Introduction

La psychose désigne un état mental marqué par des perceptions déformées de la réalité, notamment des hallucinations, des délires et une pensée désorganisée. Historiquement, ces expériences ont été considérées comme incompatibles avec une psychothérapie orientée vers la prise de conscience, ce qui a conduit à s’en remettre aux interventions pharmacologiques (Alanen, 2009 ; Maj et al., 2021). Si les neuroleptiques peuvent réduire l’intensité des expériences susceptibles d’être diagnostiquées comme psychotiques, les résultats à long terme restent souvent insatisfaisants, avec une détresse persistante, un retrait social et un engagement limité dans le traitement (Maj et al., 2021).

Au cours des dernières décennies, la conviction selon laquelle la psychose ne pourrait pas être traitée par des approches psychothérapeutiques a été contestée de plusieurs côtés. Une première trajectoire tient au volume considérable de recherches sur la thérapie cognitivo-comportementale de la psychose (TCCp) (Bighelli et al., 2018), centrée sur la conceptualisation collaborative du problème, l’examen des schémas mentaux et comportementaux peu aidants et le développement de stratégies d’adaptation plus ajustées (Bighelli et al., 2018 ; Morrison & Wood, 2023). Un autre développement vient de la thérapie familiale (Heatherington & Johnson, 2019) et des approches humanistes (Alanen, 2009), qui plaident pour des soins relationnels et sensibles au contexte.

L’approche du dialogue ouvert (DO) est un exemple de cette seconde trajectoire. Développé progressivement à l’hôpital de Keropudas, en Laponie occidentale finlandaise, au cours des années 1980 et 1990, le DO est apparu comme une approche orientée vers le réseau social, qui privilégie la réponse immédiate, un filtrage diagnostique minimal et la continuité des soins (Seikkula et al., 2011). Dans le DO, les thérapeutes adoptent une posture de non-expert, en prêtant une attention étroite au langage et aux significations des personnes qui recourent aux services, au moyen de questions ouvertes ou circulaires qui explorent la façon dont chaque personne perçoit les pensées, les sentiments et les comportements des autres et s’y rapporte. Ces thérapeutes recourent aussi à des réponses réflexives qui reflètent ou paraphrasent ce qui a été dit. Plutôt que de chercher à corriger ou à recadrer les expériences, le DO met l’accent sur la co-construction d’une compréhension partagée, qui peut servir à ajuster le traitement au cas par cas.

Malgré certains traits communs avec la TCCp (une posture normalisante, un engagement collaboratif et une curiosité envers les expériences inhabituelles, par exemple ; Menon et al., 2017), le DO s’en écarte par sa philosophie et sa pratique thérapeutiques. Contrairement à la TCCp, le DO évite les techniques structurées et les interprétations guidées par la théorie, y compris l’accent éducatif mis sur la conceptualisation des mécanismes psychologiques de la psychose. Le dialogue lui-même devient au contraire le principal outil thérapeutique, les thérapeutes s’accordant à ce qu’amènent la personne suivie et les membres de son réseau social (Seikkula, 2011). Quelle que soit la composition de la séance, la tâche centrale du thérapeute est de s’engager dans les thèmes introduits par les personnes présentes, d’écouter activement, de réfléchir ouvertement et d’aider à co-créer un espace dialogique où quelque chose de nouveau peut émerger (Arnkil, 2019).

Le DO est associé à un meilleur fonctionnement social et à un moindre recours aux services par rapport aux soins standard (Bergström et al., 2018 ; Bouchery et al., 2019). D’abord compris sous l’angle du constructionnisme social, où le changement naît de significations co-créées (Seikkula & Olson, 2003), le DO s’appuie de plus en plus sur une compréhension incarnée et intersubjective du changement. Dans ce cadre, on peut comprendre que le changement thérapeutique émerge de l’expérience d’une écoute véritable et d’une réponse reçue dans le dialogue, ce qui permet de rétablir des relations dialogiques et de restaurer le sentiment d’agentivité des personnes qui y prennent part (Seikkula, 2011).

Malgré des modèles théoriques convaincants, on ne sait toujours pas si, et comment, le dialogisme lui-même fonctionne comme un mécanisme de changement thérapeutique dans le traitement de la psychose, en particulier dans les rencontres en tête-à-tête, fréquentes dans la pratique clinique, puisque les personnes ayant reçu un diagnostic de psychose peuvent refuser l’implication de leur réseau social. La présente étude comble cette lacune en analysant la manière dont des expériences interprétées comme psychotiques sont abordées au cours d’une séance de psychothérapie avec un jeune adulte peu engagé dans le traitement standard, qui a refusé la participation des membres de sa famille. L’étude explore la dynamique en temps réel de l’interaction thérapeutique, en s’intéressant à la façon dont les moments dialogiques s’amorcent, se maintiennent ou se rompent. Une attention particulière est accordée à l’usage que fait le thérapeute des questions ouvertes, de l’écoute réflexive et d’une posture de non-savoir, et à la manière dont ces pratiques contribuent au récit que la personne fait d’expériences couramment considérées comme psychotiques.

Méthode

Le cas

Les données de cette étude proviennent d’une séance unique de psychothérapie, au début du traitement d’une personne appelée Jack. Jack est un homme de moins de 30 ans qui a vécu un premier épisode psychotique environ un an avant la séance. Il a développé la conviction inébranlable qu’un ancien ami voulait lui nuire, alors qu’il ne l’avait pas vu depuis des années. Il s’est mis à entendre la voix de cette personne faire des commentaires désobligeants et à croire qu’elle pouvait l’observer à distance.

Peu avant son hospitalisation, Jack a cru avoir été drogué par cette personne, ce qui l’a amené à penser qu’il avait fait du mal à une connaissance, un événement que la victime supposée a fermement démenti. Jack avait des antécédents de consommation de substances, et l’incident, ainsi que les souvenirs qui s’y rattachaient, a été interprété comme une psychose induite par les drogues. Avec le temps, il a développé d’autres idées paranoïdes, croyant que ses amis et sa famille conspiraient contre lui et que leurs démentis visaient à l’embrouiller ou à le manipuler à cause de ce qu’il croyait avoir fait.

Jack a bénéficié d’un suivi ambulatoire continu et d’hospitalisations périodiques, avec un diagnostic provisoire de psychose non affective non spécifiée. Sa « conscience de la maladie » a toujours été jugée faible, et il ne pense pas avoir une psychose. Plusieurs neuroleptiques lui ont été prescrits, avec une réponse minime. Lors de la dernière hospitalisation, on a soupçonné un trouble du spectre de la schizophrénie, et il a été décidé de réévaluer ce diagnostic au cours d’un suivi plus long.

Malgré une psychoéducation régulière sur la psychose et la consommation de substances, on a conclu que la conscience de la maladie et l’engagement de Jack ne s’étaient pas améliorés. Il a donc été adressé à un psychologue pour une thérapie et une évaluation complémentaire. Le psychologue (l’auteur) avait déjà rencontré Jack à quelques reprises, seul et avec l’équipe de soins, mais le processus de psychothérapie formel n’avait pas commencé en raison de la récente hospitalisation de Jack. La séance analysée ici est la première après sa sortie ; elle portait sur l’exploration du point de vue de Jack quant à la suite à donner au traitement.

La psychothérapie de Jack était l’une des psychothérapies de formation intégrative du psychologue. Au moment de la séance, le thérapeute avait suivi plus de trois ans de formation formelle en psychothérapie intégrative, une formation qui met l’accent sur les facteurs thérapeutiques communs et adapte des éléments issus de différents modèles. Il avait en outre accumulé auparavant plus de dix ans d’expérience clinique dans le traitement de la psychose au sein de services fondés sur le DO, en tant que psychologue clinicien diplômé à l’hôpital de Keropudas.

Analyse

La séance analysée était une rencontre de psychothérapie individuelle de 45 minutes, enregistrée en vidéo et transcrite mot à mot. Pour les besoins de la publication, les extraits de transcription pertinents ont été traduits du finnois vers l’anglais. Les extraits suivent des conventions simplifiées pour plus de clarté, notamment l’identification des locuteurs (T pour le thérapeute, P pour le patient) et la description narrative des traits paralinguistiques notables lorsque c’est pertinent.

L’étude reposant sur une seule séance avec un seul participant, l’approche analytique était avant tout descriptive et exploratoire, avec l’objectif de rester au plus près du matériau empirique et de retracer la façon dont les séquences interactionnelles se sont déroulées au fil de la rencontre.

Les segments dialogiques et monologiques ont d’abord été repérés au moyen de critères adaptés de l’échelle d’adhésion au DO (OD Adherence Scale ; Lotmore et al., 2023). Les séquences dialogiques désignaient les moments où le thérapeute s’engageait dans les thèmes de Jack par l’écoute réflexive, la répétition et les questions ouvertes ou circulaires, en maintenant une posture collaborative sans imposer de nouveaux thèmes. Les segments monologiques comprenaient les changements de cap menés par le thérapeute, comme les questions visant à obtenir des informations, l’introduction de nouveaux thèmes ou d’interprétations, et l’orientation de l’interaction dans une direction plus directive.

L’analyse des séquences a ensuite été éclairée par l’analyse conversationnelle (AC), une méthode qualitative centrée sur la structure de l’interaction verbale (Peräkylä, 2019). L’analyse a porté sur la construction des tours de parole, l’organisation séquentielle, le développement des thèmes et le positionnement épistémique (c’est-à-dire qui est traité comme sachant quoi), afin d’examiner comment l’engagement dialogique s’accomplissait, se rompait et se rétablissait dans l’interaction au fil de la séance.

Il faut noter que, compte tenu de la nature exploratoire et descriptive du devis de cas unique, l’analyse n’a pas suivi une démarche d’AC strictement inductive. Les concepts dialogiques ont plutôt été employés de manière heuristique, comme outils de sensibilisation orientant l’attention analytique vers les passages entre des modes d’interaction plus dialogiques et plus monologiques. Ces concepts ne constituaient pas une grille de codage distincte, mais un vocabulaire descriptif servant à organiser les résultats.

La fiabilité de l’analyse a été soutenue par la consultation d’un groupe de supervision, composé de trois psychothérapeutes en formation et de la personne qui les supervisait. Après avoir été informé des objectifs de l’étude, le groupe a visionné l’enregistrement de la séance et partagé des réflexions ouvertes, indépendamment des interprétations de l’auteur.

Considérations éthiques

Avant la séance, Jack a donné par écrit son consentement éclairé à l’enregistrement des séances de psychothérapie à des fins de supervision de formation. Il a également consenti à l’utilisation d’éléments de ces enregistrements dans un mémoire de formation en psychothérapie intégrative de l’auteur et dans des publications scientifiques. Avant la séance, la présidence et le secrétariat du comité d’éthique de l’université de Jyväskylä ont examiné le plan de l’étude et conclu qu’elle ne nécessitait pas d’examen éthique au regard des lignes directrices du Conseil consultatif finlandais pour l’intégrité de la recherche (TENK) (avis sur la nécessité d’un examen éthique : 583/13.00.04.00/2025). Jack a lu le manuscrit et a eu la possibilité de le commenter, de demander des modifications ou de refuser sa publication. Après lecture et commentaires du manuscrit, son consentement écrit et éclairé à la publication a été obtenu.

Résultats

Au début de la séance, Jack déclare avoir décidé d’arrêter son traitement psychiatrique. Il explique que c’est son intention depuis un certain temps et ajoute que sa famille a elle aussi exprimé sa déception, estimant que le traitement n’a pas apporté le soutien espéré. Le thérapeute répond par une question circulaire, en invitant Jack à réfléchir au type d’aide que, selon lui, sa famille attendait (extrait 1, ligne 1).

Extrait 1

1 T : Qu’est-ce que c’était… Ou pour quoi ils espéraient que ça aiderait ? Comment vous le comprenez ?

2 P : Enfin… Il y a un peu une différence entre ce que je pense qu’ils pensent vraiment et ce qu’ils disent…

3 T : Mm… D’accord… Et c’est quel genre de différence ?

4 P : Je sais pas exactement ce que c’est… Genre… Pourquoi ils voudraient que je sois ici. Genre… J’arrive pas vraiment à l’expliquer…

5 T : Mm… Vous ne savez pas trop pourquoi ils voudraient que vous soyez ici.

6 P : Ouais… Ou genre… Je sais pas…

7 T : Vous disiez qu’ils avaient déjà exprimé que c’était important que vous veniez ici… Comment ils le justifiaient ?

8 P : Ben… genre que je me suis un peu… Un peu éloigné de la réalité… Mais il y a beaucoup d’avis…

9 T : Et vous, quel est votre avis là-dessus en ce moment ?

10 P : J’ai pas changé d’avis…

12 T : Mm… Qu’est-ce que vous pensez du fait qu’ils aient pensé que vous vous étiez éloigné de la réalité d’une certaine façon ?

13 P : Ben… Je crois pas qu’ils le pensent vraiment… Ou peut-être à un certain niveau, mais ils n’ont pas été honnêtes là-dessus.

La question circulaire ouvre la première séquence dialogique de la séance. La réponse initiale de Jack peut être vue comme le reflet d’un schéma de pensée interprété comme psychotique : il exprime des doutes sur les véritables motivations et la sincérité de sa famille, ce qui rend aussi la question difficile à aborder de front (extrait 1, lignes 2 et 13).

Le thérapeute répond à cette hésitation en reprenant les mots de Jack (extrait 1, ligne 5) et en poursuivant avec des questions ouvertes et circulaires (extrait 1, ligne 7). Cette stratégie interactionnelle commence à encourager Jack à en dire davantage sur ce qu’il vit. Il raconte par exemple combien il est éprouvant, sur le plan émotionnel, de ne pas pouvoir faire confiance à ses proches, et explique comment cela affecte sa vie quotidienne. Il ajoute que ses propres actes ont eux aussi contribué à sa détresse.

Le thérapeute lui demande alors de préciser ce qu’il entend par là, et Jack commence à parler plus explicitement de ses expériences personnelles, comme le montre l’extrait 2.

Extrait 2

1 T : Si on ouvre un peu ça… Qu’est-ce que vous voulez dire par vos propres actes ?

2 P : La façon dont j’ai commencé à éviter le problème… Et… À un moment j’ai essayé de me le justifier, comme si c’était acceptable d’une certaine manière.

3 T : À quoi vous faites référence, exactement ?

4 P : Au fait que je lui ai fait du mal.

5 T : Ah, je vois… Qu’est-ce que vous voulez dire quand vous dites que vous avez essayé de le justifier ?

6 P : Ben… À un moment… Genre sans doute quelques mois après que c’est arrivé, j’ai écrit certains des trucs les plus horribles là-dessus dans mon téléphone parce que j’étais tellement brisé… J’essayais de garder le contrôle de la situation d’une manière ou d’une autre, ou juste une connerie pathétique…

7 T : Donc vous avez écrit ça dans votre téléphone pour… Genre pour vous-même ?

8 P : Ouais… Et le truc c’est que des gens peuvent accéder à ce téléphone… C’est pour ça que je vais mourir.

9 T : … Donc vous avez peur de mourir ?

10 P : Ouais. Ça vient juste avec un temps de retard.

11 T : … Ah… Vous disiez qu’ils ont eu accès à votre téléphone… Mais… Alors pourquoi ça voudrait dire que vous allez mourir ?

12 P : … Mes proches supportent pas de me regarder. (baisse la tête, s’émeut)

13 T : … Vos proches ne supportent pas de vous regarder ?

14 P : … Parce que c’était tellement horrible ce que j’ai écrit dans ce téléphone…

15 T : Mm… Donc vous pensez que vos proches l’ont vu aussi… Est-ce que quelqu’un de proche vous l’a dit ?

16 P : Pas directement.

Le thérapeute continue de reprendre et de refléter les énoncés de Jack tout en cherchant à clarifier davantage ses expériences. Tout au long de cet échange, il maintient une posture de non-savoir, qui laisse Jack définir le sens de ses expériences dans ses propres termes. Lorsque les propos de Jack comportent des contenus qui pourraient être interprétés cliniquement comme délirants, le thérapeute ne pathologise pas et n’impose pas de cadre diagnostique. Il formule au contraire des questions qui invitent à l’élaboration (extrait 2, ligne 5).

Cette approche permet à Jack de développer son récit (extrait 2, ligne 6). Il commence à décrire son impression que ses proches ne supportent pas de le regarder à cause de ce qu’il a écrit dans son téléphone. À ce stade de la conversation émergent des thèmes qui peuvent avoir une portée thérapeutique, en particulier ceux qui touchent au sentiment de honte et à l’estime de soi de Jack. Le thérapeute tente d’approfondir l’exploration de ces thèmes. Cette tentative entraîne toutefois une brève rupture du flux dialogique, car le thérapeute introduit la supposition que Jack s’inquiète que d’autres aient lu ce qu’il a écrit dans son téléphone (extrait 3, ligne 1).

Extrait 3

1 T : Donc vous disiez que vous avez écrit quelque chose de terrible et que vous avez peur que d’autres l’aient vu ?

2 P : J’en suis sûr.

3 T : Donc vous n’avez pas seulement peur, vous en êtes sûr… Est-ce qu’il y a quelque chose que vous voudriez dire sur ce que vous avez écrit ?

4 P : J’ai pas envie de le dire.

5 T : Ah d’accord… Mais vous disiez que c’était quelque chose d’horrible et vous avez décrit que vous vouliez reprendre le contrôle de la situation parce que vous étiez tellement brisé.

6 P : Ouais… J’essayais d’une certaine façon de. Genre… D’ancrer l’événement dans mon identité ou un truc comme ça. Je sais même pas ce qui m’a pris, putain… Enfin… Ces gens-là (amis et famille) ont toutes les raisons de penser que je suis juste une merde ambulante.

7 T : … Ils pensent que vous êtes une merde ambulante ?

8 P : Oui.

9 T : … Et vous, vous en pensez quoi ?

10 P : J’ai des traits vraiment pourris, mais je crois pas être quelqu’un de mauvais au fond.

Cette supposition, apparemment mineure, fait passer l’interaction d’une posture de non-savoir et d’ouverture à une position plus interprétative et directive, ce que montre aussi la correction apportée par Jack au thérapeute lorsqu’il dit en être sûr (extrait 3, ligne 2). Bien qu’il réagisse rapidement, le thérapeute enchaîne avec une question factuelle (extrait 3, ligne 3), qui prolonge le moment non dialogique. Au cours de cette brève séquence, l’interaction est davantage menée par le thérapeute, et la voix de Jack s’efface momentanément.

Le thérapeute s’efforce ensuite de rétablir l’engagement dialogique en revenant à une posture réflexive et validante (extrait 3, ligne 5). En résumant ce que Jack a dit plus tôt et en vérifiant sa compréhension, il contribue à restaurer les conditions d’une élaboration mutuelle du sens. Cette formulation, plutôt que d’avancer une nouvelle interprétation, reflète les propres mots de Jack et l’invite à développer.

Jack répond en précisant et en approfondissant son récit (extrait 3, ligne 6). Il décrit comment il a tenté d’intégrer un événement difficile à son identité, en exprimant un jugement sévère envers lui-même : les autres le perçoivent sans doute comme « une merde ambulante ». Le thérapeute le lui reflète sur un ton neutre et lui demande ce que lui-même en pense. Ce tour de parole ouvre un espace pour un positionnement de soi plus réflexif. Jack reconnaît avoir des « traits pourris », mais affirme aussi qu’il ne se considère pas comme foncièrement mauvais. Le thérapeute tente d’approfondir la conversation en lui demandant quels aspects de lui-même il n’aime pas. Jack répond qu’il aimerait être plus courageux, ce qui s’est manifesté dans une situation où il a entendu, dans son appartement, des voix dénigrantes commenter ses actes. Le thérapeute enchaîne en lui demandant ce qu’il aurait voulu faire à ce moment-là, et Jack répond qu’il aurait voulu les affronter, mais qu’il n’a pas osé. Le thérapeute pose alors une question ouverte sur ce dont il avait peur exactement (extrait 4, ligne 1), et Jack répond qu’il craignait une violence physique avec son ancien ami, parce que les voix paraissaient très menaçantes (extrait 4, ligne 2).

Extrait 4

1 T : Qu’est-ce qui… Ou est-ce que vous vous souvenez de ce dont vous aviez peur à ce moment-là ?

2 P : Ben, je voulais juste pas que ça tourne à la bagarre…

3 T : Vous aviez peur que ça tourne à la bagarre… C’est le ton des cris qui vous a fait ressentir ça à ce moment-là ?

4 P : Ouais, c’est ça.

5 T : D’accord… Alors comment c’était ? Il n’habitait pas vraiment là. C’est bien ça ?

6 P : Non… C’est son ami qui habitait là.

7 T : Est-ce que vous connaissiez cet ami… Ou la personne qui habitait là ?

8 P : Non.

9 T : Mais vous saviez que c’était son ami.

10 P : Oui…

11 T : Il n’a crié qu’une fois. Ou plus d’une fois ?

12 P : Plus d’une fois.

13 T : D’accord… Et vous viviez seul ?

14 P : Non. C’était chez mes parents.

15 T : Ah, je pensais que vous viviez seul, mais c’était chez vos parents.

16 P : Ouais. Mes parents étaient pas à la maison…

17 T : Ah, ils n’étaient pas à la maison, donc ils ne l’ont pas entendu ?

18 P : Non.

19 T : Vous leur en avez parlé ?

20 P : Non… J’en ai parlé à mes amis.

21 T : Ah. D’accord… Comment ça se fait que vous n’en ayez pas parlé à vos parents ?

22 P : J’avais juste trop honte…

23 T : … Vous aviez honte ?

24 P : Oui… À cause de cette situation, et des choses qu’ils criaient.

À ce moment, le dialogue bascule de nouveau dans une phase plus monologique, le thérapeute commençant à se concentrer davantage sur la clarification de la situation de vie de Jack à l’époque (extrait 4, ligne 5). On le voit au fait que les réponses de Jack raccourcissent (extrait 4, ligne 8) et que le thérapeute se met à poser davantage de questions fermées (extrait 4, ligne 9).

Le flux dialogique revient progressivement lorsque le thérapeute passe à des questions plus ouvertes et adopte une posture plus curieuse et étonnée, ce qui encourage Jack à se livrer de nouveau davantage, comme le montre l’extrait 5.

Extrait 5

1 T : Au fait, c’était comment, la situation ? Vous étiez seul à la maison et ?

2 P : Ouais. Des amis allaient venir. Et j’ai remarqué que… En bas, quand ça (la voix) a commencé. Ça s’est mis à réagir à ce qui se passait sur mon téléphone. Il y a d’abord eu des gloussements, et puis j’ai envoyé un message à une certaine personne et ils se sont mis à se moquer de moi…

3 T : Ah d’accord… Donc vous avez envoyé un message et les rires sont venus en quelque sorte de là.

4 P : Ouais.

5 T : C’était quelque chose de dénigrant ou…

6 P : … Ouais, c’était du harcèlement.

7 T : Du harcèlement. Et vous disiez que vos amis allaient venir et.

8 P : Ouais. C’était aussi une des raisons pour lesquelles je voulais pas, genre… Ça m’a fait me demander… Genre si c’était juste dans ma tête. Genre… Est-ce que j’avais perdu la boule ?

11 T : Mm… Vous avez pensé que vous aviez peut-être perdu la boule ?

12 P : Ouais… J’y ai pensé longtemps… À savoir si j’étais devenu fou.

13 T : Qu’est-ce qui vous a fait penser, à ce moment-là, que vous aviez perdu la boule ?

14 P : Je sais pas… Ça paraissait tellement irréel.

15 T : Comme si les voix réagissaient à votre téléphone et… Est-ce que vous l’entendiez clairement ?

16 P : Complètement clairement.

Après une longue période où il partage des expériences interprétées comme psychotiques, Jack commence à adopter une position de soi plus réflexive. Il se rappelle s’être demandé, à l’époque, s’il n’était pas « devenu fou », tant ces expériences paraissaient improbables (extrait 5, ligne 8). Le thérapeute continue de soutenir cette méta-perspective naissante en proposant des questions de relance ouvertes (extrait 5, ligne 13). Jack se met alors à reconsidérer des suppositions antérieures, comme la croyance que sa famille ou ses amis lui voulaient du mal, et commence à envisager qu’ils ne savaient tout simplement pas comment réagir. Il commence aussi à explorer ses expériences sous différents angles, comme l’illustre l’extrait 6.

Extrait 6

1 P : Ce que je me disais, c’est que j’avais fait une psychose induite par une substance… C’est ce que je pensais que c’était.

2 T : Ah, d’accord… Donc vous l’avez vous-même interprété comme une psychose induite par une substance ?

3 P : Oui, enfin… C’est ce que je me suis dit.

4 T : Est-ce que vous aviez déjà eu des expériences semblables avec des drogues ?

5 P : Pas aussi intenses, loin de là… Un certain degré de parano, bien sûr, mais c’est en fait… En fait assez normal avec ça.

6 T : Donc pas aussi intense que ça ?

7 P : Oui, et sinon je… Je me suis toujours considéré comme assez solide mentalement… (soupire) Genre avec ces drogues par exemple je… J’avais jamais eu d’expériences effrayantes avant ça…

8 T : Ah… donc avant, les expériences avaient été plus légères, en quelque sorte… Et vous vous considériez comme psychologiquement solide ?

9 P : Ouais, ou disons que j’ai jamais pensé genre… Genre que je ferais une psychose… Enfin. Mon mode de vie était sous contrôle, par ailleurs.

10 T : Donc c’était difficile de croire que… Et vous n’aviez jamais eu ce genre d’expériences effrayantes ou déroutantes avant, et j’ai l’impression que vous avez été plutôt seul avec ces expériences, et je trouve que c’est ça, le drame.

11 P : Ouais.

Alors que, dans les moments précédents (par exemple, extraits 2 à 4), Jack racontait ses expériences avec une forte immédiateté émotionnelle et d’un point de vue immergé, à la première personne, il commence ici à replacer l’épisode dans un cadre explicatif plus large (extrait 6, ligne 1).

Le thérapeute ne conteste ni ne confirme cette lecture, mais suit l’élaboration de sens de Jack en proposant des questions ouvertes, validantes et clarifiantes (extrait 6, lignes 2 et 4). Au fil du dialogue, Jack compare cette expérience à des réactions antérieures aux drogues, plus familières et moins intenses (extrait 6, ligne 5), et situe ainsi l’épisode actuel comme qualitativement différent.

À la ligne 7, Jack introduit un récit de résilience psychologique, en soulignant qu’il se croyait auparavant « solide mentalement », notamment en matière de consommation de drogues. Cela introduit une rupture dans le récit de soi : le Jack qui avait confiance en sa stabilité mentale est désormais confronté à une expérience qui contredit cette croyance. Le thérapeute soutient ce processus réflexif en reprenant les mots de Jack à la ligne 8. Jack répond d’un ton triste qu’il n’aurait jamais pensé faire une psychose, soulignant l’écart entre la perception qu’il a de lui-même et la réalité actuelle. Le thérapeute propose alors un reflet chargé d’émotion, dont il souligne la nature subjective par la formule « j’ai l’impression que », une formulation qui laisse à Jack la place d’être en désaccord.

Le reflet du thérapeute met en évidence que le drame ne tient pas seulement au caractère effrayant de l’expérience elle-même, mais aussi à l’isolement dans lequel elle s’est déroulée (extrait 6, ligne 10). Ce reflet n’introduit toutefois pas de nouvelle direction thématique et n’augmente pas la polyphonie de la conversation (extrait 6, ligne 11). Plus généralement, comme l’illustrent aussi les extraits précédents, l’interaction tend, dans la séance étudiée, à prendre la forme d’un entretien plutôt qu’à évoluer vers un dialogue polyphonique où plusieurs perspectives sont ouvertement explorées. On peut l’attribuer à la fois au cadre en tête-à-tête, à l’usage minimal des reflets par le thérapeute et à la réserve de Jack en ce début de traitement. Le climat émotionnel de la séance s’est néanmoins détendu vers la fin, comme le montre l’extrait 7.

Extrait 7

1 T : Tout à l’heure, je vous ai demandé ce que vous voyez comme vos côtés négatifs, et vous avez aussi dit que vous n’êtes pas quelqu’un de mauvais. Alors, qu’est-ce que vous voyez comme vos bons côtés ?

2 P : Je suis vraiment aimant et plein de compassion… Doux… une personne douce, la plupart du temps. Et puis il y a ces mauvais moments.

3 T : Oui, moi aussi je pense… ou du moins j’ai eu l’impression que vous êtes sans doute quelqu’un avec qui il est facile de s’entendre. Genre, même si vous vous sentez loin des gens ou si vous avez du mal à leur faire confiance, vous avez quand même ces personnes autour de vous. Et… Vous pensez que c’est parce que, enfin, je ne sais pas ce que vous en pensez, mais peut-être que ça montre qu’il est facile de s’entendre avec vous.

4 P : Oui, c’est vrai.

5 T : Mais en tout cas, j’ai trouvé important que vous puissiez voir aussi ces côtés-là de vous-même… Mais… Bon… Alors, qu’est-ce qu’on fait ? Au début, vous disiez que vous ne vouliez pas revenir, mais qu’est-ce que vous en pensez maintenant ?

6 P : Ben… Je pense que ce serait peut-être bien de revenir, en fait.

(Prise du rendez-vous suivant)

7 T : Alors, comment vous sentez-vous maintenant qu’on a parlé de tout ça ?

8 P : Un peu plus léger, surtout parce que j’ai enfin pu parler de ce truc que j’ai écrit.

9 T : Ah, donc ce truc que vous avez écrit vous pesait vraiment. Je suis content que vous ayez pu le dire à voix haute, si ça vous occupait l’esprit.

Cette séquence de clôture illustre un moment de réflexion partagée. Après des segments centrés sur la honte, la peur et l’isolement, le thérapeute réoriente désormais Jack vers la reconnaissance de soi, en l’invitant explicitement à une évaluation positive de lui-même (extrait 7, ligne 1). Jack répond par des qualificatifs chargés d’émotion, qui signalent une reconnexion à des traits identitaires valorisés, tout en reconnaissant l’existence de « mauvais moments ».

Le thérapeute introduit ensuite un recadrage relationnel, en relevant qu’il est sans doute facile de s’entendre avec Jack, et s’en sert comme d’une validation indirecte de sa valeur sociale, malgré sa méfiance envers les autres. Le thérapeute évite la surinterprétation en reconnaissant les limites de sa propre compréhension (extrait 7, ligne 3), tout en proposant un reflet valorisant de ce que Jack a dit plus tôt, que Jack confirme dans sa réponse (extrait 7, ligne 4).

Le thérapeute valide ce déplacement (extrait 7, ligne 5), en soulignant l’importance de pouvoir reconnaître à la fois les aspects négatifs et positifs de soi. Il vérifie aussi l’état émotionnel de Jack (extrait 7, ligne 7), en l’invitant à une réflexion affective sur l’ici et maintenant. Jack fait état d’une sensation de légèreté, un indice corporel qu’un soulagement émotionnel s’est produit.

Le thérapeute revient sur une déclaration du début de la séance, où Jack disait ne pas vouloir revenir (extrait 7, ligne 5). La réponse de Jack (extrait 7, ligne 6) montre un changement de position, qui indique une ouverture à la poursuite du dialogue.

Discussion

Cette étude a exploré la séance de psychothérapie d’un jeune adulte dont les expériences peuvent être interprétées comme une psychose, avec un clinicien doté d’une formation professionnelle et universitaire dans les approches dialogiques de la psychose. Au moyen d’une analyse de cas inspirée de l’analyse conversationnelle, portant sur une seule séance de psychothérapie après une hospitalisation, les résultats mettent en lumière la manière dont des mécanismes interactionnels clés soutenant la conversation dialogique (formulations réflexives, questions ouvertes non directives, accordage affectif) peuvent favoriser l’émergence de sens, la régulation émotionnelle et un positionnement de soi plus réflexif, même en une seule séance, avec une personne jusque-là considérée comme ayant une compréhension limitée et des difficultés à s’engager dans le traitement proposé.

L’analyse a révélé plusieurs moments où Jack est passé de récits chargés d’émotion et fragmentés à des réflexions plus intégrées. Ces changements ont été facilités non par la confrontation ou le recadrage théorique, mais par l’usage constant, par le thérapeute, d’un langage non pathologisant, d’une humilité épistémique et d’une validation relationnelle.

Tout au long de la séance, le rythme dialogique a été maintenu par les questions ouvertes du thérapeute, qui témoignaient d’un intérêt pour les expériences de Jack. À l’inverse, les ruptures suivaient souvent des questions fermées ou interprétatives, surtout lorsqu’elles limitaient la possibilité pour Jack de développer. L’usage, par le thérapeute, de questions ouvertes liées au thème en cours, ainsi que de la répétition, du reflet et du résumé, a aidé à rétablir le flux conversationnel et à soutenir l’élaboration d’un sens partagé. Bien que les approches dialogiques mettent l’accent sur des réponses souples et adaptées aux besoins, l’usage constant de ces techniques interactionnelles peut offrir un cadre pratique pour favoriser le dialogue dans des situations cliniques diverses.

Comme l’avaient relevé de précédentes analyses conversationnelles de réunions de réseau en DO (Ong et al., 2021, 2024), les reflets et les répétitions semblaient remplir plusieurs fonctions. Cela traduisait aussi le fait que, si l’idée de dialogisme met l’accent sur la réduction des asymétries de pouvoir et sur l’acceptation inconditionnelle de l’altérité, le thérapeute joue néanmoins un rôle actif en choisissant ce qu’il met en avant, reflète et répète. On l’a vu aussi dans cette séance, à travers l’usage que fait le thérapeute de la répétition, du reflet et des questions ouvertes centrées sur des thèmes et des interprétations compatibles avec un positionnement épistémique plus neutre et une ouverture à des perspectives multiples.

Il est à noter que des pratiques interactionnelles semblables, issues des réunions de réseau du DO, ont paru soutenir une interaction plus égalitaire et un positionnement de soi réflexif, même dans un cadre en tête-à-tête. Malgré ces efforts, la séance manquait toutefois d’une polyphonie nette, et l’interaction glissait souvent vers une forme monologique, proche de l’entretien. Cela suggère qu’il peut être plus difficile de maintenir une posture ouverte et dialogique en thérapie individuelle, où l’absence de voix multiples peut plus facilement conduire à une approche thérapeutique directive. Ces résultats soulignent l’importance d’impliquer un réseau social plus large pour soutenir un processus véritablement dialogique, ce qui peut à son tour faciliter une compréhension partagée et l’élaboration de sens dans les contextes relationnels réels.

Bien que cette étude porte sur un seul cas et que le format en tête-à-tête ait limité la présence de la polyphonie, les résultats éclairent les raisons pour lesquelles les mécanismes interactionnels qui soutiennent le dialogisme peuvent être efficaces sur le plan thérapeutique. Dans la séance analysée, même de légers signes que les croyances de Jack étaient remises en question entraînaient souvent des réponses défensives ou rigides, susceptibles de renforcer un récit interprétable comme psychotique. Cela met en évidence le risque d’une dynamique circulaire, dans laquelle Jack se sent contraint de justifier sans cesse ses expériences. Ces justifications peuvent alors être perçues par les équipes cliniques comme une preuve supplémentaire de « psychose », ce qui entraîne davantage de psychoéducation ou de correction, qui à son tour accroît la frustration de la personne et réduit son engagement.

La capacité à revenir à une posture dialogique après des ruptures souligne l’importance de méthodes sensibles et collaboratives, en particulier pendant les crises aiguës, où des approches plus confrontantes peuvent compromettre l’alliance thérapeutique. La séance montre aussi comment l’engagement dialogique peut ouvrir un espace à des thèmes plus profonds, comme la honte, la faible estime de soi et la vulnérabilité. Si ces thèmes pourraient être abordés dans des modèles thérapeutiques conventionnels, ils risquent de rester inaccessibles lorsque la dynamique circulaire décrite plus haut s’installe. En ce sens, la pratique dialogique ne remplace pas les approches structurées, mais constitue une porte d’entrée essentielle vers un engagement thérapeutique porteur de sens.

Dans l’ensemble, les résultats suggèrent que les pratiques interactionnelles essentielles qui favorisent le dialogue dans le traitement de situations pouvant être diagnostiquées comme des psychoses, conjuguées à l’accent mis sur la relation thérapeutique, à une posture de non-savoir et à la réparation active des ruptures, pourraient ne pas différer sensiblement de celles que l’on trouve dans d’autres approches psychothérapeutiques relationnelles. Reconnaître ces similitudes peut soutenir une mise en œuvre plus large des pratiques d’inspiration dialogique et, ainsi, favoriser une manière plus globale de s’engager avec les personnes et leurs réseaux sociaux dans la clinique quotidienne.

Forces et limites

Cette étude présente plusieurs forces. Elle offre avant tout un exemple écologiquement valide d’une conversation thérapeutique réelle avec une personne qui remplissait les critères diagnostiques d’une psychose sévère, y compris une expression et une évolution des symptômes typiques. Les données éclairent aussi utilement la façon dont un traitement dialogique peut, au moins en partie, se déployer dans un cadre de thérapie en tête-à-tête, au-delà des réunions de réseau du DO plus couramment étudiées. C’est particulièrement pertinent, puisque dans la pratique clinique quotidienne, les personnes suivies peuvent refuser l’implication des membres de leur famille. Construire la confiance et la collaboration en séance individuelle peut préparer le terrain pour impliquer le réseau social plus tard dans le traitement, ce qui a d’ailleurs été le cas avec Jack. En outre, si la littérature sur les approches dialogiques a montré des résultats prometteurs, peu d’études ont examiné de près la manière dont les expériences diagnostiquées comme psychotiques sont effectivement abordées et façonnées dans une interaction dialogique en temps réel.

Cette étude comporte néanmoins plusieurs limites. D’abord, elle repose sur une seule séance de thérapie avec un seul cas, ce qui limite la généralisation des résultats. Une autre limite tient au risque de biais du chercheur. La recherche ayant été menée dans le cadre du mémoire de formation formelle en psychothérapie de l’auteur, celui-ci a été à la fois thérapeute et analyste. Même si ce double rôle a permis en lui-même l’analyse rare d’une séance de psychothérapie ordinaire, avec un participant habituellement difficile à atteindre en recherche, il a probablement aussi influencé les aspects de l’interaction retenus et mis en avant dans l’interprétation. Pour atténuer ce risque, l’enregistrement de la séance a été visionné de manière indépendante par un groupe de supervision, qui s’est globalement accordé sur les principales observations et interprétations de l’analyse.

Pour atténuer ce biais potentiel, l’analyse a privilégié les éléments interactionnels observables dans les extraits, en utilisant les concepts dialogiques comme outils de sensibilisation plutôt que comme une grille de codage figée, guidée par la théorie. Cette démarche s’est appuyée sur l’inclusion de larges extraits de transcription, qui permettent au lectorat d’évaluer lui-même les interprétations. Surtout, Jack a lui-même relu les principaux résultats et conclusions et s’est déclaré d’accord. Un biais de désirabilité sociale reste toutefois possible, puisqu’il savait que le thérapeute prendrait connaissance de son avis.

Enfin, le double rôle du thérapeute et son expertise du travail dialogique peuvent aussi être considérés comme une force, car ils ont permis des interprétations nuancées et cliniquement éclairées lors de la phase d’analyse.

Conclusion

Cette étude montre que les pratiques interactionnelles qui soutiennent le dialogisme peuvent créer des occasions thérapeutiques porteuses de sens dans le traitement de la psychose, même dans un cadre en tête-à-tête. Plutôt que de provoquer des réactions défensives ou de renforcer des expériences couramment interprétées comme psychotiques, ces pratiques interactionnelles ont favorisé l’engagement et une conscience de soi réflexive. Si les séances individuelles comportent un risque de polyphonie réduite et de glissement vers une interaction monologique, le développement d’une alliance thérapeutique peut accroître la confiance de la personne suivie et son ouverture à l’implication de membres de son réseau social plus tard dans le traitement. Ainsi, le dialogue peut servir non seulement de méthode thérapeutique, mais aussi de fondement à un processus de traitement porteur de sens et plus global des situations pouvant être diagnostiquées comme des psychoses.