1. Introduction

Fin 2020, plus de 33 millions d’enfants avaient été déplacés de force, et l’on estimait à 452 millions le nombre d’enfants vivant dans des zones de conflit actif [1,2]. Les conséquences de ces expériences pour les enfants sont importantes et durables, ce qui fait de la violence l’une des plus graves menaces évitables pour la santé et le bien-être des enfants dans le monde [3]. Dans les contextes marqués par un conflit chronique, la recherche a mis en évidence de nombreux facteurs qui contribuent au risque de détresse psychologique chez l’enfant, notamment l’expérience de types de violence multiples et qui se recoupent (par exemple violence directe, structurelle et culturelle) [4], un sentiment de sécurité émotionnelle fracturé dans les relations communautaires [5], et des récits sociaux qui promeuvent un « ethos » du conflit [6]. Malgré les effets connus de la violence politique et des conflits armés sur les enfants [7], peu de programmes de santé mentale et de soutien psychosocial (SMSPS) ont pu démontrer de manière convaincante leur efficacité auprès des enfants et des jeunes qui vivent dans ces contextes [8], et beaucoup des programmes existants n’impliquent pas réellement les membres de la famille dans la prise en charge [9]. Une autre lacune de la recherche interventionnelle dans les contextes de violence politique et de conflit armé tient à l’inclusion des pères dans les interventions familiales, alors que les données indiquent que les pères et la paternité peuvent être particulièrement vulnérables [10] et que la présence des pères est bénéfique aux adolescents [11]. De plus, peu d’études d’intervention menées dans des contextes touchés par un conflit ont correctement identifié ou testé les mécanismes supposés sous-tendre les effets du traitement. Ce type de recherche orientée vers les processus est de plus en plus considéré comme essentiel aux progrès de la recherche interventionnelle. Pour combler ces lacunes de la recherche interventionnelle dans les contextes de violence politique et de conflit armé, la présente étude examine, au moyen d’un essai contrôlé randomisé, les effets d’un programme bref, Promoting Positive Family Futures (PPFF), conçu pour soutenir la communication et le coping à l’échelle de la famille dans le contexte du conflit en cours à Gaza.

Dans une recherche antérieure portant sur un vaste échantillon représentatif de jeunes de Cisjordanie et de Gaza, Dubow et ses collègues (2009) [12] ont constaté que 91 % des enfants avaient été témoins de violences à l’école, 89 % avaient été témoins de violences dans leur communauté et 61 % avaient vécu la perte ou la blessure d’une personne amie ou d’un membre de la famille. Dans la bande de Gaza en particulier, les formes graves de violence et de traumatisme sont courantes : selon une étude récente, 89,4 % des jeunes déclaraient une exposition à 6 événements traumatiques ou plus, et 48,5 % une exposition à 10 événements ou plus, les plus fréquents étant la vue de corps mutilés à la télévision, le bruit des bombardements et le fait de devoir quitter son domicile à cause des bombardements [13]. Les escalades récentes de la violence à Gaza ont compris des frappes aériennes et des incursions terrestres, ainsi que des violences de masse contre des manifestations. Outre ces formes directes de violence, la population de Gaza subit de nombreuses formes de violence structurelle et de privation du fait de l’occupation. Par exemple, les déplacements de la population sont sévèrement restreints par un blocus aérien, terrestre et maritime de 15 ans qui contrôle la circulation des personnes et des biens à l’entrée comme à la sortie de Gaza. Les enfants et les familles de la bande de Gaza subissent donc une exposition permanente à la violence sociopolitique [14].

Soutenir les jeunes et les familles dans un contexte de violence aussi omniprésente est complexe. L’exposition des jeunes à la violence est associée à un large éventail d’effets néfastes, à court et à long terme, sur la santé mentale, notamment la dépression, l’anxiété, les troubles du comportement et le stress traumatique [12,15,16]. Les travaux antérieurs sur la santé mentale et le soutien psychosocial (SMSPS) en Cisjordanie et à Gaza ont été critiqués pour ne pas tenir compte de plusieurs caractéristiques clés du conflit et de ses effets sur les enfants et les familles. D’abord, on a fait remarquer que la détresse consécutive à la violence est normale ; ensuite, que les soins ne prennent souvent pas pleinement en compte la nature collective du traumatisme et le besoin de justice [17]. Ces critiques sont aussi confirmées par les revues systématiques de la littérature sur les traitements en Cisjordanie et à Gaza, qui montrent que la plupart des programmes évalués de façon rigoureuse dans la région sont des traitements individuels du stress post-traumatique [18]. Ainsi, le manque de SMSPS qui traitent solidement la détresse psychologique, au sens large, et qui incluent des systèmes et des processus sociaux plus larges constitue une lacune au regard des données propres à la Cisjordanie et à Gaza, mais aussi, plus largement, de la littérature internationale. Peu de programmes évalués empiriquement auprès de jeunes vivant dans des contextes touchés par un conflit s’appuient solidement sur les systèmes familiaux et le renforcement communautaire [9]. Cette lacune de la littérature sur la SMSPS est préoccupante, compte tenu de l’importance largement démontrée du fonctionnement familial et communautaire pour la santé mentale des jeunes dans les contextes de violence politique [7] et des recherches qui montrent l’importance de l’engagement parental dans le traitement [19]. La recherche menée en Cisjordanie et à Gaza a aussi montré que la violence continue est associée à davantage de difficultés dans le fonctionnement familial des jeunes [15]. Des recherches menées dans d’autres contextes suggèrent que la violence à motivation politique, plus encore que les formes non politiques de violence communautaire, est associée à des taux plus élevés de conflit familial et à une insécurité émotionnelle dans la famille plus souvent rapportée par les jeunes [20,21]. Prises ensemble, ces recherches suggèrent que l’engagement parental est susceptible non seulement d’améliorer la SMSPS destinée aux adolescents, mais aussi que des soutiens intégrés pour les enfants et les familles s’accordent avec les approches systémiques des soins, qui reconnaissent les effets larges et divers de la violence.

La conceptualisation théorique de la SMSPS dans les contextes touchés par un conflit doit donc reconnaître à la fois les effets individuels et systémiques de la violence, admettre que la détresse face à la violence n’est pas pathologique, et montrer une conscience de la manière dont la SMSPS croise d’autres processus communautaires et sociaux visant à mettre fin à la violence. La théorie de la résilience, qui s’intéresse à la façon dont les individus naviguent activement dans des systèmes sociaux complexes pour faciliter et favoriser l’adaptation face à une adversité importante [22], fournit une grille de lecture générale utile pour aborder la SMSPS dans les contextes touchés par un conflit. D’abord, elle reconnaît que la détresse psychologique consécutive à une violence chronique est normale [23] et que les approches centrées sur les systèmes, qui conçoivent le risque et la résilience comme dynamiques et interactifs, expliquent plus complètement comment soutenir les familles face à des menaces chroniques [22,24]. De plus, les conceptions locales de la résilience (sumud) éclairent la manière dont la population palestinienne qui vit sous occupation conçoit le rôle de la résistance et de la dignité dans la vie quotidienne [25], des notions essentielles pour éviter que la SMSPS ne devienne une forme de soins palliatifs.

Dans ce cadre théorique plus large, la théorie de la sécurité émotionnelle et les travaux empiriques sur les facteurs d’entretien de la détresse psychologique individuelle peuvent être intégrés pour éclairer des approches orientées vers les processus, qui soutiennent à la fois la santé familiale et la santé individuelle. La sécurité émotionnelle désigne le sentiment de protection, de sûreté et de sécurité qu’éprouve l’enfant dans sa famille et sa communauté [26,27]. La sécurité émotionnelle des jeunes dans le système familial, qui se reflète dans les processus de régulation des émotions et du comportement et dans l’évaluation cognitive, a été régulièrement associée à de nombreux aspects de leur adaptation, notamment les problèmes avec les pairs, l’anxiété et la dépression [28]. Fait important, la sécurité émotionnelle dans le système familial est influencée par la santé psychologique de tous les membres de la famille. Par exemple, des recherches prospectives ont documenté les effets négatifs de la dépression parentale à la fois sur la sécurité émotionnelle et sur la santé psychologique des enfants [29,30]. Des approches d’intervention familiales brèves visant à soutenir la sécurité émotionnelle et la communication de l’adolescent et de la famille se sont montrées efficaces dans des recherches antérieures. Plus précisément, ces programmes ont montré que les améliorations du conflit constructif liées à l’intervention étaient associées à une intériorisation plus faible chez les adolescents au suivi à six mois [31].

Prises ensemble, ces recherches suggèrent que, dans les contextes de violence sociopolitique continue, il est probablement bénéfique d’agir sur les facteurs qui contribuent à la détresse psychologique des jeunes et des parents, tout en soutenant des processus positifs à l’échelle de la famille. La recherche en psychologie a identifié la dysrégulation émotionnelle et l’évaluation cognitive comme deux processus clés qui sous-tendent l’apparition et le maintien de la détresse psychologique dans l’adversité, y compris en Cisjordanie et à Gaza [32,33,34]. Ces deux processus sont directement travaillés dans la thérapie cognitivo-comportementale, dont l’efficacité a été démontrée pour un large éventail de problèmes, dans de nombreux contextes et auprès de populations diverses, y compris dans des contextes touchés par un conflit, au Moyen-Orient, et auprès d’adolescents comme d’adultes [35,36]. De plus, de nombreuses données montrent que même des approches brèves peuvent produire un changement significatif. Par exemple, Barron et ses collègues (2013) [35] ont constaté des changements positifs des symptômes de stress post-traumatique, du deuil et de la dépression associés à une intervention TCC brève de 5 séances destinée aux adolescents. En conséquence, des modules brefs et ciblés, fondés sur les éléments centraux de la TCC, constituent l’une des dimensions du PPFF (voir les séances 4 et 5, ci-dessous).

En rassemblant la recherche fondamentale et la recherche appliquée issues de ces trois modèles théoriques (théorie de la sécurité émotionnelle, théorie de la résilience et thérapie cognitivo-comportementale), on dispose de nombreux éléments qui suggèrent l’intérêt et la pertinence de leur intégration pour cibler des mécanismes de changement transdiagnostiques clés dans l’ensemble du système familial. Les approches d’intervention cherchent de plus en plus à identifier les mécanismes transdiagnostiques de risque des problèmes d’adaptation chez l’enfant et l’adulte [32,37]. On a fait remarquer que peu d’études ont identifié ou testé les mécanismes du traitement dans une perspective orientée vers les processus [7]. Identifier et tester ces mécanismes constitue un axe de développement important pour la littérature sur la SMSPS [38]. La présente étude vise donc à combler une lacune pressante de la littérature de recherche par une évaluation préliminaire de l’efficacité et des mécanismes de changement possibles d’un programme d’intervention familial nouvellement élaboré.

2. La présente étude

La présente étude s’appuie sur de riches travaux théoriques, dont la théorie de la sécurité émotionnelle, la théorie de la résilience et les théories cognitivo-comportementales, ainsi que sur des travaux empiriques propres au contexte, pour combler une lacune clé de la littérature de recherche sur la violence politique, les conflits armés et l’adaptation des jeunes [7]. Plus précisément, elle évalue une intervention familiale brève, le programme Promoting Positive Family Futures (PPFF), conçue pour soutenir de façon synergique la santé mentale individuelle des membres de la famille ainsi que la sécurité émotionnelle et la communication à l’échelle de la famille. Ces processus de changement concomitants sont pensés dans un cadre des systèmes dynamiques, qui conçoit le développement et la résilience comme interactifs et multidéterminés. L’étude a utilisé un plan d’essai contrôlé randomisé, avec trois temps d’évaluation (pré-test [T1], post-test [T2] et suivi à six mois [T3]). L’intervention (PPFF), d’une durée de 8 séances et qui inclut les mères, les pères et les adolescents, est comparée à une condition de traitement habituel (TAU), consistant en une intervention de 25 séances réservée aux adolescents, bien implantée et couramment proposée sur le lieu de l’étude. Comme l’intervention PPFF, bien qu’enracinée dans des travaux fondamentaux et appliqués antérieurs, est nouvellement élaborée, un essai pilote a été retenu comme première étape appropriée pour évaluer son efficacité. Les essais pilotes sont des études à effectif relativement faible, conçues pour évaluer à la fois la faisabilité et les premières preuves d’efficacité, afin de déterminer si un essai à grande échelle se justifie [39]. Ainsi, la présente étude ne visait pas une puissance statistique suffisante pour détecter de petites différences entre les groupes ; elle disposait en revanche d’une puissance suffisante pour déterminer la faisabilité du plan de recherche et du programme, et pour recueillir de premiers éléments sur l’efficacité et les mécanismes de changement possibles. Les hypothèses étaient les suivantes :

• Les deux groupes de traitement (PPFF et TAU) présenteraient un changement intragroupe positif entre le niveau de départ et le post-test (T1–T2) et entre le niveau de départ et le suivi (T1–T3), notamment pour la dépression parentale, la régulation émotionnelle parentale par la réévaluation cognitive, la sécurité émotionnelle à l’échelle de la famille, l’adaptation des adolescents et leur résilience.
• Malgré l’avantage du TAU en quantité d’exposition au traitement, l’intervention PPFF se montrerait plus efficace que le TAU. Autrement dit, lorsque des différences d’effets existeraient entre les programmes, l’hypothèse était qu’elles seraient en faveur du programme PPFF.
• Conformément au cadre théorique intégré de la présente étude, les améliorations de la dépression parentale s’expliqueraient indirectement par les améliorations de la régulation émotionnelle par la réévaluation cognitive.
• Conformément aux processus communs identifiés dans les modèles théoriques intégrés étudiés, les améliorations de l’adaptation des adolescents s’expliqueraient indirectement par les améliorations de la régulation émotionnelle parentale par la réévaluation cognitive et de la dépression parentale.

3. Matériel et méthodes

Participants

L’échantillon comprenait n = 68 familles de la ville de Gaza. Pour pouvoir participer, les familles devaient (1) avoir au moins un enfant adolescent âgé de 13 à 16 ans, (2) accepter que les deux parents participent à l’intervention, si les parents étaient mariés, et (3) vivre dans une zone desservie par Catholic Relief Services (CRS). L’équilibre était relativement égal entre les adolescents de sexe masculin (57,35 %) et de sexe féminin (42,65 %) participant à l’étude, dont l’âge allait de 13 à 16 ans (M = 12,03, ET = 1,06). Les mères étaient âgées de 30 à 59 ans (M = 47,03, ET = 6,84) et les pères de 35 à 65 ans (M = 41,14, ET = 6,61). Dans environ la moitié des familles de l’échantillon, le père travaillait au moment de l’étude (45,59 %). Un petit nombre de mères (4,41 %) et d’adolescents (5,58 %) déclaraient aussi travailler. Le revenu familial moyen du mois précédent était de 849,04 NIS (ET = 565,90), soit environ 262 dollars américains. Le niveau d’études atteint variait fortement. Parmi les pères participants, 39,71 % avaient terminé le primaire ou moins, 32,35 % avaient fait une partie du secondaire, 13,24 % avaient terminé le secondaire, 5,88 % avaient fait une partie d’un cursus universitaire, 2,94 % avaient terminé l’université et entamé des études supérieures de troisième cycle, et 5,88 % détenaient un diplôme de troisième cycle. Parmi les mères participantes, 48,53 % avaient terminé le primaire ou moins, 23,53 % avaient fait une partie du secondaire, 13,24 % avaient terminé le secondaire, 5,88 % avaient fait une partie d’un cursus universitaire, 4,41 % avaient terminé l’université et entamé des études de troisième cycle, et 4,41 % détenaient un diplôme de troisième cycle.

4. Procédures

4.1. Choix des sites et recrutement

Avant le recrutement, le personnel local et international de CRS a rencontré des membres et des responsables de la communauté lors d’une série de réunions communautaires, afin de déterminer les meilleurs lieux pour les services et de discuter des meilleures façons d’expliquer les services et le plan de recherche proposé aux familles. À l’issue de ces réunions, un centre communautaire du centre de la bande de Gaza a été retenu, et des espaces communautaires facilement accessibles aux familles ont été repérés et loués. Des réunions communautaires ont ensuite été organisées pour présenter le projet, le programme, les conditions d’admissibilité et les modalités d’inscription. Les familles ont eu la possibilité de poser des questions et ont reçu un numéro à appeler pour toute question ou préoccupation qu’elles souhaiteraient aborder après la réunion.

4.2. Préparation de l’étude

Après le choix des sites, l’équipe de recherche, l’équipe de direction de CRS et un ensemble de personnes recrutées localement pour mener les entretiens d’évaluation et l’intervention ont pris part ensemble, à Gaza, à une formation de 5 jours et une discussion réflexive sur le plan de recherche, le dispositif d’évaluation et le contenu du programme. Dans le cadre de ces réunions, le dispositif d’évaluation et le contenu de l’intervention ont été affinés, et des jeux de rôle et des évaluations en situation ont été menés pour garantir la maîtrise du contenu des séances et des procédures de l’étude. Après cette formation intensive de 5 jours, la direction de CRS a continué à rencontrer les personnes chargées des entretiens et de l’intervention pour poursuivre une pratique régulière et répondre aux questions restantes, et les personnes les plus performantes ont été retenues pour poursuivre au sein de l’équipe du projet.

4.3. Plan de l’essai, randomisation et dissimulation de l’allocation

Cette étude était un essai contrôlé randomisé pilote, selon un plan parallèle comparant directement deux interventions : les Child Friendly Community Centers (CFCC, centres communautaires adaptés aux enfants) et le programme Promoting Positive Family Futures (PPFF). Les familles se sont inscrites pour recevoir des services de soutien psychosocial auprès de CRS. Toutes les familles savaient, au moment de l’inscription, qu’elles seraient réparties au hasard entre deux types de services de soutien. Après l’inscription, les familles ont été affectées soit au programme PPFF, soit aux CFCC. Les affectations ont été faites au moyen d’un générateur de nombres aléatoires. Après l’inscription, n = 94 familles ont été affectées à une condition d’intervention. Parmi les familles randomisées, 26 sont sorties de l’étude avant l’entretien initial (voir la figure 1). Ainsi, n = 68 familles ont réalisé un entretien initial et reçu les services. Les raisons des abandons des familles sont indiquées dans la figure 1. L’étude n’était pas menée en aveugle.

4.4. Calendrier de mise en œuvre

Les entretiens initiaux ont été menés avec tous les membres des familles d’octobre à novembre 2019. Il faut noter qu’une escalade du conflit est survenue pendant la passation des entretiens initiaux, escalade qui, selon le personnel du projet, a eu des répercussions importantes sur la détresse des personnes participantes. Un indicateur a donc été enregistré pour distinguer les personnes interrogées avant l’escalade (0) et après l’escalade (1), et il a été ajouté comme covariable aux modèles. Les évaluations post-traitement ont eu lieu de janvier à février 2020 et les suivis à six mois de juillet à août 2020. Le suivi à six mois s’est notamment déroulé pendant la pandémie de COVID-19. Un dispositif d’évaluation abrégé a donc été utilisé à ce moment-là et administré par téléphone. Les évaluations initiales et post-test ont été administrées en présentiel.

4.5. Interventions

Promoting Positive Family Futures (PPFF). Le programme PPFF vise à aider les parents et leurs enfants adolescents à développer leur conscience émotionnelle et cognitive, à apprendre des stratégies de communication constructive et de résolution des conflits, et à développer une sécurité émotionnelle à l’échelle de la famille et des relations familiales positives. Le programme PPFF a été coélaboré en collaboration avec le Palestinian Counseling Center (PCC) et Catholic Relief Services. D’abord, les responsables scientifiques du projet et le PCC ont élaboré le cadre préliminaire du programme PPFF lors d’une conférence de 3 jours (2016), au cours de laquelle l’équipe a rencontré plusieurs figures universitaires palestiniennes de premier plan, des spécialistes de la recherche en santé mentale mondiale et des responsables communautaires pour discuter des besoins et des priorités cliniques de la région au regard du cadre de programme proposé. Ensuite, un essai ouvert d’une version du programme en 6 séances a été mené en Cisjordanie (2017–2018). Les responsables scientifiques et l’équipe du PCC ont alors tenu une réunion en Cisjordanie pour discuter des résultats et des retours des équipes cliniques et des familles sur le programme. Avec des collègues de CRS, les équipes se sont ensuite réunies pour déterminer la meilleure façon d’intégrer ces retours afin d’affiner le manuel du programme. L’équipe a aussi discuté de la manière de structurer le manuel et le plan de recherche pour qu’ils puissent s’adapter aux besoins et aux expériences variés des familles de Cisjordanie et de Gaza. Les modifications apportées au manuel du PPFF dans le cadre de ce processus ont porté sur la durée (portée à 8 séances pour inclure des contenus supplémentaires sur la confiance au sein du groupe et la construction des relations familiales) et sur la structure (séances des pères dans des groupes distincts et simultanés ; ajout d’une séance supplémentaire à domicile). Après cette révision, les responsables scientifiques ont fait le déplacement à Gaza pour animer une formation de 5 jours sur le manuel du programme, en y intégrant les dernières suggestions de personnes chargées des entretiens sur place et expertes en soutien psychosocial (2019), notamment l’élargissement des exemples de thèmes de discussion et de relances dans le manuel. Le programme PPFF reflète donc des années d’engagement attentif et de long terme, et puise à des sources multiples : modèles théoriques de la psychologie, recherche empirique locale, expertise clinique locale et retours itératifs de personnes ressources clés.

Le PPFF comprend 8 séances d’environ 1 h 30 chacune, soit au total environ 12 heures de contact. La plupart des séances se déroulent en groupe (c’est-à-dire avec plusieurs familles), mais deux séances ont lieu avec chaque famille séparément, à domicile. L’une des séances à domicile porte sur la dyade conjugale, l’autre inclut la triade complète (les parents et l’enfant adolescent). À la suite des retours de l’étude pilote en Cisjordanie, les groupes de pères se réunissent séparément des groupes de mères et d’adolescents ; le contenu des deux groupes est identique et se déroule en parallèle, de sorte que tous les membres de la famille reçoivent le même contenu au même moment. Les familles de la condition PPFF ont donc suivi 8 semaines de traitement, soit environ 12 heures de contact pour chaque membre de la famille. La fidélité des personnes chargées de l’intervention au contenu des séances a été évaluée régulièrement par une personne observatrice externe ; au total, 20 % des séances d’intervention ont fait l’objet d’une évaluation de fidélité. La fidélité était de 99,6 %.

Séance 1 : construire la confiance. La première séance du programme PPFF est conçue pour présenter aux familles les unités de base du programme, avec pour objectif de construire l’alliance et la confiance entre les responsables de groupe et les personnes participantes, ainsi qu’entre les personnes participantes elles-mêmes. Sur la recommandation des familles et des partenaires locaux, et conformément aux théories socio-écologiques de la résilience qui soulignent l’importance des ressources culturelles [40], cette séance est centrée sur une activité culturelle partagée et agréable. Les personnes qui animent sont encouragées à présenter l’activité comme une expression du sumud, c’est-à-dire le maintien de relations positives et de pratiques culturelles comme manière de manifester sa résistance à l’occupation, qui cherche activement à saper ces activités [25]. Outre cette activité partagée, l’animation répond aux questions et aux préoccupations sur le programme et établit les règles des interactions du groupe (par exemple confidentialité, ponctualité).

Séance 2 : présentation du groupe. Dans cette séance, les personnes qui animent donnent un bref aperçu des trois fondements théoriques du programme et de leurs liens. Plus précisément, les perspectives multisystémiques de la résilience sont abordées, en insistant sur l’ancrage des individus dans la famille et la communauté. Un point essentiel de cette séance est de reconnaître que la détresse face à la violence continue de l’occupation est une réponse normale aux événements en cours et que la prise en charge psychologique dans ce contexte, tout en soutenant les familles, ne doit pas être conçue comme palliative. L’animation présente les expériences individuelles de gestion des événements stressants dans un cadre cognitivo-comportemental, en repérant comment le coping, la communication et la détresse sont liés à la qualité et à la sécurité des relations familiales.

Séance 3 : séance des parents à domicile. Cette séance a été ajoutée après l’essai ouvert pour atteindre deux objectifs clés touchant à la fois au processus et au contenu du traitement. D’abord, la séance est conçue pour favoriser l’engagement des parents dans l’ensemble du programme en reprenant le contenu de la séance Présentation du groupe dans un cadre privé, où les parents peuvent exprimer leurs questions ou leurs préoccupations sur le programme ou l’approche. Ensuite, la séance des parents à domicile cherche à enseigner aux parents des compétences de conflit constructif avant leur présentation dans le groupe élargi. Plus précisément, on enseigne aux parents une méthode en quatre étapes tirée de programmes antérieurs de communication parent-adolescent [41], qui comprend : (1) identifier ses sentiments au moyen d’énoncés en « je » ; (2) prendre son temps et aborder un point à la fois ; (3) écouter activement le point de vue de l’autre ; et (4) montrer que l’on a compris ce que l’autre a partagé.

Séance 4 : identifier et réguler les émotions. Les compétences d’identification des émotions constituent une condition préalable importante à l’engagement dans les approches cognitivo-comportementales et à la communication sur les conflits (voir la séance 3), et sont aussi associées à davantage d’affects positifs et à un soutien social plus élevé chez les adolescents [42]. Cette séance cherche donc à établir une compétence transversale, mobilisée d’une séance à l’autre. D’abord, les familles discutent de l’idée d’émotions complexes ou mêlées et des types d’émotions que peuvent susciter les événements traumatiques, en examinant comment les événements traumatiques et les expériences émotionnelles affectent les relations familiales. Les membres du groupe s’exercent à identifier les émotions et à utiliser une échelle d’unités subjectives de détresse. Les compétences sont travaillées au moyen de vignettes, d’activités de groupe et de fiches individuelles. Comme travail à la maison, les personnes participantes reçoivent un journal de l’humeur, dont la première ligne est remplie pendant la séance pour s’assurer de la compréhension.

Séance 5 : améliorer ses pensées pour une meilleure santé en contexte de conflit. La cinquième séance commence par un contenu psychoéducatif sur les effets du traumatisme sur la cognition et sur les liens entre pensées, sentiments et comportements. Les responsables de groupe travaillent avec les personnes participantes pour repérer des exemples de situations tirées de leur vie, puis discutent de plusieurs exemples montrant comment des situations peuvent déclencher des cascades coordonnées de pensées, d’émotions et de comportements. Les familles discutent ensuite du lien entre ces processus internes et les processus relationnels, dont le conflit familial. Les exemples issus de cette conversation servent de passerelle vers une discussion sur les pièges cognitifs et la restructuration, centrée sur l’examen des éléments qui appuient des pensées potentiellement déformées. Il est très important, dans cette séance, de reconnaître le contexte social plus large : certaines pensées qui pourraient représenter des distorsions du risque réel dans des contextes non touchés par une violence ouverte chronique peuvent représenter des évaluations exactes du risque dans des contextes touchés par un conflit, et jouer un rôle protecteur important pour la santé et la sécurité. Les responsables de groupe sont donc explicitement formés à veiller à ne pas démanteler des cognitions négatives qui ne sont pas des distorsions.

Séance 6 : communication constructive avec les membres de la famille. La sixième séance commence par un bref rappel du contenu des deux séances précédentes, qui relie le coping individuel au soutien et au fonctionnement relationnels. La séance propose ensuite une psychoéducation sur les formes constructives et destructrices du conflit interpersonnel et vise à renforcer l’approche de la communication en quatre étapes présentée aux couples lors de la séance 3, en mettant davantage l’accent sur la communication à l’échelle de la famille, y compris avec les adolescents. Des jeux de rôle et des conversations servent à faciliter l’exercice des compétences, et les responsables de groupe circulent dans la salle pour donner des retours directs aux personnes participantes. Enfin, la séance se termine par une discussion sur l’impact de l’occupation sur les relations familiales, notamment sur la manière dont les membres de la famille peuvent se soutenir mutuellement.

Séance 7 : clôture et au revoir. En tant que dernière séance de groupe, cette séance reprend les principaux apprentissages de chacune des unités centrales (séances 2 à 6) et discute des liens entre les notions clés du programme. Enfin, en s’appuyant sur le cadre directeur de la théorie de la résilience, les personnes participantes formulent des espoirs pour leur avenir et pour leur famille, et travaillent ensemble à repérer dans leur communauté des ressources qui représentent des forces et des atouts auxquels elles pourraient recourir au besoin. Les responsables de groupe concluent en passant en revue ces ressources et en animant une discussion plus large sur les liens entre santé mentale, résistance non violente et avenir positif pour les familles et les communautés.

Séance 8 : revoir le contenu des séances et les progrès. Cette séance à domicile permet aux responsables de groupe de rencontrer chaque famille séparément pour revoir toutes les compétences apprises dans le programme, discuter des éventuelles préoccupations quant à leur mise en œuvre et, si nécessaire, donner un retour sur l’usage des compétences à la maison.

Child Friendly Community Centers (CFCC). Afin de tester solidement l’efficacité du PPFF, la présente étude l’évalue en le comparant à un programme de soutien psychosocial préexistant destiné aux adolescents de Gaza, les Child Friendly Community Centers (CFCC), un programme bien implanté localement (traitement habituel, TAU). Les CFCC consistent en un groupe de soutien de 25 séances réservé aux adolescents. Ce programme implique peu les parents (1 séance conjointe facultative). Le programme aborde la résolution des conflits et la résolution de problèmes, la gestion des émotions, la confiance en soi, les relations avec les pairs, les droits humains et la tolérance. Les groupes comptent en général entre 12 et 15 adolescents. Les séances peuvent être proposées sous n’importe quel format (par exemple hebdomadaire, bihebdomadaire, ateliers intensifs). Dans la présente étude, trois séances étaient proposées chaque semaine. Au total, dans la condition CFCC, les adolescents ont donc suivi 8 à 9 semaines de traitement, soit un total de 50 heures de contact.

4.6. Mesures

Dépression parentale (T1, T2, T3). La dépression parentale a été évaluée à chaque vague au moyen du Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) [43]. Le PHQ-9 est couramment utilisé en arabe, y compris en Palestine, et a été validé comme outil de dépistage des troubles intériorisés au Moyen-Orient [44,45]. Les personnes répondantes indiquent la fréquence des symptômes dépressifs sur une échelle de 0 (pas du tout) à 3 (presque tous les jours). Les items sont additionnés pour obtenir un score total, les scores élevés traduisant des niveaux de dépression élevés. En raison de préoccupations liées à la sensibilité de la question, le dernier item du PHQ-9, qui porte sur les pensées de mort et d’automutilation, n’a pas été administré. L’étendue des scores possibles était donc de 0 à 24 dans cette étude. La fidélité interne était de α = 0,78, 0,77 et 0,77 pour les pères et de α = 0,65, 0,68 et 0,71 pour les mères.

Régulation émotionnelle parentale (T1, T2). La régulation émotionnelle parentale a été évaluée au moyen de l’Emotion Regulation Questionnaire (ERQ) [46]. Cet instrument de 10 items évalue les stratégies de régulation émotionnelle dans deux domaines : la réévaluation cognitive et la suppression expressive. Pour chaque item, les personnes participantes indiquaient leur degré d’accord ou de désaccord sur une échelle de 1 (pas du tout d’accord) à 7 (tout à fait d’accord). Les scores élevés indiquent des niveaux élevés de régulation émotionnelle. L’ERQ a été utilisé en arabe, avec des preuves de sa validité et de sa fidélité dans plusieurs pays arabophones [47]. Dans la présente étude, la fidélité interne de l’échelle de suppression expressive n’a pas atteint un niveau suffisant ; cette échelle n’a donc pas été incluse dans les analyses. La fidélité interne de la sous-échelle de régulation émotionnelle par la réévaluation cognitive était limite au niveau de départ, mais acceptable au post-test, pour les mères comme pour les pères. La fidélité interne était de α = 0,64 et 0,79 pour les pères et de α = 0,54 et 0,75 pour les mères.

Sécurité émotionnelle des parents et des adolescents (T1, T2, T3). La sécurité émotionnelle des parents et des adolescents dans la famille a été évaluée au moyen de la Security in the Family Scale (SIFS) [48]. Cette échelle évalue dans quelle mesure les personnes ont le sentiment que leur environnement familial est sûr, fiable et engagé. L’échelle n’avait jamais été utilisée en arabe ; elle a donc fait l’objet d’une traduction et d’une rétrotraduction par des membres bilingues de l’équipe de recherche. Les divergences dans l’évaluation ou les questions d’équivalence sémantique des formulations ont été discutées et résolues collectivement par l’équipe de recherche. Pour chacun des 24 items de l’échelle, les personnes participantes indiquaient leur degré d’accord sur une échelle de 1 (pas du tout d’accord) à 4 (tout à fait d’accord). Seize items sont inversés, et les scores totaux élevés indiquent une sécurité plus grande dans le système familial. Les fidélités internes étaient de α = 0,75, 0,78 et 0,78 pour les pères ; de α = 0,84, 0,77 et 0,75 pour les mères ; et de α = 0,81, 0,74 et 0,75 pour les adolescents.

Adaptation des adolescents (T1, T2, T3). L’adaptation des adolescents a été évaluée au moyen du Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) [49]. Cette échelle de 25 items évalue l’adaptation émotionnelle et comportementale des jeunes dans cinq domaines : symptômes émotionnels (5 items) ; problèmes de conduite (5 items) ; hyperactivité et inattention (5 items) ; problèmes de relations avec les pairs (5 items) ; et comportement prosocial (5 items). Les quatre premiers domaines sont additionnés pour obtenir un score total de difficultés d’adaptation, les valeurs élevées indiquant davantage de difficultés d’adaptation. Dans la présente étude, les mères comme les pères ont rendu compte des difficultés d’adaptation de l’enfant. L’échelle a déjà été utilisée et évaluée en arabe, mais la prudence a été recommandée quant à l’extension des sous-échelles à des groupes non occidentaux, ce qui suggère qu’un score total de difficultés d’adaptation est sans doute le plus approprié en l’absence d’analyses factorielles exploratoires supplémentaires [50,51]. La présente étude n’a donc utilisé que le score total d’adaptation. Les fidélités étaient de 0,67, 0,76 et 0,75 pour les réponses des pères et de 0,67, 0,73 et 0,73 pour celles des mères.

Résilience des adolescents (T1, T2). Les adolescents ont évalué leur propre résilience au moyen du Child and Youth Resilience Questionnaire (Ungar et Liebenberg, 2011). Cet instrument de 25 items évalue plusieurs dimensions de la résilience dans une perspective socio-écologique (c’est-à-dire en incluant les forces personnelles, relationnelles et culturelles ou communautaires). Il a été largement utilisé dans le monde, et des échantillons palestiniens ont été inclus dans son élaboration initiale [52]. Les fidélités internes étaient de α = 0,87 et 0,91.

4.7. Méthodes statistiques

Toutes les analyses ont été menées sous Stata 15.2 [53]. Le premier objectif de l’étude, qui portait sur le changement intragroupe du pré-test au post-test et du pré-test au suivi à six mois, a été évalué au moyen de tests t appariés. Les tailles d’effet ont été calculées au moyen du d de Cohen, avec des seuils descriptifs de 0,2, 0,5 et 0,8 pour les effets respectivement petits, moyens et grands [54]. Le deuxième objectif, qui portait sur les différences entre les groupes (PPFF contre TAU), a recouru à l’analyse de pistes pour examiner les résultats au post-test et au suivi à six mois selon le groupe, en contrôlant le niveau de départ de chaque critère et le moment de l’entretien initial. S’agissant d’un essai pilote, la présente étude n’avait une puissance suffisante que pour détecter de grandes tailles d’effet entre les groupes. Les données manquantes ont été prises en compte par une estimation du maximum de vraisemblance à information complète. Enfin, les troisième et quatrième objectifs, qui visaient à examiner les effets indirects du traitement, ont recouru à la modélisation par pistes, avec le maximum de vraisemblance à information complète pour tenir compte des données manquantes. Des tests de significativité conjointe ont servi à identifier les chemins de médiation, et les effets indirects ont été calculés pour déterminer l’ampleur des effets de médiation. Pour les effets de médiation à deux chemins (c’est-à-dire a→b→c), des méthodes de Monte-Carlo ont servi à calculer l’intervalle de confiance de l’effet, un intervalle de confiance n’incluant pas zéro indiquant un effet indirect significatif. Pour les effets de médiation à trois chemins (c’est-à-dire a→b→c→d), le test de significativité conjointe a été utilisé comme critère principal pour identifier une médiation possible, car dans ce cas il résiste mieux à l’erreur de type I que les méthodes de Monte-Carlo d’estimation de l’ampleur de l’effet indirect [55].

5. Résultats

Les statistiques descriptives pour toutes les personnes répondantes, par temps de mesure et par groupe, figurent dans le tableau 1. Au niveau de départ, les groupes ne différaient significativement sur aucune variable de l’étude.

6. Changement intragroupe

6.1. Résultats chez les parents

Dépression parentale. Chez les pères du groupe de traitement, la dépression a diminué significativement entre le niveau de départ et le post-test (t(1, 35) = −6,23, p < 0,001, d = −1,24) et entre le niveau de départ et le suivi (t(1, 32) = −2,93, p = 0,006, d = −0,43). C’était aussi le cas des pères du groupe TAU, avec des baisses significatives de la dépression du niveau de départ au post-test (t(1, 25) = −3,17, p = 0,004, d = −0,76) comme du niveau de départ au suivi (t(1, 26) = −3,97, p < 0,001, d = −0,89).

Chez les mères du groupe de traitement, la dépression a diminué significativement entre le niveau de départ et le post-test (t(1, 35) = −6,23, p < 0,001, d = −0,87) et entre le niveau de départ et le suivi (t(1, 27) = −4,42, p < 0,001, d = −0,86). C’était aussi le cas des mères du groupe TAU, avec des baisses significatives de la dépression du niveau de départ au post-test (t(1, 27) = −4,24, p < 0,001, d = −0,71) comme du niveau de départ au suivi (t(1, 26) = −3,46, p = 0,002, d = −0,77).

Régulation émotionnelle parentale par la réévaluation cognitive. La régulation émotionnelle par la réévaluation cognitive a augmenté du niveau de départ au post-test chez les pères du groupe de traitement (t(1, 34) = 4,60, p < 0,001, d = 1,05), mais n’a pas augmenté significativement chez les pères du groupe TAU. De même, les mères du groupe de traitement ont rapporté une augmentation significative de la régulation émotionnelle par la réévaluation cognitive du niveau de départ au post-test (t(1, 34) = 4,70, p < 0,001, d = 0,93), mais l’augmentation chez les mères du TAU n’était pas statistiquement significative.

Sécurité émotionnelle parentale dans la famille. La sécurité émotionnelle des pères dans la famille a augmenté significativement du niveau de départ au post-test chez les pères du groupe de traitement (t(1, 34) = 3,81, p < 0,001, d = 0,50), mais pas chez les pères du groupe TAU. Ni les pères du groupe de traitement ni ceux du groupe TAU n’ont présenté d’augmentation de la sécurité émotionnelle dans la famille entre le niveau de départ et le suivi à six mois.

À l’inverse, les mères des conditions de traitement et TAU ont rapporté une sécurité émotionnelle dans la famille plus élevée au post-test qu’au niveau de départ (respectivement t(1, 34) = 5,68, p < 0,001, d = 0,96 ; t(1, 24) = 6,10, p < 0,001, d = 0,87). Les mères des deux groupes ont aussi rapporté des scores plus élevés du niveau de départ au suivi à six mois (t(1, 34) = 2,68, p = 0,011, d = 0,57 ; t(1, 24) = 2,14, p = 0,041, d = 0,35, respectivement pour le traitement et le TAU).

6.2. Résultats chez les adolescents

Adaptation des adolescents. Les difficultés d’adaptation des adolescents rapportées par les pères ont diminué du niveau de départ au post-test, aussi bien dans le groupe de traitement (t(1, 35) = 7,39, p < 0,001, d = −1,23) que dans le groupe TAU (t(1, 25) = 6,78, p < 0,001, d = −1,12). Il en allait de même pour les difficultés d’adaptation des adolescents rapportées par les mères, avec des améliorations intragroupes significatives du niveau de départ au post-test, aussi bien dans le groupe de traitement (t(1, 34) = 3,43, p = 0,001, d = −0,74) que dans le groupe TAU (t(1, 27) = 4,81, p < 0,001, d = −0,81). Le même profil d’effets a été observé du niveau de départ au suivi à six mois, les mères et les pères des deux groupes rapportant une amélioration significative des symptômes (réponses des pères, PPFF [t(1, 34) = −3,86, p < 0,001, d = −0,66] ; réponses des pères, TAU [t(1, 25) = −3,01, p = 0,005, d = 0,62] ; réponses des mères, PPFF [t(1, 34) = −3,48, p = 0,001, d = −0,64] ; réponses des mères, TAU [t(1, 28) = 4,35, p < 0,001, d = −0,87]).

Résilience des adolescents. Les adolescents du groupe de traitement ont rapporté une augmentation significative de leur résilience du niveau de départ au post-test (t(1, 34) = 2,26, p = 0,030, d = 0,39), de même que les adolescents du groupe TAU (t(1, 26) = 3,72, p < 0,001, d = 0,81). La résilience des adolescents n’a pas été mesurée au suivi à six mois.

Sécurité des adolescents dans la famille. Les adolescents du groupe de traitement ont rapporté une augmentation significative de leur sécurité dans la famille du niveau de départ au post-test (t(1, 34) = 3,21, p = 0,002, d = 0,55), de même que les adolescents du groupe TAU (t(1, 34) = 2,65, p = 0,014, d = 1,06). Au suivi à six mois, aucune différence significative de la sécurité des adolescents dans la famille n’est apparue, ni dans le groupe de traitement ni dans le groupe TAU.

7. Changement intergroupe

7.1. Résultats chez les parents

Dépression parentale. En contrôlant la dépression initiale, la régulation émotionnelle et le moment de l’entretien, la participation au PPFF était associée à une dépression significativement plus faible chez les pères au post-test (β = −0,26, p = 0,043). Il n’y avait pas de différence significative entre les groupes au suivi à six mois. Il n’y avait pas non plus de différence significative entre les groupes PPFF et TAU pour la dépression maternelle.

Régulation émotionnelle parentale par la réévaluation cognitive. En contrôlant la dépression initiale, la régulation émotionnelle par la réévaluation cognitive et le moment de l’entretien, la participation au PPFF était associée à des niveaux significativement plus élevés de régulation émotionnelle par la réévaluation cognitive chez les pères au post-test (β = 0,38, p = 0,002). En contrôlant la régulation émotionnelle initiale par la réévaluation cognitive et le moment de l’entretien, la participation au PPFF était aussi associée à des niveaux significativement plus élevés de régulation émotionnelle par la réévaluation cognitive chez les mères au post-test (β = 0,33, p = 0,005).

Sécurité émotionnelle parentale dans la famille. Il n’y avait pas de différence significative entre les groupes pour la sécurité émotionnelle dans la famille rapportée par les parents, ni chez les mères ni chez les pères, au post-test comme au suivi à six mois.

7.2. Résultats chez les adolescents

Adaptation des adolescents. Il n’y avait pas de différence significative entre les groupes pour l’adaptation des adolescents rapportée par les mères ou par les pères, au post-test comme au suivi à six mois.

Résilience des adolescents. Il n’y avait pas de différence significative entre les groupes pour la résilience des adolescents au post-test.

Sécurité émotionnelle des adolescents dans la famille. Il n’y avait pas de différence significative entre les groupes pour la sécurité émotionnelle des adolescents dans la famille, au post-test comme au suivi à six mois.

8. Effets indirects de l’intervention

8.1. Effets indirects du traitement sur la dépression parentale par la régulation émotionnelle

Afin d’évaluer les effets du traitement à travers un mécanisme de changement clé posé en hypothèse, les effets indirects du traitement sur la dépression par la régulation émotionnelle par la réévaluation cognitive ont été examinés. Autrement dit, l’équipe a examiné les effets du traitement sur la régulation émotionnelle par la réévaluation cognitive au post-test, puis les effets de cette régulation sur la dépression au post-test (c’est-à-dire PPFF→régulation émotionnelle→dépression). Chez les pères, la participation au programme PPFF était associée à des niveaux significativement plus élevés de régulation émotionnelle par la réévaluation cognitive au post-test (β = 0,36, p = 0,004), eux-mêmes associés à des niveaux plus faibles de dépression au même moment (β = −0,71, p < 0,001). Cet effet indirect était significatif (EI : −0,26, IC à 95 % : −0,45 ; −0,09). En outre, la dépression paternelle au post-test était significativement associée à la dépression paternelle au suivi à six mois (β = 0,44, p = 0,002). Voir le tableau 2 pour plus de détails.

Ce profil d’effets s’est partiellement retrouvé chez les mères : le traitement était associé à une amélioration de la régulation émotionnelle par la réévaluation cognitive au post-test (β = 0,33, p = 0,003), elle-même associée à la dépression au même moment (β = −0,31, p = 0,001). Cet effet indirect était significatif (EI : −0,10, IC à 95 % : −0,205 ; −0,026). La dépression maternelle au post-test n’était cependant pas significativement associée à la dépression au suivi à six mois (β = 0,27, p = 0,065). Voir le tableau 3 pour plus de détails.

8.2. Effets indirects du traitement sur l’adaptation des adolescents par la dépression parentale

Aucun des chemins examinant l’association entre la dépression paternelle et la régulation émotionnelle par la réévaluation cognitive au post-test, d’une part, et l’adaptation des adolescents rapportée par les pères au suivi à six mois, d’autre part, n’était significatif. À l’inverse, la régulation émotionnelle maternelle au post-test était significativement associée à l’adaptation des adolescents rapportée par les mères au suivi à six mois (β = −0,26, p = 0,047). L’effet indirect du traitement sur l’adaptation des adolescents par l’amélioration de la régulation émotionnelle maternelle par la réévaluation cognitive était significatif (EI : −1,15, IC à 95 % : −2,48 ; −0,16). L’effet total du PPFF (c’est-à-dire l’effet direct et l’effet indirect réunis) n’était toutefois pas significativement différent de zéro, en raison du sens opposé des coefficients, ce qui indique une médiation incohérente (voir le tableau 4). Ces résultats indiquent la présence possible d’effets suppresseurs ou confondants, que de futures recherches sur des échantillons plus grands pourraient mieux explorer.

9. Discussion

La présente étude visait à combler une lacune importante de la littérature de recherche en évaluant une intervention familiale brève, le programme Promoting Positive Family Futures (PPFF), menée dans la ville de Gaza. Le programme a été conçu de manière collaborative par de multiples parties prenantes, dans le but de soutenir à la fois la santé mentale individuelle des membres de la famille et la sécurité émotionnelle et la communication à l’échelle de la famille. Selon un plan contrôlé randomisé, n = 68 familles ont été réparties au hasard entre deux conditions de traitement différentes et évaluées à trois temps de mesure (pré-test [T1], post-test [T2] et suivi à six mois [T3]). L’échantillon a connu une attrition très faible une fois les familles entrées dans l’étude (96 % de rétention du pré-test au suivi à six mois), même dans un contexte d’escalade du conflit et de pandémie de COVID-19. La présente étude visait à évaluer : (1) le changement intragroupe dans le temps ; (2) les différences intergroupes d’effets du traitement ; et (3) les effets indirects du traitement par la régulation émotionnelle et la santé mentale des parents.

En ce qui concerne la sécurité émotionnelle parentale dans la famille, les mères des deux groupes ont rapporté des améliorations significatives dans le temps, avec des tailles d’effet allant de petites à grandes selon le temps de mesure et la condition. Chez les pères, les analyses intragroupes ont montré que la sécurité émotionnelle dans la famille n’augmentait que chez ceux qui participaient au groupe PPFF ; l’examen des différences intergroupes n’était pas significatif, mais cela pourrait tenir à la petite taille de l’échantillon de la présente étude, la taille de l’effet intragroupe étant moyenne (d = 0,50). C’est très prometteur, étant donné que l’engagement des pères dans la SMSPS, et plus largement dans la recherche en psychologie, a été peu étudié [10]. La présente étude suggère non seulement qu’il est faisable, pour les programmes, d’inclure les pères, mais aussi que leur inclusion présente un grand bénéfice potentiel, pour eux comme pour le système familial dans son ensemble. Il importe toutefois de noter que ces effets positifs ne se sont maintenus chez les pères d’aucune des deux conditions au suivi à six mois, ni dans les analyses intragroupes ni dans les analyses intergroupes. Le suivi à six mois a notamment été mené dans le contexte de la pandémie de COVID-19, ce qui a pu atténuer les effets positifs du traitement à ce temps de mesure.

Les mères et les pères des deux groupes ont connu des baisses significatives des symptômes dépressifs, de grande ampleur. Les analyses intergroupes ont indiqué que la différence entre les groupes n’était pas significative chez les mères, mais que les pères de la condition PPFF avaient connu une amélioration significativement plus nette de leurs symptômes dépressifs que les pères du groupe TAU. Les analyses intragroupes comme intergroupes ont aussi indiqué que les parents du groupe PPFF présentaient au post-test des niveaux significativement meilleurs de régulation émotionnelle par la réévaluation cognitive que les parents du groupe TAU, chez qui aucun changement positif significatif n’est apparu sur cette dimension. De plus, les modèles de pistes testant les effets indirects ont montré que la régulation émotionnelle parentale par la réévaluation cognitive médiatisait la relation entre la participation au PPFF et la dépression au post-test, ce qui suggère que le PPFF agit sur des mécanismes de changement importants pour la santé mentale des parents.

Chez les adolescents, aucune différence entre les groupes n’est apparue, sur aucune dimension évaluée. Les adolescents des deux groupes ont plutôt montré des améliorations significatives des difficultés d’adaptation (tailles d’effet moyennes à grandes), de la résilience (tailles d’effet petites à grandes) et de la sécurité dans la famille (tailles d’effet moyennes à grandes). Il importe toutefois de noter que le programme PPFF était le seul à être associé à des bénéfices indirects pour l’adaptation des adolescents au suivi à six mois, par l’intermédiaire de la régulation émotionnelle maternelle par la réévaluation cognitive.

Fait intéressant, les mécanismes d’amélioration fondés sur l’intervention PPPF étaient surtout appuyés pour la régulation émotionnelle par la réévaluation cognitive et pour les améliorations sur le continuum de la symptomatologie dépressive. Or ces processus sont présentés comme fondamentaux pour l’adaptation et le bien-être de l’ensemble de la famille dans les trois modèles théoriques qui sous-tendent le programme PPFF. Si tous les mécanismes de changement possibles n’ont pas été évalués dans cette étude pilote, les résultats de cette évaluation de l’intervention PPFF montrent la force de l’intégration des trois cadres théoriques dans l’intervention PPFF, qui agit de façon synergique sur des processus transdiagnostiques communs associés à l’amélioration du bien-être de plusieurs membres de la famille (les mères, les pères et les adolescents).

10. Limites et pistes de recherche

Si l’étude présentait plusieurs points forts, certaines limites doivent aussi être relevées. D’abord, la présente étude n’a pas pu évaluer les effets de la dose de traitement propre à chaque programme. En effet, elle n’a utilisé qu’une seule évaluation post-test, après la fin de l’intervention dans les deux conditions. De plus, comme la grande majorité des familles qui commençaient le programme ont suivi toutes les séances, la variabilité de la présence au sein de chaque condition était faible. L’équipe n’a donc pas pu évaluer les effets de dose au sein d’une même condition, même si le taux élevé de présence est un indicateur prometteur de faisabilité et d’acceptabilité. La comparaison du PPFF à un TAU bien implanté et ayant fait ses preuves localement constitue un point fort de ce plan de recherche. Les résultats ont fourni des preuves convaincantes de l’efficacité du programme, en termes à la fois de bénéfices accrus et de meilleure durabilité. Par ailleurs, cette approche est optimale du point de vue du plan de recherche, par comparaison avec la pratique courante consistant à comparer l’intervention à un groupe contrôle sans traitement, qui ne convient qu’en l’absence de toute alternative clairement efficace. Afin de mieux délimiter les effets propres de chaque programme et de mieux renseigner l’effet de la dose, les recherches futures devraient toutefois envisager un double post-test : l’un permettant une évaluation comparative des programmes à dose équivalente (c’est-à-dire après huit séances), l’autre suivant la fin du programme, pour tester l’efficacité complète de l’ensemble du programme.

Par ailleurs, la présente étude n’a inclus aucune évaluation par observation des interactions parent-adolescent ou interparentales. Ces données seront sans doute précieuses pour évaluer les mécanismes de changement posés en hypothèse pour la sécurité émotionnelle à l’échelle de la famille, et fourniront une évaluation plus directe des compétences visées par le programme. Il se peut que les bénéfices positifs du PPFF sur la sécurité émotionnelle familiale passent indirectement par des changements de la communication à l’échelle de la famille, et que des évaluations plus solides du fonctionnement familial sur des périodes plus longues permettent de mieux comprendre les processus intrafamiliaux qui suivent le traitement.

Enfin, bien que la présente étude ait utilisé un plan rigoureux, la taille de l’échantillon était limitée pour certaines analyses statistiques, tout en restant importante compte tenu à la fois du contexte et du suivi à long terme. Pour cette raison, le nombre de chemins et de covariables pouvant être inclus dans les modèles était limité, et la capacité à détecter de petites tailles d’effet était insuffisante. Comme ces résultats préliminaires montrent une efficacité prometteuse, les recherches futures devraient envisager le déploiement à grande échelle du programme PPFF, afin de mieux comprendre et d’estimer plus précisément ses effets et ses domaines d’efficacité.

11. Implications cliniques et de santé publique

La présente étude a plusieurs implications cliniques et de santé publique importantes. Plus précisément, les résultats suggèrent l’importance d’impliquer plusieurs membres de la famille dans les services de SMSPS. Sur le plan pratique, les enseignements tirés par l’équipe tout au long de la conception et de la mise en œuvre collaboratives suggèrent aussi l’importance de recueillir les retours de la communauté, des équipes cliniques et des parties prenantes pour favoriser l’engagement des familles dans des programmes de soutien psychosocial compatibles avec les normes culturelles et sociales relatives à la santé mentale et à la vie familiale. L’essai initial de ce programme en Cisjordanie, par exemple, intégrait les pères au groupe élargi avec les mères et les adolescents, et la participation des pères sous ce format était presque inexistante. À la suite des retours des familles, le programme PPFF a été modifié pour inclure un groupe distinct et simultané pour les pères, ce qui a abouti à une participation des pères de 100 % dans la présente étude.

Sur le plan pratique, l’approche PPFF triple le nombre de personnes pouvant en bénéficier et ramène le calendrier de mise en œuvre au tiers du nombre de séances pour établir l’efficacité, et à moins du quart du nombre d’heures de contact. Sur le fond, l’engagement plus large des membres de la famille tient compte du fait que tous les membres d’une famille vivant en contexte de conflit sont touchés par la violence qu’ils subissent, et que la prise en charge des enfants et des adolescents a toutes les chances de bénéficier d’un soutien simultané des parents [19,56]. Cette hypothèse est appuyée par les données, l’adaptation des adolescents à six mois étant associée à l’influence du PPFF sur la régulation émotionnelle parentale par la réévaluation cognitive au post-test.

En outre, le programme PPFF a permis d’établir des preuves d’efficacité prometteuses et d’identifier des mécanismes de changement possibles. En Cisjordanie et à Gaza, les évaluations rigoureuses d’interventions psychologiques ont eu du mal à établir leur efficacité [18]. Malheureusement, l’efficacité limitée des programmes de SMSPS destinés aux enfants et aux jeunes ne se limite pas à la Cisjordanie et à Gaza. Dans de nombreux contextes à travers le monde, les programmes de SMSPS se sont révélés n’avoir que des effets modestes [8], et peu d’essais contrôlés randomisés menés dans des contextes touchés par un conflit évaluent à la fois l’efficacité du traitement et les mécanismes de changement [7].

Il importe aussi de noter que les modèles théoriques qui sous-tendent le programme PPFF ont reçu un large soutien empirique dans de multiples contextes à travers le monde. Le programme se prête donc avec souplesse à une pertinence et à une adaptation dans d’autres contextes. Compte tenu du grand nombre d’enfants et de familles qui vivent dans des contextes touchés par un conflit, le besoin est immense, et le PPFF constitue une ressource possible pour les équipes cliniques et les organisations qui proposent des services de SMSPS.

12. Conclusions

Dans l’ensemble, les résultats de l’étude indiquent que le PPFF, une intervention familiale brève et théoriquement fondée, était aussi efficace qu’un programme plus long et bien implanté dans de nombreux domaines, et plus efficace dans certains, en particulier ceux qui concernent le fonctionnement parental. Ces résultats suggèrent une avancée clé dans le champ de la SMSPS, à la fois par l’évaluation rigoureuse d’une intervention familiale [9] et par l’efficacité démontrable de ce programme par rapport à un dispositif de SMSPS établi et centré sur la prise en charge des seuls adolescents. En outre, les résultats de la présente étude apportent des preuves préliminaires en faveur des mécanismes de changement thérapeutique posés en hypothèse. Autrement dit, la régulation émotionnelle par la réévaluation cognitive est un mécanisme transdiagnostique clé qui sous-tend la détresse psychologique [32,57]. Ainsi, non seulement cette étude enrichit l’ensemble des travaux sur l’efficacité de la SMSPS destinée aux adolescents et aux familles, mais elle apporte aussi une contribution importante à la littérature de recherche en identifiant des mécanismes clés du changement thérapeutique chez les parents et les adolescents [7]. En conclusion, cette étude reflète une approche innovante pour faire progresser les soutiens fondés sur des preuves destinés aux adolescents et aux familles qui vivent dans des contextes touchés par un conflit, et comble ainsi une lacune importante de la littérature internationale, avec une pertinence évidente pour les contextes touchés par un conflit dans le monde entier, y compris les contextes marqués par une violence chronique aux États-Unis.