L’intégration de paradigmes différents — le cognitivo-comportemental et le systémique —, fondée sur des expériences de catastrophes massives comme celles survenues en Israël, en Colombie et au Mexique, peut aider le lecteur à découvrir et à adopter les éléments susceptibles de servir son travail d’assistance psychothérapeutique. Dans le même temps, les professionnels de la santé mentale qui se reconnaissent dans d’autres écoles ou d’autres approches y trouveront des apports et des méthodologies de travail reconnus pour leur très grande efficacité dans le traitement du stress post-traumatique consécutif à des crises communautaires massives : actes de terrorisme, catastrophes naturelles ou provoquées par l’homme.

Un modèle en trois axes

Le modèle préventif, psychoéducatif et d’intervention adopté par l’auteur dans les urgences, les crises massives ou les catastrophes communautaires pourrait être illustré par un cube, à la base duquel seraient identifiées les différentes étapes chronologiques :

En un certain sens, cet article est écrit « à l’envers » : il ne détaillera ni n’analysera les étapes préliminaires (qui ont pourtant une importance réelle et fondamentale dans la prévention, l’éducation et le faire-face), puisque la communauté — au sens le plus large du terme — se trouve déjà à plusieurs mois de l’attentat perpétré en juillet ; nous nous concentrerons donc sur l’étape de post-impact.

Pour poursuivre l’illustration du modèle, sur l’axe vertical du cube nous décrivons les différents groupes cibles auxquels s’adressent les divers programmes aux différentes étapes mentionnées plus haut. Sont ainsi identifiés des individus : par exemple les personnes touchées directement (blessés, survivants, endeuillés, membres de l’équipe de secours, personnes ayant collaboré à l’identification des corps) et celles qui sont touchées indirectement (celles chez qui l’événement peut faire revivre des expériences passées, les survivants d’une catastrophe naturelle antérieure et, à distinguer, ceux qui ont vécu des expériences indescriptibles pendant l’Holocauste).

D’autres groupes cibles sont la famille (touchée directement ou indirectement, ou entendue comme population cible s’il s’agit de programmes psychoéducatifs), la communauté (celle qui est touchée directement, mais aussi, sur le plan préventif et éducatif, toutes les communautés où des événements semblables peuvent se produire) et les organisations (institutions communautaires, écoles, clubs, services d’urgence, de sécurité, de santé, etc.).

L’autre axe du cube renvoie au large éventail des interventions possibles. On peut ainsi imaginer des dizaines de petits cubes décrivant des interventions spécifiques, destinées à des groupes cibles clairement identifiés, à une étape déterminée. Par exemple, à l’étape de préavertissement, en travaillant avec des organisations — disons une école —, on peut concevoir et mettre en œuvre des programmes psychoéducatifs visant à développer les capacités et les compétences de faire-face des élèves, de l’équipe enseignante et du personnel administratif. Un prochain article proposera, décrira, développera et analysera les différentes interventions possibles, pour la plupart très efficaces, qui ont été mises en œuvre et appliquées dans différents pays, dont Israël.

Les interventions à l’étape de post-impact

Cette partie de l’article porte sur les différentes interventions (pas seulement psychothérapeutiques) qui peuvent ou doivent être appliquées immédiatement après l’événement — ici, l’explosion — et sur celles qui sont conçues et mises en œuvre auprès des personnes touchées de manière directe ou indirecte (survivants, blessés, endeuillés, équipes de secours, comme cela a été mentionné plus haut) ainsi qu’auprès des institutions communautaires, éducatives, de secours et de santé.

Les principes recteurs de l’intervention de post-impact

Plusieurs principes recteurs de l’intervention en situation de crise sont admis et expliqués par ceux qui ont accumulé de l’expérience dans le traitement des réactions de stress aigu dans différents domaines : le domaine militaire (Salomón y otros, 1986 ; Oren e Inbar, 1991) et celui des catastrophes naturelles (Inbar, 1992).

Le fondement de ces principes s’appuie empiriquement sur des recherches d’une rigueur scientifique reconnue. Leur application diminue la probabilité que se développent un sentiment de culpabilité, une autodéfinition comme incompétent ou nécessiteux, une stigmatisation, et augmente la probabilité d’un rétablissement rapide et efficace.

Proximité

Selon le principe de proximité, la plupart des interventions doivent être appliquées en un lieu physiquement proche de la zone où l’événement s’est produit, ici l’endroit où l’acte de terrorisme a été perpétré. Comme nous le verrons plus loin, il serait souhaitable que certaines interventions cognitives et comportementales soient réalisées, malgré leur « apparente cruauté », dans les ruines du bâtiment de la communauté juive de Buenos Aires (AMIA) ; au bon moment, bien entendu, avec les groupes cibles adéquats et avec des objectifs d’intervention thérapeutique clairement définis. Nous devons souligner que les principes et les propositions évoqués valent pour toutes les personnes touchées ou concernées par l’événement, quelles que soient leur appartenance et leur origine communautaires et sociales.

Immédiateté

L’application du principe d’immédiateté nous conduit à intervenir le plus tôt possible. Avec les personnes directement touchées, blessés et survivants, et avec celles qui ont participé activement à partir de l’impact (membres de l’équipe de secours, personnes chargées d’identifier les corps, adolescents ayant participé au déblaiement des décombres, médecins, policiers, pompiers, rabbins et autres), on peut appliquer différents modèles ou différentes formes d’investigation psychologique — « psychological debriefing » (1).

Les objectifs de cette intervention de crise, dont les étapes et les phases seront développées en temps voulu, sont les suivants : permettre l’expression des vécus et des émotions éprouvés pendant l’événement ; diminuer le stress issu des menaces psychologiques, des attentes, des exigences, des prédictions, des distorsions cognitives ; accroître l’organisation cognitive en recueillant des explications alternatives de l’événement ; activer les ressources internes (capacité de faire-face) et externes à l’individu ou au groupe (recherche et mobilisation de soutien, de solidarité et de cohésion) ; diminuer le sentiment d’anomalie ou de marginalité (en augmentant la normativité et la légitimité des symptômes éprouvés) ; enfin, préparer à certaines expériences, comme l’apparition de symptômes et de réactions possibles, et repérer les possibilités d’assistance psychologique, si celle-ci s’avérait nécessaire (Dyregrov, 1989 ; Hodgkinson y Stewart, 1988, 1991).

L’investigation psychologique, comme intervention psychothérapeutique, est utilisée dans notre expérience à différents moments. En premier lieu, immédiatement après l’événement, comme cela vient d’être exposé ; une deuxième fois, au bout de deux ou trois mois, pour tenter de repérer certaines pensées, attitudes ou réactions dysfonctionnelles qui n’étaient pas apparues lors de la première intervention ; enfin, au bout d’un an, comme suivi ou évaluation des traitements appliqués, afin de rechercher la persistance d’une symptomatologie, en particulier de troubles de stress post-traumatique (Inbar, 1992).

Expectation

Le principe d’expectation renvoie à l’importance de développer et d’induire l’attente d’un retour aussi rapide que possible au rôle ou à la fonction antérieurs à l’événement. Ce principe est exprimé par le thérapeute verbalement et par sa conduite. Les personnes touchées sont encouragées à revenir à leurs activités antérieures, à la routine quotidienne, et à favoriser le développement d’un construit psychologique que nous, spécialistes des catastrophes massives, appelons l’« attente pleine d’espoir » (hopefulness).

Continuité

Ce qui vient d’être dit nous conduit à un nouveau principe recteur, fondamental et vital, qui oriente tout type d’intervention en situation de crise, d’urgence et de catastrophe massive. Il s’agit du principe de la construction, du développement et du maintien de la continuité cognitive, émotionnelle et comportementale des personnes impliquées et touchées par l’événement.

Concrètement, le conseiller, le thérapeute ou l’agent de santé mentale stimule la création, le renforcement et la conservation des pensées, croyances, attitudes, prédictions, attributions et explications (domaine cognitif), des affects et des sentiments (domaine émotionnel) et des comportements, rôles et tâches (domaine comportemental) qui ont été fonctionnels ou adaptatifs avant l’événement.

À savoir : le retour immédiat dans l’institution visée par le terrorisme, l’implication active dans les tâches de sauvetage (par exemple en dégageant des décombres), la participation à des activités déterminées (récupération des livres de la bibliothèque détruite, soutien apporté à d’autres personnes touchées), ou tout type d’activité permettant de développer ou de maintenir le sentiment d’autosuffisance perçue, l’image de soi et le sentiment de contrôle comportemental et cognitif dont on peut supposer qu’ils ont été significativement atteints.

Le développement de la force psychologique (hardiness) (2) chez les personnes touchées par l’attentat

Le présent article se poursuivra dans le prochain numéro. Y seront également développés des modèles d’abord et d’extension (« reaching out »), et y seront incluses des approches thérapeutiques individuelles, groupales et familiales des troubles de stress post-traumatique consécutifs à des actes de terrorisme et à des catastrophes massives. Y seront analysées des stratégies d’intervention de crise dans le réseau scolaire, ainsi qu’un modèle cognitif pour le conseil et la thérapie auprès des endeuillés (« grief counselling and therapy »).