Introduction

Les familles confrontées à des problèmes complexes et multiples (FECMP, selon le sigle anglais ; Van Assen et al., 2020) font face à des problèmes graves, chroniques et intriqués dans plusieurs domaines de la vie. Il s’agit notamment de problèmes liés au fonctionnement psychosocial (par exemple, une psychopathologie de l’enfant ou du parent), à la parentalité et à des facteurs socio-économiques (par exemple, des difficultés financières et de logement) (Bodden & Deković, 2016 ; Ghesquière, 1993 ; Tausendfreund et al., 2016 ; Zeinstra et al., 2024, sous presse). Par rapport à la population générale, les enfants et les parents de ces familles sont plus souvent exposés à des expériences traumatiques (Bunting et al., 2017 ; Deković & Bodden, 2019), ce qui accroît le risque de développer un trouble de stress post-traumatique (TSPT). Le TSPT se caractérise par des pensées intrusives, des conduites d’évitement, des altérations négatives des cognitions et de l’humeur, et une hyperactivation, à la suite d’une exposition à la mort, effective ou menaçante, à une blessure grave ou à des violences sexuelles (American Psychiatric Association, 2013).

Dans les FECMP, l’exposition au trauma est souvent interpersonnelle (par exemple, violences conjugales, maltraitance et négligence) (Bunting et al., 2017 ; Zeinstra et al., 2024). Une exposition chronique au trauma interpersonnel qui commence tôt dans la vie peut entraîner non seulement des symptômes de TSPT, mais aussi des problèmes d’attachement, des troubles du comportement, des difficultés de régulation émotionnelle et une baisse de l’estime de soi (D’Andrea et al., 2012 ; Spinazzola et al., 2021). En outre, l’exposition des enfants au trauma est souvent liée à l’exposition antérieure de leurs parents (Bosquet Enlow et al., 2014 ; Lünnemann et al., 2019 ; Narayan et al., 2021). La recherche montre que les parents ayant des antécédents de trauma dans l’enfance ont plus de risques d’avoir des enfants à leur tour exposés à des expériences traumatiques (Lehrner & Yehuda, 2018 ; Lê-Scherban et al., 2018 ; Schickedanz et al., 2018). Des symptômes de TSPT non traités et un fonctionnement familial perturbé peuvent perpétuer des schémas inadaptés d’une génération à l’autre. Plus précisément, le TSPT parental a été associé à une moindre sensibilité et à une moindre réactivité dans la parentalité (Greene et al., 2020 ; Van Ee et al., 2012, 2016), à des interactions plus hostiles avec les enfants (Christie et al., 2019), ainsi qu’à davantage de détresse et de troubles du comportement chez ces enfants (Lambert et al., 2014 ; Van Ee et al., 2012). Faute de traitement efficace, ces schémas tendent à persister, ce qui contribue à une souffrance personnelle durable, à un recours important et coûteux aux services de santé mentale et de soins médicaux, et à un risque accru de placement hors du foyer (Mevissen et al., 2020 ; Pannebakker et al., 2018).

Plusieurs traitements centrés sur le trauma et fondés sur les données probantes permettent de traiter le trauma et les symptômes associés, notamment la désensibilisation et le retraitement par les mouvements oculaires (EMDR ; Shapiro, 2018), l’exposition prolongée (PE ; Foa et al., 2007) et la thérapie cognitivo-comportementale centrée sur le trauma (TF-CBT ; Cohen & Mannarino, 2015). Toutefois, la délivrance ambulatoire standard de ces interventions peut ne pas répondre de façon adéquate aux besoins complexes des FECMP touchées par le trauma. En pratique, ces traitements ne sont souvent pas mis en œuvre lorsque l’environnement familial est jugé dangereux (Steketee & Doelman, 2022). Lorsqu’ils le sont, les abandons et une réponse limitée au traitement restent des préoccupations majeures, en particulier pour les enfants de familles de faible niveau socio-économique ou ayant des antécédents de maltraitance (Burback et al., 2024 ; DeLorenzi et al., 2016 ; Eslinger et al., 2022 ; Van der Hoeven et al., 2022). L’absence de réponse au traitement accroît le risque d’altération fonctionnelle durable et de rechute, tandis que les thérapeutes peuvent éprouver un sentiment d’incertitude et d’échec (Semmlinger et al., 2024).

Dans une perspective issue des théories du trauma et des systèmes (Kleber et al., 1992 ; Von Bertalanffy, 1969), plusieurs mécanismes aident à comprendre pourquoi les traitements ambulatoires standard du trauma peuvent être irréalisables ou insuffisants pour les FECMP touchées par le trauma : (i) la nature transactionnelle des processus parent-enfant, (ii) la sécurité et la contenance comme conditions préalables au traitement du trauma, et (iii) l’évitement et la dysrégulation omniprésents qui entravent l’engagement.

Premièrement, de nombreux programmes de traitement s’adressent séparément aux enfants ou aux parents (c’est-à-dire aux adultes), sans tenir compte des effets réciproques du trauma au sein de la relation parent-enfant (Fictorie et al., 2022 ; Figley & Kiser, 2013 ; Mooren et al., 2023 ; Stolper et al., 2022). Les parents jouent un rôle important dans le rétablissement de leurs enfants après un trauma, en apportant un soutien émotionnel, en favorisant des expériences positives et en agissant comme cothérapeutes (Shapiro et al., 2017). Leur propre trauma peut toutefois compromettre cette capacité (Mevissen et al., 2020). Le stress parental élevé que suscite la gestion des comportements parfois extrêmes de l’enfant (par exemple, des accès d’agressivité et une dysrégulation émotionnelle sévère) peut encore fragiliser la relation parent-enfant et entraver le rétablissement de l’enfant comme du parent (Bodden & Deković, 2016 ; Mevissen et al., 2020). Deuxièmement, mener à terme un traitement ambulatoire, voire simplement l’entamer, peut être compromis par l’accumulation des facteurs de stress fréquents dans les FECMP, comme un environnement familial dangereux, des difficultés financières, des obstacles de transport et un soutien social limité (Bodden & Deković, 2016 ; Mevissen et al., 2020). Enfin, la cooccurrence du TSPT, de la dysrégulation émotionnelle et des difficultés interpersonnelles chez les parents comme chez les enfants peut produire un évitement extrême, une dysrégulation comportementale et d’autres difficultés qui compliquent le traitement (Wesselmann & Shapiro, 2013). En raison de ces symptômes, les familles peuvent sembler peu motivées, ce qui rend l’engagement thérapeutique plus difficile (Struik et al., 2017).

Prises ensemble, ces contraintes montrent la nécessité d’un format de traitement intégré, impliquant toute la famille, dispensé dans un contexte sûr et contenant qui réduit les obstacles pratiques et permet de travailler simultanément sur le traitement du trauma, la régulation émotionnelle, la parentalité et la relation parent-enfant (Mooren et al., 2023 ; Van der Hoeven et al., 2023). Pour répondre à ce besoin, un centre néerlandais de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent a mis au point un programme appelé KINGS (Kind IN Gezond Systeem, acronyme néerlandais de « l’enfant dans un système sain »). KINGS est un programme intensif de traitement en hospitalisation, centré sur le trauma, destiné aux FECMP touchées par le trauma, qui traite à la fois le trauma de l’enfant et celui du parent au sein du système familial. Le programme repose sur l’hypothèse que rompre le cycle du trauma et de l’adversité intergénérationnels est essentiel pour aider les familles à obtenir des résultats positifs durables et pour prévenir le placement des enfants hors du foyer (Ploeg & Wanders-Mulder, 2019). KINGS associe des traitements du trauma fondés sur les données probantes, comme l’EMDR et l’exposition en imagination, à des interventions qui ciblent les difficultés liées aux symptômes et les obstacles au traitement (par exemple, les comportements perturbateurs ou évitants de l’enfant, les problèmes de régulation émotionnelle et les difficultés de la relation parent-enfant), comme l’entretien motivationnel, la thérapie à médiation corporelle, le retour vidéo et le modeling (Ploeg & Wanders-Mulder, 2019 ; Ploeg et al., 2026). De cette façon, KINGS vise non seulement à réduire les symptômes traumatiques, mais aussi à renforcer la capacité de régulation et la disponibilité émotionnelle des parents, afin que le traitement du trauma puisse se dérouler dans des interactions parent-enfant plus sûres et plus soutenantes (Meijer, 2026 ; Mevissen et al., 2020 ; Shapiro et al., 2017). L’objectif de KINGS est d’améliorer le fonctionnement familial en réduisant les symptômes traumatiques des enfants et des parents, en réduisant les problèmes émotionnels et comportementaux des enfants, et en améliorant les compétences parentales et les interactions parent-enfant positives.

Si les impressions cliniques laissent penser que KINGS est associé à une réduction des symptômes traumatiques et à une amélioration du fonctionnement familial (Ploeg & Wanders-Mulder, 2019), une évaluation empirique rigoureuse des résultats du programme fait encore défaut. Cette lacune reflète un constat plus large : malgré l’intérêt international croissant pour les approches de traitement intégrées et centrées sur la famille, les évaluations solides de leurs résultats, en particulier pour les programmes centrés sur le trauma et dispensés en hospitalisation, restent rares (Barth et al., 2023 ; Falkov et al., 2016 ; Foster et al., 2016 ; Stolper et al., 2022). On ignore donc encore si, et par quels processus de changement, la participation à un modèle familial global, centré sur le trauma et dispensé en hospitalisation, est associée à une évolution des symptômes individuels et du fonctionnement relationnel.

Au-delà de cette lacune, des réserves méthodologiques ont été formulées à propos des essais sur le TSPT, notamment le recours fréquent à des tailles d’effet au niveau du groupe, qui peuvent masquer d’importantes variations individuelles et familiales des résultats du traitement, y compris des cas de non-réponse ou d’aggravation des symptômes (Semmlinger et al., 2024 ; Varker et al., 2021). La méthodologie des plans expérimentaux à cas unique (SCED, selon le sigle anglais) offre une approche adaptée pour saisir les trajectoires individuelles. Les SCED permettent d’examiner le changement au cas par cas, ce qui convient bien à l’hétérogénéité des FECMP, y compris de la population visée par KINGS (Ploeg & Wanders-Mulder, 2019 ; Zeinstra et al., 2024). Contrairement aux plans de groupe classiques, les SCED permettent une analyse fine des profils de réponse individuels (par exemple, l’ampleur et le moment du changement) et saisissent des évolutions cliniquement significatives qui peuvent être masquées dans les données agrégées (Borckardt et al., 2008 ; Jarrett, 2013 ; Tanious & Onghena, 2019). Lorsqu’ils sont mis en œuvre avec un contrôle expérimental complet, les SCED offrent une base solide pour l’inférence causale (Kratochwill et al., 2010). Dans les contextes appliqués où un contrôle complet n’est pas possible, des adaptations quasi expérimentales peuvent renforcer la plausibilité causale par une réplication systématique au sein des cas et entre les cas (Kazdin, 2021). Le cadre des plans de recherche à cas unique est donc une approche prometteuse pour évaluer des interventions comme KINGS, pour lesquelles une variabilité individuelle est attendue et cliniquement significative.

À notre connaissance, cette étude préenregistrée¹ est la première à évaluer de façon systématique un programme de traitement intégré, centré sur le trauma et dispensé en hospitalisation pour les FECMP, à l’aide d’un plan quasi expérimental de cas multiples en séries temporelles. Le but de cette étude était double. Premièrement, nous voulions examiner les résultats individuels de KINGS pour les symptômes traumatiques des enfants et des parents, les problèmes émotionnels et comportementaux des enfants, les sentiments et réponses positifs du parent envers l’enfant, et les relations parent-enfant. Deuxièmement, nous voulions explorer les schémas de changement dans le temps, depuis une ligne de base d’au moins 5 semaines avant l’intervention, pendant la phase d’intervention en hospitalisation et durant les 8 premières semaines qui la suivent (c’est-à-dire le suivi). En nous appuyant sur la théorie de l’intervention (Ploeg & Wanders-Mulder, 2019 ; Ploeg et al., 2026), nous nous attendions à observer pendant KINGS (i) une réduction des symptômes traumatiques des enfants et des parents, (ii) une réduction des problèmes émotionnels et comportementaux des enfants, (iii) une amélioration des sentiments et réponses positifs du parent et (iv) une amélioration de la relation parent-enfant. Nous nous attendions en outre à ce que ces améliorations se maintiennent pendant les 8 semaines de suivi. Nous n’avions pas d’hypothèse a priori sur des schémas de changement particuliers, cet examen étant exploratoire.

Au-delà de cette lacune empirique importante, la présente étude contribue aussi à la compréhension théorique des soins intégrés centrés sur le trauma pour les FECMP. Plus précisément, elle examine si un modèle familial global en hospitalisation est associé à une évolution dans les domaines individuels et relationnels que la théorie du trauma (Kleber et al., 1992) et la théorie des systèmes (Von Bertalanffy, 1969) désignent comme centraux dans les difficultés familiales persistantes. Elle prolonge ainsi des publications antérieures sur KINGS consacrées à la population visée (Zeinstra et al., 2024 ; Zeinstra et al., sous presse) et au contenu et à la structure de la pratique quotidienne (Zeinstra et al., 2025), en proposant une évaluation empirique systématique des schémas de changement dans les domaines que le programme entend cibler. Ces éclairages pourraient guider le développement des parcours de soins du trauma pour les FECMP, en particulier lorsque le traitement ambulatoire est insuffisant ou irréalisable.

Méthode

Plan d’étude

Cette étude fait partie d’une évaluation longitudinale plus large du programme de traitement KINGS et a été approuvée par le comité d’éthique de l’université Érasme de Rotterdam. Nous avons utilisé un plan quasi expérimental de cas multiples en séries temporelles (Kazdin, 2021). Ce plan partage des caractéristiques essentielles avec un plan expérimental à cas unique à lignes de base multiples (SCED ; Kazdin, 2021 ; Kratochwill et al., 2010), notamment la mesure hebdomadaire répétée et un début d’intervention échelonné selon les cas, mais les durées de ligne de base n’étaient ni randomisées ni simultanées : elles dépendaient du calendrier clinique.

Sur le plan éthique, nous avons jugé inapproprié de répartir au hasard les familles entre différentes durées de ligne de base ou de retarder leur accès au traitement pour obtenir des lignes de base simultanées ou stables, compte tenu de la gravité et de la complexité des symptômes et des lourds antécédents de traitement des familles participantes, mis en évidence par des recherches antérieures (Zeinstra et al., 2024, sous presse). La durée de la ligne de base et le début du traitement ont donc suivi le calendrier clinique, ce qui a produit une phase de ligne de base naturaliste et non simultanée selon les personnes participantes. Sur le plan méthodologique, le plan conservait les observations répétées et le début échelonné de l’intervention, qui aident à réduire les menaces pesant sur la validité interne, comme la maturation, la régression vers la moyenne et les événements extérieurs, mais il ne permet pas d’inférence causale définitive. Notre démarche rejoint la position de Kazdin (2021) : dans les contextes cliniques appliqués où un contrôle expérimental complet n’est pas possible, des plans quasi expérimentaux à cas unique rigoureusement structurés peuvent aider à explorer les schémas de changement associés à la participation à un programme.

L’étude comportait trois phases distinctes (A-B-A’). La phase A était une période de ligne de base naturaliste d’au moins 5 semaines et d’au plus 13 semaines. La phase B couvrait toute la durée du programme KINGS et durait de 6 à 10 semaines. La phase A’ correspond au suivi de 8 semaines. Pendant les trois phases, les parents et les enfants qui participaient ont rempli une fois par semaine un bref questionnaire mesurant les variables de résultat.

Cadre et intervention

Le programme KINGS est dispensé sur deux sites d’hospitalisation d’une structure de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, dans le nord et le centre des Pays-Bas. Pendant leur séjour, les familles résident dans des logements familiaux distincts. Le site A comprend de petites maisons familiales situées sur un terrain verdoyant de type campus (capacité : 5 à 6 familles). Le site B est une maison d’habitation dans un quartier ordinaire (capacité : 2 familles). Les familles sont généralement orientées par des médecins de premier recours, des services sociaux ou des services de protection de l’enfance, puis une rencontre d’orientation avec l’équipe clinique permet d’évaluer l’adéquation du programme et de préparer la famille à l’admission. La population visée est constituée de familles confrontées à des problèmes complexes et multiples, avec une exposition au trauma chez les parents et/ou les enfants, pour lesquelles les soins ambulatoires se sont révélés insuffisants ou irréalisables (Zeinstra et al., 2024).

L’admission dure habituellement de 6 à 8 semaines (de 6 à 10 dans la présente étude). Pendant toute l’admission, les familles résident sur place, dans les logements qui leur sont réservés. Ce dispositif résidentiel est la règle pour participer à KINGS ; il vise à offrir un environnement thérapeutique sûr et contenant, physiquement et émotionnellement, où parents et enfants peuvent se concentrer sur le traitement et exercer leurs compétences de façon régulière dans les routines quotidiennes. Les aspects pratiques (par exemple, la scolarité, les contacts avec les équipes extérieures et, le cas échéant, les obligations professionnelles des parents) sont organisés au cas par cas. Les équipes extérieures déjà engagées auprès de la famille (comme les services qui l’ont orientée, le service social ou les personnes référentes de la protection de l’enfance) sont encouragés à rester impliqués pendant l’admission, notamment en assistant aux réunions d’évaluation hebdomadaires, afin d’assurer la continuité des soins après la sortie.

Pendant leur séjour, les familles bénéficient d’un soutien 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 de la part d’une équipe de soutien familial formée aux techniques cognitivo-comportementales et aux soins informés par le trauma, caractérisés par des possibilités de choix, la collaboration, l’autonomisation, l’attention aux déclencheurs traumatiques et la compréhension des problèmes (émotionnels et comportementaux) à la lumière des histoires traumatiques (Gardiner et al., 2017). Le soutien est adapté aux besoins de la famille et à ses objectifs personnels. Les séances de thérapie et les réunions familiales avec les thérapeutes ont lieu dans un bâtiment central sur le site. Le programme de traitement comporte trois phases, d’une durée moyenne de 1 à 3 semaines chacune. Parents et enfants passent par les mêmes phases, les parents ayant une phase d’avance sur leurs enfants, ce qui traduit la théorie du programme selon laquelle les parents ont d’abord besoin d’une stabilisation suffisante et de progrès dans leur propre traitement du trauma pour soutenir celui de leurs enfants à partir d’un état plus régulé et plus disponible sur le plan émotionnel (Ploeg & Wanders-Mulder, 2019).

La phase 1 vise à établir une base sûre et prévisible pour le traitement. Il s’agit notamment de créer un environnement physiquement et émotionnellement sûr, de construire une alliance thérapeutique de confiance avec les parents comme avec les enfants, et d’aider les familles à mettre en place des routines quotidiennes structurées et saines. Une psychoéducation sur le trauma et l’attachement est proposée, et l’équipe clinique recourt à l’entretien motivationnel (EM) (Miller & Rollnick, 2013). Les enfants suivent le protocole Motivation, Adaptive Skills and Trauma Resolution (MASTR) (Greenwald, 2009). Les parents participent à un travail à médiation corporelle (pleine conscience sensible au trauma, yoga, entraînement à la compassion ; Emerson, 2015 ; Gilbert, 2005 ; Treleaven, 2018). Le retour vidéo (Balldin et al., 2016 ; Wels, 2001) est associé à l’analyse appliquée du comportement (ABA) (Cooper et al., 2019) pour améliorer la compréhension des dynamiques familiales et la sensibilité parentale. La phase 2 est centrée sur le traitement intensif du trauma : les parents reçoivent chaque jour de l’EMDR (Shapiro, 2018) et de l’exposition en imagination (EI) (Foa et al., 2007), dispensées par des thérapeutes disposant de la certification EMDR Europe. Lorsque les parents approchent de la fin de leur traitement, les enfants commencent leur thérapie du trauma, avec le soutien co-régulateur de leurs parents. La phase 3 met l’accent sur la généralisation des compétences et la prévention de la rechute. Les parents apprennent à appliquer de nouvelles stratégies parentales ou à renforcer celles déjà acquises, et continuent de soutenir le traitement en cours de leurs enfants. Un plan de prévention de la rechute est élaboré pour être utilisé à la maison après la sortie ; il décrit les difficultés prévisibles et les stratégies permettant de maintenir les acquis du traitement. Pour une description plus détaillée de la théorie du programme et de l’offre de soins, voir Ploeg et Wanders-Mulder (2019), Ploeg et al. (2026) et Zeinstra et al. (2025).

Personnes participantes et procédure

Les personnes participantes ont été recrutées sur les deux sites d’hospitalisation décrits dans la sous-section Cadre et intervention entre janvier 2022 et octobre 2023, date à laquelle des contraintes de temps ont imposé la clôture du recrutement. Nous visions à recruter au moins neuf parents et neuf enfants afin de permettre une réplication systématique entre les cas (Delsing & van Yperen, 2017).

Lors de l’accueil dans le programme, l’équipe clinique présentait l’étude aux familles et leur demandait l’autorisation que la personne responsable de la recherche (celle qui signe en premier) les contacte par téléphone et par courriel. Cette personne contactait ensuite les familles pour leur donner des informations orales et écrites sur l’évaluation longitudinale plus large et sur le présent module facultatif de cas multiples, vérifier leur éligibilité et répondre à leurs questions. Les familles qui souhaitaient participer recevaient sa visite à domicile afin de recueillir le consentement éclairé écrit des parents et des enfants de 12 ans ou plus. La participation était volontaire et n’avait aucune incidence sur l’accès aux soins.

Les critères d’inclusion étaient les suivants : (a) une maîtrise suffisante du néerlandais et (b) le parent qui participait disposait d’une adresse électronique ou d’un numéro de téléphone et avait accès à un smartphone ou à une tablette connectés à Internet. Les enfants de 8 ans ou plus pouvaient remplir des autoévaluations, tandis que, pour les plus jeunes, ce sont les évaluations parentales qui étaient utilisées. Aucun critère d’exclusion n’a été appliqué.

Dix-neuf familles ont consenti à participer à cette étude. Après le recueil du consentement, la personne qui signe en premier a inscrit les personnes participantes et géré l’ensemble des communications liées à l’étude. Le questionnaire hebdomadaire était envoyé chaque vendredi par un lien numérique sur le smartphone des parents, à remplir pendant le week-end. En l’absence de réponse le lundi, un rappel était envoyé. Les caractéristiques de l’échantillon et les scores avant traitement de l’échantillon analysé final sont présentés dans le tableau 1 (voir la section « Flux des personnes participantes et échantillon analysé » pour le parcours des personnes participantes).

Mesures

Pour toutes les mesures, nous avons raccourci des échelles d’autoévaluation validées afin de maintenir la motivation des personnes participantes tout en couvrant différents concepts. Le choix des items centraux reposait sur (i) des considérations théoriques (par exemple, un item par sous-construit mesuré dans l’échelle originale), (ii) la sensibilité attendue au changement à court terme, (iii) la meilleure adéquation avec les objectifs du programme et (iv) l’avis expert des équipes de KINGS sur (i), (ii) et (iii). Pour accroître la sensibilité au changement, nous avons reformulé les items pour qu’ils portent sur la semaine écoulée et converti les échelles de réponse de Likert d’origine en un curseur de 0 à 10 (0 = jamais ; 10 = toujours). Il était demandé aux personnes participantes d’indiquer à quelle fréquence chaque item s’était appliqué à elles au cours de la semaine écoulée. Ce type de mesure répétée brève est courant dans la recherche expérimentale à cas unique et dans la recherche longitudinale intensive, où l’on privilégie des données intrapersonnelles denses tout en maintenant la charge des personnes répondantes à un niveau supportable (Bülow et al., 2025 ; Krasny-Pacini & Evans, 2018). Compte tenu de ce format hebdomadaire raccourci et adapté, la fidélité et la comparabilité avec les échelles complètes d’origine sont probablement réduites. En outre, ces ensembles d’items hebdomadaires n’étaient pas conçus comme des échelles psychométriques complètes, mais comme de brefs indices de changement dans le temps chez une même personne ; ils ne permettent pas de conclusions solides sur le statut diagnostique, la rémission catégorielle (par exemple, la rémission du TSPT) ou un changement cliniquement significatif au sens des instruments complets d’origine. Nous interprétons donc les scores comme des indices hebdomadaires et mettons l’accent sur le changement intrapersonnel entre les phases, avec une réplication systématique entre les cas, plutôt que sur des interprétations normatives ou des comparaisons entre personnes.

Les symptômes traumatiques parentaux ont été mesurés à l’aide d’un item de chacune des quatre sous-échelles de la Posttraumatic Stress Disorder Symptoms Scale, version autoévaluation (PTSD-SR ; Engelhard et al., 2007 ; Foa et al., 1993), qui mesurent les symptômes d’intrusion, d’évitement, d’hyperactivation et les cognitions négatives. Dans sa forme complète, la PTSD-SR présente une cohérence interne satisfaisante, une fidélité test-retest élevée et une bonne validité concourante (Foa et al., 1993). Dans la présente étude, nous avons retenu quatre items pour saisir à quelle fréquence, au cours de la semaine écoulée, les parents avaient eu des pensées ou des images douloureuses de l’événement traumatique (intrusion), avaient essayé de ne pas y penser (évitement), avaient été en alerte ou sur leurs gardes (hyperactivation) et avaient éprouvé de la culpabilité à ce sujet (cognitions négatives).

Les symptômes traumatiques de l’enfant ont été mesurés auprès des parents et des enfants (de 8 ans et plus) à l’aide d’un item de chacune des trois sous-échelles de la Children’s Revised Impact of Event Scale (CRIES-13 ; Perrin et al., 2005 ; Verlinden, Van Laar et al., 2014 ; Verlinden, Van Meijel et al., 2014), qui évaluent les symptômes d’intrusion, d’évitement et d’hyperactivation. La CRIES-13 a montré une bonne fidélité et une bonne validité, y compris dans des échantillons néerlandais (Perrin et al., 2005 ; Verlinden, Van Laar et al., 2014 ; Verlinden, Van Meijel et al., 2014). Pour la présente étude, nous avons retenu trois items pour saisir à quelle fréquence, au cours de la semaine écoulée, l’enfant avait pensé à l’événement traumatique (le plus marquant) sans le vouloir (intrusion), avait essayé de ne pas y penser (évitement) et avait été facilement irritable (hyperactivation). Ces items étaient remplis en autoévaluation par les enfants de 8 ans et plus, et en évaluation parentale par les parents pour chaque enfant de 8 ans ou plus de la famille.

Les problèmes émotionnels et comportementaux de l’enfant ont été mesurés par évaluation parentale pour les enfants de 4 ans et plus et par autoévaluation pour les enfants de 11 ans et plus, à l’aide de deux items de la sous-échelle des symptômes émotionnels et de deux items de la sous-échelle des problèmes de conduite du Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ ; Goodman, 1997 ; Van Widenfelt et al., 2003). Le SDQ néerlandais présente une cohérence interne acceptable et une validité concourante suffisante (Van Widenfelt et al., 2003 ; Theunissen et al., 2016, 2019). Dans la présente étude, nous avons retenu quatre items pour saisir à quelle fréquence, au cours de la semaine écoulée, l’enfant avait eu de violentes colères et perdu son sang-froid et avait généralement fait ce que les adultes lui demandaient (problèmes de conduite), et avait connu de la tristesse, un abattement ou des pleurs, ainsi que des inquiétudes (symptômes émotionnels).

Les sentiments et réponses positifs du parent envers l’enfant ont été mesurés auprès des parents à l’aide de deux items de la sous-échelle « problèmes dans la parentalité » et de deux items de la sous-échelle « problèmes dans la relation parent-enfant » du Parenting Stress Questionnaire (PSQ ; Vermulst et al., 2015). Dans sa forme complète, le PSQ présente une bonne fidélité et une bonne validité (Vermulst et al., 2015). Dans la présente étude, nous avons retenu quatre items pour saisir à quelle fréquence, au cours de la semaine écoulée, le parent avait ressenti du bonheur avec l’enfant et du calme en sa présence, et à quelle fréquence le parent avait eu le sentiment que l’enfant l’écoutait et qu’apaiser la colère de l’enfant était à sa portée. Les parents remplissaient ces items pour l’enfant qui leur posait les plus grandes difficultés parentales au début de la ligne de base. Ces données rapportées par les parents concernent donc un enfant cible au sein de la famille et ne doivent pas être interprétées comme représentatives de tous les enfants de la famille.

La relation parent-enfant a été mesurée auprès des parents à l’aide de trois items de la sous-échelle de réactivité et de deux items de la sous-échelle de communication du Family Questionnaire (FQ ; Van der Ploeg & Scholte, 2008). Dans sa forme complète, le FQ présente une bonne cohérence interne (Van der Ploeg & Scholte, 2008). Pour les enfants (8 ans et plus), nous avons utilisé cinq items du Parent-Child Interaction Questionnaire-Revised (PACHIQ-R ; Lange et al., 2002) qui correspondaient le mieux aux items retenus du FQ. Dans sa forme complète, le PACHIQ-R présente une bonne cohérence interne (Lange et al., 2002). Les évaluations des parents et des enfants reposant sur des instruments différents, nous les avons traitées comme deux indicateurs apparentés mais distincts de la relation parent-enfant au sens large, et non comme des mesures identiques ou directement interchangeables. Les parents remplissaient de nouveau les items pour l’enfant qui leur posait les plus grandes difficultés parentales, tandis que les enfants les remplissaient pour le parent le plus présent dans leur vie quotidienne. Côté parents, les items retenus évaluaient à quelle fréquence, au cours de la semaine écoulée, le parent avait pris l’enfant dans ses bras ou lui avait fait une caresse, lui avait donné des conseils face à une difficulté et lui avait fait des compliments (réactivité), ainsi qu’à quelle fréquence le parent avait eu du mal à comprendre l’enfant et s’il y avait eu des disputes (communication). Il était demandé aux enfants à quelle fréquence, au cours de la semaine écoulée, leur parent leur avait apporté du réconfort dans un moment de tristesse, à quelle fréquence l’enfant avait demandé conseil à ce parent face à un problème, à quelle fréquence le parent avait exprimé de la fierté à son égard, et à quelle fréquence le parent avait eu du mal à comprendre l’enfant et s’il y avait eu des disputes.

Pour chaque variable, nous avons calculé des scores totaux par personne participante et par temps de mesure. Pour les critères liés aux symptômes (symptômes traumatiques de l’enfant et du parent, problèmes émotionnels et comportementaux de l’enfant), nous avons inversé le codage des items formulés positivement, de sorte que des scores plus élevés reflètent davantage de symptômes ou de problèmes. À l’inverse, pour les critères formulés positivement (sentiments et réponses positifs du parent envers l’enfant, relation parent-enfant), nous avons inversé le codage des items formulés négativement, de sorte que des scores plus élevés reflètent un meilleur fonctionnement.

Analyse

Nous avons suivi un plan d’analyse préenregistré pour tester nos hypothèses. Pour répondre à la première question de recherche (QR1), nous avons examiné l’évolution intrapersonnelle des critères entre les phases à l’aide de l’analyse visuelle des tendances et de la stabilité au sein de chaque phase, et d’indices statistiques du changement de niveau entre les phases (analyse par modélisation de simulation [SMA] et non-chevauchement de toutes les paires [NAP]). Pour répondre à la seconde question de recherche (QR2), nous avons utilisé des analyses de pente par SMA afin d’identifier quels schémas de changement prédéfinis s’ajustaient le mieux aux données de chaque personne participante. Nous avons analysé chaque critère séparément selon la personne participante, la personne informatrice (parent ou enfant) et le contraste de phases ; aucun modèle multivarié n’a été estimé.

Dans toutes les analyses, la phase d’intervention désigne l’ensemble de la période KINGS, sans distinguer les phases de traitement décrites dans la section « Cadre et intervention ». Pour évaluer l’influence de la durée de la ligne de base, nous avons répété les analyses en utilisant soit la ligne de base complète de chaque personne participante (de 5 à 13 semaines), soit une fenêtre fixe constituée des cinq dernières observations précédant le début de l’intervention. Les résultats étant comparables, nous avons conservé les données complètes de ligne de base. Les semaines sans réponse ont été codées comme manquantes. Nous n’avons pas imputé les données manquantes et avons utilisé les observations disponibles pour chaque personne participante, chaque phase et chaque personne informatrice.

Analyse visuelle au sein des phases

Nous avons représenté graphiquement les scores hebdomadaires de chaque critère et de chaque personne participante pour évaluer les tendances et la stabilité, selon Lane et Gast (2014). Nous avons quantifié les tendances au sein des phases par la méthode du split-middle (division médiane). Nous avons défini les tendances thérapeutiques comme des droites de tendance décroissantes pour les critères liés aux problèmes (symptômes traumatiques, problèmes émotionnels et comportementaux) et croissantes pour le fonctionnement positif (sentiments et réponses positifs du parent, relation parent-enfant). Nous avons défini la stabilité d’une phase comme le fait que ≥ 80 % des points de données se situent à ± 25 % de la médiane (enveloppe de stabilité).

Changements de niveau entre les phases

Nous avons examiné les changements de niveau (ligne de base-intervention, intervention-suivi, ligne de base-suivi) à l’aide de la SMA (version 8.3.3), une méthode de rééchantillonnage (bootstrap) qui tient compte de l’autocorrélation et convient aux séries temporelles de moins de 30 observations par phase (Borckardt et al., 2008). Nous avons calculé des corrélations de Pearson pour chaque critère, par personne participante et par contraste de phases, afin d’évaluer les changements de niveau moyen. Pour contrôler l’erreur de type I liée aux comparaisons multiples, nous avons appliqué une correction de Bonferroni, avec un seuil de significativité fixé à p ≤ 0,017 lorsque les trois contrastes de phases étaient testés et à p < 0,05 lorsqu’un seul contraste l’était (par exemple, ligne de base-intervention, en raison de données de suivi incomplètes).

Nous avons en outre utilisé le NAP (Parker & Vannest, 2009) pour quantifier le non-chevauchement entre les phases (ligne de base-intervention, intervention-suivi, ligne de base-suivi). La valeur du NAP représente la proportion de comparaisons dans lesquelles les données de la phase ultérieure sont améliorées par rapport à celles de la phase antérieure. Les valeurs comprises entre 0 et 0,65 indiquent une amélioration faible, entre 0,66 et 0,92 une amélioration modérée, et entre 0,93 et 1,00 une amélioration forte (Parker & Vannest, 2009).

Pente du changement symptomatique

Nous avons utilisé la SMA pour déterminer quel modèle de pente prédéfini s’ajustait le mieux aux données, en corrélant les séries de données observées avec des modèles de pente standard. Le modèle présentant la corrélation la plus élevée est considéré comme le mieux ajusté (Delsing & van Yperen, 2017). Nous avons examiné cinq modèles de pente standard (figure 1). Pour évaluer la significativité, nous avons utilisé 5 000 séries de données simulées, appariées aux données originales pour la longueur et l’autocorrélation (Jarrett, 2013). Nous avons appliqué la même correction de Bonferroni que pour les changements de niveau.

Résultats

Flux des personnes participantes et échantillon analysé

Pendant la période d’inclusion (janvier 2022-octobre 2023), 19 familles (21 parents et 24 enfants) se sont inscrites à la présente étude, soit 23 % de toutes les familles admises dans KINGS durant cette période. Sur les 24 enfants, neuf ont fourni des autoévaluations. Conformément aux conditions préalables de l’analyse par modélisation de simulation (SMA) pour les séries temporelles courtes (Borckardt et al., 2008), les personnes participantes ayant moins de cinq mesures complètes couvrant deux phases quelconques (ligne de base-intervention, intervention-suivi ou ligne de base-suivi) ont été exclues de l’analyse. Le motif le plus fréquent de non-atteinte de ce seuil était un début de traitement plus précoce que prévu, d’où une ligne de base inférieure à cinq semaines, souvent combinée à des données manquantes plus tard dans la trajectoire. Au total, les exclusions ont concerné quatre familles (six parents ; quatre enfants ayant fourni des autoévaluations ; deux enfants pour lesquels seule l’évaluation parentale existait).

L’échantillon analysé final comprenait 15 familles, avec un parent par famille (uniquement des mères, âgées de 30 à 51 ans), et 18 enfants (de 3 à 17 ans ; 10 filles et 8 garçons). Cette taille d’échantillon atteint les seuils recommandés pour démontrer une réplication entre les cas dans les plans à cas unique (Delsing & van Yperen, 2017 ; Kazdin, 2021). La surreprésentation des mères reflète la population de KINGS, composée en grande partie de familles monoparentales dans lesquelles les mères sont les principales personnes qui prennent soin des enfants (Zeinstra et al., 2024, sous presse). Huit enfants avaient moins de 8 ans ; pour ces enfants, seules les évaluations parentales étaient donc disponibles. Parmi les 10 enfants de 8 ans ou plus, et donc en âge de s’autoévaluer, cinq (de quatre familles ; deux appartenaient à la même fratrie) ont fourni des autoévaluations. Les cinq autres n’en ont pas fourni, en raison d’une déficience intellectuelle légère empêchant une autoévaluation fiable (n = 2) ou, à la demande des parents, pour éviter une surcharge (n = 3). Les 15 familles ont suivi KINGS entre avril 2022 et décembre 2023. Le tableau 1 présente les caractéristiques des personnes participantes et leurs scores avant traitement.

Évolutions individuelles des critères

Tous critères confondus, l’analyse visuelle a montré que pendant la ligne de base, la plupart des familles présentaient soit des tendances thérapeutiques (53,4 %), soit une stabilité (29,3 %). Pendant l’intervention, les tendances thérapeutiques prédominaient (76,2 %). Pendant le suivi, la plupart des personnes participantes ont montré une stabilisation (48,1 % de stabilité) ou une amélioration supplémentaire (32,5 %), même si certaines (19,5 %) se sont dégradées. Le tableau 2 résume les tendances thérapeutiques au sein des phases et les améliorations entre les phases pour l’ensemble des critères, à partir de l’analyse visuelle et des indices statistiques (NAP, SMA). Les résultats détaillés au niveau des cas figurent dans les tableaux 3, 4, 5, 6, 7 et 8 en annexe et dans l’annexe C.

Pour les symptômes traumatiques parentaux, les données de ligne de base montraient un mélange de stabilité et de tendances thérapeutiques. Des tendances thérapeutiques ont été observées chez l’ensemble des parents pendant l’intervention. Pendant le suivi, la moitié des parents ont continué de présenter des tendances thérapeutiques, tandis que les autres ont rapporté une stabilité ou une dégradation. Les analyses NAP ont indiqué des améliorations modérées à fortes dans la plupart des cas pour tous les contrastes de phases, avec plusieurs réductions statistiquement significatives, en particulier entre la ligne de base et le suivi.

Pour les symptômes traumatiques de l’enfant, les évaluations des parents comme celles des enfants montraient quelques tendances thérapeutiques pendant la ligne de base, et la majorité indiquait une amélioration pendant l’intervention. Pendant le suivi, les évaluations des parents suggéraient plus souvent une stabilisation, alors que les autoévaluations des enfants indiquaient plus souvent une amélioration. Les résultats du NAP ont confirmé des améliorations modérées à fortes entre les phases, la SMA confirmant des réductions significatives principalement dans les évaluations parentales, en particulier entre la ligne de base et le suivi.

Pour les problèmes émotionnels et comportementaux de l’enfant, les évaluations parentales pendant la ligne de base traduisaient à la fois des tendances thérapeutiques et des dégradations, alors que les évaluations des enfants montraient une stabilité ou une amélioration. Pendant l’intervention, la plupart des enfants présentaient des tendances thérapeutiques selon les parents comme selon les enfants. Les résultats du suivi étaient hétérogènes, avec des améliorations, des stabilisations et des dégradations. Les résultats du NAP ont indiqué des améliorations modérées à fortes chez au moins la moitié des personnes participantes entre les phases, sauf pour les problèmes rapportés par les enfants lorsque l’on compare le suivi à l’intervention, même si la SMA n’a identifié que quelques réductions statistiquement significatives.

Pour les sentiments et réponses positifs du parent, la plupart des évaluations de ligne de base indiquaient une stabilité. Pendant l’intervention, des tendances thérapeutiques ont été observées chez la majorité des parents, et pendant le suivi, la plupart des parents ont rapporté une stabilisation. Le NAP a confirmé des améliorations modérées à fortes entre les phases, tandis que la SMA n’a identifié de résultat significatif que dans des cas isolés.

Pour la relation parent-enfant, quelques tendances thérapeutiques étaient déjà présentes pendant la ligne de base. Les évaluations parentales indiquaient le plus souvent des tendances thérapeutiques pendant l’intervention, qui se poursuivaient ou se stabilisaient au suivi. Les évaluations des enfants étaient plus variables, la stabilisation et la dégradation y étant plus fréquentes que l’amélioration. Les résultats du NAP ont indiqué des améliorations modérées à fortes chez l’ensemble des parents lorsque l’on compare le suivi à la ligne de base, mais la SMA n’a fait apparaître que peu d’améliorations significatives.

Dans l’ensemble, la phase d’intervention s’est caractérisée par des changements thérapeutiques dans la plupart des domaines, en particulier pour les symptômes traumatiques parentaux. Les phases de ligne de base montraient des profils mixtes, avec des tendances thérapeutiques à côté de la stabilité et de quelques dégradations. Pendant le suivi, de nombreuses personnes participantes ont montré une stabilisation ou des gains continus, tandis que l’hétérogénéité entre les domaines et les écarts entre les évaluations des parents et celles des enfants restaient manifestes.

Schémas de changement

Pour répondre à la seconde question de recherche, nous avons identifié, pour chaque personne participante et chaque contraste, le schéma de changement prédéfini le mieux ajusté (modèle de pente ; voir la figure 1) à l’aide de la SMA (corrélation la plus élevée = meilleur ajustement). La figure 2 présente la répartition des modèles les mieux ajustés entre les personnes participantes pour chaque contraste de phases². La direction (thérapeutique ou contre-thérapeutique) a été définie par rapport à la valence du critère (réduction des symptômes ou augmentation des résultats positifs). Le modèle 1 a été traité comme un profil mixte, puisque sa direction (thérapeutique ou contre-thérapeutique) dépendait du critère et de la phase (par exemple, réduction des symptômes pendant l’intervention mais augmentation pendant le suivi, ou l’inverse pour les critères positifs). Voir les annexes B et C pour le détail des cas.

Entre la ligne de base et l’intervention, deux modèles prédominaient : le modèle 2 (ligne de base stable suivie d’une amélioration pendant l’intervention) et le modèle 5 (amélioration pendant la ligne de base, brève dégradation au début de l’intervention, puis amélioration progressive). Tous deux traduisent des trajectoires thérapeutiques, qu’il s’agisse de la réduction des symptômes (symptômes traumatiques du parent et de l’enfant, problèmes émotionnels et comportementaux) ou de l’amélioration des sentiments parentaux et de la relation parent-enfant. La part relative de ces deux modèles variait selon les critères : le modèle 2 était le plus fréquent pour les symptômes traumatiques parentaux, les sentiments parentaux et la relation parent-enfant, tandis que le modèle 5 caractérisait plus souvent les critères relatifs aux enfants.

Entre l’intervention et le suivi, le profil dominant dans tous les domaines était le modèle 3, qui traduit une amélioration pendant l’intervention suivie d’une stabilisation pendant le suivi. Ce modèle était particulièrement fréquent pour les symptômes traumatiques du parent et de l’enfant, ainsi que pour les sentiments parentaux. Pour les problèmes émotionnels et comportementaux de l’enfant, l’hétérogénéité était plus grande, certains cas suivant le modèle 1 (dégradation pendant le suivi) et d’autres le modèle 4 (amélioration continue). Pour la relation parent-enfant, les parents rapportaient plus souvent des profils compatibles avec les modèles 3 et 4, tandis que les évaluations des enfants montraient une plus grande variabilité, avec des stabilisations ou des dégradations de la relation.

Dans l’ensemble, les analyses des schémas de changement suggèrent que les familles suivaient le plus souvent le modèle 2 ou le modèle 5 lors du passage de la ligne de base à l’intervention, deux profils compatibles avec un changement thérapeutique, tandis que la stabilisation des gains (modèle 3) prédominait pendant le suivi. Une hétérogénéité propre à chaque critère était néanmoins manifeste, en particulier pour les problèmes émotionnels et comportementaux des enfants et pour la perception de la relation parent-enfant rapportée par les enfants, où les trajectoires contre-thérapeutiques ou mixtes étaient plus fréquentes.

Discussion

Cette étude quasi expérimentale de cas multiples en séries temporelles consacrée à KINGS, programme de traitement familial en hospitalisation pour des familles touchées par le trauma et confrontées à des problèmes complexes et multiples (FECMP), a mis en évidence des améliorations intrapersonnelles modérées à fortes pendant le programme. Les améliorations étaient les plus nettes pour les symptômes traumatiques de l’enfant et du parent, et les gains se maintenaient ou s’accentuaient en général 8 semaines après la sortie. Dans le même temps, une minorité non négligeable présentait des trajectoires mixtes ou contre-thérapeutiques, surtout pendant le suivi, ce qui indique que certaines familles peuvent avoir besoin d’un soutien plus intensif ou plus prolongé après KINGS.

À notre connaissance, il s’agit de la première étude quasi expérimentale de cas multiples à évaluer un tel programme intégré, centré sur le trauma et dispensé en hospitalisation pour les FECMP. Engager et traiter ces familles dans les cadres ambulatoires standard est souvent difficile en raison d’obstacles comme l’évitement, la dysrégulation émotionnelle et comportementale et les tensions dans la relation parent-enfant (Mevissen et al., 2020 ; Mooren et al., 2023 ; Shapiro et al., 2017). Le programme KINGS est conçu pour lever directement ces obstacles en impliquant à la fois les parents et les enfants et en ciblant simultanément le trauma, la régulation et les interactions familiales. Les améliorations observées sont donc particulièrement notables au regard de ces difficultés connues. Nous détaillons ci-dessous les changements observés selon les domaines et les phases.

En ce qui concerne le premier objectif de recherche (c’est-à-dire le niveau de changement), la plupart des personnes participantes ont montré la tendance attendue à l’amélioration des principaux critères pendant le programme KINGS. Les réductions des symptômes traumatiques parentaux étaient les plus prononcées, tandis que les symptômes traumatiques de l’enfant et ses problèmes émotionnels et comportementaux s’amélioraient aussi, avec toutefois une plus grande variabilité entre les personnes participantes et une significativité statistique moins fréquente. Les sentiments parentaux positifs et la relation parent-enfant ont connu des gains plus modestes. Les améliorations de la relation parent-enfant étaient plus nettes dans les évaluations des parents que dans celles des enfants. Dans l’ensemble, la phase d’intervention s’est caractérisée par un changement thérapeutique dans la plupart des domaines, mais l’ampleur de l’amélioration différait selon les critères.

Pendant le suivi, la plupart des familles ont maintenu ou étendu leurs gains. Les parents continuaient en général de rapporter une réduction des symptômes traumatiques, et la plupart des enfants montraient de nouvelles améliorations des symptômes traumatiques et des problèmes émotionnels et comportementaux d’après au moins une personne informatrice. Les parents décrivaient aussi une stabilisation ou des gains supplémentaires des sentiments positifs et de la relation parent-enfant. Les points de vue des enfants étaient plus hétérogènes, certains indiquant une stabilité et d’autres une dégradation. Cet écart pourrait refléter des limites éducatives plus strictes posées par les parents après le retour à la maison, que les enfants peuvent percevoir négativement, du moins au début. En outre, le retour aux responsabilités quotidiennes, comme l’école et le travail, réduit probablement le temps que parents et enfants passent ensemble par rapport au contact continu pendant KINGS. De futures recherches devraient explorer ces dynamiques pour mieux comprendre comment les interventions centrées sur la famille influent sur la perception qu’ont les enfants de leur relation avec leurs parents, y compris à plus long terme.

Les améliorations des symptômes traumatiques de l’enfant et du parent observées dans cette étude concordent avec les résultats des interventions intensives centrées sur le trauma chez l’adulte et à l’adolescence en cas de TSPT complexe, qui rapportent des réductions significatives et rapides de la sévérité des symptômes de TSPT et de faibles taux d’abandon (Hendriks et al., 2017 ; Oprel et al., 2021 ; Van Woudenberg et al., 2018). De même, les études portant sur des approches intégrées et orientées vers la famille (Mevissen et al., 2020 ; Stolper et al., 2024 ; Van der Hoeven et al., 2023 ; Wesselmann et al., 2018) suggèrent qu’associer un traitement centré sur le trauma à des interventions ciblant l’attachement, la régulation et le stress parental est lié à une amélioration du fonctionnement des enfants et des dynamiques familiales. Dans l’ensemble, ces résultats suggèrent que les modèles intégrés pourraient être associés à une réduction des symptômes traumatiques et des problèmes émotionnels, comportementaux et de dynamique familiale qui leur sont liés dans les FECMP.

Bien que les mécanismes du changement n’aient pas été testés directement dans cette étude, l’ensemble des résultats peut être interprété à la lumière du raisonnement issu des théories du trauma et des systèmes (Kleber et al., 1992 ; Von Bertalanffy, 1969) qui sous-tend KINGS. Plus précisément, les améliorations observées concordent avec l’idée que le changement est facilité lorsque les symptômes traumatiques des parents et des enfants ne sont pas traités comme des problèmes distincts, mais en lien avec la parentalité et la relation parent-enfant au sein du système familial. Dans cette perspective, l’attention simultanée portée au trauma du parent et de l’enfant, à la parentalité et au fonctionnement relationnel pourrait aider à réduire les schémas de stress, de dysrégulation et d’interactions parent-enfant tendues qui se renforcent mutuellement (Mevissen et al., 2020 ; Mooren et al., 2023 ; Shapiro et al., 2017). En outre, le contexte hospitalier a pu soutenir le changement en offrant un environnement sûr et contenant, tout en réduisant temporairement les facteurs de stress contextuels et l’évitement qui peuvent entraver le traitement ambulatoire du trauma. L’association du traitement du trauma à un soutien continu et à une pratique répétée dans les interactions familiales quotidiennes (Barth et al., 2023 ; Zeinstra et al., 2025) a pu en outre aider les familles non seulement à traiter les expériences traumatiques, mais aussi à réagir autrement à la détresse et aux tensions de la vie familiale ordinaire. Enfin, la réduction des symptômes traumatiques parentaux a pu contribuer à un environnement familial plus soutenant, créant ainsi des conditions plus favorables au rétablissement des enfants et à des interactions parent-enfant plus positives. Ces interprétations restent hypothétiques, mais elles aident à situer les présents résultats dans la théorie du programme qui sous-tend KINGS.

Plusieurs observations notables se dégagent de cette étude. Premièrement, des améliorations précoces étaient visibles pendant la phase de ligne de base (c’est-à-dire avant KINGS) pour la plupart des critères, à l’exception des sentiments et réponses parentaux. Plus de la moitié des personnes participantes ont progressé pendant cette phase. Certaines familles se sont améliorées dans plusieurs domaines, d’autres dans un seul ou quelques-uns. Cet effet de ligne de base pourrait refléter un effet d’anticipation ou d’attente (c’est-à-dire un effet placebo), peut-être porté par l’espoir lié au début imminent de l’intervention. L’espoir a pu jouer un rôle dans ces améliorations précoces, puisqu’il a été associé à une meilleure estime de soi, à une meilleure qualité de vie, à moins de désespoir et de pessimisme, et à une plus forte confiance dans sa capacité à surmonter les difficultés (Hayes et al., 2017 ; Kavak & Yilmaz, 2018). Pour les parents, cet espoir pourrait venir du fait de recevoir enfin le type de soutien qui leur semble utile mais qui a souvent manqué lors des interventions précédentes, à savoir un soutien systémique qui s’adresse à toute la famille et aux problèmes sous-jacents, comme des symptômes traumatiques non traités (Visscher et al., 2022). En outre, les évaluations hebdomadaires par autoquestionnaire ont pu influencer les perceptions des personnes participantes en accroissant leur conscience d’elles-mêmes, ce qui a pu favoriser une vision plus équilibrée de leur fonctionnement et réduire la sévérité perçue des symptômes (Chen et al., 2017).

Deuxièmement, nous avons observé des améliorations continues pendant la période de suivi. Ces gains pourraient refléter la consolidation des progrès thérapeutiques dans le milieu familial, où les familles peuvent reconnaître et renforcer les changements positifs dans des domaines auparavant difficiles (par exemple, moins d’évitement et une meilleure régulation émotionnelle). Le passage du cadre hospitalier au domicile réintroduit de nouveaux facteurs de stress (par exemple, les exigences du travail, de l’école et de la vie sociale) qui peuvent entraver l’application des compétences acquises à la maison (Preyde et al., 2019 ; Thunnissen et al., 2000). Les progrès continus observés dans notre étude sont donc encourageants. D’autres recherches sont toutefois nécessaires pour explorer la façon dont ces améliorations se maintiennent et évoluent dans le temps.

Troisièmement, deux des trois enfants qui n’ont pas reçu de traitement direct du trauma pendant KINGS, parce que la priorité avait été donnée à la stabilisation face à des dynamiques familiales instables et à une détresse parentale élevée, ont néanmoins présenté au suivi des réductions fortes et significatives de leurs symptômes traumatiques. Bien que ce résultat repose sur un sous-échantillon très réduit et doive être interprété avec prudence, il laisse envisager que l’amélioration des symptômes traumatiques parentaux et des dynamiques familiales contribue à un environnement plus soutenant, qui allège indirectement la détresse traumatique des enfants (Ploeg & Wanders-Mulder, 2019). Des recherches antérieures ont montré que les symptômes traumatiques parentaux peuvent entretenir ou aggraver ceux des enfants (Landolt et al., 2012 ; Williamson et al., 2017), ce qui suggère que le rétablissement parental pourrait faciliter celui des enfants. Dans le même sens, l’équipe de Liu et al. (2024) a constaté que les programmes de parentalité informés par le trauma améliorent significativement les pratiques parentales et la santé mentale des parents. Bien que cette méta-analyse n’ait pas évalué directement les résultats chez les enfants, ces résultats désignent l’amélioration du fonctionnement parental comme une voie vers des contextes de développement plus soutenants pour les enfants ayant vécu un trauma. De futures recherches devraient examiner si et comment de tels changements de l’environnement sont associés à la réduction des symptômes des enfants, et explorer plus avant dans quelle mesure les interventions intégrées et centrées sur la famille peuvent favoriser ces changements et contribuer à rompre, d’une génération à l’autre, les cycles de schémas relationnels et régulatoires liés au trauma.

Enfin, dans une famille, un placement hors du foyer a été décidé par les services de protection de l’enfance à l’origine de l’orientation deux semaines après la sortie. À son entrée dans KINGS, cet enfant (ID23) présentait les problèmes émotionnels et comportementaux rapportés par le parent les plus élevés de l’échantillon, puis a connu une dégradation progressive pendant l’admission (aggravation des problèmes, détérioration de la relation parent-enfant et aucune amélioration des sentiments et réponses parentaux). En tant que cas unique, il illustre l’étendue possible des trajectoires dans une population clinique hétérogène et souligne la nécessité de clarifier si l’orientation est perçue avant l’admission comme un « dernier recours », et d’expliciter les critères de réussite et les seuils de décision. Si ces paramètres restent implicites, l’engagement dans le traitement et le sentiment de sécurité psychologique qui permet aux parents de participer pleinement pourraient en pâtir (Gabriel et al., 2017). Ce cas souligne aussi l’importance de surveiller les signaux de risque concomitants (escalade des problèmes de l’enfant, détérioration de la relation parent-enfant et absence de progrès de la réactivité parentale) pour éclairer la planification de la sécurité et le suivi après la sortie. Bien que ce cas contraste avec la majorité des familles, qui ont montré des améliorations modérées à fortes pour au moins trois critères, la variation de la réponse était manifeste. Identifier les prédicteurs des trajectoires divergentes reste une tâche importante pour la recherche future, afin de soutenir la personnalisation des soins (Ng & Weisz, 2016).

En ce qui concerne le second objectif de recherche (c’est-à-dire les schémas de changement), les résultats ont montré un changement positif dans la direction souhaitée pour la plupart des familles et pour tous les critères, généralement sous la forme soit d’une amélioration progressive, soit d’un recul initial au début du programme suivi d’une amélioration. Ce recul initial pourrait refléter les difficultés des familles à s’adapter à de nouvelles dynamiques dans le cadre hospitalier. Ce profil concorde avec les apports de la théorie des systèmes dynamiques (Granic & Patterson, 2006), selon laquelle, au cours du processus d’adaptation d’un système (par exemple, des familles qui s’ajustent à une intervention), la détresse peut augmenter temporairement à mesure que les schémas de comportement existants sont perturbés, avant que des changements positifs et stables ne se réalisent. Pendant la période de suivi, la plupart des critères se sont stabilisés ou ont continué de s’améliorer, cette dernière tendance étant particulièrement visible pour les problèmes émotionnels et comportementaux des enfants et pour la perception parentale de la relation parent-enfant. Au-delà de ces tendances générales, nos résultats font aussi apparaître une hétérogénéité importante des schémas de changement, une question reconnue comme essentielle pour comprendre les réponses individuelles au traitement (Barlow & Nock, 2009).

Forces et limites

Une force notable de cette étude tient à sa réalisation dans un cadre naturaliste de traitement en hospitalisation, qui reflète la pratique quotidienne, auprès d’un échantillon clinique de familles confrontées à des problèmes intriqués dans plusieurs domaines de la vie (développement de l’enfant, parentalité, dynamiques familiales et facteurs contextuels). Ces familles sont souvent exclues de la recherche en raison de l’hétérogénéité et de la comorbidité de leurs problèmes, et parce que les équipes de recherche et de terrain craignent de surcharger des familles déjà soumises à un stress considérable. Alors qu’une grande partie de la recherche existante sur les familles aux problèmes multiples tend à se concentrer sur des problèmes ou des points de vue particuliers, notre étude a pris en compte le point de vue des parents comme celui des enfants et a examiné plusieurs domaines (symptômes individuels et relations parent-enfant). Une approche aussi globale est nécessaire pour comprendre la complexité de l’expérience de ces familles et la façon dont le traitement peut répondre efficacement à leurs besoins diversifiés (Bodden & Deković, 2016).

Notre étude présentait certaines limites méthodologiques. Premièrement, le plan quasi expérimental à cas unique reposait sur des durées de ligne de base variables, ni randomisées ni simultanées. Cela a limité le contrôle expérimental et affaibli l’inférence causale par rapport aux plans à lignes de base multiples entièrement randomisés. En outre, plusieurs personnes participantes présentaient des données instables et des tendances thérapeutiques pendant la ligne de base. Bien que prolonger la phase de ligne de base jusqu’à obtenir une stabilité soit la démarche recommandée dans ces cas (Lane & Gast, 2014), cela n’était pas réalisable pour cette population, compte tenu du besoin urgent de traitement. De plus, étant donné la combinaison de problèmes externalisés et internalisés et de dynamiques familiales difficiles, des données de ligne de base stables pourraient être irréalistes dans cette population (Van der Hoeven et al., 2023). Ces instabilités de la ligne de base limitent la certitude avec laquelle les résultats positifs peuvent être attribués à l’intervention, car on ne peut exclure que certaines améliorations se soient produites indépendamment d’elle. Nous interprétons donc les résultats comme indicatifs de profils de résultats qui émergent dans le contexte de la participation au programme.

Néanmoins, la mise en œuvre séquentielle de l’intervention auprès de familles ayant des durées de ligne de base différentes a réduit la probabilité que les améliorations soient simplement dues à la maturation ou à des facteurs extérieurs. En ce sens, le plan constitue un compromis pragmatique et méthodologiquement solide entre les études de cas anecdotiques et les essais contrôlés entièrement randomisés (Kazdin, 2021). C’est particulièrement pertinent compte tenu des contraintes éthiques et pratiques de la recherche auprès de familles aux besoins importants, dans des contextes cliniques réels et complexes. Des réponses claires et sans ambiguïté sur la causalité ne sont pas toujours accessibles dans des environnements aussi dynamiques (Boulton et al., 2015 ; Stolper et al., 2024). En outre, bien que des corrections de Bonferroni aient été appliquées au sein des ensembles de comparaisons, le nombre total de tests laisse subsister un certain risque résiduel d’erreur de type I. Nous interprétons donc les résultats d’abord à partir de la convergence entre l’analyse visuelle, le NAP et la SMA, plutôt qu’à partir de résultats significatifs isolés.

Deuxièmement, faute d’instruments validés couvrant une période hebdomadaire adaptée à nos construits, nous avons élaboré un bref questionnaire en sélectionnant des items centraux d’échelles validées. Cette pratique, courante dans la recherche expérimentale à cas unique et la recherche longitudinale intensive, a permis des évaluations hebdomadaires avec des observations intrapersonnelles denses tout en réduisant la charge et en limitant la non-réponse (Bülow et al., 2025 ; Krasny-Pacini & Evans, 2018). Le recours à des ensembles d’items abrégés a toutefois pu réduire la fidélité et la validité de nos mesures. Ces mesures hebdomadaires ayant été conçues comme de brefs indices de changement plutôt que comme des échelles psychométriques complètes, les estimations classiques de cohérence interne n’ont pas été considérées comme l’indicateur le plus informatif de la qualité de mesure dans la présente étude. Nous avons plutôt pris appui sur les propriétés psychométriques documentées des instruments sources, sur une sélection transparente des items et sur une interprétation prudente des scores obtenus comme indices hebdomadaires du changement intrapersonnel. Dans le même temps, les qualités psychométriques des instruments d’origine ne se transposent pas automatiquement aux versions hebdomadaires abrégées utilisées ici. Les présents résultats ne doivent donc pas être interprétés comme la preuve d’une rémission, d’un changement diagnostique ou d’une amélioration cliniquement significative au sens des mesures complètes d’origine.

En outre, les résultats relatifs à la relation parent-enfant rapportés par les parents et par les enfants reposaient sur des instruments apparentés mais non identiques, ce qui limite la mesure dans laquelle ces points de vue peuvent être considérés comme directement comparables. Le recours aux autoévaluations introduit aussi des biais de réponse possibles : la désirabilité sociale a pu conduire à sous-déclarer des expériences socialement sensibles (par exemple, des conflits ou des interactions dures), et des biais cognitifs de positivité ont pu gonfler l’amélioration perçue des critères formulés positivement (par exemple, les sentiments parentaux, la qualité perçue de la relation) (Gower et al., 2022 ; Visschers et al., 2017). De futures évaluations pourraient renforcer les conclusions en croisant les autoévaluations avec des mesures cotées par l’équipe clinique, des indicateurs administratifs (par exemple, des incidents consignés) et des évaluations écologiques momentanées, et en évaluant explicitement l’accord interjuges.

Troisièmement, l’échantillon analysé se composait de familles inscrites volontairement à la présente étude de cas multiples et ayant fourni au moins cinq observations sur au moins deux phases de l’étude. Cette procédure d’inclusion a pu introduire un biais de sélection ou de non-réponse susceptible de limiter la généralisabilité, car les familles participantes peuvent différer des autres. Les familles ayant refusé de participer n’ayant pas fourni de données, les effets de sélection possibles n’ont pas pu être examinés formellement. Les présents résultats pourraient refléter des familles suffisamment engagées, disponibles et capables de remplir des évaluations fréquentes avant, pendant et après une trajectoire de traitement exigeante. La mesure dans laquelle ces profils se généralisent à l’ensemble de la population de KINGS reste donc incertaine. En outre, toutes les personnes ayant rempli les évaluations parentales dans l’échantillon analysé étant des mères, les résultats pourraient ne pas se généraliser aux pères ni à d’autres personnes qui prennent soin des enfants. Cette limite doit être lue à la lumière de la population de KINGS, composée en grande partie de familles monoparentales dans lesquelles les mères sont les principales personnes qui prennent soin des enfants (Zeinstra et al., 2024, sous presse).

À l’échelle hebdomadaire, la non-réponse au sein d’une même personne participante a surtout raccourci la durée des phases plutôt que de se concentrer à des niveaux de symptômes particuliers. La principale conséquence analytique est une sensibilité réduite (c’est-à-dire moins de comparaisons observées et une puissance moindre de la SMA et du NAP), ce qui a probablement rendu les tests de significativité plus conservateurs et les classements « instables » plus fréquents, même si une non-réponse liée aux fluctuations des symptômes ne peut être exclue. La présente étude ayant été conçue pour caractériser des changements au sein des cas plutôt qu’au niveau de la population, la généralisabilité devra être examinée plus avant dans l’évaluation longitudinale plus large.

Implications cliniques

Cette étude suggère que KINGS pourrait être une approche prometteuse pour les familles touchées par le trauma et confrontées à des problèmes complexes et multiples (FECMP), lorsque les tentatives de traitement antérieures ont échoué et que les autres options sont limitées. Nos résultats indiquent des changements positifs des symptômes traumatiques de l’enfant et du parent, des problèmes émotionnels et comportementaux de l’enfant, des sentiments et réponses du parent envers l’enfant et de la relation parent-enfant, pendant et après la participation à KINGS. Bien que le plan quasi expérimental à cas unique ne permette pas d’inférence causale définitive, sa structure et ses réplications systématiques renforcent la plausibilité d’un lien significatif entre ces changements et la participation au programme.

Dans l’ensemble, les résultats soulignent l’intérêt potentiel d’un traitement intégré, centré sur le trauma et portant sur « toute la famille », comme approche susceptible d’aider les parents à interrompre des schémas intergénérationnels liés au trauma, à favoriser des relations parent-enfant plus saines et à soutenir un meilleur développement de leurs enfants. Si le format hospitalier oblige les familles à quitter temporairement leur domicile, leurs routines et leur environnement social, il peut en même temps lever des obstacles qui compliquent souvent le traitement ambulatoire (par exemple, un environnement familial dangereux, le transport, un soutien social limité ; Bodden & Deković, 2016 ; Mevissen et al., 2020). Cette combinaison d’un répit face aux facteurs de stress quotidiens et d’un contexte thérapeutique structuré peut aider à maintenir l’engagement et permettre un travail simultané sur le traitement du trauma, la régulation, la parentalité et les interactions parent-enfant.

Cette évaluation pose les bases d’études comparatives de plus grande ampleur avec un suivi prolongé. La période de 8 semaines après la sortie retenue dans la présente étude était relativement courte au regard des difficultés chroniques et complexes des familles incluses. Les trajectoires à plus long terme, y compris d’éventuelles rechutes ou une nouvelle escalade des problèmes, restent donc inconnues. De futures recherches devraient donc examiner la durabilité et la généralisabilité des résultats selon les contextes et les sous-groupes, et inclure une évaluation économique mettant en balance les ressources logistiques et financières supplémentaires et les gains potentiels (par exemple, un meilleur engagement, une réduction des symptômes, moins de rechutes ou un risque moindre de placement hors du foyer).

Annexes

Annexe A

(Voir le tableau 3)

Annexe B

(Voir les tableaux 4, 5, 6, 7 et 8)

Annexe C

Graphiques des critères par personne participante³

Symptômes traumatiques parentaux

Symptômes traumatiques de l’enfant

Problèmes émotionnels et comportementaux de l’enfant

Sentiments et réponses positifs du parent envers l’enfant

Relation parent-enfant