut favoriser une posture réflexive et accroître les chances d’obtenir des informations plus différenciées et plus approfondies sur l’expérience du traitement familial intégré, ainsi qu’une réflexion sur les facteurs qui contribuent à la réussite du traitement ou qui l’entravent.

Échantillonnage des données

Les données ont été recueillies au moyen d’entretiens de groupe avec les membres des équipes qui avaient effectivement participé au traitement des 19 familles sélectionnées. Chaque entretien de groupe portait sur l’un des 19 cas. Lors de l’entretien de groupe, le traitement reçu par la famille était évalué par toutes les personnes professionnelles qui y avaient joué un rôle substantiel. L’approbation éthique a été accordée par le comité d’éthique médicale (Medical Ethics Review Board) du centre médical universitaire d’Utrecht, aux Pays-Bas (18-186/C). Les parents des familles ont été sollicités par leur thérapeute pour savoir s’ils acceptaient de participer à l’étude. Les 19 cas familiaux ont été sélectionnés selon les critères suivants : personnes adultes soignées ayant un trouble psychique selon le DSM-5 et un jeune enfant jusqu’à 6 ans présentant des problèmes relationnels ou d’autres troubles selon le DSM-5. Ont été incluses les 19 premières familles dont le traitement était terminé au début de l’étude et qui avaient donné leur consentement éclairé à participer. Toutes ces familles présentaient des problèmes complexes dans différents domaines, liés entre eux et s’influençant mutuellement.

Procédure

Les entretiens de groupe étaient semi-structurés, duraient environ 75 minutes et étaient conduits par une personne modératrice (la personne responsable principale de la recherche ou une personne assistante de recherche), secondée par une personne assistante. Le nombre de professionnels dans chaque entretien de groupe dépendait du nombre de personnes impliquées dans le traitement de la famille concernée, de deux à cinq. Avant l’entretien de groupe, ces personnes étaient informées du but et des thèmes de l’entretien. Pour préparer l’entretien, l’équipe de recherche étudiait le dossier électronique du parent et de l’enfant et le présentait sous la forme d’une synthèse chronologique compacte, en frise. La personne modératrice la présentait au début de l’entretien de groupe pour lancer l’échange. La plupart du temps, cela ouvrait une discussion spontanée entre les membres du groupe.

Les questions d’entretien étaient ouvertes, non pas fondées sur la littérature mais guidées par des thèmes liés à l’approche familiale intégrée : les considérations (théoriques) sur le passage d’une approche individuelle à une approche familiale du traitement, l’efficacité du traitement d’ensemble, les facteurs du traitement qui avaient aidé et les éventuels défis rencontrés, l’apport de la concertation pluridisciplinaire régulière, l’influence des autres collègues, ainsi que les réflexions critiques sur le traitement et la satisfaction à son égard.

À la fin de chaque entretien de groupe, la personne modératrice et la personne assistante partageaient leurs impressions lors d’un débriefing portant sur l’atmosphère, le contenu, les observations et les différences avec les entretiens de groupe précédents. Les entretiens de groupe et les débriefings ont été enregistrés, transcrits, et le texte a été relu.

La méthode de comparaison constante entre les différents entretiens de groupe a été utilisée pendant le recueil des données, et quelques questions d’entretien ont été ajoutées pour explorer certains thèmes plus en détail. Par exemple, lorsque certains membres des équipes ont parlé spontanément de ce que le travail selon cette approche leur avait appris et de ce qu’il signifiait personnellement, une question sur l’apprentissage a été ajoutée, car le thème semblait intéressant. Une autre modification du guide d’entretien a été apportée pour comprendre quels processus avaient joué dans les cas où l’approche familiale intégrée n’avait pas bien fonctionné.

Analyse des données

Les transcriptions des entretiens de groupe ont été anonymisées : chaque professionnel recevait un code indiquant sa discipline, de sorte que le processus d’analyse ne soit pas influencé par le souvenir de la personne. Les données ont été analysées selon la théorie ancrée, en suivant les étapes d’analyse que sont le codage ouvert, axial et sélectif (31). Le logiciel Atlas.ti 8 a servi au codage. Pendant la phase de codage ouvert, des codes ont été attribués aux citations susceptibles d’avoir du sens au regard des questions de recherche. Ce processus a ensuite été répété en comparant les nouvelles informations aux données antérieures. Dans la phase suivante, le codage axial, des thèmes et des catégories ont émergé en reliant différents codes entre eux. Ces catégories ont fourni les éléments de base de l’élaboration de la théorie ancrée. Le codage des transcriptions a été fait par au moins deux membres de l’équipe de recherche travaillant de manière indépendante (14 transcriptions par la personne responsable principale de la recherche et des personnes assistantes de recherche, cinq par deux personnes assistantes de recherche), qui comparaient et discutaient ensuite leur codage pour parvenir à un consensus. La fiabilité du codage a été évaluée en estimant le degré de consensus une fois achevé le codage de chaque transcription. En cas de désaccord d’interprétation, lorsque les personnes chargées du codage ne parvenaient pas à un consensus sur une partie du texte, l’équipe de recherche principale décidait de la manière de la coder. Le processus de codage comprenait la rédaction de mémos et d’un débriefing à la fin du codage de chaque entretien de groupe. Les mémos contenaient des informations sur les idées émergentes partagées, les perceptions et les relations repérées dans les données, et ont servi à rechercher des schémas pour aboutir à une théorie ancrée.

Après 16 entretiens de groupe, aucune information nouvelle n’apparaissait, mais compte tenu de la grande diversité des cas, trois entretiens de groupe supplémentaires ont été menés pour contrôler un biais éventuel. La suffisance des données (34) a été atteinte lorsqu’aucune information nouvelle significative n’est apparue lors des derniers entretiens de groupe et qu’aucun nouveau code n’a émergé pendant l’analyse. Le texte des entretiens et l’ensemble des codes ont été lus, relus et comparés. À partir des données, six catégories principales et neuf sous-catégories ont formé la base de la théorie émergente sur les éléments clés et les processus qui ont contribué à la réussite d’une approche familiale intégrée pluridisciplinaire menée par les services de santé mentale pour adultes et pour enfants, ou qui l’ont entravée.

Résultats

Le traitement de 19 familles a été évalué lors d’entretiens de groupe réunissant toutes les personnes professionnelles qui avaient pris part à une partie substantielle du traitement de la famille concernée, sauf dans un entretien de groupe. Dans ce cas, une professionnelle qui devait participer à l’entretien n’a pas pu venir au dernier moment. Nous avons décidé de l’interroger par téléphone. Sur les 17 entretiens de groupe, 14 se sont déroulés en présentiel, mais en raison du confinement lié à la Covid-19, trois ont eu lieu en ligne. Aucune différence de qualité n’a été constatée entre les données des rencontres en présentiel et en ligne. Dans deux des 19 évaluations, il a été impossible de réunir toutes les personnes impliquées. Dans ces deux cas, toutes ont rempli un questionnaire au contenu identique aux thèmes de l’entretien. Le tableau 1 donne quelques informations sur les caractéristiques des parents et des enfants des 19 familles et sur le nombre de personnes professionnelles présentes à chaque entretien de groupe. Certaines personnes ont participé à plusieurs entretiens parce qu’elles étaient impliquées dans plusieurs cas. Ce tableau montre que les membres des familles évaluées sont hétérogènes quant à leurs classifications DSM-5, à leur âge et à la durée du traitement reçu. Une comorbidité est présente chez 68 % des parents et 37 % des enfants. Nous avons cherché à suivre de très près la pratique quotidienne des cas complexes traités par les services de santé mentale. Dans la pratique clinique, la phénoménologie des troubles psychiques (35) et les contextes des personnes soignées et des familles varient largement. C’est pourquoi cette étude ne s’est pas concentrée sur une classification particulière, pour éviter la fausse impression d’un groupe homogène qui aurait pu être traité de manière uniforme.

L’analyse des données a montré que, selon les équipes, une approche familiale intégrée en santé mentale apporte de la valeur aux familles, même si certaines difficultés pouvaient menacer la réussite du traitement. Nous avons repéré trois éléments clés importants et trois processus entre professionnels qui ont conduit à une meilleure qualité de traitement et à de meilleurs résultats pour la famille (voir figure 1). Les trois éléments clés sont les suivants : premièrement, la famille est considérée comme un tout, et les rôles, positions et relations distincts de ses membres sont pris en compte dans le traitement par les différents services ; deuxièmement, le plan de traitement est souple, complémentaire et ajusté ; troisièmement, il existe une concertation pluridisciplinaire régulière. Les trois processus entre professionnels qui, grâce à leurs concertations, ont amélioré la qualité du traitement étaient : se sentir à l’aise pour faire face à la complexité des problèmes, apprendre, le plaisir et la satisfaction.

Les principales difficultés de collaboration qui menacent les bénéfices attendus tiennent aux différences entre les équipes de l’AMHS et du CAMHS en matière de conceptions thérapeutiques, de politique institutionnelle, de loyautés, de besoin d’échanger des informations, et d’idées sur ce que sont des objectifs réalistes.

Les éléments clés d’une approche familiale intégrée qui contribuent au bénéfice de la famille

Centrer sur la famille entière

Les équipes ont jugé précieux que, dans les différents traitements des deux services (CAMHS et AMHS), l’attention porte sur la famille entière, en abordant les rôles, positions et relations distincts. Cela a surtout profité aux parents capables de distinguer leurs différents rôles dans le traitement : celui de personne ayant un trouble psychique, celui de parent d’un enfant, et celui de partenaire ou d’ex-partenaire. Dans une approche familiale intégrée, tous les rôles distincts de l’adulte étaient pris en compte. Dans le traitement de la relation parent-enfant au CAMHS, la vulnérabilité de la parentalité et la peur de perdre son enfant par un placement influent sur le comportement des parents. Comme la parentalité n’est pas au centre du traitement individuel du trouble psychique, le parent peut davantage y travailler ses propres difficultés dans la relation thérapeutique sans craindre de conséquences pour sa parentalité. Une personne psychothérapeute (CAMHS) qui travaillait sur la relation parent-enfant en a donné l’exemple suivant :

J’ai toujours eu le sentiment qu’avec moi, elle cherchait davantage à donner une image socialement acceptable. Avec toi [la personne infirmière de l’AMHS], elle pouvait aussi exprimer de la colère. Avec moi, elle la réprimait beaucoup, par peur, je suppose, de se dire « et si je la montre ici ? ». Les conséquences pour elle, est-ce qu’elle pourrait élever son enfant. Et donc, c’était une bonne chose que tout cela puisse avoir sa place.

Un plan de traitement souple et complémentaire, ajusté à chaque famille

Le bénéfice direct ressenti par les équipes était de mieux pouvoir « saisir le tableau d’ensemble » de la famille et de son environnement, puisque l’attention porte sur le système entier.

Dans une famille de deux enfants de 3 et 6 ans, tous les membres étaient aux prises avec l’autisme ou un TDAH. Il y avait des problèmes de logement et d’argent, et la famille vivait beaucoup de stress faute de vue d’ensemble et de capacités de planification. Les membres de l’équipe ont accordé leurs traitements les uns aux autres et ont priorisé le plus nécessaire, afin de ne pas surcharger la famille. La personne infirmière qui suivait la mère a dit :

S’accorder [les uns avec les autres], ça permet aussi d’avoir une vue d’ensemble. Je pense que c’est vraiment important. Parce que s’il se passe quelque chose dans le traitement de l’enfant, ça a un effet sur le traitement de la mère. Et la manière dont je travaille avec la mère influe sur le traitement de l’enfant. Et surtout, si les personnes suivies ne te le disent pas, si tu ne poses pas la question, il est tout à fait possible que toi [collègue du CAMHS], tu aies commencé tout un traitement sans que je l’apprenne jamais par la mère.

En accordant les composantes du traitement les unes aux autres et en les ajustant aux capacités de la famille, une approche familiale intégrée permet des résultats mieux adaptés et meilleurs. La souplesse et le bon moment ont été cités comme des éléments essentiels. Il faut parfois temporiser pour laisser au parent le temps de s’ouvrir à l’apprentissage et de tirer parti d’une intervention. Quand cela réussit, les processus thérapeutiques deviennent complémentaires et se renforcent mutuellement, ce qui améliore les résultats. Dans l’une des familles, il a fallu un an pour que les parents soient motivés et qu’il y ait assez d’espace pour commencer une thérapie de couple. La personne thérapeute de couple a dit :

Mon arrivée tombait au bon moment, et j’ai aussi remarqué que ça aidait beaucoup qu’on le fasse ensemble, chaque personne faisant sa part. Parce que je n’aurais rien pu faire avec ce couple si elle [la mère] n’avait pas retrouvé une meilleure santé et si les choses ne s’étaient pas apaisées à la maison avec la fille.

La personne psychologue de l’AMHS a confirmé : « Je pense que nous y sommes parvenus grâce à la souplesse de tous les différents traitements. » La personne psychothérapeute du CAMHS a ajouté que, si son intervention avait d’abord porté sur l’interaction parent-enfant, cela ne convenait pas, et l’intervention avait été réorientée vers un traitement à domicile plus concret, axé sur les questions de parentalité et sur la coopération en tant que parents.

Dans une autre famille, avec un bébé et une mère ayant un trouble de la personnalité, prise dans un divorce compliqué, les deux psychologues de l’AMHS et du CAMHS ont adapté leurs objectifs et le rythme du traitement à la situation. À la question de savoir si elle avait été influencée par le traitement mené par ses collègues, la psychologue de l’AMHS a répondu :

Je suis devenue moins ambitieuse dans mon attitude envers la mère. Si c’est la réalité dans laquelle elle vit et si c’est ce qui se passe, alors certaines choses ne peuvent pas être faites maintenant. La mère avait aussi des ambitions en matière d’études et de travail. Et comme j’avais ces informations sur le contexte, je me suis dit : « Hé, attends une minute, si tout ça se passe, alors elle doit faire plus attention sur certains points. »

La personne psychologue du CAMHS qui travaillait avec une autre famille a dit : « Chacun savait ce que l’autre faisait. J’ai vraiment trouvé que c’était une valeur ajoutée…. Je savais quand le traitement du trauma de la mère allait commencer et qu’elle aurait besoin d’espace pour cela. »

Les équipes du CAMHS ont particulièrement souligné l’importance de prendre en compte les informations de leurs collègues sur l’effet du trouble psychique et sur les capacités du ou des parents, et d’ajuster leur traitement en conséquence. Une personne psychothérapeute a dit :

C’est parce que, lors de notre concertation régulière, tu [la personne infirmière de l’AMHS] m’as parlé de son histoire que j’ai compris que j’avais affaire à quelqu’un qui avait une maladie psychique chronique grave. Ça m’a vraiment aidé à faire preuve de plus de prudence…. Ça m’a aidé à déterminer ce que je pouvais faire et ce que je ne pouvais pas faire.

La concertation pluridisciplinaire

Les concertations pluridisciplinaires, qui rassemblaient les informations apportées par l’ensemble des professionnels, éclairaient la complexité de la famille. Toutes les familles avaient des problèmes dans différents domaines, notamment le trouble psychique parental, les problèmes propres du jeune enfant et la relation parent-enfant. Dans la plupart d’entre elles, il y avait aussi des problèmes dans d’autres aspects de la famille (l’autre parent, la relation de couple, les autres enfants) ou de l’environnement (par exemple financiers ou de logement). Grâce à toutes ces informations partagées et à ces perspectives multiples, les équipes ont pu élaborer une vision commune, reconnaître des schémas dans les processus du traitement, et elles étaient plus à même de prioriser et de rester sur la même ligne.

Dans une famille aux relations et aux loyautés compliquées, la psychothérapeute de l’AMHS a pris conscience, grâce à la concertation, de la manière dont elle s’était laissé prendre à idéaliser le ou la partenaire de sa patiente, et du fait que la dynamique familiale était plus compliquée qu’elle ne pouvait le voir depuis sa position de thérapeute centrée sur les problèmes de santé mentale individuels.

Je pense que si on le fait ensemble, on comprend mieux un système [familial] aussi compliqué.

Il s’est avéré que la complexité des familles submergeait facilement les équipes et dépassait leurs propres connaissances et leur expertise. Dans un cas, la mère et son bébé avaient été adressés, mais au début du traitement, il est apparu que le père souffrait lui aussi d’un trouble psychique et que le couple avait des difficultés relationnelles. Trois services de santé mentale (deux AMHS et le CAMHS), le système de protection de l’enfance et les services sociaux étaient impliqués. Les grands-parents participaient aux soins du bébé. Cinq professionnels ont participé à l’entretien de groupe. La personne thérapeute de couple a dit :

Il se passait tellement de choses. Il fallait beaucoup. Impossible de faire ça en solo…. On se ferait écarteler dans cent directions…. Tous ces contextes différents, et des gens différents qui voient des gens différents et qui disent des choses différentes.

Un processus important qui a émergé est la régulation des émotions ressenties intérieurement par les membres des équipes, grâce au fait de savoir qu’une autre personne de l’équipe traitait les problèmes dans un domaine différent mais lié. Savoir que tous les risques et tous les problèmes de la famille étaient pris en charge par des collègues donne à chaque membre de l’équipe un sentiment de maîtrise et l’aide à rester centré sur sa propre expertise et sur ses propres objectifs.

Une mère seule ayant un trouble de la personnalité borderline (TPB) et de multiples traumatismes, presque sans réseau de soutien, a été adressée pour un traitement après l’accouchement. L’infirmière impliquée a encouragé sa patiente à prendre contact avec le CAMHS, parce qu’elle s’inquiétait de l’effet du trouble psychique sur le développement du bébé et sur la relation parent-enfant. Elle estimait que travailler avec le bébé dépassait son expertise et que l’alliance thérapeutique était trop fragile pour le lui permettre :

Elle [la mère] avait un trouble de la régulation émotionnelle assez important. Et avec le bébé là, ça m’inquiétait. Alors c’était bien de savoir qu’il y avait une personne thérapeute pour enfants impliquée, qui en sait bien plus que moi sur les mères et les nourrissons. … Ça m’a tranquillisée … Quand je la voyais [la mère], je pensais toujours à ce bébé. Mais je n’ai pas besoin de dire quoi que ce soit de mes inquiétudes pour le bébé. Je ne pourrais pas le faire, je sais que l’autre thérapeute le fait. … Si j’en avais parlé, je l’aurais perdue [abandon du suivi].

Les équipes du CAMHS ont rapporté la même expérience. Une mère et son bébé avaient été adressés pour une thérapie parent-enfant, après une hospitalisation de la mère pour une dépression sévère avec des idées suicidaires. Elle était engagée dans un divorce compliqué. La personne psychologue impliquée a dit :

Je trouvais ça assez complexe, leur intention de divorcer, et c’était important pour moi que toi [la personne thérapeute familiale] tu prennes cette partie-là. Ça m’a laissé de l’espace pour vraiment travailler sur la relation parent-enfant. Mais c’est vrai aussi pour la thérapie individuelle de la mère. Je savais qu’elle avait été vraiment très déprimée et suicidaire, et c’était important de savoir que c’était suivi par l’autre thérapeute.

Les concertations pluridisciplinaires offrent aux équipes un espace pour réfléchir au sens des problèmes, pour comprendre comment ils sont liés entre eux et pour réfléchir à la meilleure porte d’entrée du traitement afin de susciter le changement. Une mère ayant une dépression majeure et son bébé avaient été adressés pour un traitement selon l’approche familiale intégrée après une période de crise. Les équipes ressentaient une forte pression des parents pour obtenir une amélioration rapide, ce qui n’était pas une attente réaliste compte tenu de la gravité et de la complexité des problèmes. Cela a été discuté en concertation pluridisciplinaire, et la réflexion sur son sens a permis de mieux comprendre. La personne psychothérapeute du CAMHS l’a formulé ainsi :

Notre concertation régulière a contribué à mieux comprendre le processus de la mère … son désir de résoudre les choses vite. Sa difficulté à tolérer que ça ne marche pas comme ça. Il s’est vraiment passé quelque chose là [en concertation] qui nous a permis de mieux la comprendre, et ça nous a donné l’occasion d’en parler avec elle.

La concertation pluridisciplinaire a aidé les équipes à garder leur posture réflexive dans des processus difficiles, comme le clivage entre thérapeutes, et à gérer une relation thérapeutique fragile ou compliquée en partageant leurs ressentis. Dans un cas, le traitement de l’enfant était suspendu parce que la mère était en colère et n’avait plus confiance dans la psychothérapeute du CAMHS. Elle clivait les thérapeutes entre bons et mauvais, mais cela n’a pas provoqué de rupture dans le binôme, parce que la question était abordée en concertation. La personne psychothérapeute de l’AMHS en a fait un thème de la thérapie avec sa patiente. Cela a été important pour permettre à la psychothérapeute du CAMHS de rester impliquée jusqu’à ce qu’elle puisse reprendre le traitement.

Dans les cas où l’impuissance gagnait l’équipe, des frictions apparaissaient facilement, avec le risque que ces sentiments se transforment en colère contre les autres collègues, comme l’a dit la personne thérapeute parent-enfant : « Je pense que le risque, dans ce cas, c’est de dire : “Oh, l’autre [collègue] ne fait pas ce qu’il faut. C’est à l’autre de régler ça.” Personne parmi nous n’a réussi à résoudre le problème. »

Un autre résultat important cité par les équipes est qu’elles osaient être plus directives et plus confrontantes dans leur propre traitement, du fait de l’implication de leur collègue de l’autre service. Une infirmière de l’AMHS a dit qu’elle osait aborder des choses difficiles qu’elle aurait sinon tues à cause de la vulnérabilité de la mère, en sachant que la stabilité du jeune enfant était garantie par l’autre service. « Eh bien, surtout cette collaboration, … oui, j’ai abordé plus de choses, j’ai osé davantage. … Et je pense que sinon je me serais dit “ce n’est pas possible, parce qu’il y a un bébé”. … Je pense que je n’aurais pas abordé certaines choses. » La psychothérapeute du CAMHS, à son tour, osait davantage la confrontation parce qu’elle voyait l’autre thérapeute le faire sans que cela n’entraîne de rupture dans la relation.

La concertation pluridisciplinaire remplit une fonction régulatrice quand il s’agit de persévérer malgré des progrès lents. Les problèmes, issus de facteurs de risque cumulés et liés entre eux dans différents domaines, qui produisent des effets en cascade négatifs, ne sont pas faciles à changer et demandent en général une longue période de traitement, parfois plusieurs années. Une mère ayant un trouble de la personnalité ne ressentait pas de lien avec son bébé de 9 mois. Elle était convaincue que son bébé n’avait pas besoin d’elle, et elle était si absorbée par ses propres préoccupations qu’elle cherchait sans cesse dans le comportement du bébé la confirmation de sa maternité. Elle n’était donc pas assez disponible émotionnellement pour le bébé, qui à son tour évitait sa mère, ce qui confirmait de nouveau à la mère qu’elle était superflue. À l’AMHS, une psychothérapie individuelle a été menée avec la mère ; son histoire d’attachement y était un thème important, et l’EMDR faisait partie de son traitement. Au CAMHS, des vidéos ont confirmé à la mère que son bébé l’évitait (non pas en raison d’un autisme, mais d’une difficulté d’attachement). Elle a pu parler de ses sentiments envers le bébé avec la personne thérapeute et, avec de l’aide, elle a pu être émotionnellement disponible pour son enfant et sensible à ses besoins. Il y a aussi eu quelques séances réunissant les parents et les deux thérapeutes. Il a fallu un an et demi pour changer les croyances de la mère et les schémas de l’interaction parent-enfant. La psychothérapeute qui travaillait sur la relation parent-enfant a livré sa réflexion sur cette collaboration avec l’autre thérapeute : « Et le fait que nous [collègues] ayons été en contact et que nous ayons pu partager m’a encouragée à continuer, à ne pas abandonner. Parce que c’était parfois très difficile, il y avait si peu de progrès, surtout la première année. »

Les processus entre professionnels de santé mentale pour adultes et pour enfants qui contribuent au bénéfice de la famille

Les éléments clés repérés ci-dessus suscitent dans les équipes des processus qui leur permettent d’améliorer leur fonctionnement.

Être à l’aise face à la complexité

Comme l’illustre la section précédente, en participant aux concertations pluridisciplinaires, les équipes vivent des processus de régulation et d’apaisement qui leur permettent de faire face sereinement à la complexité des problèmes de ces familles.

Apprendre

Un processus particulier cité par les équipes était d’apprendre de collègues ayant un autre domaine d’expertise, comme l’a décrit une personne infirmière (AMHS) : « J’ai reçu quelque chose en plus, parce que j’ai aussi vu ton travail, et j’ai vraiment aimé ça. … J’ai appris beaucoup plus sur l’attachement et sur la régulation [parent-nourrisson]. »

Lors de l’un des entretiens de groupe, la professionnelle de l’AMHS a fait part de son malaise à l’idée de faire un retour à l’autre thérapeute, au CAMHS, sur un traitement qui ne convenait pas à cette mère. La personne thérapeute parent-enfant a répondu que c’était en effet « dur à entendre », mais que cela l’avait aidée.

Plaisir et satisfaction

Dans la majorité des entretiens de groupe, il a été dit que la collaboration procure plus de plaisir et de satisfaction au travail, avec les aspects suivants : « Ça devient plus vivant », « Les enfants sont dans le tableau », « Ça apporte des perspectives multiples », « Plus d’implication », « Plus de sentiment de lien », « C’est motivant », « Qu’on l’ait fait ensemble, toute l’équipe, une bonne répartition des tâches » et « Davantage de choses réussissent, qui sinon n’auraient pas réussi ». Les équipes de l’AMHS, en particulier, ont acquis une vision plus large : « J’ai aimé regarder le cas ensemble et sous différents angles, discuter des intérêts de l’enfant, des possibilités de traitement pour le ou les parents, de la position “coincée entre les deux” de la personne thérapeute parent-enfant, et chercher une solution utile. »

Une meilleure qualité de traitement et de meilleurs résultats pour les familles

Dans l’ensemble, les équipes ont indiqué qu’une approche familiale intégrée, avec ses trois éléments clés et le renforcement de leur propre fonctionnement, améliore à la fois la qualité du traitement et les résultats pour la famille. Elles percevaient leurs traitements comme ayant plus d’effet que lorsqu’elles travaillaient séparément. Les résultats suivants ont été rapportés : réduction des symptômes du trouble psychique parental, et amélioration de la qualité de la relation parent-enfant, de la relation de couple et des relations familiales.

Les équipes ont discuté de ce point et ont conclu que les traitements selon une approche familiale intégrée menés par les services de santé mentale pour adultes et pour enfants demandent du temps et des efforts, notamment pour la concertation pluridisciplinaire, mais qu’ils se révéleront finalement plus efficients et donneront de meilleurs résultats pour la famille. Une infirmière qui traitait la mère dans une situation complexe, avec des problèmes dans tous les domaines, l’a exprimé ainsi :

Ce que j’en ai appris, c’est que je continue à miser sur la collaboration et à communiquer quand on se heurte à des difficultés. Même s’il n’y a pas toujours le temps ou la possibilité de le faire. Je ne pense pas que nous aurions pu aller aussi loin sans cette collaboration.

Une personne thérapeute d’une mère a exprimé ainsi son point de vue sur l’efficience de la collaboration avec des professionnels ayant d’autres domaines d’expertise : « Quand j’ai commencé le traitement de cette manière avec vous [collègues du CAMHS], j’avais aussi beaucoup plus d’informations sur le contexte. Je n’ai pas eu à découvrir les mêmes choses que vous. »

Sans surprise, de nombreuses personnes ont évoqué l’effet préventif du travail mené simultanément avec l’adulte et avec la relation parent-enfant, puisque c’est un but important de cette approche familiale intégrée. Quand on parle de prévention, on pense surtout à l’effet sur le développement de l’enfant : « … et là où nous espérons qu’il y aura une base solide [pour le nourrisson], je pense que nous pouvons nous réjouir d’avoir apporté une belle contribution, avec beaucoup de travail, et beaucoup d’attente et d’acceptation du rythme. »

Dans certains entretiens de groupe, il est apparu que, de manière générale, l’AMHS prête davantage attention aux enfants des personnes soignées grâce à la collaboration existante. Il a aussi été dit que davantage de familles pourraient bénéficier de cette approche familiale intégrée.

Une participante, psychiatre (AMHS), a raconté que la prise de conscience de l’importance de regarder au-delà de l’individu, vers le contexte entier, lui avait ouvert les yeux. L’équipe a choisi ensemble une autre porte d’entrée du traitement que celle que prescrivent les recommandations. Au lieu de traiter les traumatismes chroniques de la mère, elle a choisi la parentalité et la relation parent-enfant comme porte d’entrée, conformément à la demande d’aide, et la psychiatre a été surprise que le traitement soit plus court et que ses résultats soient meilleurs qu’elle ne l’avait prévu au départ :

Et c’est tellement miraculeux pour moi que, si l’on va au-delà de l’individu et qu’on va simplement vers le contexte [familial et social], le traitement puisse avoir un tout autre objet, et qu’il en résulte chez l’individu quelque chose qui m’a complètement surprise. […]

Eh bien, je pense aussi que d’un point de vue individuel, si on suit simplement la recommandation, alors « Il faut faire ceci, et ceci, et ceci », alors que si on adopte un point de vue contextuel, il y a tellement plus de facteurs sur lesquels on peut agir, et qui peuvent aussi produire beaucoup de changement chez l’individu. C’est ce que j’ai appris de ce cas.

Les difficultés de la collaboration entre services de santé mentale pour adultes et pour enfants

Les équipes ont rencontré diverses difficultés dans la conduite de leurs traitements selon une approche familiale intégrée impliquant les services de santé mentale pour adultes et pour enfants. Les difficultés citées sont liées aux différences traditionnelles de conceptions thérapeutiques et de politique institutionnelle entre les deux services, et à la loyauté des professionnels envers leur propre service et leur propre patiente ou patient.

Dans quelques cas, les équipes se sont débattues pendant le traitement avec les différences de conceptions thérapeutiques : d’un côté, d’un point de vue individuel, la personne adulte soignée est vue comme un individu autonome, responsable de sa propre vie ; de l’autre, dans la perspective d’une approche familiale, l’adulte est vu comme un jeune parent ayant un nourrisson à charge. Par exemple, les équipes de l’AMHS insistaient sur la responsabilité des personnes soignées lorsqu’elles ne venaient pas à une séance de thérapie, et sur l’importance qu’elles en acceptent les conséquences : si cela se répète, la thérapie prend fin. Les équipes du CAMHS étaient plus enclines à aller vers les familles dans l’intérêt du jeune enfant.

Un entretien de groupe portait notamment sur le cas d’une mère de 18 ans qui, d’un côté, souhaitait vivement un traitement du trauma, mais, de l’autre, ne venait pas régulièrement à ses rendez-vous. Les équipes en ont discuté, et chaque service a conceptualisé le problème à sa manière. Les thérapeutes de l’AMHS le définissaient comme un problème de motivation : « Elle ne s’était pas vraiment engagée dans son traitement ». Les équipes du CAMHS voyaient dans son comportement le produit de sa situation de mère encore adolescente sur le plan du développement, avec des difficultés de planification qui exigeaient davantage de soutien de la part de l’équipe pour lancer la thérapie, par exemple par des visites à domicile. Lors de leur concertation pluridisciplinaire, il leur a été difficile de trancher sur la porte d’entrée. Les équipes du CAMHS préféraient donner la priorité au traitement des traumatismes de la mère, en considérant qu’elle était si préoccupée par ses expériences traumatiques que cela l’empêchait de se lier à son enfant. Les équipes de l’AMHS, au contraire, éprouvaient qu’il n’était pas en leur pouvoir d’obtenir que la mère vienne à ses séances. Comme il y avait un problème de parentalité et de relation parent-enfant, c’était sans doute une meilleure porte d’entrée. Toutes les personnes impliquées ont ressenti beaucoup d’impuissance, prises dans le dilemme entre mettre fin au traitement, faute de contexte favorable, et l’envie d’aider de jeunes enfants dépendants.

Dans un autre cas, la professionnelle de l’AMHS a indiqué que si elle avait impliqué plus tôt la personne référente du foyer mère-enfant, elle aurait eu connaissance des maltraitances qui avaient lieu, mais que le faire à un stade précoce du traitement allait à l’encontre de la conception thérapeutique :

Elle [la référente] a dit : « Il y avait de la maltraitance depuis un moment, pourquoi n’avez-vous pas réagi ? » Et je me suis dit : mais je ne le savais pas du tout. … Avec le recul, je me suis dit : peut-être que j’aurais dû faire venir cette référente dans la pièce beaucoup plus tôt et regarder de plus près « Comment ça se passe vraiment ? » ou « Quelle est votre impression, en tant que tiers ? ». Chez nous, un tiers [extérieur à l’institution] a beaucoup de mal à entrer. En général, je suis d’accord avec ça … nous pensons que la maîtrise par la personne elle-même est importante… mais avec cette mère, je me dis après coup : « Elle [la référente] avait tellement d’informations. »

La loyauté envers son « propre service » a été, dans ce cas, particulièrement mise en avant par les équipes de l’AMHS. D’un côté, elles voulaient rester loyales aux règles du service où elles travaillaient ; de l’autre, elles ressentaient la pression des intérêts des enfants que soulignaient les collègues du CAMHS.

Des points de vue divergents sur ce qui constituait des objectifs réalistes de traitement ont aussi été évoqués dans un cas où les traitements à l’AMHS et au CAMHS avaient commencé à des moments différents. La personne qui entrait tout juste dans le traitement était plus optimiste que celle qui suivait déjà la famille depuis longtemps, ce qui a créé des tensions dans l’effort commun.

Un autre point soulevé surtout par les équipes du CAMHS est qu’elles ressentaient un plus grand besoin d’échanger des informations que leurs collègues de l’AMHS, parce qu’elles avaient besoin de savoir ce qu’elles pouvaient attendre et demander du parent. Cette dynamique a été confirmée du côté de l’AMHS, où l’on n’éprouvait pas le besoin d’avoir souvent des nouvelles des progrès de la thérapie parent-enfant : il suffisait de savoir que l’enfant était suivi. De plus, les équipes de l’AMHS ressentaient une grande responsabilité dans la protection de la vie privée des personnes qu’elles soignaient, ce qui les empêchait parfois de partager facilement des informations, malgré le consentement des parents.

La relation de collaboration entre équipes dans les traitements qui incluent parent et enfant peut être mise sous pression par les loyautés, surtout lorsqu’il y a de jeunes enfants. La dépendance et la vulnérabilité du jeune enfant conduisent facilement à s’identifier à l’enfant et donc à blâmer le parent, qui est la personne soignée en thérapie à l’AMHS. Si cette dynamique n’est pas abordée, elle isole la personne thérapeute de l’AMHS dans un lien exclusif avec la personne soignée, et un retrait du traitement commun peut se produire. C’est ce qui est arrivé dans un cas. La thérapeute de la mère avait le sentiment que sa patiente était jugée et qu’elle devait la défendre : « J’ai l’impression qu’on reprochait à la mère ses problèmes, qu’en tant que mère elle ne devait pas faire certaines choses. Alors que je me dis oui, mais c’est aussi une patiente…. Il fallait protéger les enfants, mais cette atmosphère, c’était trop pour moi. »

Toutes ces difficultés font obstacle à une collaboration fructueuse et éclairent les conditions nécessaires pour l’éviter. Les équipes aux prises avec ces difficultés ont souligné l’importance de l’engagement de toutes les personnes impliquées envers l’approche familiale, de prendre plus de temps pour la réflexion, et de veiller à ce que les intérêts de tous les membres de la famille soient représentés lors de la concertation pluridisciplinaire.

Discussion

L’analyse des données a montré que, selon les équipes, une approche familiale intégrée en santé mentale apporte de la valeur aux parents ayant des troubles psychiques et à leurs jeunes enfants. Cette étude a mis au jour trois éléments clés importants qui ont conduit à une meilleure qualité de traitement et à de meilleurs résultats pour les familles. Le premier élément clé est que la famille est considérée comme un tout, et que les rôles, positions et relations distincts de ses membres sont pris en compte dans le traitement par les différents services. Le deuxième élément clé est le plan de traitement souple, complémentaire et ajusté, et le troisième, la concertation pluridisciplinaire régulière.

L’attention portée à la famille comme un tout fournit des informations sur le trouble psychique parental, sur le fonctionnement dans le rôle parental et sur les relations familiales, ainsi que sur le fonctionnement de l’enfant. Ces informations complémentaires ont aidé les équipes à saisir le tableau d’ensemble. Le partage des informations et des observations lors des concertations pluridisciplinaires a facilité la reconnaissance et la compréhension des schémas et des thèmes. Cela a permis de mieux évaluer quels objectifs étaient atteignables et comment ajuster le traitement à chaque famille. La souplesse dans l’accord des traitements complémentaires entre eux et leur ajustement aux capacités des membres de la famille ont permis d’adapter l’ensemble du traitement aux besoins de la famille entière. Grâce à ces éléments clés d’une approche familiale intégrée, les équipes ont perçu une meilleure qualité de leur traitement, et donc de meilleurs résultats. Ces éléments clés préviennent la fragmentation du traitement, citée comme un obstacle important à la prestation de soins intégrés (36, 37), ainsi que la surcharge de la famille.

Grâce à ces éléments clés, des processus ont émergé grâce auxquels les équipes se sentaient plus à l’aise pour faire face à la complexité des problèmes de la famille. Ces personnes éprouvaient un sentiment de maîtrise et de régulation dans la conduite de leur traitement, alors qu’elles faisaient face à de nombreux problèmes dans des domaines différents mais liés de la vie familiale et de l’environnement. Elles se sentaient soutenues par leurs collègues, sachant que ces collègues travaillaient sur des domaines liés. Cette étude a montré que la concertation pluridisciplinaire y joue un rôle important. Le travail en commun a permis aux équipes de rester centrées sur leur propre expertise et leurs propres objectifs, de garder leur posture réflexive, et de penser et de comprendre les processus difficiles de la relation thérapeutique et la dynamique entre les thérapeutes en présence. La capacité de comprendre son propre comportement et celui d’autrui en termes d’états internes tels que les sentiments, les désirs et les besoins est appelée mentalisation (38). Le maintien de la posture mentalisante des membres d’une équipe qui collaborent est présenté par Nijssens et al. (39) comme une capacité importante dans les interactions difficiles du traitement, grâce à laquelle « la cohérence et la constance du traitement » restent assurées (p. 85). En outre, les équipes se sentaient encouragées à plus de directivité et de confrontation dans leurs traitements, et à tenir bon et avancer bien que le chemin du traitement soit « long et cahoteux ». Par ailleurs, les équipes s’attendent à prévenir des conséquences défavorables, surtout pour le jeune enfant, ce qui leur fait juger leur travail plus porteur de sens. Dans la plupart des évaluations, les équipes nous ont dit éprouver plus de plaisir et de satisfaction à travailler ensemble au traitement de la famille entière et à apprendre les unes des autres. Tous ces bénéfices pour les équipes indiquent un bénéfice indirect pour la famille, soignée par des équipes mieux régulées et plus centrées sur leurs objectifs. Le sentiment d’efficacité personnelle des professionnels est l’un des facteurs facilitants repérés dans la prestation de soins intégrés (36).

Un autre bénéfice pour la famille cité par les équipes tient à la prise en compte des rôles distincts de patient, de parent et de (ex-)partenaire dans différents traitements. L’effet du trouble psychique ne se limite pas au fonctionnement individuel de l’adulte : il touche aussi la relation avec les enfants et avec le ou la partenaire, et, inversement, le contexte familial peut influer sur l’évolution des symptômes. L’implication d’équipes de l’AMHS et du CAMHS dans le traitement a respecté les rôles et relations distincts de la vie familiale et a permis au parent de se sentir plus à l’aise pour prêter attention à son fonctionnement en tant qu’individu et dans les relations familiales.

Nos constats sur l’importance et le bénéfice de la prise en compte des rôles et positions distincts dans la famille concordent avec la recherche antérieure sur la pratique centrée sur la famille. Les parents s’inquiètent souvent de l’effet de leur trouble psychique sur leur parentalité, sur leur relation avec leurs enfants et sur le développement de ces derniers (40), mais n’en parlent pas facilement dans leur propre traitement, de peur de perdre la garde de leur enfant (41). De plus, les équipes de santé mentale de l’AMHS n’ont pas de formation pour traiter les questions de parentalité et de développement de l’enfant (42). Ces obstacles que rencontrent les parents et les équipes peuvent être surmontés par l’adoption d’une approche familiale intégrée.

L’élément nouveau de cette étude est l’intégration de traitements pluridisciplinaires menés par les professionnels de deux services, l’AMHS et le CAMHS, auprès de la famille entière. Mais si cela offre de nombreuses occasions d’accroître la qualité et l’effet du traitement global, c’est aussi plus compliqué, notamment parce que cela supposait une équipe autour de la famille dont les membres n’avaient jamais travaillé ensemble et ne partageaient pas les mêmes conceptions thérapeutiques (37, 43).

À côté des bénéfices, nous avons aussi relevé des difficultés dans la conduite du traitement de la famille entière, qui menacent la collaboration et l’orientation commune du traitement des équipes de l’AMHS et du CAMHS. Ces difficultés sont les différences de conceptions thérapeutiques, de politique institutionnelle, de loyautés, de besoin d’échanger des informations, et d’idées sur les objectifs réalistes. Le partage d’informations entre professionnels des deux services en concertation pluridisciplinaire est l’un des éléments clés d’un traitement qui adopte une approche familiale intégrée. Si une personne professionnelle y est réticente en raison de valeurs personnelles, ses collègues voient limitée leur capacité à ajuster le traitement aux capacités et à la situation de la famille. Dans notre échantillon, nous avons observé que les équipes du CAMHS avaient tendance à avoir davantage besoin d’informations pour décider de l’orientation de leur traitement que leurs collègues de l’AMHS. C’est une conséquence directe des missions différentes des deux services. Le traitement du jeune enfant est impossible sans le parent (44), alors que le traitement de l’adulte peut se faire sans impliquer les enfants.

Un autre facteur de difficulté tenait aux différences de conceptions thérapeutiques et de politiques entre les services. Cela tient à la différence traditionnelle d’orientation entre le CAMHS et l’AMHS, et à la responsabilité ressentie par les professionnels. D’un côté, l’orientation individuelle de l’AMHS considère la personne soignée comme autonome et responsable de sa propre vie. De l’autre, le CAMHS est centré sur l’enfant et sur la relation parent-enfant, et les professionnels y éprouvent une certaine responsabilité à l’égard du développement de l’enfant. Il ne s’agit pas d’une responsabilité au sens juridique, mais d’un sentiment d’engagement envers la vulnérabilité et les intérêts du jeune enfant. Ces différences constituent une difficulté et peuvent faire naître des points de vue opposés sur la porte d’entrée et sur la fin du traitement. La loyauté des professionnels envers leur propre patiente ou patient et leur propre service est facilement activée par la controverse et peut les détourner d’un engagement envers la famille entière.

Les processus mentionnés ci-dessus, qui menacent la collaboration entre l’AMHS et le CAMHS, concordent avec la recherche antérieure (45, 46).

Limites

Certaines limites de notre étude concernent l’échantillon des familles dont le traitement a été évalué par les équipes. Premièrement, les équipes recrutées venaient de deux services de santé mentale situés dans une petite partie des Pays-Bas. Cela s’explique par le fait qu’il n’existe pas d’autres organisations de santé mentale disposant d’une liaison comparable entre AMHS et CAMHS selon une approche familiale intégrée, où les professionnels ont les moyens de travailler ainsi. Deuxièmement, nous avons inclus toutes les personnes professionnelles impliquées dans le traitement des familles pendant la période de l’étude, et nous avons arrêté le recueil des données une fois la suffisance des données atteinte, ce qui peut entraîner un biais lié aux caractéristiques particulières de l’échantillon. Bien que la diversité des familles incluses ait été suffisante, nous ne pouvons exclure un biais, en partie parce que l’étude s’est déroulée dans une zone géographique restreinte. Troisièmement, les professionnels et l’équipe de recherche font partie de la même organisation et, dans certains cas, se connaissent, ce qui comporte le risque d’une parole moins libre. Quatrièmement, cette étude n’a utilisé qu’une seule méthode et une seule source, l’expérience des professionnels, ce qui est une base limitée pour une approche par théorie ancrée qui présente l’ébauche d’une théorie de l’approche familiale intégrée en santé mentale. Cet article fait partie d’une étude plus large, qui vise à construire un modèle ancré dans des données de sources différentes, comme la littérature, l’expérience des personnes soignées, des observations et des mesures des résultats du traitement. Les études complémentaires utiliseront différentes méthodes pour établir une théorie plus élaborée.

Implications pour la pratique clinique

Cette évaluation exploratoire suggère que les traitements selon une approche familiale intégrée menés conjointement par les services de santé mentale pour adultes et pour enfants sont précieux pour les familles concernées, parce qu’ils donnent aux équipes des différents services les moyens de collaborer. L’expérience des professionnels de cette étude a été utile pour informer les directions et les personnels des services de santé mentale des éléments clés et des processus associés à une approche de traitement intégrée qui profitera aux parents, aux enfants et à leurs relations. En prêtant attention aux difficultés et aux menaces qui surgissent souvent dans ces programmes de traitement, ces services sont mieux à même de créer les conditions dans lesquelles les professionnels centreront leur traitement sur la famille.

Un constat intéressant est le grand bénéfice de la concertation pluridisciplinaire entre les membres des équipes, d’une part pour la conduite de soins complémentaires et bien ajustés pour chaque famille, d’autre part pour permettre aux professionnels de faire face à la complexité de la famille. Ces constats peuvent sembler contradictoires au regard de l’appel actuel à impliquer les personnes soignées dans la décision partagée (shared decision making, SDM). La décision partagée est un concept selon lequel les décisions sont prises dans l’interaction avec la personne soignée, sur le traitement qui dispose des meilleures preuves et qui convient le mieux à ses valeurs et à ses préférences (47, 48). Toutefois, la concertation pluridisciplinaire et la décision partagée ne s’excluent pas. La concertation pluridisciplinaire a permis aux équipes de voir tous les aspects de la famille entière. De ce fait, les équipes sont mieux à même d’aider les personnes soignées et les parents à prendre des décisions partagées.

Conclusions

L’expérience des professionnels de cette étude indique que le recours à une approche familiale intégrée dans le traitement pourrait être bénéfique pour les familles concernées, même si certaines difficultés pourraient la menacer. Les éléments clés qui apportent des bénéfices à la famille sont l’attention portée à la famille entière, un traitement souple, complémentaire et ajusté, et la concertation pluridisciplinaire. Les équipes indiquent que, grâce à ces éléments clés, elles se sentaient plus à l’aise pour faire face à la complexité des problèmes des familles qu’elles traitaient, et qu’elles percevaient que cela conduisait à une meilleure qualité de traitement et à de meilleurs résultats pour la famille. Les éléments clés qui apportent des bénéfices et les difficultés relevées peuvent être compris comme une recommandation adressée aux directions : permettre aux professionnels des services de santé mentale pour adultes et pour enfants de collaborer et de discuter de leurs questions, au bénéfice des familles.