1. Introduction

Selon le National Child Traumatic Stress Network (2016), les systèmes de services à l’enfance et à la famille qui tiennent compte du traumatisme sont ceux :

« …dans lesquels toutes les parties concernées reconnaissent l’impact du stress traumatique sur les personnes en contact avec le système, y compris les enfants, les personnes qui en prennent soin et les prestataires de services, et y répondent. Les programmes et les organismes d’un tel système intègrent et entretiennent la conscience du traumatisme, les connaissances et les compétences qui s’y rapportent dans leurs cultures organisationnelles, leurs pratiques et leurs politiques. Ils agissent en collaboration avec toutes les personnes impliquées auprès de l’enfant, en s’appuyant sur les meilleures connaissances scientifiques disponibles pour maximiser la sécurité physique et psychologique, faciliter le rétablissement de l’enfant et de la famille et soutenir leur capacité à s’épanouir (para. 1). »

Le double accent mis sur la compréhension du traumatisme d’une part, la valorisation et le développement des forces et de la résilience d’autre part, est aussi important dans un cas que dans l’autre. Les familles elles-mêmes, en particulier celles qui appartiennent à presque tous les groupes ethniques et minoritaires marginalisés et mal desservis des États-Unis, sont moins enclines à faire confiance et à s’engager dans des services assurés par des personnes et des structures qui les considèrent comme vulnérables, abîmées ou « inférieures » (Bocknek et al., 2017). Aider de manière stratégique les organismes et les prestataires de services à reconnaître l’importance des approches fondées sur les forces, tout en développant leurs compétences pour reconnaître le traumatisme, l’adversité et le stress historiques et actuels qui touchent les nourrissons, les jeunes enfants, les pères et les familles, et pour y répondre avec plus de sensibilité, est une tâche pressante et redoutable. Pourtant, grâce à la collaboration des principaux partenaires du territoire et à une perspective d’impact collectif, des transformations des systèmes de services aux familles sont un objectif atteignable.

Cultiver une orientation vers les forces des familles qui procède d’un cadre tenant compte du traumatisme n’a rien d’instinctif et doit plutôt être vu comme un travail en cours. Dans la pratique habituelle, le personnel des organismes a été formé à repérer et à consigner les signes de l’absentéisme des hommes et de leur potentiel de violence. Cette perspective et la documentation qui l’accompagne créent un biais qui conduit à voir les pères, au mieux, comme faibles et ayant besoin d’aide pour remédier à leurs manquements et, au pire, comme négligents ou comme auteurs délibérés de traumatismes et de torts envers leurs jeunes enfants. De fait, le simple fait d’amener des organismes et leur personnel à dépister systématiquement le traumatisme peut accentuer le biais qui consiste à isoler les problèmes et leurs séquelles. En outre, la plupart des hommes réagissent mal aux questions sur leur vulnérabilité au traumatisme et aux suggestions de fragilité (McHale et Jenkins, 2023). Et l’adoption d’une grille de lecture pathologisante peut poser problème, voire perturber, si les organismes ne disposent pas des ressources nécessaires pour assurer un suivi adapté une fois mis au jour un traumatisme passé ou en cours. Des circuits d’orientation et de ressources étroitement maillés au sein des systèmes de services peuvent alléger une partie de la charge que ressentent les organismes et les structures pris isolément, mais seulement dans la mesure où la culture organisationnelle a évolué de façon à offrir une supervision adéquate et un soutien de relais accessible au personnel de première ligne dans ses relations quotidiennes directes avec les pères et les familles. Les politiques et procédures internes qui organisent ce relais et ces mécanismes d’autoentretien, permettant aux cadres supérieurs et intermédiaires de prendre du recul, d’assurer un suivi et de se ressourcer, peuvent toutes être des déterminants cruciaux de la pérennité des pratiques et des transformations tenant compte du traumatisme et centrées sur la famille au sein des systèmes.

Au regard du principe du NCTSN selon lequel les organismes au service de l’enfance et de la famille doivent agir avec toutes les personnes impliquées auprès de l’enfant, les contraintes et les limites au sein des organismes et des systèmes de services abondent. Comme la littérature professionnelle l’a largement montré, la plupart des organismes au service des nourrissons et des jeunes enfants se sont historiquement organisés pour établir et entretenir le contact avec une seule et unique personne de référence dans la famille lorsqu’un nourrisson ou un jeune enfant est orienté vers des services (McHale et Phares, 2015). Presque invariablement, l’interlocutrice pour les enfants de la naissance à 3 ans est la mère de l’enfant, même si la personne identifiée comme bénéficiaire peut bien sûr être le père, un grand-parent, un parent d’accueil ou une autre personne qui prend soin de l’enfant. Le principe du NCTSN selon lequel les organismes associent toutes les personnes impliquées auprès de l’enfant est pourtant rarement atteint.

Les raisons en sont multiples. Les politiques organisationnelles, les procédures et contraintes de documentation et de facturation, les stéréotypes néfastes qui décrivent les pères à faible revenu et non cohabitants principalement à travers leurs manquements, l’absence flagrante, chez le personnel des organismes, de compétences professionnelles permettant de mobiliser les pères et les mères comme coparents et de travailler avec eux, simultanément, avec aisance et connaissance de cause, ainsi que d’autres contraintes peu visibles dans les structures organisationnelles, de financement et des systèmes de services, se combinent pour faire obstacle à la mise en place d’une approche véritablement centrée sur la famille (Lu et al., 2010). En réponse, les perspectives de la santé mentale du nourrisson et de la famille et les approches de bonnes pratiques ont commencé à appeler à une évaluation de l’ensemble du contexte coparental et de soins de l’enfant, et à une attention portée à ce contexte, pour offrir des services efficaces centrés sur la personne suivie (le nourrisson, la famille) (Zeanah et Lieberman, 2016 ; McHale et al., 2023).

C’est dans cet esprit du temps qu’a été créée une initiative communautaire transformatrice et intersectorielle, impulsée par un Family Study Center (FSC) universitaire du sud-est des États-Unis, désignée ci-après comme le Collectif tenant compte du traumatisme et centré sur la famille (Collectif TI-FC)¹. Le Collectif s’était donné pour but de repenser la portée et la prestation globales des services aux familles en plaçant les soins et les pratiques TI-FC au centre du paysage des services de la petite enfance de la région. Une prise de conscience collective naissante, dans tout le comté et dans tout l’État, commençait à reconnaître l’importance et l’impact sans égal des premières années de l’enfant, une reconnaissance traduite par de nombreux efforts et initiatives de l’État et des collectivités locales destinés à soutenir les fondements des premiers apprentissages.

Le FSC envisageait un collectif dont les efforts de transformation aboutiraient à une plateforme à partir de laquelle lancer de nouvelles orientations pour la portée et la prestation des services aux enfants de 0 à 3 ans et à leur famille. Les premiers pas vers la collaboration entre organismes ont consisté à réunir les partenaires pour examiner ensemble une terminologie et des idées et s’accorder sur elles. Le rôle historique du FSC comme organisateur d’initiatives de partenariat communautaire consacrées à l’importance sans égal des trois premières années de la vie de chaque enfant offrait un point de départ commun pour parvenir à un consensus sur des définitions essentielles. Lors de sa première réunion, le Collectif TI-FC s’est accordé sur des termes, des concepts et des définitions clés et sur leur opérationnalisation. Le dialogue entre partenaires a abouti à ce qui suit :

• Par traumatisme, nous entendons des expériences profondément éprouvantes ou perturbantes qui comportent habituellement une réaction émotionnelle à un événement terrible, comme la maltraitance, la violence (y compris la violence conjugale, la violence sexuelle, etc.), les accidents ou une catastrophe naturelle. Le traumatisme peut se définir comme un événement unique, une série d’événements liés ou non entre eux, ou des facteurs de stress chroniques et accablants présents dans un environnement.
• Par soins tenant compte du traumatisme (TI), nous entendons des services qui prennent en considération l’impact du traumatisme et les chemins souvent compliqués de la guérison et du rétablissement. Les soins tenant compte du traumatisme comprennent des politiques et des pratiques précises qui repèrent l’histoire traumatique, les symptômes, les forces et la manière de faire face aux émotions envahissantes d’une personne et/ou d’une famille, les intègrent et y restent attentives. Le but des soins TI est d’éviter de retraumatiser la personne tout en créant un environnement de sécurité, de guérison et d’autonomisation qui aide en définitive les personnes et les familles à donner sens à leur traumatisme. Les soins tenant compte du traumatisme exigent des changements à tous les niveaux de l’organisation pour parvenir à une mise en œuvre complète.
• Par santé mentale du nourrisson, nous entendons la capacité des nourrissons et des très jeunes enfants à éprouver des émotions, à nouer des relations et à apprendre. Pour prévenir et traiter les problèmes de santé mentale des très jeunes enfants et de leur famille, il est essentiel d’adopter une approche éclairée par les principes et les pratiques de la santé mentale du nourrisson, avec des soutiens à la santé relationnelle qui permettent le développement de comportements sociaux et émotionnels sains. La santé mentale du nourrisson et de la famille est mieux favorisée par un renforcement délibéré et réussi des relations entre les adultes importants qui prennent soin de l’enfant (« coparents ») et qui sont responsables de ses soins, de son éducation et de son développement socio-émotionnel.
• Enfin, alors que les organismes de services sociaux complètent et remplacent de plus en plus les pratiques fondées sur les déficits (qui donnent la priorité aux problèmes et aux besoins) par des approches fondées sur les forces dans leur travail avec les enfants et les familles, ce projet a opérationnalisé les approches fondées sur les forces comme le fait de valoriser les forces, les compétences, les liens, le potentiel et la capacité de croissance, chaque organisation réfléchissant en interne à l’application de ces principes dans ses propres efforts de changement.

Bien que les organismes s’accordent à dire que des soins précoces de grande qualité peuvent avoir un impact durable (Haskins, 1989 ; Heckman, 2011), aucun effort coordonné de transformation des systèmes de soins visant à intégrer les principes TI-FC dans les façons de travailler habituelles de plusieurs organismes n’avait encore été entrepris. Le besoin de soutiens et de services plus ajustés aux cultures, plus attentifs aux pères et aux familles, éclairés par les données probantes et tenant compte du traumatisme, en particulier pour les jeunes enfants et les familles les plus vulnérables de la zone, était devenu flagrant dans les données géographiques à l’échelle du comté (Warren, 2013 ; figure 1).

Comme le montre la figure 1, les déterminants du risque ne sont pas répartis de façon proportionnelle dans le comté de Pinellas. Au contraire, comme dans de nombreuses communautés des États-Unis, des pans importants de jeunes enfants et de familles connaissent de manière disproportionnée un risque élevé et substantiel, une qualité de soins inférieure et des besoins de santé non satisfaits. Sans surprise, des disparités concomitantes sont aussi documentées dans les résultats précoces en matière de développement socio-émotionnel et de santé physique (Pinellas County Access to Health Profile, 2015). Ces données concordent pleinement avec la reconnaissance croissante du lien entre quartiers et santé, le code postal étant désormais reconnu comme un meilleur prédicteur de la santé d’une personne que son code génétique (Graham et al., 2015).

Au début de la présente initiative, l’accumulation de données scientifiques et des communications ciblées commençaient à montrer combien le stress et l’adversité précoces, insuffisamment pris en charge, pèsent lourdement et démesurément sur les jeunes enfants et leur famille, au détriment de l’épanouissement des enfants et de leur préparation aux apprentissages à l’âge de l’entrée en maternelle (Zeanah, 2009 ; Shonkoff, 2010). Du point de vue des services des organismes, lorsque la santé émotionnelle des jeunes enfants est menacée, un soutien familial intensif est nécessaire pour aider l’enfant à retrouver une trajectoire de développement positive. Des services de grande qualité, accessibles et ajustés aux cultures sont indispensables dans les communautés confrontées à une forte concentration de stress environnemental dû à la pauvreté, au racisme, à la privation de droits et au traumatisme. Telle était la situation à laquelle étaient confrontées de nombreuses familles avec de jeunes enfants dans la communauté de Floride sur laquelle porte ce rapport (Warren, 2013).

Fort de ces données convergentes, le Collectif TI-FC a adopté comme objectif commun une grille de lecture TI-FC pour la prestation des services. L’initiative a été conçue et coordonnée grâce aux efforts conjoints d’un petit collectif de prestataires de services de premier plan sur le territoire, afin d’avoir un impact initial plus fort. Les objectifs étaient de transformer la façon dont les principaux organismes au service de l’enfance et de la famille abordaient leur travail avec les pères et les familles, de sorte qu’il n’y ait « pas de mauvaise porte » : autrement dit, toute famille avec un jeune enfant recevant des soutiens et des services d’un programme ou d’un organisme créé pour l’accompagner pouvait s’attendre à trouver un ensemble de soutiens culturellement compétents et empreints d’humilité, respectueux et authentiques, qui (a) reconnaissaient et validaient l’amour de la famille et ses efforts constants pour soutenir l’enfant ; (b) reconnaissaient les obstacles à l’engagement du père (et de la mère), ainsi que les apparentes résistances au traitement enracinées dans des histoires traumatiques, et savaient y répondre avec sensibilité ; (c) voyaient et soutenaient l’enfant dans le contexte de l’ensemble de son réseau de soutien familial, au lieu d’adresser tous les services et soutiens à la seule mère de l’enfant ou à la principale personne qui en prend soin, et de les faire passer par elle ; et (d) reconnaissaient le moment où les besoins de la famille dépassaient les capacités existantes du prestataire ou de l’organisme, pour faire appel à des partenaires connus et reliés sur le territoire afin de répondre de manière adéquate aux besoins non satisfaits.

Bien qu’il n’existât aucun plan type de transformation communautaire, le FSC et les organisations partenaires représentant la santé maternelle et infantile, les visites à domicile, le traitement des addictions et la protection de l’enfance ont entrepris de créer un cadre coordonné, systématique et complet en s’appuyant sur la pratique fondée sur des données probantes de la consultation en santé mentale de la petite enfance (ECMHC, early childhood mental health consultation ; Perry et al., 2010). Le FSC a constitué une équipe d’expertise pour aider les organismes à examiner leurs politiques, leurs procédures et leurs réseaux, et à ajuster leurs modèles d’intervention déjà efficaces et fondés sur des données probantes afin d’intégrer systématiquement les pratiques TI-FC dans les soins et les services courants offerts aux familles. Les partenaires ont tous accepté de commencer le travail en évaluant leur préparation organisationnelle à la mise en œuvre de nouveaux services et/ou de bonnes pratiques en matière de soins TI-FC, d’utiliser ces données de départ pour guider les efforts de transformation au sein de chaque structure, et de renforcer les circuits d’orientation entre elles.

La structure, le processus et les débuts de la mise en œuvre de ces efforts sont présentés dans les sections qui suivent, avec une attention particulière aux détails des procédures des séances de planification, afin d’éclairer les éléments clés de la planification du Collectif.

2. Méthode

2.1 Participants et cadre

Le collectif communautaire a été organisé par un Family Study Center universitaire engagé auprès de la communauté, dont la mission comprend l’élaboration de modèles attentifs aux familles qui aident à promouvoir la santé mentale du nourrisson et de la famille aux niveaux régional, de l’État et national. Les partenaires du Collectif, dont les efforts locaux en faveur des familles étaient essentiels à la transformation visée par cette initiative, comprenaient des programmes de visites à domicile, en particulier dans le domaine de la santé maternelle et infantile ; des cabinets pédiatriques de référence (medical homes), dont des centres de santé communautaires ; des dispositifs de protection de l’enfance, notamment le système d’accueil familial et d’accueil chez des proches ; ainsi que des programmes et organismes de santé mentale. Bien que conçue comme une démarche multisectorielle inclusive, susceptible d’intégrer progressivement de nombreux autres prestataires, organismes et organisations aux efforts de formation et de soutien au cœur du travail de transformation, cinq organisations ont pris la tête du mouvement en tant que partenaires stratégiques principaux lors de la planification et de la mise en œuvre initiales de l’initiative de transformation :

• Pinellas County Health Department, Maternal and Child Health Division (département de la santé du comté de Pinellas, division de la santé maternelle et infantile, MCHD) : Healthy Families, Nurse-Family Partnership, WIC et Healthy Start ;
• Community Health Centers of Pinellas at Johnnie Ruth Clarke : médecine familiale et pédiatrique, soins d’obstétrique et de gynécologie ;
• Adoption Related Services : organisation de santé mentale au service des familles de naissance, d’accueil et adoptives du comté de Pinellas ;
• Operation PAR : principale organisation de traitement des addictions du comté de Pinellas ;
• Healthy Start Coalition : le réseau de visites à domicile maternelles et infantiles du comté.

Des fonds dédiés ont été apportés par l’organisme qui finançait la subvention de planification pour couvrir les coûts administratifs de la présence régulière des responsables et des personnes décisionnaires des organismes aux réunions de planification. La participation des directions était jugée essentielle pour soutenir la motivation du personnel et son « adhésion » aux changements TI-FC qui seraient défendus et encouragés en interne. Les fonds ont aussi financé des opérations particulières de collecte et de compilation de données réalisées par les organismes partenaires, afin de fournir les indicateurs de processus et de production permettant d’évaluer l’impact du projet.

Les organismes se sont organisés autour de l’objectif d’aider leurs structures à développer des pratiques tenant compte du traumatisme et centrées sur la famille. Le but commun était de créer un système de services qui favorise mieux la capacité des familles à offrir des environnements stables et des relations solides et sécurisantes, propices à la croissance et à l’épanouissement des jeunes enfants du comté. Un but complémentaire était de garantir l’accès à des ressources qui aideraient les familles à faire face aux difficultés qu’elles rencontraient et rencontreraient. Les partenaires stratégiques principaux ont accepté de participer à un ensemble commun d’activités de développement, en négociant des protocoles d’accord pour transformer ensemble les façons de travailler avec les familles de jeunes enfants sur le territoire. Plus précisément, les organismes partenaires se sont engagés à :

• participer à des réunions mensuelles des directions réunissant toutes les organisations partenaires ;
• entreprendre une autoévaluation organisationnelle afin de déterminer leur préparation à une initiative de santé mentale du nourrisson et de la famille tenant compte du traumatisme ;
• considérer l’autoévaluation comme un document vivant et itératif, appelé à être révisé délibérément, à la lumière de la participation de l’organisation à l’initiative, à deux temps de suivi ;
• instaurer un dépistage universel du traumatisme au niveau de la famille dans tous les programmes au service des enfants de la naissance à 5 ans ;
• rendre obligatoire, pour le personnel des programmes, la participation à des formations sur la pratique tenant compte du traumatisme et sur la pratique coparentale et centrée sur la famille, axées sur la mobilisation effective des hommes et des pères et sur le travail avec eux ;
• rendre obligatoire la participation de l’ensemble de l’encadrement et des responsables de service à une formation à la supervision réflexive, afin de renforcer l’engagement de l’organisme en faveur de la pratique réflexive ;
• élaborer des politiques et des procédures concernant l’usage, par l’organisme, des pratiques tenant compte du traumatisme, des services centrés sur la famille et des approches de santé mentale du nourrisson et de la famille ;
• travailler avec l’initiative à la mise en place d’un système simplifié d’orientation et de mise en lien pour les familles d’enfants de la naissance à 5 ans ayant besoin de services cliniques de santé mentale du nourrisson et de la famille.

2.2 Procédures

Le devis de l’étude reposait sur une approche interactive de l’évaluation formative, afin de s’assurer que les activités de collaboration entre partenaires du territoire étaient réalisables et appropriées au regard des objectifs annoncés pour les cadres de changement au sein des organisations partenaires. Que les organismes partenaires développent de nouvelles activités ou qu’ils adaptent et modifient des services existants, l’évaluation formative était conçue pour améliorer progressivement les modèles de changement. En outre, sachant qu’un changement efficace au sein des organisations passe par une combinaison d’approches descendantes et ascendantes, on a associé les responsables de l’administration et le personnel des organismes à diverses méthodes de collecte de données, ce qui a offert des occasions de partager équitablement l’information sur les fonctionnements organisationnels essentiels ainsi que sur les efforts de changement au fil du temps. Les activités de chacune des quatre étapes du processus se sont déroulées comme suit :

Étape 1 : un financement a été obtenu pour rémunérer les principales personnes décisionnaires des organismes afin qu’elles prennent part à une phase de planification de 5 mois. Pendant la phase de planification, les responsables des organismes se sont réunis toutes les deux semaines pour définir les termes et les objectifs, délimiter la portée de l’initiative, s’accorder sur un devis et un ensemble d’engagements communs, planifier la communication avec le personnel des organismes et concrétiser une stratégie d’examen régulier des progrès. Les réunions ont été animées par les signataires en première et en troisième positions ; la personne en troisième position de signature a travaillé régulièrement, en collaboration avec une personne assistante de programme rattachée à l’université, pour assurer la liaison administrative dédiée de l’équipe de coordination du projet.

Étape 2 : cette étape consistait en une autoévaluation de la préparation organisationnelle, au cours de laquelle les partenaires du collectif ont invité le personnel de leur organisme ou de leur unité à participer ou à contribuer à quatre activités de collecte de données portant sur les soins TI-FC au sein de leur organisation. Le calendrier des principales activités de l’autoévaluation organisationnelle (OSA, Organizational Self-Assessment) est résumé dans le tableau 1, et une vue d’ensemble de la méthode, avec le détail de l’évaluation et le nombre de personnes ayant répondu aux enquêtes, figure dans le tableau 2. Un manuscrit à paraître examine plus en détail l’échantillonnage, la qualité et la représentativité des données, ainsi que le biais de non-réponse. Le détail des différentes activités réalisées est présenté ci-dessous :

Premièrement, une enquête auprès du personnel des programmes a été diffusée au personnel éligible ; était éligible le personnel des organisations partenaires en contact direct avec les personnes accompagnées dans les programmes et services 0-3 ans et ayant une connaissance de ces personnes. L’enquête auprès du personnel a été adaptée, avec l’autorisation de l’équipe qui l’a conçu, d’un questionnaire organisationnel sur les soins tenant compte du traumatisme (Trauma-Informed Care Organizational Survey) élaboré à l’université de Floride du Sud (Hodges et al., 2014). Les personnes participant à l’enquête ont été identifiées par les organismes partenaires, et plus précisément par les responsables clés qui assistaient aux réunions du Collectif TI-FC. On voyait dans ces responsables des relais du changement, qui détenaient deux informations essentielles : (1) la mission et les objectifs du Collectif ; et (2) les personnes de leur organisme les mieux placées pour fournir des informations sur l’organisme et sur les personnes qu’il accompagne. Il leur a donc été demandé de diffuser les liens de l’enquête par courriel au personnel de l’organisme et d’encourager et de relancer les personnes pour qu’elles y répondent. L’enquête auprès du personnel couvrait sept domaines des soins tenant compte du traumatisme (TIC, trauma-informed care), notamment :

Domaine 1 : pratiques organisationnelles et cliniques compétentes tenant compte du traumatisme (TI)

• Exemple d’item 1 : mon organisme propose des pratiques spécifiques au traumatisme et fondées sur des données probantes.
• Exemple d’item 2 : les membres du personnel adoptent une approche fondée sur les forces et centrée sur la personne dans leurs échanges avec les personnes accompagnées et leur famille.

Domaine 2 : engagement des personnes accompagnées et des familles dans les soins TI

• Exemple d’item 1 : les personnes accompagnées et leur famille sont régulièrement associées à la planification du traitement et/ou des services.
• Exemple d’item 2 : il existe des occasions systématiques (au-delà des enquêtes de satisfaction) pour les personnes accompagnées et les familles de donner leur avis sur les soins TI.

Domaine 3 : engagement des pères et des coparents dans les soins TI

• Exemple d’item 1 : mon organisme donne la priorité à une démarche active pour aller vers les pères et les coparents et les inclut dans la planification du suivi et dans les services fournis.
• Exemple d’item 2 : je reçois de mon organisme l’encouragement, le soutien, l’orientation et la formation dont j’ai besoin pour travailler avec des pères et des coparents qui ont des besoins de soins TI.

Domaine 4 : préparation organisationnelle aux soins TI

• Exemple d’item 1 : la direction de mon organisme veille à ce que l’ensemble du personnel soit prêt à offrir des soins TI de manière culturellement adaptée et appropriée.
• Exemple d’item 2 : mon organisme fournit les ressources (technologie, effectifs et formation) nécessaires à la mise en œuvre des soins TI.

Domaine 5 : vision des services

• Exemple d’item 1 : les soins tenant compte du traumatisme devraient être proposés dans tous les programmes et services de l’organisme.
• Exemple d’item 2 : l’ensemble du personnel devrait être informé des soins TI et savoir comment fournir des services TI.

Domaine 6 : formation, connaissances et compétences

• Exemple 1 : j’ai reçu la formation dont j’ai besoin pour participer à la prestation de soins TI.
• Exemple d’item 2 : mon parcours, ma formation et mon expérience me préparent bien à fournir des soins TI.

Domaine 7 : les soins tenant compte du traumatisme sur le territoire

• Exemple d’item 1 : des pratiques fondées sur des données probantes et tenant compte du traumatisme sont accessibles aux enfants et aux familles de mon territoire.
• Exemple d’item 2 : mon territoire s’engage à développer une main-d’œuvre formée aux soins tenant compte du traumatisme.

L’enquête auprès du personnel des programmes a été menée trois fois sur chaque site des organisations partenaires : au temps initial, à 12 mois (mi-parcours) et à la fin du projet. Parallèlement, une enquête administrative complémentaire a été remplie par les responsables de l’administration des organisations partenaires aux trois mêmes temps. Les personnes participantes ont répondu aux enquêtes au moyen de Qualtrics. L’enquête administrative complémentaire, adaptée de l’échelle de fidélité Creating Cultures of Trauma-Informed Care (CCTIC ; Fallot et Harris, 2015), demandait aux responsables des programmes de décrire des indicateurs de programme reflétant cinq valeurs fondamentales associées à une culture des soins tenant compte du traumatisme (sécurité, fiabilité, choix, collaboration et autonomisation ; Harris et Fallot, 2001a,b). La CCTIC comprend six domaines, chacun comportant des sous-domaines correspondant aux cinq valeurs fondamentales. Les six grands domaines de la CCTIC sont :

1. procédures et cadres des programmes ;
2. politiques formelles des services ;
3. dépistage, évaluation et planification des services liés au traumatisme ; services spécifiques au traumatisme ;
4. soutien administratif aux services tenant compte du traumatisme à l’échelle du programme ;
5. formation et sensibilisation du personnel au traumatisme ; et
6. pratiques de ressources humaines.

L’objectif de toutes les enquêtes était de recueillir auprès du personnel et des responsables des programmes des informations sur leur expérience dans les domaines retenus des soins TI-FC, afin de déterminer si cette expérience correspondait au modèle de transformation des systèmes proposé. Toutes les enquêtes ont été diffusées par courriel, par les personnes chargées de la liaison administrative universitaire de l’équipe de coordination du projet, aux responsables de l’administration des partenaires du territoire. Elles étaient considérées comme des enquêtes exhaustives, sans critère d’exclusion. La participation était volontaire et anonyme, et aucune contrepartie n’était offerte. Aucun risque majeur n’était prévu, et aucun événement indésirable n’a été signalé. Les procédures ont été examinées par le comité d’éthique (IRB) de l’USF, qui a accordé une dispense de consentement signé. Chaque enquête demandait environ 15 minutes.

Microsoft Excel a servi à organiser les données obtenues au moyen de Qualtrics. Les données d’enquête ont été analysées avec SPSS 25. Des statistiques descriptives (par exemple scores moyens, fréquences de réponse par item) ont été obtenues, ainsi que les caractéristiques des personnes participantes. Les enquêtes des personnes qui n’avaient pas répondu au-delà du deuxième domaine ont été considérées comme incomplètes et exclues des analyses de groupe.

Toujours à l’étape 2, un examen documentaire a été réalisé. La documentation est précieuse comme méthode d’évaluation de programme, car elle fournit un contexte historique au changement, s’appuie sur des informations facilement accessibles et non biaisées, et n’interrompt pas les routines du personnel liées aux soins des personnes accompagnées. Les documents examinés concernaient les composantes clés des programmes associées à une culture des soins tenant compte du traumatisme, dont le dépistage, l’évaluation, la planification des services et les services spécifiques au traumatisme ; le soutien administratif, l’implication des personnes accompagnées et de pairs les représentant ; la formation, la sensibilisation et le soutien du personnel ; et l’évaluation des programmes (Fallot et Harris, 2015). Les organismes participants ont transmis aux signataires en deuxième et en quatrième positions, pour examen, des documents publics courants décrivant la nature de leurs programmes et de leurs activités de service (en particulier en lien avec les soins TI-FC). Les documents fournis apportaient la preuve documentaire de la présence ou de l’absence de politiques, de procédures et de fonctions organisationnelles intéressant directement le volet d’évaluation du processus de l’étude (par exemple les politiques et procédures relatives à l’accueil et à l’évaluation tenant compte du traumatisme ; la formation et le développement du personnel).

Enfin, un sous-ensemble plus restreint du personnel de chaque organisation a participé à des groupes de discussion destinés à obtenir des informations directes et de première main confirmant l’expérience du personnel quant à la mise en œuvre des stratégies TI-FC, et à déterminer si les services, tels que les décrivaient les enquêtes exhaustives, étaient sur la bonne voie et se prêtaient aux améliorations prévues, dont la mise en place d’un dépistage universel du traumatisme au niveau de la famille pour les adultes et les enfants de la naissance à 3 ans. L’équipe de l’étude a élaboré et mis en œuvre le calendrier des groupes de discussion, auxquels participait le personnel des organismes.

Les groupes de discussion sont utiles pour explorer des sujets en profondeur et, dans le cas présent, pour apporter des points de vue essentiels de la part des personnes concernées. Ils offrent un moyen rapide et fiable de recueillir des informations sur des impressions communes et d’assurer l’étendue et la profondeur de l’information (Barbour, 2007 ; Liamputtong, 2011). Le personnel des programmes était idéalement placé pour éclairer les soins TI-FC au fil du temps. Les grands thèmes abordés comprenaient l’expérience des personnes participantes dans les différents programmes et dans la prestation des services, leurs impressions sur les soins TI-FC dans leurs programmes respectifs, et la mesure dans laquelle leur expérience correspondait au programme tel qu’il avait été conçu. Il leur a par exemple été demandé de décrire les services, les politiques et les protocoles, afin d’évaluer si ces services fonctionnaient selon des perspectives tenant compte du traumatisme. Il était initialement prévu de mener les groupes de discussion à deux temps, afin de savoir comment les activités du Collectif TI-FC avaient influé sur les services et sur l’expérience du personnel des programmes pendant toute la durée du projet. Le second cycle de groupes de discussion n’a toutefois pas pu être réalisé en raison de la pandémie de COVID-19 et des obstacles qui y étaient liés.

Les personnes participant aux groupes de discussion ont été identifiées et recrutées par les responsables de l’administration des organismes partenaires (conformément aux exigences de protection de la vie privée), avec pour objectif de recruter au moins 6 à 8 personnes par groupe. Un consentement oral a été demandé et donné au début de chaque groupe, et les échanges ont été enregistrés en audio avec l’autorisation des personnes participantes. Chaque groupe de discussion a duré de 60 à 90 minutes (environ une heure et demie). Les groupes se sont tenus dans les locaux des organismes partenaires, pour la commodité des personnes participantes. Au total, 30 membres du personnel ont participé aux groupes de discussion dans quatre organismes. Une grande diversité de points de vue était représentée, les fonctions du personnel allant du personnel de soins directs et de l’encadrement des programmes jusqu’à la direction générale. Les membres du personnel participant à ces groupes indiquaient des anciennetés variables dans leur organisme, allant de moins d’un an à 28 ans.

Deux membres de l’équipe d’évaluation ont animé les groupes de discussion, l’une des personnes assurant la modération principale et l’autre la facilitation et la prise de notes. L’équipe d’évaluation a ensuite analysé les résultats et les a diffusés aux partenaires du collectif. Pour tenir compte du calendrier d’évaluation resserré, l’équipe a réalisé une analyse thématique rapide des données, afin que les résultats puissent éclairer efficacement la pratique, c’est-à-dire l’élaboration du contenu des formations du personnel. L’analyse thématique rapide est une approche qualitative fondée sur des données probantes, couramment utilisée dans la recherche pragmatique en santé (Renfro et al., 2022). Les résultats des groupes de discussion ont permis d’enrichir les profils organisationnels sur les aspects clés de la capacité TI-FC.

Étape 3 : à l’étape 3, les données des enquêtes, des examens documentaires et des groupes de discussion réalisés ont été rassemblées pour éclairer l’élaboration des profils des organisations partenaires, qui complétaient l’autoévaluation organisationnelle (OSA). Ces profils ont été élaborés par chaque organisation partenaire en collaboration avec l’équipe de l’étude, et le premier a servi de référence initiale à partir de laquelle l’organisation pourrait ensuite évaluer ses évolutions. Les OSA ont donné lieu à des profils propres à chaque organisme, rassemblant les indicateurs clés de la préparation à mettre en œuvre, à modifier ou à renforcer des soins TI-FC. Les OSA initiales ont été mises à jour une première fois à 12 mois, puis à nouveau à la fin du projet, pour chaque organisme partenaire. L’OSA a ainsi pu montrer aux programmes comment ils progressaient au fil du temps, mettre en lumière des axes d’amélioration continue de la qualité et contribuer à faire naître des projets de croissance et de développement pour la suite.

Étape 4 : à la quatrième étape, lancée peu après l’achèvement des premières OSA et leur partage avec les responsables des organismes, l’ensemble du personnel de première ligne, de l’encadrement et des responsables de service a été tenu par ses organisations et ses programmes de participer à un cycle coordonné de formations TI-FC destinées au personnel de plusieurs organismes. Les formations portaient sur les pratiques universelles tenant compte du traumatisme, la santé mentale du nourrisson et de la famille, l’engagement des pères et la coparentalité, ainsi que la supervision et la pratique réflexives. Les personnes chargées de la liaison administrative universitaire ont programmé les formations pour l’équipe de coordination du projet, en collaboration avec les principales personnes représentant chaque organisme partenaire. On a veillé à faire tourner les lieux des formations organisées sur le territoire entre les différents organismes participants. Chaque module de formation a été proposé plusieurs fois, et chaque séance était accessible aux membres de toutes les organisations partenaires, pour une souplesse maximale.

La composition inhabituelle de ce collectif à partenaires multiples a rendu ces formations particulièrement marquantes : après la présentation du contenu de base par les spécialistes universitaires du contenu (les signataires en première et en cinquième positions), le personnel de différents organismes réfléchissait en groupe à l’état actuel de la pratique dans son champ d’action. Le personnel décrivait la pratique habituelle, des expériences de meilleure pratique ou de pratique exemplaire, et des expériences où l’objectif n’avait pas été atteint. Ensemble, les partenaires réfléchissaient à un ou plusieurs domaines d’ajustement immédiat au sein de leurs propres organisations et services, et les présentaient publiquement aux autres organisations présentes, afin que plusieurs organisations puissent entendre les analyses des changements, grands et petits, que d’autres prévoyaient de pouvoir apporter. Pour le dernier exercice, les partenaires avaient pour consigne de se projeter vers des ajustements de procédure simples mais plus larges, susceptibles de rendre les changements de pratique plus durables et plus pérennes.

L’idée-force de l’initiative était que l’attention portée aux obstacles, à l’échelle de l’organisme, aux préoccupations et difficultés propres aux familles, et sur le plan personnel (angles morts et biais), faisait partie intégrante de la formule et de la solution d’un changement transformateur. C’est pourquoi la présence de l’encadrement supérieur et intermédiaire aux côtés des prestataires de première ligne, lors des séances de formation et des rencontres en grand groupe, a contribué à créer de la solidarité. Elle a aussi offert de multiples perspectives dont les autres ont pu tirer des enseignements. Le contenu des formations a ensuite été consigné dans une série de courts enregistrements et de manuels mis à la disposition des partenaires du projet pour l’intégration et la formation futures de nouveaux membres du personnel aux approches fondées sur les forces. Tout au long de l’initiative, l’équipe universitaire de l’étude a assumé la responsabilité de la planification et de la direction de toutes les activités. Dans la planification, elle a combiné de manière créative des méthodes qualitatives et quantitatives d’activités de processus et de résultats, pour répondre au mieux aux besoins d’objectifs à court, moyen et long terme de changement à l’échelle des organisations comme des systèmes. Les résultats de l’évaluation ont été communiqués en temps utile aux responsables du projet et aux partenaires du territoire. De fait, les responsables de l’évaluation assistaient aux réunions mensuelles des directions pour observer activement le processus de transformation en temps réel et rendre compte de l’avancement et des résultats des activités d’évaluation.

Les informations et les résultats formatifs ont guidé l’accompagnement-conseil et les retours fournis aux organisations partenaires sur les éléments essentiels au développement des soins TI-FC et des programmes et services correspondants. Étaient abordés les plans de formation (y compris les protocoles d’intégration des nouveaux membres du personnel), les politiques et procédures, les processus et outils d’accueil et de dépistage, les interventions proposées et les orientations effectuées. Ce processus de collaboration intensive a permis aux responsables des organisations et aux organismes partenaires d’utiliser leurs propres résultats d’évaluation pour déterminer au mieux les possibilités d’ajustements de procédure en matière de soins TI-FC. Les activités de l’étude ont donc été délibérées et intentionnelles pour aider chaque organisation partenaire à réfléchir à la manière dont elle pourrait renforcer ses approches, ajouter des interventions là où c’était nécessaire et améliorer sa démarche pour aller vers tous les adultes qui coparentent des enfants, de la période prénatale à l’âge de 3 ans, et pour les mobiliser, en particulier les hommes et les pères, mais aussi les autres membres de la famille engagés dans les soins.

3. Résultats

Cette section résume les résultats des autoévaluations organisationnelles (OSA) et des données de confirmation supplémentaires recueillies auprès des organisations participantes sur l’état des soins TI-FC dans leurs organismes à différentes étapes de l’initiative. Nous présentons d’abord une sélection de résultats des enquêtes OSA auprès du personnel à différents moments de l’initiative, qui rendent compte de la dynamique globale du changement dans le temps. Viennent ensuite des résultats illustratifs des enquêtes administratives complémentaires OSA et des séances de groupes de discussion OSA. Plutôt que de présenter les résultats organisme par organisme, nous résumons, pour mieux refléter la transformation du système, les tendances observées en combinant les données de tous les organismes partenaires. Dans l’ensemble, les résultats des enquêtes comme les données qualitatives supplémentaires recueillies au cours de l’initiative (qui ont aussi fait l’objet de rapports distincts pour chaque organisme participant) traduisent l’engagement du personnel de tous les organismes à simplifier les orientations et les services et à transformer leur système pour qu’il tienne compte du traumatisme.

Enquête OSA : comme le décrit le tableau 2, l’enquête OSA comprenait une enquête auprès du personnel et une enquête administrative complémentaire. Les résultats des deux enquêtes sont détaillés séparément ci-dessous.

3.1 Résultats des enquêtes OSA auprès du personnel

En examinant les données d’enquête du personnel, notre principal intérêt était d’établir si l’appropriation des principes TI-FC avait progressé au cours de l’initiative. La figure 2 présente le degré de familiarité du personnel des organismes, tous partenaires participants confondus, avec les principes des soins TI au début, au milieu et à la fin de l’initiative. Les données d’enquête ont montré que le degré de familiarité du personnel avec les principes visés s’est amélioré tout au long du projet.

Nous avons ensuite examiné ce que le personnel des organismes disait de sa familiarité avec le contenu de chacun des différents domaines visés par les enquêtes OSA. La figure 3 résume les niveaux de compréhension déclarés par le personnel des organismes dans les 7 domaines clés (pratiques organisationnelles et cliniques compétentes tenant compte du traumatisme (TI) ; engagement des personnes accompagnées et des familles dans les soins TI ; engagement des pères et des coparents dans les soins TI ; préparation organisationnelle aux soins TI ; vision des services ; formation, connaissances et compétences ; et soins tenant compte du traumatisme sur le territoire).

Comme le montre la figure 3, la comparaison des scores moyens dans le temps pour les 7 domaines suggère des scores progressivement plus élevés pour les domaines 1 à 5 aux temps 2 et 3. La moyenne était aussi plus élevée au temps 2 qu’au temps 1 pour le domaine 7, sans nouvelle hausse au temps 3. Ce n’est que pour le domaine 6 (formation, connaissances et compétences) que les scores moyens semblaient inchangés dans le temps, peut-être parce que des membres du personnel récemment intégrés, qui n’avaient pas suivi le cycle de formations, figuraient parmi les personnes ayant répondu aux enquêtes aux temps ultérieurs. Il est aussi possible que l’absence apparente de changement organisationnel entre les temps 2 et 3 pour les domaines 6 et 7 tienne au fait qu’il s’agissait des deux derniers domaines présentés dans l’enquête. Davantage de personnes ont renvoyé des enquêtes partiellement remplies lors de la troisième passation. Comme les analyses ont été menées domaine par domaine, la taille effective de l’échantillon a dû être plus faible pour les domaines incomplets, ce qui a pu influer sur la configuration globale des résultats.

Dès qu’elles étaient disponibles, les données de synthèse étaient présentées aux organismes partenaires et discutées avec eux lors d’un accompagnement-conseil en groupe. Ensuite, chaque organisme recevait des résultats propres à son organisation, rendant compte des évolutions observées pour sa seule structure. Chaque organisation pouvait ainsi réfléchir à partir de son propre profil et prendre des décisions pour ses actions et changements internes à venir. Dans l’ensemble, sur la base des résultats de l’enquête auprès du personnel, les partenaires du Collectif TI-FC ont été encouragés, en tant que groupe, à envisager ce qui suit :

• poursuivre les efforts de révision et d’élaboration des politiques et renforcer les efforts de développement des capacités du personnel (par exemple formation, supervision réflexive) au-delà de l’initiative TI-FC ;
• examiner des domaines précis de l’enquête et leurs indicateurs pour affiner les politiques et protocoles de l’organisation relatifs aux soins TI-FC ;
• travailler sur les forces comme sur les axes d’amélioration qui se sont dégagés de l’enquête, pour faire avancer la mission de transformation des systèmes en matière de soins TI-FC ;
• poursuivre des plans de formation pour chaque unité et chaque membre du personnel, de façon que la formation, les connaissances et les compétences de chaque personne dans les domaines visés continuent de progresser ;
• veiller à ce que l’intégration de tous les nouveaux membres du personnel comprenne une formation complète aux principes TI-FC (comme on l’a vu, la présence de personnel récemment arrivé aux temps 2 et 3 a pu contribuer à la relative absence de changement dans le temps observée pour le domaine 6) ;
• poursuivre les efforts pour associer le territoire aux principes TI-FC (en lien avec la relative absence de changement observée pour le domaine 7).

3.2 Résultats des enquêtes administratives OSA

L’enquête complémentaire OSA auprès de l’administration a mis en lumière l’expérience des responsables de programmes dans six domaines des soins tenant compte du traumatisme (procédures et cadres des programmes ; politiques formelles des services ; dépistage, évaluation et planification des services liés au traumatisme et services spécifiques au traumatisme ; soutien administratif aux services tenant compte du traumatisme à l’échelle du programme ; formation et sensibilisation du personnel au traumatisme ; et pratiques de ressources humaines), afin de documenter si leur expérience dans ces domaines correspondait au modèle de transformation des systèmes proposé par le Collectif TI-FC. L’enquête a complété les données déjà présentées de l’enquête OSA auprès du personnel (ci-dessus) et a apporté un éclairage supplémentaire sur les efforts du Collectif TI-FC pour devenir un réseau de prestataires qui tienne davantage compte du traumatisme. Les principaux résultats suivants de l’enquête administrative complémentaire ont mis en évidence des avancées vers une meilleure prise en compte du traumatisme au cours de l’initiative.

• La comparaison du degré global de familiarité avec les principes TI, tous partenaires confondus, a montré une diminution dans le temps de la proportion de personnes répondantes se déclarant seulement un peu familières, ou pas du tout familières, avec ces principes.
• Parallèlement, la part des réponses de l’administration, tous partenaires confondus, se déclarant moyennement à très familières avec les principes des soins tenant compte du traumatisme a progressé régulièrement au cours de l’initiative, augmentant aux trois temps de mesure : 72 % au temps 1, 89 % au temps 2 et 97 % au temps 3.
• Une comparaison des réponses de l’administration à la CCTIC au cours de l’initiative TI-FC (figure 4) a indiqué que, pour le domaine 1 (procédures et cadres des programmes), les scores moyens des sous-domaines correspondant aux cinq valeurs fondamentales des soins TI (sécurité, fiabilité, choix, collaboration et autonomisation) n’avaient que modestement changé entre le temps 1 et le temps 2. Tous présentaient néanmoins des changements notables de leur niveau moyen au temps 3.

La progression observée dans la figure 4 est considérée comme particulièrement prometteuse. Dans la mesure où l’initiative a investi un effort marqué dans la transformation des procédures et des cadres des programmes, la progression des scores moyens de l’administration dans les 5 sous-domaines était importante. Parce que les personnes occupant des postes administratifs ou de direction ont souvent plus d’ancienneté dans leur organisme et une plus grande familiarité avec les principes des soins TI-FC, elles sont bien placées pour favoriser l’infrastructure et l’environnement nécessaires pour renforcer les efforts internes de leur organisation afin de mieux tenir compte du traumatisme et d’être davantage centrée sur la famille.

Comme pour les résultats OSA du personnel, les résultats de l’administration ont aussi été présentés aux organismes partenaires et discutés avec eux, afin que chaque organisme puisse réfléchir à la fois aux tendances observées dans l’ensemble du système de soins et à ses propres résultats, ce qui lui permettait de prendre des décisions éclairées pour ses actions et changements internes à venir, à partir du profil de sa structure. Dans l’ensemble, sur la base des résultats de l’enquête administrative, les partenaires du Collectif TI-FC ont été encouragés, en tant que groupe, à :

• examiner des domaines précis de l’enquête et leurs indicateurs pour affiner les politiques et protocoles de l’organisation relatifs aux soins TI-FC, et veiller à ce que la direction de l’organisme joue un rôle moteur pour faire progresser l’organisme sur ces pratiques ;
• travailler sur les forces comme sur les axes d’amélioration qui se sont dégagés, pour faire avancer la mission de transformation des systèmes en matière de soins TI-FC. Les partenaires ont été invités à examiner de plus près les items les plus et les moins approuvés. Cela les a aidés à cerner des besoins de formation précis et à élaborer des stratégies garantissant que les domaines et sous-domaines clés deviennent une composante à part entière des réunions de l’ensemble de l’organisme (formelles et informelles) ;
• travailler à fluidifier le continuum de soins entre partenaires et, par là, améliorer les services offerts à la population du territoire.

3.3 Résultats des groupes de discussion

Si la connaissance et la conscience qu’avaient les personnes participantes du but et des objectifs de l’initiative variaient au sein des organismes et d’un organisme à l’autre, la plupart en avaient au moins une compréhension sommaire. L’élément le plus souvent évoqué dans les réponses était l’utilité des formations. Cela tenait sans doute au fait que le cycle de formations était le contact le plus visible du personnel avec l’initiative. Les sujets et thèmes précis qui se sont dégagés des groupes de discussion étaient les suivants :

3.3.1 Formation, compétences, connaissances

Les personnes participantes ont souligné les nombreux bénéfices des formations, en particulier la façon dont elles ont sensibilisé le personnel à l’impact étendu du traumatisme. Le personnel a apprécié que les formations lui donnent des outils et un langage pour orienter sa façon d’aborder le traumatisme et d’en parler avec les personnes accompagnées. Les personnes participantes ont aussi évoqué la manière dont leur propre traumatisme pouvait influer sur leur bien-être et sur leur capacité à accompagner les personnes suivies. Et, ce qui est le plus en rapport avec le thème de ce numéro spécial, elles ont parlé de leur compréhension nouvelle de l’importance, pour les enfants, d’associer activement aux services les pères et les autres membres de la famille qui prennent soin de l’enfant en coparentalité.

3.3.2 Changements observés

Dans tous les groupes, les personnes participantes ont dit voir des bénéfices et des changements à l’œuvre dans leur organisme grâce à l’initiative. Plusieurs ont observé des modifications dans le continuum de soins, comme la transformation des procédures et des formulaires de dépistage pour mieux tenir compte du traumatisme. D’autres ont relevé que le personnel de leur service changeait sa façon de parler du traumatisme. Des difficultés à intégrer les soins tenant compte du traumatisme ont aussi été relevées. L’un des obstacles tenait à l’impossibilité perçue de modifier certaines pratiques standardisées qui, en raison des politiques existantes, ne pouvaient pas être modifiées ou relevaient de normes fixées par des instances nationales. Certaines personnes participantes se demandaient comment intégrer au mieux les soins TI-FC dans ces pratiques imposées de l’extérieur.

3.3.3 Engagement des personnes accompagnées et des familles, des pères et des coparents

Diverses stratégies pour mobiliser et associer les adultes qui prennent soin de l’enfant au continuum de soins ont été rapportées, les changements étant nécessairement propres aux pratiques des différents organismes partenaires et ajustés à elles. Par exemple, le service d’obstétrique et de gynécologie a commencé à inviter les pères à une consultation prénatale particulière, plus longue, à laquelle les mères assistaient habituellement seules (si les mères le souhaitaient), et a conçu des dépliants accueillants pour les pères, expliquant les examens prénataux des mères, remis lors de cette consultation. D’autres évolutions positives décrites comprenaient le recueil d’avis informels et d’enquêtes de satisfaction, l’association à la planification du traitement et une participation accrue des familles aux événements organisés sur le territoire. Dans un organisme, une prise de conscience de l’intérêt d’associer les familles à titre consultatif a été rapportée. Plus précisément, s’agissant du renforcement de l’engagement des pères et des coparents, les personnes participantes de chaque organisme ont indiqué avoir progressé dans leur attention à associer les hommes et les pères, et ont attribué cette conscience accrue aux formations de l’initiative.

3.3.4 Sensibilisation du territoire, préparation organisationnelle et vision

Les personnes participantes ont exprimé le souhait d’en apprendre davantage, de la part des directions, sur le but et les objectifs futurs des soins TI-FC et des initiatives en cours d’élaboration. Elles ont exprimé l’envie de savoir comment le Collectif ferait passer la formation à l’étape suivante, en termes d’extension comme de pérennité. Beaucoup ont demandé (avec enthousiasme) : « Et ensuite ? » (par exemple l’application pratique des connaissances, le partage d’informations, de ressources et de stratégies entre organismes partenaires). Les points de vue sur l’implication des directions dans la promotion des soins TI-FC allaient d’une perception des directions « supérieures » comme peu présentes ou peu actives dans la promotion de l’intégration de la pratique TI-FC, à une perception de directions ouvertes et réceptives aux besoins du personnel. Une recommandation portait sur le maintien de la visibilité de la direction générale de l’organisme dans la défense et la promotion des soins TI-FC. Un thème commun à plusieurs groupes concernait l’importance de pérenniser les efforts de formation pour éviter de « revenir aux habitudes ». Les personnes participantes ont aussi souligné la nécessité d’élargir les partenariats sur le territoire et d’étendre les efforts de sensibilisation au sein de l’organisme et à l’extérieur, auprès de la population.

Les résultats des groupes de discussion ont été présentés aux organismes partenaires pour qu’ils y réfléchissent et prennent des décisions sur leurs actions et changements internes à venir. Dans l’ensemble, sur la base des résultats des groupes de discussion, les partenaires ont été encouragés à :

• veiller à ce que l’ensemble du personnel concerné par l’initiative reçoive des communications régulières décrivant les objectifs et les réalisations de l’initiative, comme des lettres d’information ou des courriels, et à ce que la direction générale soit visible dans ces efforts ;
• améliorer les formations en approfondissant des sujets plus nuancés, comme l’impact du traumatisme racial et d’autres formes de traumatisme propres à certains publics de personnes accompagnées et de familles ;
• prévoir un soutien au personnel pendant les formations en cas de retraumatisation ;
• fournir au personnel des recueils organisés de supports et de ressources de formation ;
• ajouter des activités qui soutiennent l’intégration des connaissances et l’application pratique des contenus appris après les activités de formation ;
• explorer la possibilité de développer des outils et des pratiques brefs qui puissent compléter les procédures standardisées ;
• continuer à souligner la complémentarité des soins TI-FC avec la pratique existante ;
• explorer les possibilités de soutenir une implication significative et authentique des familles, dans un rôle consultatif formel ;
• continuer à proposer des stratégies supplémentaires pour soutenir l’implication des pères et des coparents.

4. Discussion

À mesure que se sont multipliées les données sur l’impact à long terme du traumatisme et de l’adversité précoce au cours des trois premières années de la vie de l’enfant, les prestataires de soins de santé ont de plus en plus cherché à développer des approches plus solidement fondées des soins tenant compte du traumatisme. Toutefois, des données émergentes indiquent que des changements délibérés et de grande ampleur des politiques et de la culture organisationnelles sont nécessaires pour que les lieux de soins puissent véritablement tenir compte du traumatisme et soient prêts à traiter de façon responsable les séquelles du traumatisme chez les personnes accompagnées et chez le personnel (Menschner et Maul, 2016). Les transformations qui mènent à des organisations tenant compte du traumatisme, qui respectent les pères des enfants et les incluent dans leur travail, ont besoin d’être orientées et portées par l’encadrement supérieur et les directions. Parallèlement, le personnel de première ligne doit aussi prendre part aux efforts de transformation pour maximiser l’adhésion dans toute l’organisation. Associer simultanément et en collaboration plusieurs organismes chefs de file à de tels changements peut créer des synergies au sein des systèmes de soins et maximiser l’impact pour les pères et leurs familles dans les communautés desservies.

L’étude de cas présentée dans ce rapport a constaté un succès initial notable dans l’adaptation des approches de soins pour accompagner les enfants de 0 à 3 ans et leur famille. Nous avons associé de façon proactive plusieurs organismes et organisations chefs de file qui étaient les plus présents dans la vie des familles, de la grossesse aux trois premières années de l’enfant. Nous avons aussi associé tous les partenaires à une planification délibérée, dans laquelle des objectifs communs, des principes de transformation et des évolutions concrètes partagées sur le terrain ont été synchronisés pendant une période intensive de mise en œuvre de deux ans. Cette approche d’équipe concertée et collaborative, réunissant plusieurs organismes, a permis de coordonner l’évaluation organisationnelle, la formation et l’accompagnement-conseil du personnel, l’autosurveillance des évolutions organisationnelles ainsi que la résolution des obstacles et la recherche de solutions. Le succès particulier du Collectif dans l’accompagnement des pères tient en grande partie au fait que tous les organismes participants ont mené à bien des analyses complètes et à plusieurs facettes de leur culture organisationnelle, puis ont utilisé les produits de cette évaluation pour apporter des changements réfléchis et sur mesure au sein de leur organisme. Les données préliminaires présentées dans ce rapport indiquent que, considérées dans l’ensemble des organismes, d’importantes évolutions culturelles se sont installées dans les organismes et ont marqué des changements non seulement dans l’engagement des pères, mais aussi dans plusieurs domaines clés.

L’infrastructure de l’initiative a aidé les organismes à aborder de façon systématique l’évaluation, l’autoexamen et la réflexion, la formation du personnel et le développement des compétences de l’encadrement supérieur, le tout renforcé par une amélioration de la pratique réflexive. L’engagement à participer régulièrement aux réunions de bilan, à y envoyer les mêmes membres du personnel et les mêmes délégations dans la durée, et à préparer la discussion des réussites et des accrocs, a responsabilisé les organisations pendant la période de changement intensif. La camaraderie entre plusieurs organisations qui investissaient des efforts similaires et produisaient des innovations sur mesure a offert des occasions uniques et, à certains égards, sans équivalent de remue-méninges, d’émulation et d’expérimentation. L’exposition continue du personnel et de l’encadrement à la façon dont l’initiative prenait racine dans les organisations sœurs, lors des événements du cycle de formations, était elle aussi inhabituelle et marquante. Le fait que le personnel de plusieurs organismes se réunisse dans les mêmes salles pour les formations de base, et entende comment l’engagement des pères et d’autres questions TI-FC étaient priorisés, et comment ils se jouaient, dans différents lieux de soins et cadres connexes, a renforcé, chez toutes les personnes présentes, la conscience du caractère endémique des pratiques enracinées. Cela a aussi mis en évidence la promesse de nouvelles façons de voir les pères et les familles et de collaborer avec eux, éclairées par une perspective tenant compte du traumatisme et centrée sur la famille.

L’inspiration directrice de cette démarche était de questionner et de remettre en cause la vision étroite qui sous-tend l’approche habituelle de la formation aux soins tenant compte du traumatisme dans les organismes au service des enfants de la naissance à 3 ans. Presque invariablement, cette vision est au mieux dyadique (l’enfant et un parent) (McHale et Phares, 2015). Si nous avons plaidé pour que les pères des nourrissons soient remarqués et valorisés, ce plaidoyer n’était pas nouveau en soi : l’engagement des pères est discuté depuis près de 30 ans dans les grandes initiatives fédérales. Ce qui était innovant, c’était de proposer non seulement un cadre conceptuel de compréhension, mais aussi des jeux de rôle et des échanges « au cœur du terrain » examinant comment les prestataires peuvent aborder les pères de manière appropriée, mais aussi maladroite. Comprendre la psychologie des hommes et des pères est essentiel lorsque l’objectif est de les inclure véritablement dans les plans de soins (McHale et Jenkins, 2023). Lors des formations en direct, il a été demandé au personnel des différents organismes de réfléchir aux raisons pour lesquelles il avait laissé les pères de côté dans des situations qu’il suivait alors, alors que ces pères auraient pu être associés, et de les formuler, ce dont le personnel s’est montré capable. Les données inter-organismes présentées plus haut montrent que les prestataires ont davantage reconnu que de véritables soins tenant compte du traumatisme pour les nourrissons exigent d’aller vers les multiples adultes, ou coparents, responsables des soins et de l’éducation de l’enfant, et de les mobiliser. C’est pour le domaine 3, engagement des pères et des coparents dans les soins TI, que le personnel a fait état des plus fortes progressions de sa compréhension (tableau 2).

Ces progrès et ces bénéfices étant relevés, le travail présenté ici n’a fait qu’effleurer la surface d’un véritable changement organisationnel et systémique. Il y a certes eu des succès majeurs. Tous les organismes ont mis en place ou renforcé un dépistage universel du traumatisme. Plusieurs organismes ont aussi apporté des changements substantiels à leurs approches cliniques de l’engagement des pères et des coparents. Par exemple, un organisme de traitement des addictions a modifié ses questionnaires d’accueil pour demander aux hommes qui sollicitaient un traitement s’ils étaient pères, en élargissant les options de service si c’était le cas, et a fait évoluer ses groupes de traitement, ainsi que les compétences du personnel pour animer ces groupes, de « maman et moi » à « ma famille et moi ». D’autres organismes, en revanche, en particulier dans le secteur médical, mais pas seulement, ont fait état d’obstacles plus importants.

Dans les contextes médicaux, il était courant que l’encadrement supérieur se montre peu disposé à adopter des approches plus inclusives, en invoquant souvent la confidentialité, ainsi que les usages et contraintes de tenue des dossiers et de facturation. Des difficultés ont aussi été rencontrées dans la mise en place rapide d’un point d’entrée unique et centralisé, souhaité, pour l’accueil et l’orientation (par l’intermédiaire d’une Healthy Start Coalition) entre organismes partenaires. Des préoccupations juridiques ont été avancées concernant les protections de confidentialité prévues dans les consentements des personnes soignées. Si des solutions de contournement ont été trouvées pour certains obstacles, d’autres n’ont pas pu être surmontés aussi facilement. Chaque organisme a tout de même apporté des changements réfléchis et significatifs dans les limites de ce que permettaient ses propres instances de contrôle et ses financeurs. Des évolutions culturelles se sont aussi traduites par l’élaboration de nouveaux supports plus inclusifs à destination des personnes accompagnées, même en milieu médical, comme les dépliants accueillants pour les pères déjà mentionnés, qui expliquent les examens prénataux des mères.

Nous ne pouvons conclure sans évoquer les coûts d’un tel travail et l’intérêt d’avoir bénéficié d’un organisme financeur pour couvrir une partie des dépenses réelles liées à une initiative aussi exigeante en temps et en travail. Comme évoqué plus haut, le projet a été financé par une fondation locale. L’investissement de fonds de planification pour aider à rémunérer les organismes pour le temps consacré par leur encadrement supérieur et leurs personnes décisionnaires à assister régulièrement aux réunions de planification et d’ajustement a été crucial. Il en va de même de l’allocation de fonds permettant aux organismes de consacrer du temps à la formation du personnel plutôt qu’à des activités cliniques facturables. La participation de l’ensemble du personnel des unités à une formation continue aurait pu nuire à la santé financière, en particulier des plus petites organisations : la compensation financière a donc été utile dans ces cas.

Le personnel de la fondation a même pris le temps d’assister aux réunions des partenaires au cours desquelles les progrès étaient suivis. Grâce à sa compréhension approfondie et éclairée des transformations accomplies par le Collectif TI-FC, il était bien placé pour examiner une demande du Family Study Center portant sur un nouveau volet de l’effort communautaire. Les formations réflexives avaient mis au jour des préoccupations et un inconfort occasionnel du personnel à travailler, au-delà des différences raciales et culturelles, avec des pères et des familles issus de groupes démographiques différents des leurs. En conséquence, la fondation a complété le projet de transformation TI-FC par un nouveau financement permettant aux partenaires TI-FC d’origine comme à de nouveaux prestataires de la région d’accéder à une formation et à un accompagnement-conseil sur le suivi des familles, centrés sur le traumatisme lié à la race. L’initiative a aussi proposé un soutien aux personnes de la région exerçant ces métiers et issues des communautés noires, autochtones et racisées (BIPOC).

En outre, les nombreux contacts avec les organismes au cours du Collectif TI-FC ont permis de repérer une seconde préoccupation du personnel en matière de compétences : il n’avait jamais été formé à travailler simultanément avec plusieurs personnes qui prennent soin de l’enfant. Ce manque de connaissances et de compétences, repéré par le personnel lui-même, est devenu l’axe d’une seconde initiative de suivi, actuellement en phase pilote avec certains des organismes d’origine du collectif TI-FC. Cette initiative, qui comprenait une phase de planification intensive associant les directions des organisations, sur le modèle de l’approche décrite dans ce rapport, vise à fournir une formation organisationnelle intensive et des formations internes, ainsi qu’un accompagnement-conseil hebdomadaire en groupe et ad hoc sur les situations, pour la mise en place de consultations coparentales brèves, adaptées à chaque organisme, auprès de familles déjà accompagnées par des prestataires de première ligne (McHale, 2023).

Nous pensons que les investissements humanitaires, modestes mais d’une importance décisive, de financeurs bien informés et ouverts au soutien d’activités dédiées, qui ont aidé à contextualiser et à élargir la portée des efforts de changement des systèmes du territoire, sont cruciaux. Les partenariats entre université et communauté soutenus par des financeurs, en particulier lorsqu’ils sont concertés et incluent les principaux partenaires du territoire qui accompagnent déjà les nourrissons, les pères et les familles, peuvent élargir les connaissances existantes sur le changement des systèmes et sur les soutiens aux enfants, aux familles et aux communautés les plus à risque. À cet égard, nous notons que les directions des organismes du territoire se réunissaient déjà, souvent plusieurs fois par an, dans diverses instances sans financement, depuis plus de 12 ans, pour se consacrer à la santé mentale du nourrisson et de la famille. Le terrain était donc prêt pour s’organiser rapidement et efficacement dès qu’une possibilité de financement se présenterait. Ce modèle peut être réalisé dans n’importe quelle communauté, sans coût, et des collaborations authentiques et altruistes dans l’intérêt supérieur des jeunes enfants et de leur famille sont souhaitables pour les fondations et les financeurs qui visent un impact collectif.

Nous pensons que les efforts futurs seront les plus efficaces s’ils sont attentifs au vécu des pères et des familles et à leurs rencontres passées avec les systèmes de santé, s’ils sont guidés par la parole des communautés et s’ils sont ajustés aux besoins du personnel des organismes de disposer d’espaces protégés pour réfléchir aux difficultés, et à la traumatisation secondaire occasionnelle, auxquelles il est parfois confronté, et pour recevoir un soutien face à elles. Ces efforts sont en plein essor, et rendre compte de leurs réussites et de leurs difficultés est nécessaire pour continuer à élargir l’impact collectif du travail tenant compte du traumatisme et centré sur la famille. Les systèmes de soins TI-FC promettent d’accroître et de maximiser l’impact de soutiens coordonnés qui répondent de manière authentique à l’adversité de la petite enfance et aux sensibilités des pères et des familles, afin de cultiver un changement significatif et durable.