1. Introduction

L’anorexie est un trouble des conduites alimentaires caractérisé par des comportements dysfonctionnels liés à la nourriture, nuisibles à la santé physique et mentale, parmi lesquels la peur morbide de prendre du poids, une restriction alimentaire excessive et une pratique intense et exagérée de l’exercice physique (Striegel et Rosselli, 2017). Étant donné son impact sur la vie des personnes, le traitement est primordial, et nous mettons l’accent sur l’intervention en thérapie narrative (TN), dont les auteurs de référence sont Michael Epston et David White (Chimpén-López et Muñoz, 2021). La TN opère une séparation première entre la personne et le problème, en partant du principe que la personne n’est pas le problème : le problème est le problème, ce qui donne une grande importance à la compréhension et à l’acceptation de l’anorexie et permet la construction de récits alternatifs (White, 2012).

Avec pour objectif principal d’étudier le trouble alimentaire qu’est l’anorexie ainsi que ses caractéristiques fonctionnelles et psychothérapeutiques, cet article prend la forme d’une revue de la littérature, composée d’une analyse théorique des vingt dernières années de recherche, fondée sur une sélection minutieuse des études décrite dans la section Matériel et méthodes. Pour une analyse plus précise, les résultats de cette revue ont été répartis en sections thématiques : Adolescence et anorexie ; Troubles des conduites alimentaires ; Contextualisation de l’anorexie ; Facteurs prédisposants, précipitants et de maintien ; Qualité de vie ; et Traitement psychothérapeutique : la thérapie narrative.

2. Matériel et méthodes

Une recherche systématique de la littérature existante a été menée dans trois bases de données numériques : Google Scholar, Scielo et PubMed. Elle portait sur des études publiées en anglais ou en portugais utilisant la thérapie narrative dans le traitement de l’anorexie, de 2002 à 2022, dans des revues à comité de lecture. Tous les types d’articles (hors revues de la littérature et éditoriaux) ont été inclus s’ils concernaient des personnes de tout âge atteintes d’anorexie et suivies en thérapie narrative. La recherche a utilisé sept mots-clés : anorexie, adolescence, facteurs de risque, qualité de vie, traitement, psychothérapie et thérapie narrative.

Les études ont ensuite été sélectionnées selon des critères d’inclusion précis : celles qui relevaient de la période définie (vingt dernières années) et celles qui contenaient les mots-clés dans le titre ou le résumé. Les études portant sur d’autres troubles des conduites alimentaires ont été exclues. Au total, 48 documents ont ainsi été retenus, dont les principales conclusions sont exposées ci-après.

3. Résultats

3.1. Adolescence et anorexie

Selon Araújo (2012), la capacité de transformer l’apparence au gré de ce à quoi l’on aspire est la principale explication de l’anorexie. L’équilibre entre ce que nous sommes et ce que nous voulons être se perd, ce qui crée un dysfonctionnement. Ce décalage est caractéristique de l’adolescence. Il s’agit d’une période de croissance atypique et singulière, au cours de laquelle les personnes traversent des changements biopsychosociaux essentiels au développement de leur autonomie et de leur identité (Fabrin et al., 2013). Selon Papalia et Feldman (2013), l’adolescence est une phase de transition qui entraîne des changements physiques, cognitifs, émotionnels et sociaux, variables d’un contexte à l’autre, c’est-à-dire selon l’environnement familial, social et culturel dans lequel la personne tient son rôle. On s’attend à ce que l’adolescence soit une période exigeante sur les plans émotionnel, social et psychologique ; si elle est aussi une période de découverte, elle est également une période de vulnérabilité (Fabrin et al., 2013).

Le changement propre à ce stade du développement engendre instabilité et insécurité (Araújo, 2012), en particulier à l’époque actuelle et chez les filles, puisque se conformer aux normes sociales et esthétiques se révèle plus important, pour les adolescentes, que leur propre santé mentale et physique. Dès lors, compte tenu des transformations corporelles vécues à cette période et du besoin d’acceptation par les pairs et d’appartenir à un groupe, l’adolescence est l’étape la plus à risque pour le développement des troubles des conduites alimentaires (Fleitlich et al., 2000, cité dans Araújo, 2012).

3.2. Troubles des conduites alimentaires

Les troubles des conduites alimentaires sont liés à des comportements dysfonctionnels envers la nourriture, qui ont de graves conséquences sur la santé physique, sociale, émotionnelle et psychologique, influent sur le bien-être et la qualité de vie des personnes (APA, 2014) et présentent des taux de mortalité élevés (Striegel et Rosselli, 2017). La littérature indique que ces troubles apparaissent généralement entre 12 et 25 ans (Striegel et Rosselli, 2017).

Selon Leonidas et Santos (2015), les troubles des conduites alimentaires s’accompagnent de symptômes variés : physiques, émotionnels et psychiques (qui seront abordés dans la section « X »). La fréquence des symptômes peut indiquer la présence des troubles suivants : anorexie, boulimie, hyperphagie boulimique et troubles de restriction alimentaire (APA, 2014). Mohammadi et ses collègues (2020) évoquent plusieurs comorbidités associées à ces troubles. La principale est le trouble obsessionnel-compulsif, suivi de la dépression majeure, de la phobie sociale, du trouble d’anxiété généralisée et, dans une moindre proportion, du trouble déficit de l’attention avec hyperactivité.

L’image du corps et l’insatisfaction qui l’accompagne sont décrites comme présentes dans le développement des troubles des conduites alimentaires, et elles sont devenues la cible des professionnels de santé dans plusieurs études (Broering et Scherer, 2022). Fabrin et al. (2013) définissent l’« image du corps » comme une construction psychologique dynamique qui met en évidence la perception interne que chacun entretient de son corps – taille, forme et apparence – et qui concerne tout autant les sentiments, attitudes, émotions, croyances et expériences issus de cette perception.

Une image du corps négative peut conduire l’adolescente ou l’adolescent à la comparaison sociale et à l’auto-objectivation, c’est-à-dire à la tendance à se dévaloriser au regard des normes de la société et à se comparer à un idéal culturel établi (Burychka et al., 2021). L’équipe de Burychka complète cette idée en indiquant que le premier régime malsain et la répétition régulière de comportements de contrôle du poids sont des signes pouvant être associés à des troubles des conduites alimentaires plus graves, comme l’anorexie.

3.3. L’anorexie mentale

3.3.1. Contextualisation

Le mot anorexie vient du grec – anorexis – : « an » signifie « sans » et « orexis », « désir de ». La réunion de ces deux mots grecs signifie « appétit réduit ». La littérature présente le trouble sous le nom d’« anorexie mentale » (AM ; en anglais anorexia nervosa), où le qualificatif renvoie à la nature psychologique du trouble (Almeida et al., 2018). Selon cette équipe, l’AM est apparue au Moyen Âge et, du XVII^e au XIX^e siècle, elle n’était rapportée qu’au public féminin, décrite comme anorexie hystérique, compulsion hystérique et nerveuse.

Aujourd’hui, l’AM reste fortement associée au genre féminin, principalement chez les adolescentes (15 à 19 ans) et les femmes adultes (même si elle survient rarement après 40 ans ; Leite et Amaral, 2015). La motivation et l’objectif principal de leur vie sont la perte de poids, en obéissant (souvent) à des pensées obsessionnelles (Gailledrat et al., 2016). Selon Gailledrat et al. (2016), ce trouble est classé comme la troisième maladie chronique la plus fréquente chez les adolescentes. La mort peut souvent survenir en raison des diverses complications du tableau clinique et du suicide.

Dias (2017) avance que l’AM est typique des cultures où la nourriture est abondante et où le régime et la perte de poids ont une valeur sociale. Selon Dias (2017), si l’AM est plus fréquente dans les pays développés et occidentaux, les pays orientaux et les minorités ethniques n’en sont pas à l’abri. La nourriture est fondamentale pour la survie humaine. Pourtant, dans la perspective de l’AM, elle est quelque chose d’insignifiant et d’inutile pour le corps (Leite et Amaral, 2015). L’insatisfaction corporelle prend naissance chez les personnes atteintes d’AM, avec la perception d’un corps gros qui n’existe pas, qui les fait se sentir obèses alors qu’elles sont trop maigres. Elles ont pourtant besoin d’aide pour comprendre la gravité de cette situation, en raison de la perception déformée de leur apparence. Outre ces caractéristiques, d’autres signes sont régulièrement présents chez les personnes atteintes d’AM, comme une anxiété extrême, un perfectionnisme excessif et l’incapacité à se sentir comblé (Leite et Amaral, 2015), ce qui explique la comorbidité avec d’autres troubles des conduites alimentaires.

Les personnes atteintes d’AM obtiennent leur perte de poids en réduisant leurs apports alimentaires, en pratiquant une activité physique intense, en se faisant vomir et en utilisant des laxatifs ou des diurétiques (comportements compensatoires et purgatifs ; Almeida et al., 2018). Cette équipe soutient que leur quête de perfection ne se trouve que dans la minceur ; elles développent donc une peur morbide de prendre du poids et adoptent des comportements pour la rendre impossible. Toutes ces caractéristiques répondent aux critères diagnostiques définis par le DSM-5 (APA, 2014) : (a) restriction des apports alimentaires (même en cas de besoin) au regard de l’âge, du sexe, de la période de développement et de la structure physique ; (b) peur intense de prendre du poids et comportements qui empêchent la prise de poids ; (c) perturbation de la manière dont la personne perçoit son propre corps, avec des autoévaluations erronées et, par ailleurs, la non-reconnaissance de la gravité de son faible poids actuel. En chiffres, le poids corporel des personnes atteintes d’AM se situe autour de 15 % en dessous de la norme (Almeida et al., 2018).

Selon l’APA (2014), l’AM se divise en deux sous-types : restrictif – la personne ne présente pas d’épisodes d’hyperphagie (au cours des trois derniers mois) et obtient sa perte de poids par des régimes, le jeûne et un exercice physique intense ; et purgatif – à la différence du précédent, il existe des épisodes d’hyperphagie et un recours aux laxatifs et aux diurétiques, voire des vomissements provoqués. Malgré cette distinction entre les deux sous-types, le diagnostic n’est pas figé : les personnes peuvent passer de l’un à l’autre au cours de la maladie. Le trouble anorexique est en outre classé, selon les symptômes cliniques, le degré d’incapacité fonctionnelle et le besoin de supervision des repas, comme léger, moyen, grave ou extrême (APA, 2014).

Les personnes présentant le sous-type restrictif d’AM ont des caractéristiques particulières, comme l’obsession, le perfectionnisme, la passivité, l’introversion et une autoévaluation négative (Claudino et Zanella, 2005). À l’inverse, les personnes présentant le sous-type purgatif sont impulsives et parviennent à des niveaux plus élevés d’obsession et de perfection (Claudino et Zanella, 2005).

3.3.2. Facteurs prédisposants, précipitants et de maintien

L’étiologie de l’AM est multifactorielle, puisque plusieurs conditions – génétiques, sociales, culturelles, environnementales, biologiques et psychologiques – sont à son origine et à son maintien (APA, 2014).

Dans la perspective d’Almeida et de ses collègues (2018), il est difficile d’identifier avec précision les causes du trouble anorexique. Cette équipe souligne la pertinence du modèle biopsychosocial pour mieux comprendre comment les facteurs interagissent dans l’apparition et le maintien de la maladie.

Les facteurs prédisposants sont le fait d’être de sexe féminin, des antécédents familiaux de troubles des conduites alimentaires, une faible estime de soi, le perfectionnisme et la difficulté à maîtriser ses émotions (Morgan et al., 2002). Les facteurs précipitants sont le régime restrictif, une perte ou une séparation, des changements dans le cycle familial et des attentes irréalistes envers soi-même (Morgan et al., 2002). La même équipe évoque aussi les facteurs de maintien, en insistant sur la distorsion de l’image du corps, les biais cognitifs et les comportements purgatifs. Fairburn et ses collègues (2003) ont identifié quatre mécanismes de maintien de l’AM : 1) le perfectionnisme, qui comprend la peur de l’échec, une attention constante à la performance et une autocritique négative ; 2) une faible estime de soi ; 3) l’intolérance à l’humeur, avec une alternance d’états négatifs et positifs pouvant conduire à la consommation de substances (laxatifs ou diurétiques), aux vomissements provoqués et à l’exercice physique excessif ; et 4) les difficultés interpersonnelles.

La recherche de Nunes et de ses collègues (2017) va dans le sens de ce qui précède, puisqu’elle relève comme facteurs de risque l’insatisfaction à l’égard de son corps, une faible estime de soi, le fait d’être de sexe féminin et la culture familiale.

Des études soulignent que les pratiques alimentaires parentales, comme la restriction et un contrôle parental excessif, limitent l’autonomie et conduisent enfants et adolescents à faire de mauvais choix alimentaires. Les pratiques alimentaires parentales et les influences socioculturelles sont déterminantes dans le développement de l’AM (Gorwood et al., 2016). Selon Claudino et Zanella (2005), l’environnement familial est souvent à l’origine de l’AM, en particulier la mère, qui valorise excessivement l’apparence de sa fille et la confronte à des activités physiques disproportionnées. Au fond, il y a une projection de la mère sur la fille : la mère idéalise chez sa fille quelque chose qu’elle a été ou aurait voulu être, et exprime envers elle-même de fortes attentes quant à son comportement futur (Claudino et Zanella, 2005). Treasure et Schmidt (2013) soutiennent que la surprotection et la discorde familiale entretiennent aussi le trouble, puisque l’adolescent manque (ou ne peut pas atteindre) son autonomie et son identité.

Selon Broering et Scherer (2022), les normes socioculturelles alimentent chez les adolescentes et adolescents le stéréotype de la minceur comme « beauté », ce qui accroît l’insatisfaction corporelle chez celles et ceux qui ne correspondent pas (ou pensent ne pas correspondre) à cette représentation, en générant un profond mal-être et une faible estime de soi. Dans cette ligne de pensée, les réseaux sociaux et toutes les constructions qui s’y rattachent, ainsi que les expériences familiales et entre pairs, pèsent sur la manière dont les jeunes évaluent leur corps et leur esthétique (Broering et Scherer, 2022). Broering et Scherer discutent les conséquences des réseaux sociaux, en particulier pour les adolescentes, qui cherchent à ressembler à des personnes célèbres en adoptant des comportements restrictifs et dangereux pour leur santé. Les réseaux sociaux mettent fortement en avant la minceur, par la publicité de produits et de régimes miracles, et perpétuent l’idée que la beauté ne se trouve que dans un faible poids (Broering et Scherer, 2022).

On peut identifier quelques groupes à risque pour l’AM : les adolescentes (en raison d’une plus grande tendance à suivre les normes de beauté et d’une autoévaluation négative), les mannequins, les danseuses et danseurs et les gymnastes (Dias, 2017), ainsi que les professions féminines où la minceur est exigée, idéal parfait à atteindre. Cet idéal de perfection correspond à la poupée Barbie, référence de beauté dans le monde entier, faite d’un corps dysfonctionnel, d’une petite poitrine, d’une taille minuscule, de longues jambes et de pieds étroits (Lima, 2013). Face à cette description, le mépris de son propre corps est un processus de pensée automatique chez les adolescentes et les femmes adultes peu sûres d’elles qui n’ont pas ces caractéristiques de mannequin. Le rejet de leur corps conduit à des comportements malsains, comme l’AM (Lima, 2013). Au début surtout, les comportements anorexiques reçoivent une appréciation positive, avec des commentaires de membres de la famille et de pairs comme « tu es plus jolie et mince ». Ces commentaires fonctionnent comme des renforcements qui poussent à poursuivre la restriction alimentaire, puisque l’objectif est de conserver la validation extérieure (Broering et Scherer, 2022).

Enfin, d’autres facteurs qui contribuent à l’apparition et au maintien du trouble tiennent principalement à la famille de la personne : un environnement familial non intégrant, insécurisant, violent et négligent, avec des troubles de l’attachement (Fairburn et al., 2003). Cette équipe ajoute que les abus sexuels et le harcèlement dans l’enfance sont des cadres explicatifs de l’AM (Fairburn et al., 2003). Une étude de Leonidas et Santos (2015) désigne aussi le harcèlement et les critiques sur le poids et l’alimentation comme des déterminants du développement de ce trouble.

3.3.3. Qualité de vie

Giacomini (2004) rapporte que l’Organisation mondiale de la santé (OMS) conçoit la « qualité de vie » selon trois aspects : la subjectivité – la perception que la personne a d’elle-même ; la multidimensionnalité – la prise en compte des facteurs physiques, sociaux et psychologiques ; et la bipolarité – les aspects positifs et négatifs. Cela étant, on constate que l’AM est un trouble multifactoriel dans lequel la personne n’a pas une perception exacte d’elle-même et déforme son image ; elle n’a donc pas conscience du caractère négatif de sa condition, ce qui la conduit à des comportements purgatifs et compensatoires.

À l’adolescence, l’AM empêche de comprendre ses sentiments et de discerner la réalité. Il en découle des difficultés sociales, émotionnelles, comportementales et d’apprentissage (Araújo, 2012). On peut dire que la compréhension de soi d’une personne atteinte d’AM est perturbée. Ces personnes semblent aussi avoir un faible niveau de différenciation de soi et une confusion avec leurs propres états émotionnels et mentaux (Treasure et Schmidt, 2013). Cordás et Claudino (2002) indiquent que la peur morbide de prendre du poids et un régime extrême sur une longue période dégradent considérablement l’état clinique de la personne. Tirico et ses collègues (2010) ont conclu que les personnes atteintes d’AM éprouvent davantage de solitude, une faible estime de soi, de l’isolement, un manque d’espoir et des difficultés à nouer des relations amoureuses et amicales. Les relations sociales sont rares et abîmées, et les relations familiales se dégradent, parce que les personnes atteintes d’AM se coupent de tous leurs centres d’intérêt et de leurs réseaux de soutien, ce qui accroît l’isolement. Selon la littérature, il est fréquent que les personnes anorexiques refusent, à cause des calories, des aliments qu’elles aimaient beaucoup auparavant, et refusent de manger en compagnie d’amis et de la famille (Peterson et Fuller, 2019). Selon Cardi et ses collègues (2017), la dimension sociale des jeunes souffrant d’AM est nettement touchée, principalement parce que leur capacité d’expression et d’interprétation émotionnelles est altérée, ce qui entraîne des difficultés interpersonnelles et des interprétations sociales négatives. Cette équipe ajoute que ces altérations sont dues à un stress et à une faim intenses, qui empêchent la communication et la réciprocité avec autrui.

Plusieurs conséquences psychologiques affectent la qualité de vie de la personne, comme l’humeur dépressive, l’isolement social, l’irritabilité, les troubles du sommeil et le désintérêt sexuel ; elles peuvent toutefois diminuer, voire se normaliser, après la reprise de poids (Ross et al., 2014). On relève aussi une anxiété élevée, de la tristesse, du découragement, de la culpabilité, de la honte et des tentatives de suicide (Oliveira et Santos, 2012).

Comme l’indiquent Ross et ses collègues (2014), l’AM est un trouble manifeste dans la dimension physique. Les personnes atteintes d’AM ont un corps squelettique, en raison de l’atrophie musculaire et de l’absence de graisse, et leur peau est jaunâtre, froide et déshydratée (Ross et al., 2014). Les cheveux ont tendance à tomber, de même que les ongles, qui deviennent aussi plus fragiles (Ross et al., 2014). Cette équipe signale un autre symptôme chez les femmes, l’aménorrhée (absence de règles), après les premières règles. Chez les préadolescents, on observe un retard pubertaire, des déficits dans la qualité de la croissance et une taille inférieure à celle attendue. Une autre conséquence grave de l’AM est l’ostéoporose, qui implique une diminution de la densité osseuse (Westmoreland et al., 2016) et serait présente chez plus de 50 % des adolescentes et adolescents anorexiques. Dans l’AM de sous-type purgatif, les vomissements peuvent entraîner une perte de l’émail dentaire, des caries et des callosités sur le dos de la main, appelées signe de Russell (Ross et al., 2014).

Selon Campbell et Peebles (2014), un exercice physique intense combiné à un régime draconien entraîne des carences en protéines qui compromettent le fonctionnement de plusieurs systèmes de l’organisme, notamment les systèmes cardiovasculaire, rénal, gastro-intestinal, endocrinien et reproducteur. Il influe également sur le fonctionnement neuropsychologique, par la réduction du tissu cérébral (substance blanche et substance grise), ce qui entraîne des sautes d’humeur et un ralentissement psychomoteur, du langage et de la vitesse de pensée (Campbell et Peebles, 2014). Des troubles intestinaux surviennent habituellement lorsque l’organisme tente de compenser le manque de nourriture, ce qui augmente la probabilité de constipation, de ballonnements et d’inconfort abdominal (Campbell et Peebles, 2014).

Fairburn et Brownell (2002) ont relevé dans l’AM certains comportements étranges, comme utiliser une cuillère à dessert pour manger la soupe, salir l’assiette et cacher de la nourriture. Par ailleurs, il est fréquent que les personnes atteintes d’AM développent un intérêt pour la cuisine, justifié par le besoin de contrôler ce qu’elles mangent (Fairburn et Brownell, 2002). Ce sentiment de maîtrise de soi fonctionne comme une échappatoire : il montre que si elles contrôlent leur corps et leur poids, elles contrôlent aussi leurs faiblesses (Fairburn et Brownell, 2002).

Un point assez curieux ressort de l’étude de Lock et de ses collègues (2015) : les personnes atteintes d’AM auraient davantage tendance à porter des vêtements amples ou de nombreuses couches de vêtements, en disant avoir froid, ce qui, d’un côté, soulage la tension liée au poids et à la silhouette mais, de l’autre, révèle de la honte et accroît l’insatisfaction corporelle, avec des comportements inadaptés et dangereux et l’évitement des lieux où l’apparence physique ne peut être dissimulée. De même, Fairburn et ses collègues (2003) signalent un autre comportement qui affecte la qualité de vie des personnes atteintes d’AM, la vérification compulsive, c’est-à-dire le fait de contrôler son corps et son poids plusieurs fois, ce qui entraîne des ruminations (« je suis grosse », « je ne suis pas parfaite ») et accroît l’insatisfaction corporelle et la préoccupation excessive de perdre du poids.

Étant donné que les conséquences de l’AM dans la vie des jeunes sont importantes, qu’elles pèsent lourdement sur leur santé mentale et physique et qu’elles peuvent même conduire à la mort, des traitements pluridisciplinaires et innovants sont nécessaires.

3.3.4. Traitement psychothérapeutique : la thérapie narrative

La psychothérapie joue un rôle essentiel dans le traitement de l’AM. L’action d’une équipe pluridisciplinaire (psychologue, psychiatre, personnel infirmier, nutritionniste, endocrinologue et service social) et un traitement holistique sont cependant indispensables. L’intervention doit être un effort intégré pour atteindre les grands objectifs du traitement : la réhabilitation nutritionnelle, l’amélioration de la distorsion de l’image du corps et l’élimination des comportements compensatoires (Claudino et Zanella, 2005 ; Duchesne et Costa, 2018). Parallèlement à ces objectifs, ces travaux proposent aussi de renforcer l’estime de soi de la personne suivie, d’améliorer ses relations interpersonnelles, de l’aider à réguler ses émotions et de déconstruire les croyances négatives associées à la nourriture et à l’apparence. L’approche en équipe pluridisciplinaire est cruciale pour toutes les dimensions touchées (Duchesne et Costa, 2018).

Le principal cadre théorique de la littérature dans les cas d’AM est la thérapie cognitivo-comportementale (Linardon et al., 2017). Nous pensons pourtant que la thérapie narrative (TN) donne elle aussi de très bons résultats, compte tenu de sa philosophie et du fait qu’elle est également présentée comme une dimension récente du modèle cognitif (Chimpén-López et Muñoz, 2021). Robbins et Pehrsson (2014) ajoutent que la TN permet aux personnes suivies de se comprendre de l’intérieur tout en facilitant l’accès à leurs processus cognitifs inconscients et chargés de sens.

La pratique de la TN avec des adolescentes et adolescents atteints d’AM favorise une compréhension qui dépasse l’étiologie traditionnelle de l’AM : plutôt que d’explorer les facteurs biologiques et psychologiques, elle se concentre sur l’expérience culturelle, sociale et d’écriture, en explorant l’apparition et le maintien du trouble (Robbins et Pehrsson, 2014). Ces dernières années, avec l’usage excessif des réseaux sociaux, le désir d’être mince s’est fortement amplifié (Broering et Scherer, 2022). La TN entend donc travailler avec les projets de vie, avec les valeurs et les intentions qui orientent la vie des personnes, en les considérant comme protagonistes de leur histoire et en renforçant leur pouvoir d’agir. La ou le psychologue psychothérapeute transmet l’idée que le récit de la personne peut être écrit et réécrit en vue de transformer le récit dominant négatif. Ici, le personnage principal n’est pas le problème : on s’ouvre (par des exercices d’écriture) à un récit alternatif, plus positif, empli d’espoir, de nouvelles capacités et de modifications plus souples et plus réalistes (Robbins et Pehrsson, 2014 ; Torres et Guerra, 2002 ; White, 2012).

La TN vise à aider les jeunes atteints d’AM à regarder leur situation sous différents angles et à explorer les moments critiques, passés et présents, de leur vie – relations, souvenirs et moments troublés – au moyen de conversations d’externalisation, comme le suggèrent plusieurs études (Chimpén-López et Muñoz, 2021 ; Robbins et Pehrsson, 2014). L’externalisation du problème permet de le séparer de la personne ; le récit devient : l’adolescent n’est pas l’anorexie ; l’anorexie est l’anorexie (Chimpén-López et Muñoz, 2021 ; Robbins et Pehrsson, 2014). Le processus de séparation entre la personne et le problème est central pour faire émerger de nouvelles visions. L’AM peut alors être vue autrement par la personne, ce qui réduit l’impact de la maladie sur sa vie ainsi que la culpabilité et la pression (Robbins et Pehrsson, 2014). Selon Robbins et Pehrsson (2014), la technique de l’externalisation ne met en cause que le problème. Elle peut donner une nouvelle direction à l’intervention psychologique, par exemple l’analyse de l’histoire du trouble, de ses lignes directrices et de ses effets. Par ailleurs, l’intervention suppose de regarder et d’explorer la personne elle-même, c’est-à-dire l’histoire antérieure à l’AM et, là encore, ses lignes d’action et ses effets (Robbins et Pehrsson, 2014). On peut donc conclure que l’externalisation du problème ouvre deux voies thérapeutiques : explorer l’influence du problème sur la vie de la personne et découvrir la vie de la personne sans l’influence du problème, cette seconde voie pouvant conduire au développement de récits alternatifs (Torres et Guerra, 2002).

L’approche thérapeutique narrative permet d’identifier diverses situations pour mieux comprendre les comportements et les pensées qui ont conduit à l’AM, tout en permettant à la personne suivie de repérer des moments cruciaux de son parcours de vie (Chimpén-López et Muñoz, 2021). Le processus narratif fera émerger des histoires que la personne elle-même a pu oublier mais qui, comme l’indique White (2012), constituent des points cruciaux pour le traitement. Selon Adler et ses collègues (2007), l’écriture en contexte thérapeutique est très bénéfique. L’écriture narrative est corrélée au bien-être, à la cohérence et à la souplesse : raconter une situation précise, par exemple les changements du corps, permet à la personne jeune de se connaître en dehors de la maladie, en interprétant et en intégrant positivement les événements de vie (Adler et al., 2007). L’écriture peut ouvrir aux jeunes atteints d’AM une nouvelle perspective d’espoir dans la vie (Robbins et Pehrsson, 2014).

Une technique thérapeutique liée à la TN est la poésie, utile pour écrire et identifier les thèmes à aborder tout au long du traitement (Robbins et Pehrsson, 2014). Compte tenu des caractéristiques de l’AM, comme le sentiment d’inaccomplissement et l’isolement, la littérature confirme que la poésie aide à surmonter ces aspects en améliorant la capacité d’expression et d’affirmation de soi des personnes (Robbins et Pehrsson, 2014). La poésie est donc considérée comme un récit, puisqu’elle permet elle aussi de traiter la connaissance de l’histoire de la personne et offre des pistes thérapeutiques d’intervention et d’exploration (Robbins et Pehrsson, 2014).

La TN comporte trois phases fondamentales : la déconstruction (situer le problème hors de la personne jeune par la technique de l’externalisation) ; la reconstruction (construction de nouvelles interprétations et significations du problème, qui conduit au développement de récits alternatifs) ; et la consolidation (période au cours de laquelle l’adolescente ou l’adolescent reconnaît être plus que son problème et obtient des résultats marquants, c’est-à-dire des moments d’exception, à distance du problème ; Chimpén-López et Muñoz, 2021 ; Torres et Guerra, 2002). Comme indiqué plus haut, les conversations d’externalisation sont largement utilisées ; elles sont déterminantes pour transformer le récit dominant et entrer ainsi dans la deuxième phase (White, 2012). Selon Torres et Guerra (2002), tout changement obtenu à l’étape de la déconstruction doit être pris en compte, car il peut amorcer un nouveau récit à l’approche de la phase de consolidation.

Tout au long du processus psychothérapeutique, il est possible de saisir les grandes lignes de la vie de la personne suivie, sur lesquelles on peut travailler à travers les récits (White, 2012). Selon White (2012), fonder une intervention sur la TN conduit aux aspects culturels dans lesquels le problème se maintient. La ou le psychologue qui adopte une approche narrative ne stigmatise pas l’AM, mais cherche à comprendre ce que ce trouble signifie pour la personne et comment il influe sur sa vie (Lock et al., 2014).

Plusieurs aspects doivent être abordés dans l’intervention psychologique en TN : l’idéal de minceur, l’insatisfaction corporelle, le perfectionnisme et les conflits familiaux (Fairburn et al., 2009). Avant cette approche centrée sur le contenu, il est toutefois urgent d’établir une relation thérapeutique dans laquelle la ou le psychologue puisse offrir un environnement sûr et une vision plus réaliste (Treasure et Schmidt, 2013). L’accent essentiel porte alors sur la patience, l’affection, l’empathie et la confiance (Araújo, 2012). La recherche de Hall et al. (2012) mentionne des principes pratiques pour le lien thérapeutique, dans lesquels la ou le psychologue joue un rôle de facilitation, adoptant une perspective non confrontante, ce qui est essentiel avec des jeunes souffrant d’AM, car leurs résistances à l’interaction et à l’adhésion au traitement sont fortes. La relation entre psychologue et personne suivie est un processus co-construit, dans lequel la ou le psychologue explore des questions et des dimensions inconnues (Torres et Guerra, 2002).

L’objectif premier du processus d’intervention psychologique est la réduction des restrictions alimentaires et des activités physiques intenses ; l’ajustement de la perception du corps ; la modification des croyances et des comportements inadaptés liés à l’apparence et à la nourriture ; l’amélioration du fonctionnement interpersonnel et social et de l’estime de soi (Claudino et Zanella, 2005). Dans ce raisonnement, Almeida et al. (2018) insistent sur l’importance d’aborder deux processus essentiels chez les jeunes atteints d’AM : l’estime de soi (dimension de valeur du soi, nettement basse) et le concept de soi (l’image de soi, fortement abîmée en présence du trouble, en raison des comparaisons sociales). Le travail psychothérapeutique aborde ces dynamiques émotionnelles et d’autres symptômes, comme l’anxiété, la dépression et le sentiment d’incapacité (Rezende, 2011), qui peuvent être transformés en récits alternatifs plus positifs. Outre ces aspects intrinsèques, la reprise de poids est cruciale dans le traitement de l’AM, car cette dimension physique améliore les dimensions émotionnelles et la santé générale (Marchili et al., 2016).

Chez les personnes qui présentent un déficit de connaissance de soi, la psychothérapie peut aider à se découvrir – désirs, projets de vie, sentiments –, ce qui avait été interrompu à l’apparition du trouble et peut être redéfini (Morgan et al., 2002).

Traiter les personnes atteintes d’AM est très difficile, puisqu’il s’agit d’un trouble égosyntonique : la personne ne souhaite pas modifier son poids (Duchesne et Costa, 2018). Le début de l’intervention peut donc être tardif, faute de conscience de la gravité du tableau clinique (Mitchel et Crow, 2006). C’est une raison fondamentale d’éclairer ce sujet dans la communauté scientifique et de discuter d’approches nouvelles et innovantes (comme la thérapie narrative) pour aborder ce problème psychologique. Selon Mitchel et Crow (2006), un délai considérable sépare l’identification des symptômes, la demande d’aide et le début d’une intervention pluridisciplinaire. Dans la même ligne, d’autres points d’alerte essentiels sont le taux élevé d’abandon du traitement et les rechutes répétées, qui peuvent conduire, à l’extrême, à la mort (Satir et al., 2011).

La guérison de l’AM demande beaucoup de temps et est difficile à accepter, car elle implique de reprendre du poids, ce qui effraie la personne en raison de ses croyances rigides sur la nourriture et l’image du corps (Morgan et al., 2002). Selon la gravité du trouble, il existe différents niveaux de traitement, du domicile à l’hospitalisation (Satir et al., 2011), variables d’une personne à l’autre.

Des réflexions positives et préventives sur l’AM devraient être l’objectif principal des psychothérapeutes, du travail social, de la médecine et du personnel infirmier. Promouvoir des activités physiques sans lien avec l’apparence du corps, créer un environnement social et familial sûr, une acceptation saine et la validation des expériences : tout cela contribue à une image du corps positive (Piran, 2015).

4. Discussion

Les temps ont changé, et le fait d’être considéré comme gros est devenu la cible d’un regard négatif, mettant fin à l’époque où « gros, c’est beau ». Au fil des années, les canons de beauté ont évolué, et ce qui était auparavant jugé acceptable est désormais qualifié de « laid », de « maladie » et de « honte », ce qui fait de la minceur un but à atteindre. Dans l’AM, l’accent est mis sur l’adolescence, présentée comme une étape troublée de la vie où les personnes commencent leur processus de connaissance de soi, traversent des changements biopsychologiques et nouent des relations indépendantes de leurs parents. À cette période, les interactions entre pairs se mettent en place : il s’agit de « tout faire pour être accepté » et d’« être considéré comme cool ». En particulier, il est courant que les filles suivent les tendances de la mode et les corps standardisés, et abîment leur image d’elles-mêmes simplement parce qu’elles n’ont pas ce que transmettent les réseaux sociaux. Des variables comme la réussite économique, le bonheur et le pouvoir de séduction sont associées à la minceur et à la visibilité. Les jeunes qui suivent ce raisonnement n’éprouvent aucune satisfaction de soi, adoptent des régimes stricts et croient que c’est la seule façon de trouver leur place dans la société.

Au vu de la période historique actuelle, il est impossible de ne pas évoquer la pandémie. Selon Walsh et McNicholas (2020), les jeunes atteints d’AM ont rencontré plusieurs obstacles pendant la COVID-19, notamment l’impossibilité d’« échapper » au contrôle parental pendant les repas et de sortir de chez soi pour faire de l’exercice. Des avantages ont toutefois été ressentis, comme l’isolement à la maison et une moindre comparaison sociale (Walsh et McNicholas, 2020).

Aujourd’hui, une idée en plein essor est celle d’une mode inclusive. Les tendances de la mode sont promues selon la norme esthétique actuelle, principalement par des mannequins minces. Cela suscite d’emblée chez les jeunes le désir de devenir semblables et, inévitablement, de s’habiller de la même façon. Les personnes qui ne portent pas ces vêtements ne sont pas à la mode, non seulement sur le plan vestimentaire mais aussi sur le plan social, puisqu’elles sont exclues d’une société fondée sur l’image (Busch, 2018). Être « dans la mode » ou « hors de la mode » implique donc inclusion et exclusion. Faire la différence commence par les stylistes, qui jouent un rôle fondamental dans cette construction, puisqu’il leur revient de développer un travail durable qui ne repose pas uniquement sur des silhouettes minces (Busch, 2018) mais inclue toutes les silhouettes. La TN joue aussi un rôle crucial dans cette dimension, puisqu’elle entretient des perspectives différentes sur ce que les personnes suivies voient comme leur problème principal, en leur faisant comprendre qu’il existe d’autres buts essentiels dans leur vie et en créant des récits alternatifs par la transformation des récits dominants (White, 2012).

Un autre sujet important est la connaissance de soi. Comme on l’a vu tout au long de ce travail, les personnes atteintes d’AM ne se connaissent pas suffisamment pour orienter leur vie de manière positive et constructive : elles se dévalorisent au quotidien et déforment complètement la réalité. Il est donc crucial de souligner l’importance de la connaissance de soi. En outre, la TN défend l’idée que la personne elle-même est celle qui comprend le mieux sa situation, et qu’elle est donc l’élément moteur du traitement de ce trouble (Lock et al., 2014).