Introduction

Dysfonctions sexuelles et symptômes de troubles alimentaires

La comorbidité entre dysfonctions sexuelles et symptômes de troubles alimentaires (STA) est observée en clinique depuis longtemps. La cooccurrence empirique de ces deux troubles a aussi été étudiée et établie empiriquement (Castellini et al., 2016 ; Dunkley et al., 2020). La présente étude porte sur les femmes en particulier, car les dysfonctions sexuelles (Laumann et al., 1999) comme les STA (Galmiche et al., 2019) sont plus fréquentes chez les femmes que chez les hommes. Chez les femmes, les dysfonctions sexuelles relèvent de trois diagnostics principaux du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM) : le trouble de l’intérêt pour l’activité sexuelle ou de l’excitation sexuelle chez la femme, le trouble de l’orgasme chez la femme, et le trouble lié à des douleurs génito-pelviennes ou à la pénétration (American Psychiatric Publishing, 2013). Les symptômes de troubles alimentaires désignent des préoccupations relatives au poids, au corps et à la nourriture (Sharpe et al., 2018), et se distinguent nettement des troubles alimentaires caractérisés selon les critères du DSM (American Psychiatric Publishing, 2013).

Des dysfonctions sexuelles ont aussi été constatées dans divers échantillons de femmes aux prises avec des STA (Castellini et al., 2012, 2016 ; Dunkley et al., 2016, 2020). La littérature qui a examiné la cooccurrence des dysfonctions sexuelles et des STA suggère que les femmes présentant des STA connaissent aussi des dysfonctions sexuelles dans tous les domaines du cycle de la réponse sexuelle : désir faible, problèmes d’excitation et de lubrification vaginale, difficultés à atteindre l’orgasme, et douleur (Castellini et al., 2016 ; Dunkley et al., 2020). La comorbidité entre dysfonctions sexuelles et STA est complexe, en partie à cause des multiples causes possibles de cette comorbidité. La recherche sur les mécanismes qui expliquent la cooccurrence des dysfonctions sexuelles et des STA est rare et spéculative. Parmi les mécanismes possibles figurent des facteurs psychologiques, physiologiques, étiologiques et socioculturels, comme les traits de personnalité, des antécédents d’abus sexuels dans l’enfance, des dynamiques familiales dysfonctionnelles, les interactions sociales et des facteurs culturels (Dunkley et al., 2020 ; Ghizzani et Montomoli, 2000 ; Wiederman, 1996 ; Wiederman et Pryor, 1997). La physiologie est présentée comme un facteur majeur, susceptible d’agir comme facteur de risque et de maintien de la cooccurrence des dysfonctions sexuelles et des STA. Diverses conditions physiologiques liées aux STA, comme la fonction hormonale et endocrinienne, l’aménorrhée, la malnutrition, les modifications des stéroïdes ovariens et des neurotransmetteurs du système nerveux central, et d’autres états physiques (Dunkley et al., 2020 ; Ghizzani et Montomoli, 2000 ; Pinheiro et al., 2010), pourraient entraîner une baisse du désir sexuel, une étroitesse vaginale et une moindre lubrification, ce qui peut à son tour rendre les rapports douloureux et l’orgasme difficile à atteindre (Castellini et al., 2012 ; Pinheiro et al., 2010). D’autres mécanismes possibles n’ont toutefois été étudiés que de façon limitée. Bien que les données empiriques en faveur de la cooccurrence de ces deux troubles s’accumulent, aucune tentative n’a encore été faite pour expliquer théoriquement cette comorbidité. À notre connaissance, la différenciation du soi n’a jamais été utilisée comme cadre théorique possible pour expliquer l’association ou la comorbidité entre dysfonctions sexuelles et STA. L’objectif de cette étude exploratoire était d’examiner la comorbidité entre dysfonctions sexuelles et STA à travers la lentille théorique de la différenciation du soi.

La différenciation du soi comme cadre théorique possible

La différenciation du soi est un construit complexe, proposé à l’origine par Bowen (Bowen, 1985). Elle reflète la capacité à être dans une relation intime sans perdre le sentiment d’un soi stable et intègre, que ce soit par une dépendance extrême ou par une mise à distance des personnes significatives, et comprend deux dimensions liées entre elles : la dimension intrapsychique, qui reflète la capacité à réguler émotions et intellect (Bowen, 1985), et la dimension interpersonnelle, qui reflète la capacité à réguler proximité et autonomie (Bowen, 1985 ; Kerr et Bowen, 1988). Une faible différenciation du soi se manifeste par une forte fusion avec autrui, la coupure émotionnelle et la réactivité émotionnelle, tandis qu’une différenciation du soi équilibrée apparaît lorsqu’une personne développe une position du « je », une identité définie par elle-même et distincte des personnes proches et significatives. Les personnes dont la différenciation du soi est équilibrée ont des frontières interpersonnelles souples et peuvent vivre l’intimité sans craindre de se perdre (Bowen, 1985 ; Kerr et Bowen, 1988). Une différenciation du soi déséquilibrée se manifeste par le fait de faire plaisir aux autres à ses propres dépens (« fusion avec autrui »), par le retrait émotionnel (« coupure ») ou par la réactivité émotionnelle (la submersion par les émotions). Alors que les personnes « fusionnelles » vivent la séparation comme accablante et l’évitent activement, les personnes « en coupure » perçoivent la proximité comme menaçante et cherchent à la limiter.

Dans le contexte de la différenciation du soi, les formulations théoriques de Blatt et de ses collègues éclairent utilement les processus précoces d’articulation des frontières et l’établissement de niveaux matures de relation interpersonnelle. L’échelle de différenciation-relation (Differentiation-Relatedness Scale) opérationnalise ces concepts théoriques et permet une exploration nuancée des dimensions de la différenciation chez les personnes (Blatt et Auerbach, 2003). Blatt et ses collègues soulignent l’importance des dimensions intrapsychique et interpersonnelle de la différenciation (Blatt et al., 1996), en accord avec la conceptualisation de Bowen (Bowen, 1985 ; Kerr et Bowen, 1988). Cela inclut la capacité à réguler émotions et intellect sur le plan intrapersonnel, et la capacité à réguler proximité et autonomie sur le plan interpersonnel (Blatt et al., 1997). En outre, le Manuel diagnostique psychodynamique (PDM-2) reconnaît l’importance de la différenciation et de l’intégration comme domaine central du fonctionnement mental. Cette inclusion dans le PDM-2 souligne la reconnaissance plus large de la différenciation comme dimension fondamentale de la santé psychologique (Lingiardi et McWilliams, 2015 ; Mirabella et al., 2023).

Le lien entre une différenciation du soi équilibrée et, d’une part, la satisfaction et la fonction sexuelles, d’autre part les STA, est mis en évidence par plusieurs études, qui contribuent à une compréhension globale de ces phénomènes complexes. Dans le domaine de la satisfaction et de la fonction sexuelles, une différenciation du soi équilibrée est une composante importante de la satisfaction et de la fonction sexuelles (Burri et al., 2014 ; Ferreira et al., 2016 ; Timm et Keiley, 2011). La sexualité suppose un haut degré d’intimité physique et/ou émotionnelle entre deux personnes. Pourtant, Perel (2006) a noté que, pour éprouver du plaisir sexuel, il faut un sentiment de liberté, d’autonomie et de séparation. Sans ce sentiment de séparation, l’intimité s’effondre en fusion, ce qui altère la fonction sexuelle. Les personnes dont la différenciation du soi est équilibrée sont plus susceptibles de pouvoir communiquer leurs besoins sexuels et émotionnels, leurs désirs et leurs fantasmes, sans craindre de perdre leur sentiment de soi dans le contact physique étroit. En revanche, les personnes dont la différenciation du soi est faible peuvent davantage craindre de perdre leur sentiment de soi pendant l’activité sexuelle et être submergées émotionnellement par la sexualité. Elles peuvent alors recourir à différentes stratégies (coupure, fusion) pour maintenir leur stabilité émotionnelle dans une relation intime.

Quant aux STA et à la différenciation du soi, une faible différenciation du soi joue aussi un rôle dans les STA (Doba et al., 2018 ; Levy et Hadley, 1998 ; Rothschild-Yakar et al., 2016). D’un point de vue psychologique, les STA peuvent être conceptualisés comme une lutte identitaire dans le contexte du conflit entre dépendance et autonomie, transposée dans les domaines de la nourriture et du corps (Fowler et al., 2002 ; Sands, 2003). La restriction alimentaire peut servir de régulateur émotionnel, ou de moyen de prendre le contrôle et de protéger le soi contre la diffusion ou contre une intrusion perçue. Sands (Sands, 2003) a suggéré que tous les sous-types de troubles alimentaires se caractérisent par l’usage et le contrôle du corps pour se défendre contre toute expérience de besoins liés à la dépendance.

La théorie de la différenciation du soi offre un socle théorique commun à la fonction sexuelle et aux STA. Les deux troubles peuvent naître de la peur de perdre le sentiment de soi et d’une tentative de conquérir autonomie et sentiment de différenciation. Sur le plan psychologique, la dysfonction sexuelle peut refléter la peur de se confondre avec l’autre, et la restriction alimentaire ou les accès hyperphagiques et les comportements compensatoires peuvent être vus comme des stratégies qui traduisent une lutte entre dépendance et indépendance (Fowler et al., 2002). Si la différenciation du soi a servi de cadre théorique pour étudier séparément la fonction sexuelle et les STA, elles n’ont, à notre connaissance, jamais été examinées l’une par rapport à l’autre.

La présente étude

À la lumière des données cliniques et empiriques présentées dans l’introduction, notre étude pose plusieurs hypothèses pour explorer la relation entre dysfonctions sexuelles, STA et différenciation du soi chez les femmes. Notre exploration s’étend à la compréhension de la différenciation du soi selon différents profils de STA et de fonctionnement sexuel. Nous attendons des configurations nuancées, en anticipant que différents profils de comorbidité puissent présenter des difficultés distinctes de différenciation du soi. Nous faisons l’hypothèse que l’impact de sous-types particuliers de STA et de dysfonction sexuelle au sein des profils identifiés contribuera à des variations des niveaux de différenciation du soi. Plus précisément, nous faisons l’hypothèse que les personnes du groupe de forte comorbidité, qui présentent des taux élevés à la fois de dysfonction sexuelle et de STA, présenteront des niveaux plus bas de différenciation du soi. Cette attente s’accorde avec l’idée que des difficultés à équilibrer proximité et autonomie peuvent contribuer à une différenciation du soi plus faible dans ce sous-groupe. À l’inverse, nous faisons l’hypothèse que les groupes de plus faible comorbidité, caractérisés par de faibles niveaux à la fois de dysfonction sexuelle et de STA, présenteront des niveaux plus élevés de différenciation du soi. Cette hypothèse découle de l’idée, étayée par la littérature antérieure, qu’un fonctionnement psychologique plus sain est associé à une différenciation du soi plus équilibrée.

Méthode

Participantes et procédure

Nous avons mené une enquête en ligne auprès d’un échantillon de convenance de femmes en Israël. L’échantillon a été recruté par des annonces publiées sur les réseaux sociaux (Facebook et Instagram). Pour être incluses dans l’étude, les participantes devaient avoir dépassé l’âge minimal du consentement, 18 ans, et être capables de lire un questionnaire en hébreu et d’y répondre. Elles étaient invitées à participer à une étude sur les tendances alimentaires et la sexualité. L’annonce comportait un lien vers un questionnaire en ligne hébergé par Qualtrics (un système sécurisé de recueil de données d’enquête sur le web). Il fallait en moyenne 25 minutes pour remplir le questionnaire, ouvert de décembre 2019 à février 2020. Il était anonyme, et aucune donnée reliant les participantes aux sources de recrutement n’a été recueillie. Le comité d’éthique institutionnel du Max Stern Yezreel Valley College a approuvé l’ensemble des procédures et des instruments. En cliquant sur le lien, les répondantes potentielles arrivaient sur une page qui présentait l’objectif de l’étude, la nature des questions et un formulaire de consentement (expliquant que la participation était volontaire, qu’il était possible d’arrêter à tout moment et que les réponses seraient anonymes). La première page indiquait aussi les coordonnées de l’équipe de recherche. Chaque participante s’est vu offrir la possibilité de participer à un tirage au sort de cinq bons d’achat de 85 dollars.

Au total, 985 femmes ont participé. Elles étaient âgées de 18 à 56 ans (M = 27,8, ET = 9,1). La majorité de l’échantillon se définissait comme hétérosexuelle (82 %) et laïque (79,9 %). Environ la moitié (48,3 %) déclarait un diplôme de fin d’études secondaires ou moins, 13 % avaient poursuivi leur formation dans une certaine mesure (par exemple par des études professionnelles), et 38,7 % avaient obtenu une licence ou un diplôme supérieur. Plus de la moitié (66,2 %) travaillaient à temps plein ou à temps partiel, avec un revenu inférieur à la moyenne (48,4 %) ou moyen (20,8 %). Parmi les répondantes, 61,9 % déclaraient être en couple, 32 % célibataires et 6,1 % divorcées, séparées ou veuves. Les femmes en couple indiquaient être dans leur relation actuelle depuis 1 à 37 ans (M = 5,4, ET = 6,9). Enfin, 23,2 % déclaraient avoir des enfants.

Mesures

Variables de contexte

Les participantes ont rempli un bref questionnaire démographique portant sur l’âge, la religiosité, le niveau d’études, le revenu et la situation conjugale.

Dysfonction sexuelle

La dysfonction sexuelle a été mesurée à l’aide de l’Arizona Sexual Experiences Scale (ASEX) (McGahuey et al., 2000). Cet instrument autoadministré de 5 items recueille des informations sur l’excitation sexuelle physiologique et subjective. L’ASEX demande aux personnes interrogées de rendre compte des éléments centraux de la fonction sexuelle, dont la pulsion sexuelle, l’excitation, la lubrification vaginale, la capacité à atteindre l’orgasme et la satisfaction liée à l’orgasme, par exemple : « Quelle est la force de votre pulsion sexuelle ? » et « Avec quelle facilité êtes-vous excitée sexuellement ? ». Sur la base d’études antérieures (Brassard et al., 2015 ; Purcell-Lévesque et al., 2019), l’équipe a ajouté une question sur la douleur sexuelle. Chaque item de l’ASEX est coté de 1 à 6 et les scores sont additionnés, un score plus élevé indiquant moins de dysfonction sexuelle. L’échelle a une excellente cohérence interne (α = 0,91) et s’est révélée une mesure précise de la dysfonction sexuelle, même quand la personne n’a pas de partenaire au moment de l’évaluation (McGahuey et al., 2000). L’ASEX a été traduite par la méthode de la rétrotraduction, selon les lignes directrices pour l’adaptation transculturelle des mesures autorapportées (Beaton et al., 2000), et sa traduction hébraïque a été utilisée dans des études antérieures (Gewirtz-Meydan et Lahav, 2020a, 2020b). L’alpha de Cronbach de l’ASEX dans la présente étude était bon (α = 0,82).

Symptômes de troubles alimentaires

Les symptômes de troubles alimentaires ont été mesurés à l’aide de l’Eating Disorders Inventory 2 (EDI-2) (Garner, 1991). L’EDI-2 est une mesure autoadministrée des attitudes et des comportements associés à l’anorexie et à la boulimie. Chaque item est coté sur une échelle en 6 points, de 6 (toujours) à 1 (jamais). La présente étude a retenu les trois sous-échelles suivantes, relatives à l’alimentation et au poids : recherche de la minceur (DT), boulimie (BUL) et insatisfaction corporelle (BD). DT et BUL sont des sous-échelles de 7 items, qui comprennent respectivement des items comme « J’ai terriblement peur de prendre du poids » et « Je me gave de nourriture ». BD comprend huit items, dont « Je trouve que mes cuisses sont trop grosses ». Pour alléger la charge des participantes, nous avons exclu les cinq sous-échelles qui mesurent des construits d’ordre psychologique, comme l’ont fait d’autres équipes (Stice et al., 2000). Ce choix se justifiait par le fait que les travaux sur la structure factorielle de l’EDI-2 ont remis en question le modèle initial à 8 facteurs dans des échantillons universitaires (Klemchuk et al., 1990). De fait, une structure factorielle d’ordre supérieur a été confirmée, dans laquelle les trois échelles liées à l’alimentation (DT, BD, BUL) forment un facteur STA (Espelage et al., 2003 ; Klemchuk et al., 1990). Les sous-échelles de l’EDI-2 présentent une bonne cohérence interne dans les échantillons cliniques, de 0,83 pour DT à 0,90 pour BD (Garner, 1991). Dans les échantillons non cliniques, les coefficients alpha de Cronbach vont de 0,81 à 0,91 pour DT, de 0,82 à 0,83 pour BUL et de 0,91 à 0,93 pour BD (Raciti et Norcross, 1987 ; Vanderheyden et al., 1988). L’EDI-2 a déjà été validé en hébreu (Niv et al., 1998), et sa traduction hébraïque a été utilisée dans de nombreuses études (Canetti et al., 2008 ; Latzer et al., 2015 ; Weinberger-Litman et al., 2018). Dans la présente étude, les coefficients alpha de Cronbach des sous-échelles BUL, DT et BD étaient respectivement de 0,82, 0,89 et 0,89. Le coefficient alpha de Cronbach pour l’ensemble des trois sous-échelles était de 0,93.

Différenciation du soi

La différenciation du soi a été mesurée à l’aide de la forme courte du Differentiation of Self Inventory (DSI-R ; Sloan et van Dierendonck, 2016). Cette version de 20 items du Differentiation of Self Inventory-Revised (DSI-R ; Skowron et Schmitt, 2003) a été construite à partir des données de deux échantillons d’adultes (échantillon 1 : n = 541 ; échantillon 2 : n = 203). Le DSI-R évalue la capacité d’une personne à maintenir un équilibre entre son bien-être émotionnel et intellectuel et à conduire ses relations avec les autres, en valorisant à la fois la proximité et l’indépendance. Comme le DSI original, il repose sur une échelle de type Likert en 6 points, allant de pas du tout vrai pour moi (1) à tout à fait vrai pour moi (6). Skowron et Friedlander (Skowron et Friedlander, 1998) ont identifié les quatre aspects suivants de la différenciation du soi : (a) la réactivité émotionnelle (α = 0,80), (b) la position du « je » (α = 0,60), (c) la coupure émotionnelle (α = 0,62) et (d) la fusion avec autrui (α = 0,68). L’alpha de Cronbach dans la présente étude, pour l’ensemble des sous-échelles, était de 0,83.

Analyse des données

Avant les analyses principales, le test MCAR de Little (Missing Completely at Random) a été réalisé pour examiner la structure des données manquantes. Au total, 0,4 % des données manquaient, et le test MCAR indiquait qu’elles manquaient de façon complètement aléatoire, χ²₍₅₀₎ = 46,51, p = 0,61. Les données manquantes ont ensuite été traitées par imputation multiple (IM ; Rubin, 2009), avec 10 bases de données complètes, à l’aide de SPSS v.25. Tous les résultats qui suivent reposent sur les analyses regroupées issues de l’IM.

L’analyse a porté sur 985 participantes aux données complètes. À partir d’une analyse de profils latents (Gewirtz-Meydan et Spivak-Lavi, 2021), nous avons examiné les différences de différenciation du soi (coupure émotionnelle, réactivité émotionnelle, fusion avec autrui et position du « je ») au moyen d’une analyse de variance multivariée (MANOVA), suivie d’analyses post hoc de Sidak.

Résultats

Profils de symptômes de troubles alimentaires et de fonctionnement sexuel

Les indices d’ajustement des analyses de profils latents sont présentés dans le tableau 1. La solution à 4 classes a été retenue parce qu’elle présentait les valeurs AIC, BIC et BIC ajusté les plus basses, l’entropie la plus élevée et un test BLRT significatif. Comme on le voit sur la figure 1, les quatre profils étaient les suivants : absence de trouble (54,6 %, n = 538), STA (29,7 %, n = 293), dysfonction sexuelle (4,3 %, n = 42) et comorbidité (11,4 %, n = 112). Les résultats de la MANOVA ont montré des différences significatives pour les STA (F(9, 2943) = 100,45, p < 0,001, ɳ2p = 0,24) et pour le fonctionnement sexuel (F(18, 2934) = 34,38, p < 0,001, ɳ2p = 0,17). Les profils STA et comorbidité présentaient des tendances plus fortes à la recherche de la minceur et à la boulimie que les profils dysfonction sexuelle et absence de trouble, sans différence significative au sein de ces paires. Pour le fonctionnement sexuel, les groupes dysfonction sexuelle et comorbidité présentaient un désir, une stimulation, une excitation, un orgasme et une satisfaction plus faibles, et une douleur plus élevée, que les groupes STA et absence de trouble, sans différence notable au sein de ces paires.

Les femmes aux profils différents de symptômes de troubles alimentaires et de fonctionnement sexuel ont-elles des degrés différents de différenciation du soi ?

Les moyennes, les écarts types, les statistiques univariées et les tailles d’effet sont présentés dans le tableau 2. La différenciation du soi a été examinée dans les quatre profils : absence de trouble (54,6 %, n = 538), STA (29,7 %, n = 293), dysfonction sexuelle (4,3 %, n = 42) et comorbidité (11,4 %, n = 112). Les analyses ont indiqué des différences significatives de différenciation du soi, F_{(12, 2940)} = 13,43, p < 0,001, ɳ²_p = 0,05 (voir figure 2). Plus précisément, le groupe de comorbidité présentait une réactivité émotionnelle et une fusion avec autrui significativement plus élevées, et une position du « je » plus faible, que tous les autres groupes (p < 0,05). Le groupe de comorbidité présentait aussi une coupure émotionnelle significativement plus élevée que les groupes absence de trouble (p < 0,001) et STA (p < 0,001), mais pas que le groupe dysfonction sexuelle (p = 0,12).

Discussion

Cette étude visait à identifier des profils distincts de dysfonction sexuelle et de STA chez les femmes, et à examiner en quoi ces profils différaient du point de vue de la différenciation du soi. Quatre profils distincts ont été identifiés. La plupart des femmes du groupe relevaient du profil dit « absence de trouble », caractérisé par de faibles niveaux de dysfonction sexuelle et de STA. Le deuxième profil, « symptômes de troubles alimentaires », concernait 30 % de l’échantillon : ces femmes présentaient des niveaux élevés de STA mais de faibles niveaux de dysfonction sexuelle. Le troisième profil, que nous avons appelé « dysfonction sexuelle », se caractérisait par des niveaux élevés de dysfonction sexuelle et de faibles niveaux de STA. C’était le profil le moins fréquent parmi les femmes de l’étude. Le quatrième profil, « comorbidité », reflétait des niveaux élevés à la fois de dysfonction sexuelle et de STA. Le profil de comorbidité concernait 11 % des participantes.

Ces profils, dérivés empiriquement, ne confirment pas une hypothèse de comorbidité complète, selon laquelle la dysfonction sexuelle irait toujours de pair avec des STA. Les configurations observées suggèrent que, si les femmes présentant des STA ne connaissent pas systématiquement de dysfonction sexuelle, il semble exister une tendance plus forte chez les femmes présentant une dysfonction sexuelle à présenter souvent des STA. Environ une femme sur dix de l’échantillon a été identifiée comme comorbide, avec à la fois une dysfonction sexuelle et des STA. Même si le groupe de comorbidité n’était pas le plus important, il se distinguait des autres profils du point de vue de la différenciation du soi. Les femmes qui indiquaient à la fois une dysfonction sexuelle et des STA présentaient des niveaux de différenciation du soi plus bas que les autres.

L’analyse des profils de la présente étude a montré que le groupe de comorbidité présentait des niveaux de différenciation du soi significativement plus bas que les autres groupes. La littérature antérieure a indiqué que les STA (Doba et al., 2018) comme les dysfonctions sexuelles (Ferreira et al., 2014, 2016) sont associés à une faible différenciation du soi ; dans la présente étude, ce construit a aussi été retrouvé dans le groupe de comorbidité. Il est possible que le domaine interpersonnel de la différenciation, l’équilibre entre lien et autonomie dans les relations (Bowen, 1978 ; Kerr et Bowen, 1988), rende plus difficile pour les femmes présentant des STA l’engagement dans l’intimité émotionnelle et physique. Mais le domaine intrapersonnel de la différenciation, la difficulté à identifier, à atteindre et à exprimer ses émotions, compte aussi pour le fonctionnement sexuel. Si une femme ne parvient pas à identifier et à affirmer ses besoins sexuels, elle peut se sentir sexuellement frustrée. De même, si une femme tend à perdre son sentiment de soi dans l’intimité, elle peut céder aux besoins et aux désirs de l’autre, ce qui peut entraîner frustration et insatisfaction. Enfin, des niveaux élevés de différenciation du soi chez les femmes présentant des STA pourraient les protéger d’une image corporelle dégradée (Buser et Gibson, 2018). Lorsqu’une femme présente des STA et un faible niveau de différenciation du soi, elle est plus susceptible de vivre une image corporelle perturbée, qui peut aussi inhiber la fonction sexuelle.

Dans une perspective psychodynamique, la restriction alimentaire et l’apparition d’une dysfonction sexuelle peuvent être vues comme des stratégies pour conquérir un sentiment de différenciation du soi : la femme adopte des frontières rigides et ne tolère pas l’entrée d’un « corps étranger ». Cette perspective a été proposée par Williams (Williams, 1997), qui décrit comment les personnes présentant des STA établissent un système de défenses « accès interdit ». Autrement dit, elles rejettent tout apport dans leur corps, un rejet qui ne se limite pas à l’alimentation. Elles peuvent aussi rejeter toute « entrée » sexuelle ou émotionnelle. Dans le cas de la dysfonction sexuelle, le rapport sexuel peut être perçu comme une pénétration dans le soi, et différentes dysfonctions peuvent apparaître (par exemple un désir sexuel faible, des problèmes d’excitation, une douleur à la pénétration), qui traduisent le rejet d’une entrée non désirée.

Limites et pistes de recherche

Pour interpréter les résultats de notre étude, il est essentiel de tenir compte de certaines limites. D’abord, notre recherche portait spécifiquement sur des personnes s’identifiant comme femmes, si bien que la généralisation de nos conclusions à d’autres populations de genre, comme les personnes assignées hommes, les personnes trans ou les personnes d’autres identités de genre, peut être limitée. En explorant de façon inclusive les expériences de personnes de tout le spectre du genre, la recherche pourrait éclairer de façon plus nuancée l’intersection entre dysfonctions sexuelles, troubles alimentaires et différenciation du soi. Ensuite, le plan transversal de notre étude limite notre capacité à établir des relations causales, ce qui souligne la nécessité d’études futures fondées sur des approches longitudinales. En outre, le recours à des mesures autorapportées pour évaluer les variables introduit des biais potentiels, dont la désirabilité sociale, qui affectent l’objectivité de nos résultats, surtout sur des sujets aussi sensibles que la sexualité et les STA. Par ailleurs, le périmètre de l’étude n’englobe peut-être pas les personnes présentant un trouble alimentaire caractérisé ou d’autres sous-groupes spécifiques, ce qui limite la généralisation globale de nos résultats. Enfin, notre étude s’est surtout intéressée aux expériences individuelles, en laissant de côté la nature dyadique inhérente à la différenciation du soi. La différenciation du soi implique des dynamiques interpersonnelles, et nos résultats ne saisissent peut-être pas pleinement la finesse des interactions au sein des relations. Les recherches futures devraient adopter une approche dyadique, pour explorer comment la différenciation du soi se manifeste sur le plan interpersonnel et comprendre les effets réciproques entre partenaires.

Implications cliniques

Les résultats de la présente étude suggèrent que les femmes présentant des STA et une dysfonction sexuelle rencontrent souvent des difficultés de différenciation du soi, et il est très probable que cette situation ait aussi un impact sur leur partenaire. Or, si les dysfonctions sexuelles sont souvent traitées par des interventions centrées sur le couple, le traitement de référence des STA reste la thérapie individuelle (Kirby et al., 2015). Malgré ce recours habituel à la thérapie individuelle dans le traitement des STA, les interventions orientées vers le couple, qui mobilisent la capacité de soutien des partenaires et la dynamique thérapeutique de la relation, peuvent améliorer les résultats et les taux de rétablissement des adultes aux prises avec des STA (Dimitropoulos et al., 2018 ; Kirby et al., 2015). Nous suggérons donc que les thérapeutes qui accompagnent des femmes présentant une comorbidité entre STA et dysfonction sexuelle envisagent une thérapie de couple. Une thérapie de couple soutiendrait les femmes aux prises avec des STA, prendrait en compte la détresse relationnelle liée aux difficultés du fonctionnement sexuel et de l’intimité, et favoriserait la différenciation du soi au sein de la relation de couple. Une intervention centrée sur le couple permettrait aussi d’aborder les difficultés des partenaires de ces femmes, comme la frustration face au retrait de l’intimité et le sentiment de rejet ; le besoin de prouver sans cesse son amour et son engagement ; l’équilibre à trouver entre ses propres besoins émotionnels, relationnels et physiques et ceux de l’autre ; la culpabilité d’exprimer ses besoins ; et la crainte, en le faisant, de perdre l’autre ou de lui faire du mal. Enfin, impliquer les partenaires traduit l’idée que les partenaires peuvent aussi contribuer à l’apparition ou à la persistance du trouble (et non seulement en subir les effets). Une thérapie de couple recadrerait les difficultés des femmes comme une question dyadique, réduisant ainsi leur tendance à se blâmer.

Conclusions

La présente étude s’est appuyée sur des profils de dysfonction sexuelle et de STA établis antérieurement : absence de trouble (faibles niveaux de dysfonction sexuelle et de STA), STA (faible niveau de dysfonction sexuelle et niveau élevé de STA), dysfonction sexuelle (niveau élevé de dysfonction sexuelle et faible niveau de STA) et comorbidité (niveaux élevés à la fois de dysfonction sexuelle et de STA) (Gewirtz-Meydan et Spivak-Lavi, 2021). Le profil de comorbidité, qui reflétait des niveaux élevés de dysfonction sexuelle et de STA, s’accompagnait de niveaux plus bas de différenciation du soi, ce qui suggère que la différenciation du soi peut servir de cadre théorique pour comprendre les associations et la comorbidité entre dysfonctions sexuelles et STA.