1. Introduction

L’approche du dialogue ouvert est une approche thérapeutique et une philosophie organisationnelle développées en Finlande au cours des années 1980. En promouvant une communication égalitaire, par l’implication des personnes usagères et de leurs réseaux dans des processus conjoints de compréhension des problèmes et de prise de décision, elle vise à éviter la stigmatisation et à recourir nettement moins à la médication (Olson et al., 2014 ; Putman, 2022a, b). L’approche du dialogue ouvert suit sept principes fondamentaux (Aaltonen et al., 2011 ; Seikkula et al., 2011) : (1) une aide immédiate en cas de crise, idéalement dans les 24 heures ; (2) l’implication du réseau social par des réunions de réseau dès le début du traitement ; (3) la souplesse et la mobilité au regard des besoins du réseau, en termes de fréquence, de lieu et de composition des réunions de réseau ; (4) la responsabilité de l’organisation et de la mise en œuvre de tout le processus de traitement par une seule et même équipe ; (5) la garantie de la continuité des relations et des compréhensions communes pendant toute la durée du traitement ; (6) la tolérance à l’incertitude pendant les réunions de réseau et (7) la promotion du dialogue et de la polyphonie entre les membres du réseau comme entre les membres du personnel. Une description plus complète de l’approche et de ses preuves se trouve ailleurs (Mosse et al., 2023).

Dans le système de soins psychosociaux et psychiatriques germanophone, la mise en œuvre de l’approche du dialogue ouvert (DO) en est encore à un stade exploratoire, y compris quant à son efficacité et à sa pérennité (Heumann et al., 2023). Les preuves de l’efficacité de cette approche ont donc principalement été apportées hors d’Allemagne, diverses études de cohorte fournissant des résultats prometteurs quant aux impacts cliniques, économiques et sociaux (Seikkula et al., 2006 ; Aaltonen et al., 2011 ; Bergström et al., 2017, 2018). En revanche, la mise en œuvre du DO en Allemagne correspond plutôt à un développement par la base, porté jusqu’ici surtout par des équipes ou des personnes engagées dans leur pratique professionnelle (Heumann et al., 2023). Parmi ces démarches, certaines de mise en œuvre ascendantes sont aussi nées, en certains lieux, d’une critique des structures établies de pouvoir et de soin, critique inhérente au concept du DO (von Peter et al., 2021), qui conduit souvent à des difficultés lors de la mise en œuvre de cette approche (von Peter et al., 2022b). Ainsi, malgré une fréquence de mise en œuvre élevée par rapport à la situation des systèmes de soins internationaux, celle-ci n’est pas particulièrement prononcée, principalement en raison d’obstacles contextuels qui entravent largement le degré de mise en œuvre des principes et des traits spécifiques du DO en Allemagne (Heumann et al., 2023).

Dans ce contexte, la question se pose des conditions contextuelles et de mise en œuvre alternatives qui permettraient l’introduction et la mise en œuvre du DO dans sa forme complète, en Allemagne et ailleurs. Ce manuscrit se concentre sur un projet de soutien à Leipzig qui facilite dans une large mesure l’établissement d’une intervention de crise selon les principes du DO. Ce travail fait partie d’un projet d’évaluation plus large visant à comprendre les approches spécifiques de l’intervention de crise dans l’initiative de Leipzig. Ce projet d’évaluation a été mis en œuvre sous la forme de deux thèses de qualification, celle du premier auteur et celle d’un étudiant en psychologie, ainsi qu’en collaboration avec certains membres du personnel de cette initiative. Ce manuscrit présente les principaux résultats de la thèse de doctorat concernée et suit les questions de recherche suivantes : (1) comment le chemin vers la mise en œuvre d’une forme alternative de soin à Leipzig s’est-il déroulé et comment a-t-il été motivé ? (2) De quelles manières la forme organisationnelle de cette initiative correspond-elle à l’approche du DO plus généralement ? (3) Quelles conditions contextuelles et environnementales le réseau de Leipzig offre-t-il, qui facilitent la mise en œuvre des principes spécifiques du DO ? Ce manuscrit vise ainsi à décrire les interrelations mutuelles entre le contexte organisationnel et l’approche de soin spécifique telle qu’elle est pratiquée à Leipzig, pour illustrer les diverses manières dont ils s’influencent l’un l’autre en créant un environnement favorable à la mise en œuvre de l’approche du DO.

2. Matériel et méthodes

2.1. L’initiative de Leipzig

Pour un aperçu plus approfondi de l’approche de Leipzig et une description plus détaillée du soutien de crise tel qu’il y est pratiqué, nous renvoyons à quelques extraits pertinents du site de l’association dans la figure supplémentaire S3.

L’initiative de Leipzig a été fondée comme association formelle en 2017, dans le but d’offrir une intervention de crise selon l’approche du DO (Putman et Martindale, 2022). Née d’une structure organisationnelle plutôt associative et largement non financée, ou financée a minima, un processus de développement exigeant a commencé. Son début a été marqué par des solutions improvisées dans des locaux à peine meublés, soulignant de nettes différences avec les conditions contextuelles des institutions professionnelles habituelles. Motivé par des insatisfactions partagées envers les principes et les pratiques des modèles de soins psychiatriques conventionnels et par un fort désir de changement, le groupe fondateur a opté pour le DO comme approche thérapeutique centrale. Cette décision a conduit à l’établissement d’un lieu approprié et au déploiement progressif de la pratique de travail décrite ci-dessous.

L’association est d’abord née d’un cercle d’amis, circonstance qu’aucun service psychiatrique ou psychosocial professionnel ne peut revendiquer comme origine. Dans les années suivantes, de nouvelles personnes ont rejoint l’association par des contacts noués lors des réunions de réseau, d’abord sous statut indépendant, ce qui a parfois évolué vers un emploi permanent. Inversement, d’anciens membres du personnel gardent aussi un lien avec l’association mais n’y contribuent plus que de façon indépendante et occasionnelle.

Dans les premières années de l’organisation, les nouvelles recrues commençaient souvent sans formation au DO ni compréhension solide de cette approche. Un tel « apprentissage par la pratique » n’existe plus sous cette forme : un engagement théorique approfondi avec cette approche, comme consensus minimal, peu après le début du travail, suivi de la participation à une formation établie au DO, est actuellement la voie privilégiée vers une participation qualifiée au programme d’intervention de crise de Leipzig. En plus des interventions de crise mobiles, l’association propose aussi un soutien de groupe, des séances de conseil ouvertes et un conseil au sens du conseil indépendant à la participation¹.

Dès le départ, le travail par les pairs a joué un rôle central à Leipzig, comme il est aussi pratiqué ailleurs dans le contexte des services orientés DO (Bellingham et al., 2018). Ainsi, un mélange d’expériences variées est mobilisé pour soutenir les personnes en crise, impliquant l’expertise expérientielle de l’usage des services, de la place de proche ou du soutien professionnel, tandis que les formes de savoir formelles et techniques sont plutôt reléguées à l’arrière-plan (von Peter et al., 2022a). En outre, des personnes et des groupes extérieurs à l’initiative de Leipzig utilisent ce contexte pour poursuivre leurs propres préoccupations et intérêts, apportant diverses idées et divers projets qui complètent les services du noyau salarié. Ainsi, la communauté des personnes présentes dans l’initiative de Leipzig est variable : personnel permanent et indépendant, personnes usagères, personnes invitées, stagiaires et équipes de recherche. Dans ce qui suit, toutes ces personnes sont résumées sous le terme d’« association ».

Le travail de l’association n’entre pas dans les conditions du système de financement habituel, pour diverses raisons expliquées ci-dessous. Ainsi, au fil des ans, il a fallu trouver des ressources financières pour financer, au moins partiellement, le travail de soutien à Leipzig. La longue liste des sources de financement comprend le service de santé de la ville de Leipzig, diverses ONG et programmes de soutien aux entreprises, des fondations et des dons privés. En outre, du personnel a été recruté par le biais de services volontaires, et l’association collecte des cotisations. Actuellement, des discussions sont en cours avec la coordination de la psychiatrie de Leipzig et le conseil local de santé mentale pour explorer les possibilités d’un financement pérenne. Si l’association, dans ses premières années, se sentait peu prise au sérieux et rencontrait réserves et ignorance à Leipzig, la situation semble actuellement changer. Par exemple, une équipe de l’hôpital universitaire de Leipzig a participé à une formation au DO et a ensuite travaillé avec cette approche dans le cadre d’un programme de traitement à domicile. En même temps, la question revient sans cesse de savoir si et dans quelle mesure un financement régulier change le caractère du service et restreint la liberté d’exercer ses propres pratiques de DO.

Le travail à Leipzig est organisé sous une forme de démocratie directe, consacrant beaucoup de ressources à la communication interne et à la supervision. La capacité à travailler de façon productive dans de telles structures d’équipe est devenue un critère important pour l’embauche de nouveaux membres. L’apprentissage interactif du personnel s’est avéré un aspect central, l’usage des compétences issues des qualifications antérieures et la discussion des implications de cette professionnalisation faisant l’objet de débats répétés. Des collaborations au-delà des réseaux locaux sont vécues, y compris des partenariats nationaux et internationaux, qui inscrivent l’association dans un contexte plus large et lui apportent soutien et échange intellectuel. Ces aspects, ainsi qu’une collaboration étroite au sein des communautés locales de Leipzig, offrent des conditions prometteuses pour vivre authentiquement les principes du DO, comme ce travail vise à le démontrer.

L’équipe documente habituellement le travail d’intervention de crise en ne recueillant que des données pertinentes avec parcimonie. Pour l’année 2020, ces données ont été analysées par statistiques descriptives. Il en est ressorti que, sur cette période, 425 conversations de réseau au total ont eu lieu. Les demandes d’intervention de crise venaient de réseaux ou d’individus, les personnes directement concernées prenant généralement contact en premier, puis les membres de la famille et les services professionnels. Sur la période d’intervention de crise considérée, il a été possible d’impliquer plus d’une personne dans les réunions dialogiques dans environ 43 % des conversations.

Des informations complémentaires sur l’association Offener Dialog Leipzig e.V. sont rassemblées dans la figure supplémentaire S3.

2.2. Le contexte de recherche

L’impulsion du projet d’évaluation est venue de l’association elle-même. Faute de ressources financières, il a été décidé de mener la recherche dans le cadre de deux thèses de qualification, un master et un doctorat. Le poste de doctorat a été mis au concours par un groupe de recherche de la Brandenburg Medical School, déjà impliqué dans la recherche sur le DO (von Peter et al., 2020, 2022a, b ; Heumann et al., 2023).

2.2.1. Approche de recherche

Compte tenu de ces partenaires collaborateurs, le projet se situe entre une approche de recherche collaborative (von Peter, 2017) et une approche de recherche participative communautaire (Engage for Equity, 2023 ; Allweiss et al., 2024). L’équipe de recherche et les membres de l’association engagés dans la recherche ont été impliqués comme partenaires tout au long du processus de recherche, de l’élaboration de la question de recherche à la coordination des publications, en passant par la collecte et l’analyse des données. Une telle approche repose sur l’apprentissage mutuel et une communication transparente, aidant à aligner les investigations scientifiques sur les besoins et les priorités des personnes du terrain de recherche (Unger, 2014 ; Wallerstein, 2018 ; Ackermann et Robin, 2022).

2.2.2. Personnes participant à la recherche et partenaires de pratique

Ce travail fait partie du projet de doctorat du premier auteur. Avec la personne qui signe en dernier et l’étudiant en master de psychologie, il a formé le noyau de l’équipe de recherche (TK, JÖ, SvP), capable de consacrer les ressources en temps les plus importantes à la conduite de cette recherche. TK a ainsi participé à toutes les réunions de recherche, aux entretiens et aux procédures collaboratives d’analyse. Il a en outre entrepris une courte période d’observation participante, excellente occasion d’approfondir sa compréhension de l’approche spécifique de Leipzig.

En outre, jusqu’à cinq membres de l’association de Leipzig, en co-recherche, ont participé au processus, y contribuant intensément mais de façon variable. Ces personnes sont LGC, TKru, IN-H ; elles sont désignées dans le texte qui suit comme « partenaires de pratique » (= PP), selon la nomenclature du Réseau germanophone pour la recherche participative en santé (Schaefer et al., 2022).

Les personnes qui ont consenti à participer à l’étude et ont pris part aux entretiens sont désignées ci-après comme « personnes participant à la recherche » (= PR). Nous avons contacté respectivement des personnes usagères des services de Leipzig et des membres de l’équipe pour les interroger sur leur expérience de ce travail de soutien. Pour des raisons d’économie des données et suivant une décision de l’équipe de recherche, seules quelques données sociodémographiques ont été recueillies auprès des personnes participantes. Une brève caractérisation de l’échantillon se trouve dans la figure supplémentaire S2.

2.2.3. Élaboration du matériel d’étude

Lors de la première réunion constitutive du groupe de recherche, des aspects intéressants ont été recueillis et un axe thématique commun a été élaboré. Du côté de l’association, l’intérêt était de présenter et d’évaluer son propre travail, dans le but d’une meilleure compréhension de soi et pour communiquer cette compréhension aux personnes extérieures. Du côté universitaire, l’intérêt portait sur la forme unique de mise en œuvre de l’approche du DO et sur son rapport à la forme organisationnelle spécifique de l’association. Les questions pertinentes ont été recueillies au sein de l’équipe et utilisées pour construire deux guides d’entretien (Helfferich, 2011). Les entretiens avec les personnes usagères du service portaient sur leur expérience et leur évaluation de l’intervention de crise à Leipzig. Lors des entretiens avec le personnel de l’association, l’accent était mis sur les aspects organisationnels. Les questions clés des entretiens sont résumées dans le tableau 1.

2.2.4. Sélection des cas et recrutement

Les personnes usagères ont été sollicitées pour un entretien à partir d’une liste de contacts du réseau de l’association. Cette tâche a été assurée par des stagiaires de l’association qui ne faisaient pas partie de l’équipe de recherche. En outre, un dépliant présentant la recherche a été créé et distribué en divers lieux de Leipzig. Pour les membres de l’équipe à interroger, les PP ont facilité le contact avec les personnes ayant manifesté leur volonté de participer. L’ensemble des membres actifs, actuels et anciens, de l’équipe a aussi été approché.

Dans les deux groupes, toutes les personnes ayant exprimé leur volonté ont été interrogées. Comme l’indique le tableau 2, les membres de l’équipe en particulier étaient prêts à participer. Les personnes qui ont refusé un entretien avaient diverses raisons : incertitude sur les sujets à aborder, conviction de ne rien pouvoir apporter de pertinent, gêne à parler de sujets sensibles, crainte d’un nouveau stress émotionnel, faible confiance dans la recherche. Trois entretiens avec des personnes usagères ont été retirés du jeu de données. La décision a été prise par l’équipe après qu’il est apparu clairement que le travail dans ces réseaux suivait des procédures différentes du dialogue ouvert.

Il n’y a eu aucune sélection par l’équipe de recherche ni aucun principe d’échantillonnage formalisé. La recherche de cas individuels à focalisation particulière, au sens de l’échantillonnage théorique de la méthodologie de la théorie ancrée, s’est faite dans le processus de recherche par deux méthodes : d’abord, par sélection dans le matériel existant, ensuite en déplaçant le focus des entretiens en fonction des données obtenues.

2.2.5. Conduite des entretiens

À l’aide des guides d’entretien élaborés, 32 entretiens semi-directifs ont été menés avec 13 membres de l’équipe et 22 personnes usagères, enregistrés et transcrits. Les entretiens ont eu lieu dans les locaux de l’association, à domicile ou en d’autres lieux, en personne ou en ligne/par téléphone. Ils ont été menés par une personne PP et deux personnes de l’équipe universitaire, une plus petite proportion des conversations avec les personnes usagères ayant aussi été menée en tandem. Mener les entretiens en tandem s’est avéré très bénéfique pour recueillir des données riches, les perspectives et le focus des questions se complétant et conduisant à plus de diversité pendant la conversation. La transcription de la plupart des entretiens a été assurée par l’assistance de recherche et un service professionnel, certains ayant été transcrits par l’étudiant en master lui-même.

2.2.6. Analyse

La méthodologie de la théorie ancrée a été choisie pour l’analyse, dans le but de développer une théorie de moyenne portée de la mise en œuvre. Les données qualitatives sont générées et interprétées, dans cette approche, par une itération continue de collecte, de codage et d’analyse, pour développer une théorie enracinée dans les données. Cette méthode a été décrite comme adaptée aux processus de recherche participative parce qu’elle permet une approche ouverte et souple (Charmaz, 2015).

Dans le projet décrit ici, une méthodologie spécifique a été développée pour coder le matériel, utilisable tant pour le codage collaboratif que pour le travail individuel. Cette méthode a été décrite en détail ailleurs et comparée à des méthodes de travail semblables (Klatt et al., 2025, en préparation). Le processus de codage sera brièvement décrit ici : le matériel a d’abord été abordé par la lecture ou l’écoute. Le codage primaire a été fait individuellement et par cas. Pour la plupart du matériel, l’analyse a été menée individuellement, certains entretiens ayant été analysés en collaboration, en tandem (une personne de l’équipe de recherche, une personne PP). Ce second mode de travail s’est déroulé ainsi : après le codage primaire, les personnes impliquées se sont réunies au cours de plusieurs séances pour discuter des catégories et s’accorder sur elles (étape a). Dans la deuxième étape, l’accent portait sur 4 à 6 codes qui saisissaient l’essence et la spécificité du texte du point de vue de l’équipe de recherche. Cette étape a d’abord été faite individuellement (étape b). Ensuite, une comparaison interpersonnelle des catégories visait à fusionner les catégories semblables et à laisser les catégories disparates. Là encore, le tandem a sélectionné 4 à 6 catégories qui ont nourri l’analyse d’ensemble (étape c). Lors de l’insertion des résultats dans le projet global dans le logiciel MAXQDA, les descriptions et définitions consenties des codes ont été utilisées pour trouver dans le matériel source, au-delà du cas, des exemples d’ancrage appropriés et les relier aux codes. Ce retour a servi de validation des codes et à établir une relation étroite avec les données primaires.

De cette manière, des cas d’analyse individuels ont été ajoutés et l’analyse d’ensemble a progressé. Les résultats intermédiaires et les premières dérivations théoriques ont été présentés et discutés lors de réunions du groupe de recherche avec l’ensemble des PP. Dans la dernière partie de l’analyse, la théorisation a été la dernière étape de notre démarche. Cette théorisation du matériel a été entreprise en confrontant le matériel empirique des entretiens à divers concepts théoriques choisis pour lui donner sens, issus tant de l’arrière-plan du DO que d’autres champs théoriques, comme la dissonance (Festinger, 2020), la (dé)professionnalisation (Grey, 2019), la communauté de pratique (Wenger-Trayner et Wenger-Trayner, 2025), l’apprentissage translationnel (Tsimane et Downing, 2020), le travail par les pairs (Bellingham et al., 2018), etc. Ces sources théoriques se rapportent au contexte examiné à Leipzig et constituent les premières briques d’une « théorie ancrée » des conditions locales de mise en œuvre. Faute de ressources, ce travail théorique a été limité dans sa durée comme dans son ancrage empirique. Ainsi, des entretiens ou des groupes de discussion supplémentaires pour valider communicativement le modèle théorique n’ont pas été possibles.

2.2.7. Considérations éthiques

Bien que l’approche de recherche participative combinée à une approche méthodologique ouverte fixe un cadre visant une relation relativement équilibrée entre équipe de recherche et personnes participantes, nous opérons néanmoins dans un champ vulnérable où le pouvoir et les dépendances jouent un rôle. Toutes les catégories de personnes participantes ont donc été informées de leur droit de se retirer de l’étude à tout moment sans conséquences. Une autre exigence était que les personnes et les réseaux recevant actuellement un accompagnement de crise ne soient pas sollicités.

Un avis éthique et un vote ont été obtenus du comité d’éthique de la Brandenburg Medical School.

3. Résultats

Les résultats présentés ci-dessous font partie de la théorie ancrée développée. Ils sont divisés en deux parties principales, logiquement liées : pour répondre aux questions de recherche 1 et 2, la première partie présente des déclarations des personnes participantes (= PR) qui illustrent leur expérience des systèmes de soins psychosociaux/psychiatriques conventionnels (section 3.1). Le développement d’une manière unique de travailler et d’organiser le travail de soutien dans l’association de Leipzig est décrit dans la deuxième partie comme résultat de ces expériences (section 3.2). Un aperçu de ces thèmes est donné dans le tableau 3.

Enfin, et conformément à la question de recherche 3, les pratiques de soutien à Leipzig ont été examinées quant à leur fidélité aux principes du DO dans la section 3.3 (Olson et al., 2014). Puisque toute mise en œuvre de principes de fidélité n’a guère d’importance si elle n’est pas vécue par les personnes usagères, cette évaluation de la fidélité est menée de leur point de vue (degré perçu de fidélité au DO). En raison de la longueur de l’article, les résultats de cette section d’évaluation ne sont présentés que sous forme de tableau.

3.1. Malaise à l’égard du système

Les personnes usagères comme les membres de l’association ont apporté des perspectives étroitement liées sur ce thème, déclarant que tout le monde est affecté par le système de soins d’une manière ou d’une autre. Les personnes de formation universitaire ont parlé des enseignements de psychologie à l’université (par ex. biaisés dans les concepts et méthodes scientifiques et de traitement, limitant ainsi les manières de penser autrement), qui ne peuvent être détaillés ici faute de place. Tous ces thèmes et manques décrits sont devenus le point de départ d’une souffrance personnelle, conduisant à l’impulsion de changement par la fondation de l’association et/ou la participation à celle-ci.

3.1.1. Des soins peu accueillants

Les processus et les structures des établissements de traitement psychosocial ou psychiatrique étaient perçus comme peu accueillants. Cette fermeture apparaît comme une conséquence logique du paradigme médical dominant :

« Je pense qu’une telle résignation vient aussi du fait que, je ne sais pas, ce service n’est pas un endroit très accueillant. J’y étais récemment et on m’a laissé entrer. C’était comme un service d’hôpital avec des néons au plafond, un couloir sombre. Je souhaiterais que ma sœur puisse en sortir le plus vite possible. » (P17N 90, personne usagère)

Dans ces lieux, les personnes usagères ne se sentent pas bien entendues ni comprises. Les situations de crise étaient classées par diagnostics, tandis que les perceptions différentes et les tonalités subtiles restaient souvent inaudibles ou succombaient à la pression des charges de travail élevées. Les services cliniques étaient décrits par les personnes participantes comme caractérisés par des hiérarchies et des structures de pouvoir. Les membres de l’association se souvenaient de leur expérience clinique comme marquée par les règlements :

« Je venais de faire un stage en pédopsychiatrie, et c’était la routine clinique typique, très hiérarchique. J’ai eu un conflit parce que je n’avais pas vouvoyé la psychologue en chef. Ça a été un sujet pendant plusieurs semaines, j’ai eu l’impression, et une routine hospitalière très structurée, beaucoup de réunions, des discussions de cas, beaucoup de discussions après coup au sein des équipes seulement. Peu de contact avec les personnes hospitalisées. » (P9M 14, membre de l’association)

Des cas d’exercice du pouvoir et de coercition ont en outre été bien décrits.

3.1.2. Le manque de soutien

Le manque de soutien apparaissait d’abord comme un problème qualitatif. Il y avait des refus de soutenir des personnes en crise aiguë, des renvois et des délais d’attente incompatibles avec ces situations. Des difficultés survenaient quand les besoins des personnes dépassaient ce qui était proposé :

« … on ne peut tout simplement pas expulser une personne de force de son appartement parce qu’elle a tout encombré et sali. Et puis l’envoyer en psychiatrie, sans se soucier du tout de l’état de son appartement, et puis la relâcher dans cet appartement de merde, au sens propre du terme. » (P1M 150, membre de l’association)

Le travail social et la gestion des sorties dans les services cliniques étaient perçus comme inadéquats. La situation de vie de la personne concernée, au-delà de la situation clinique, était trop peu prise en compte. Dans certains cas, l’hospitalisation résultait d’un manque de soutien ambulatoire :

« On ne peut faire venir personne à la maison. Seulement la police. Et ça, ça ne marche pas. Donc c’est vraiment difficile. C’est comme attendre une escalade ou quelque chose comme ça, ce qui est très terrible et pèse beaucoup sur tout le monde. Et en fait, ça ne fait qu’aggraver toute la situation et, je pense, même la créer. » (P8M 73, membre de l’association)

Les personnes et leurs réseaux n’étaient pas bien soutenus dans des situations très stressantes, jusqu’au point où ce n’était plus possible et où le traitement hospitalier restait la dernière option. En matière de réinsertion professionnelle, les personnes usagères se plaignaient en outre d’une orientation fonctionnelle de l’aide : les personnes jugées inaptes au marché du travail et non dangereuses pour leur entourage donnaient peu d’incitation aux institutions à un soutien intensif.

3.1.3. L’absence de perspective de réseau

Le DO signifie travailler en réseaux, sociaux et professionnels. Dans le système de soins conventionnel, les personnes participantes de notre étude ont vécu des tendances contradictoires :

« … la venue des parents est perçue comme gênante, et on les renvoie. Il y a beaucoup de réserves envers les réseaux ; on ne parle même pas à l’entourage amical, ni rien. » (P1M 162, membre de l’association)

Les membres de la famille avaient, rapporte-t-on, un accès plus facile. Mais si le réseau s’étendait au-delà du cercle familial habituel, les obstacles devenaient plus grands :

« Pourtant, j’ai vraiment essayé un centre de conseil familial de ce genre, et on m’a dit : “deux personnes maximum”. » (rires) (P3M 42, membre de l’association)

À ce point, une différence claire au niveau paradigmatique entre les pratiques psychiatriques largement répandues et le travail orienté vers le réseau devenait apparente.

3.1.4. Des histoires de traitement douloureuses

Les expériences douloureuses, du point de vue des personnes usagères, étaient multiples. Souvent, le premier contact était déjà perçu comme une situation traumatisante où la confiance est ébranlée ou ne peut plus se rétablir :

« Oui, j’aimerais parler à quelqu’un », « Oui, quelqu’un va descendre bientôt. » C’était exactement la personne qui avait appelé la police. Et je devais me plaindre à cette personne […] C’était assez intense. (P8N 7, personne usagère)

La manière de traiter apportait de nouveaux problèmes aux personnes usagères : échecs de communication, hospitalisation et traitement par psychotropes aux effets secondaires, recours à la coercition, etc. Même si le traitement semblait inefficace, ces personnes avaient du mal à s’en détacher :

« Parce que je me disais, il y a aussi des gens qui se battent tellement pour en sortir. Et qui finissent quand même dans le système, encore et encore. » (P5M 86, membre de l’association)

Les histoires de traitement douloureuses, abondamment décrites, ont conduit au rejet des soins actuels et à la recherche d’approches alternatives.

3.1.5. Des conditions pathogènes

Cette manière de traiter les personnes en crise était aussi jugée, par les personnes participantes de notre étude, largement acceptée par la société comme normale. Une exigence excessive de performance pèse lourdement sur les personnes qui ne peuvent y répondre ou craignent de ne pas y parvenir :

« Vous connaissez sans doute le terme de “normopathe” ? » (P9N 13, personne usagère)

Certaines personnes s’accommodent bien de cette socialisation et peuvent fonctionner, d’autres non. La recherche a montré clairement à quel point les gens étaient profondément perturbés par les pressions quotidiennes qu’ils subissent :

« La charge de travail, c’est pour ça que tant de gens ont ces maladies. Parce que c’est vide de sens, la pression est trop grande. À quoi sert toute cette merde, hein ? » (P9N 80, personne usagère)

Le regard critique sur les conditions sociales traversait tout le matériel. Cette attitude critique et continuellement interrogative est apparue comme un point commun aux deux groupes :

« Donc, un regard très critique et vigilant, je pense, sur le modèle classique qui existe. C’est ce qui nous unit. Comment la Convention de l’ONU relative aux droits des personnes handicapées est-elle appliquée ? Ou comment traite-t-on les personnes en situation de crise, par exemple ? Alors pourquoi est-il si difficile de trouver des places de thérapie ? Pourquoi l’admission ou la clinique, pourquoi est-ce si souvent la réponse ? Pourquoi les médicaments sont-ils souvent la réponse ? » (P10M 42, membre de l’association)

Il s’agissait donc de la relation des individus de l’association au système commun de soins psychosociaux, inséré dans un système sociétal global.

3.2. Une forme d’organisation spécifique

Les déclarations suivantes se rapportent à la forme organisationnelle spécifique de l’association de Leipzig. La description de la forme organisationnelle, comme on peut s’y attendre, provient davantage des déclarations du personnel participant. Les personnes usagères voient d’abord la pratique du soutien de crise, et la forme organisationnelle ne leur est pas toujours claire. En conséquence, dans les sections suivantes, les voix citées proviennent surtout des membres de l’association interrogés.

3.2.1. La formation de l’association de Leipzig

La formation de l’organisation de Leipzig, comme décrit ci-dessus, est née d’un cercle d’amis, ce qui soulevait la question du chemin de développement ultérieur, sept ans plus tard dans l’histoire de l’association : les liens au sein du personnel restent-ils, à travers le travail de l’association, des liens d’amitié ?

« J’ai parfois ce besoin d’impliquer des gens que je connais. Alors je leur propose de contribuer bénévolement à nos structures de soutien de crise. » (Int2M, 90, membre de l’association)

Au-delà du groupe de personnes qui travaillaient plus ou moins directement dans le projet, il y avait une véritable « scène » où l’information circulait :

« Nous avons un large cercle d’amis, et ça s’est répandu vite dans la scène psychiatrique. » (Int2M, 26, membre de l’association)

L’échange d’information dans ce cercle semblait être un processus difficile à contrôler.

3.2.2. Un personnel jeune en début de carrière

L’ensemble du personnel interrogé était jeune, avec un âge moyen inférieur à 30 ans. En outre, lors des réunions de recherche, il est apparu qu’il n’y avait pas encore eu d’exception notable à ce profil de personnel à Leipzig. La plupart des membres du personnel ont commencé à travailler dans l’association immédiatement après leurs études. Quelques personnes avaient auparavant travaillé dans d’autres domaines, y compris dans le système conventionnel de soins psychiatriques, ce qui était toutefois plutôt considéré comme un obstacle à leur travail à Leipzig :

Avant, j’avais travaillé dans l’accompagnement en logement accompagné. Dans un groupe résidentiel de logement accompagné ambulatoire. En ce moment, je suis ergothérapeute… Mais j’essaie d’oublier ça. Enfin, je dois en quelque sorte l’oublier pour pouvoir bien travailler ici. Ou une bonne partie. (I3M, pos. 8, membre de l’association)

Quand les entretiens abordaient la professionnalisation et sa signification dans le champ de travail actuel, il apparaissait que les conceptions plutôt ouvertes du métier devenaient régulièrement un problème quant aux possibilités financières :

À chaque demande de financement, l’institution qui finance exige certaines qualifications : le personnel est censé être psychologue, ou pédagogue social, etc. En tout cas, chaque personne doit avoir un papier avec un tampon quelconque. Il ne suffit pas de dire : « il y a quelqu’un qui est parfaitement capable de faire ce travail ». En principe, le chat se mord la queue à un moment : dès qu’on commence à dire : « pouvez-vous nous payer pour notre travail ? », beaucoup de gens répondent gentiment : « oui, mais seulement si vous êtes psychologues… ». Oui, mais notre concept dit que nous ne voulons pas de cette dépendance à la professionnalisation formelle. (I7M, pos. 65, membre de l’association)

Le groupe au sein de l’association était dynamique et ouvert, avec diverses interfaces vers l’extérieur. Les préoccupations critiques envers les systèmes de soins conventionnels semblaient être un critère crucial de la motivation de l’engagement des individus (voir plus haut) :

« C’est difficile de trouver des gens qui se sentent assez concernés pour vouloir s’impliquer. » (Int3M, 114, membre de l’association)

Un membre du personnel appréciait l’échange au sein de l’association, tant dans l’équipe qu’avec les personnes qui sollicitaient leur aide, en soulignant les rencontres positives qui en naissaient :

« Le mieux, ce sont les relations au sein de l’équipe et avec les personnes qui demandent notre aide. Il y a tellement de belles rencontres. » (Int5M, 167, membre de l’association)

La différence avec les manières habituelles dont les équipes se constituent était que les amitiés existaient en partie avant, et que le travail commun ne venait qu’ensuite.

3.2.3. Les réseaux

Les réseaux pouvaient être des familles ayant l’expérience des crises et de leur gestion. Cette expérience reposait parfois sur une longue vie commune : comme pour d’autres problèmes de santé, les membres de la famille peuvent acquérir une expertise et apporter leur précieux savoir au travail commun. Les membres du personnel devenaient partie du réseau social existant pendant le soutien et offraient un soulagement dans des situations éprouvantes et longtemps endurées de préoccupation mutuelle :

« J’ai remarqué une fois que la présence de la famille, c’est aussi une sécurité. Parce qu’elle aussi gère ces problèmes tout le temps. » (Int2M 50, membre de l’association)

Dans la citation suivante, la personne formule un trait unique du soutien de crise selon l’approche du DO : les réseaux sont la ressource centrale de ce travail ; le système (familial) n’est pas seulement la cible de la thérapie, comme dans les approches conventionnelles, mais la matrice même de l’engagement et du développement pour obtenir changement et amélioration :

« Le fait que nous impliquions les réseaux si naturellement. Je pense que c’est déjà spécial. Donc pas seulement : “Nous devons nous coordonner.” mais vraiment faire le travail de crise dans les réseaux. » (Int2M 114, membre de l’association)

3.2.4. La participation

Comment les actions individuelles et les activités de réseau se rapportaient-elles les unes aux autres ? Les membres du personnel de Leipzig variaient dans leur degré d’intégration à l’équipe. Leurs expériences de vie et professionnelles antérieures avaient un impact sur leur travail dans l’association. Ce qui avait été appris théoriquement ou dans un emploi antérieur devait toutefois parfois être désappris pour trouver son chemin dans cette nouvelle forme de pratique :

« Continuer à se casser la figure et à se rendre compte : “Oh merde, je l’ai encore fait en solo.” Ça ne marche pas, en dialogue ouvert, ça ne marche pas. On est toujours à deux. » (Int2M, 128, membre de l’association)

Il y avait à Leipzig de nombreuses possibilités d’implication, la structure organisationnelle reposant largement sur une manière de travailler participative. La participation pouvait être une offre bienvenue pour toutes sortes de personnes : membres des réseaux de soins en santé mentale ou privés, autres spécialistes, ou même connaissances privées. Les personnes intéressées arrivaient à l’association par ces voies et pouvaient éventuellement devenir employées permanentes :

« Ce qui manquait dans ma vie, c’était quelqu’un qui dise : “il y a un projet, et tu peux y participer.” La condition pour participer, c’est de faire un entretien avant, pour parler librement et ne pas omettre certaines déclarations. Et puis on a un projet ici, auquel tu peux participer. » (Int8N, 52, personne usagère)

En même temps, il y avait certains obstacles à une participation aussi souple, comme la participation à la formation : il semblait nécessaire de séparer le soutien de crise et l’engagement général dans d’autres domaines de l’association. Même dans d’autres domaines du travail de l’association, l’accès est devenu un peu plus difficile ces dernières années du fait du développement : l’équipe a grandi et s’est structurée. Habituellement, une occasion précise était nécessaire pour que les gens participent et utilisent de façon continue les espaces offerts. C’était un résultat surprenant au regard des éléments qui plaidaient pour une culture de l’accueil réussie dans l’association de Leipzig, thème abordé dans la section suivante.

3.2.5. La culture de l’accueil

Le personnel accueillait chaleureusement les personnes usagères et créait une atmosphère ouverte où elles se sentaient vite intégrées :

« Et l’accueil a été comme si j’avais toujours été là. La gentillesse, l’ouverture des gens qui étaient là. Et ça a été un soulagement pour moi, parce que je n’ai pas l’habitude de ça. » (Int5N, 16, personne usagère)

Les personnes usagères pouvaient être elles-mêmes dans l’association sans avoir à faire semblant de quoi que ce soit. L’accent était mis sur l’authenticité, et chaque personne était acceptée telle qu’elle est :

« On est libre là-bas et on peut être soi-même. Pas besoin de faire semblant. Pas besoin d’avoir peur. Cette peur de beaucoup de malades psychiques n’est pas nécessaire. » (Int5N, 22, personne usagère)

L’ouverture et l’inclusivité du groupe étaient clairement reconnaissables. L’entourage amical, la famille et tout le réseau social y avaient leur place. L’association servait de filet de sécurité et offrait du soutien :

« Oui, rencontrer des gens, c’est comme se nourrir, non ? Les rencontres avec les gens peuvent être agaçantes ou épuisantes. Mais au bout du compte, c’est mieux que de n’avoir aucune rencontre, non ? C’est comme se brosser les dents ou quelque chose comme ça, dans ces phases où tout part en spirale vers le bas, non ? » (Int9N, 35, personne usagère)

L’association permettait aux personnes usagères de s’ouvrir et de trouver du soutien dans un environnement sûr. Les liens et les relations qui en résultaient avaient une grande importance pour les personnes impliquées.

3.2.6. La culture alternative

Le rejet commun de certaines conventions apportait le sentiment d’être au bon endroit :

« Et c’était toujours sympathique, les bonnes personnes qui vous comprennent. C’est un point tellement important, quand on consulte en psychologie dans un milieu alternatif, comparé à un cabinet où l’on vous dit : “à trente-cinq ans passés, ne serait-il pas temps d’avoir une femme et des enfants ?” Je n’étais tout simplement pas au bon endroit pour ça. » (Int10N, 97, personne usagère)

Les « structures alternatives » au financement incertain devenaient familières quand les personnes avaient elles-mêmes été militantes dans de telles structures par le passé :

« Je connais très bien ce système fondé sur les dons et les structures alternatives, je m’y sens chez moi. » (Int10N, 97, personne usagère)

3.2.7. L’apprentissage mutuel

« Il n’y a pas de séparation stricte : “nous sommes les personnes qui comprennent, et vous devez encore le comprendre.” Je le dis noir sur blanc. » (Int8N, 35, personne usagère)

L’apprentissage était une véritable pratique dialogique pour toutes les personnes présentes. Chaque personne restait experte de son monde de vie et devait être abordée comme telle.

Des groupes extérieurs, avec leurs propres thèmes et situations, ont aussi pris conscience de ce principe et utilisé les locaux et le réseau de l’association pour leurs services, développant ainsi aussi le soutien de crise DO :

« Au fil des ans, des gens sont venus monter des systèmes de soutien pour la pansexualité ou d’autres. Des cercles d’amis, oui. Des systèmes de soutien mutuel combinés à des projets de maison pour vivre ensemble, ce genre de choses. » (Int2M, 26, membre de l’association)

L’association devenait efficace quand ses membres savaient quelles compétences étaient disponibles et comment elles étaient réparties. Des groupes ou des individus précis étaient contactés, susceptibles d’offrir un bon soutien dans des situations précises :

« Et puis j’envoie aussi des gens dans les groupes dont je sais qu’ils ont de l’expérience du sevrage des médicaments et ainsi de suite. » (Int2M, 62, membre de l’association)

Plusieurs instances pouvaient servir aux processus d’apprentissage au sein de l’équipe : réunions d’équipe, intervision, supervision, dialogue d’équipe, formation au DO, et contact avec des réseaux extérieurs qui soutenaient ou pratiquaient déjà le concept. Enfin, l’apprentissage avait lieu pendant le soutien lui-même, lors des réunions de réseau. Deux composantes favorisaient ce processus : l’animation se faisait toujours à deux, et cette pratique restait constamment dialogique.

3.2.8. Les perceptions des personnes usagères

L’importance des réseaux pendant le soutien de crise à Leipzig a aussi été fréquemment abordée dans les entretiens avec les personnes usagères de ces services de soutien, soit comme quelque chose qui avait façonné leurs relations avant l’accès à ces services, soit du fait de cet engagement. L’implication de pairs dans les réseaux et au sein du personnel était perçue comme une différence avec les soins conventionnels. En outre, il ressortait des perceptions des personnes usagères que les principes fondamentaux de l’approche du DO pouvaient avoir des effets de grande portée sur leur vie et sur la manière dont elles vivaient le soutien pendant les crises.

3.2.9. La culture de réseau

Les déclarations d’entretien des personnes usagères éclairent divers aspects d’une culture de réseau et ses diverses influences sur la manière de faire face aux crises. Leurs perceptions sur ce thème étaient multiples et différenciées. Certaines personnes appréciaient simplement le principe d’une culture de réseau comme composante centrale du DO et centrale dans leurs processus de rétablissement.

Une autre personne a offert une définition neuve d’une telle orientation vers le réseau, inscrivant conceptuellement les réunions de réseau dans les routines de la vie quotidienne, définition qui peut aussi refléter les traits organisationnels particuliers de l’association de Leipzig :

« Je crois que ces réseaux ont besoin d’une nouvelle désignation. Pas psychothérapie, juste une rencontre de personnes, volontaire. C’est autre chose. » (IntN11, pos. 247, personne usagère)

D’autres personnes ont souligné l’inclusivité et l’égalité qu’elles avaient vécues dans les réunions de réseau telles que pratiquées dans l’association de Leipzig : elles se sentaient partie du groupe et rapportaient qu’un dialogue ouvert et sans préjugé avec d’autres personnes conduisait à d’autres conversations et à de nouvelles formes de relations :

« Comment dire ? Comme le dialogue ouvert est si ouvert, beaucoup de gens entrent simplement en contact avec d’autres, ou en prennent conscience, par d’autres. Parce qu’ils ont remarqué que cette personne a aussi vécu quelque chose, ou quoi que ce soit. Et alors naissent des conversations dont je n’aurais jamais pensé, dont je n’aurais jamais pensé pouvoir un jour parler. » (IntN5, pos. 92, personne usagère)

Après avoir essayé diverses solutions, et leur échec, y compris dans le système conventionnel, les personnes usagères en sont venues à apprécier les pratiques de réseau comme centrales pour résoudre les situations difficiles, en détournant aussi l’attention de leurs propres problèmes et de leur situation de vie :

« Et ça a évolué dans une direction qu’il voulait aussi, où il ne s’agissait pas seulement de lui, mais où il voulait aussi savoir comment nous, comme groupe, pouvions nous soutenir mutuellement. Et pas seulement : comment pouvons-nous L’aider, mais comment pouvons-nous mieux nous relier, ensemble, comme groupe. » (IntNP01, 13, personne usagère)

Ces expériences ont conduit à divers apprentissages : les réseaux pouvaient aussi être une ressource pour faire face aux situations de vie difficiles, et être activement recherchés à nouveau en cas de besoin.

3.2.10. L’implication des pairs

Dans le contexte de l’association de Leipzig, divers aspects liés à la perception du soutien par les pairs sont ressortis des données. À un niveau plus général, la compréhension largement partagée était que les pairs partagent l’expérience des problèmes de santé mentale, ce qui était décrit comme soutenant :

« Et j’ai généralement trouvé de la compréhension là-bas parce que je sentais que les gens luttent certainement aussi avec des crises psychiques, ou en ont eu, peut-être par le passé. » (IntN1, pos. 112, personne usagère)

Cela conduisait à un sentiment de lien et à la possibilité d’un apprentissage mutuel, valeurs qui se reflétaient aussi dans la forme organisationnelle de l’association de Leipzig :

« Je me souviens qu’il y avait quelqu’un qui décrivait ses voix, et je me suis dit, waouh, je n’avais jamais entendu ça comme ça. C’était fascinant, et je pense que c’est là que j’ai bien mieux compris comment ça marche avec les voix. » (IntN5, 78, personne usagère)

Cet échange avec des pairs était décrit comme une autre forme d’interaction orientée vers l’échange soutenant et le respect mutuel, tous deux perçus comme fondamentaux au principe du DO tel qu’il était pratiqué à Leipzig.

En outre, les pairs étaient aussi considérés comme des « personnes semblables », ce qui suggère que les personnes usagères ne voyaient aucune différence catégorielle entre le reste du personnel et elles-mêmes :

« Donc là où je dis : “Ce sont des personnes semblables, elles me parlent et je suis cette personne.” Oui ? » (IntN9, 3, personne usagère)

L’expression « personnes semblables » est théoriquement intéressante. Elle renvoie à une proximité qui reste indéterminée, mais indique un lien particulier :

« Je n’avais en fait jamais rencontré de gens qui essaient de lutter contre le système psychiatrique, et en général. Et puis j’ai eu le dépliant sur le dialogue ouvert et j’ai connu beaucoup, beaucoup de gens grâce à lui. Ce sont tous des gens qui veulent aller contre le système. J’avais toujours eu un sentiment de solitude là-dedans. Et on a toujours essayé de me faire taire, surtout le système psychiatrique. » (IntN5, pos. 94, personne usagère)

Dans cette dernière citation, les sentiments partagés de dissonance apparaissaient aussi dans la perception d’une personne usagère, montrant clairement qu’un « pair » était moins compris comme un personnel de soutien à l’expérience vécue que comme une personne à laquelle se lier du fait d’une critique partagée.

3.2.11. Culture alternative : une distance critique envers le système conventionnel

La plupart des personnes usagères se sont avérées informées du positionnement alternatif de Leipzig et des fondements théoriques de cette forme de soutien :

« Oui, c’est une association plutôt antipsychiatrique, indépendante et, euh, oui. Il y a aussi une bibliothèque avec des livres critiques. Bien sûr, il y a différentes manières de penser et différents modèles. Par exemple, je connais aussi le collectif socialiste des patients. » (IntN9, 51, personne usagère)

L’association était perçue par l’ensemble des personnes usagères comme un service hors du système de soins psychiatriques :

« … cet endroit est fondamentalement un antipode de ce qu’on entend par normalité sociale, ou quelque chose comme ça. Cela exige la volonté de négocier et de faire preuve de solidarité. Et que le dialogue ouvert donne à chaque personne la possibilité de recevoir du soutien. C’est quelque chose de très spécial, et j’espère beaucoup qu’à l’avenir il y aura peut-être plus de postes de ce genre et plus de gens qui font un tel travail. » (IntN15, 70, personne usagère)

Les différences se voyaient dans le type d’interaction, comparé à celui des contextes de thérapie habituels :

« Je veux dire, l’équipe traite chaque personne qui vient ici telle qu’elle est. Vous êtes un individu. Et c’est pour ça qu’elle est là. Vous n’êtes pas un numéro de dossier, vous n’avez pas de diagnostic. » (IntN5, 107, personne usagère)

Un facteur décisif ici était aussi le positionnement politique de l’équipe, qui n’existe pas avec cette clarté dans d’autres systèmes de soutien :

« Je vais essayer de décrire : supposons que j’aie rencontré ici des gens tous centristes ou centre-droit ou conservateurs, avec une idée très archaïque de la relation de soin. Ou de ce qui doit se passer maintenant pour que, par exemple, je participe mieux à la société, alors ça n’aurait pas marché. Alors je n’aurais pas continué à venir, je pense, parce que j’en ai déjà assez ailleurs, de ce genre de mise en cases. » (IntN18, 56, personne usagère)

3.3. Degré perçu de fidélité au DO

Comme décrit plus haut, les pratiques de soutien à Leipzig ne peuvent être examinées que sommairement quant à leur fidélité aux critères du DO, faute de place. Puisque, comme le montre la discussion, la mise en œuvre du DO en Allemagne manque surtout de fidélité aux principes structurels (Heumann et al., 2023), on s’intéresse ci-dessous au degré de mise en œuvre de ces principes du point de vue des personnes usagères. Des informations complémentaires à ce sujet et sur la mise en œuvre des principes thérapeutiques se trouvent dans le tableau 4.

L’orientation vers le réseau a déjà été mentionnée plus haut et était nettement mise au premier plan par les personnes usagères des services de soutien de Leipzig. L’aide immédiate était aussi courante à Leipzig. Dans les entretiens, les personnes usagères se disaient surprises par la rapidité du soutien reçu :

« … j’ai eu une crise, et ça s’est passé très vite ; deux personnes, dont une de l’équipe, sont venues directement et j’ai vraiment pu exprimer tout ce qui était en moi. C’était vraiment bien. » (I10N63, personne usagère)

L’usage fréquent des médias de communication contemporains était décrit comme contribuant à cette approche à bas seuil :

« Des médias modernes ont été utilisés pour clarifier mes problèmes relativement vite. Pas besoin de joindre quelqu’un par téléphone pendant les heures de bureau, on reçoit un SMS ou un message Telegram. Ça rend le tout plus facile. » (IntN18, 94, personne usagère)

De bonnes solutions structurelles ont aussi été trouvées à Leipzig pour la mise en œuvre d’un soutien souple et continu : ces principes se reflétaient en de nombreuses facettes dans les descriptions des personnes usagères de notre étude. Le lieu du soutien et l’état d’esprit du personnel impliqué étaient largement perçus comme souples et continuellement disponibles, sans trop d’horaires ou de présupposés fixés à l’avance. La souplesse était appréciée dans la conduite des réunions de réseau, conduisant à une acceptation plutôt radicale des besoins et des conditions spécifiques des personnes présentes. Cela valait aussi pour le principe de responsabilité :

« Oui, certainement. Je pense que c’était tout l’enjeu, cette prise de responsabilité et le fait de réfléchir avec vous, de toujours réfléchir avec une personne. » (IntN16, 84, personne usagère)

Ainsi, la prise en charge de la responsabilité à Leipzig restait dynamique et était renégociée sans cesse au cours des réunions de réseau. Elle était traitée dans le réseau, les personnes présentes l’évaluant ensemble et décidant de sa répartition. Un haut degré de tolérance à l’incertitude (voir la citation dans le tableau 1) soutenait ces processus et épargnait l’énergie que les personnes usagères doivent souvent dépenser en comportements stratégiques face à ces questions dans le système psychiatrique. Et enfin, un haut degré de fidélité au principe de dialogue et de polyphonie jouait ici un rôle :

« Le soutien se faisait généralement d’égal à égal, ce qui créait pour moi une atmosphère très positive, même si les conversations étaient parfois épuisantes par leur degré de négociation. Mais les gens se réunissaient pour résoudre un problème ensemble. » (IntN18, 18, personne usagère)

4. Discussion

Ce manuscrit présente les résultats d’une évaluation participative, où les pratiques spécifiques de mise en œuvre du DO dans le contexte d’une association de Leipzig ont été étudiées selon la méthodologie de la théorie ancrée. Au cours du développement théorique, trois thèses ont émergé des données, discutées ci-dessous. Comme mentionné, ces thèses ne doivent pas être comprises comme une théorie de moyenne portée pleinement développée, surtout faute de ressources, comme décrit plus haut. Ainsi, certains termes et concepts apparus pendant l’analyse ont été systématisés en trois thèses, offrant un premier cadre théorique pour conceptualiser le travail de soutien à Leipzig, qui sera condensé davantage dans la section conclusive :

• Les expériences du système de soins en santé mentale motivent, à Leipzig, des personnes engagées, professionnelles ou pairs-aidantes, à s’en détourner et à chercher des alternatives ; ces expériences facilitent la mise en œuvre de la forme spécifique de pratique du DO à Leipzig, dans une forme organisationnelle qui se situe actuellement hors du système.
• L’association de Leipzig offre des conditions favorables à la mise en œuvre et au développement de l’approche du DO, ouvrant des possibilités d’apprentissage interactif et transformateur qui permettent à de jeunes équipes en début de carrière d’expérimenter ; l’association présente les caractéristiques d’une organisation apprenante qui offre un terreau fertile à l’innovation dans le champ des soins en santé mentale.
• La forme spécifique de mise en œuvre du DO à Leipzig pourrait servir d’exemple à des processus semblables dans d’autres environnements en Allemagne, et peut-être à l’international.

Ces thèses seront discutées dans la section suivante sur l’arrière-plan plus large des difficultés de mise en œuvre de l’approche du DO en Allemagne et à l’international. Nous aborderons des questions comme la manière dont les activités du réseau de Leipzig s’inscrivent dans ce contexte et la qualité organisationnelle que l’association offre pour la pratique visée.

4.1. La dissonance cognitive comme moteur de la restructuration des soins

Pour discuter la thèse 1, les procédures établies du système conventionnel de traitement psychosocial ou psychiatrique ont conduit à une dissonance cognitive (Festinger, 2020 ; Weinmann, 2019) chez certaines personnes, usagères, praticiennes engagées ou profanes, posant ainsi les bases des pratiques de soin alternatives de l’association de Leipzig. Ce concept de Festinger (1957) décrit un état où une personne tient simultanément des pensées, des croyances ou des attitudes contradictoires, ce qui peut conduire à un malaise et souvent à un changement de ses attitudes ou de ses comportements. Dans le contexte du DO, la dissonance cognitive peut survenir quand l’approche conventionnelle, souvent médicalisée, entre en collision avec des souhaits d’approches alternatives (von Peter et al., 2022a ; Skourteli et al., 2023). Plus précisément en rapport avec le projet de Leipzig, cette dissonance a servi de lien central pour rejoindre le réseau des personnes engagées dans le contexte de cette association et autour d’elle. Étroitement lié aux sentiments de dissonance peut se trouver ce qu’on appelle la « détresse morale », qui survient quand des équipes professionnelles vivent des situations où elles ne peuvent pas agir selon leurs positions morales ou éthiques, en raison de contraintes institutionnelles ou d’autres facteurs externes (Kada et Lesnik, 2019 ; Jansen et al., 2020, 2022). Dans ce contexte, notre analyse semble révéler que la pratique du DO peut contribuer à réduire cette forme de détresse, en allégeant potentiellement une partie du travail émotionnel qui lui est lié.

De ces deux phénomènes peut donc naître une critique du paradigme dominant des soins psychiatriques, arguant par exemple contre son réductionnisme biomédical et ouvrant, comme dans notre projet, la voie à des formes de soin alternatives fondées sur des approches plus holistiques, qui prennent plus fortement en compte les facteurs sociaux, culturels et psychologiques. Les sentiments de dissonance comme la détresse morale peuvent motiver et façonner concrètement des pratiques de soin alternatives. Le projet de Leipzig n’est pas seul dans ce contexte. D’autres initiatives de soutien de grande valeur en Allemagne, en l’occurrence une initiative contrôlée par les personnes usagères, sont aussi nées d’une forte critique (Russo et von Peter, 2022), de même que divers développements historiques d’organisations de soutien dans les années 1970-1980 (par ex. https://www.pinel.de/, Kempker et Lehmann, 1993), ce qui souligne la valeur d’une réception critique et des tentatives de dépasser les discours et les pratiques des structures de soins conventionnelles.

Dans ce contexte, on peut distinguer au moins trois grandes manières de faire face aux manquements vécus du système de soins conventionnel : (1) les personnes continuent de souffrir du système, (2) elles tentent d’échapper à cette détresse en le changeant, ou (3) en concentrant leurs efforts sur le développement d’alternatives. Cette dernière approche a aussi été choisie à Leipzig, la détresse et la dissonance étant l’origine significative de la fondation de l’association et des diverses formes d’engagement durable. Cette fondation a marqué le détournement du système conventionnel de divers membres de la « scène concernée par/critique de la psychiatrie » de Leipzig, composée de personnes profanes ou professionnelles engagées, parties à la recherche d’une culture de soutien alternative. Au cours de ce processus, des rencontres ont eu lieu avec l’approche du DO, qui semblait offrir des réponses pragmatiques à une partie de cette critique. Dès le début, on espérait qu’un changement plus fondamental de l’ensemble du système de soins émergerait de l’impulsion de l’existence plutôt de niche de l’association. Ainsi, les forces vives de Leipzig ne se sont pas contentées de se retirer du système, mais ont toujours visé des changements dans la direction d’un changement de paradigme plus complet dans les systèmes de soins psychiatriques et psychosociaux et les sciences connexes (Kuhn, 1962, 2023).

Sur cette crête étroite, la communauté de Leipzig décrite tient l’équilibre, avec une tendance actuelle à s’ancrer de plus en plus et à prendre davantage de responsabilité dans le contexte du système municipal de soins psychiatriques. Malgré cette tendance, les débats sur la possibilité [ou l’impossibilité théorique (Eichinger, 2009)] d’échapper aux systèmes critiqués se poursuivent. Ainsi, la critique et la résistance sont dialectiquement entrelacées avec les pratiques locales de Leipzig, façonnant de façon productive tant la forme organisationnelle que le soutien qui s’y déploie. S’y rattachent les débats en cours sur les moyens par lesquels des objectifs militants ou réformistes peuvent ou devraient être atteints. Des étapes concrètes vers l’obtention de ressources financières plus sûres sont constamment réfléchies, y compris quant à leurs conséquences sur le soutien actuellement offert, et votées démocratiquement. Plus fondamentalement, les groupes et mouvements résistants sont confrontés à un dilemme : d’un côté, ils doivent craindre de compromettre leurs propres principes et valeurs en allant vers le système et avec lui, tandis que de l’autre, des besoins existentiels menacent de les faire disparaître dans l’insignifiance, comme groupe déjà marginal (Burstow, 2021). La critique et la résistance doivent affronter ces ambivalences ; il n’y a pas de véritable issue.

4.2. La « communauté de pratique » de Leipzig comme condition favorable à la mise en œuvre du DO

Pour étayer la thèse 2, le concept de « communauté de pratique » (CoP) a servi de concept sensibilisateur (Lave et Wenger, 1996 ; Wenger-Trayner et Wenger-Trayner, 2025), définissant un groupe de personnes qui partagent une préoccupation ou une passion commune et apprennent progressivement à améliorer cette pratique ensemble. Dans le contexte de l’association de Leipzig, la communauté qui soutient cette pratique comprend non seulement les membres de l’association et les personnes en emploi régulier, mais aussi le personnel indépendant, les bénévoles et les personnes usagères, avec leurs réseaux et leurs amitiés. Cette composition rappelle aussi le concept plus ancien de « communauté thérapeutique » (Putman, 2022a, b), qui décrit des alliances communautaires entre personnel professionnel et personnes usagères, aux frontières floues, qui émergent aussi d’activités et de responsabilités partagées.

La notion de communauté thérapeutique a en outre été développée par Haigh et Pearce (2017), qui soulignent des principes fondamentaux comme la démocratie, la permissivité et la responsabilité communautaire, valeurs très manifestes aussi dans l’initiative de Leipzig. L’intégration de ces cadres révèle comment l’association de Leipzig favorise un environnement participatif qui encourage l’apprentissage mutuel et soutient le rétablissement par des frontières floues entre équipes professionnelles et personnes usagères. En outre, la structure en réseau de la communauté de Leipzig s’aligne sur la pensée systémique de l’approche du DO : ainsi, le travail en réseau, l’un des principes centraux du DO, à la fois forme organisationnelle et trait central des pratiques de soutien de crise à Leipzig, s’entrelace de manière favorable, chacun renforçant l’autre. Ainsi, le DO comme instrument de construction communautaire au niveau personnel se combine à une structure ascendante suivant la démocratie directe au niveau organisationnel, les deux convergeant vers un modèle intégré centré sur les préoccupations sociétales et visant à y répondre (Schmidt, 2017). Comme contexte alternatif de soutien, il a le potentiel de tisser des liens vers diverses sphères sociétales, contribuant peut-être à des développements démocratiques d’ensemble dans la société plus large. En résumé, l’accent mis sur la participation, l’émancipation et l’activation des réseaux sociaux à Leipzig a le potentiel de stimuler un changement culturel plus large, au-delà du champ des soins psychosociaux (von Peter et al., 2022a).

Le soutien de crise à Leipzig comme son organisation impliquant des réflexions étendues et une métacommunication sur les processus vécus et façonnés en commun, la technique de l’équipe réfléchissante est centrale, et à Leipzig, divers formats de supervision reçoivent plus de place que dans d’autres contextes de soins. Pendant ces formats, les personnes présentes apprennent mutuellement et se soutiennent pour réintégrer ce qu’elles ont appris dans la pratique, processus qui peut aussi avoir des effets transformateurs sur les réseaux concernés (Akinsooto et al., 2020 ; Tsimane et Downing, 2020). Cet échange et ces boucles de rétroaction dans toutes les directions maintiennent le travail de l’association ouvert à de nouvelles influences et empêchent le DO pratiqué de devenir monologique ou trop dogmatique. L’écoute nécessaire et la main tendue des membres des réseaux sont des traits fondamentaux d’une telle organisation apprenante (Zinner, 2014) et, en outre, importants pour la transformation des sociétés et des autres systèmes organisationnels qui s’y développent.

Ainsi, les pratiques de DO de Leipzig montrent un potentiel d’impact sociétal plus large, en accord avec les théories de Gregory (1982) sur l’échange de don contre l’échange marchand et le développement du capital social. L’accent mis par l’initiative sur la construction de la confiance et la participation démocratique illustre comment les innovations de base en santé mentale peuvent contribuer à un changement culturel privilégiant la collaboration et l’émancipation mutuelle plutôt que les relations transactionnelles. Cela rejoint les tendances internationales qui soulignent le rôle des réseaux sociaux dans la promotion du bien-être communautaire (Florence et al., 2020).

Dans ce contexte, la jeunesse et le peu d’expérience, comme caractéristique personnelle constante des personnes engagées à Leipzig, sont aussi frappants. Une telle jeunesse rend l’équipe plus ouverte et souple sur le chemin vers l’inconnu. En outre, le personnel n’est pas encore socialisé dans les rôles professionnels conventionnels, mais plus libre de chercher sa propre identité professionnelle. Le développement de l’association lui a jusqu’ici donné l’espace de structurer ses activités selon les besoins du concept et des personnes impliquées. En même temps, le processus d’intégration des nouvelles personnes intéressées à rejoindre l’équipe exige que les structures agiles réussissent, processus difficilement gérable dans des structures traditionnelles, qui fondent surtout le travail sur des compétences ou des méthodes de travail conventionnelles, sans beaucoup de liberté pour développer un autre style de soutien (Weber, 2014). En outre, l’accent mis par l’association sur de jeunes équipes reflète le principe du DO de « désapprendre » les rôles enracinés et d’adopter une posture de « non-savoir », comme la décrit Wilfred Bion (Simpson et French, 2001 ; Goddemeier, 2023). Ces caractéristiques renforcent l’adaptabilité et la créativité, permettant des pratiques expérimentales dans un cadre peu hiérarchique. L’ouverture juvénile de l’équipe facilite le développement de nouvelles identités professionnelles, non alourdies par les paradigmes psychiatriques traditionnels, favorisant une culture d’innovation et de réactivité aux besoins de la communauté.

Ainsi, l’association de Leipzig peut être vue comme un exemple stimulant d’organisation apprenante, ne reposant que sur quelques hiérarchies structurellement conçues, ce qui profite à ces processus d’apprentissage. Fondamentales pour ces processus sont aussi les frontières plus perméables entre l’organisation et son environnement, comparées aux contextes organisationnels plus conventionnels des soins en santé mentale : tant les premiers pas de participation que des formes d’engagement plus permanentes sont possibles à Leipzig, parfois même sans contrat ni satisfaction des qualifications formelles habituelles, structure en réseau qui semble fonctionner même sans engagements formalisés (Klärner et al., 2020). À la place s’est constitué un espace ouvert où se vit une culture de l’accueil, permettant aux gens un accès et une sortie à bas seuil (Carrel, 2013). Une telle culture soulève naturellement beaucoup de questions qui exigent des discussions continues au quotidien, à Leipzig aussi : comment un tel espace doit-il être constitué ou maintenu ? À quel point doit-il ou devrait-il être ouvert, et qui décide de sa structure ? Pour répondre à ces questions, la participation de diverses personnes et de divers réseaux extérieurs à l’association de Leipzig semble aussi jouer un rôle. En plus du soutien de crise commun, il existe quelques espaces pour échanger sur ces questions, marquant des transitions fluides entre le statut de personne soutenue et celui de personne qui peut contribuer à co-concevoir les structures de soutien, permettant une créativité commune dans ce processus.

Au regard de ces particularités organisationnelles, l’unicité de l’association peut s’énoncer de deux manières : d’abord, en rapport avec la mise en œuvre du DO en Allemagne et à l’international, et ensuite, en comparaison avec les autres services de la région de Leipzig.

4.3. DO Leipzig comme modèle potentiel de mise en œuvre

L’arrière-plan de la troisième thèse est l’observation que l’association de Leipzig, avec son histoire très spécifique et sa configuration actuelle, offre une bonne occasion de mettre en œuvre le DO en Allemagne. Les résultats rapportés ci-dessus démontrent que le soutien de crise selon les principes du DO réussit largement à Leipzig. Dans la section des résultats, cette fidélité a été reconstruite à partir des déclarations des personnes usagères (voir tableau 4), qui soulignent l’engagement envers les éléments clés du DO (Olson et al., 2014) de leur point de vue. Le projet offre donc une latitude suffisante aux niveaux organisationnel et thérapeutique, ce qui, comparé aux mises en œuvre du DO dans d’autres contextes de soins en Allemagne, peut être qualifié d’unique (Heumann et al., 2023). Pour l’illustrer plus en détail, les problèmes habituels de mise en œuvre du DO, au niveau national et international, sont discutés ci-après, suivis d’un développement plus général sur les exigences contextuelles d’une mise en œuvre optimale de l’approche du DO.

Comme décrit ailleurs (Heumann et al., 2023), la mise en œuvre du DO en Allemagne fait face à divers défis aux niveaux systémique, organisationnel et individuel : systémiquement, le système de santé fragmenté pose des problèmes pour clarifier les responsabilités et la coopération nécessaire par-delà les frontières sectorielles. En outre, le travail systémique en réseau n’est actuellement pas rémunéré. De même, les services habituels sont orientés vers l’atteinte de buts et de solutions aussi vite que possible, avec moins de possibilités pour des processus de réseau continus et potentiellement longs comme ceux pratiqués dans l’approche du DO. Au niveau organisationnel, la mise en œuvre du DO est souvent entravée par les approches de travail traditionnelles et la rotation du personnel. Il est difficile d’ancrer le concept dans une organisation sans obtenir un soutien suffisant de la direction. Individuellement, un manque fréquent d’état d’esprit approprié dans le personnel est décrit pour adopter cette nouvelle manière de travailler, qui peut parfois impliquer des changements radicaux au niveau de la culture organisationnelle. En outre, la redistribution de la responsabilité, et donc du pouvoir, dans le processus thérapeutique rencontre souvent des résistances, qui peuvent conduire à la fatigue.

Des problèmes semblables sont décrits à l’international. Skourteli et al. (2023) résument les résultats de Scandinavie et d’ailleurs dans leur rapport, avant de discuter les défis de la mise en œuvre du DO dans un hôpital de jour en Grèce : même en Scandinavie, la coopération interprofessionnelle est décrite comme ne réussissant pas toujours, la séparation par rôles d’expertise et les structures hiérarchiques conduisant à des incertitudes. Il est décrit en outre comment un changement organisationnel fondamental, lié à la mise en œuvre du DO, provoque des résistances à tous les niveaux. Hors de Scandinavie, le modèle biomédical dominant est vu comme inhibiteur. D’un point de vue économique, les coûts de la formation et les modalités comptables complexes sont des obstacles importants à une telle mise en œuvre (Florence et al., 2020). Traduire les approches du DO dans les contextes et les cultures locaux pose en outre divers défis.

Une contribution centrale de cette étude est l’examen de la mise en œuvre ascendante du DO à Leipzig, comparée aux stratégies descendantes d’autres contextes, comme le Royaume-Uni, l’Italie ou la Corée du Sud. L’adoption par la base à Leipzig a émergé organiquement des expériences collectives de personnes, professionnelles ou usagères, désenchantées par les soins psychiatriques conventionnels. À l’inverse, les mises en œuvre descendantes rencontrent souvent des défis comme la résistance hiérarchique et des structures organisationnelles rigides (Skourteli et al., 2023). Si les stratégies descendantes peuvent bénéficier d’une allocation systématique de ressources et de formation, les initiatives de base, comme celle de Leipzig, tirent parti de la souplesse, de la participation démocratique et de l’innovation portée par la communauté. Cette distinction souligne le potentiel de modèles hybrides combinant le dynamisme de la base et le soutien institutionnel, favorisant des pratiques de DO durables à l’échelle mondiale.

Étant donné l’état actuel du système de soins en santé mentale en Allemagne (et ailleurs ?), reste à demander comment un changement dans la direction esquissée ci-dessus peut être favorisé. Pour cela, il faut, à l’intérieur et à l’extérieur du système, des personnes disposées à s’engager de façon disproportionnée, au sens des « praticiens engagés » (Waddoups, 2022 ; Bell et al., 2010), contribuant au changement à divers niveaux d’une organisation ou du système plus large. Il faut en outre des contributions théoriques de la recherche et des sciences, qui influencent et facilitent les développements pratiques et la transformation. Méthodologiquement, les approches participatives et ethnographiques ainsi que la recherche-action et les analyses de discours, combinées à un haut niveau d’engagement (« science engagée »), paraissent prometteuses à cette fin (https://www.engagingscience.eu/en/, Keller et Limaye, 2020).

Ce que l’on peut apprendre de notre étude : pour mettre en œuvre l’approche du DO, les organisations ont besoin de hiérarchies plates, de transparence dans leurs processus et d’une orientation claire vers la participation et la collaboration. Il faut ouvrir l’institution et créer des conditions qui facilitent l’apprentissage transformateur. Un tel aplatissement ou une telle dissolution des structures hiérarchiques existantes dans les institutions de soins psychiatriques paraît une tâche écrasante, vu l’état actuel des institutions de soins habituelles, mais c’est nécessaire pour faire place aux processus décrits ci-dessus. Le cas idéal d’une structure de démocratie directe, comme à Leipzig, malgré ses manques surtout financiers, semble réalisable, mais peut-être actuellement seulement hors du cadre organisationnel des systèmes de soins habituels. Compte tenu des évolutions plus larges de la société (comme le démantèlement de la démocratie, la montée des positions politiques autoritaires, l’économicisation des soins de santé, ainsi que la psychiatrisation de la société), qui façonnent toujours aussi le contexte du travail psychosocial, une mise en œuvre complète du DO selon tous ses principes, au moins en Allemagne, semble donc lointaine hors des niches subculturelles (Asseburg et Goren, 2022 ; Zick et al., 2023 ; Köchert, 2015 ; Vaudt, 2022 ; von Peter et al., 2021).

Au niveau personnel, un état d’esprit spécifique semble nécessaire pour travailler en accord avec l’approche du DO. Les rôles traditionnels d’expertise doivent être abandonnés au profit de la reconnaissance d’expertises diverses qui ne puisent pas seulement aux sources universitaires et professionnelles. Le travail en équipes multiprofessionnelles incluant la pair-aidance, et par-delà les frontières sectorielles, devrait être la norme, et les personnes concernées devraient y être formées (Hendy et al., 2023). Théoriquement ancré dans nos données, le concept susmentionné de communauté de pratique peut être utile dans ce contexte pour former un intérêt partagé à façonner et à développer ensemble les pratiques de soutien. De telles communautés, outre leur engagement plus direct dans les pratiques de DO, pourraient être davantage impliquées dans les processus de sa mise en œuvre, y compris pour travailler à des conditions de financement appropriées au niveau économique. Dans l’association de Leipzig, par exemple, on trouve des individus ou des groupes qui se consacrent au travail politique et de plaidoyer pour impulser des changements systémiques. Une communauté de pratique pourrait en outre intégrer la recherche, en se reliant au personnel ou aux ressources des universités, des instituts de recherche ou des boutiques des sciences (Benz et al., 2022).

Enfin, trouver des options appropriées pour comptabiliser le travail selon les principes du DO dans le système de santé serait une tâche recommandée pour un groupe d’« économistes engagés », instances de décision en politique de santé comprises. Un modèle de financement durable serait une étape décisive vers l’établissement de cette approche en Allemagne. Il sécuriserait financièrement la pratique professionnelle et permettrait aux thérapeutes de se consacrer pleinement à ce travail sans soucis existentiels ni avoir à trouver des solutions structurelles ingénieuses. Il serait plus facile pour la direction des services cliniques et d’autres institutions de soins de soutenir les pratiques de DO et leur développement, en fournissant des arguments convaincants aussi d’un point de vue économique. Les budgets globaux de traitement sont une nouvelle option de financement pour des pratiques de travail souples et transversales, déjà testée pour des projets pilotes psychiatriques selon le §64b SGB V (Schwarz et al., 2022). Ils pourraient aussi promouvoir la mise en œuvre du DO en Allemagne s’ils étaient déployés à plus grande échelle.

5. Conclusion

À une époque où le système de santé est de plus en plus scruté de façon critique, la création et le développement d’une association de base pour le soutien de crise soulignent la nécessité de modèles de soins alternatifs. Façonnés par des expériences personnelles du système psychiatrique existant, la détresse morale et la dissonance cognitive, un groupe de personnes qui avaient soit vécu elles-mêmes des crises, soit soutenu professionnellement d’autres personnes à les traverser, en sont venues à l’aspiration de créer un espace de changement. Comme décrit ci-dessus, ce manuscrit est à considérer comme un produit intermédiaire sur le chemin d’une théorie plus pleinement développée. Un tel développement d’une théorie cohérente conforme à la logique de formation théorique de la méthodologie de la théorie ancrée n’a pas été possible dans le cadre de la recherche sous-jacente. Néanmoins, deux dérivations théoriques seront présentées ici sous forme condensée : d’abord, le processus de réduction de la dissonance, et ensuite, la redistribution du pouvoir et de la responsabilité dans le système de soins en santé mentale.

Concernant le processus de réduction de la dissonance, un diagramme dans la figure supplémentaire S4 résume le cours du processus de développement de l’association de Leipzig tel qu’il est ressorti de nos données de recherche. La linéarité du diagramme est une simplification des processus complexes décrits, pour la clarté de la visualisation. En voici une description résumée : les expériences du système conventionnel provoquent la dissonance et la recherche d’alternatives. L’intérêt commun rassemble des personnes et des pairs, qui cherchent des concepts appropriés. L’action commence avec des plans concrets de mise en œuvre. Les personnes impliquées se développent dans de nouveaux rôles et construisent une organisation apprenante. Les premiers résultats deviennent visibles : de nouvelles identités professionnelles émergent au cours de l’expérience de travail dans un nouveau type d’organisation. Une pratique innovante est conçue, et de nouvelles choses sont créées par intelligence collective. Pour les personnes impliquées, cela peut signifier une réduction de la dissonance qui a déclenché ce processus.

Le fait qu’une régression puisse à nouveau survenir au fil du temps est montré ci-dessous à propos du pouvoir et de la responsabilité. Concernant la seconde conclusion, les institutions de soins psychiatriques conventionnels sont puissantes à plusieurs égards : (1) elles fonctionnent habituellement par des structures hiérarchiques ; (2) des diagnostics sont utilisés qui peuvent conduire à la stigmatisation des personnes concernées ; (3) les mesures coercitives contre les personnes hospitalisées peuvent être vues comme une forme extrême d’exercice du pouvoir ; et (4) la manière dont les financements et les ressources sont alloués détermine quelles approches de traitement sont poursuivies et payées, tandis que d’autres sont marginalisées. Le chemin pris par l’association de Leipzig montre plusieurs tentatives de redistribuer ces formes de pouvoir. L’impulsion démocratique sous-jacente redistribue le pouvoir aux personnes en urgence psychosociale, à leurs réseaux et aux équipes professionnelles qui aspirent à des alternatives de soutien. À cette fin, des personnes engagées dans la pratique renoncent aux positions que le système traditionnel leur réserve, au profit d’un travail dans une organisation de démocratie directe qui ne peut exister pour l’instant que dans une niche sociale. Le succès économique reste à venir, et la mise en œuvre durable de cette alternative de soutien est un défi permanent.

En même temps, les résultats de notre recherche suggèrent que cette association de Leipzig, avec son histoire spécifique et sa structure actuelle, présente une occasion appropriée pour la mise en œuvre du DO en Allemagne et dans le contexte local de Leipzig. Cette conclusion est étayée par les conditions organisationnelles et les compétences des personnes impliquées identifiées, qui facilitent la mise en œuvre du DO. Nous observons une liberté exceptionnelle et nécessaire aux niveaux organisationnel et individuel, à savoir à l’égard des structures établies de longue date et enracinées, ce qui, comparé aux autres mises en œuvre du concept en Allemagne, peut vraisemblablement être qualifié d’unique.

5.1. Forces, limites et perspectives

Cette étude présente plusieurs forces : l’approche participative a été poursuivie durablement dès le départ et maintenue sur une longue période, favorisant un processus approfondi et inclusif. Malgré un soutien financier limité, l’équipe de recherche a soutenu un processus d’investigation long et continu, marqué par l’ouverture à la réflexion et la créativité méthodologique. La diversité et l’interdisciplinarité de l’équipe de recherche ont contribué à des innovations méthodologiques et théoriques qui ont enrichi l’étude.

L’étude a toutefois ses limites : l’analyse repose surtout sur une vue rétrospective de l’objet de recherche (les personnes interrogées avaient déjà achevé leur soutien de crise, et une partie du personnel n’avait plus été impliquée dans ce soutien depuis un certain temps au moment des entretiens), avec des possibilités limitées de recherche de terrain plus approfondie. En outre, si la dissonance et sa résolution sont apparues comme des thèmes importants, ces processus n’ont pas pu être explorés en profondeur au niveau individuel. Par ailleurs, les aspects liés à l’efficacité du dialogue ouvert (DO) dépassaient le cadre de ce manuscrit. Dans le domaine du développement théorique, d’autres étapes empiriques sur le chemin d’une théorie complète n’ont pas pu être franchies. Les personnes impliquées dans le projet étaient trop prises par d’autres tâches.

Plusieurs questions ouvertes demeurent pour la recherche future : les dérivations théoriques du projet peuvent-elles être développées en une théorie de moyenne portée cohérente ? Quelles étapes seraient nécessaires pour suivre la logique de formation théorique ? Si l’issue de ce processus est prometteuse, l’étape suivante serait de tester la théorie de moyenne portée de la mise en œuvre dans divers contextes et de mener des comparaisons approfondies de processus historiques spécifiques de mise en œuvre du DO. Une exploration plus poussée du concept de dissonance et de sa relation à des théories voisines comme la « résistance », la « réticence » ou l’« ambivalence », en particulier dans le contexte de la socialisation professionnelle à travers différents systèmes de santé, est justifiée. En outre, définir des résultats significatifs, liés au réseau, pour évaluer l’efficacité du DO est une étape critique, avec des comparaisons possibles avec la recherche en psychothérapie centrée sur les approches systémiques.